HTA pediatria
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Guia diagn óstica y de derivación a especialista
Zaira Ibars
Servei Pediatria General i Nefrologia Infantil
Setembre 2011
HIPERTENSIÓN ARTERIAL INFANTIL
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
¿PORQUÉ ES TAN IMPORTANTE DETECTARLA?
Etiologías graves y tratables
La HTA en infancia-adolescencia influirá en riesgos cardiovasculares de la edad adulta
Accidente Vascular Cerebral
I.A.M. o Insuficiencia Cardiaca o MíocardiopatíaHipertensiva
Arteriosclerosis
Nefroangioesclerosis
I.R.C.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
FACTORES DE RIESGO:
Antecedentes familiares:● Un padre hipertenso : 33 %● Ambos padres : 50 %
• Debido a: ¿Flujo eritrocitario de sodio, Excreción de calicreinas, Fenotipo de la haptoglobina, Sensibilidad a la sal, …?
Antecedentes Perinatales● Bajo peso de nacimiento● Peso placentario● Volumen del ventrículo izquierdo
Otros: ● Resistencia a la insulina (correlación insulina en ayunas y nivel PA)
● Absorción de sodio en túbulo distal
● Estimulación de catecolaminas secundario a hipoglicemia
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SÍNTOMAS
� ASINTOMÁTICOS� Cefalea
� Vómitos� Cambios visuales
� Fatiga� Irritabilidad
� Epistaxis� En lactantes: irritabilidad, vomitos, falta de
medro, …
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CON CAUTELA …
� No se pueden realizar recomendaciones basadas en la evidencia:● No existen estudios similares a adultos● Se basan en experiencias personales● Se basan en resultados estadísticos● Se basan en extrapolación de resultados de estudios en adultos
� Las recomendaciones deben realizarse siendo conscientes que no se dispone de información suficiente.
� Por ello se utilizan marcadores indirectos de daño orgánico derivado de la HTA: ● Cardiológico: Hipertrofia de Ventrículo izquierdo (HIV)● Engrosamiento y endurecimiento de las arterias de gran tamaño● Excreción urinaria de albúmina (EUA)
DEFINICION DE HTADEFINICION DE HTA
Criterios de: Task Force for Blood Pressure in Children:
The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents
Pediatrics 2004;114;555-576
PreHTA
� Edad cronológica� Sexo� Percentil de talla
y/o ≥P95 en ≥ 3 ocasiones
Estadío 1: Entre P95-P99 + 5mm Hg
Estadío 2: >P99 + 5mm Hg
HTA
y/o ≥P90 pero <P95Adolescentes con TA>120/80
TA normal-alta
< P90TA normal
TA sistólica y diastólica
� TOMADA EN TRES OCASIONES● En algunos casos en domicilio
� MÉTODO AUSCULTATORIO● Tablas basadas en auscultatorio
� PAS: primer ruido de Korotkoff. PAD: quito ruido (K5)
� MANGUITO: ● Anchura: 40% del perímetro del brazo● Longitud: 4x8cm, 6x12cm, 9x18cms, 10x24cms que comprenda el 80-
100% perímetro del brazo
Modificado a partir del estudio del Grupo de Trabajo en HiperteModificado a partir del estudio del Grupo de Trabajo en HiperteModificado a partir del estudio del Grupo de Trabajo en HiperteModificado a partir del estudio del Grupo de Trabajo en Hipertensinsinsinsióóóón en Nin en Nin en Nin en Niñññños y Adolescentes (os y Adolescentes (os y Adolescentes (os y Adolescentes (TaskTaskTaskTask ForceForceForceForce). El t). El t). El t). El téééérmino rmino rmino rmino ““““prepreprepre----hipertensihipertensihipertensihipertensióóóónnnn”””” se ha modificado a se ha modificado a se ha modificado a se ha modificado a ““““presipresipresipresióóóón altan altan altan alta----normalnormalnormalnormal”””” de acuerdo con las gude acuerdo con las gude acuerdo con las gude acuerdo con las guíííías de la ESH/ESC (2007).as de la ESH/ESC (2007).as de la ESH/ESC (2007).as de la ESH/ESC (2007).
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
EJEMPLO: un niño de 5 años que presenta la TA de 110/70
● Si su altura está en P5: ……● Si su altura está en P95: ……
(P99 TAS, P99 PAD): HTA
(<P90 TAS, P90 TAD): Normotenso
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OTRAS TABLAS: valores domiciliarios
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� Detecta descenso de PA nocturna (dipping)� Detecta HTA nocturna (no dipping)� HTA de bata blanca (alta en la consulta)� HTA enmascarada (normal en la consulta)� Neuropatía autonómica
� Los valores de PA del MAPA pueden ser superiores a la PA en la consulta o en domicilio debido a la actividad física. (no estudios)
CUANDO REALIZARLO: -previo al inicio de tratamiento antihipertensivo-control de pacientes en tratamiento antihipertensivo-enfermedad de base: diabetes I, nefropatía crónica, trasplante
rión/hígado/corazón-sospecha de tumores secretores de catecolaminas
MAPA: indispensable
� Task Force. Pediatrics 2004
� Graves JW et al. Pediatr Nephrol 2006
� Lurbe E. J Hypertens 2007
� Stabouli S et al. J Hypertens 2007
HIPERTENSION ENMASCARADAHIPERTENSION ENMASCARADA
� La HTA enmascarada ocurre en un 8% de los niños y adolescentes.
� La HTA de bata blanca ocurre en 1% de niños y adolescentes
� Seguimiento: Persiste en un 38%
� Predispone al desarrollo de HTA sostenida
� Predispone al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda
E. Lurbe et al. Hypertension 2005;45: 493-498
HIPERTENSION ENMASCARADAHIPERTENSION ENMASCARADA
Implicaciones
Diagnósticas Terapeúticas
Niños normotensosMAPA si
� Hª familiar de HTA
� Obesidad
� Otros factores de riesgo C-V
� Hipertrofia VI sin HTA en consulta
E. Lurbe et al. Hypertension 2005;45: 493-498
� Medidas de estilo de vida
� Tratamiento para TA
� Iniciar si hipertrofia VI
� Considerar sin hipertrofia VI perocon factores de riesgo C-V
HIPERTENSION BATA BLANCAHIPERTENSION BATA BLANCA
� HTA persistente en la consulta y TA normal persistente en MAPA
� Prevalencia en estudios pediátricos: 10-60%
� Más frecuente en niños con HTA leve en la consulta (no severa)
� Más prevalente en obesos
� Significado pronóstico
� Sorof JM et al. Am J Hypertens 2001� Stabouli S et al. Pediatr Nephrol 2005� Stabouli S et al. J Hypertens 2007
Mayor hipertrofia ventrículo izquierdo
y grosor de pared carótida
que normotensos
pero menor que hipertensos
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� PrimariaHipertensión esencial
� SecundariaRenal
• Glomérulonefritis aguda o crónica post-infecciosa• Púrpura de Schoenlein-Henoch• Lupus eritematoso diseminado• Nefritis Membranoproliferativa• Síndrome hemolítico urémico• Nefropatía de reflujo
Endocrinas• Feocromocitoma• Síndrome de Cushing• Tratamiento con Adrenocorticoides• Hipertiroidismo, Wilms, …
Cardiologicas• Coartación de la aorta• Insuficiencia Cardiaca congestiva
Neurológicas• Infecciones, tumores o acción de drogas sobre SNC, HTIC, …
Misceláneas• Drogas o venenos, sobrecarga hídrica, quemaduras, …
ETIOLOGIA
• Uropatías obstructivas (con o sin I.T.U.)• Hipoplasia segmentaria (riñón de Ask-Upmark)• Patología renovascular• Nefropatía familiar (Alport)• Post-trasplante renal
Neonatos y lactantes Preescolares y escolares Adolescentes
Trombosis arteria renalEnfermedad parenquimatosa
renalEnfermedad parenquimatosa
renal
Trombosis vena renal Coartación de aorta ESENCIAL
Coartación de aorta Enf. Renovascular Coartación de aorta
Lesión renal congénita Esencial Hipercalcemia
Estenosis arteria renal Neurofibromatosis Tumores neurogénicos
Enfermedad parenquimatosa renal
Feocromocitoma Neurofibromatosis
Displasia broncopulmonar Mineralcorticoides Hipertiroidismo
Post-Cirugía Mineralcorticoides
Yatrogenia Cirugía Urológica
SEGUNDO: SEGUNDO: SEGUNDO: SEGUNDO:
----Buscar etiologBuscar etiologBuscar etiologBuscar etiologííííaaaa
TERCERO: TERCERO: TERCERO: TERCERO:
----AfectacionAfectacionAfectacionAfectacion de de de de óóóórganos dianarganos dianarganos dianarganos diana
PRIMERO: PRIMERO: PRIMERO: PRIMERO:
----Buen diagnBuen diagnBuen diagnBuen diagnóóóósticosticosticostico
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� Valoración adecuada de las cifras tensionales en el niño
� Historia clínica dirigida
� Exploración física igualmente dirigida
� De acuerdo con la historia clínica y la exploración física, realizar las pruebas complementarias para un diagnostico correcto u orientación diagnostica para aplicar el tratamiento más adecuado en cada caso.
CONSIDERACIONES PREVIAS
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FAMILIARES:FAMILIARES: Historia familiar de HTA, toxemia Historia familiar de HTA, toxemia preeclamsiapreeclamsia, antecedentes, antecedentes
familiares de nefropatfamiliares de nefropatíía, tumores, enfermedades qua, tumores, enfermedades quíísticas renales, historia sticas renales, historia familiar de complicaciones precoces de familiar de complicaciones precoces de htahta y ateroesclerosis, y ateroesclerosis, ……
PERSONALES:PERSONALES:�� Historia neonatal (Historia neonatal (cateterizacicateterizacióónn de vasos umbilicales): valorar de vasos umbilicales): valorar
vascularizacivascularizacióónn renal.renal.
�� PatologPatolog íía a nefrourolnefrourol óógicagica :: traumatismos renales, ITU, episodios traumatismos renales, ITU, episodios febriles inexplicados, dolor lumbar, episodios de hematuria febriles inexplicados, dolor lumbar, episodios de hematuria microscmicroscóópica, sintomatologpica, sintomatologíía de disfuncia de disfuncióón n miccionalmiccional..
�� Historia dietHistoria diet ééticatica (consumo cal(consumo calóórico e ingesta de sodio)rico e ingesta de sodio)
�� Estilo de vidaEstilo de vida (pr(prááctica deportiva, hctica deportiva, háábito de fumar, consumo de drogas)bito de fumar, consumo de drogas)
�� Consumo de medicamentosConsumo de medicamentos (antihistam(antihistamíínicos con nicos con pseudoefedrinapseudoefedrina, , anticonceptivos orales, esteroides).anticonceptivos orales, esteroides).
ANTECEDENTES
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EXAMENFISICO
� Talla, peso e Índice de masa corporal� Cardiovascular:
● Toma de tensión arterial en:• ambos brazos y en pierna
• Niño sentado, tumbado y de pie.
● Palpación pulsos perifericos, carotídeos. Soplos?• (valorar posible coartación de aorta)
� Abdominal: ● Descartar masas
� Examen neurológico:● descartar posibles déficits neurológicos y agudeza visual.
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Coartación de aortaAusencia pulsos femorales
Hiperaldosteronismocon hipokaliemia.
Calambres musculares, astenia, estreñimiento
FeocromocitomaPérdida de peso, sudoración profusa, palpitaciones
Patología suprarrenalSignos de virilización
Síndrome metabólicoObesidad y acúmulo da grasa abdominal, resistencia a la acción de la insulina e hígado graso
Enfermedad parénquima renal
Antecedentes de pielonefritis aguda o quistes renales
Pensar en Pensar en ………………………… si nuestro paciente presenta:si nuestro paciente presenta:
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EVALUACION INICIAL
●● LABORATORIO:LABORATORIO:•• Hemograma completoHemograma completo
•• BioquBioquíímica completamica completa
•• FunciFuncióón renal: creatinina, urea, uraton renal: creatinina, urea, urato
•• En orina: balance completo con microalbuminuria.En orina: balance completo con microalbuminuria.
•• Otros: colesterol (Otros: colesterol (LDL,HDLLDL,HDL), ), triacilglictriacilglicééridosridos
•• Hormonal: tiroides Hormonal: tiroides +/+/-- renina, Aldosterona, 17renina, Aldosterona, 17 --OhprogestOhprogest ..
•• Sedimento de orina, urocultivoSedimento de orina, urocultivo
DIRIGIDA: DIRIGIDA:
--sospecha de HTA sospecha de HTA renovascularrenovascular: aldosterona, renina: aldosterona, renina
--sospecha de sospecha de feocromocitomafeocromocitoma: : catecolaminascatecolaminas en plasma y orinaen plasma y orina
--sospecha de HTA de origen suprarrenal:17sospecha de HTA de origen suprarrenal:17--OhOh progesterona, cortisol orinaprogesterona, cortisol orina
●● IMAGEN:IMAGEN:•• EcografEcografíía renal a renal
•• EcocardiografEcocardiografííaa (tambi(tambiéén informa de afectacin informa de afectacióón de n de óórgano diana)rgano diana)
•• ECGECG
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EVALUACIEVALUACIÓÓN POSTERIOR dirigidaN POSTERIOR dirigida
ExExáámenes adicionalesmenes adicionales
●● ECOGRAFIA DOPPLER:ECOGRAFIA DOPPLER: serseráá úútil si se sospecha HTA til si se sospecha HTA de origen de origen vasculorenalvasculorenal
●● DMSA:DMSA: nos ayudara a identificar cicatrices renalesnos ayudara a identificar cicatrices renales
●● CISTOGRAFIA:CISTOGRAFIA: si hay historia infecciones urinarias si hay historia infecciones urinarias óóhidronefrosishidronefrosis
●● Test con administraciTest con administracióón de n de captoprilcaptopril
●● MediciMedicióón de n de catecolaminascatecolaminas y esteroides urinarios y y esteroides urinarios y plasmplasmááticosticos
●● Estudio de ImEstudio de Imáágenes genes AngioAngio TACTAC-- AngioAngio RMRM
●● ArteriografArteriografíía renala renal
●● ……
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SEGUNDO: SEGUNDO: SEGUNDO: SEGUNDO:
----Buscar etiologBuscar etiologBuscar etiologBuscar etiologííííaaaa
TERCERO: TERCERO: TERCERO: TERCERO:
----AfectacionAfectacionAfectacionAfectacion de de de de óóóórganos dianarganos dianarganos dianarganos diana
PRIMERO: PRIMERO: PRIMERO: PRIMERO:
----Buen diagnBuen diagnBuen diagnBuen diagnóóóósticosticosticostico
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AFECTACION ORGANOS DIANAAFECTACION ORGANOS DIANA
La repercusión sistémica de la HTA depende de:La repercusión sistémica de la HTA depende de:
� EdadEdad
�� La rapidez de instauraciLa rapidez de instauraci óón de la HTAn de la HTA
�� DuraciDuraci óón de la HTAn de la HTA
�� Susceptibilidad individualSusceptibilidad individual
�� PredisposiciPredisposici óón familiarn familiar
�� Enfermedades subyacentesEnfermedades subyacentes
Debido al período relativamente corto de HTA, la pr esencia
de daño en órgano diana en niños y adolescentes es usualmente
la consecuencia de valores muy altos de TA.
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AFECTACION ORGANOS DIANAAFECTACION ORGANOS DIANA
� Vasoconstricción inicial
� Necrosis fibrinoide arteriolar
� Engrosamiento pared vasos y fibrosis
� Hipertrofia íntima y media
� Pérdida de elasticidad
� Reducción del diámetro intraluminal
A la hora de afrontar el tratamiento hay que tener presente
que los descensos bruscos de la TA pueden
aumentar la isquemia de los órganos diana.
Ante una hipertensión severa de cualquier etiología :
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AFECTACION ORGANOS DIANAAFECTACION ORGANOS DIANA
� Ojos
� Corazón
� Riñón
� Cerebro Encefalopatía aguda
� Hemorragias retinianas y exudados� Edema de papila
� Fallo ventricular izquierdo� Edema pulmonar� Isquemia miocárdica aguda
� Hematuria� Proteinuria� Insuficiencia renal
En niños y adolescentes no está establecido el nivel exacto de TA ni la dura ción de la HTA
que provocan daño en los órganos diana.
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AFECTACION ORGANOS DIANAAFECTACION ORGANOS DIANA
� Ojos
� Corazón
� Riñón
� Cerebro RESONANCIA CEREBRAL
FONDO DE OJO
ECOCARDIOGRAFIA
BALANCE 24H Y ECOGRAFIA
En niños y adolescentes no está establecido el nivel exacto de TA ni la dura ción de la HTA
que provocan daño en los órganos diana.
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COMPLICACIONES OFTALMOLOGICASCOMPLICACIONES OFTALMOLOGICAS
� Retinopatía hipertensiva
� Coroidopatía hipertensiva
� Neuropatía hipertensiva
La hipertensión en niños sigue un curso agudo y
los efectos de la edad están ausentes.
No hay signos de ateroesclerosis
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COMPLICACIONES CARDIOVASCULARESCOMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
La hipertrofia ventricular izquierda
constituye el daño más prominente
causado por HTA
en niños y adolescentes
� Belsha CW et al. Am J Hypertens 1998� Daniels SR et al. Circulation 1998� Sorof JM et al. Pediatrics 2003� Hanevold C et al. Pediatrics 2004
� Litwin M et al. Pediatr Nephrol 2006� Stabouli S et al. J Hypertens 2007
Se encuentra en 34-38% de niños y adolescentes
con elevación leve TA, no tratada
La HTAesencial
también existe en Pediatría
nnn
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VALORACION DAÑO VASCULARVALORACION DAÑO VASCULAR
� Lo más habitual: Grosor arteria carótida
� Pocos estudios pediátricos:
� Puede predecir otros eventos C-V
� Correlación positiva con el IMC
� No se aconseja de rutina su determinación
� Sass C et al. J Hypertens 1998� Davis PH et al. Circulation 2001� Sorof JM et al. Pediatrics 2003� Task Force: Pediatrics 2004� Jourdan C et al. J Hypertens 2005� Stabouli S et al. Pediatr Nephrol 2005
cIMTcarotid intima-media thickness
� Tendencia a el grosor en niños hipertensos
� Otros estudios: no diferencias
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ORGANO DIANA: RIÑONORGANO DIANA: RIÑON
Ofstad J et al. Kidney Int Suppl. 1992Zucchelli P et al. Nephrol Dial Transplant 1994Koomans HA et al. Nephrol Dial Transplant 1996Fernández Llama et al. Kidney Int 1998Lurbe E et al. J Clin Hypertens. 2004Pediatrics 2004;114;555-576
� Enfermedad renal HTA Instauración/progre sión daño renal
� Teorías para explicar el daño renal:
� Otros factores
� Hipoperfusión
� Hiperperfusión
¿culpableó
víctima?
� Genética� Proteinuria� Metabólicos
El papel del polimorfismo I/D del gen del ECA
� Alteraciones hemodinámicas
� Alteraciones de base molecular: TGF-β1 (raza negra)
El alelo D podría ser un marcador precoz de afectación renal enpacientes don HTA esencial.
esclerosisglomerular
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ORGANO DIANA: RIÑONORGANO DIANA: RIÑON
� No se conocen marcadores precoces y fiables
� El daño en estructuras renales depende de � Niveles de TA
� Persistencia en el tiempo
Importante durante el período de sueño
Monitorización ambulatoria TA
“dipper” “nondipper”
� Microalbuminuria
� Hiperfiltración glomerular
� Bajo peso al nacimiento
� Genotipo DD de la ECA
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Se debeSe debe ::
�� Diagnosticar la hipertensiDiagnosticar la hipertensi óónn�� Identificar causas curablesIdentificar causas curables�� Detectar niDetectar ni ñños con factores de riesgoos con factores de riesgo
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�� Se ha demostrado que el tratamientoSe ha demostrado que el tratamiento::●● Precoz y eficazPrecoz y eficaz
1.1. RReduceeduce la mortalidad cardiovascular y en menos la mortalidad cardiovascular y en menos proporciproporcióón la de la IRC.n la de la IRC.
2.2. ReducciReduccióón de hipertrofia de Ventrn de hipertrofia de Ventríículo Izquierdoculo Izquierdo
3.3. ReducciReduccióón de excrecin de excrecióón urinaria de albn urinaria de albúúminamina
4.4. No existen estudiosNo existen estudios epidemiolepidemiolóógicos a largo plazo en la gicos a largo plazo en la poblacipoblacióón infantil que nos permitan establecer este tipo n infantil que nos permitan establecer este tipo de afirmacionesde afirmaciones
DATOS QUE APOYAN EL TRATAMIENTO:
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RESUMIENDO
� CONFIRMAR POR MÉTODO AUSCULTATORIO
� DERIVAR A CCEE DE NEFROLOGIA INFANTIL
� COORDINAR CON ENFERMERIA DE AMBULATORIO SEGUIMIENTO Y CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA Y ALIMENTACIÓN
� DERIVAR CON PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BÁSICAS realizadas o solicitadas (si es posible):●● LABORATORIO:LABORATORIO:
•• Hemograma completoHemograma completo•• BioquBioquíímica completamica completa•• FunciFuncióón renal: creatinina, urea, uraton renal: creatinina, urea, urato•• En orina: balance completo con microalbuminuria.En orina: balance completo con microalbuminuria.•• Otros: colesterol, Otros: colesterol, triacilglictriacilglicééridosridos•• Hormonal: tiroides Hormonal: tiroides •• Sedimento de orinaSedimento de orina
●● IMAGEN:IMAGEN:•• EcografEcografíía renal a renal •• EcocardiografEcocardiografííaa (tambi(tambiéén informa de afectacin informa de afectacióón de n de óórgano diana)rgano diana)•• ECGECG•• Fondo de OjoFondo de Ojo
1. 40 minutos actividad física aeróbica de 3-5 días a la semana
2. Evitar más de 2h diarias de actividades sedentarias
3. Evitar: azúcar, refrescos, sal, grasas saturadas.
4. Tomar: frutas, verduras, cereales5. Valorar cambios conductuales (actividad
física/dieta)6. Involucrar A LOS PADRES7. Proporcionar apoyo y material educativo8. Limitar deportes competitivos sólo si
HTA grado 2 no controlada
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CUÁNDO INICIAR EL TRATAMIENTO
1. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: � En todos los niños con HTA o TA normal-alta� Mantenerlo aunque tenga tratamiento farmacológico
2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: � Si HTA sintomática� Si daño orgánico� Si HTA secundaria� Si Diabetes mellitus 1 ó 2
OBJETIVO:1. PA <P902. Si nefropatía crónica:
• sin proteinuria PA<P75• Con proteinuria PA<P50
Manejo de la hipertension arterial en niños y adolescentes: recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensión An Pediatr(Barc).2010;73(1):51.e1–51.e28
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MOLTES GRÀCIESMOLTES GRÀCIES