Post on 19-Jan-2016
description
SÍNDROME HEPATORRENAL
Ariane BorgonovoResidente Clínica Médica
Síndrome Hepatorrenal- SHR
• Introdução/definição:
– Disfunção renal funcional secundária a hepatopatia crônica avançada, insuficiência hepática grave e hipertensão porta.
– Desequilíbrio entre fatores vasodilatadores e vasoconstrictores
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Introdução :
– 8% dos pacientes com cirrose+ascite (7-15%)– Prognóstico sombrio– Importante causa de óbito em filas de espera para
transplantes hepáticos– Ascite de difícil controle e Na sérico decrescente– Peritonite bacteriana espontânea (PBE)
Síndrome Hepatorrenal-SHR
• Fisiopatologia:– Perda progressiva da função renal por: • Vasoconstricção renal• Vasodilatação extrarrenal (leito mesentérico)
– Queda da resistência vascular periférica– Hipotensão arterial
SHR - Fisiopatologia
• Vasoconstricção renal: – Vasodilatação esplâncnica > diminui volume
circulante efetivo > ativa sistema RAA e noradrenergico
– Translocação bacteriana intestinal no linfonodo > citocinas e óxido nítrico1
– Endotoxinas 2
1. New England 2009 e Gastroenterologia Essencial. Renato Dani, 2006.2. Aparelho Digestivo- Clínica e Cirurgia
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Classificação:– SHR tipo I• Rápida progressão (2 semanas)• Aumento creatinina 2x (>2,5) ou diminuição do
clearance <20ml/min
– SHR tipo II: • Insidiosa• Prognóstico a curto prazo é melhor• Aumento creatinina (>1,5) ou diminuição do clearance
<40ml/min
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Quadro clinico:– Decorrente da IR e alteração hemodinâmica
– Achados de insuficiência hepática crônica
– Tipo I: IRA oligúrica
– Tipo II: ascite refratária a tratamento
Alterações Hemodinâmicas da SHR:
Fatores aumentados Fatores Diminuídos
Débito cardíaco Pressão arterial
Volume sanguíneo Resistência vascular sistêmica
Sistemas vasoconstrictores Resistência vascular esplâncnica
Pressão portal
Resistência vascular renal
Resistência vascular cerebral
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Quadro clínico: – Acentuada retenção de sódio e água: edema,
ascite, hiponatremia dilucional
– Estágios finais: • Ascite difícil controle• Uréia aumentada• Náuseas, vômitos• Obnubilação, coma• Hipotensão • Oligúria progressiva
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Associação:–Azotemia –Hiponatremia –Hipotensão
FASE TERMINAL–Dias a 6 semanas
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Critérios diagnósticos: – Exclusão
– Critérios maiores e menores 1
– Modificados em 2007 por Internacional Ascitis Club2
1. Aparelho Digestivo- Clínica e Cirurgia. Coelho, J.C.U. ,2006 e Gastroenterologia Essencial. Renato Dani, 2006. 2. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Postgrad. Med. Journal. 2008; 84;622-670
NOVOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA SHR
- Cirrose com ascite
-Creatinina sérica >1,5
- Ausência de melhora da creatinina após 2 dias de retirada de diuréticos e expansão volêmica com albumina 1g/kg/dia)
- Ausência de choque
- Ausência de drogas nefrotóxicas (recente ou atual)
Ausência de doença parenquimatosa renal: proteinúria >500mg/dia, microhematúria >50 céls por campo, US renal anormal
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Tratamento:
– Conservador– Farmacológico– Cirúrgico – TRANSPLANTE HEPÁTICO
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Tratamento conservador:
– Repouso– Manutenção do estado euvolêmico– Retirada de agentes nefrotóxicos– Expansão de volume com albumina– Paracentese de alívio
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Tratamento farmacológico:
– Vasoconstrictores + infusão de albumina– Muitos fármacos já foram utilizados– Dopamina ou prostraglandinas – pouco efeito
sobre função renal – Melhor vasopressor: terlipressina
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Tratamento farmacológico:– Terlipressina: • Análogo vasopressina • Sucesso em 75%1
• Resposta completa em 60% 2 e 65%3 em pctes do tipo I• Dose: 0,5-1mg EV 4/4 ou 6/6h ou 2mg 4/4 h se na
ausência de melhora em 2 dias
1. Gastroenterologia essencial, Renato Dani, 2006. 2. Consenso International Ascitis Club, 2009 .3. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Postgrad. Med. Journal. 2008
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Tratamento farmacológico:
– Midodrina (agonista alfa adrenérgico) + octeotrídeo (análogo da somatostatina)• Midodrina 7,5mg VO 8/8h + octeotrídeo 100mcg SC
8/8h• Aumento de dose em 2 dias se não houver resposta
– Noradrenalina 0,5-3mg/h em BI contínua
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Tratamento farmacológico:
– Duração de 5-14 dias– Objetivo: creatinina sérica <1,5– Nas recorrências: mesmo tratamento– Associação de qualquer vasopressor com
albumina: • Albumina Humana 1g/kg no 1°dia e após 20-40mg/d EV
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Tratamentos cirúrgicos:– TIPS (shunt portossistêmico intrahepático
transjugular):• Melhora perfusão renal• Melhora taxa de filtração glomerular• Diminui atividade dos sistemas vasoconstrictores• EC: encefalopatia hepática
Medicações e TIPS até o transplante
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Hemodiálise:– Alguns centros– Correção da azotemia– Correção dos dist. Hidroeletrolíticos– Controverso
• Transplante hépático:– Melhora da função renal– 30% farão hemodiálise após X 5% sem SHR
• Gastroenterologia essencial, Renato Dani, 2006
Síndrome Hepatorrenal - SHR
• Prevenção:– Evitar abuso de diurético– Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos– Evitar hemorragias e infecções
– PBE: infusão de albumina (1,5g/ kg no 1°dia, 1g/kg no 3° dia)
– Hepatite alcoólica aguda: pentoxifilina 400mg por 28 dias
Referências
• Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Postgrad. Med. Journal. 2008; 84;622-670
• Aparelho Digestivo- Clínica e Cirurgia. Coelho, J.C.U. Editora Atheneu 3°ed. 2006
• Gastroenterologia Essencial. Renato Dani- 3° Ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2006
• Consenso International Ascitis Club, 2007