Javier Humberto Riveros Vega

Fellow II de Gastroenterología

Universidad Nacional de Colombia

Síndrome Hepatorenal

Introducción

AzoemiaCirrosis descompensada

Insuficiencia vascular Renal

Vasodilatación Arterial Periférica

HiperestimulaciónSistemas Vasoconstrictores

Hartleb M. World J Gastroenterol 2012; 18(24): 3035-3049

• Síndrome Hepatorenal (SHR)

• Injuria renal aguda o crónica agudizada

• Necrosis Tubular Aguda

Definiciones

Mehta RL. Crit Care 2007, 11:R31

Wong F. Gut 2011, 60:702-709

Definiciones

Definiciones: SHR

Falla renal funcional sin cambios histológicos significativos y potencialmente reversible en un paciente con enfermedad hepática y ascitis

Hani M. Semin Respir Crit Care Med 2012;33:55–69

Definiciones: SHR

Creatinina Sérica > 1,5 mg/dl

No mejoría después de 2 días de suspensión de diuréticos y expansión de volumen

Ausencia de choque

Ausencia de nefrotóxicos

Ausencia de enfermedad renal parenquimatosa

Salerno F. Gut 2007;56(9):1310–1318

Definiciones: SHRSHR tipo 1 SHR tipo 2

Duplicación aguda de la creatinina < 2 semanas (>2,5)

Factor precipitantes > 50%

Historia de ascitis refractaria

Sin terapia sobrevida 10% a 90 días

Gradualmente progresiva (>1,5)

Sin factores precipitantes

Historia de ascitis refractaria

Sobrevida media de 6 meses

Hani M. Semin Respir Crit Care Med 2012;33:55–69

Nadim. Critical Care 2012, 16:R23

Epidemiología• La prevalencia a disminuido los últimos 20 años

• Riesgo de SHR tipo 1 de 2,6% y tipo 2 del 5%

• Probabilidad acumulada a 5 años del 11,4%

• Enfermedad avanzada a la espera de trasplante prevalencia del 48%

• 50% de los cirróticos desarrollaran IRA

• NTA: 35%, falla prerenal: 32%, SHR tipo 1: 20% tipo 2: 6,6%

Planas R. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4(11):1385–1394Wong LP. Kidney Int 2005;68(1):362– 370

Montoliu S. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8(7):616–622Moreau R. Gastroenterology 2002;122(4):923–930

Historia Natural

• Mortalidad a 2 semanas del 80% sin tratamiento en SHR tipo 1

• 10% de sobrevida a 3 meses• SHR tipo 2: sobrevida media de 6 meses • Terapia vasoconstrictora sobrevida a 3

meses fue del 20% y 40% para tipo 1 y 2

Ginès P. Lancet 2003;362(9398):1819–1827Salerno F. J Hepatol 2011;55(6):1241–1248

Salerno F. J Hepatol 2011;55(6):1241–1248

Historia Natural

SHR tipo1

SHR tipo2

Ginès P. Lancet 2003;362(9398):1819–1827

Fisiopatología

Arroyo V. Semin Liver Dis 2008;28(1):81–95

Disminución del flujo

plasmático renal

Vasodilatación Arterial• Circulación esplácnica

• Liberación de vasodilatadores en especial el NO

• Sobrerregulación de la NO sintetasa endotelial e inducida por endotoxinas

• Péptido relacionado con el gen de la calcitonina, sustancia P, CO

• Translocación bacteriana

• Neovascularización (VEGF, PDGF)

Schrier RW. Hepatology 1988;8(5):1151–1157

Reducción del volumen plasmático efectivo

Sistema renina angiotensina aldosterona

Sistema nervioso simpático

Liberación de vasopresina

Vasodilatación Arterial

Vasoconstricción Renal

Helmy A. J Hepatol 2003;38(1):44–50

Disfunción Miocárdica

Alto gasto cardiacoDisminución del flujo plasmáticoActividad del SNS

Bajo gasto cardiaco: cardiomiopatía cirróticaFibrosis miocárdica por actividad neurohumoralDisminución de la respuesta beta adrenérgicaEfecto inhibitorio de citoquinas circulantes

Pozzi M. Hepatology 1997;26(5):1131–1137

Pérdida de la autorregulación renal

Stadlbauer V. Gastroenterology 2008;134 (1):111–119

Pérdida de la autorregulación renal

Davenport A. Contrib Nephrol 2010;165:197–205

Factores Precipitantes

Hartleb M. World J Gastroenterol 2012; 18(24): 3035-3049

TratamientoPrevención

Reposición de volumen

Vasoconstrictores

TIPS

Terapia de reemplazo renal

Trasplante

Prevención• Reemplazo de albumina en paracentesis de grandes

volúmenes

• Profilaxis para la peritonitis espontanea

• Norfloxacina profiláctica reduce la probabilidad de SHR a 1 año

• Ceftriaxona mas albumina reducen la incidencia de SHR de 33%con ceftriaxona sola a 10%mas albumina

• Mejora la mortalidad hospitalaria y a 3 meses en pacientes con peritonitis

Fernández J. Gastroenterology 2007;133 (3):818–824Sort P. N Engl J Med 1999;341 (6):403–409

Reposición de Volumen• Albumina

• Aumento de la presión oncótica, une a endotoxinas, inmumoduladora y tiene efectos vasoconstrictores por regulación del NO

• 1g/Kg el día 1 y luego 20 – 60 g/día

• Adicionar vasoconstrictores

• Mejora la función renal en 43,5%

Ginès. Gastroenterology 1993;105(1):229–236

Albumina

Vasoconstrictores• Mejoran el flujo sanguíneo y producen vasodilatación renal

• En combinación con albumina mejoran el pronóstico en SHR

Rajekar H. J of Gastroenterol and Hepatol 26 (2011) 1; 109–114

Vasoconstrictores

Terlipresina

V1 V2

• Vasoconstricción extrarenal y esplácnica

• Reduce la presión portal• Reducción del NO• Mejoría del estado

hiperdinamico

• Transporte de agua en los túbulos colectores

• Incremento en los canales de acuaporina 2

• Efecto antidiurético• Natriuresis

Rajekar H. J of Gastroenterol and Hepatol 26 (2011) 1; 109–114

Terlipresina mas Albumina• Normalización de la función renal en 34% a 65% en SHR tipo 1

• Recurrencia después del tratamiento 15 – 22%

• Incrementa la sobrevida a corto plazo en 34% a 43%

• Si no hay mejoría al día 4 se debe suspender

Predictores de mejoría en la sobrevida a 6 semanas• Reducción significativa de la creatinina al día

4 de tratamiento• Bilirrubina < 10 mg/dl• Incremento de la PAM > 5 mmHg

Sagi SV. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: 880-885Triantos CK. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010; 22: 481-486

Nazar A. Hepatology 2010; 51: 219-226

• 112 pacientes con SHR tipo 1

• Vs placebo

• Grupo de Terlipresina: mejoría de la creatinina

• MELD (-4,1 vs -1,7; p <0,008)

• Reversión del SHR (44% vs 9%)

• Efectos adversos: IM no fatales, TSV, arritmias

Terlipresina mas Albumina

Sanyal AJ. Gastroenterology 2008;134:1360–8

Terlipresina mas Albumina

Sanyal AJ. Gastroenterology 2008;134:1360–8

• Vs Albumina sola • SHR tipo 1 y tipo 2• Mejora de la función renal (0,7 mg/dl)• No hubo diferencias en la sobrevida a 3

meses• Aumento de las complicaciones

cardiovasculares

Terlipresina mas Albumina

Martín-Llahí M. Gastroenterology 2008;134:1352–9

Terlipresina mas Albumina

Martín-Llahí M. Gastroenterology 2008;134:1352–9

Terlipresina mas Albumina

1 mg IV cada 4 horas

Día 3Si no hay reducción del 25% de la Cr

2 mg IV cada 4 horas

Rajekar H. J of Gastroenterol and Hepatol 26 (2011) 1; 109–114

Meta de Creatinina < 1,5 mg/dl, incremento del volumen urinario y el sodio séricoMedia de respuesta de 14 días

Midodrina• Agonista del receptor alfa adrenérgico

• Incrementa la excreción de sodio, el flujo renal, reduce la actividad del SRAA

• Combinarse con octeótrido

• Reversión del SHR en 49% en 17 días

• 5 – 10 mg 3 veces al día vía oral

• Mejoría en la sobrevida de 40 vs 17 días en SHR tipo 1 de 12 meses vs 22 días en tipo 2

Skagen C. J Clin Gastroenterol 2009;43:680–5

Norepinefrina• Número pequeño de pacientes tratados

• Estudios no aleatorios

• Estudio no controlado: reversión 83%

• Similar respuesta a la terlipresina (70% vs 83%)

• Arritmias ventriculares (7%), hipoquinesia miocardica (5%)

• Requiere infusión en UCI

Lassnigg A. J Am Soc Nephrol 2004;15:1597–605

Norepinefrina

Lassnigg A. J Am Soc Nephrol 2004;15:1597–605

Octeotrido

• Menor beneficio que la terlipresina sobre la excreción renal de sodio

• Octeotrido solo no es suficiente para el SHR tipo 1

• No tiene efecto nefroprotector

• Adiciona Midodrine mejora la función renal en 49%

• El efecto desaparece al mes

• Reduce la mortalidad a 30 días: 43% vs 71%

Wong F. Gut 2011;60(5):702–709Cholongitas E. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009;21 (7):744–750

Vasoconstrictores y Sobrevida

• No hay meta – análisis de varios vasoconstrictores• Estudios aleatorios y controlados pequeños• Pequeño número de pacientes

Leung W. Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 581–598

• Meta – análisis de 4 estudios clínicos• Terlipresina mas albumina es superior

a placebo (46% vs 11,6%)• Sostenida por 90 a 180 días• Recurrencia en 8%

Vasoconstrictores y Sobrevida

Sagi SV. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:880–5

• Revisión sistemática• Terlipresina mas albumina es mejor

que terlipresina sola • Reducción de toda causa de

mortalidad

Vasoconstrictores y Sobrevida

Gluud LL. Hepatology 2010;51:576–84

Vasoconstrictores y Sobrevida

Gluud LL. Hepatology 2010;51:576–84

Vasoconstrictores y Sobrevida

Gluud LL. Hepatology 2010;51:576–84

TIPS

• Mejoría en la función renal lenta (2 a 4 semanas)

• Reversión del SHR en 50% a los 3 meses

• Complicación la encefalopatía hepática

• Alternativa en no candidato a vasoconstrictores

• SHR tipo 2 con ascitis refractaria

Guevara M. Hepatology 1998;28(2):416– 422

TIPS

Contraindicado• Bilirrubina > 5 mg/dl• INR > 2• Child > 11• Encefalopatía hepática• Enfermedad Cardiopulmonar severa

Nadim. Critical Care 2012, 16:R23

Terapia de Reemplazo Renal• No son diferentes de aquellas para no cirróticos

• Candidatos a trasplante hepático

• Retardar el inicio de diálisis se relaciona con una mortalidad del 90%

• La modalidad de diálisis no afecta la mortalidad

• MARS sobrevida al dia 7 de 37% y a 30 días del 25%

Liu KD. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1(5):915–919Mitzner SR. Liver Transpl 2000;6(3):277–286

Trasplante

• 28 pacientes con SHR• 58% recuperación completa de 4 a 110 días• 15% recuperación parcial• 25% no mostraron recuperación

• 32 pacientes con SHR en china • 94% se recuperaron a los 24 días

• SHR afecta los resultados post trasplante• Mayores complicaciones POP

Marik PE. Nephrol Dial Transplant 2005;21(2):478–482Xu X. Transplantation 2009;87(10):1514–1519Gonwa TA. Transplantation 2011;92(1):31–35

• SHR tipo1 de menos de 4 semanas

• Trasplante renal simultaneo para aquellos estén en riesgo de no recuperar la función

Trasplante

Nadim. Critical Care 2012, 16:R23

Conclusiones

1. El SHR es una falla renal en un riñón previamente sano relacionado con los efectos circulatorios y neuro – humorales generados por la enfermedad hepática

2. Es el estado final de una alteración cardio- circulatoria generada por la cirrosis

3. Alta incidencia y mortalidad en pacientes con enfermedad avanzada

4. El dx se hace de acuerdo a los criterios del club de ascitis 2007

5. Debe diferenciarse de la IRA y la NTA

6. El tratamiento se enfoca hacia mejorar el flujo plasmático renal

7. Reposición de volumen se hace con albumina

8. Se utilizan sustancias vasoconstrictoras siendo la de mejor evidencia la terlipresina

9. La diálisis es una alternativa como puente al trasplante en pacientes con criterios para la misma

10. El TIPS se utiliza para pacientes con SHR tipo 2 y ascitis refractaria

11. El trasplante es una alternativa con resultados promisorios

Gracias