Urgencias en cirugia vascular

AGENCIA VALENCIANA DE SALUT Departament de Salut de Castelló

MANEJO DE LAS URGENCIAS EN

CIRUGÍA VASCULAR

HOSPITAL GENERAL CASTELLÓN Consensuado por: Dr. Salvador MARTINEZ MELENDEZ ( Jefe del Servicio de Cirugía Vascular del HGCS ) Dra. Angels CURCO CHIMENO ( Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del HGCS )

DEPARTAMENT DE SALUT DE CASTELLÓ. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ Avgda. Benicàssim, s/n. 12004 CASTELLÓ - Tel. 964 7 26500 - Fax 964 7 26645/3


CRITERIOS DE VALORACION POR CIRUGÍA VASCULAR ( avisar a CVA de guardia)

Disección aórtica

Sólo en casos de disección tipo B aguda, con afectación troncos viscerales.

Aorta torácica

Cuando la lesión sea tras la salida de la subclavia izquierda: aneurismas y traumatismos.

Aorta abdominal Isquemia aguda y crónica MMSS y MMII Traumatismo arterial y venoso Pié diabético TVP

Siempre



ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

• El diámetro antero-posterior es el tamaño de referencia, no confundir con la

longitud (muchas veces informada en el estudio) que no indica severidad. • La forma de aparición más frecuente es el dolor LUMBAR (70%) en la mayoría

de casos izquierdo, con masa abdominal pulsátil (91%). • Debe sospecharse un AAA roto en todo varón > 60 años con dolor lumbar o

abdominal difuso + masa abdominal. • Un 15% además tendrán aneurismas de arteria poplítea por lo que una

buena exploración inicial es importante.

La hipotensión es un signo tardío del shock hipovolémico y no ocurre hasta que el paciente ha perdido más del 30% de su volemia. Actualmente se recomienda el manejo conservador manteniendo la presión sistólica entre 70-80 mmHg hasta que entre el paciente en quirófano, una “sobreresucitación” para intentar obtener una TA normal puede ocasionar que empeore el sangrado, además el exceso de cristaloides altera los factores de coagulación. INTENTAR NO INTUBAR FORMAS DE PRESENTACIÓN: A. Hallazgo casual por otras causas que es enviado de forma urgente para

valoración: • Valorar la técnica utilizada, la ecografía es explorador dependiente y depende

de la experiencia del mismo. • El riesgo siempre depende del tamaño (tabla 1) • Manejo: consultar con el cirujano vascular de guardia.

B. Aneurisma >5 cm con dolor abdominal: • Valorar la técnica utilizada, la ecografía es explorador dependiente y depende

de la experiencia del mismo. • El riesgo siempre depende del tamaño (tabla 1) • Manejo: TC urgente.

a. Si negativo < 7 cm interconsulta a cirugía vascular b. Si negativo > 7 cm ingreso como AAA de alto riesgo (tabla 2) c. Si aneurisma roto (ver tabla 3)

C. Aneurisma roto diagnosticado en otro centro:

• Confirmar si se ha realizado TC, si la sospecha es por ECO, deberá confirmarse mediante TC urgente (si el estado del paciente lo permite).

• Tabla 3

D. Dolor lumbar o abdominal + masa abdominal + sudoración e hipotensión. • TC urgente y según el resultado avisar al cirujano vascular de guardia. • Si aneurisma roto (ver tabla 4 y 5), SI SCORE >50 (tabla 3)



Tamaño Riesgo anual de ruptura

¿La presencia del aneurisma justifica el dolor abdominal?

< 5 cm

1%

-Casi nunca es la causa. -Estudio del dolor abdominal según el protocolo normal. -Si hay síntomas de baja volemia: TC urgente.

5-7 cm

5-10%

-Siempre debe descartarse ruptura del AAA mediante TC. -Si negativo continuar el estudio de dolor abdominal por otras causas.

> 7 cm

10-25%

-Alto riesgo -Priorizar el TC urgente. -Avisar a Cirugía Vascular

Tabla 1: estratificación del riesgo y probabilidad de síntomas según el tamaño del aneurisma.

AAA DE ALTO RIESGO NO ROTO

Manejo Inicial

• Preoperatorio completo URGENTE: bioquímica, hematología,

coagulación; Rx tórax y ECG. • Realizar TC con contraste si el diagnóstico inicial fue por ecografía • Estudio inicial de otras causas de dolor abdominal: litiasis renal,

pancreatitis, colestasis. • Colocar 2 vías heparinizadas 14-16 G.

Fármacos

• Sueros totales según necesidades. • Pantoprazol 40 mg/d EV. • Paracetamol 1g/8 horas si dolor EV. • Metamizol 2g/ 8 horas si dolor (alternar cada 4 horas con el

paracetamol) EV. • Tranxilium 10 mg/8 h si precisa EV. • Primperan 1 amp/8h si precisa EV.

Medidas de enfermería

• Dejar en ayunas • El paciente debe permanecer en cama • Monitorización si inestabilidad hemodinámica, si el paciente está

estable control c/8horas.

Otros • Valoración preferente (no urgente) por Cirugía Vascular.



Tabla 2. Manejo del AAA de alto riesgo.

AAA ROTO

Manejo Inicial

• Preoperatorio completo URGENTE: bioquímica, hematología,

coagulación; Rx tórax y ECG. • Realizar TC con contraste si el diagnóstico inicial fue por ecografía si el

estado del paciente lo permite. • Mantener TA sistólica entre 70-80 mmHg sin excederse de líquidos. • Si estado de shock deberá pasar a quirófano directamente SCORE

< 45 • Sonda vesical . • INTENTAR NO INTUBAR • Colocar 2 vías heparinizadas 14-16 G. ( VÍA CENTRAL NO

PRIORITARIO)

Fármacos

• Pantoprazol 40 mg/d EV. • Paracetamol 1g/8 horas si dolor EV. • Metamizol 2g/ 8 horas si dolor (alternar cada 4 horas con el

paracetamol) EV. • Morfina 4 mg bolus si precisa. • Cefazolina 2 gr EV. • Tranxilium 10 mg/8 h si precisa EV.


• Dejar en ayunas • Preparar para quirófano. • El paciente debe permanecer en cama • Monitorización.

Otros

• Pedir en reserva 8 unidades de hematíes, 8 de plaquetas y 800 ml de

plasma. • Informar a la familia la necesidad de intervención urgente, mortalidad

intraoperatoria elevada.

Tabla 3. Manejo de AAA roto.

Indicadores de elevada mortalidad en AAA rotos • Cirugía mayor abdominal previa: colon, resección intestinal. • Tensión sistólica < 90 mmHg al ingreso (84%) • Creatinina preoperatoria >2 (86%) • EPOC severo • Enfermedad coronaria severa



Tabla 4. La decisión de intervenir estos pacientes debe ser individualizada, en aquellos con co-morbilidad elevada no está justificada la intervención.

SCORE AAA ROTO

PUNTOS 0

PUNTOS 5

PUNTOS 10

EDAD

<65

65-75

>75

IRC

NO

SÍ

EPOC

NO

SÍ

SHOCK

NO

REMONTA<1HORA

REFRACTARIO

FRA

DIURESIS >35ML

DIURESIS <35ML

ANURIA

HCTO

>30

25-30

<25

ECG

NORMAL

ALT. LEVES

ALT.SEVERAS

PUNTOS ………………………….0-45 CIRUGÍA PUNTOS ………………………….50-70 NO CIRUGÍA

Tabla 5. Co-morbilidad elevada y SCORE (>50), no está justificada la intervención.



ISQUEMIA AGUDA DE MIEMBROS La isquemia aguda es una interrupción brusca del flujo arterial en un territorio,

dando como consecuencia una ausencia de irrigación del mismo. Debe considerarse una urgencia médico-quirúrgica.

Según su origen se pueden clasificar en: Embólicas: cuando el trombo se origina en un territorio lejano a donde se

establece, llegando a través del torrente sanguíneo. • El 90% son de origen cardiogénico y en el 60 % asociadas a una arritmia

por fibrilación auricular. Otras causas cardiogénicas son el infarto de miocardio, la cardiopatía reumática o una valvulopatia, principalmente la mitral. Otras causas son las embolias de placas de ateroma ulceradas ( ateroembolias) o émbolos desprendidos desde trombos intramurales aneurismáticos, causantes del síndrome de dedo azul, la embolia grasa postraumática, la gaseosa o la de células tumorales ( raras). Aún así, existe un 2 % de embolias en las que no se halla su causa aparente.

• El 80-90% ocurre en miembros inferiores, el 10-15% en los superiores, y un 5% en territorio aórtico.

Trombóticas si el trombo se ha formado in situ. Generalmente en pacientes con arterias dañadas previamente.

• Generalmente secundarias a una artropatía obstructiva, por lo que suceden principalmente en MMII. Otras causas pueden ser trombosis de un aneurisma o de un bypass, traumatismos, iatrogenia tras procedimientos médicos que precisen punciones arteriales, enfermedades hematológicas, punciones intraarteriales en ADVP, ergotismo o arteriopatias inflamatorias.

• El 95% se produce en MMII, de los que un 25% es en territorio aortoiliaco, y sólo un 5 % ocurre en MMSS, ya que la enfermedad arterioesclerótica obstructiva, que se la causa más frecuente, no suele afectar a estos.

Traumatismos

CLÍNICA • Inicio súbito o rápidamente progresivo de dolor, palidez, parestesia,

ausencia de pulso y a veces parálisis. • En las trombosis, el dolor suele aparecer de forma más solapada en el caso

de la arteriopatia obstructiva. Si el paciente tiene historia de claudicación intermitente o bypass previo en la extremidad, la causa será trombosis a partir de una estenosis o del bypass.

• Datos que nos hacen sospechar causas embólicas o Episodio previo de embolia (cerebral, brazo, pierna). o Arritmia cardiaca no conocida previamente o descompensada. o Presencia de todos los pulsos en la otra extremidad.



CATEGORÍAS CLÍNICAS DE LA ISQUEMIA AGUDA Categoría Descripción Relleno

capilar Debilidad muscular

Pérdida sensorial

Doppler arterial

Doppler venoso

I. Viable No riesgo inmediato Normal (< 3 sg) No No Audible Audible

IIa.Amenazada con Riesgo aumentado

Extremidad salvable si se trata rápidamente

Presente pero lento No

Mínima (dedos) o ninguna

A menudo audible Audible

IIb.Amenazada con Riesgo inmediato

Salvable con revascularización inmediata

Muy lento o ausente

Leve-moderada

Más extensa asociada con dolor en reposo

Inaudible Audible

III. Irreversible Amputación independientemente del tratamiento

Ausente Parálisis profunda Anestesia Inaudible Inaudible

Tabla 1. Categorías de isquemia arterial aguda CRITERIOS DE INGRESO URGENTE: TODAS ( avisar a CVA de guardia) I. Viable

Ingreso con preoperatorio urgente para estudio en la sala de Cirugía Vascular.

IIa.Amenazada con Riesgo aumentado

Ingreso con estudio preoperatorio urgente

IIb.Amenazada con Riesgo inmediato

Ingreso con estudio preoperatorio urgente y valoración por el especialista de guardia.

III. Irreversible

Ingreso con estudio preoperatorio urgente vs alta con tratamiento paliativo * (individualizado)

Tabla 2. Criterios de ingreso

* Las urgencias vasculares en el anciano dependiente, con elevado grado de demencia y comorbilidad severa, requieren un enfoque distinto, donde priman los conceptos de paliación de enfermos terminales y no constituyen de por sí un criterio de ingreso, ya que no serán candidatos a revascularización, pues esto empeora su calidad de vida y aumenta el sufrimiento del paciente terminal.



MANEJO DE LA ISQUEMIA AGUDA

Estudios

• Preoperatorio completo PREFERENTE • Analítica: bioquímica con CK, hematología, coagulación y

gasometría venosa al ingreso y a la mañana siguiente. • Niveles de digoxina si la estaba tomando

Fármacos

• Suspender antiagregantes, antidiabéticos orales (manejo con insulina rápida), sintrom

• Anticoagulación: o Categoría I: Enoxaparina 1mg/Kg/12h* o Categorías II-III: no anticoagular por la posibilidad

de intervención inmediata, neutralizar el sintrom • Hidratación por vía EV, requerimientos totales según

cada caso • Pantoprazol 40/d EV • Paracetamol 1g/8 horas • Metamizol 2g/ 8 horas (alternar cada 4 horas con el

paracetamol) • Meperidina 50 mg/ 4 horas SC o morfina 4 mg/ 4 horas

EV*

Medidas de enfermería • Control de constantes c/8horas • Dejar en ayunas

Otros

• Valoración de la arritmia cardiaca, detección de insuficiencia cardiaca/IAM, estabilización y seguimiento por Medicina Interna

• Categoría I-IIa-III: Valoración PREFERENTE por CVA. • Categoría IIb: Valoración URGENTE por CVA. • Pedir sangre en reserva 2 U y plasma en los pacientes

con anticoagulación oral

anciano dependiente con demencia y comorbilidad severa

• Dolor: paracetamol c/6 h + parches de fentanilo iniciar con 25 mcg/72h + nolotil a demanda.

• Ulcera o necrosis: cubrir con gasas empapadas en betadine c/24-48h. Si mal olor, lavado diario con agua oxigenada.

• Fiebre: es frecuente la febrícula < 38º, en ocasiones es recomendable la antibioticoterapia de por vida por ejemplo moxifloxacino 400/d que no requiere ajuste por insuficiencia renal.

• Profilaxis TVP, decidir según cada caso. Si el paciente lo tolera bien se recomienda enoxaparina 40 mg/d

Tabla 3. Manejo del paciente con isquemia arterial aguda. *Reducir dosis al 50% en insuficiencia renal.



ISQUEMIA CRÓNICA DE MIEMBROS

El criterio fundamental a la hora de decidir el ingreso de un paciente con isquemia arterial crónica, es detectar el riesgo que tiene la extremidad de terminar en una amputación. El ingreso puede ser para estudio o intervención urgente.

El enfoque inicial deberá basarse en la historia clínica y el examen físico, pero se

complementará con el resto de estudios. En todo paciente que ingrese deberá realizarse un estudio preoperatorio: analítica completa con coagulación, electrocardiograma y radiografía de tórax. Además todas las lesiones deberán ser cultivadas.

Debido a la alta co-morbilidad de los pacientes con enfermedad arterial

periférica, no deben pasar desapercibidas otras enfermedades concomitantes graves (neumonía, insuficiencia respiratoria en pacientes EPOC, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, fibrilación auricular rápida descompensada, descompensación diabética o ictus cerebral entre otras), cuyas repercusiones a corto plazo pueden ser de mayor gravedad que la isquemia en sí.

Formas de presentación: 1.1 Dolor en reposo 1.2 Úlceras que no curan 1.3 Gangrena 1.4 Microembolias

1.1 Dolor en reposo en la arteriopatía obliterante crónica (Grado III de Fontaine) de las extremidades inferiores:

• Descartar otras causas de dolor en reposo con perfusión arterial normal: neuropatía diabética y otras neuropatías, artrosis, artritis, insuficiencia venosa, causalgias, lumbociáticas, canal medular estrecho.

• Generalmente se localiza por debajo del tobillo, se exacerba al elevarlo y

mejora con el declive, aparece eritrosis con el declive y palidez al elevarlo. • SIEMPRE debe cursar con ausencia de pulsos pedio y tibial posterior.

• Historia previa de claudicación intermitente invalidante.

• No incluir en este grupo a la isquemia arterial aguda. Criterio de ingreso: TODOS LOS PACIENTES CON ESTAS CARACTERÍSTICAS EXCEPTO: pacientes ya estudiados, no candidatos a revascularización. En estos casos la conducta es paliativa, con control del dolor (habitualmente requieren opiáceos); si NO se puede controlar el dolor, consultar con el Cirujano Vascular de Guardia.



Tabla 1. Manejo del paciente con isquemia crónica G III. *Reducir dosis al 50% en insuficiencia renal. **En los pacientes con anticoagulación oral deberá iniciarse la heparina cuando tengan un T de Quick > del 50%

DOLOR EN REPOSO (GRADO III DE FONTAINE): MANEJO

Estudios • Preoperatorio completo • Analítica: bioquímica con CK, hematología, coagulación y

gasometría venosa al ingreso

Fármacos

• Suspender antiagregantes, antidiabéticos orales (manejo con insulina rápida), sintrom**

• Enoxaparina 1mg/Kg/12h* • Hidratación por vía EV, requerimientos totales según cada

caso • Pantoprazol 40/d EV • Paracetamol 1g/8 horas • Metamizol 2g/ 8 horas (alternar cada 4 horas con el

paracetamol) • Meperidina 50 mg/ 4 horas SC o morfina 4 mg/ 4 horas

EV si dolor*


• Control de constantes c/8horas • Dejar en ayunas • Protección de talones

Otros • Valoración por Cirugía Vascular PREFERENTE

Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre dolor en reposo por isquemia crónica, isquemia arterial aguda y otras causas. *Hasta un 20% de la población mayor de 60 años no tiene pulsos distales. DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

Dolor en reposo GRADO III

Isquemia arterial aguda

Otras

Inicio Progresivo Brusco o rápidamente progresivo

Variable

Palidez Al elevarlo Siempre Igual que la otra extremidad

Eritrosis En declive Nunca

Igual que la otra extremidad

Pulsos Ausencia de pulsos distales

Ausencia de pulsos distales

Su ausencia debe compararse con la otra extremidad*



1.2 Úlceras del pie que no curan: La causa puede ser: • Isquemia arterial crónica: índice tobillo-brazo menor de 0.8 o mayor de 1.3. Se

puede realizar con un medidor de presión OMRON. La presencia de pulsos distales descarta la patología macrovascular como

causa y no requiere valoración por cirugía vascular. • Un pie bien perfundido puede no curar por

o infección ósea o del tejido, o presión inadecuada del calzado o tratamiento médico inadecuado.

Debe realizarse una buena historia clínica y examen físico para detectar las razones de la falta de curación. Criterio de Ingreso: Solamente aquellos pacientes con isquemia crónica como causa sospechada con alguna de estas situaciones: • Dolor en reposo que requiera altas dosis de analgesia, una forma de evaluar la

severidad del dolor es preguntar si el dolor les impide dormir. En aquellos que nunca han tomado analgésicos deberá iniciarse ambulatoriamente

• Signos de infección grave: fiebre, leucocitosis, celulitis perilesional, mal olor.

• Profundidad de la lesión: toda extremidad en riesgo de terminar en una

amputación mayor debe ser ingresada por tanto debe examinarse su profundidad.

• Toda Inflamación local extensa con toxicidad sistémica debe ingresarse.

• Afectación del hueso: se introducirá una sonda metálica o una pinza por dentro de la úlcera y si se toca hueso debe considerarse infectado, todos estos pacientes deben ser ingresados.

PACIENTES CON ESTAS CARACTERÍSTICAS ya estudiados, no candidatos a revascularización. Conducta paliativa, con control del dolor (habitualmente requieren opiáceos) e intentar secar las lesiones con betadine. En caso de duda consultar con el Cirujano Vascular de Guardia.



Tabla 3. Tratamiento intrahospitalario de la úlcera por isquemia crónica severa. *Reducir al 50% en pacientes con insuficiencia renal.

ÚLCERA ISQUÉMICA CRÓNICA (GRADO III DE FONTAINE): MANEJO

Estudios

• Rx del pie para confirmar osteomielitis (la normalidad no la descarta).

• Preoperatorio completo. • Analítica: bioquímica con VSG y PCR, hematología y

coagulación al ingreso y a la mañana siguiente.

Fármacos

• Suspender antiagregantes. • Enoxaparina 40 mg/d SC. • Hidratación por vía EV, SF 500/12h. • Omeprazol 20/d. • Paracetamol 1g/8 horas EV. • Metamizol 2g/ 8 horas (alternar cada 4 horas con el

paracetamol) EV. • Meperidina 50 mg/ 4 horas SC o morfina 4 mg/ 4 horas

EV* . • Antibióticos por vía EV (ver tabla 4).


• Control de constantes c/8horas • Dieta según comorbilidad. • Curas con Iodo cada 8 horas, si alergias al Iodo usar

clorhexidina, dejando gasas empapadas con dicho producto sobre la herida.

• Protección de los talones para evitar el decúbito.

Otros • Cultivo de la lesión. • Valoración por Cirugía Vascular PREFERENTE

Tabla 4. Profundidad de la lesión y elección del tratamiento antibiótico. Etiología Pauta Régimen Ulcera sin inflamación Colonización No requiere antibióticos Siempre

ambulatorio

Ulcera con inflamación < 2cm de la lesión

S. aureus, S. agalactiae (Gp B), S. pyogenes

-Sin tratamiento ATB previo: Augmentine 875/8h -Con tratamiento ATB previo: TMP-SMX o minociclina + quinolona o cefalosporinas de 2ª-3ª generación

Ambulatorio, rara vez hospitalario

Ulcera con extensión a la fascias

S. aureus, S. agalactiae (Gp B), S. pyogenes + coliformes

AM-CL + TMP-SMX o Quinolonas + linezolid

Casi siempre hospitalario

Inflamación local extensa con toxicidad sistémica (necrosis húmeda)

S. aureus, S. agalactiae (Gp B), S. pyogenes + anaerobios

Terapia parenteral: Sospecha MRSA :Vancomicina o Linezolid + Tazocel o carbapenems No sospecha MRSA:quinolonas + metronidazol

Siempre hospitalario


AGENCIA VALENCIANA DE SALUT D partament de Salut de Castelló

e Tabla 5. Antibióticos y dosis inicial sugerida. * No requieren ajuste por insuficiencia renal.

EV VO TMP-SMX Tmp/Smx 800/160 cada 12 horas Tmp/Smx 800/160 cada

12 horas

Quinolonas (Quin) Ciprofloxacino 400 cada 12 horas Levofloxacino 500 cada 24 horas

Ciprofloxacino 750 cada 12 horas

Minociclina* 100/24h Cefalosporinas Cefuroxima 0,75-1,5/ 6-8 h

Ceftriaxona* 1-2 gr/24 h Cefuroxima 500 c/12 h

Amoxicilina-Clavulánico (AM-CL)

1 g/ 8 h 875/125 c /8h

Linezolid 600/12h 600 mg/12h Vancomicina 1 g/12h Meropenem(carbapenem) 1g/8h Imipenem (carbapenem) 0,5 g/6h Ertapenem 1 g/24h Clindamicina* 600-900/8h 300-600/6-8h Metronidazol 500 c/6-8h 500/6-8h Tazocel 4,5 g /8h

1.3 Gangrena • Signo clásico de isquemia de la piel y tejido subcutáneo, es por definición

una arteriopatía obliterante G IV de Fontaine. • La gangrena seca es una escara negra no infectada, la húmeda es

infectada con maceración, pus y con frecuencia mal olor. • Criterio de ingreso: Las necrosis que comprometen los dedos hasta la raíz

y de mayor extensión deben ser ingresados porque ponen en riesgo la viabilidad de la extremidad.

• Otros criterios:

o Abscesos, celulitis extensa del pie.



Tabla 6. Manejo intrahospitalario del paciente con gangrena. *Reducir dosis al 50% en pacientes con insuficiencia renal.

Estudios

• Rx del pie para confirmar osteomielitis (la normalidad no la descarta).

• Preoperatorio completo. • Analítica: bioquímica con VSG y PC R, hematología y coagulación

al ingreso.

Fármacos

• Suspender antiagregantes • Enoxaparina 40 mg/d SC • Hidratación por vía EV, SF 500/12h. • Omeprazol 20/d • Paracetamol 1g/8 horas • Metamizol 2g/ 8 horas (alternar cada 4 horas con el paracetamol) • Meperidina 50 mg/ 4 horas SC o morfina 4 mg/ 4 horas EV* • Antibióticos por vía parenteral en caso de necrosis húmeda (ver

tabla 4)


• Control de constantes c/8horas • Dieta según comorbilidad. • Curas con Iodo cada 8 horas, si alergias al Iodo usar clorhexidina,

dejando gasas empapadas con dicho producto sobre la herida • Protección de los talones para evitar el decúbito

Otros • Cultivo de la lesión si está abierta o ulcerada • Valoración por Cirugía Vascular PREFERENTE • Prevención de decúbito de talón (protección con algodón)

1.4 Microembolismos • Se presenta como cianosis en parche (moteado), cianosis digital (dedos

azules) lo cual puede ser muy doloroso. • Pueden ser confundidos con inflamación postraumática. • Se producen por partículas de ateroma liberados desde un arteria por una

placa ulcerada o aneurismas. • La causa más frecuente es la punción femoral para cateterismo cardiaco. Criterio de Ingreso: dolor incontrolable, el resto enviar A CONSULTA PREFERENTE de cirugía vascular. Manejo:

o Dolor: paracetamol 1g + ibuprofeno 600 mg o nolotil 2g alternando c/4 horas + adolonta 50 mg/6h de rescate

o Antiagregación: AAS 300 mg/d o Clopidogrel 75/d p Disgren 2 comp al mediodía.

o Evitar presión local y traumatismos.



PACIENTES CON LESIONES TRÓFICAS DE LAS EXTREMIDADES

ÚLCERA VENOSA ÚLCERA ISQUÉMICA

ASPECTO LOCALIZACION

CLÍNICA OTROS SIGNOS

PULSOS DISTALES

3

BORDES PLANOS FONDO ATRÓFICO NO SUELEN SANGRAR

BORDE DELIMITADO FONDO GRANULOSO SANGRANTE

REGIÓN LATERAL INTERNA1/3 INFERIOR DE LA PIERNA

MODERADO DOLOR SE ALIVIA EN DECÚBITO

PALPABLES o IMB (OMRON) > 0,8

EDEMA EN LA PIERNA PIEL ENROJECIDA, ECCEMATOSA DERMATITIS OCRE CALOR LOCAL VARICOSIDADES

SOBRE PROMINENCIAS ÓSEAS CABEZAS METATARSIANOS DEDOS

PIEL DELGADA SECA ATRÓFICA BRILLANTE BLANQUECINA DESCENSO DE LA TEMPERATURA UÑAS ENGROSADAS

DOLOR IMPORTANTE AUMENTA CON EL DECÚBITO

NO PALPABLES o IMB (OMRON) < 0,8 O >1,3

si FIEBRE (Tª axil.> 38,5ºc) o LEUCOCITOS (>15.000l/ mm3) o OSTEONECROSIS (Rx)

Tº AXILAR HEMOGRAMA

Rx PIE (?)

si Tª axil < 38,5 º C y LEUCOCITOS(<15.000l/mm3) y Rx pie normal (?)

ALTA +/-

CONTROL CONSULTAS VASCULAR

INGRESO C. VASC.

1

2

1. Cociente entre P sist. por encima de maleolos y P sist. humeral (Medidor automático tipo Omron). 2. Rx simple de pie (sólo en lesiones isquémicas con sospecha de afectación ósea). 3. Avisar MG Cir. Vascular en caso de ingreso.



PIÉ DIABÉTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Úlcera neuropática Úlcera neuroisquémica

Indolora Dolorosa

Pulsos normales Pulsos ausentes

Aspecto en sacabocados Márgenes irregulares

Localización habitual en planta pié Localización habitual en dedos

Presencia de callosidades Ausencia de callosidades

Pérdida de sensibilidad y reflejos Hallazgos sensoriales variables

Flujo sanguíneo aumentado Flujo sanguíneo disminuido

Venas dilatadas Venas colapsadas

Pié seco, caliente Pié frio

Aspecto rojizo Aspecto pálido, cianótico

Deformidades óseas No deformidades óseas



ESCALA WAGNER

GRADOS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

0 Pié de riesgo

1 Úlcera superficial, que no llega a tejido subcutáneo. Celulitis superficial

2 Úlcera profunda no complicada con ausencia de osteomielitis

3 Úlcera profunda complicada. Osteomielitis y/o absceso

4 Gangrena necrotizante parcelar

5 Gangrena extensa

MANEJO EN URGENCIAS SEGÚN LA GRADACIÓN DE LAS LESIONES

GRADO TRATAMIENTO

DESTINO

0 Medidas preventivas, educación sanitaria, balance vascular, analítico y radiológico.

1 Antibioterapia empírica Cultivo si procede Modificación de cargas del pié

Atención Primaria

2 Antibioterapia empírica Cultivo Modificación de carga y reposo Desbridamientos precoces

Consultas Cirugía Vascular

3

Rx pié Desbridamientos extensos, drenajes Antibióticos i.v.

4 Amputación menor

5 Amputación mayor

Ingreso Cirugía Vascular



TRATAMIENTO 1. DEL COMPONENTE NEUROPÁTICO

DISESTESIA PARESTESIAS DOLOR MUSCULAR

Analgésicos simples Imipramina (50-150 mg/día ) AINES. Miorelajantes

2. DEL COMPONENTE ISQUÉMICO

A NIVEL AMBULATORIO:

Hemorreológicos: pentoxifilina 600mg /12 h

Antiagregantes plaquetarios: Trifusal 300 mg/12 h o Clopidogrel 75 mg /24 h

HOSPITALIZACIÓN:

Enoxaparina 60 mg s.c 24h

Alprostadil 40 µgramos /12 h en 250 ml de suero fisiológico a pasar en 2 horas

lento

3. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPIRICO

INFECCIONES DE GRAVEDAD LEVE: WAGNER 1 - 2

PRIMERA ELECCIÓN:

AMOXICILINA-AC CLAVULÁNICO 875/125 mg/8h v.o.



ALTERNATIVAS

Levofloxacino 500mg/12h v.o

Cotrimoxazol 160/800 mg/8-12h v.o.

Clindamicina 300mg/8 h al v.o.

INFECCIONES GRAVES: WAGNER 3 - 4

PRIMERA ELECCIÓN

ERTAPENEM I.V. 1 gr/24 h (ojo con insf renal, mitad dosis)

ALTERNATIVA Piperacilina-tazobactam 4/0,5 mg/6-8 h i.v. INFECCIONES MUY GRAVES: WAGNER 5 PRIMERA ELECCIÓN IMIPENEM O MEROPENEM 0,5-1 g/6-8h i.v. (ojo con insf renal, mitad dosis)

ALTERNATIVA Piperacilina-tazobactam 4/0,5 mg/6-8 h i.v.



TRAUMATISMO VASCULAR

• En el traumatismo múltiple, su reconocimiento es difícil debido a que la afectación de cráneo, tórax o abdomen distrae la atención para un examen vascular minucioso.

• Tipos de lesiones a los vasos: sección parcial o completa, lesión por estiramiento, falso aneurisma, fístula arteriovenosa, espasmo.

• La ausencia de pulsos puede deberse a hipovolemia, vasoconstricción hipodérmica, aplastamiento o vasoespasmo.

• Signos claros de lesión arterial incluyen un hematoma en expansión y hemorragia intensa externa, en estos casos debe priorizarse su ingreso y preparación para su exploración en quirófano.

• Debe prestarse atención en: o Traumatismo penetrante cercano a grandes venas o arterias o Palidez, frialdad y ausencia de pulsos en una extremidad especialmente

si la contralateral es normal (si es simétrico puede ser secundario a la propia hemorragia).

o Fracturas o luxaciones en rodilla o codo: especialmente luxación posterior de rodilla, ante palidez, frialdad y ausencia de pulsos distales debe ser evaluada por un cirujano vascular y la primera prueba a realizar será un ECO-Doppler de la arteria poplítea.

o Grandes hematomas en ingle, cuello o abdomen. o Traumatismo con compromiso importante de un nervio (parálisis,

anestesia) debe hacer sospechar en una posible lesión vascular concomitante.

o Soplo cercano a la lesión puede hacer pensar en la estenosis de una arteria o fístula arteriovenosa.

o Fractura bilateral de primera costilla: traumatismo de arteria o vena subclavia (raro), si existen síntomas de ausencia de pulso o hematoma expansivo debe pedirse un TC urgente.

o Hiperextensión súbita del cuello: disección de carótida (muy raro), desde el punto de vista neurológico puede ser asintomático (30%) o cursar con amaurosis o infarto extenso ipsilateral.

o Los traumatismos de MMSS tienen unas características especiales que los diferencian de los de MMII: asociación de lesiones nerviosas, ausencia de secuelas tras la ligadura venosa y presencia de buena circulación colateral.

La hipotensión es un signo tardío del shock hipovolémico y no ocurre hasta que el paciente ha perdido más del 30% de su volemia. La presión sistólica debe mantenerse a un nivel suficiente para garantizar su estado mental (80-90 mmHg), una “sobreresucitación” para intentar obtener una TA normal puede ocasionar que empeore el sangrado.



TRAUMATISMOS VASCULARES MÁS FRECUENTES

Aplastamiento

• Mal pronóstico • Generalmente no es posible la reimplantación en EEII, sin

embargo en EESS puede intentarse (tabla 2).

Lesión de paquete vásculo-nervioso por tracción-estiramiento-arrancamiento

• Accidentes de moto. • Muy mal pronóstico, mientras más proximal peor. • En accidentes de moto y con mayor frecuencia en EESS.

Sección de arterias o venas por cuchillo o vidrio

• Rara vez pone en peligro la extremidad • Habitualmente afectan sólo a una de las tres arterias de la

mano (radial, cubital o interósea) o de la pierna (tibial anterior/pedia, tibial posterior o peronea), en este caso podrá ligarse sin necesidad de reconstrucción.

• En caso de más de una arteria afectada deberá reconstruirse al menos una de ellas.

Sección de extremidad por maquinarias:

• Si no existe una pérdida excesiva de tejidos se puede intentar reimplantar (tabla 1).

Traumatismo cervical

• 5% del total, carótida primitiva el vaso más comúnmente afectado

• Mecanismo penetrante ( herida arma blanca), más raro lesiones contusas debidas a accidentes de tráfico

Transección de aorta torácica

• Por debajo de subclavia • Por accidente de alta velocidad o elevada fuerza de impacto. • Todo accidente con una velocidad de impacto mayor a 80Km/h

o precipitación desde un segundo piso requiere descartar la transección aórtica mediante TC helicoidal con cortes < de 5 mm.

Traumatismo abdominal

• Generalmente causados por mecanismo penetrante (arma blanca o de fuego), suelen estar asociadas con otras lesiones extensas (intestinales, hepáticas…)

• Blunt trauma, pueden provocar disección intimal y trombosis aortica (cinturón de seguridad…)

Heridas por asta de toro

• Características muy especiales, debido a la contaminación, la potencia del toro y los movimientos que transmite el asta del animal. Mejor considerarlas como un politraumatizado, por la posibilidad de lesiones que pueden pasar desapercibidas.

Tabla 1. Traumatismos vasculares más frecuentes según su mecanismo



Reimplantación de extremidades

• EESS > EEII • Pacientes jóvenes Buen

pronóstico

• < de 6 horas desde el accidente en casos de sección completa de la extremidad

Mal pronóstico (se benefician de amputación primaria)

• Arrancamiento vasculo-nervioso. • Aplastamiento con pérdida de > 10 cm de segmento óseo. • Co-morbilidad elevada. • Politraumatismos severos con compromiso craneal, torácico o abdominal. • La reimplantación a nivel de tobillos tiene muy malos resultados.

Tabla 2. Criterios de elegibilidad para reimplantación de extremidades.

MANEJO DEL TRAUMATISMO VASCULAR

Manejo Inicial

• Valorar grado de urgencia vital • Soporte vital ABC (vía aérea, respiración, manejo del shock) • Si hipotensión al ingreso iniciar cristaloides EV y si no responde a los

bolus iníciales transfundir sangre. • Compresión LOCAL, los vendajes compresivos empeoran la isquemia

de los tejidos • Si se trata de una herida abierta y presenta un sangrado PULSÁTIL de

un vaso claramente visible puede intentarse clamparlo con una pinza hemostática.

• Preoperatorio completo URGENTE: bioquímica, hematología, coagulación; Rx tórax y ECG. AVISAR CIRUGÍA VASCULAR: ARTERIOGRAFIA?

Fármacos

• Profilaxis antitetánica • Hidratación por vía EV, requerimientos totales según cada caso • Pantoprazol 40/d EV • Paracetamol 1g/8 horas • Metamizol 2g/ 8 horas (alternar cada 4 horas con el paracetamol) • Meperidina 50 mg/ 4 horas SC o morfina 4 mg/ 4 horas EV* • Cefazolina 1g/ 8 horas EV. • Tranxilium 10 mg/ 8 horas si ansiedad EV. • El paciente debe permanecer en cama • Monitorización si inestabilidad hemodinámica, si el paciente está

estable control c/8horas. • Dejar en ayunas


Otros

• En los pacientes politraumatizados es prioritaria la valoración de traumatismo craneal-torácico-abdominal, ya que la decisión del manejo del cirujano vascular dependerá de la misma.

• Pedir sangre en reserva 4 U y plasma en los pacientes con anticoagulación oral.

Tabla 3. Manejo del traumatismo vascular. * Reducir la dosis al 50% en caso de insuficiencia renal



TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

SOSPECHA DE TVP

ANALÍTICA URGENCIAS DIMERO D

POSITIVO INGRESO

NEGATIVO Buscar otras causas

INGRESO SI DIMERO D POSITIVO Pedir ECODOPPLER PREFERENTE.

1) Enoxaparine (clexane) 1 mg/kg/12h. 2) Reposo absoluto en cama. 3) Cama en trendelenburg* 4) Omeprazol 2m mg v.o./d. 5) AINE´s v.o. 6) Metamizol 2 gr/6h si dolor. 7) Laxante. 8) Medicación habitual del paciente.


Urgencias en cirugia vascular

Health & Medicine

Transcript of Urgencias en cirugia vascular