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Revista Iberoamericana de Cirugía VascularIberoamerican Journal of Vascular Surgery - Vol 6, nº 2. 2018

Rev Iberoam Cir Vasc. Vol 6, nº 2, 2018

Revista

De CiRugía vasCulaR

Dep. Legal VA 800-2013ISSN: 2341 - 0477

ibeRoameRiCana

Iberoamerican Journal of Vascular Surgery

DirectorCarlos Vaquero Puerta

Comité EditorialCarlos Javier Ahumada Montoya (Colombia)• Guillermo Aguilar Peralta (Méjico)• Antonio José Albuquerque Matos (Portugal)• Marcos Iban Alonso (España)• Pablo Alterini (Argentina)• Hernando Avila Molina (Colom-bia)• Sergio Benitez (Méjico)• Isabel del Blanco Alonso (España)• Ana Cristina Benzinho (Portugal)• Alline de Jesús (Brasil)• Borja Merino Díaz (España)• Alvaro Delgado Beltran (Colombia)• Ignacio Escotto Sánchez (Méjico)• Alejandro Fabiani (Argentina)• José Fernández Montequín (Cuba)• Rafael Fernández Samos (Es-paña)• Gabriel Figueroa Benavides (Chile)• Andrés Samuel Fleitas Estévez (Cuba)• Luis Fernando Flota Cervera (México)• Antonio Freyrie (Italia)• Diego Garcés (Francia)• Mauro Gargiulo (Italia)• Martin Andreas Geiger (Brasil)• Daphne Gonzalez (Méjico)• Cesar Hernandez Foguero (Colombia)• Alejandro Hernández Seara (Cuba)• José Francisco Ibáñez Rodríguez (Méjico)• Víctor H Jaramillo (Ecuador)• Nicos Labropoulos (USA)• Martín Landaluce (España)• Thomas Maldonado (USA)• Armando Mansilha (Portugal)• Rafael Martínez Sanz (España)• Lucas Menjibar Fuentes (España)• Gabriela Molina (Chile)• Luis Gerardo Morelli (Costa Rica)• Rosa Moreno Carriles (España)• Diego Odorizzi (Argentina)• José Luis Pérez Burkhardt (España)• Nohemi Preciado (Méjico)• Santiago Rodriguez Camarero (España)• José Rodriguez Trejo (Méjico)• Herón E Rodríguez (USA)• Neftalí Rodriguez (Méjico)• Alberto Gutiérrez Ospicia (Colombia)• Ignacio Rivera Chava-rría (Costa Rica)• Roberto Roncon de Albuquerque (Portugal)• Eugenio Rosset (Francia)• Luci Sarti Argentina, Ivana Rita Soledad Roldan (Argentina)• Francesco Spinelli (Italia)• Andrea Stella (Italia)• Roberto Tapia Riepel (Chile)• José Fernando Texeira (Portugal)• Alvaro Torres Blanco (España) • Fernando Vega Rasgado (Méjico)

Redactor JefeCarlos Vaquero Puerta

Consejo de Redacción:Ángel Álvarez-Barcia• José Antonio Brizuela• Noelia Cenizo• Lurdes del Río• Mª Victoria Diago• Isabel

Estévez• Sara González-Calvo Baeza• Maria Antonia Ibañez• Miguel Martin Pedrosa• Laura Sainz• Enrique San Norberto• Alvaro Revilla

REVISTA IBEROAMERICANA DE CIRUGÍA VASCULARIberoamerican Journal of Vascular Surgery

Prof. Carlos Vaquero PuertaDepartamento de Cirugía. Facultad de Medicina

Avda. Ramón y Cajal s/n • 47005 Valladolid (ESPAÑA)Tel. y Fax.: (983) 42 30 94 • E-mail: [email protected]

Edita: Distribuye: Luis Vaquero Saldaña PROCIVAS. Promocion de la Cirugia Vascular S.L.N.E

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REVISTA IBEROAMERICANA DECIRUGÍA VASCULAR


DepositoLegal:VA800-2013ISSN:2341-0477



EDITORIAL

46 ¿DIFERENTESAREASGEOGRAFICASDIFERENTEEJERCICIODELAMEDICINA? Vaquero Puerta C.

TRABAJOS ORIGINALES / ORIGINAL PAPERS

48 COMPARATIVE STUDY OF THE ENDARTERECTOMY VERSUS CAROTID STENTING. Hernández C, Del Río L, San Norberto E, Brizuela JA, Vaquero C.

56 MORPHOLOGICAL AND HISTOLOGIC STUDY AFTER ATHERECTOMY IN NORMAL AND ATHEROSCLE-ROTIC RABBIT ILIAC ARTERIES

Vaquero C, Del Río L, Cenizo C, Brizuela JA, Martín-Pedrosa M, Saiz L, Flota C, San Norberto E.

62 ESTUDIODE LASREPERCUSIONESDE LAATEROTOMIAROTACIONALEN LAPAREDARTERIAL ENANIMALES SANOS Y ATEROMATOSOSOS CON Y SIN RECUBRIMIENTO DE ENDOPROTESIS

Vaquero C, Del Río L, Fidalgo L, Gutiérrez D, Estévez I, Revilla A, Fernández S, Rivera E, San Norberto E.

68 EFECTIVIDADDELHEBERPROT-P®ENPACIENTESDIABÉTICOSTRATADOS Catalá Sardiñas E, Albanes García A, Sardiñas Díaz I, García Cabrera Y, Pinillos Viera P.

CASOS CLÍNICOS / CLINICAL CASES

74 LOW FLOW VENOUS MALFORMATIONS. LASER TREATMENT. Soraco JE.

ARTÍCULOS ESPECIALES

78 LUISDEMERCADO(LUDOVICUSMERCATUS).EXCEPCIONALMEDICODELRENACIMIENTO. Vaquero Puerta C, Cenizo N, Del Río L, Brizuela JA, San Norberto E.

SUMARIO

CONVOCATORIADELPREMIO

DIONISIOJOSEGOYANES

ComoreconocimientoalmejortrabajopublicadoenlaREVISTAIBEROAMERICANADECIRUGIA

VASCULAR

enlosnúmerosdelaRevistacorrespondientesalaño2018

ElJuradoestaráformadoporelComitédeRedaccióndelaRevistaysufalloseráinapelable

Eldocumentoacreditativoseharállegaralprimerfirmantedeltrabajogalardonado

JoséGoyanesCapdevila(1876-1964),nació en Monforte (Lugo). EstudióMedicinaenMadrid,siendodiscípulode Alejandro San Martín. Realizórelevantesaportacionesenelcampodelacirugíaengeneralyvascularenparticular, aunque ha pasado a lahistoriacomolapersona querealizóen el tratamiento de un aneurismapopliíeo con la interposición arterialutilizando como material la vena,publicándose este método originalen laRevistaSigloMédicoenelaño1906.

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EDITORIAL

¿DIFERENTESAREASGEOGRAFICASDIFERENTEEJERCICIODELAMEDICINA?

La medicina no es un campo del conocimiento exacto, sino que sufre variaciones de acuerdo a las nuevas aportaciones e incluso en base a ese concepto que conocemos de medicina científica o al otro de medicina basada en la evidencia que en realidad es lo mismo. A lo largo de la historia, se ha podido comprobar los grandes cambios que se han desarrollado, a veces en márgenes de reducidos años, donde conceptos sólidos y casi mantenidos como autén-ticos normas de incuestionables, ha sido sustituidas por otras a veces totalmente contrarias. El médico y en nuestro caso el angiólogo y cirujano vascular, aplica lo que considera más adecuado, en bases de la evidencia del momento y los recursos disponibles.

Cuando se visita diferentes áreas geográficas, se puede percibir una cierta variabilidad en el ejercicio de la medicina en los criterios de actuación, a veces si no opuestos, si discretamente diferentes. La transmisión del conoci-miento en los tiempos actuales es rápida, en base a la posibilidad de los viajes de los profesionales, la difusión de la información en soporte documental y fundamentalmente con el uso de esa potente herramienta que es internet.

En las diferentes áreas geográficas es posible constatar esta variabilidad donde se aplican procedimientos diferentes o se emplean fármacos que en otros lugares tienen diferente indicación de uso o incluso se han dejado de utilizarse. Esta variabilidad se basa en diferentes circunstancias. Por un lado hay grupos profesionales que tienen un determinado perfil que dan prioridad a unas actuaciones sobre otras relegando algunos procedimientos o técni-cas que mantienen en conceptos clásicos, por otro lado está la rutina donde se siguen empleando productos cuya efectividad parece ser cuestionada por la evidencia científica. También la propia industria, que sigue insistiendo en la posibilidad de uso, sobre todo de determinados fármacos, cuestionados por las aportaciones de los trabajos científicos. En pocas ocasiones es por falta de información que hacen que algunos se anclen en desarrollar la medicina en conceptos desfasados o antiguos; aunque también existe la posibilidad de seguir utilizando fármacos poco eficaces pero donde en el campo de su aplicación no existen otros que lo sean más.

No obstante todo esto hay que contemplarlo en un área como la medicina donde pocos principios se mantie-nen inamovibles a lo largo del tiempo. Donde las áreas geográficas más avanzadas no están en posesión de toda la verdad científica y donde incluso otras áreas que lo están menos en determinados campos, en contraste de los que lo tienen más desarrollados y actúan en ellos mejor.

Considero por otro lado, que siempre hay que respetar las formas de actuación de todo el mundo sea cual sea el área geográfica. En muchas ocasiones áreas menos potentes en lo científico o lo económico lo hacen mejor, al poner mayor cuidado en su atención. Que no todo lo que viene de áreas geográficas muy desarrolladas es lo acertado, que pueden tener y mantener errores y sobre todo porque la información la pueden mantener y soportar con implica-ciones no sólo científicas y por lo tanto mantener sesgos.

Prof. Carlos Vaquero

Director y Redactor Jefe de la Revista Iberoamericana de Cirugía Vascular.Catedrático de Angiología y Cirugía Vascular

PROCIVAS SLNE. (Promoción de la Cirugía vascular), empresa de soporte del periódico NOTICIAS ENDOVASCULARES, y la REVISTA IBEROAMERICANA DE CIRUGIA VASCULAR. Entre sus objetivos se encuentra la difusión del conocimiento de la cirugía vascular y endovascular en todos sus perfiles y áreas de conocimiento para lo que utiliza como herramientas el periódico la revista y también la edición de libros. De la misma forma también contribuye a la realización de eventos científicos

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COMPARATIVE STUDY OF THE ENDARTERECTOMY VERSUS CAROTID STENTING

Hernández C, Del Río L, San Norberto E, Brizuela JA, Vaquero C.

Division of Angiology and Vascular Surgery. University and Clinic Hospital of Valladolid. Valladolid. Spain.

_________________________________________________________

Correspondencia:Cristian Hernández Crespo

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Avda Ramón y Cajal s/n47003 Valladolid. Spain

E-mail: [email protected]

Keywords: Carotid artery, stent, endarterectomy, vascular pathology, stenosis, atherosclerosis.

ABSTRACT The surgical treatment of occlusion of the carotid bifurcation has been considered feasible, being able to perform two techniques, the carotid endarterectomy and the carotid stent. There are numerous studies that analyze the advantages and disadvantages of the use of both methods, which nevertheless show a non-homogeneous methodology in their implementation introducing numerous factors of bias, which prevents having a real assessment of the situation. A non-randomized, descriptive, retrospective study was conducted in order to provide information on the subject. Demographic aspects, indications, results of the technique, advantages and disadvantages and other parameters of interest that can provide data are analyzed. The results are evaluated and compared with others reflected in the bibliography.

ORIGINAL PAPERS

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INTRODUCTION

Endovascular surgery has emerged in recent decades as a clear alternative to conventional surgery in all vascular territories in the treatment of all arteries, offering a non-invasive profile in the procedures, with advantages in many cases both at the arterial level as venous 1. However, in the treatment of occlusive lesions of the carotid bifurcation, according to the results of the different studies of the endo-vascular technique of stent implantation and endarterectomy by open surgery, they have not shown a clear superiority of endovascular treatment, and in any case offer similar results 2,3. On the other hand, both techniques are different with advantages and disadvantages, which causes a valuation bias among other things due to the pressure of the industry most interested from the commercial point of view in the endovascular and also because this technique is performed by professionals who are unable to perform the surgical procedure 4,5.

A retrospective and observational study was carried out on the patients who underwent one and another comparative technique, analyzing multiple variables, in order to be able to extract information about the advantages and disadvantages of both procedures.

MATERIALANDMETHODS

A retrospective study was carried out to evaluate the technique of carotid endarterectomy compared to stent implantation as a treatment of the occlusive pathology of the carotid bifurcation (Fig. 1).

The study has been developed in the Service of Angiology and Vascular Surgery of the University Clinical Hospital of Valladolid within the usual practice of treatment of occlusive lesions of the carotid artery.

Two groups of patients have been studied, the first consisting of 177 patients, who underwent a carotid endar-terectomy by open surgery (Fig. 2), compared to a second group consisting of 69 patients who underwent implantation of a stent at the carotid level using the reverse flow technique (Fig. 3).

These patients have been treated in the period January 2014 and December 2016. As inclusion criteria have been considered, patients with obstructive pathology treated by one of the two techniques, possibility of monitoring for 12 months. In the case of exclusion of life expectancy of less than one year, loss of follow-up.

Demographic data, clinical situation of the patients, aspects related to the lesion to be treated, data of the practiced technique and especially results and evolution of the patients have been taken into consideration in the study.

The evaluation was focused on the patient situation per year, making a clinical assessment of the same at the sameFig. 1: AngioRNM and arteriography of a carotid stenosis.

Fig. 3: Process of stent implantation process with previous images of the lesion by arteriography, stent deployment, balloon remodeling, final angiography and angioCT control.

Fig. 2: Carotid endarterectomy performed with cerebral protection by Javid shunt.

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time that an instrumental study was carried out through the echodoppler exploration of the vessel treated with the evalua-tion of ultrasonographic parameters protocolized in the follow-up of these patients at the of the carotid bifurcation (Fig. 4).

The research project has been approved by the Research Committee of the Hospital and also by the Clinical Research Ethics Committee.

RESULTS

In relation to the demographic data, the average age and the distribution by sex in the study groups showed similar figures and without any statistically significant difference (Table I).

In the same way, aspects such as diabetes, lipid alterations, arterial hypertension, cardiological processes, renal failure, neoplastic processes or myocardial ischemia showed similar proportions in both groups of studies without statistically significant differences (Table II).

In relation to the preoperative neurological symp-toms presented by patients in both study groups such as amaurosis fugax, transient ischemic attack, established strokes, presentation of previous restenosis, no values were offered that showed differences between both groups with statistical significance, except for the degenerative neurological symptoms which were of greater incidence with a statistical significance of p <0.05 (Table III).

In relation to the local complications presented in the performance of each type of procedure, there were differences,

Fig. 4: Evaluation of the carotid bifurcation by ultrasound scan with ecodoppler.

Table I: Demographic and follow-up data of the patients of both study groups.

Table II: Comorbidities of the patients studied.

Table I: Symptoms that patients presented before their operative treatment.

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with more complications of local bleeding and local nervous complications in the endarterectomy group; however, local complications were more frequent, the technical impossibility of performing the procedure and the arterials in the vascular access area in the stent group with significant differences (Table IV).

Severe perioperative nerve complications such as death of the patient, severe cerebrovascular accident with sequelae and recoverable, were more frequent in the group, stenting but comparable in the mild in both groups (Table V).

In the evolution to the year in both groups, no pa-tient died, and neurological events had a similar frequency in both groups. However, the percentage of stenoses developed was higher in the stenting group with differences with statistical significance. Table VI

DISCUSSION

As already mentioned, there is no clear scientific evidence of the advantages of one or another technique of carotid stenting versus open surgery through the application of endarterectomy 6,7. The data available in the bibliography are abundant, but in the majority of cases it does not provide con-clusive information about the results of both techniques 8,9.10. On the other hand, there is a clear bias in the performance of numerous studies and especially in the application of the carotid stent, taking into account that they have been carried out mainly by cardiologists and radiologists who are not trained to perform conventional open surgical procedures 11,12,13. To these circumstances are added when the studies are compa-rative the different indication that has been made with respect to the procedure, not providing solid studies and double-blind assessments that endorse the data.

The technique of stenting, which can be performed by different approaches such as the femoral, the radial and the humeral and even the reverse flow, has especially in the first of the accesses the drawbacks of having to act on the aortic arch zone of settlement of plaques, whose detachment can trigger embolizations at the cerebral level 14,15,16.

Table IV: Local complications presented by patients in both study groups.

Table V: Complications presented by perioperative patients considered in the period during and afterwards within 24 hours of the procedure performee.

Table VI: Complications in the medium term and evolution presented by the patients studied.

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On the other hand, it is considered mandatory in all cases to use a cerebral protection procedure, which in most cases, except in the case of reverse flow, involves the implan-tation of a filter that avoids possible embolizations and brain accidents, but which nor does it guarantee it totally, since these can be produced in the filter’s own implantation 17,18.

The technique of endarterectomy is open surgery, with approach to the neck, artery and lesion that involves interruption of cerebral flow although there is the possibility of temporary shunt placement when the vascular part of the procedure is performed that would decrease the risk of cerebral ischemia, although in most cases it is unnecessary especially if there is a good return flow of the cerebral arteries fundamentally supported by the Willis polygon 19,20.

This technique, apparently aggressive due to its pro-file of open vascular surgery, in experienced hands is feasible in short periods and with low aggressiveness and surgical risk, which is why it is usually well tolerated even by high-risk patients, including the elderly 21,22. When the lesions treated and which have been accessed by the open surgery technique are assessed, in a large number of cases critical occlusions of the artery, calcifications of the carotid bifurcation and especially adherent material can be observed to the atheroma plaque sometimes very ulcerated in the form of “intra-arterial mud” that seriously questions the relevance of the application of the endovascular technique 23,24.

Nevertheless, the classic indications for carotid stent-ing can still be maintained, in hostile necks or radiated mainly by tumoral processes and high lesions where the conventional technique may represent difficulties in its execution. Another problem to consider is the treatment of restenosis, both those produced in the endarterectomy techniques and the carotid stent, and it can be argued with the existing evidence regarding which one can be considered the most appropriate technique 25. Regarding the economic cost, considerations could also be made, taking into account the cost of the stent and the protection system, which in many cases makes this technique prohibitive in disadvantaged areas or regions, and it is also essential to have a radiological system that allows an adequate visualization of the devices that on the other hand by structure and design are not usually the ones that are best identified with clarity in the procedures 26.

On the existing data in the literature on the compari-son of both techniques it is possible to find studies of authors, centers, multicenters registers and clinical trials.

Naylor in the evaluation of different trials on Endar-terectomy versus carotid stenting, for symptomatic patients with stenosis of the internal carotid artery greater than 70%, found that the 10 patients with endarterectomy proceeded without complications, while five of the seven patients with stenting had a Ischemia stroke within 30 days after the proce-dure. The trial was suspended due to an extremely bad result in the endovascular group 27.

Brooks et al, in a randomized study that included 104 patients with cerebrovascular ischemia related to stenosis of the internal carotid artery who underwent endarterectomy (51 patients) or stenting (53 patients), reported one death in the endarterctomy group and a transient ischemic attack in the stenting group. Stenting was equivalent to endarterectomy and had no increased risk of major complications such as death or stroke. The authors subsequently published 10-year results for 173 patients. Half of the patients had died from other condi-tions in this period. They found no difference in long-term pro-tection against ipsilateral stroke in any of the groups. In general, the risk of cardiac event was high among patients randomized to endarterectomy 28.

In the evaluation study of carotid and vertebral artery angioplasty (CAVATAS), a multicentre clinical trial in which 504 patients with carotid stenosis were randomly assigned to undergo CEA (253 patients) or CAS (251 patients), there was no difference substantial in the ipsilateral stroke rate during a three-year follow-up period. However, the results of the surgery in this study were worse compared to the surgical standards for the endarterectomy technique; In addition, brain protection devices were used only in 27% of patients under-going carotid stenting 29,30.

The SAPPHIRE trial (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy), an industry-spon-sored randomized controlled trial that included 334 high-risk surgical patients who underwent CAS or CEA, concluded that CAS was superior to CEA among high-risk patients. The primary end points were death, stroke and myocardial infarction 31.

In the Carotid versus Stent Endarterectomy Trial (CREST), which included 2502 patients randomly assigned to perform endarterectomy or carotid stenting, the combined risk of death, myocardial infarction, or stroke was comparable for the two procedures. A subanalysis published subsequently of the CREST trial showed that rates of restenosis and occlusion were similar up to 2 years after carotid endarterectomy and stenting 32. Taking into account the lack of clear scientific evi-dence, new contributions are necessary despite the fact that at the present time there are different committees that try to increase the information according to objective criteria and free of appreciation bias 33,34.

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MORPHOLOGICAL AND HISTOLOGIC STUDY AFTER ATHERECTOMY IN NORMAL AND ATHEROSCLEROTIC RABBIT ILIAC ARTERIES

Vaquero C, Del Río L, Cenizo C, Brizuela JA, Martín-Pedrosa M, Saiz L, Flota C, San Norberto E.

Laboratory of Research Surgery and Experimental Techniques. Laboratory of Experimental Surgery. Faculty of Medicine. University of Valladolid. Valladolid. Spain.

_________________________________________________________

Correspondencia:Prof. Carlos Vaquero

Laboratory of Experimental SurgeryFaculty of Medicine

Avda Ramón y Cajal s/n47005 Valladolid. Spain

e-mail: [email protected]

Keywords: Directional atherectomy, peripheral artery disease, experimental, rabbit.

ABSTRACT Introduction: Percutaneous transluminal atherectomy has been developed as a logical treatment of repermeabilization of arteries occluded by atherosclerotic disease. Its use was initially performed at the coronary level and later in the peripheral arteries. There are several devices designed and used for this purpose. However, the results obtained have not been as expected when re-stenosing the blood vessel after a period. This circumstance makes it necessary to increase the knowledge about the performance of the device at the level of the wall of the occluded arterial vessel. An experimental study at rabbit level is proposed to know the performance of the atherotome at the vascular-parietal level in order to assess the possible causes of restenosis. Material and methods: Rabbit was used as an experimental animal, assessing the performance of the device in two study groups, the first control where the device was applied in animals without previous treatment, comparing it with another group considering it con-trol that had previously been tested. induced atheromatous lesions by providing a special diet. A HawkOne® atherotome was used in the study, and an atherectomy was performed at the iliac level. The animals were assessed in two subgroups at month and three months after the procedure, evaluating the arteries by optical microscopy. Results: The arterial wall is assessed in both groups after atherectomy with respect to the remaining structure, especially media and adventitia. The regenerative process of the vessel is evaluated with special attention to the neointima. Discussion: the experimental study tries to evaluate from the histological point of view the evolution of the artery after atherectomy, an assessment that is not possible to obtain at the clinical level. The contribution points out some regenerative and evolutionary aspects of the vessel that have the limitation of extrapolation to the human species since it was obtained in an animal with some differences in relation to the atheromatous development of the lesions.

ORIGINAL PAPERS

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INTRODUCTION

Percutaneous transluminal atherectomy has been developed for treatment of peripheral artery stenosis 2,5,13. Although Directional Atherectomy (DA) reduces the plaque burden, successful revascularization is not associated with a reduced restenosis rate when compared with others methods of revascularization 4,7,21.

The atherectomy devices perform a cleaning on the inside of the vessel wall, cutting the occlusive material, achieving its repermeabilization while achieving a more or less regular vascular light, maintaining the vascular structure with only part of the parietal structure of the glass. Afterwards, bio-logical healing processes are produced, although it seems that intimal hyperplasia can occur that re-light the repermeabilized lumen 1,14,16,18.

The purpose of this study was to evaluate the his-tologic and morphologic effects of a new high speed rotary atherectomy device (HawkOne) on rabbit iliac arteries.

MATERIALANDMETHODS

For the study, 32 female rabbits of the New Zealand Spanish Giant breed, weighing approximately 2.5 kg, were used at the beginning of the study. The group of experimental study of 16 animals, was divided in turn into two, one for the realization of an atherotomy in normal animals and the sec-ond to perform the same technique but which previously was caused atheromatosis by the administration of compound diet for cholesterol, thiouracil and cholic acid, prepared previously for a period of 30 days.

The atherectomy procedure was developed at the iliac level, practicing atherectomy and using the HawkOne® atherotome. The procedure was performed under general anesthesia of the animal with ketamine hydrochloride (Keto-lar®) at a dose of 30 mg / Kg of body weight with spontaneous ventilation. An oblique incision was made at the right inguinal level and the femoral axis was dissected. Once controlled with mini-loops loops, a transversal arteriotomy was performed and a 4 Fr introducer was inserted, performing a control angiography, to determine the place of action at the level of the primitive and external iliac artery. With radiological control under fluoscopic vision, atherectomy was performed with the HawkOne® extra small vessel atotome with tip length of 2.6 cm making 4 circumferential passes in an arterial length of 10 mm. The closure of the femoral artery was done after angiographic study through it, with microsurgical techniques with discontinuous suture with 7/0 polypropylene and closing the cutaneous access by planes. The standard diet and the atherogenic diet were maintained for each of the groups. The animals after 24 hours in a surveillance and resuscitation unit were reintegrated into the center’s animal center.

After one month and three months, half of the animals in each group were reanesthetized under the same conditions, with a new femoral approach, dissection of the arterial axis, and clinical, angiographic, and intravascular ultra-sonography. The assessment was carried out using IVUS CVIS Clear View Ultra ™ and Sonicath Ultra ™ 6 probe, 12.5 MHz Imaging Catheter and angiographic study of the iliac axis with retrograde contrast injection performing angiographic series with the available Digital Arc Stenoscop from General Electric.

Subsequently, an abdominal midline laparotomy was performed and the right iliac artery was dissected, extracting the study area. The wall of the artery was processed for the histological study after fixation with 10% formalin, usual tech-niques of optical microscopy for the processing of the pieces, staining of the histological preparations with the Hematoxylin-Eosin and Tricrómico de Masson techniques.

RESULTS

The assessment of the results obtained in the study, have focused mainly on the histological aspects, although there has been information regarding angiographic and ultra-sonographic images. Before treatment, contrast angiograms demonstrated that initial percent diameter stenosis in the atherogenic group, was 81% ± 9%. After atherectomy, there was significant improvement, with residual 38% ± 22% narrowing. One perforation resulted from distal guidewire manipulation, and one vessel was occluded by the device.

Histologic examination demonstrated loss of portions of the diseased intima in all cases. It has been found that the small branches were preserved without evidence of any disrup-tion of the branch artery orifice. Histologically, on cross-section, the atherectomized arteries exhibited a denuded endothelial layer, a smooth rounded luminal contour, minute plaque sepa-ration from the media, absence of plaque fragmentation, and variable remaining rim of atheromatous plaque. The media showed variable loss of the internal elastic lamina, normal remaining elastin, and normal smooth muscle cells. The adven-titia was normal and completely intact in all sections with no media/adventitia separation or perforations (Fig. 1 and 2).

Both group with and without induction of atheros-clerosis resulted in an immediate increase in luminal diameter in first month that subsequently decreased over the ensuing three month. Directional atherectomy, caused deep dissection (7 of 8 arteries), often extending to the adventitia, whereas stand alone resulted in deep cleft formation (4 of 5). Of the 32 arteries that underwent Directional Atherectomy, 4 exhibited an increase in luminal diameter in the absence of tissue retrieval.

Thrombus was observed in both the dissection planes and the clefts within the first 30 days, and cellular ingrowth was appreciated at 90 days. By 30 days the artery was repaired, and

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Fig. 1: Histological section of the arterial wall of an animal that under-went atherectomy one month after treatment. Hematoxylin-eosin 200X.

Fig. 2: Histological section of an iliac artery with development of intimal hyperplasia in an atherectomized animal. Hematoxylin-eosin stain 100X.

the histologic appearance of the arteries that had undergone in without atherogenic group, could not be differentiated from the arteries that had undergone in the other droup. Increased intimal and medial collagen and elastin was noted at 30 and 90 days in both groups of study.

An increase in the area bordered by the external elastic lamina was observed in both groups. Although success-ful Directional Atherectomy results in tissue removal and the production of a deep tissue cleft and atherogenic group, causes a tissue dissection, the atherectomy technique, produce a con-dition in which the arterial injury exposes the arterial media to blood, causing thrombus formation and inflammation with subsequent cellular accumulation into the thrombotic frame-work (Fig. 3 and 4).

In the same way, aspects such as diabetes, lipid alterations, arterial hypertension, cardiological processes, renal failure, neoplastic processes or myocardial ischemia showed similar proportions in both groups of studies without statistically significant differences (Table II).

DISCUSSION

More data on long-term patency and restenosis rates are needed before the ultimate role of atherectomy in the management of peripheral artery disease can be deter-mined 6,8.

Fig. 3: Histological section at the end of months of the atherectomized arterial wall of the atherogenic group that has developed an intimal hyperplasia. Hematoxylin-eosin stain 100X.

Fig. 4: Histological study of the arterial wall postatherectomy that has developed intense intimal hyperplasia with a marked inflammatory component in an animal treated with atherogenic induction. Masson’s Trichromic Stain 100X.

59


We have tested a new, directional abrasive-tipped angioplasty device in vivo in 12 atherosclerotic rabbit iliac vessels. The diseased vessels were then treated with the directional atherectomy device.

The existing information on the residual situation of the artery wall atherectomized from the structural point of view, can be considered null from the histological point of view and very little with regard to the contributions made with the use of imaging techniques 3,9,15. The limitation is based on the impossibility of performing histological studies on patients and the very limited activity at experimental level in animals, independently that it would be necessary to be very cautious when extrapolating the data obtained in the investigation of different animal species 19,20,23.

The existing problem in the reocclusion of the artery, on the one hand focuses on the biological characteristics of this structure, subjected to constant changes with characteristic variations of a living structure and not inert and on the other hand the maintenance in the patient of a disease, although with localized involvement but with a systemic profile that is maintained and that can re-induce arterial vessel occlusion, especially if the etiopathogenic causes that have caused it are maintained 10,15,17.

On the other hand, the vessell, as previously men-tioned, is a living structure that reacts to aggression, in this case mechanical putting in motion compensation mecha-nisms, sometimes oriented to the repair of the glass but with the possibility of an oversized performance in his reparative action 11,12.

We conclude that this new directional device can remove atheromatous material from diseased arteries, but that this repermeabilization is supported in the extraction of an occlusive material along with another structural of the wall, and that the remaining arterial wall reacts for the repair of the blood conduit while influencing other general factors based on diseases inducing the occlusion blood, along with the inter-action of blood as blood vessel contents 22.

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ESTUDIO DE LAS REPERCUSIONES DE LA ATEROTOMIA ROTACIONAL EN LA PARED ARTERIAL EN ANIMALES SANOS Y ATEROMATOSOSOS CON Y SIN

RECUBRIMIENTO DE ENDOPROTESIS

STUDY OF THE REPERCUTIONS IN THE ARTERIAL WALL OF THE ATHERECTOMY IN ATHEROMATOUS AN NO ATHEROMATOUS ANIMALS RABBIT WITH AND

WITHOUT ENDOPROSTHESIS COVERT

Vaquero C, Del Río L, Fidalgo L, Gutiérrez D, Estévez I, Revilla A, Fernández S, Rivera E, San Norberto E.

Laboratorio de Investigación Quirúrgica y Técnicas ExperimentalesFacultad de Medicina. Universidad de Valladolid. España.

_________________________________________________________

Correspondencia:Prof. Carlos Vaquero

Departamento de CirugíaFacultad de Medicina

Avda Ramón y Cajal s/n47003 Valladolid. España

PalabrasClave: Aterotomía, arteria, endoprotesis, ateromatosis, conejo.

Keywords: Atherotomy, artery rabbit, endoprosthesis.

RESUMEN La aterectomía de las arterias arteriosclerosis se ha propuesto como una técnica para lograr la repermeabilización de los vasos periféricos. Sin embargo, a pesar de los excelentes resultados iniciales, ha sido posible comprobar una alta tasa de reestenosis a medio y largo plazo. El objetivo del estudio es comparar a nivel experimental en animales sanos y ateromatosos la prevención de la reestenosis utilizando una cubierta endoluminal como stent cubierto. Material y métodos. Se realizó un estudio experimental en el conejo utilizando un total de 32 animales, divididos en tres grupos, en donde uno se realizó una aterectomía a nivel iliaco (n: 12), en otro una aterectomía a este nivel pero con la colocación de un segmento tubular de PTFE (n: 12) y un tercer grupo de 8 animales que se utilizó como control. Los animales se trataron bajo anestesia general de hidrocloruro de Ketamina y a través de la arteria femoral donde se realizó una arteriotomía, se practicó una aterectomia a nivel iliaco común y externo utilizando un aterotómo HawkOne Medtronic®. A los animales del grupo de implantación de endoprótesis se colocó posteriormente un segmento tubular de PTFE. La arteriotomía se cerró con sutura discontinua y a partir de este momento la mitad de los animales de cada grupo recibieron una dieta aterogénica durante un mes y dieta normal en el periodo restante para completar tres meses. Los períodos de estudio fueron para la mitad de los animales de tres meses y la otra mitad de seis meses. Al final de este tiempo, se realizó un estudio IVUS, angiográfico y se obtuvo la arteria iliaca para estudio histológico y la contralateral para valorarla como control.Resultados: La evaluación histológica permite la extirpación de la capa íntima y medial con proliferación de la íntima, más pronunciada a los seis meses, que se evidenciará en el grupo aortotomizado. La proliferación es menor en el grupo con implan-tación de la endoprótesis. Discusión: parece lógico pensar que la aterectomía ofrezca una posibilidad de repermeabilización con resultados a corto plazo y que con el complemento de la implantación de un sistema de cobertura pueda extenderse en el mediano y largo plazo.

TRABAJOS ORIGINALES

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INTRODUCCIÓN

Uno de los principales problemas derivados del tratamiento mediante aterotomía de las lesiones de arterias periféricas es la reestenosis de la lesión a medio plazo 2,6,9. Se considera que la colocación de un stent cubierto una vez eliminado el material ateromatoso pueda ser una buena opción para evitar el desarrollo de una nueva placa 13,17.

El tratamiento de las lesiones oclusivas del sector fémoro-poplíteo ha sido realizado por diferentes técnicas, mostrándose el by-pass venoso durante décadas como la opción más adecuada 21. No obstante una cirugía menos agre-siva se ha desarrollado en los últimos años como es la cirugía endovascular 25. La angioplastia y posteriormente la implan-tación de stent para mantener la arteria desosbtruida han sido opciones que en muchos casos han evolucionado con la reestenosis o nuevo cierre de la lesión 5,14.

Sin embargo en muchas ocasiones los métodos apli-cados han fracasado de forma precoz 10. Se ha propuesto la aplicación de stent liberadores de drogas para evitar la reste-nosis y últimamente se aportan nuevas técnicas a través de los balones también liberadoras de fármacos 11,20.

Se ha utilizado por algunos la técnica de cubrir mediante endoprótesis el sector aterotomizado mediante la colocación de un stent cubierto con la finalidad de protección del sector ya endarterectomiado y repermeabilizado con el objetivo de frenar la proliferación neointimal 8. No obstante existe poca información sobre los resultados de esta técnica combinada.

MATERIALYMÉTODOS

Se utilizó para el estudio 32 conejos hembras de la raza Neozelandés Gigante Español, de peso aproximado 2.5 Kg al inicio del estudio. El grupo de estudio experimental de 24 animales, fue dividido a su vez en dos, uno para la realización de una aterotomía y el segundo al que después de la aterotomía se le colocó una endoprótesis de PTFE y que fueron comparados con otro de 8 animales que se utilizó como control. Todos los experimentos se realizaron respetando la Normativa Europea de 1986 y Legislación Española del Real Decreto 53/2013, de 1 de febrero, por el que se establecen las normas básicas aplicables para la protección de los animales utilizados en experimentación y otros fines científicos, incluyendo la docen-cia. De la misma forma están conformes con la Guide for the Care and Use of Laboratory animals publicada por el Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos (NIH Publication Nº 85-23, revisada en 1996), habiendo sido aprobada por el Comité Ético de la Universidad de Valladolid.

El grupo experimental fue tratado a nivel iliaco, reali-zando una aterectomía utilizando el aterotomo HawkOne®. El procedimiento se realizó con anestesia general del animal con clorhidrato de ketamina (KetolarR) a dosis de 30 mg/Kg de peso corporal en ventilación espontánea. Se practicó una incisión oblicua a nivel inguinal derecho y se procedió a la disección del eje femoral. Una vez controlado con mini vessels loops, se prac-ticó una arteriotomía transversal y se insertó un introductor de 4 Fr realizando una angiografía control, para determinar el lugar de actuación a nivel de la arteria iliaca primitiva y externa. Con control radiológico bajo visión fluososcopica, se realizó una aterectomía con un aterotomo HawkOne® extra small vessel

ABSTRACT Atherectomy of arteriosclerosis arteries has been proposed as a technique to achieve repermeabilization of peripheral vessels. However, despite excellent initial results, it has been possible to confirm a high rate of restenosis in the medium and long term. The aim of the study is to compare at the experimental level in healthy and atheromatous animals the prevention of resteno-sis using an endoluminal cover as a stent-graft to prevent restenosis. Material and methods. An experimental study was conducted in the rabbit using a total of 32 animals, divided into three groups where one performed an iliac atheroma (n: 12), in another iliac atherectomy (n: 12) with the placement of a tubular segment of PTFE and a third group of 8 animals that is used as control. The animals were treated under general anesthesia of ketamine hydrochloride and prior to the femoral artery an arteriotomy was performed to perform an atheromatous at the external iliac level using a Medtronic® HawkOne atherotome. The animals of the endoprosthesis group were tubular PTFE, atherectomy was completed. The arteriotomy was closed with discontinuous suture and from this moment half of the animals in each group were given an atherogenic diet for a month and the rest normal diet for three months. The study periods were for half of the animals of three months and the other half of six months. At the end of this period, an IVUS, angiographic and angiographic study was performed and the iliac artery treated and the contralateral artery was extracted as a control, for histopathological study. Results: The histological evaluation allows the extirpation of the intimal and medial layer with intimal proliferation, more pronounced at six months, to be evidenced in the atherotomized group. Proliferation is lower in the group with implantation of the endoprosthesis. Discussion: It seems logical to think that atherectomy offers a possibility of repermeabilization with short term results and that with the complement of the implantation of a cover system can be extended in the medium and long term.

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con longitud del tip de 2.6 cm, realizando 4 pases circunferen-ciales en una longitud arterial de 10 mm. En el grupo de apli-cación endoprotésica se colocó un segmento de PTFE, de 2 mm de diámetro montado en un balón de 1.5 mm de diámetro. Se realizó el cierre de la arteria femoral previo estudio angiográfico a través de ella con técnicas de microcirugía, con sutura dis-continua con polipropileno 7/0 y cerrando el acceso cutáneo por planos. A la mitad de los animales del grupo de evaluación, se alimentaron con dieta estándar y a la otra mitad con una dieta aterogénica compuesta por los siguientes ingredientes: colesterol, tiouracilo y ácido cólico, elaborada previamente. Los animales después de 24 horas en una unidad de vigilancia y reanimación, se reintegraron al animalario del Centro.

A los tres meses y seis meses, la mitad de los animales de cada grupo, fueron reanestesiados en las mismas condi-ciones practicándoles un nuevo abordaje femoral, disección del eje arterial y realización de estudio clínico, angiográfico, y ultrasonografía intravascular. La valoración fué realizada, mediante IVUS CVIS Clear View Ultra™ y sonda Sonicath Ultra™ 6, 12,5 MHz Imaging Catéter y estudio angiográfico del eje iliaco con inyección retrógrada de contraste realizando series angio-gráficas con el arco digital disponible Stenoscop de General Electric, métodos que habían servido de control en el proceso previo de tratamiento. Posteriormente se realizó una laparoto-mía media abdominal y se disecó el eje arterial iliaco derecho extrayendo la zona de estudio. La pared de la arteria fue procesada para la valoración histológica previa fijación con formalina 10%, técnicas habituales de microscopía óptica para el procesamiento de las piezas, tinción de las preparaciones his-tológicas con las técnicas de Hematoxilina-Eosina y Tricrómico de Masson y visualizados con el microscopio de luz. El sacrificio de los animales se realizó por sobredosis anestésica con pento-barbital sódico (1 gr/ dosis global).

RESULTADOS

La valoración de los resultados del empleo de la aterectomía a los tres meses como a los seis meses tanto en los grupos sin patología inducida como en los aterosclerosos, se ha podido evidenciar mediante métodos de imagen por ultrasonografía endovascular (IVUS) y por angiografía. La pri-mera ha podido aportar cortes ultrasonograficos de la pared de la arteria con constatación de incrementos de grosor de la pared y en especial de la íntima, y en la segunda valorar la luz del vaso mediante el relleno de este espacio tras la inyección de contraste. En ambos casos a la finalización del proceso para su evaluación, han mostrado el desarrollo de diversos grados de hiperplasia intimal representado por engrosamiento de la luz de la pared y estenosis a nivel luminal más acusado en el grupo ateroscleroso, y mayor a largo plazo, siendo también de mayor cuantía en los grupos donde no se implantó cubierta endoluminal de PTFE. En dos animales del grupo aterogénico uno de la evaluación a los tres meses y otra de los seis meses se ha podido apreciar la oclusión total del mismo, que por otro

lado no ha tenido repercusión sobre la viabilidad de la extre-midad del animal (Fig. 1,2 y 3).

Desde el punto de vista histológico, las preparaciones teñidas con las diferentes tinciones, han aportado datos es-tructurales de la pared, ofertando la hematoxilina-eosina infor-mación celular, visualizando los núcleos y en conjunto valoran-do la morfología microscópica del vaso. Las preparaciones con la tinción de Tricrómico de Masson, ha aportado aspectos es-tructurales histológicos en especial a las estructuras con mayor componente conjuntivo y estructura fibrilar. El componente de formación de hiperplasia intimal con expresión de ocupación y reducción de la luz del vaso se ha constatado en los grupos aterogénicos sobre todo en la valoración a los seis meses.

Fig. 1: Valoración con IVUS (ultrasonografía intravascular).

Fig. 2: Aterotomo en el interior de la arteria iliaca del conejo.

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La hiperplasia desarrollada en el grupo aterectomizado pero sin inducción aterogénica, y la reducción de la luz y el desarrol-lo de formaciones hipertróficas de la pared ha sido limitado, aunque si bien más intenso en los animales de periodo largo de evaluación.

El material sintético implantado, ha tenido una bue-na tolerancia, sin haber desarrollado procesos de inflamación ni a los tres, ni a los seis meses. Su incorporación ha sido ade-cuada y han mostrado cierto grado de endotelización e incor-poración debajo de una capa intimal acelular.

En conjunto, desde el punto de vista histológico, se podría deducir que la cubierta endoluminal de la superficie aterectomizada con endoprótesis, se incorpora adecuada-mente con escasa reacción inflamatoria e impide la prolifera-ción intimal, manteniendo el vaso permeable en mayores proporciones que en los grupos donde no se realizó el implan-te (Fig. 4,5 y 6).

Fig. 3: Angiografía del eje iliaco derecho después de la aterectomía.

Fig. 4: Corte histologico de una arteria endarterectomizada a los tres meses. Tinción Hematoxilina eosina 100X.

DISCUSIÓN

Desde el punto de vista conceptual, la aterectomía se presenta como una técnica atractiva que de forma lógica elimina el material obstructivo de las arterias tanto a nivel coro-nario como periférico16, realizándose de esta forma una reper-meabilización de la luz del vaso. Desde el punto de vista de actuación del dispositivo, las cuchillas del mismo cortan el material oclusivo y permite mediante un ingenioso dispositivo extraer el material eliminado para evitar su embolización periférica 7,15.

Su actuación se centra en la eliminación del material patológico, pero también de parte estructural de la pared del vaso. El dispositivo permite la eliminación tanto de la placa de ateroma hasta de acúmulos de calcio, por otra parte con limita-das posibilidades de perforar la pared de la arteria 12. El conduc-to sanguíneo, forma parte estructural del cuerpo humano que se puede considerar un componente biológico que reacciona a la agresión por una parte y en general a todo tipo de interacción a la que se le someta 1. Por otro lado la oclusión del vaso es con-secuencia de una enfermedad sistémica en la mayoría de los casos soportados en procesos aterosclerosos que se muestra de forma multifocal pero que el proceso degenerativo parietal arterial con repercusión obstructiva, no podrá detenerse hasta que no se actúe sobre las causas que lo origina 3,4.

La restenosis en muchas ocasiones en mayor o menor grado es la norma después de los procedimientos reparadores 22. Por otro lado el aterotomo actúa como un sistema agresor de la pared del vaso que elimina el arterial obstructivo, pero tam-bién estimula procesos biológicos a veces con perfil reparativo que puede tener una hiperactividad proliferativa ocasionando la hiperplasia intimal 19,24. Se ha considerado que independien-temente de la eliminación del material obstructivo por la actuación fundamentalmente mecánica, se pueda añadir otra

Fig. 5: Arteria al mes del tratamiento mediante endarterectomía del grupo aterogénico a los seis meses del tratamiento. Tinción Tricromico de Masson 100X.

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biológica especialmente soportada en la actuación de drogas o fármacos 23. Sin embargo, también es posible que una vez eliminado el material obstructivo se pueda añadir un sistema de contención como pudiera ser el stent o el stent cubierto que evitaría o disminuiría el crecimiento proliferativo de la neointima 18,22. En nuestro caso hemos evaluado a nivel experi-mental con resultados positivos esta posibilidad. Sin embargo esta estrategia presenta la dificultad no solo de alargamiento de procedimientos, situación claramente asumible, si no de incremento de coste al utilizar varios dispositivos para el tratamiento de la lesión. Nuevos estudios con series amplias y valoraciones y seguimientos a largo plazo consideramos nece-sarios para poder evidenciar la utilidad de la estrategia.

Fig. 6: Sección histológica de la arteria endarterectomizada cubierta con endoprotesis de PTFE a los tres meses (Hematoxilina-eosina 200X).

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EFECTIVIDADDELHEBERPROT-P®ENPACIENTESDIABÉTICOSTRATADOS

EFFECTIVENESS OF HEBERPROT-P® IN DIABETIC PATIENTS TREATED

Catalá Sardiñas E, Albanes García A, Sardiñas Díaz I, García Cabrera Y, Pinillos Viera P.

Centro de Atención al Diabético. Hospital Mario Muñoz de Colón. Matanzas. Cuba.

_________________________________________________________

Correspondencia:Esther Catalá Sardiñas

Centro de Atención al Diabético.Martha Abreu No. 144 e/ Mariana Grajales y Clotilde García

Colón. Matanzas. Cuba.E-mail: [email protected]

PalabrasClave: Diabetes Mellitus, Pie diabético, Heberprot-P.

Keywords: Diabetes Mellitus, Diabetic foot, Heberprot-P.

RESUMEN El pie diabético es una de las complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus que puede llevar a quienes la padecen a sufrir amputaciones de sus miembros inferiores repercutiendo en su calidad de vida. Se realizó estudio descriptivo-retrospectivo en 596 pacientes con úlceras de pie diabético en el municipio de Colón, provincia de Matanzas, en el período comprendido entre enero de 2013 a diciembre de 2017.con el objetivo de demostrar la efectividad del heberprot-p en pacientes diabéticos tratados con dicho fármaco .Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, control metabólico, años de evolución de la enfermedad, factores de riesgo, grados de la clasificación de Wagner, tiempo de epitelización y número de amputaciones realizadas en el perío-do de estudio. Se calcularon las frecuencias absolutas y relativas. Se encontró un predominio de los mayores de 60 años, del sexo femenino y de pacientes con más de 10 años de evolución, Se constató que el 60,7 % tenían un control metabólico adecuado. El 18,6% tenían, como factor de riesgo, un aumento de la presión plantar. Predominaron los grado 2 y 3 de la clasificación de Wagner. El 79,6 % logró una epitelización completa en menos de 40 días, se constato que la frecuencia total de amputados por pie diabético después del uso del medicamento redujo el índice de amputaciones en un 5,5 %. Se concluye que La aplicación del Heberprot-p® en el tratamiento de las úlceras de pie diabético redujo el tiempo de epitelización y el número de amputaciones de los miembros inferiores en los diabéticos del municipio de Colón.

TRABAJOS ORIGINALES

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INTRODUCCIÓN

El pie diabético es una complicación crónica de la Diabetes Mellitus, que repercute en la vida de estos pacientes. Una de las complicaciones más comunes de la Diabetes Melli-tus (DM) es la úlcera del píe diabético (UPD), fuente significa-tiva de morbilidad y mortalidad en pacientes diabéticos. De ahí se plantee que entre 15-35% de los pacientes diabéticos desarrollan una UPD en un algún momento de su vida y de ellos entre 10-15% terminan en una amputación. La compli-cación más temida de la diabetes mellitus es la amputación de un miembro, con la carga psicológica y social que lleva aparejada (1-2).

El síndrome del pie diabético representa una de las complicaciones crónicas de mayor morbilidad y discapacidad en los pacientes diabéticos en la actualidad. Las altas tasas de amputaciones causan un importante grado de invalidez con un elevado costo económico y social. En Río de Janeiro, Brasil, la incidencia anual de amputaciones de miembros inferiores alcanza la cifra de 180 x 100 000 habitantes (3). La alta frecuen-cia con la que se presenta esta complicación de la diabetes ha sido reconocida a nivel mundial por su impacto sobre los sistemas de salud. El Consenso de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular estima que esta enfermedad se presenta entre el 8 y el 13 % de los diabéticos, y el Consenso sobre cuidados del pie diabético de la Asociación Americana de Diabetes efectuado en Boston en el año 1999 (4).

Según los estudios realizados por la Organización Mundial de la Salud, los problemas del pie en las personas con diabetes constituyen la causa más frecuente de ingreso hospi-talario y absorben, aproximadamente, el 40 % de los recursos sanitarios disponibles. Asimismo, se conoce que el 70 % de las personas que sufren de una amputación de un pie o pierna padecen de diabetes. Cada 30 segundos una persona con diabetes sufre una amputación de pierna en algún lugar del

mundo (5). Se estima que para el año 2030 habrá 360 millones de diabéticos en todo el mundo; de ellos, 80,0 % residirán en países en vías de industrialización, por lo que la carga al sistema de salud por esta enfermedad será aún mayor de lo que es actualmente.

El Heberprot-P cuyo ingrediente farmacéutico ac-tivo es el factor de crecimiento epidérmico humano recom-binante está indicado para el tratamiento de lesiones, en lo fundamental las crónicas terminales, que por su complejidad clínico-patológica establecen un pronóstico muy sombrío y se ubican en los estadios 2 ,3 y 4 de Wagner (máximo de 5). Varios estudios demuestran que reduce del índice de amputaciones 6.En el año 2011, se decidió extender el uso del medicamento a nivel primario de atención de salud, en el Municipio de Colón, Provincia de Matanzas, en Cuba. Se comenzó a recibir pacientes en las dos áreas de salud que padecían de UPD para iniciar o continuar el tratamiento con el Factor de Crecimiento Humano a forma Recombinante.

El propósito de esta investigación es Fortalecer la vigencia del heberprot-p en la prevención de amputación en el pie diabético en la atención primaria de salud, destacando en el periodo evaluado , su impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes, y la pertinencia de su aplicación en la práctica médica habitual del nivel primario de atención de salud.

MATERIALYMÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, de corte transversal, en 596 pacientes con úlceras de pie diabéti-co provenientes de la atención primaria salud . Se trabajó con aquellos pacientes que iniciarían o continuarían el tratamiento de la úlcera con Heberprot-p®, los que comenzaban por primera vez debían presentar una úlcera de pie diabético en los grado

ABSTRACT The diabetic foot is one of the chronic complications of Diabetes Mellitus that can lead to those who suffer it to suffer amputations of their lower limbs affecting their quality of life. A descriptive-retrospective study was carried out in 596 patients with diabetic foot ulcers in the municipality of Colón, province of Matanzas, in the period from January 2013 to December 2017. With the aim of demonstrating the effectiveness of Heberprot-P® in patients diabetics treated with this drug. The following variables were analyzed: age, sex, metabolic control, years of disease evolution, risk factors, degrees of Wagner’s classification, time of epithelialization and number of amputations performed in the study period . Absolute and relative frequencies were calculated. We found a predominance of those over 60 years of age, female and of patients with more than 10 years of evolution. It was found that 60.7% had adequate metabolic control. 18.6% had, as a risk factor, an increase in plantar pressure. Grades 2 and 3 of the Wagner classification predominated. 79.6% achieved complete epithelialization in less than 40 days, it was found that the total frequency of amputees per diabetic foot after the use of the medication reduced the rate of amputations by 5.5%. It is concluded that the application of Heberprot-P® in the treatment of diabetic foot ulcers reduced the epithelization time and the number of amputations of the lower limbs in diabetics of the municipality of Colon.

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2, 3 o 4 de la clasificación de Wagner5 y un área de la lesión superior a 1 cm2.

El período de estudio fue el comprendido entre enero de 2013 a diciembre de 2017.

Se excluyeron los pacientes con procesos tumorales y con enfermedades crónicas descompensadas.

Todos los pacientes firmaron, después de una exhaustiva explicación sobre la investigación, el consentimien-to informado-firmado para su participación en el estudio.

Se extrajo de las historia clínicas las siguientes variables: sexo (femenino y masculino), edad (años), tiempo de de evolución de la enfermedad (años), grado de control metabólico (adecuado, admisible, inadecuado), factores de riesgo para el pie (sobrepeso corporal, obesidad, calzado inadecuado, descontrol metabólico, aumento de la presión plantar, hábito de fumar, deformidades podálicas, lesión previa), grados de la clasificación de Wagner 5, tiempo de epi-telización de la lesión y si la misma fue o no completa, si hubo o no amputación, porcentaje de amputación total y por año.

Se tuvo en cuenta las concentraciones de glucosa en ayuna para tener una idea del grado de control glucémico. Se estratificó en6 :

• Adecuado: entre 3,5 y 7 mmol/L. • Admisible: entre 7,1 y 7,5 mmol/L. • Inadecuado: igual o mayor de 8 mmol/L.

Los datos fueron introducidos en una base de datos y procesados en una Pentium 4 Microsoft Excel versión 6.0. Los resultados se expresaron en porcientos que permitieron la comprensión y correlación de las variables arribándose a con-clusiones.

Procedimientos: Se aplicó el tratamiento a todos los pacientes que tuvieron criterio de aplicación.

Se tuvo en cuenta para la aplicación del heberprot-P la preparación del personal con diplomados y cursos sobre pie diabético garantizando la adecuada comprensión de los temas, evitando así posibles incidentes en relación a la aplicación del tratamiento.

Aspectos Éticos: Todos los pacientes fueron infor-mados de que sería muy útil para la investigación conocer algunos aspectos relacionados con su grado de información sobre el cuidado de los pies y aplicación del Heberprot-P que la información derivada de este estudio se utilizaría para mejorar las explicaciones que ellos y otros pacientes diabéticos recibirían para prevenir futuras complicaciones específicamente de los pies. Después de recibir esta información se les invitó a cooperar con la entrevista y se enfatizó que tenían plena liber-tad para aceptar o no. Durante la entrevista, se tuvo extremo cuidado de no utilizar pregunta o frase alguna que pudiera

sugerir responsabilidad o culpa por parte del paciente o el per-sonal de salud que lo atendió.

RESULTADOS

Se encontró un predominio del grupo de edades mayores de 60 años (49,4 %); del sexo femenino (51,8 %); de pacientes con más de 10 años de evolución de la diabetes ( 60,4 %) y más del 50 % presentaron un control metabólico adecuado (Tabla1).

Fuente: Historias clínicas. DM= Diabetes Mellitus. Los porcentajes se calcularon sobre la base del total de la muestra (n=596).

Según la clasificación de Wagner, el 18,6 % tenía aumentada la presión plantar y el 72,4% tenía una clasificación del pie diabético con grado 2 Además el 79,6 % de los diabéti-cos lograron la epitelización de la lesión en menos de 40 días. (tabla 2).

Tabla 1: Características generales de la muestra estudiada.

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Fuente: Historias clínicas.

Se constató que la frecuencia total de amputados por pie diabético, después del uso del medicamento fue de 5,5 % (33/596), con una tendencia anual de disminución de las amputaciones en el municipio al encontrar que las frecuencias anuales fueron: en el 2013 de 15,3 % (12/78); en el 2014 de 20,5 % (8/39) y en el 2015 de 6,25 % (6/96) en el 2016 2,1% (4/188) en el 2017 1,5% (3/195) (Tabla 3).

Fuente: Historias clínicas. Los porcentajes se calcu-laron sobre la base del total de la muestra (n= 596) y del total de pacientes amputados por año.

DISCUSIÓN

En nuestro estudio se encontró que el grupo de edad más frecuente fueron los mayores de 60 años precisa-mente cuando se llega a la tercera edad se hace frecuente la aparición de las enfermedades crónicas, El sexo femenino pre-dominó 9 lo que está en correspondencia con los resultadosobtenidos, pero no con los resultados de Hernández Rivero 10

Tabla 2: Distribución de los pacientes tratados con Heberprot-P® según el tiempo de epitelización de la úlcera de pie.

Tabla 3: Pacientes diabéticos atendidos por años a los que se les aplicó el Heberprot-P® y frecuencia de amputaciones en la atención primaria de salud del municipio Colón.

quién encontró en su estudio que el sexo más representado fue el masculino. Es evidente, además, que la edad superior a los 60 años constituye un riesgo mayor de padecer pie diabético, esencialmente en afectados por diabetes mellitus de tipo 2; por consiguiente, las mujeres diabéticas mayores de 60 años son las más afectadas por esta enfermedad; razón por la cual este grupo de riesgo debe ser considerado en cuanto a prevención 7-8. No existe un consenso con respecto a la presencia de DM según sexo, hay autores que plantean que el sexo femenino tiene una relación directa con la presencia de DM 9.

El control metabólico también juega un papel deter-minante en la presentación del pie diabético por lo que es de vital importancia la detección precoz de los factores de riesgo para padecer pie diabético. Se registra que un buen control tiende a disminuir la aparición y progresión de las complica-ciones micro-, macrovasculares y neuropatías de los diabéticos; y el riego de amputación, por otro lado, también se señala que las complicaciones tardías de la diabetes dependen de su mal control 10,11. En este trabajo la mayoría de los pacientes se encontraban en un rango de control metabólico admisible, por lo que no se puede tomar partido por uno u otro planteamiento.

Relacionado con los años de evolución de la diabe-tes mellitus las complicaciones aparecen más frecuentemente después de los 10 años de evolución de la enfermedad, coin-cidiendo con nuestro estudio y con la literatura revisada 12.

El resultado encontrado de un predominio de pa-cientes con más de 10 años de evolución, pudiera justificar la elevada frecuencia de úlcera del pie diabético UPD) en la muestra, ya que los años de la evolución de la diabetes es considerada como un factor de riesgo para la progresión de la macroangiopatia hasta la aparición de las UPD.

Exceso de Peso Corporal son responsables de la apa-rición de lesiones en los pies de los pacientes diabéticos, funda-mentalmente por mala distribución del peso en los pies creán-dose zonas de hiperpresión o máxima fuerza, consultado en un estudio realizado por Rivero Fernández y colaboradores 13 y más recientemente por Sloven Kai 14. El aumento de la presión plantar fue el factor de riesgo que tuvo mayor frecuencia lo que coincide con otros estudios que señalan que los factores de riesgo mecánicos como la deformidad podálica y el exceso de peso corporal son responsables de la aparición de las lesiones en los pies de estos pacientes. Además, hay que señalar que, aunque no con elevada frecuencia, estaban presente las defor-midades podálicas 15.

La presencia de una elevada frecuencia de pacientes con UPD grado 2 de Wagner no está en correspondencia con el valor publicado por González Acosta y otros 16 en su estudio donde analizaron la evolución clínica del tratamiento del pie diabético con Heberprot-p® comparándolo, sin embargo, ellos encontraron que los primeros lugares en porcentaje le corres-pondía a los grados 3 y 4, no coincidiendo con nuestro estudio donde el mayor porcentaje correspondió a los pacientes con UPD grado 2.

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Los resultados anteriores resaltan la importancia del por qué los médicos generales integrales, que trabajan en la atención primaria de salud, deben conocer cómo prevenir y tratar las úlceras del pie diabético y las ventajas que lleva implícito el tratamiento con el Heberprot-p® , que por demás su extensión a este nivel de salud constituye una excelente estrategia de los decisores de salud, ya que es conocido que esta complicación vascular es el responsable de las altas tasas de amputación no traumática, de mortalidad y de los elevados costos sanitarios y de seguridad social en las personas con DM 17.En este estudio quedo demostrado la influencia del Heber-prot-p® sobre el índice de amputación, ya que después de su uso en el municipio dicho índice disminuyó en un 5,5% considerablemente en 5 años de evaluación. Estos resultados están en concordancia con los informados por Fernández Montequín 17, Rivero Fernández 18 y otros, quienes obtuvieron frecuencias elevadas de prevención de amputación con el uso de este fármaco en la provincia de Camagüey.

La práctica con aplicación del Heberprot-P®, indica que el trabajo sistemático de los grupos multidisciplinarios es esencial, ante la presencia de UPD, a los pacientes con criterios para ser atendidos en el nivel primario de salud. Por tanto, es imprescindible asegurar a esta instancia el personal médico y de enfermería, capacitados y entrenados, en la aplicación de este fármaco.

Se concluye que la aplicación del Heberprot-p® durante el tratamiento de las úlceras de pie diabético redujo el tiempo de epitelización y el número de amputaciones de los miembros inferiores en los pacientes tratados.

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LOW FLOW VENOUS MALFORMATIONS. LASER TREATMENT

Soraco JE.

Private Phlebology Center Buenos Aires. Argentina.

_________________________________________________________

Correspondence:Dr. Jorge E Soraco

Private Phlebology Center. Riobamba 451 2do “A”

Ciudad de Buenos Aires. Republica ArgentinaE-mail: [email protected]

[email protected]

Keywords: venous malformations, laser , Klippel-Trenaunay.

ABSTRACT

Klippel-Trenaunay syndrome is a complex congenital malformation that shows a characteristic profile but also many clinical varieties. Their treatment is complex and the results generally palliative. There is a case treated with thermal ablation techniques using laser based on the experience of the author in the treatment with this technique of varicose pathology

CLINICAL CASES

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INTRODUCCIÓN

L In the nineteen-hundreds Klippel and Trenaunay1

described their well-known malformation. In our country, professor Ayas, Albanese A. and others provided a new classi-fications of arterio-venous malformations. In nineteen seven-ty four Malan 2 and others studied these illnesses. There were so many classifications that it was confusing. So Mulliken and Glowacki in nineteen eighty two reclassified the vascular malformations based on biological, inmunohistochemistry, radiological and hemodynamic diffe-rences 3,4.

In nineteen eighty eight, in the international consensus in Hamburg, the International Society for the Study of the Vascular Anomalies (ISSVA) is founded . It was agreed that angiodysplasias, vascular malformations and vascular anomalies refer to the same illness 5.

Being vascular anomalies divided into hemangiomas and vascular malformations. The hemangiomas are true childhood tumors that develop from celular proliferation, and can recede spontaneously. They do not appear in adults primarily.

The vascular malformations can be capillary, venous, arterial or lymphatic. With high (arterial) or low flow (venous and lymphatic). Extratroncular forms developed in earlier embriological stages the arrest occurs before the main vascular trunks are formed and troncular forms, the arrest occur in the later stages of vascular trunk formation 6.

The venous malformations (VM) are benign tumors, formed by wide capillaries that have lost their normal anatomy and they constitute communications among them. As they are formed by capillaries, they can be found in any part of the body. They are made of anomalous veins with low flow, endothelius mature and deficient muscle.

The VM inaccessible at the clinical examination are diag-nosed by their complications, such as bleeding or by compression (brain or raquideal location). Only the superficial ones are diagnosed from the beginning. At this moment has a simple structure. In the evolution the contiguous vein walls atrophy and break communicating among them. The angioma, in this phase, has received different denominations: cystic angioma, hemangiocistoma or cyst blood. They are frequent in limbs (skin and muscles), liver and bones. Therefore, symptoms depend on its topography 5,6.

The objective of this presentation is not to present statis-tics, it is to propose another application for the laser in endoluminal contact mode, as a therapeutic alternative for the VM.

MATERIALSANDMETHODS

he diagnosis is clinical initially in the tumors of the skin and mucous membranes, or due to the complications that these produce, such as bleeding, pain or compression in other

locations, using as complimentary studies, oximetry, ultrasono-graphy, angiography, (by direct puncture or catheterization) CT and MRI. Associations with the central nervous and/or vis-ceral systems must be ruled out. With this data we know the size, communication, the state of the deep venous system and its relation with the normal venous one. (Fig: 1a- 1b)

Following our experience in the endovenous laser treatment of varicose veins we treat the VM with this tech-nique 7,8,9.

In ambulatory surgery unit, depending on the age, topography and size, the treatment is with sedation or generalanesthesia. Ultrasound mapping is performed, in which the best place to access is located, under visual control on the monitor, introducing the needle (16 or 18G) into the cavity, and inserting the fiber optic through it which advances to the interior of the malformation (Fig: 2a-2b).

Laser devices operating at wavelengths of 810, 980 and 1470 nm were used, with optical fibers having radial or frontal emission tip and a diameter of 400 and 600 µm. Varying the treatment power depending on the size and the wavelength of the laser ( 810 nm 100 joules; 980nm: 50-80 joules; 1470nm: 15-40 joules) 10,11,12.

Fig. 1a: VM in the upper limb, with previous surgery six years after.

Fig. 1b: The same patient of 1a, posterior aspect of the limb.

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According to selective photothermolisis theory, light is selectively absorved by the target producing thermic rise. As a consequence, the proteins retraction of the lesion is pro-duced 13,14,15.

In the fleboangiomas the treatment is endoluminal laser into the VM and in superficial lesions transdermal laser. With high flow, in arterio-venous malformations, first the catheterization and embolization of the fistula and then laser treatment in the VM.

RESULTS

Immediately the response has been excellent. In the superficial lesions the pain tumor and cosmetics disorders were reduced, ( Fig 3a-3b). In the mucous membranes with previous bleeding, these were not repeated. Due to the high recurrence rate of this disease, it was necessary to re-treat some cases after one year; being the second sessions simpler because of the smaller size of the

lesions. Regarding their evolution, the response to laser treat-ments has been better than to conventional therapies.

DISCUSSION

This endo-lesional technique finds a new applicationof laser technology, valid as an alternative to conventional treat-ments, with unique procedure or associated with others such as surgery o sclerotherapy. The laser emission is more controlled than others therapeutics.

CONCLUSION

It is easy to perform, low risk and minimally invasive technique, with good functional and aesthetic results. If neces-sary, easily re-treatable.

In selected patients it may be indicated as a sole treatment or combined with transdermal laser therapy before surgery.

Fig. 3a: 24 hours after endolaser treatment.

Fig. 2a-2b: Punction with 18G needle and inserting the fiber optic in the VM.

Fig. 3b: posterior aspect, post-treatment, 24 hours after..

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LUISDEMERCADO(LUDOVICUSMERCATUS).EXCEPCIONALMEDICODELRENACIMIENTO

LUIS DE MERCADO (LUDOVICUS MERCATUS). OUTSTANDING PHYSICIAN OF THE RENAISSANCE

Vaquero Puerta C, Cenizo N, Del Río L, Brizuela JA, San Norberto E.

Departamento de Cirugía. Universidad de Valladolid. Valladolid. España.

______________________________________________________________________

Correspondencia:Carlos Vaquero Puerta

Departamento de CirugíaFacultad de Medicina

Avda Ramón y Cajal s/n 47005Valladolid. España

E-mail: [email protected]: Luis de Mercado, Renacimiento, Medicina, España, Protomedicato.

Keywords: Luis de Mercado, Renaissance, Medicine, Spain, Protomedicato.

RESUMEN

Luis de Mercado, se le considera una de las personas más relevantes que ha tenido la medicina española, alcanzando cotas de universalidad en la época que le toco vivir. Su vida trascurre fundamentalmente en el siglo XVI siendo un eminente pro-fesional, médico de cámara de los monarcas Felipe II y Felipe III y como perfil más relevante el que sea uno de los integrantes más relevantes del Protomedicato, institución de evaluar a los profesionales de la medicina para su ejercicio en base de unos textos escritos por él. Fue autor de numerosas obras donde prácticamente trató todos los aspectos de la medicina y que fue soporte durante décadas, más bien siglos de los conocimientos médicos.

ABSTRACT

Luis de Mercado, is considered one of the most important people who has had the Spanish medicine, reaching dimen-sions of universality in the time that he lived. His life was fundamentally in the sixteenth century being an eminent professional, chamber doctor of the Monarchs Felipe II and Felipe III and as a more relevant profile that is one of the most relevant members of the Protomedicato, institution to evaluate the Medical professionals for their exercise on the basis of texts written by him. He was the author of numerous works where he practically treated all aspects of medicine and that was supported for decades, rather centuries of medical knowledge.

ARTÍCULOS ESPECIALES

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INTRODUCCIÓN

El Doctor Luis de Mercado, se le considera uno de los más relevantes médicos, si no el que más del Renacimiento, en la centuria del siglo XVI, en el que el imperio español domina-ba el mundo y de su rey se decía, que en sus dominios nunca se ponía el sol al abarcar todo el mundo. De la misma manera literatos, científicos y médicos de este gozaban de este lideraz-go brillando todavía más por esta circunstancias añadidas a sus indiscutibles valías personales. Se le considera un médico culto con formación académica, formado en lenguas clásicas a diferencia de los cirujanos-barberos que no tenían general-mente este tipo de preparación y formación.

No obstante se ocupa de aspectos de la cirugía, si bien más en base a una teoría que en la práctica cotidiana. En sus compendios y libros publicados en latín con alguna excepción y también versiones al castellano se puede valorar sus apreciaciones en estos campos que servían fundamental-mente para las evaluaciones realizadas en el Protomedicato al considerarse libros de texto. En estos libros se pueden apreciar dibujos ilustrativos para una mejor compresión del contenido escrito. Su influencia en la época en la que vivió fue muy rele-vante mostrándose como referencia en el saber médico, situ-ación que se mantendría en décadas posteriores a su muerte y que mantuvo la influencia de su pensamiento y enfoque de la medicina especialmente en el área hispana.

Algunos historiadores como Kurt Sprengel, han critica-do posteriormente este enfoque y hasta ser considerado, desde un punto de vista negativo, como el Santo Tomas de Aquino de la Medicina, al reprocharle su posible inmovilismo conceptual, visión crítica con una apreciación negativa del posicionamiento del Doctor Mercado, pero sin apreciar en absoluto sus grandes aportaciones tanto desde el punto de vista médico como el haber contribuido a realizar un sistema de evaluación de los médicos que garantizaban para el ejercicio médico de unos mínimos conocimientos imprescindibles en sus actuaciones ante el enfermo. La defensa de Luis Mercado fue asumida por el historiador Antonio Hernández Morejón aunque su discípulo Anastasio Chinchilla emitió críticas más agresivas que las que previamente había realizado el historiador alemán. Sin embargo posteriores historiadores, algunos de nuestro ámbito como Riera, Rojo o Sánchez Granjel han sabido apreciar la gran contri-bución de Luis de Mercado en la Medicina renacentista.

BIOGRAFÍA

El nacimiento de Luis de Mercado se señala en Valladolid en la conocida plaza del Salvador, en 1525, aunque otros apuntan a 1532 al estar referenciada esta fecha en documentos y muy especialmente en pleitos donde participó, sin poder concretar la fecha exacta. Su padre fue Pedro de Ordás médico y su madre María González de Mercado. El matrimonio tuvo 7 hijos, Luis, Isabel, Francisca, Francisco, Claudio, Catalina

y Juliana, del que solo siguió el oficio del padre Luis, siguien-do la mayoría de los restantes profesiones religiosas. Él, más tarde por su demanda de reconocimiento de hidalguía eligió el apellido de la madre al considerarlo completamente limpio, aunque también el de Ordás lo era al descender del Concejo de Ordás, exactamente de la localidad leonesa de Rioseco de Tapia , en la ribera del río Órbigo en León. Algunos lo han relacionado con la necesidad de ocultar su posible origen de judíos conversos lo que le conferiría una ausencia de pureza de sangre incompatible para el reconocimiento de su grado de hidalguía. Sin embargo, cuando se inscribió para el Grado de Doctor, lo hace como natural de León posiblemente rela-cionándolo con el origen de la familia en especial de su abuelo, y no del de su nacimiento.

Pocos detalles se conocen de su vida en contraste del profundo conocimiento del que se tiene de su obra. Sin embargo numerosas son las referencias existentes soportadas en documentos y relacionadas especialmente con pleitos, actuaciones, peritajes e incluso de testamentos estos últimos relacionados en periodos de enfermedad del médico.

En 1551 ya Luis de Mercado ostenta el Grado de Bachiller Médico, ejerciendo posteriormente la profesión posteriormente en la villa abulense de Arévalo.

Realiza los estudios médicos en la Facultad de Me-dicina de Valladolid fundada en 1404, por lo que ya tenía más de un siglo de existencia alcanzando el Grado de Licenciado en 1556.

Retrato que se supone es de Luis Mercado. El Greco. Museo del Prado. Madrid. España.

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En el año de su Licenciatura, 1556 se casó con Doña Juana de Toro del Castillo, hija de Juan de Toro, hombre con recursos, comerciante y suministrador de alimentos, con la que posteriormente tendría 9 hijos, Juan que falleció prematuramente, otro Juan, Luisa, Antonio, Ana, Luis, Bernarda e Isabel.

Vivió en la capital vallisoletana en la que se consideró vivienda definitiva en la denominada calle de las Damas, actual Leopoldo Cano, céntrica calle y punto neurálgico y comercial de la ciudad en aquella época.

Se doctoró en Medicina en el año 1560.

En la Universidad de Valladolid, desarrollo toda su carrera docente, alcanzando el más alto grado de puesto universitario como Catedrático, optando y consiguiéndole tras oposición el 20 de julio de 1572 y tomando posesión de la plaza el 1 de agosto de ese año, exactamente la cátedra de Opera Prima de Medicina que se conocía con el sobrenombre de Avicena.

Entre sus alumnos se encontraba el Licenciado Miguel Jerónimo Mejía. Ejerció la Medicina en Valladolid, siendo médico del Monasterio de la Concepción, del de Santa Catalina y del de Santa Isabel, médico personal del Licenciado Vargas, de los condes de Miranda, de Don Jerónimo de Roda, Presidente de la Real Chancillería, del Marqués de Viana , del Marques de Denia, del Obispo Juan Manuel, entre otros personas ilustres.A muchas personas de renombre las prestó servicio, como Celedón Gustin de unas dolencias oculares, a Francisco de Orense y al propio rey Felipe IV Austria. Sin embargo fue acusado de haber participado en la muerte de la reina Margarita de Austria por orden de don Rodrigo Calderón, Marqués de Sieteiglesias.

Luis de Mercado, enfermó gravemente en 1565 y 1576, situación que le hace dictar testamento y poner de manifiesto algunas anécdotas y hechos ocultos en su vida.

En 1578, por su gran prestigio profesional fue nombrado médico de cámara en la corte de Felipe II que también ejerce con su hijo Felipe III, y que permanece como tal hasta 1592, año que se jubila como Catedrático.

En 1592, recibe el nombramiento como Medico del Protomedicato, que le obliga a trasladarse a Madrid, en ese momento sede de la Corte.

Falleció en Valladolid, ciudad a la que se trasladó al sentirse gravemente enfermo, por una retención de orina por un cálculo vesical, parece ser con grandes sufrimientos, el 5 de diciembre de 1611 y depositado su cuerpo en la capilla preparada para acoger sus restos el mismo día, en la Iglesia de San Pablo en la conocida de San Jacinto junto a su esposa y su

colección de reliquias, al lado de su gran protector el Duque de Lerma, no conservándose posteriormente su panteón.

El 2 de maro de 1612 se repartió su herencia.

OBRACIENTÍFICA

La obra de Luis de Mercado fue extensa y muy determinante desde el punto de vista médico para la época. Numerosos son sus tratados.

Quizá lo más relevante fue su participación en la redacción de las conocidas como “Instituciones”, es decir las Normas que se deberían de cumplir para los exámenes de los profesionales de la medicina, tanto médicos como algebristas, estos últimos encargados de tratar fracturas y luxaciones, en el denominado Tribunal del Protomedicato que él presidía.

En 1595 publico Institvtiones Medicae ivssv Regio fac-tae pro Medicis in praxi examinandis (1594) y las Institvtiones Chirvrgicae ivssv Regio factae pro chirvrgia in praxi examinandis (1599), para médicos y cirujanos y en 1599 para los algebristas.

Sus tratados, fueron publicados en diferentes ciudades como Valladolid y Madrid entre los años 1594 y 1613, de los que se realizaron reimpresiones en Venecia en 1609, Frankfurt en 1608, 1614,1619 y 1620).

Retrato de Luis Mercado.

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En el tratado de su Opera Omnia realiza aportaciones y descripciones de la fisiología y patología médica en general, del ejercicio médico, de las enfermedades hereditarias, de la patología regional y de aparatos, tocoginecología, y también de pediatría y puericultura, aunque se puede afirmar que su obra fue un compendio muy completo que contemplo la casi totali-dad de temas médicos.

Los cuatro volúmenes de su Opera Omnia, se pub-licaron en diferentes ediciones y reimpresiones. La primera edición de “La Opera Omnia” fue impresa en Valladolid y en Madrid (1594–1613), posteriormente se hace una reimpresión en Venecia (1609), y más tarde en Frankfurt en dos ocasiones (1608-1614 y 1619-1620), con lo que alcanzó una gran distribu-ción a nivel de Europa y España.

En el primero se refiere De veritate et recta ratione principiorum ac theorematum, & rerum omnium, quae in Medica facultate tractantus: in tres libros diuisus, obra divi-dida en tres tomos con debate conceptual de la medicina en el primero, los temperamentos en el segundo y los humor-es en el tercero, añadiendo unas reflexiones sobre el alma.

En el segundo libro, Methodus medendi y De Febri-um... in septem libros dissecta, De Pulsus Arte et harmonia, fue dedicado al Duque de Lerma y estaba formado por tres partes con contenidos sobre aspectos de terapéutica, fiebres, el mor-bo gálico o sífilis y también las enfermedades hereditarias.

En el tercero, titulado De morborum internorum curatione la patología se agrupaba de una forma topográfica o por regiones anatómicas con una especial atención en una de las partes a la enfermedades tocoginecológicas con el título de y De Mulierum affectionibus. Es curioso que Mercado conside-ra la menstruación como el sistema fisiológico de eliminación de humores, es decir de contenidos tóxicos que se retenían si la misma no se presentaba y por lo tanto causante de estados tóxicos. Sin embargo cuando faltaba en los embarazos se con-sideraba que esta situación conllevaba un empleo de la sangre retenida para el feto. Este tomo se lo dedicó al Rey Felipe II.

y el cuarto editado después de sus muerte Consulta-tiones Morborum complicatorum & grauissiomorum aportán-dose treinta casos clínicos de enfermedades generales y comunes de la época y un tratado de Pediatría y Puericultura De Pverorvm educatione, custodia & prouidentia; atque de morborum qui ipsis accidunt, curatione dedicada a temas de puericultura y también otra parte a las enfermedades de los niños. En los 23 capitulos que consta la obra se abordan aspectos descriptivos de las enfermedades, etiológicos, clíni-cos y terapéuticos. posteriormente se añadiría la descripción del “garrotillo a angina sofocante” también conocida como “ml francés” que afectaba de forma relevante a la población infan-til y que el Doctor Mercado realiza una aportación inédita para su conocimiento, incluyendo esta aportación en una reedición de su obra una vez fallecido, publicada en 1613.

Obra de Luis de Mercado. Obra de Luis de Mercado.

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Obras relevantes fueron

De essentia … febris malignae, in qua maculae rubentes pulicum, morsibus similes erumpunt per cutem” publicada en Valladolid en 1574. Como se señala en su título contempla aspectos de los procesos febriles donde se incluyen aspectos clínicos del tifus exantemático, conocida la enfeme-dad como el “tabardillo”.

“De pulsus arte et harmonia”, obra también publicada en Valladolid en el año 1584, donde se relaciona las características del pulso relacionando con determinadas enfermedades. Esta relación había sido considerada por Galeno, olvidada y recuperada esta práctica entre otros por Luis Mercado.

El libro “De natura … pestis, quae populariter grassatur his temporibus” publicado en Madrid en 1598, trata las epidemias de peste llegadas desde Flandes a finales del siglo XVI que afectó a localidades del norte de España y poste-riormente a Castilla. En el muestra el concepto que sobre epi-demia mantenía Mercado.

OBRAS COMPLETAS

Tomvs primus [secundus, tertius, Quartus] Operum Ludovici Mercati... Impressum Pintiae, In aedibus eiusdem Auctoris Anno 1604 [Ex officina Ludouici Sanchez, 1605, Matriti, Apud Thomam Iuntam, M.D.XCIIII, Vallesoleti, Apud Ioanem de Rueda 1613] 1594 (el III) - 1613, 3 vols. Opera omnia, In tres libros diuisa... Venetiis, M.DCIX. Apud Bernardum Iuntam, Joan Bapti, Ciottum, et Socios (1609-11), 3 vols.

Opera omnia in quatuor tomos divisa [y Tomus Quintus]... sedulo ac accurate relecta, emaculata... a Zacharia Palthe-mio... cum praefactione ac encomio Joannis Hartmanni Beyeri... Francofurti, e Collegio Musarum Nouenarum Paltheniano, M.DC.VIII (1608-1614), 5 vols. (Reimpresión en Francofurtii, Typis Hartmanni Palthenij, Samptibus Haeredum D. Zacharie Palthenij, Anno M.DC.XX (1619-20), 3 vols.

OTRAS OBRAS

Consultationes médicas. Gravissimarum atque difficilium & additarum rerum Disputationis, magni momento & usus. Libros Duos de Puerorum educatione, custodia & providen-tia: atque de morborum qui ipsis accidunt curatione. Insti-tutiones Chirurgicas, & quae ad usum & examen eorum, qui luxatoriam exercent artem, ratione continet. Francofurti, Typis Harimanii Palthenij, Sumptibus Haeredum D. Zacha-rias Palthenij. Anno M.DC.XX (1620). (Existen además dos

ediciones de las Consultationes con las Institutiones ad vsum & examen eorum, qui luxatoriam exercent artem. 1625, editadas conjuntamente, y de nuevo junto a las In-stitutiones chirurgicae, 1619).

De essentia cavsis signis & curatione febris malignae in qva maculae rubentes similes morsibus pulicum per cutem erumpunt... Pinciae, Excud. D. F. à Corduba, 1574.

De Febrium essentia, defferetiis, causis, dignotione & curatione Libri sex Quorum primus essentiam, Secundus differentias febriu expedit. Tertius causas. Quartus febres ephemeras exsequtir, & curare docet. Quintus hecticas. Sextus vero pulridas omnes. Quibus accesit de febri pestilenti ac de maligna & contagiosa. Liber septimus. Vallisoleti, Apud haeredes Bernardini á Sancto Dominico, 1586. (Se edita de nuevo en Basilea con el título de la edición de 1574: De essentia cavsis signis... pero con el contenido del texto anterior de 1586).

De febribus libri VII. A mendis... repurgati. His... addidimus. Ludovici Mercati Hispani de febre maligna, in qua punticula apparent. Mathaei Curtii de febribus compendium. Padua, P. Meiettus, 1591. (Nicolás Ruso Médico de Padua recogió los tres mejores tratados sobre fiebres, el de Guido Guidi, el de Mercado y el de Mateo Curtius; otra edic. hecha con las mismas características que la anterior se hizo en 1595).

De Mulierum affectionibus. Libri Quatuor. Quorum primus de comunibus Mulierum passionibus disserit. Secundum, Virginum & Viduarum morbos tractat. Tertius, sterilium & praegnantium. Quartus, puerperarum, & nutricum acci-dentia, ad vnguem exequitur Liber quartus. Vallesoleti ex-cudebat Didacus Fernandez á Codoba, 1579.

De Mulierum affectionibus libri III... Ludovico Mercato... auctore... Venetiis, apud Felicem Valgrisium, MDLXXXVII, 1587.

De Mulierum affectionibus, Libri quatour... Madriti, Apud Thomas Iuntam, M.D.XCIII (1594). (Esta edición es separta con portada propia del tomo III de Operum de Mercado publicadas en Madrid-Valladolid, 1594-1613).

De Mvliervm Affectionibvs, earvmque curatione; libre qvatvor. P:rimus, De Communibus Mulierum passionibus disserit. Secundus, Virginum, et Viduarum morbos tractat, Tertius, Sterilium, et Praegnantium Quartus, Puerperarum, et Nu-tricum accidentia ad vnguem exequitur. Venetiis, Apud Io-annem Guerilium, MDXCVII (1597). (Este mismo de nuevo impreso, Venetiis, Apud Societatem Venetam, 1602, y de nuevo Francofurti, 1608).

De Mulierum Affectionibus, libre qvatuor, I. Mulierum. II, Virginum et Viduarum. III, Sterilium et Praegnantium. IV, Puerperarum et Nutricum, Relecti, emacvlati... Francfvrti Typis Hartmanni Palthenij, Sumptibus Haeredum D. Zach-arie Palthenij Anno M.DC.XX (1620).

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De Pulsus Arte & Harmonia libri Duo... Pintiae, Excudebat Didacus Fernandez à Corduba, 1584 (Al fin:) 1583.

De Pvlsibvs libre dvo, quibus tota ars cognoscendi morbos & prognosticandi disertissime tractatur... Patauii, apud Pau-lum Meiettum M.D.LXXXXII (1592). (Es dudosa la edic. Pataui, 1682).

De natura & conditionibus, praeseruatione, & curatione pestis, quae populariter grassatur his temporibus. Libellvs. Matriti, Apud Petrum Madrigal. Anno 1598.

De morbis haereditariis. 1605 (cit. por Nicasio Mariscal sin dar más detalles, este escrito está incluido en las obras com-pletas además de en el T. II de las edic. Fracfurt, Venecia y Madrid-Valladolid).

El Libro de la Peste del Doctor... con un estudio preliminar acerca del autor y sus obras por el Doctor Nicasio Mariscal. Madrid, Imp. de Julio Cosano (Real Academia de Medicina), 1921.

Institvtiones Medicae ivssv Regio factae pro Medicis in praxi examinandis. Excudebat Madriti, Ludouicus Sanchez, Anno 1594.

Institvtiones Chirvrgicae ivssv Regio factae pro chirvrgis in praxi examinadis. Escudebat Matriti Ludouicus Sanchez, Anno 1594.

Instituciones chirurgicae... nunc vero relectae, revissae marginalibusque... adornatae, primum in Germania editae. Francfurti ad Moenum, sumptibus haeredum L. Pal thenii, 1619.

Institvciones que sv Magestad mando hazer al Doctor Mercado su Medico de Camara, y Protomedico general, para el aprouechamiento y examen de los Algebristas. En las quales se declaran las diferencias que ay de coyunturas, y los mo-dos que puede auer de desconcertarse. Assi mismo, como se pueden y deuen reduzir a su figura y lugar. Y vltimamente se trata de los huesos quebrados y de su curación. En Madrid, en casa de Pedro Madrigal, Año 1599. (Según Pérez Pastor existe otra impresión con Portada de 1598 y ligera, variante en el Prólogo.

Institutiones ad usum et examen eorum, qui luxatoriam excercent artem... in quibus denique agitur de Ossium fractura et curationes. Francofurti apud heredes Palthenij, 1625.

Libri duo De commvni et pecvliari praesidiorum artis medicae indicatione. Qvibus accesit proemii loco Methodus vniuer-salis in tres classes dissecta, quarum prima affectus partes cognoscere docet: Secunda affectos ipsos: Tertia medendi-cationem praestat. Pintiae, Excudebat Didacus Fernandez à Cordoba, 1574. (Reimpreso en Coloniae apud Joannem Baptistam Ciottum Semens, 1588, y de nuevo en 1592).

Libellus de essentia, causis, signis & curatione febris maligna, in qua maculae rubentes similes morsibus pulicum per cutem erumpunt. Cui accesit consilium continens summa totius praedictionis & curationis in eodem affectu. Basilea, apud conradum Waldkirch, 1594. (Nicolás Anatonio cita otra edición de Francfort sin indicar año).

Libro en que se trata con claridad la naturaleza, causas, prouidencias, y se declaran la orden y modo de curar la en-fermedad vulgar, y peste que en estos años se ha diuulgado por toda España... En Madrid. En la Imprenta del Licenc. Castro. Año M.D.XCIX (1599).

Libro en que se trata con claridad la naturaleza, causas, prouidecia, y verdadera orden y modo de curar la enferme-dad vulgar, y peste que en estos años se ha diuulgado por toda España. Puesto por... en lengua vulgar, y traduzido del mismo... en lengua latina, co cosas de grande importancia añadidas, y vn quinto Tratado, en esta seguda impressio. En Madrid. En la Imprenta del Licec. Castro Año M.D.XCIX (1599). (Se reproduce este texto dos veces en Pamplona por Matías Marés, 1599; y en Madrid, Carlos Sánchez, 1648).

Methodus medendi. Pinciae, 1572.

Praxis medica nunc primum in lucem edita in 4 partes divisa. Venetiis, ap. Bern. Juntam, Jo. Bapt. Ciottum & Socios, 1608. (En el Catálogo de la Wellcome se cita otra edic. con las mismas características, 1611).

Tomus IV. Gynaeciorum libri III. De Morbis Mulierum commu-nibus, Virginum, Viduarum, Sterilium, Praegnantium, Puer-perarum, & Nutricum... Basileae Per Conradvm Vvaldkich clc lc xxc iix (1588). (La expresión Tomo IV ha hecho sospe-char el intento de obras completas antes de la serie de Madrid-Valladolid).

Tomus tertius. Operum... In quo libri quatuor de Morbo, um internorum curatione, nunc primum in lucem editj contine-tur. Liber primvs. De Capitis dolore, et eius differentijs. liber secvndvs... affectiones... pectori, pulmoni & cordi... Liber tertvs... Ventriculo & Intestinis... Liber Qvartvs... iecoris... splenem... renum & vesicae... Madriti, Apud Thomas Iun-tam, M.D.XC III (1594). (Contra el criterio de Mariscal no existe edición de obras completas en Madrid, este volumen reimpreso como III volumen en Francofurti, 1620).

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