CENTRO QUIRURGICO UPAO - 2013

ENFERMERIA EN CENTRO QUIRURGICO UPAO - 2013

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE POSGRADO SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ENFERMERIA

ORGANIZACIN Y VENTAJAS DE CIRUGIA AMBULATORIAINTEGRANTES:

AGUILAR RODRGUEZ, Yssica ESPINOZA TRUJILLO, Yesy DEL PINO INUMA, Roxana PAREDES ATOCHE, Fiorella PEREZ PAREDES, Yaneri SALINAS MONTOYA, Mnica VERA PALACIOS, SashaDOCENTE

:Enf. Esp. Rosa Rebaza VsquezTRUJILLO PER

2013I. INTRODUCCIN

1.1.- Generalidades.

1.2.- Concepto de ciruga mayor ambulatoria.

1.3.- Objetivos de la ciruga ambulatoria.

1.4.- Interrogantes a la ciruga ambulatoria.

1.5.- Ventajas e inconvenientes.

II. ORGANIZACIN Y PLANIFICACIN DE LA CIRUGA AMBULATORIA.

11.1.- Organizacin de la Unidad de ciruga ambulatoria.

2.1.1.- Tipos de unidades.

2.1.2.- Planificacin funcional de una unidad de ciruga ambulatoria. 2.1.3.- Claves de la organizacin funcional en una unidad de ciruga ambulatoria.

2.1.4.- Claves del xito de un programa de ciruga ambulatoria.

CRITERIOS DE SELECCIN PARA CIRUGA AMBULATORIA.

111.1.- Criterios relacionados con el procedimiento.

111.2- Criterios relacionados con el paciente.

111.3.- Criterios relacionados con el facultativo.

B1.4.- Criterios relacionados con el entorno del paciente.

IV.- DESARROLLO DE LA UNIDAD DE CIRUGIA AMBULATORIA

IV.1 Grupos para el desarrollo y procesos subsidiarios de ser realizados en regimen ambulatorio.

IV.2 Procesos subsidiarios de ser realizados en rgimen ambulatorio.

I.- INTRODUCCIN I.1.- GENERALIDADES

El crecimiento de la ciruga ambulatoria en las ltimas dcadas supera cualquier precedente en otras ramas de la atencin mdica. El importante desarrollo de las tcnicas quirrgicas y anestsicas, el creciente e imparable aumento del costo econmico de la asistencia sanitaria unido al aumento de las perspectivas de vida y el inters creciente por parte de los profesionales de la sanidad en el gasto sanitario han sido las principales causas en el desarrollo de esta ciruga.

El fundador de la ciruga de da fue Nicoll quien en 1908 pblic sus resultados exitosos en relacin a un total de 7.382 nios operados en rgimen ambulatorio en el Royal Hospital de Glasgow. El siguiente avance fue en 1955 cuando Farquharson en Edimburgo public sus conclusiones con 485 adultos intervenidos con anestesia local y en rgimen ambulatorio.

La era moderna de la ciruga ambulatoria se inicia en los aos 60 cuando se definen los modelos y se desarrollan los conceptos de unidades de ciruga ambulatoria tal y como las conocemos hoy en da. Al primer programa inaugurado en Michigan (Butterworth. Hospital), le sigui la creacin de una unidad semejante en la Universidad de California. Pero fue al comienzo de los aos 70 cuando tras la apertura de la Unidad Independiente de Phoenix, se comenz a desarrollar por todo el pas. Esta unidad diseada y administrada por anestesilogos trataba de brindar atencin quirrgica de calidad al paciente evitndole los inconvenientes de la hospitalizacin.

El desarrollo de la ciruga ambulatoria continua en la actualidad y se estima que en EE.UU. en el ao 2.000 el 65% de todos los procedimientos quirrgicos podran realizarse en rgimen ambulatorio. En Europa, el nivel de aceptacin ha sido variable, desde el 3% en Francia, 25% en Blgica, al 40% en Inglaterra.

En nuestro pas nos encontramos al principio del camino y si bien en ocasiones las experiencias en otros pases no son transferibles, es previsible que nuestro recorrido sea ms fcil cuando ya otros nos han precedido y somos capaces de adaptar conocimientos y conceptos a las peculiaridades de nuestro sistema sanitario.

En 1973 la Asociacin Americana de Hospitales comunic que los hospitales deberan ser diseados y equipados de forma que el mayor nmero de intervenciones pudieran ser realizadas sin internar al paciente. Esto permitira:

a) Hacer frente a la creciente demanda de actos quirrgicos en clara tendencia al alza.

b) Contrarrestar el retraso creciente en la resolucin de los procedimientos que obligan a ingreso hospitalario.

c) Racionalizar el gasto sanitario para poderlo invertir en la adquisicin de tecnologa de mayor complejidad y una mejor atencin a las necesidades que en cada momento demanda la sociedad.

d) Conseguir la menor alteracin socio-familiar y laboral del enfermo. 1.2.- CONCEPTO DE CIRUGA MAYOR AMBULATORIA

El American College of Surgeon defini la ciruga ambulatoria como aquella ciruga que realizada con anestesia general, regional o local requiere unos cuidados postoperatorios mnimos y en la que el paciente retorna a su domicilio el mismo da de la ciruga. Las denominadas ciruga de da o ciruga sin ingreso se ajustan a la misma definicin anterior.

Este tipo de ciruga debe diferenciarse de la ciruga menor ambulatoria, realizada con anestesia local sobre pequeas lesiones y en la que el paciente retorna de inmediato a su domicilio. 1.3.- OBJETIVOS DE LA CIRUGA AMBULATORIA

Los objetivos de la ciruga ambulatoria van encaminados a conseguir una actuacin quirrgica caracterizada por:

a) Mnima burocratizacin.

b) Atencin ms personalizada y confortable.

c) Elevada calidad en la realizacin de los procedimientos quirrgicos.

d) Conseguir los mismos cuidados al paciente con el nmero imprescindible de personal.

e) Mxima utilizacin del tiempo til del personal, con una eficaz y correcta planificacin.

f) Implicacin de los profesionales ms cualificados en la asistencia de patologa poco grave.

g) Continuacin de los cuidados que el propio hospital oferta realizados por el propio paciente, sus familiares y los sectores de la sanidad extra hospitalaria.

1.4.- INTERROGANTES A LA CIRUGA AMBULATORIA

a) Seguridad

Estudios retrospectivos realizados en Europa y EE.UU. han demostrado que no existe diferencia estadstica significativa entre pacientes tratados tradicionalmente y aquellos que recibieron tratamiento de corta duracin y/o en rgimen ambulatorio. Por ello es necesario un seguimiento estricto de los criterios de seleccin que posteriormente enumeraremos., b) Rentabilidad

Si bien es cierto que la ciruga ambulatoria incide directamente en el coste-efectividad de los diferentes procesos quirrgicos, tambin se sabe que la implantacin de unidades de ciruga ambulatoria puede provocar un aumento de la demanda de la atencin extra hospitalaria al tiempo que permite la realizacin de un mayor nmero de procedimientos quirrgicos.

En Estados Unidos la implantacin de la ciruga ambulatoria, ha conllevado el cierre de camas hospitalarias con el consiguiente proceso de reconversin de dichos hospitales.

La unidades de ciruga ambulatoria escasamente reducen el coste del diagnstico y atenciones preoperatorias de los pacientes, pero si es posible reducir el coste por proceso ya que las intervenciones pueden ser realizadas ms rpidamente, la especializacin en esta actividad aumenta la eficacia y reduce el ndice de complicaciones, el nmero de personal que participa por proceso es menor y la mayor prontitud en el acceso al tratamiento disminuye los periodos de baja laboral, recuperndose antes el enfermo para su actividad normal.

Aceptacin

La implantacin en el sistema sanitario nacional de unidades de ciruga ambulatoria en un pas como el nuestro acostumbrado a estancias pre y

postoperatorias muy altas, con desconfianza hacia los ambulatorios, y acostumbrado a recibir la atencin medica incluso bsica en hospitales con gran nivel tecnolgico que equiparan a mejor calidad asistencial, es siempre una labor lenta, progresiva y que requiere una importante labor divulgativa, grandes dosis de paciencia e instauracin progresiva de la ciruga ambulatoria a partir de la ciruga de corta estancia.

1.5.- VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA CIRUGA EN PACIENTES AMBULATORIOS.

1.5.1.- Ventajas

Mnima alteracin de la forma de vida del enfermo: Es evidente que la hospitalizacin supone una ruptura con la vida familiar y social del individuo, hecho este no deseable. La no hospitalizacin, permite al paciente equiparar el procedimiento quirrgico a un acto mdico menor, restando gravedad a la accin teraputica permitiendo adems que el paciente se recupere en su mbito familiar.

Atencin ms individualizada: El enfermo quirrgico ambulatorio se convierte en el foco de atencin de toda la accin sanitaria, lo que contrasta con pacientes con igual patologa en rgimen de hospitalizacin, que an recibiendo el mismo grado de atencin quirrgica, sus necesidades y deseos a menudo ocupan un lugar secundario debido a la necesidad de atencin a otros pacientes hospitalizados, con problemas de mayor gravedad.

Menor grado de ansiedad: El ambiente que rodea a estos centros es mas distendido y agradable lo que unido al hecho de no estar en contacto con pacientes afectos de patologas graves son aspectos que contribuyen a disminuir el grado de ansiedad que habitualmente rodea a cualquier proceder quirrgico.

Reduccin de costos sanitarios: Cualquier ahorro en la atencin sanitaria beneficia el individuo sin importar quin cubre los gastos de su atencin Aunque es cierto que el inters primordial es la propia seguridad es gratificante saber que el servicio proporcionado resulta ms econmico sin menoscabo del requisito fundamental.

Menor riego de infeccin hospitalaria: El paciente bien informado reconoce la posibilidad, an remota, de adquirir una infeccin intrahospitalaria y agradece el evitar este pequeo riesgo.

Menor incapacidad funcional y una pronta vuelta al trabajo: Estudios realizados demuestran que el paciente ambulatorio se reincorpora con mayor prontitud a su actividad laboral, que el paciente hospitalizado.

Este hecho se correlaciona con la deambulacin precoz y la vuelta a casa en el mismo da de la ciruga lo que es interpretado por el paciente como de no haber sufrido una intervencin de gran magnitud, lo que permitir la vuelta a las actividades normales con mayor prontitud y una ms rpida reincorporacin a su puesto de trabajo.

Control del facultativo sobre el paciente: La existencia de una importante demora en la intervencin de los pacientes en rgimen de hospitalizacin normal, ocasiona mltiples normas que dificultan el control del mdico sobre el paciente. La ciruga ambulatoria brinda una atencin ms eficiente y eficaz a sus enfermos de manera directa y adecuada.

1.5.2.- Inconvenientes

Posibilidad de que el paciente no siga las instrucciones pre y postoperatorias: para evitar esta posibilidad es obligada una exhaustiva informacin oral y escrita de forma individualizada a paciente y familia sobre la importancia del seguimiento estricto de las normas dadas.

Ausencia de medio de transporte: Es necesario el conocimiento de esta eventualidad para tenerla subsanada una vez realizada la intervencin quirrgica. Es evidente que el aumento de atencin a los pacientes en rgimen de ciruga ambulatoria convierte el transporte en un problema importante.

Ausencia de vivienda y entorno familiar competente: Ocasionalmente este problema no tiene solucin y es necesaria la hospitalizacin del enfermo. En otros casos la cooperacin de los Servicios de Asistencia Socia] y la disponibilidad de una enfermera visitante puede obviar este problema.

EL- ORGANIZACIN Y PLANIFICACIN DE LA CIRUGA AMBULATORIA

11.1.- ORGANIZACIN DE UNA UNIDAD DE CIRUGA AMBULATORIA 2.1.1.-TIPOS DE UNIDADES DE CIRUGIA AMBULATORIA

Las unidades de ciruga ambulatoria (U.C.A.) se han clasificado como:

a) Unidades dependientes administrativamente del hospital.

Unidades integradas

Unidades separadas.

Unidades satlites.

b) Unidades independientes administrativamente del hospital.

Unidades "free-Standing"

Hoy estas clasificaciones ya clsicas han experimentado modificaciones y se tiende a clasificar a las unidades de acuerdo a su dependencia o no dependencia arquitectnica del hospital.

a) Unidades hospitalarias.

Unidades integradas.

Unidades separadas.

b) Unidades extra hospitalarias.

Unidades afiliadas a un hospital.

Unidades independientes administrativamente de un hospital.

Unidades afiliadas a un grupo de hospitales.

No obstante la clasificacin clsica sigue teniendo mxima vigencia por lo cual ser la que utilizaremos.

Unidades integradas: Se definen como aquellas en las que los pacientes ambulatorios y los hospitalizados utilizan el mismo rea quirrgica.

Las ventajas son:

a) Inversin inicial pequea.

b) Puesta en funcionamiento rpido.

c) Mnimo riesgo financiero al rentabilizar las instalaciones existentes evitando duplicar recursos.

Son asimismo las unidades ms flexibles al poder ser utilizadas tanto por pacientes ambulatorios como por ingresados y contar en todo momento con el respaldo hospitalario inmediato si se presentan complicaciones.

Todas las desventajas de estas unidades suelen recaer sobre los pacientes, pudiendo presentarse conflictos de prioridades entre pacientes ingresados y ambulatorios que habitualmente se resolvern en detrimento de los ltimos. El diseo y las instalaciones de la unidad pueden resultar inadecuados para el paciente ambulatorio por la ausencia de privacidad, exposicin a los pacientes hospitalizados con el consiguiente aumento del riesgo de infeccin y stress psquico y muy a menudo problemtica ubicacin de los familiares. Finalmente siempre existe el riego de insensible "orientacin hospitalaria" del paciente ambulatorio.

Las claves para el xito de este tipo de unidades son contar con espacio fisico suficiente para realizar las adaptaciones necesarias asegurando flujos independientes de pacientes, familiares, personal y equipo; es imprescindible una sala de espera para familiares; estos deben poder permanecer en compaa del paciente durante la r fase de la recuperacin (previa al alta) y a lo largo de ste ltimo periodo los pacientes deben de estar separados, fisicamente de los enfermos crticos.

Las unidades integradas estn indicadas, cuando sobra espacio en el rea quirrgica o esta se encuentra infrautilizada, cuando el volumen de ciruga ambulatoria es inicialmente bajo, si los medios econmicos con los que se cuentan son escasos y en fases iniciales de prctica de ciruga ambulatoria, durante las que lo habitual es que disminuya la ciruga en el paciente ingresado y aumente la proporcin de ciruga ambulatoria sin incremento global del volumen de ciruga.

Unidades separadas: En estas unidades los pacientes ambulatorios y los hospitalizados utilizan reas quirrgicas diferentes dentro del mismo hospital.

Las ventajas con respecto a los anteriores son una mayor eficacia, ya que tras un periodo de rodaje, el espacio, personal y recursos, se utilizan para un mismo tipo de servicio que se repite da a da y no se presentan conflictos de prioridades con el paciente ingresado. El respaldo hospitalario, caso de ser necesario, continua siendo disponible de inmediato y, en general, proporciona mayor satisfaccin a pacientes,mdicos y resto de personal.

Las desventajas son:

Inversin inicial mayor, para construir nuevas reas o adaptar las ya existentes.

Riesgo de que la unidad no sea reconvertible, en el caso de que el programa de ciruga ambulatoria fracase.

Duplicidad de reas quirrgicas (espacio, personal, material) en un mismo centro hospitalario.

Estas unidades estn indicadas en los casos en que el rea para pacientes quirrgicos hospitalizados se encuentre ya saturada y no pueda ya expandirse, cuando se prev un volumen medio alto de ciruga ambulatoria, cuando es dificil conseguir una circulacin separada entre pacientes y familiares en rgimen de hospitalizacin y ambulatorios y cuando por razones de imagen o mercado se desea ofertar un programa de ciruga ambulatoria separado rigurosamente de los pacientes hospitalizados, pero manteniendo las ventajas de accesibilidad inmediata de los recursos hospitalarios en el caso de que ocurra alguna eventualidad.

Unidades satlites: Son aquellas unidades de ciruga ambulatoria dependiente administrativamente, pero no arquitectnicamente del hospital. Se ubican en general en sus proximidades o en edificio anexo_

Presentan las mismas ventajas de las unidades separadas pudiendo aadirse, en los casos en que se localicen geogrficamente a distancia del hospital, las de posible mayor conveniencia para el paciente (ms prximos a su domicilio) y, en la prctica privada, el aumento del "rea de mercado" del hospital.

Las desventajas son tambin las mismas que las unidades separadas, con la salvedad de que precisan, an mayores inversiones iniciales y de mantenimiento y la posibilidad de la disponibilidad inmediata del apoyo del hospital.

La clave del xito de las unidades satlites es contar con un diseo y mecanismos de acceso al hospital asociado adecuados.

Estn indicados en los casos en que se prevn altos volmenes de ciruga ambulatoria, que justifiquen la elevada inversin inicial y tambin si se desea ampliar la oferta o "rea de mercado" del hospital.

Unidades "free-standing": Se definen como aquellas unidades de ciruga ambulatoria independiente administrativa y arquitectnicamente del hospital.

Presentan todas las ventajas de las unidades separadas y satlites, ventajas a las que hay que aadir el coste por proceso que siempre ser inferior al otro tipo de unidades. Al tratarse de centros monogrficos, generalmente slo dedicados a determinados tipos de ciruga ambulatoria, cuentan con slo el material y equipo especficamente necesario, no siendo precisas sofisticaciones de los mismos; Sobre ello se ahorran servicios tipo cafetera, cocina, lencera que simplemente se contratan.

En trminos generales estas unidades proporcionan, mayores niveles de satisfaccin al personal y a los usuarios, la atencin es muy personalizada en un ambiente mnimamente parecido al hospitalario, y aquellos, por una mayor eficacia y motivacin, pues proporcionan un servicio uniforme, repetido da a da, rentable social y econmicamente.

Las desventajas son una inversin inicial muy elevada, el riego de una ubicacin geogrfica inadecuada y una mayor distancia del hospital de apoyo. Las claves del xito es poder contar con un mecanismo de traslado a ese hospital de apoyo rpido, siempre disponible en caso necesario, un diseo adecuado para facilitar la circulacin fluida en la unidad y un acceso sencillo a la misma para los usuarios.

Las unidades free-standing se encuentran indicadas en reas geogrficas sin cobertura y con alta demanda de ciruga ambulatoria y cuando se prev un volumen inicial alto lo que permitir autorizar la elevada inversin inicial.

2.1.2.-PLANIFICACIN FUNCIONAL DE UNA UNIDAD DE CIRUGIA AMBULATORIA

Desde el punto de vista funcional una U.C.A. se divide en cuatro reas bien diferenciadas:

a) rea quirrgica: Comprende los quirfanos y sus unidades de apoyo (Zona de esterilizacin, almacenes, intermedia, etc...)

b) rea de ubicacin de pacientes: Agrupa vestuarios de pacientes, el rea preoperatoria o de preanestesia, las salas de recuperacin A y B, los controles de enfermera y las reas de apoyo de estas zonas.

c) rea de personal: Formada por las consultas. (si existen). los vestuarios del personal, despachos, zonas de descanso y esterilizacin.

d) rea de espera y administrativa: comprende la zona de recepcin, la sala de espera para familiares, las dependencias administrativas y el archivo.

2.1.3.-CLAVES DE LA ORGANIZACION FUNCIONAL EN UNA UNIDAD DE CIRUGIA AMBULATORIA.

a) Flujo de pacientes. Es imperativa una circulacin fluida, separando rigurosamente a los pacientes de diferentes categoras (pre y postoperatorios, pacientes que acuden a consultas y pacientes que van a ser intervenidos y en las unidades integradas, pacientes hospitalizados y ambulatorios). Existen infinitas posibilidades siendo la mejor un diagrama de flujo tipo circular.

b) rea quirrgica. Debe ubicarse aislada, lejos de las zonas de paso. El personal de la U.C.A. debe tener posibilidad de acceso sin mezclarse con el flujo de pacientes. con un mnimo de 2 quirfanos y con un horario de jornada quirrgica de 8,00 a 16,00 horas, y de lunes a viernes, se pueden realizar unas 15-20 intervenciones/da, un total de 4.446 pacientes en un ao.

c) rea de ubicacin de pacientes. El rea de pacientes debe localizarse en una situacin central, entre las reas de recepcin y espera de familiares y el rea quirrgica. En los vestuarios debe evitarse tambin la mezcla de pacientes pre y postoperados, mediante una n suficiente de cabinas, cinco - seis, por quirfano y un sistema de entrada y salida diferenciado.

La sala de recuperacin postanestesica nunca debe faltar, y preferiblemente debe constar de dos zonas bien diferenciadas: la sala de recuperacin. A o recuperacin postanestesica, inmediata similar a la sala de recuperacin postanestesica clsica en la que el paciente permanece el perodo necesario para recuperar conciencia, estabilidad y reflejos vitales protectores. La sala de recuperacin 2 o B en la que el paciente se mantiene hasta que recobra la capacidad para deambular e idealmente ingerir lquido y evacuar orina.

La sala A debe contar en trminos generales con 1,5 huecos por quirfano y sus caractersticas bsicas son permanencia de pacientes en decbito, monitorizado (frecuencia respiratoria, E.K.G., tensin arterial, temperatura como mnimo). Esta sala deber disponer de equipo y utillaje completos de monitorizacin, y farmacologa inmediatamente disponible en cualquier emergencia.

Sala B debe contar con 4 cubiculos por quirfano. Los pacientes se ubican en sillones reclinables que permite adoptar provisionalmente la posicin de sedentacin a partir de la posicin de decbito y permanecen en compaa de un familiar sn monitorizacin instrumental (solo control frecuenciario cardiaca y T.A. La atmsfera de esta segunda sala debe ser lo mas agradable posible, permitiendo a los paciente conversar con familiares, ver televisin o videos, y el alta de la misma se lleva a cabo mdiente criterios clnicos estrictos.

d) rea de personal. Debe permitir el acceso a las reas de pacientes y quirrgicas, sin interferencias con el flujo de pacientes; el segundo elemento clave es un acceso desde el exterior independiente del de paciente y familiares.

e) rea de espera y administrativa. Es imprescindible un acceso desde el exterior independiente de la entrada del personal., as como una atmsfera no clnica en el rea de espera. 2.1.4.-CLAVES DEL EXITO DE UN PROGRAMA DE CIRUGA AMBULATORIA

1) Calidad de la atencin

Obliga a una concentracin de los cuidados por el breve tiempo de permanencia del individuo en la unidad. Constituye un reto para todos los programas, garantizar el mximo de calidad para el paciente que antes y despus de la intervencin se encuentre en un ambiente no mdico.

2) Personal

Debe emplearse personal altamente cualificado y experimentado y con una excelente motivacin con vistas a garantizar la permanencia en la unidad, y evitar los frecuentes cambios de servicio que existen en la actualidad en nuestros hospitales.

3) Correcta organizacin

Debiendo definirse con claridad la estructura organizativa y el organigrama de mandos, mxime al tratarse de una unidad multidisciplinaria. Un cirujano y/o anestesista familiarizado con las actividades quirrgicas de la unidad es quin mejor puede coordinar el funcionamiento de una unidad de ciruga ambulatoria.

4) Ciruela de alta calidad

Encaminada a disminuir al mximo la existencia de complicaciones postquirrgicas.

5) Anestesia segura

Debe permitir una deambulacin precoz y rpida tolerancia.

6) Adecuada seleccin del naciente

Lo que evitar tener un alto ndice de pacientes que pasen a rgimen de hospitalizacin.

III- CRITERIOS DE SELECCIN PARA CIRUGA AMBULATORIA

III.1.- CRITERIOS RELACIONADOS CON EL PROCEDIMIENTO.

Escaso riesgo de hemorragia considerando as aquellas en las cuales no es previsible la necesidad de efectuar transfusiones sanguneas.

Duracin del procedimiento menor de 120'.

No apertura de cavidades torcica ni abdominal (exceptuando los procedimientos laparoscpicos).

Banda horaria adecuada.

Dolor postoperatorio fcilmente controlable con analgsicos orales.

111.2.- CRITERIOS RELACIONADOS CON EL PACIENTE

Criterios fisiolgicos. Pacientes clasificados segn la American Society of Anesthesiologists, como ASA I o II, algunos enfermos ASA III en ocasiones puede ser preferible practicar su intervencin en rgimen ambulatorio que en rgimen de hospitalizacin normal (enfermo leucmico con importante riesgo de contraer infeccin intrahospitalaria).

Aunque la edad no es ningn impedimento se ha recomendado no intervenir pacientes con mas de 70 aos, se considera tener ms en cuenta la edad biolgica y no la cronolgica.

Criterios psicolgicos. Se debe evaluar el estado psicolgico de cada paciente. En aquellos pacientes en los que se identifiquen trastornos psiquitricos deben ser tratados en rgimen de hospitalizacin. Hay individuos bien adaptados pero que se sienten inseguros si no se les hospitaliza; una correcta explicacin de su enfermedad y de las ventajas de la ciruga ambulatoria, y de la atencin postoperatoria suele superar el rechazo. No obstante en aquellos casos que insistan en la hospitalizacin debe accederse a su peticin.

III.3.- CRITERIOS RELACIONADOS CON EL FACULTATIVO

Imprescindible creer en este tipo de ciruga.

Obligada posesin del ttulo de especialista.

Experiencia contrastada y suficiente. - Motivacin adecuada.

III.4.- CRITERIOS RELACIONADOS CON EL ENTORNO DEL PACIENTE

Disponer de un adulto responsable durante las primeras 24-48 horas posteriores al acto quirrgico.

Distancia del domicilio del paciente a la unidad no superior a una hora en coche. Disponer de telfono en el domicilio para poder contactar en caso de necesidad. Mnimos requisitos de habitabilidad e higiene en la vivienda del paciente. Informacin y comunicacin bidireccional unidad-paciente.

Ya hemos comentado anteriormente que la informacin es fundamental en todo programa de ciruga ambulatoria. El paciente que va a someterse a este tipo de ciruga precisa una informacin e instrucciones, mucho ms amplios que el paciente tratado en rgimen de hospitalizacin normal. Esta informacin no slo debe ser dada al paciente, sino tambin a la familia y obligadamente de forma oral y escrita, siendo exigitivo la existencia de consentimientos informados, previo a la intervencin quirrgica. Aspectos informativos tales como fecha de intervencin , tipo de anestesia, tiempo de baja laboral; instrucciones para el acompaante, as como la puesta en marcha de los mecanismos de contacto telefnico en caso de complicacin son fundamentales en el xito de este tipo de atencin quirrgica.

La coordinacin con los centros de Atencin Primaria y equipo de enfermera deben ser tenidos en cuenta ms como refuerzo del mensaje informativo y no en relacin con responsabilidad directa en las complicaciones que del proceder quirrgico pudiera derivar. IV. 1.- GRUPOS PARA EL DESARROLLO Y PROCESOS SUBSIDIARIOS DE SER REALIZADOS EN RGIMEN AMBULATORIO

Deben estar representadas las especialidades quirrgicas con mayor posibilidad de utilizacin de dicha unidad, como son la oftalmologa, O.R.L.,urologa, traumatologa, ciruga general, ciruga vascular, ciruga plstica y maxilofacial y por supuesto el servicio de anestesiologa, sobre el que gira el funcionamiento de cualquier unidad de ciruga ambulatoria. Tambin deberan estar representados el personal de enfermera, administracin, asistencia social y atencin primaria del rea coordinados por la direccin como mximo rgano de un rea sanitaria.

Este grupo de trabajo deber plantearse y resolver las siguiente cuestiones:

1) Tipo de unidad de ciruga ambulatoria a desarrollar en funcin de las

caractersticas del propio hospital y del rea de cobertura sanitaria.

2) Personal facultativo que trabajar en esa unidad. 3) Organigrama funcional de la unidad.

4)Procedimientos que van a ser realizados, dejando libertad a cada una de las especialidades a que realicen los que considere ms oportunos en funcin de sus posibilidades y de la demanda asistencial.

5) Protocolizacin de los diferentes procedimientos tanto en lo que se refiere a criterios pre, operatorios y postoperatorios, no dejando nada al libre arbitrio de los profesionales.

6) Utilizacin de la misma documentacin clnica hospitalaria u otra ms resumida.

7) Incentivacin del personal que trabaje en la unidad.

IV.2.- PROCESOS SUBSIDIARIOS DE SER REALIZADOS EN RGIMEN AMBULATORIO.

La lista que a continuacin se presenta es una lista orientativa, siendo el n de procedimientos de ser realizados en rgimen ambulatorio variables de unos centros a otros y de unas especialidades a otras en funcin m:le la propia experiencia de los profesionales, de la tecnologa disponible en cada centro y tambin de la propia demanda asistencial.

Ciruga general y digestivo.

Hernias primarias y recidivadas. Ciruga proctolgica: fisuras, hemorroides y fistulas no complejas. Sinus pilonidal Patologas mamarias: biopsias de microcalcificaciones. - Eventraciones sencillas. - Patologa tiroidea.

Ciruga vascular.

Varices. Fstulas arterio-venosas.

Oftalmologa.

Cataratas.

Glaucomas.

Estrabismo. Patologa palpebral.

O:R:L:

Tcnicas microlaringoscpicas.

Amigdalectoma.

Adenoidectoma.

Tubos de timpanoplastia

Timpanoplastia.

Septoplastia

Lesiones pabelln auricular.

Miringotoma.

Ciruga maxilofacial.

Fracturas nasales.

Patologa lingual

Patologa glndulas salivares.

Urologa

Hidrocele. Varicocele.

Orquidectoma.

R. transuretrales Orquidopexia

Fimosis.

Ciruga traumatolgica

Artroscopias. Epicondilitis. Dupuytren

Hallux valgus.

Sndrome del tnel carpiano.

Dedo en martillo.

Extraccin material de osteosntesis.

BIBLIOGRAFA

American College of Surgeons Bulletin 1988; vol 73, n5: 27-29. Porrero Carro J.L. Ciruga Ambulatoria Una solucin ? Med. Clin. 1992; 98: 579-581. Nicoll J.H. The surgery of infancy

Pitfalls in ambulatory treatment of inguinal hernias in adults. Surgical Clinics of North America. 1991; vol 71 n 6: 1353-1362.

I

.2.- VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA CIRUGA AMBULATORIA:

1. La Ciruga Ambulatoria tiene muchas ventajas tanto para el paciente como para el equipo mdico y tcnico. Son de corta estancia, no estn exentas de inconvenientes. Las enumeramos a continuacin.Las principales ventajas para el paciente son las siguientes:

2. Tiene la posibilidad de recuperarse en su domicilio, en su ambiente familiar. Se le efectan los controles adecuados del dolor post-operatorio.

3. Al pasar el menor tiempo posible es el Instituto de Salud, decrece la posibilidad de contraer una infeccin intrahospitalaria.

4. Considerable disminucin en los costos de Internacin.

5. Esta metodologa propone afectar lo menos posible la vida cotidiana del paciente, es decir, que puede retornar a sus actividades habituales en poco tiempo..

6. El paciente no se siente desplazado por otro paciente que padece una patologa ms grave, como pasara en un hospital general. Es decir, recibe atencin ms personalizada de la que recibira en una institucin con Internacin.

7. Menor tiempo de admisin. Para el prestador del servicio, las ventajas son las siguientes:

1. En un CCA el servicio ofertado est mejor organizado y ajustado a las necesidades del paciente.

2. Al ser ms restringido el trabajo del cuerpo mdico y de enfermeras, se estrecha y personaliza la relacin mdico/enfermeras-paciente.

3. Considerable disminucin en los costos. Dice Ferraina (1991) que la ciruga ambulatoria significa una disminucin de gastos que puede llegar hasta el 70% para algunos procedimientos y que incide ya sea en el paciente o en el seguro mdico.

4. La Ciruga Ambulatoria se ha convertido en una alternativa al problema de Sanatorios con faltas de camas disponibles. De esta manera, los pacientes con ms gravedad pueden acceder a una cama que sera ocupada por un paciente que se est recuperando en su domicilio. En cuanto a las desventajas, podemos sintetizar lo siguiente: 1. Incumplimiento de las instrucciones preoperatorias. Muchas veces el paciente no respeta las instrucciones dadas por el cirujano, generando una reprogramacin del procedimiento, y retrasos en la agenda.

2. Necesidad de transporte. Es esencial que el paciente tenga un medio de transporte, y un familiar o persona de confianza para trasladarse a si domicilio despus de recibir el alta. Necesidad de transporte para eventual derivacin de urgencia.

3. Las personas que no cuentan con algn familiar capaz de cuidarlos no estn aprobados para ser atendidos en forma ambulatoria. En casos especiales se puede contratar personal enfermero para cumplir esta funcin.

4. Posibilidad de complicaciones que requieran internacin de urgencia. Es la desventaja ms seria, y puede suceder que no se diagnostic o se subestim condiciones agudas o crnicas Ferraina (1991).2.- VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA CIRUGA AMBULATORIA:

8. La Ciruga Ambulatoria tiene muchas ventajas tanto para el paciente como para el equipo mdico y tcnico. Son de corta estancia, no estn exentas de inconvenientes. Las enumeramos a continuacin.Las principales ventajas para el paciente son las siguientes:

9. Tiene la posibilidad de recuperarse en su domicilio, en su ambiente familiar. Se le efectan los controles adecuados del dolor post-operatorio.

10. Al pasar el menor tiempo posible es el Instituto de Salud, decrece la posibilidad de contraer una infeccin intrahospitalaria.

11. Considerable disminucin en los costos de Internacin.

12. Esta metodologa propone afectar lo menos posible la vida cotidiana del paciente, es decir, que puede retornar a sus actividades habituales en poco tiempo..

13. El paciente no se siente desplazado por otro paciente que padece una patologa ms grave, como pasara en un hospital general. Es decir, recibe atencin ms personalizada de la que recibira en una institucin con Internacin.

14. Menor tiempo de admisin. Para el prestador del servicio, las ventajas son las siguientes:

5. En un CCA el servicio ofertado est mejor organizado y ajustado a las necesidades del paciente.

6. Al ser ms restringido el trabajo del cuerpo mdico y de enfermeras, se estrecha y personaliza la relacin mdico/enfermeras-paciente.

7. Considerable disminucin en los costos. Dice Ferraina (1991) que la ciruga ambulatoria significa una disminucin de gastos que puede llegar hasta el 70% para algunos procedimientos y que incide ya sea en el paciente o en el seguro mdico.

8. La Ciruga Ambulatoria se ha convertido en una alternativa al problema de Sanatorios con faltas de camas disponibles. De esta manera, los pacientes con ms gravedad pueden acceder a una cama que sera ocupada por un paciente que se est recuperando en su domicilio. En cuanto a las desventajas, podemos sintetizar lo siguiente: 5. Incumplimiento de las instrucciones preoperatorias. Muchas veces el paciente no respeta las instrucciones dadas por el cirujano, generando una reprogramacin del procedimiento, y retrasos en la agenda.

6. Necesidad de transporte. Es esencial que el paciente tenga un medio de transporte, y un familiar o persona de confianza para trasladarse a si domicilio despus de recibir el alta. Necesidad de transporte para eventual derivacin de urgencia.

7. Las personas que no cuentan con algn familiar capaz de cuidarlos no estn aprobados para ser atendidos en forma ambulatoria. En casos especiales se puede contratar personal enfermero para cumplir esta funcin.

8. Posibilidad de complicaciones que requieran internacin de urgencia. Es la desventaja ms seria, y puede suceder que no se diagnostic o se subestim condiciones agudas o crnicas Ferraina (1991) Ventajas

Inconvenientes

Paciente: Menor impacto emocional y fsico de la ciruga

Mejor calidad y mayor satisfaccin Menor separacin de la familia

Menores cambios en los hbitos personales y familiares.

Temor o desconfianza del paciente

Traslado del peso de la recuperacin al domicilio

Aumento de los gastos indirectos por traslado de gastos de asistencia al paciente.

Cambio de las rutinas familiares y domiciliarias.

Institucionales: Reduccin de las listas de espera Mejorar la satisfaccin del cliente

Uso ms racional de los medios

Redistribucin de camas, personal e instalaciones.

Aumento inicial de gastos estructurales

Supremaca del criterio economicista de la asistencia.

Mdicas: Menor agresin quirrgica

Descenso de la frecuencia de afecciones nosocomiales

Acortamiento de la convalescencia

Inseguridad en el cumplimiento de las instrucciones mdicas

Riesgo de mayores complicaciones

Posibilidad de aumento de denuncias legales

Cambio de condiciones laborales (turnos, actividad)

Sobrecarga de los servicios quirrgicos

Otros:

Cambios formativos en alumnos y residentes (programas, tcnicas)

Escasez de los generalistas y pltora de superespecialistas.

Cambios en la relacin cirujano-enfermo.

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