Tromboembolia pulmonar

Uso exclusivo Dr. Jorge Chavarria Garces, Universidad La Salle

Tromboembolia PulmonarTromboembolia Pulmonar

DR. JORGE CHAVARRIA GARCESDR. JORGE CHAVARRIA GARCES

ULSAULSA



La tromboembolia Pulmonar representa La tromboembolia Pulmonar representa una complicación de la migración de una complicación de la migración de trombos de un sitio extrapulmonar hacia trombos de un sitio extrapulmonar hacia la circulación pulmonar. En un pequeño la circulación pulmonar. En un pequeño porcentaje de pacientes el origen del porcentaje de pacientes el origen del trombo es In Situ en los vasos sanguineos trombo es In Situ en los vasos sanguineos pulmonares.pulmonares.



La TEP masiva se produce cuando un La TEP masiva se produce cuando un trombo se “enclava” en la arteria trombo se “enclava” en la arteria pulmonar principal, bien sea en su pulmonar principal, bien sea en su bifurcación o en una de las divisiones bifurcación o en una de las divisiones pulmonares y provoca obstrucción como pulmonares y provoca obstrucción como minimo del 50% del lecho vascular minimo del 50% del lecho vascular pulmonar.pulmonar.



Etiología: Mas del 90% de las TEP se Etiología: Mas del 90% de las TEP se originan de trombos de extremidades originan de trombos de extremidades inferiores, principalmente los que se inferiores, principalmente los que se forman en las venas popitleas o a nivel forman en las venas popitleas o a nivel mas alto tienen el mayor riesgo de mas alto tienen el mayor riesgo de tromboembolia pulmonar. tromboembolia pulmonar.



Triada de Virchow: Se constituye por:Triada de Virchow: Se constituye por:

a.- Estasis Venosaa.- Estasis Venosa

b.- Lesion del endotelio vascular.b.- Lesion del endotelio vascular.

c.- Transtornos de la coagulación.c.- Transtornos de la coagulación.



Estasis Venosa:Los problemas relacionados Estasis Venosa:Los problemas relacionados con estasis venosa son:con estasis venosa son:

a.- Insuficiencia Cardiaca.a.- Insuficiencia Cardiaca.b.- Periodos de inmovilización.b.- Periodos de inmovilización.c.- Obesidad.c.- Obesidad.d.- Embarazo.d.- Embarazo.e.- Varices venosas.e.- Varices venosas.



Lesión del Endotelio: Los problemas Lesión del Endotelio: Los problemas relacionados con lesion del endotelio son:relacionados con lesion del endotelio son:

a.- Tromboflebitis.a.- Tromboflebitis.

b.- Trombos por endocarditis bacteriana.b.- Trombos por endocarditis bacteriana.

c.- Vasculitis por proceso inmunológicoc.- Vasculitis por proceso inmunológico



Transtornos de la coagulación:Los Transtornos de la coagulación:Los problemas relacionados con transtornos problemas relacionados con transtornos de la coagulación son:de la coagulación son:

a.- Factores hereditarios.a.- Factores hereditarios.

b.- Uso de anticonceptivos.b.- Uso de anticonceptivos.

c.- Sindrome de antifosfolipidos.c.- Sindrome de antifosfolipidos.



Manifestaciones Clinicas: Estas dependen Manifestaciones Clinicas: Estas dependen de los siguientes factores:de los siguientes factores:

a.- Presencia o ausencia de cardiopatia a.- Presencia o ausencia de cardiopatia asociada.asociada.

b.- Tamaño, cantidad o localización del b.- Tamaño, cantidad o localización del trombo.trombo.

c.- Obstrucción parcial o completa.c.- Obstrucción parcial o completa.



Sintomas:Los sintomas característicos son:Sintomas:Los sintomas característicos son:

a.- Disnea 80%a.- Disnea 80%

b.- Taquipnea 60%b.- Taquipnea 60%

c.- Dolor Toracico 70%c.- Dolor Toracico 70%

d.- Hemoptisis 40%d.- Hemoptisis 40%



Signos Físicos:Signos Físicos:

a.- Taquipnea.a.- Taquipnea.

b.- Estertores.b.- Estertores.

c.- Taquicardia con o sin arritmias.c.- Taquicardia con o sin arritmias.

d.- Derrame pleurald.- Derrame pleural



Manifestaciones Radiográficas:.Manifestaciones Radiográficas:.

a.- Oligohemia o signo de Westermark.a.- Oligohemia o signo de Westermark.

b.- HAP.b.- HAP.

c.- Perdida de volumen pulmonar.c.- Perdida de volumen pulmonar.

d.- Derrame Pleurald.- Derrame Pleural



Oligohemia: tambien llamada signo de Oligohemia: tambien llamada signo de Westermark puede ser local o general. Westermark puede ser local o general. Es local si la obstrucción se presenta Es local si la obstrucción se presenta en una arteria segmentaria o lobular; es en una arteria segmentaria o lobular; es general si la obstrucción se presenta en la general si la obstrucción se presenta en la arteria pulmonar principal.arteria pulmonar principal.



HAP: El aumento del diametro de la HAP: El aumento del diametro de la arteria pulmonar principal o signo de arteria pulmonar principal o signo de Fleishner es un hallazgo valioso para el Fleishner es un hallazgo valioso para el diagnóstico de TEP o bien la amputacion diagnóstico de TEP o bien la amputacion de la arteria pulmonar.de la arteria pulmonar.



Perdida de Volumen Pulmonar: Está se Perdida de Volumen Pulmonar: Está se puede manifestar en las Rx de torax puede manifestar en las Rx de torax como:como:

a.- Elevación del hemidiafragma afectado.a.- Elevación del hemidiafragma afectado.

b.- Desplazamiento de las cisuras.b.- Desplazamiento de las cisuras.

c.- Atelectasias de tipo laminar.c.- Atelectasias de tipo laminar.



Derrame Pleural: El derrame pleural se Derrame Pleural: El derrame pleural se observa del 35 -50% de los pacientes con observa del 35 -50% de los pacientes con TEP aguda. Esta alteración aparece mas a TEP aguda. Esta alteración aparece mas a menudo en pacientes con Infarto menudo en pacientes con Infarto Pulmonar; el liquido pleural tiene Pulmonar; el liquido pleural tiene características de exudado.características de exudado.



Infarto Pulmonar: Este se presenta en el Infarto Pulmonar: Este se presenta en el 20% de los pacientes con TEP, son 20% de los pacientes con TEP, son imágenes de opacidad parenquimatosas, imágenes de opacidad parenquimatosas, mal delimitadas, situadas en las bases mal delimitadas, situadas en las bases pulmonares, mas frecuentes en el LID, y pulmonares, mas frecuentes en el LID, y se le denomina “Giba de Hampton”.se le denomina “Giba de Hampton”.



Diagnóstico: Diagnóstico:

a.- Antecedentes y síntomas del paciente.a.- Antecedentes y síntomas del paciente.

b.- Radiografía de toraxb.- Radiografía de torax

c.- Centellografia V/Q.c.- Centellografia V/Q.

e.- Angiografia Pulmonar.e.- Angiografia Pulmonar.

f.- TAC Helicoidal.f.- TAC Helicoidal.

g.- Resonancia Magnética.g.- Resonancia Magnética.



Centellografia V/Q: Ha demostrado ser un Centellografia V/Q: Ha demostrado ser un metodo seguro, no invasivo para la metodo seguro, no invasivo para la evaluación de la perfusión y ventilación evaluación de la perfusión y ventilación pulmonar. Permite detectar embolos de pulmonar. Permite detectar embolos de mas de 2 mm de diámetro. Los farmacos mas de 2 mm de diámetro. Los farmacos de elección son:de elección son:

a.- Tecnecio 99a.- Tecnecio 99

b.- Macroagregados de albumina con Tc b.- Macroagregados de albumina con Tc 9999



Angiografía de Sustracción Digital: Angiografía de Sustracción Digital: Constituye el estudio idoneo para el Constituye el estudio idoneo para el diagnóstico de TEP, ya que permite tener diagnóstico de TEP, ya que permite tener una imagen clara del árbol arterial una imagen clara del árbol arterial pulmonar tanto en vasos sanguineos pulmonar tanto en vasos sanguineos lobares, segmentarios o subsegmentarios; lobares, segmentarios o subsegmentarios; asi mismo permite medir la presión en la asi mismo permite medir la presión en la arteria pulmonar.arteria pulmonar.



Complicaciones:Complicaciones:

a.- Perforación cardiaca y lesión del a.- Perforación cardiaca y lesión del endocardio.endocardio.

b.- Arritmias cardiacas.b.- Arritmias cardiacas.

c.- Sincope Vasovagal.c.- Sincope Vasovagal.

d.- Dolor Precordial.d.- Dolor Precordial.



TAC: Tiene una menor sensibilidad para el TAC: Tiene una menor sensibilidad para el diagnostico de TEP,debido a que la diagnostico de TEP,debido a que la lentitud del estudio produce una alta lentitud del estudio produce una alta incidencia de artificios. En la actualidad la incidencia de artificios. En la actualidad la TAC Helicoidal y TAC ultrarapida han TAC Helicoidal y TAC ultrarapida han permitido mejores resultados aunque no permitido mejores resultados aunque no superiores que la angiografía.superiores que la angiografía.



Alteraciones Electrocardiograficas:Las Alteraciones Electrocardiograficas:Las anormalidades en el ECG son:anormalidades en el ECG son:

a.- Arritmias Supraventriculares.a.- Arritmias Supraventriculares.

b.- P Pulmonale.b.- P Pulmonale.

c.- Sobrecarga de cavidades derechas.c.- Sobrecarga de cavidades derechas.

d.- Imagen S1 Q3 T3.d.- Imagen S1 Q3 T3.



Tratamiento:Los tratamiento recomendados Tratamiento:Los tratamiento recomendados son:son:

a.- Heparina no fraccionada.a.- Heparina no fraccionada.

b.- Heparina de Bajo Peso Molecular.b.- Heparina de Bajo Peso Molecular.

c.- Warfarina.c.- Warfarina.



Heparina No FraccionadaHeparina No Fraccionada

a.- Dosis Inicial: 80u / Kga.- Dosis Inicial: 80u / Kg

b.- Mantenimiento en Infusión: 18 u/kg/hrb.- Mantenimiento en Infusión: 18 u/kg/hr

Tiempo de control: TTP 1.5-2.5 Tiempo de control: TTP 1.5-2.5 veces/basalveces/basal

Tiempo de administración: 10 diasTiempo de administración: 10 dias


TROMBOEMBOLIA PULMONARTROMBOEMBOLIA PULMONAR

HEPARINA NO FRACCIONADA:HEPARINA NO FRACCIONADA:

COMPLICACIONES:COMPLICACIONES:

A.- HEMORRAGIAA.- HEMORRAGIA

B.- ABSCESO FRIOB.- ABSCESO FRIO



ANTIDOTOANTIDOTO

PROTAMINA 50 MG IV DOSIS UNICAPROTAMINA 50 MG IV DOSIS UNICA

REACCIONES ADVERSASREACCIONES ADVERSAS

1.- HIPOTENSION ARTERIAL1.- HIPOTENSION ARTERIAL

2.- BRADICARDIA2.- BRADICARDIA



Heparina de Bajo Peso Molecular: Su via de Heparina de Bajo Peso Molecular: Su via de administración recomendada es administración recomendada es subcutanea y su principal indicación es subcutanea y su principal indicación es como profilaxis en pacientes con riesgo como profilaxis en pacientes con riesgo para TEP.para TEP.



Tipos de LMWHsTipos de LMWHs

1.- Nadroparin (Fraxiparina)1.- Nadroparin (Fraxiparina)

2.- Enoxaparina (Clexane)2.- Enoxaparina (Clexane)

3.- Dalteparin (Fragmin)3.- Dalteparin (Fragmin)

4.- Tinzaparin4.- Tinzaparin



Dosis LMWHsDosis LMWHs

Fraxiparina 20 mg subcutanea cada 12 hrFraxiparina 20 mg subcutanea cada 12 hr

Enoxoparina 30-40 mg subcutanea cada 12 Enoxoparina 30-40 mg subcutanea cada 12 hrshrs



Warfarina: Son las drogas de elección para Warfarina: Son las drogas de elección para el tratamiento a largo plazo. Su el tratamiento a largo plazo. Su administración se controla con TP, administración se controla con TP, llevandolo a un INR de 2-3 veces el llevandolo a un INR de 2-3 veces el tiempo basal.tiempo basal.

Dosis: 1er dia 12 mg voDosis: 1er dia 12 mg vo

2o dia 8 mg vo2o dia 8 mg vo

3er dia 4 mg vo3er dia 4 mg vo



Duración del Tratamiento:Duración del Tratamiento:

a.- 1er evento, con factores de riesgo a.- 1er evento, con factores de riesgo reversibles y menores a 60 años: 3-6 mesesreversibles y menores a 60 años: 3-6 meses

b.- 1er evento, con factores de riesgo b.- 1er evento, con factores de riesgo reversibles y mayores a 60 años: 6-12 reversibles y mayores a 60 años: 6-12 meses.meses.

c.- Eventos recurrentes, con factores de riesgo c.- Eventos recurrentes, con factores de riesgo no reversibles: 12 meses o tiempo no reversibles: 12 meses o tiempo indefinidoindefinido



TEP Y Embarazo: En la paciente TEP Y Embarazo: En la paciente embarazada y con TEP la administración embarazada y con TEP la administración de warfarina esta contraindicada por sus de warfarina esta contraindicada por sus efectos teratogénicos.efectos teratogénicos.

El tratamiento indicado es con heparina El tratamiento indicado es con heparina no fraccionada o con heparina de bajo no fraccionada o con heparina de bajo peso molecular.peso molecular.

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