UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICASESCUELA DE MEDICINA

CÁTEDRA DE MEDICINA TROPICAL

Cáceres ChristianCadena Iván

Cadena Daniela

HISTOPLASMOSIS PARACOCCIDIODOMICOSIS

ASPERGILOSIS

MALDICIÓN DE LOS FARAONES

Adolfo LutzAdolfo Lutz Alfonso Splendore

Alfonso Splendore

Floriano de AlmeidaFloriano de Almeida

Micheli, Pier Antonio

Micheli, Pier Antonio

Datos obtenidos de el Laboratorio de Micología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca, desde el año 1991, ha identificado 166 casos de micosis

Gráficos tomados de Uso Racional de Antibióticos

La histoplasmosis es una micosis sistémica,

caracterizada por lesiones

necrogranulomatosas, que se produce por la infección del hongo

dimórfico Histoplasma capsulatum.

Formas clínicas Síntomas manifiestos

Compromiso de otros órganos

Factores predisponentes

AGUDA LEVE Cursa como un cuadro catarral.

Lesiones calcificadas en bazo, hígado.Aparecen en épocas posteriores.

No de la persona. Si no de tipo ocupacional.

AGUDA GRAVE FiebreAsteniaAnorexiaPerdida de pesoCefaleaTosMialgiasAfectación articular

DERRAME PLEURAL, PERICÁRDICO Y ERITEMA NUDOSO

MucosasPielGangliosBazoHígadoTGIAdrenalesSNCOtros.Mas severa en VIH +

Depresión inmune.Enfermedades de base.Edades extremas.Uso de fármacos inmunosupresores(prednisona)

Formas clínicas Síntomas manifiestos

Compromiso de otros órganos

Factores predisponentes

CRONICA Poco sintomáticaPancitopeniaFebrículaPérdida de pesoHepatoesple-nomegaliaÚlceras orales

Tubo digestivoSNCGlobo ocularGlándulas suprarrenales

EPOC y otros problemas estructurales de base.

DISEMINADA FiebreTosDisneaInflitrados pulmonaresAdenopatias (mediastínicas e hiliares)HepatoesplenomegaliaLesiones cutáneas

NeurológicaDigestivaLaríngea

Reactivación o reinfección en inmunodeprimidos

Formas residuales (histoplasmoma, cavidades, fibrosis)

Asintomático Restringido al pulmón

Se origina en nódulo infectado.

• EXAMEN DIRECTO• CULTIVO• HISTOPATOLOGÍA• INOCULACIÓN ANIMAL• PRUEBAS INMUNOLÓGICAS• PRUEBAS INTRADÉRMICAS

(EPIDEMIOLÓGICA)

• EXAMEN DIRECTO• CULTIVO• HISTOPATOLOGÍA• INOCULACIÓN ANIMAL• PRUEBAS INMUNOLÓGICAS• PRUEBAS INTRADÉRMICAS

(EPIDEMIOLÓGICA)

Examen directo 1000 X: se observan forma micelial del Histoplasma capsulatum; macroconidias de pared gruesa, hifas

y microconidias.

Examen directo 1000 X: se observan forma micelial del Histoplasma capsulatum; macroconidias de pared gruesa, hifas

y microconidias.

Con la técnica de Giemsa el microorganismo se observa como un centro oscuro, azulado, rodeado de un halo claro, dentro del citoplasma de los

histiocitos y también en el intersticio.

Con la Hematoxilina-Eosina se reconoce el hongo dimórfico en su forma de pequeñas levaduras de centro acidófilo con halo claro y seudo-cápsula, dentro del citoplasma de elementos

celulares macrofágicos

Colonias blanco algodonosas de Histoplasma capsulatum.

Colonias blanco algodonosas de Histoplasma capsulatum.

Methenamine silver stain reveals Histoplasma capsulatum fungi. CDC/Dr. Edwin P. Ewing, Jr.

Methenamine silver stain reveals Histoplasma capsulatum fungi. CDC/Dr. Edwin P. Ewing, Jr.

INMUNOCOMPETENTESLeve o moderada vigilancia

Niños de pocos meses con síntomas, adenopatías y adultos persistentes después 2 semanas

Itraconazol 200-400mg/día VO de 3-6 meses

CRÓNICAS

Anfotericina B 1mg/kg/día con dextrosa al 5% IV de 1-3semanas

DISEMINADA Anfotericina B 35-40mg/kg/día máximo 2g/día IV

Se caracteriza por ser multisistémica, con elevada frecuencia de lesiones cutáneomucosas y pulmonares, baja rentabilidad

de los métodos inmunológicos de diagnóstico, frecuente aislamiento del hongo de médula ósea y sangre y mala

respuesta al tratamiento.

La sintomatología es inespecífica y puede

manifestarse solamente por fiebre y repercusión general. En 10 a 20% de los casos se manifiesta

por shock séptico, falla hepática y/o renal,

distrés respiratorio y coagulopatía.

Los patrones radiológicos pulmonares pueden ser variados: infiltrados pulmonares o siembras miliares, con o sin

adenomegalias hiliares y/o mediastinales.

Infiltrados pulmonares múltiples en la mitad inferior de ambos campos pulmonares

Infiltrado pulmonar unilateral basal derecho

La droga específica de elección es la anfotericina B la que se administra a la dosis de 0,6 a 0,8 mg/quilo/día en

infusión i/v lenta, en 1 dosis diaria.

Las formas poco severas

tratamiento supresivo o profilaxis secundaria

Itraconazol a la dosis de 200 mg/día de por vida.

Anfotericina B 1 mg/k una vez semanal.

Itraconazol 400 mg/d por 12 semanas.

En más del 80% de los casos se presenta en varones de más de 35 años de edad, trabajadores rurales, que viven o han vivido en zonas subtropicales húmedas.

Su distribución geográfica se limita a América Latina, en particular a Sudamérica;aunque en los últimos años se describen casos en Europa y Norte América, debido a la migración.

En el Ecuador la zona Litoral: Constituye la zona endémica de elevada incidencia; la mayor parte de la casuística nacional procede de esta zona.

FORMA AGUDA

Se presenta como una neumonía.Puede ser diseminada, expresándose con:•Anemia, •Hepatoesplenomegalia•Linfoadenopatía, que evolucionan a la supuración.•Lesiones granulomatosas Se presenta en pacientes con deficiencias inmunitarias y constituye un cuadro grave e incluso mortal

FORMA CRONICA

Crónica MultifocalCrónica Unifocal

Lesiones a nivel de la mucosa orofaríngea tienen el aspecto de una exulceración granulomatosa y se definen comoestomatitis Moriforme.Lesiones en la mucosa de labios,se acompañan de edema duro y violáceo

Evolución similar a La Tuberculosis:•Tos•Pérdida de peso•Expectoración purulenta o hemoptoica, •hemoptisis

Radiológicamente:lesiones bilaterales infiltrativas o nodulares con trazos lineales de fibrosis a predominio en zonas parahiliares o la presencia de cavidades y compromiso pleural,

Hay lesiones cutáneomucosas o Pulmonares.Hay fungemiamínima y silenciosa, colonizando piel, mucosa orofaríngea,laringe y glándulas suprarrenales

Fotografías tomadas de Uso Racional de Antibióticos

FORMA RESIDUAL

•Cuando la enfermedad ha curado,deja como secuela una acentuada fibrosis que puede requerir correcciones quirúrgicas. •En ocasiones tal intervención esurgente, como en los casos de estenosis laríngea o atresia del orificio bucal.

EXAMEN DIRECTO: sensibilidad que va del 85 al 100% , debe realizarse en todo paciente con la sospecha diagnóstica

CULTIVO: cultivo Saboraud a 37ºC tienen una sensibilidad del 86 al 100%

HISTOPATOLOGÍA: 90-95% de cobertura PRUEBAS INMUNOLÓGICAS: inmunodifusión en agar gel.

Esta prueba tiene una sensibilidad de 89 a 91% y una especificidad del 100%

PRUEBAS INTRADÉRMICAS: solo sirven para ver evidencia diagnostica o marcadores pronósticos durante el tratamiento si hay reacción positiva, tiene poco valor diagnostico (hasta 40%) y además tiene reacción cruzada con histoplasmosis.

Levadura multibrotante de Paracoccidioides brasiliensis en un extendido de material obtenido por punción ganglionar, teñido con una modificación rápida de la técnica de Grocott (1.000x).

Levadura multibrotante de Paracoccidioides brasiliensis en un extendido de material obtenido por punción ganglionar, teñido con una modificación rápida de la técnica de Grocott (1.000x).

Sabouraud dextrose agar slant culture of the fungus Paracoccidioides brasiliensis grown at 37°C    CDC/Dr. William Kaplan

Sabouraud dextrose agar slant culture of the fungus Paracoccidioides brasiliensis grown at 37°C    CDC/Dr. William Kaplan

Histopathology of paracoccidioidomycosis. Budding cell of Paracoccidioides brasiliensis. Methenamine silver stain. CDCHistopathology of paracoccidioidomycosis. Budding cell of Paracoccidioides brasiliensis. Methenamine silver stain. CDC

Debido a costos se acostumbra a usar sulfas:- Sulfadiazida: máximo 4gr diarios en varias tomas-Sulfadimetoxina: 1-2 gr diarios por las primeras semanas. -Posteriormente se reduce a 0,5 a 1 g/ díaSe mantiene por 3 a 5 años

ENFERMEDAD AVANZADA:Anfotericina B 1000 a 1200 mg/ día x 1-3 semanasPosteriormente dar el tratamiento de mantenimiento (Azoles o sulfas)

Itraconazol 200mg/día o x 6-8 mesesFluconazol 100mg/día

ASPERGILOSISASPERGILOSIS

respuesta de hipersensibilidad inmediata tipo I.

respuesta de hipersensibilidad inmediata tipo I.

SIBILANCIASEOSINOFILIA

SIBILANCIASEOSINOFILIA

RINITIS Y CRISIS ASMÁTICAS.

RINITIS Y CRISIS ASMÁTICAS.

Pacientes con bronquiectasias y alteraciones mucociliares.Pacientes con bronquiectasias y alteraciones mucociliares.

ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA

ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA

Conidias de aspergillus atrapadas en las secreciones hiperviscosas.Conidias de aspergillus atrapadas en las secreciones hiperviscosas.

CLINICA: TOS PRODUCTIVA, FIEBRE, DISNEA, DOLOR TORÁCICO, PERDIDA DE PESO Y HEMOPTISIS.

CLINICA: TOS PRODUCTIVA, FIEBRE, DISNEA, DOLOR TORÁCICO, PERDIDA DE PESO Y HEMOPTISIS.

ESPUTO: ESPIRALES DE CURSHMAN Y CRISTALES DE CHARCOT LEYDEN

ESPUTO: ESPIRALES DE CURSHMAN Y CRISTALES DE CHARCOT LEYDEN

CRITERIOS DE ROSEMBERGPRIMARIOS: Obstrucción bronquial episódica (asma). Eosinofilia en sangre periférica. Test cutáneo inmediato positivo frente a Aspergillus Fumigatus. Precipitinas de anticuerpos al antígeno Aspergillus. Aumento de IgE sérica total. Antecedentes de infiltrados pulmonares (pasajeros o fijos). Bronquiectasias proximales centrales.

SECUNDARIOS: Cultivo o tinción de muestras de esputo. Antecedentes de expectoración de tapones mucosos o color pardo. Concentración de IgE específica elevada dirigida contra el antígeno Aspergillus. Reacción de Arthus (reactividad cutánea tardía) al antígeno Aspergillus.

CON CINCO CRITERIOS PRIMARIOS O CUATRO PRIMARIOS Y DOS SECUNDARIOS SE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO.

CRITERIOS DE ROSEMBERGPRIMARIOS: Obstrucción bronquial episódica (asma). Eosinofilia en sangre periférica. Test cutáneo inmediato positivo frente a Aspergillus Fumigatus. Precipitinas de anticuerpos al antígeno Aspergillus. Aumento de IgE sérica total. Antecedentes de infiltrados pulmonares (pasajeros o fijos). Bronquiectasias proximales centrales.

SECUNDARIOS: Cultivo o tinción de muestras de esputo. Antecedentes de expectoración de tapones mucosos o color pardo. Concentración de IgE específica elevada dirigida contra el antígeno Aspergillus. Reacción de Arthus (reactividad cutánea tardía) al antígeno Aspergillus.

CON CINCO CRITERIOS PRIMARIOS O CUATRO PRIMARIOS Y DOS SECUNDARIOS SE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO.

ASPERGILOMAASPERGILOMA

SIGNO CLÁSICO EN MEDIA LUNA AÉREA, POR ENCIMA DE LA MASA SÓLIDA.

FEBRÍCULAMALESTAR GENERALPERDIDA DE PESOTOS CRÓNICASIBILANCIASEXPECTORACIÓN MUCOPURULENTAHEMOPTISIS

FEBRÍCULAMALESTAR GENERALPERDIDA DE PESOTOS CRÓNICASIBILANCIASEXPECTORACIÓN MUCOPURULENTAHEMOPTISIS

Presencia de cavidades en expansión

Síntomas pulmonares.

Fatiga.Perdida de peso.

Presencia de cavidades en expansión

Síntomas pulmonares.

Fatiga.Perdida de peso.

ENTIDAD SAPROFÍTICA CRÓNICA.

La cavidad del seno paranasal se llena de

conglomerado micótico.

ENTIDAD SAPROFÍTICA CRÓNICA.

La cavidad del seno paranasal se llena de

conglomerado micótico.

Se limita al seno maxilar.Se asocia con antecedente de:•SINUSITIS CRONICA (bacteriana).

Se limita al seno maxilar.Se asocia con antecedente de:•SINUSITIS CRONICA (bacteriana).

Dolor y obstrucción nasal unilateral y dolor en pómulos o de cabeza.

Dolor y obstrucción nasal unilateral y dolor en pómulos o de cabeza.

Sinusitis invasora crónica proceso destructivo lento existe destrucción ósea invasión local

característico Síndrome del vértice de la orbita

Sinusitis granulomatosa crónicaEdema facial y proptosis unilateralInfiltrado granulomatoso

SE INCREMENTA CON MAYORES GRADOS DE INMUNOSUPRESION

SE INCREMENTA CON MAYORES GRADOS DE INMUNOSUPRESION

LOS INDIVIDUOS DIABÉTICOS HACEN ESTA PRESENTACIÓN SUBAGUDA.

ALGUNOS NO PRESENTAN SIGNOS Y SINTOMAS.

ALGUNOS NO PRESENTAN SIGNOS Y SINTOMAS.

En neutropénicos fiebre no responde a antibióticos, se acompaña de tos no productiva, hemoptisis masiva. En 1 a 2 días puede evolucionar a neumonía.

En neutropénicos fiebre no responde a antibióticos, se acompaña de tos no productiva, hemoptisis masiva. En 1 a 2 días puede evolucionar a neumonía.

Pacientes tratados con corticosteroides no presentan fiebre, pero si tos y dolor torácico pleurítico.

Pacientes tratados con corticosteroides no presentan fiebre, pero si tos y dolor torácico pleurítico.

Aspergilosis cerebral y meníngeaAspergilosis cerebral y meníngea

ASPERGILOSIS ÓSEAASPERGILOSIS ÓSEA

ASPERGILOSIS OCULARASPERGILOSIS OCULAR

ASPERGILOSIS CUTÁNEAASPERGILOSIS CUTÁNEA

INFECCIONES CARDIOVASCULARES

INFECCIONES CARDIOVASCULARES

SINUSITIS INVASORASINUSITIS INVASORA

• EXÀMEN DIRECTO• CULTIVO• PRUEBAS INMUNOLÓGICAS

EXÁMEN DIRECTO

Frotis de aspirado bronquial teñido con Gram. Se observan filamentos septados y las ramificaciones en ángulos cercanos a 45º que sugieren infección por Aspergillus sp

Aspergilosis AlérgicaPrednisona 1mg/kg VO QD + Itraconazol 200mg VO c/12h

Aspergilosis AlérgicaPrednisona 1mg/kg VO QD + Itraconazol 200mg VO c/12h

AspergilomaResección quirúrgica (Hemoptisis).AspergilomaResección quirúrgica (Hemoptisis).

Aspergilosis InvasivaItraconazol 200mg VO c/12hAspergilosis InvasivaItraconazol 200mg VO c/12h