MASTER EN PAIDOPSBIENIO 2007-2009

TRASTORNO OBSESTRASTORNO OBSESEN LA INFANCIA Y LEN LA INFANCIA Y LEN LA INFANCIA Y LEN LA INFANCIA Y L

JOSEP TOMAS

2007-2009

SIQUIATRIA

SIVOSIVO‐‐COMPULSIVO COMPULSIVO LA ADOLESCENCIALA ADOLESCENCIALA ADOLESCENCIALA ADOLESCENCIA

S I VILALTELLA 

¿De qué h¿De qué h

• El TOC es un trastorno dEl TOC es un trastorno dse caracteriza por:pensamientos intrusivos– pensamientos intrusivos, 

– compulsiones o comportaque ocupan tiempo– que ocupan tiempo 

– o que causan un perjuicio

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hablamos?hablamos?

e origen heterogéneo quee origen heterogéneo que 

amientos perturbadores, 

o en la vida del individuo.

¿Qué es el trastl icompulsiv

• El trastorno obsesivo l ifi l DSM IVclasifica en el DSM‐IV ansiedad en el cual se / l iy/o compulsiones quesignificativo o una disf

i l lsociales o personales.

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torno obsesivo‐(TOC)?vo (TOC)?

compulsivo (TOC) se t t dcomo un trastorno de 

manifiestan obsesiones di t ée causan un distrés 

función en las áreas 

¿Qué es una¿Qué es una

Las obsesiones soque se caracte

recurrentes, ideaimágenes, o impuimportante fue

e interfieren en elsocial o 

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a obsesión?a obsesión?

on pensamientos erizan por ser  as persistentes, ulsos que son unante de distrés, l funcionamiento laboral

¿Qué es una¿Q

Las compulsiones s

o actos menta

determinados 

y llevados a caby llevados a cab

a una obsesión o

norma o form

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a compulsión?p

son comportamientos 

ales repetitivos, p ,

e  intencionales 

o como respuestao como respuesta 

 en relación a cierta

ma estereotipada.

• Los pensamientos Los pensamientos distrés

• La persona intenta• La persona intentamenos al principio

• No forman parte d• Se reconocen como

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El TOCEl TOC...

 o conductas causan  o conductas causan 

a resistirse a ellos  al a resistirse a ellos, al oe una psicosiso irracionales

• La ansiedad es la cadel TOC, los compodel TOC,  los compoo los actos mentalesrecursos para neutrrecursos para neutrasociado a las obses

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El TOCEl TOC...

aracterística  central ortamientos repetitivosortamientos repetitivos  s son a menudo ralizar el distrésralizar el distrés siones

Características c

OBSES•Los pensamientos e imp•Los pensamientos e impsimplemente excesivas pproblemasproblemas•La persona intenta ignor

i t t lipensamientos o neutraliz•Las persona reconoce quproducto de su propia me

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clínicas del TOC

SIONESpulsos no sonpulsos no son reocupaciones acerca de 

rar o suprimir estos lzarlos

ue las obsesiones son ente

COMPUL•Conductas repetitivas o a•Conductas repetitivas o allevan a cabo como respureglas rígidamente aplicareglas rígidamente aplica•Las conductas son ideadprevenir el distrés o algúnprevenir el distrés o algúnterrible pese a que no guacon lo que ellos pretendecon lo que ellos pretende•Las personas reconocen 

l (2007-2009

es excesivo o irracional (eniños)

Características TOCLSIONESactos mentales que seactos mentales que se esta a una obsesión o  adasadasas para neutralizar o n evento o situaciónn evento o situación ardan una conexión real  n neutralizarn neutralizarque su comportamiento 

l blesto no es aplicable en 

• Las obsesiones y comansiedad significativa(más de 1 hora/ día) ei ifi ti l tisignificativa en la ruti

• Si existe otro trastornd l b ide las obsesiones o corestringido a ésteL t b ió• La perturbación no esfisiológico directo de umédica general

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médica general

Características TOCCaracterísticas TOCpulsiones provocan una , un consumo de tiempo e interfieren de forma 

l d lna normal de la personano del Eje I, el contenido 

l i táompulsiones no está 

d bid l f ts debida al efecto una sustancia o condición 

¿Cuándo los hábitos diaconvierten en TOCconvierten en TOC

• Los hábitos, las peculicompulsividad son conhumanos

• Los pensamientos o copdesadaptativas o requsuficientemente estrestiempo que interfierensocial o laboral de la p

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p

rios o peculiaridades se C o requieren tto?C o requieren tto?

aridades y la nductas comunes en  

onductas se vuelven uieren tto cuando son lo santes o requieren tanto qn el el funcionamiento personap

¿Solamen¿Solamen

• En niños y adolescentesEn niños y adolescentes un amplio rango de comcoexistir:coexistir: – Ansiedad.trastornos del humor– trastornos del humor. 

– problemas de atención. difi lt d d di– dificultades de aprendiza

– trastornos por tics.

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nte esto?nte esto?

puede acompañarse depuede acompañarse de morbilidad que pueden 

jaje. 

¿Cómo se¿Cómo se

• CRITERIOS DSM IV REQUCRITERIOS DSM IV REQU–La presencia de las obcausantes de perjuiciocausantes de perjuicio•malestar importante• tiempo empleado (m• o una interferencia sdiaria o el funcionamsocial.

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e define?e define?

UIEREN:UIEREN:sesiones o compulsiones o en términos de:o en términos de:e, más de una hora al día) significativa con la rutina gmiento académico o 

¿Qué frecuencia se d ladolesc

• En niños y adolescentes:• No se han objetivado difej

•• DIFICULTADES:DIFICULTADES: distingu•• DIFICULTADES:DIFICULTADES: distinguobsesiones leves que puetoda la vida (desarrollo)toda la vida (desarrollo)

• ¿Cronicidad del trastorn

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• ¿Hablaremos de un espe

reconoce en niños y centes?

: 1.0 % a 3,6 %erencias raciales en USA

uir el TOC de los rituales yuir el TOC de los rituales y eden aparecer a lo largo de.o?ctro obsesivo?

¿Existen diferenc¿Existen diferenc

• Los varones tienen inicios mdesarrollo del TOC si los comdesarrollo del TOC si los commujeres.

• También los varones tienen• También los varones tienen que las mujeres.

• En mujeres se observó que hEn mujeres, se observó que habusos sexuales en la infancvariar y verse alteradas por 

» C Lochner etNeuropsychopha

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cias de género?cias de género?

más tempranos en el mparamos con el inicio en lasmparamos con el inicio en las 

peores resultados clínicospeores resultados clínicos 

había más antecedentes dehabía más antecedentes de ia, y sus obsesiones podían su ciclo menstrual.t al. European         armacology 2004;14(2)

¿Dónde est¿Dónde estIMPORTANTE:IMPORTANTE:– Distinguir si existe realmen– O si son más raras, más corneutralizables, menos vívid

– Valorar si provoca• Actos compulsivos• Efectos alienantesE f d t li ió• Esfuerzos de neutralización 

– ¡Valorar frecuencia, intensi

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tá el límite?tá el límite?

nte un TOC.rtas, más fácilmente das, menos discofortantes.

t d l i tpor parte del paciente.dad y consecuencias!

¿A qué edad¿A qué edad

• Edad inicio alrededor deEdad inicio alrededor de• En adultos, entre un tercpacientes con TOC reconpacientes con TOC reconsíntomas durante la adol

• Inicio precoz: mas incidInicio precoz: mas incid• En varones, más comorbespecialmente si el inicioespecialmente si el inicio

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d comienza?d comienza?

e los 10 años.e los 10 años.cio y una mitad de nocen haber presentadonocen haber presentado lescencia.dencia familiar.dencia familiar.bilidad con tics, o del TOC es prepuberal.o del TOC es prepuberal.

InsisInsis

• En los niños son frecuentes y absolutamente normales, h

• La edad de inicio de los síntopartir de los 7 años de edad

• Entre los 7 y los 8 años: posi

• IMPORTANTE: observar si lodiaria del niño o causan maldiaria del niño o causan mal

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sto...sto...

los rituales de tipo obesesivo, p ,hasta la edad de 8 años.omas de TOC se ha situado a d.ible confusión.

os rituales interfieren la vida lestarlestar.

¿Cómo se¿Cómo se¿Cómo se ¿Cómo se 

• Los niños y adolescentes repy pheterogéneo: diversos tipos varían a lo largo del tiempo:

difi l d d fi i b i– dificultades en definir subtipo

• No relación entre síntomas dNo relación entre síntomas d

• A lo largo de la vida, puedenA lo largo de la vida, puedenmanifestaciones que pueden

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presenta?presenta?presenta?presenta?

presentan un grupo p g pde manifestaciones, que : os.

de TOC y edadde TOC y edad. 

n darse diversasn darse diversas n coincidir en algún momento.

¿Cuáles son los sínto¿Cuáles son los sínto

– Miedos contaminantes obMiedos contaminantes oblavado compulsivo y evitacontaminados”, llevando aactividades.

– Preocupaciones obsesivaspadres o de ellos mismos

– Comprobaciones compulscerradas, familiares en ca

– Contar repetitivamente.O d i l

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– Ordenar, organizar, arregl

omas más comunes?omas más comunes?

bsesivos, acompañados debsesivos, acompañados de ación de “objetos a una constricción de 

s sobre la seguridad de los .sivas repetitivas (puertas asa).

llar.

– Agobio a los padres sobrel bilid d i i iculpabilidades imaginaria

A veces matices religiosos– Tocar objetosTocar objetos.– Buscar la simetría en los oraras.

– Relectura o re‐escritura dinterfieren rendimiento a

– Repetición de oraciones.

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e dudas o presuntas i t tias, pensamientos negativos, .... 

s (escrupulosidad).

objetos o repetir acciones 

de los deberes escolares que cadémico.

Pero

– Niegan las consecuenciasNiegan las consecuenciasintentan evitar.

– Las compulsiones simplep ppueden ser de difícil disti

– Obsesiones puras, sin comp ,niños. Pueden ser de contsexuales, o agresivos.

– Enlentecimiento obsesivoincapacitante.

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o….

s negativas que sus ritualess negativas que sus rituales 

s (tocamientos repetitivos) ( p )inción de los tics complejos. mpulsiones: son raras en ptenido de autolesión, 

o: menos común pero más 

¿Podemos hablar dcom

– Percepción exagerada dque se disminuye por el rq y p

– A menudo, existe un deseA menudo, existe un deseejemplo, el contacto con a

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de un denominadorúmún?

 del riesgo por parte del niño ritual compulsivo.p

encadenante externo. Porencadenante externo. Por algún objeto contaminante.

¿Cuáles son las obsesioámás com

OBSESIONES•Contaminación•Agresión •Miedos corporales p•Preocupaciones por la seguridad o el dañog•Necesidad de exactitud o simetría

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ones y compulsiones ?munes?

COMPULSIONES•Comprobaciones•Lavado•Reiteración•Contar•ColecciónColección•Acumular

Obses

L l i h b• Las compulsiones hablas obsesionesEl li i t d• El cumplimiento de unforma temporal la ansobsesiónobsesión

• Estos comportamientomucho tiempo y puedmucho tiempo, y puedimpacto  en el funcionla familia

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a a a

siones más comunes...

bit l t ibitualmente se asocian a 

l ió li i dna compulsión alivia de iedad generada por una 

os pueden consumir den tener un severoden tener un severo namiento del individuo y 

ObseObse

Por ejemplo:d é d… después de tocar e

persona con obsesión pnecesitar lavarse las mannecesitar lavarse las man

se sienta limpia y la anobsesión disminuya, aobsesión disminuya, a

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siones más comunessiones más comunes...

l d ll pomo de la puerta, una por la contaminación puede nos repetidamente hasta quenos repetidamente hasta que nsiedad relacionada con la al menos temporalmenteal menos temporalmente

¿Cuál es la ca¿Cuál es la ca

• Existen evidencias entneurobiológica

• Estudios familiares sualgunas formas de TOC

di i ió f ilipredisposición familia• Evaluaciones neurops

i t TOC dpacientes con TOC demen las pruebas

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ausa del TOC?ausa del TOC?

torno a una base 

ugieren que al menos C tiene una aricológicas de grupos de 

t lid dmuestran anormalidades 

• Estudios de neuroima• Estudios de neuroimafuncionales implican a

i l t l t iespecialmente el estri• También afirman una orbitofrontal en la fisi

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CausasCausas...

agen estructurales yagen estructurales y a los ganglios basales, i diadohiperactividad piopatología del TOC

• Se han hallado alteracionSe han hallado alteracioncerebral Aumento de la sustancia g– Aumento de la sustancia gsustancia blanca en  paciecon controles normales

• El rol de las influencias adesarrollo y expresión ddesarrollo y expresión d

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CausasCausas...

nes en el desarrollones en el desarrollo 

gris y disminución de lagris y disminución de la entes con TOC comparados 

ambientales en el el TOC no está claroel TOC no está claro

¿Qué dificultades oc¿Qué dificultades oc

• En el DSM‐IV se incluye una escasa conciencia de enfermse daría en un 5 % de la pobse daría en un 5 % de la pob

• PERO los niños tienden a NOmuestran más resistentes amuestran más resistentes a 

• Los niños, con frecuencia, inobsesiones y compulsionesobsesiones y compulsiones

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curren en los niños?curren en los niños?

subcategoría: “TOC con medad” (“bajo insight”) que blación adultablación adulta.O reconocer sus síntomas, y se manifestarlosmanifestarlos.ncluyen a los adultos en sus 

Por ePor e

• Valorar con cautela los nfracaso en el rendimien– Mientras pueden mantensíntomas, se muestran indescolares, actuando con u

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ello...ello...

niños que presentan un nto escolar:er en “secreto” otros decisos en los trabajos juna  mayor lentitud.

¿Cómo evalua¿Cómo evalua

• Los pacientes con frecuporque sienten vergüencompulsiones

• Consideran sus pensammolestos y se avergüenrenuentes a divulgarlas

• El grado de vergüenza jsíntomas conlleva un m

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infratratamiento

amos el TOC?amos el TOC?

uencia callan sus síntomas nza de sus obsesiones y 

mientos y conductas zan, y además son 

unto con el rechazo de los mal diagnóstico o un 

• El primer paso es hacerscreening en cada evalug

• Los pacientes pueden tde un trastorno, como T,dismorfofobia 

• No son conscientes de ltrastorno

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Evaluación...Evaluación...

r unas preguntas para el uación inicial tener síntomas de más TOC y tricolomanía, o y ,

la tratabilidad del 

Preguntas para el screenl irelacio

¿Tienes pensamientos, ideas o¿ p ,que entran en tu mente y de llibrarte?

¿Esos pensamientos te cate hacen estar nervioso o

Tu vida se ve negativamente afectflexible de realizar cosas “simple

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de forma ritualizada, reiterativam

ning del TOC y trastornos donados

o imágenes mentales gas que no puedes

ausan problemas, te molestan?

tada por una necesidad emente correctas”mente?

N t ti d l i¿Notas que tiendes a coleccioo tienes problemas para tirar convierte en un desorden?convierte en un desorden?

¿Te tocas o frotas partes de tu

¿A menudo te estiras del pelo

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Screeningg

i tonar cosas excesivamente cosas y tu casa se

u cuerpo repetidamente?

o?

¿Hay algún aspecto de tu aparencuentras que es un problemencuentras que es un problem

¿Tienes otros comportamientcabo o que veas inusuales o eqo ti mismo?

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ScreeningScreening

riencia que ma o te preocupa?ma o te preocupa?

tos o acciones que lleves a excesivas para los demás p

¿Con que frecuencia se TOTO

• Los pacientes suelen creer qcomo resultado de sus sínto

• Las psicosis , las ilusiones yrelativamente poco comune

• Si la psicosis está presente, como parte del TOC y se debdiagnósticos o situacionesdiagnósticos  o situaciones 

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asocia la psicosis con el OC?OC?

que se han vuelto “locos” omasy alucinaciones son es en pacientes con TOCen general no se considera ben considerar otros comórbidascomórbidas

¿Existe un TO¿Existe un TO

• En población adolescente nop– Pulcritud extrema– Acciones repetitivas– Conductas ritualizadas– Orden meticuloso

– Solamente un 20 % reconoce sentido.

l l– Pero solamente son molestos – Diagnóstico de TOC en el 2,3 %

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» Apter et al, 1996. estudio israelíes de 16 años.

OC subclínico?OC subclínico?

o clínica:72 %27 %34 %49 %

que estos actos carecen de 

5para un 3,5 %%

sobre una muestra de 861 adolescentes 

IMPORTIMPORTIMPORTIMPORT

VALORAR LA COVALORAR LA CO

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TANTETANTETANTE:TANTE:

OMORBILIDADOMORBILIDAD

¿C ál l¿Cuál es la comor

• Los trastornos comóson:–Depresión mayor –Fobia social y simplFobia social y simpl–Trastornos alimenta–Abuso de sustancias–Abuso de sustancias–Trastorno de pánicoSíndrome de la To r

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–Síndrome de la Tour

bilid d d l TOC?rbilidad del TOC?

órbidos más comunes 

ee ariosss o retterette

• Trastornos comórbido– Deben tratarse primerpdespués del tto del TOseveridad clínica de la 

• Los Trastornos de perpor evitación son los m

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ComorbilidadComorbilidad...

os del Eje I: ro, de forma concomitante o C, dependiendo de la situación comórbidarsonalidad dependiente y más comunes en el TOC

• Los trastornos de personalidLos trastornos de personalidy evitativa, afectan negativamfarmacoterapia

• Existen pacientes que parecpersonalidad mientras tienesignificativos pero no se enctrastorno de personalidad uforma efecti aforma efectiva

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Comorbilidad...Comorbilidad...

dad esquizotípica, borderlinedad esquizotípica, borderline mente en la respuesta a la 

en tener trastornos de en síntomas de TOC cuentran criterios para una vez su TOC es tratado de 

¿Qué relación hay entrTToure

• Los síntomas del TOC y el sdsolapar

• Los pacientes con sdr. de la tienen síntomas de TOC  y lo

i t TOCpacientes con TOC• Estudios familiares y genétiactuales sugieren fisiopatolactuales sugieren fisiopatolexpresión fenotípica en alguTourette y TOC

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Tourette y TOC

re el TOC y el Sdr. de la ?ette?

dr. de la Tourette se pueden 

Tourette frecuentemente os tics son frecuentes en los 

icos y otras evidencias logía común con diferentelogía común con diferente  unas formas de sdr. de la 

• El tto para el TOC comTourette generalmentTourette generalmentneurolépticos y un ISR

• La Terapia conductualen los tics, siendo útilen los tics, siendo útil compulsivos

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TOC y Sdr. Tourettey

mórbido con sdr. de la te requierete requiere RSl no se muestra eficaz para los ritualespara los rituales 

¿Cuáles son los trasto¿Cuáles son los trastofffrecuefrecue

TOC y TOC subclínico asociadTOC y TOC subclínico asociad– Ansiedad– Tics– Trastornos del humor– Problemas de atención– Dificultades cognitivas– Dificultades adaptativas.

• SIN OLVIDAR LAS OBSESIONES Y• SIN OLVIDAR LAS OBSESIONES YNORMALES EN EL PROCESO DE D

Los familiares de los niños y adole

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frecuencia estos trastornos com

rnos comórbidos más rnos comórbidos más entes?entes?os a:os a:

 Y COMPULSIONES QUE PUEDEN SER  Y COMPULSIONES QUE PUEDEN SER  DESARROLLO DEL NIÑO

escentes con TOC tienen con más mórbidos.

Ansiedad, de• Ansiedad: puede darse hastcomo:

• ansiedad generalizada, • ansiedad de separación.

• Depresión: prevalencia elev• T de Gilles de la Tourette. • Elevadas tasas de TOC en fam• Elevadas tasas de TOC en famTourette (¿asociación genéti

• Elevada incidencia de tics d(hasta un 60 % a lo largo de

• Inicio precoz de TOC: más p

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epresión, ticspta en un 50 % manifestándose 

vada.

milias de niños con T demilias de niños con T de ica?).iversos en niños con TOC e la vida).robabilidad de presentar tics.

OtrOtr

• Dificultades temperamenDificultades temperamenperfeccionistas, sin demacontexto de sus síntomas

• Trastorno disruptivos detrastorno negativista desg

• A veces, agresividad.• TCATCA• Tricotilomanía (?)

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rosros

ntales: niños ansiosos yntales: niños ansiosos y asiado esmero fuera del s.el comportamiento: safiante, TDA.

TrastornosTrastornos

• Trastornos neurológicosTrastornos neurológicosencefalitis post‐viral, cor

• S de Prader Willi• S de Prader Willi.• Efectos secundarios de m

l da altas dosis.• Procesos post‐infecciososecundaria de ganglios b

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s médicoss médicos

s: intoxicación por COs: intoxicación por CO, rea, tumores,...

medicaciones: estimulantes

os: “PANDAS”, afectación basales.

¿Comorbidad Difere

• Aparte de los ya mencion– trastornos del espectro au– Trastorno dismorfofóbicoante el espejo, acicalamie

– Conductas extrañas, tenac– Psicosis: asociación rara. – Esquizofrenia. ¿Existe en alucinaciones?

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o Diagnóstico encial?

nados, considerar:utista.o: comprobaciones excesivas nto.cidad, …

niños el TOC con 

¿D é d b d¿De qué debemos d

• El TOC puede mal diagtrastorno psicótico detrastorno psicótico, detrastornos de ansiedad

• El TOC se puede infrad• El TOC se puede infradocurre en personas codesarrollo retraso medesarrollo, retraso meTourette

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dif i l TOC?diferenciar el TOC?

gnosticarse como un epresión u otrosepresión u otros ddiagnosticar cuandodiagnosticar cuando on trastorno del ental o síndrome de laental, o síndrome de la 

D

• El diagnóstico diferent ttrastornos

• En algunos casos los nincorrectamente para – Cuando las obsesionescomo síntomas psicóti

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Diagnóstico Diferencial...g

cial incluye esos 

neurolépticos se utilizan el TOC s se han mal diagnosticado cos o esquizofrenia

¿Qué pruebas de neuroTOTO

• Aunque se han hallado aestudios de neuroimagenlas pruebas de imagen ceindicadas, salvo excepcio– La aparición de síntomas mayores de 55 requiere uayudar  a hacer el diagnósotras patologías

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imagen utilizamos en el OC?OC?

lteraciones en los n en personas con TOC, erebral no están onesde TOC en pacientes una RNM o TAC cerebral para stico diferencial y excluir 

• En pacientes atípicos: enfermedades autoinmenfermedades autoinminflamatorias, vasculacuales también puedecuales también puedecerebrales P i t difi lt• Pacientes con dificultaanormalidades neurol

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Neuroimagen...Neuroimagen...

pacientes con munes sistémicasmunes sistémicas, res o neoplasias en las n surgir lesionesn surgir   lesiones 

d itiades cognitivas o lógicas focales

¿Cuánto du¿Cuánto du

• El TOC tiende a ser un tra• El TOC tiende a ser un tra– Puede ser episódico o cont

• En algunos pacientes se d• En algunos pacientes se d• La duración del tto activo• Algunos pacientes tienen• Algunos pacientes tienenforma crónica que no les excepto en momentos deexcepto en momentos de trastorno concomitante d

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ura el TOC?ura el TOC?

astorno crónicoastorno crónicotinuoda de forma aguda y puntualda de forma aguda y puntualo varian síntomas de bajo nivel den síntomas de bajo nivel de afectan severamente, estrés o cuando padecen unestrés o cuando padecen  un del eje I (depresión)

• Este tipo de pacientes seEste tipo de pacientes seperiódico de medicaciónconductual

• El desarrollo de habilidatodos los pacientes con Tp– Para ayudarles  a minimizinterferencias

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Cronicidad...Cronicidad...

e puede beneficiar del usoe puede beneficiar del uso n o de sesiones de terapia 

ades es importante en TOC zar los síntomas y las 

• Algunos pacientes requierenAlgunos pacientes requierendurante un corto periodo de

• Otros necesitan la medicacióextenso

• Estudios recientes están intepacientes necesitan un tto d

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Cronicidad...

n de la medicación sólon de la medicación  sólo e tiempo (6‐12 meses)ón durante un periodo p

entando determinar que qdurante un largo periodo

¿QUÉ HAY QUE¿QUÉ HAY QUE¿QUÉ HAY QUE ¿QUÉ HAY QUE SOSPECHA DSOSPECHA D

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HACER ANTE LAHACER ANTE LAHACER ANTE LA HACER ANTE LA DE UN TOC?DE UN TOC?

ResumieResumie

• Necesaria una evaluación cunegar los síntomas.

• Necesidad de informes de pr• Distinguir entre rituales, rutansiosas, obsesiones comunel auténtico TOC Las 2/3 pael auténtico TOC. Las 2/3 papresentan estas característicsuperstición, ...), para controno suponen un malestar imp

• Valorar las presiones de los d d l i id d

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desorden, la agresividad, ...

endo....endo....

uidadosa. El niño tiende a 

rofesores.tinas, preocupaciones nes y normales en la infancia y artes de los niños preescolaresartes de los niños preescolares cas (rituales para ir a dormir, olar cierta ansiedad, pero que portante.padres para el control del 

¿Y las e¿Y las e• Cuando ya se ha establecidocuantificar y registrar la sevcuantificar y registrar la sev

• Proporcionan sumario útil yque valorar.que valorar.

• Escalas que han mostrado vsensibilidad.– Children’s Yale Brown Obsess– Leyton Obsessional InventoryOt l• Otras escalas:– CBCL– SCID‐KIDS

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SCID KIDS

escalas?escalas?o el diagnóstico, para veridad de los síntomasveridad de los síntomas.y guía para las áreas que hay 

alidez, fiabilidad y 

sive Compulsive Scaley

Las 5 preguLas 5 pregu

¿Limpias mucho o te lavas¿Limpias mucho o te lavas¿Necesitas comprobar las¿Tienes pensamientos qute gustaría librarte, sin co¿Te ocupan tus actividadetu tiempo? ¿Te preocupa el orden o la

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untas claveuntas clave

s demasiado?s demasiado?s cosas varias veces?

l d le te molestan y de los que onseguirlo?es diarias una gran parte de

a simetría

Y.Y.

¡NO OLVIDAR EL CHASIS!¡NO OLVIDAR EL CHASIS!• Exploración física y neur

d b í• Estudios bioquímicos.• Estudios neuroendocrino• Estudios a través de la ne• Etc….. Etc.

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....

!!rológica.

ológicos e inmunológicos.euroimagen.

¿COMO SE PLANTE¿COMO SE PLANTEDEL TRASTORDEL TRASTORDEL TRASTORDEL TRASTOR

COMPULSIVO ENCOMPULSIVO ENADOLESADOLES

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A EL TRATAMIENTO A EL TRATAMIENTO NO OBSESIVONO OBSESIVONO OBSESIVO NO OBSESIVO 

N EL NIÑO Y EN EL N EL NIÑO Y EN EL SCENTE?SCENTE?

¿C á d d b i i¿Cuándo se debe inic

• Después de haber hecho informar al paciente acer

• Las decisiones acerca delconductual  típicos  se hacaso

• La severidad y tipos de sírecursos y la motivaciónrecursos y la motivación importantes para planific

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i l t t i t ?ciar el tratamiento?

el diagnóstico, se  debe rca del trastornol tto farmacológico o acen basándose en caso por 

íntomas  así como los de paciente son factoresde paciente son factores  car el tto

¿En qué con¿En qué con

• La experiencia clínica y los dos modos de tto pa

d t l f lóconductual y farmacoló• La mayoría de los pacie

j í i ifi timejoría significativa en tto’sN i t í i• No existe apoyo empíricpsicoterapia psicodinámL d

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• Los grupos de apoyo pupacientes con TOC y tam

nsiste el tto?nsiste el tto?

la investigación apoya ara el TOC: psicoterapia ó iógicontes informan una l í t tlos síntomas tras esos 

t l d lco respecto al uso de la mica como tto para el TOCd d d lueden ser de ayuda en los 

mbién para sus familias

¿Cuáles son las base¿Cuáles son las base

• Antes de plantear el tratamiAntes de plantear el tratami– los síntomas – la comorbidad – los factores psicosociales. 

• “Un problema se convierte eproblemas”

T t i t d di i• Tratamiento en dos direccio– Terapia Cognitivo ConductualISRS

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– ISRS

es del tratamiento?es del tratamiento?

iento, valorar:iento, valorar:

en problema cuando causa 

» José Saramago.

ones:l

¿Qué debe iniciarse antes la ter¿D b i i¿Deben inic

• Faltan pautas absolutas de• Faltan pautas absolutas de qué tipo de tratamiento

• Algunos principios generalAlgunos principios generalguiarnos en la decisión que

• En general, la medicación dEn general, la medicación d– Como tto de primera línea en– Hasta que el paciente no hayq p yconductual 

– Hasta que la severidad de la farmacoterapia

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farmacoterapia

rapia conductual o la medicacióni l ?ciarse a la vez?

cuando debe iniciarse y concuando debe iniciarse y con 

les pueden ayudarnos ales pueden ayudarnos a e debemos tomardebe evitarse:debe evitarse: n niños o mujeres embarazadasya respondido a la terapia y p p

enfermedad mande iniciar 

• Muchos pacientes combiMuchos pacientes combiterapia conductual

• Los 2 tto se complement• Los 2 tto se complement• Algunos pacientes obtien

d ó lmedicación o la terapia c

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Tratamiento...Tratamiento...

inan medicación coninan medicación con 

tan el uno con el otrotan el uno con el otronen grandes éxitos con la 

d l lconductual  sola

• Los pacientes:– Con comorbilidad signo del Eje II 

– Poca motivación o cum– Situación social caótic– O que presentan sólo o

• Tienden a obtener resTienden a obtener resterapia conductual so

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TratamientoTratamiento...

nificativa del Eje I del DSM‐IV 

mplimientoca obsesiones spuestas pobres con laspuestas pobres con la ola

• La terapia conductual pa• La terapia conductual  pacompulsivos produce melos pacienteslos pacientes– Con ganancias duraderas seguimientoseguimiento

• El tto con ISRS solo, gened dmoderadas

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TratamientoTratamiento...

ara los ritualesara los rituales ejorías en al menos 2/3 de 

después de varios años de 

eralmente da mejorías 

¿Cuales son las bases ddcondu

• Recabar información.Recabar información.– Alianza terapéutica con e

• Exposición y control de lExposición y control de lel terapeuta.– Importancia de escoger aImportancia de escoger aansiedad al paciente.

– Exposición gradual.– Importancia de la relajaci

• Deberes para casa.

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– Implicación de la familia

de la terapia cognitivo lctual?

l niño.la respuesta asistido porla respuesta asistido por 

aquellos estímulos que causanaquellos estímulos que causan 

ión.

¿Có l tt¿Cómo es el tto con• La terapia conductual gLa terapia conductual gpara controlar y elimin

• Es focalizada y dirigida• Es focalizada y dirigidasíntomas y puede lleva12 sesiones dependien12 sesiones, dependienlos síntomasL ti ió li• La motivación y cumpliimportantes para el éxi

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d t l d l TOC?nductual del TOC?generalmente es efectivageneralmente es efectiva nar los ritualesa directamente a losa directamente a los rse a cabo tan sólo con ndo de la severidad dendo de la severidad de 

i i t f timiento son factores ito

• Los resultados varían, ,pacientes mantienen sun periodo prolongadop p g

• A todos los pacientes cofrecer un curso de terofrecer un curso de ter

• El tto se inicia con un aidentificar las conductidentificar las conductcogniciones asociadas 

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Tratamiento conductualTratamiento conductual...

pero la mayoría de los p ysus respuestas durante ocon TOC se les debería rapia conductualrapia conductualanálisis conductual, tas objetivo y lastas objetivo y las que sean problemáticas

• Se identifica también e–Se buscan los reforzla conducta problem

• El tto primario para loconsiste en la exposicirespuesta 

• Esta técnica incluye unyestímulo que induce ande la respuesta ritual a

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p

Tratamiento conductual...

el contexto ambientalzadores y mantenedores demaos rituales compulsivos ón y prevención de 

na exposición progresiva alp p gnsiedad, con la prevención asociada

TrataTrata

• La terapia conductual esi b ipacientes con obsesione

• La parada de pensamienlimitado

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amiento conductual...amiento conductual...

 menos efectiva para i i ls y sin rituales

nto muestra un éxito 

¿Siempre¿Siempre 

• Factores de buen pronóFactores de buen pronó– Paciente motivado y dispuRituales y compulsiones m– Rituales y compulsiones m

– Facilidad para percatarsepara explicarlos al terapepara explicarlos al terape

– Ausencia de condiciones el cuadroel cuadro. 

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funciona?funciona? 

óstico:óstico:uestomanifiestas y conocidasmanifiestas y conocidas.e de los síntomas y capacidad eutaeuta.comórbidas que compliquen 

¿O, a veces, exist¿O, a veces, exist

• Factores demal pronóstFactores de mal pronóst– Comorbidad importante.

• Conducta disruptiva y/o in• Conducta disruptiva y/o in– Conflictos familiares.Alteraciones en el desarro– Alteraciones en el desarro

• Edad muy precoz.• Retraso mental.Retraso mental.• Trastorno pervasivo del de

– Menos efectiva cuando ex

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compulsiones.

ten resistencias?ten resistencias?

tico:tico:

nternalizantenternalizante.

ollo:ollo:

esarrollo.xisten obsesiones sin 

¿Y el tto farm

• Existe un amplio rango de mExiste un amplio rango de mmuestran eficaces en el tto 

• Todos son potentes ISRS y p y– Clomipramina (Anafranil) – Fluoxetina (Prozac)– Sertralina (Zoloft, Aremis, Se– Paroxetina  (Paxil)– Fluvoxamina (Luvox)

• Aunque sean químicamenti il l tt d i t

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similar en el tto de pacient

macológico?

medicamentos que semedicamentos que se del TOCefectivos antidepresivos: p

ertralina)

te diferentes, tienen eficacia TOCes con TOC

• La tolerancia y la respupuede variar de un ind

• La medicación tambiénfarmacocinética, efectoi t iinteracciones

• Se cree que su efectos lt d t dresultado, en parte, de

recaptación de la serot

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Tto farmacológico…

uesta de cada fármaco dividuo a otron difiere en os secundarios e 

antiobsesivo es l bl d ll bloqueo de la tonina

• No está todavía claro el funen la fisiopatología del TOCp g

• El primer fármaco de eleccprimera elección fracasa o su uso, se deben escoger otclomipramina

• Pacientes que no respondabeneficiar de otra de la mis

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Tto farmacológico…

ncionamiento de la serotonina Cción debe ser un ISRS, y si la los efectos secundarios limitantros, incluyendo la 

an a una medicación se pueden sma familia

• La dosificación debe increLa dosificación debe increprogresiva hasta  la máximtolera

• El tiempo de respuesta va– Pocos pacientes tienen unrespuesta se da en unos curespuesta se da en unos cu

• La tolerancia y los efectosimportantes en la eleccióp– Dado que la farmacoterapidurante un largo tiempo e

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Tto farmacológico…

ementarse de formaementarse de forma ma dosis recomendada si se 

aríaa respuesta rápida, la máxima uantos mesesuantos mesess secundarios son factores n del fármacoia del TOC puede pautarse n algunos pacientes

¿Qué fármacos sefica

• ClomipraminaClomipramina– A partir de los 10 años deFl ti• Fluoxetina

• Fluvoxamina– A partir de los 8 años de e

• Paroxetina• Sertralina

– A partir de los 6 años de e

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A partir de los 6 años de e

se han mostrado ces?

e edad (FDA)

edad (FDA)

edad (FDA)edad (FDA)

¿Cómo utilizar la¿Cómo utilizar la

• Se trata del psicofármaco mptratamiento del TOC en niño

• Eficaz en un 75 % de pacien• Eficacia superior a otros tric• Eficacia superior a otros tric• Dosis crecientes hasta 3 mg/sobrepasar los 5 mg/kg/díap g/ g/toxicidad

• Efectos secundarios típicos el trazado EEG con especialel trazado EEG, con especial

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a Clomipramina?a Clomipramina?

ás estudiado en el os y adolescentes.ntes a las 5 semanas.cíclicoscíclicos./kg/día en tres meses. No a o los 250 mg/día para evitar g/ p

de los tricíclicos. Monitorizar atención al intervalo QT atención al intervalo QT

¿Qué hay sob¿Qué hay sob

• Son seguros, efectivos y bienSon seguros, efectivos y bien• Efectos secundarios como en

– Nauseas, cefaleas, temblores,Nauseas, cefaleas, temblores, somnolencia, acatisia, insomnhipomanía.

• Las dosis altas pueden exacetics.CUÁL ESCOGEMOS?• ¿CUÁL ESCOGEMOS?:– La decisión debe individualizacon los datos clínicos recogido

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con los datos clínicos recogido

bre los ISRS?bre los ISRS?

n tolerados.n tolerados.n adultos:molestias gastrointestinales,molestias gastrointestinales, nio, desinhibición, agitación, 

erbar o precipitar cuadros de 

arse para cada paciente de acuerdo osos.

¿Qué dosis de IS¿Qué dosis de IS

• Son necesarias entre 10Son necesarias entre 10 valorar la respuesta al fá

• No existen datos sobre dNo existen datos sobre dy adolescentes. Nos basautilizan en adultos.

• A veces, durante los 10 paparecer un empeoramiep pagitación. No se debe int

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SRS empleamos?SRS empleamos?

y 12 semanas paray 12 semanas para ármaco.dosis ‐ respuesta en niñosdosis  respuesta en niños amos en las dosis que se 

primeros días, puede ento del TOC, molestias o terrumpir el tratamiento.

¿Qué hacer si no¿Qué hacer si no

• La falta de respuesta a un ISpotros.

• Si a las 12 semanas la mejoraumentar la dosisaumentar la dosis.

• Si existe un trastorno comórasociar haloperidol.

• La asociación con risperidonmostrado eficaz en los paciecomórbidamente síntomas dco ó b da e te s to as d

• Se desconocen los predictorpsicofármacos.

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o hay respuesta?o hay respuesta?

RS no predice que falte con p q

ra es parcial, se puede 

rbido por tics, se puede 

na (2,2 mg dosis media) se ha entes que presentan depresivos y/o ansiosos.dep es os y/o a s ososres de respuesta a los 

• Pero “la poca concienciaPero  la poca conciencia asocia con una mala respfarmacológico”farmacológico .

– V Ravi Kishore et al. Europe

• ¿Hasta que punto los niñenfermedad?

– Auto‐pregunta

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(insight) de enfermedad se(insight) de enfermedad se puesta al tratamiento 

ean Psychiatry 2004; 19(4): 202‐208

ños tienen conciencia de 

¿Hasta cuando se man¿Hasta cuando se man

• Se requiere un tratamienSe requiere un tratamienevitar las recaídas: 12 – 1

• Retirar progresivamente• Retirar progresivamentesemanas.L d b d l• La retirada brusca de losalteraciones tales como a

i i l f lgastrointestinales, cefalevértigos.

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ntiene el tratamiento?ntiene el tratamiento?

nto de largo plazo paranto de largo plazo para 18 meses.e el fármaco en unas 12e el fármaco en unas 12 

fá ds psicofármacos produce alteraciones i i d óea, insomnio, desazón, 

¿Cómo iniciar e¿Cómo iniciar eSe recomienda empezar con PConductual sola o asociada a PConductual sola o asociada a PExisten evidencias de que se ocombinación entre PsicoterapPsicofármacos. En caso de comorbilidad (dedi ti ) l l d idisruptiva), el empleo de psicPueden ser necesarias otras inescolar así como otras interveescolar, así como otras intervepsicofarmacológicas.

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el tratamiento?el tratamiento?Psicoterapia Cognitivo PsicofármacosPsicofármacos.optimiza el tratamiento con la pia Cognitivo Conductual y 

epresión, ansiedad, conducta fá icofármacos es necesario.

ntervenciones a nivel familiar, enciones psicoterapéuticas oenciones psicoterapéuticas o 

¿Có b i¿Cómo sabemos si

• La escala  obsesivo comp(YBOCS) es una escala ráproporciona una valoracde los síntomas

• También es útil la valoraseveridad y mejoría de loy j

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i l tt fi ?i el tto es eficaz?

pulsiva de Yale‐Brown ápida y simple que nos ción fiable de la severidad 

ación clínica de la os síntomas

• Se considera mala reMenos de 25% de dis–Menos de 25% de dissíntomas de TOC en lO í t i ifi t–O síntomas significatpesar del tratamienti fápsicofármacos como 

2007-2009

Eficacia...Eficacia...

espuesta al tto:sminución de lossminución de los la YBOCS ti i t ttivos persistentes a o adecuado tanto con 

i t icon psicoterapia

• La completa resolución d• Pero la gran mayoría de lrefractarios obtienen una

• Las estrategias farmacolóel 20% de pacientes que sestándar se muestran a c

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EficaciaEficacia...

de los síntomas es poco usualos pacientes que son a mejoría considerableógicas para aproximadamente son refractarios al tto ontinuación

Estrategias farmacofrefrac

ISRS DO

Clomipramina Hasta 25p

Fluoxetina 80 mg/d

Fluvoxamina 300 mg/d

S t li 200 /dSertralina 200 mg/d

Paroxetina 40 a 60 m

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ológicas para el TOC ictario

ÓOSIS DURACIÓN

0 mg/d >10 semanasg/

>10 semanas

d >10 semanas

d >10d >10 semanas

mg/d >10 semanasg/

AUMENTO DO

Clonazepam Subir hamg/d

NeurolépticosPimozida

Subir hamg/d

Buspirona Subir hamg/d

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TOC refractarioTOC refractario

OSIS DURACIÓN

asta 5 >4 semanas

asta 3  >4 semanas

asta 60  >8 semanas

MONOTERAPIA ALTERNATIVA

Fenelzina Subirmg/d

Tranilcipromina(IMAO)

Subirmg/d( )

Buspirona Subirmg/d

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TOC refractarioTOC refractario

DOSIS DURACIÓN

r hasta 90 d

>10 semanas

r hasta 60 d

>10 semanas

r hasta 60 d

>6 semanas

¿Qué rol tiene la neuroTOCTOC

• Los síntomas del TOC srefractarios al tto puedvarios procedimentos n– Leucotomia frontal– Leucotomia del sistema– Capsulotomía anteriorp– Cingulotomía

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ocirugía en el tto del C?C?

severos, incapacitantes o den tratarse con éxito con neuroquirúrgicos:

a límbico

Estos procedimiel i tpara los pacientes 

en los tratamieno farmacológicos yincapacitados y trap y

de su

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Neurocirugía...Neurocirugía...

entos se reservan h f dque han fracasado 

tos conductuales y están literalmente astornados a causa u TOC

• Los procesos neuroquirLos procesos neuroquirimportantes riesgos asInfección convulsión y– Infección, convulsión y funcionamiento normal

í íLa neurocirugía deberídespués de que todo lo

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Neurocirugía...g

rúrgicos tienenrúrgicos tienen ociados: perdida potencial delperdida potencial del l

í óía considerarse sólo o demás haya fallado

“Los niños y adolescentes cLos niños y adolescentes ccomenzar el tratamientoterapia cognitivo conducterapia cognitivo conducselectivo de la recaptacióla terapia cognitivo condla terapia cognitivo cond

» Pediatric OCD Treatme292(16) 1969 76292(16):1969‐76

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con TOC deberíancon TOC deberían o con la combinación de la ctual más un inhibidorctual más un inhibidor ón de la serotonina, o con ductual solamente”ductual solamente

nt Study (POTS) Team. JAMA 2004 oct; 

¿Cómo se realiza¿Cómo se realiza

• Monitorizar la respuestaMonitorizar la respuesta– Frecuencia de síntomas– IntensidadIntensidad– Alteracion en la vida diar

» TANTO EN EL ÁMBITO 

– Utilizar informes de los pautoinformes.L l ió d i i– La evaluación de seguimievaluar el plan terapéuticmodificaciones.

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a el seguimiento?a el seguimiento?

a al tratamiento:a al tratamiento:

ia.FAMILIAR COMO EN EL ESCOLAR

adres, los profesores y 

t iento es necesaria para co e indicar la necesidad de 

¿Qué hacer en ca¿Qué hacer en ca

• No respuesta a la psicoterapp p p– Cambiar la técnica, la intensid– Intervenciones a nivel familia

i t é tipsicoterapéuticas.– Introducie un ISRS si no existesemanas.

• No respuesta a los psicofárm– Añadir psicoterapia si no se h

S S– Ensayar otros ISRS– Añadir clonazepam o un neur

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asos especiales?asos especiales?

pia:pdad, la frecuencia, el ambiente.ar u otras intevenciones 

e repuesta aceptable a las 4 o 6 

macos:habia iniciado.

roléptico a dosis bajas.

¿Cómo se retira¿Cómo se retira

• LentamenteLentamente.• Tras 12 – 18 meses de redecrecer la dosis un 25 %decrecer la dosis un 25 %meses.A d í• A partir de aquí, seguir cprogresivas de medicació

• Existen evidencias de qula necesidad de mantene

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un tiempo largo.

la medicación? la medicación?

espuesta satisfactoria, % y observar durante dos% y observar durante dos 

l dcon las reducciones ón.ue la psicoterapia reduce er la medicación durante 

¿Cuál es el p¿Cuál es el p

• La edad prematura del inicioLa edad prematura del inicioduración del trastorno y el epredijo una mayor persisten

• La persistencia a largo plazoser más baja de lo que se credeberían incluir medidas máincluyendo la persistencia sif ncional en múltiples domifuncional en múltiples domi

» SE Stewart et al. Acta Psyc

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pronóstico?pronóstico?

o del TOC aumentó lao del TOC aumentó la estado del paciente internado ncia frente al no hospitalizado.o del TOC pediátrico puede eía. Los futuros estudios ás amplias de resultados, intomática y el deterioro iniosinios.chiatr Scand 2004;110(1):4‐13

CONCLUSCONCLUS

• En estos últimos años se haEn estos últimos años se ha diagnóstico y tratamiento depresentan TOC.

• Los instrumentos de evaluaccompletados con la entrevis

• La Terapia Cognitivo ConducISRS son básicos para reducla ansiedad obsesiva.

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SIONES (I)SIONES (I)

avanzado mucho en elavanzado mucho en el e los niños y adolescentes que 

ción clínica deben ser sta psicológica.ctual asociada a la medicación ir los rituales compulsivos y 

CONCLUSCONCLUS

• Se han abierto nuevas piSe han abierto nuevas pibiológica del TOC: neuro

• Se ha incrementado el es• Se ha incrementado el es• Todo ello es esperanzadomejores estrategias paraprevención del TOC.

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IONES (II)IONES (II)

stas para la comprensiónstas para la comprensión ofisiolgia y neuroimagen.studio genético del TOCstudio genético del TOC.or para desarrollar a un mejor tratamiento y 

CONCLUSICONCLUSI• Para ayudar al diagnóstic

TOC h ipresentan TOC se hace in– Educación sanitaria de loF ió d l f i– Formación de los profesio

• Asimismo, es importantel l d t lla salud mental conozcanmodalidades de tratamie

» JL Rapoport S Swedo “» JL Rapoport, S Swedo. and Adolescent PsychiaEdition, 2002.

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IONES (III)IONES (III)co precoz de los niños que di blndispensable:s padres.

l d APonales de APe que los profesionales de 

á j l di ti tn más y mejor las distintas ento.“Obsessive‐Compulsive Disorder En ChildObsessive Compulsive Disorder. En Child atry. M Rutter & E Taylor (Ed). Fourth