Detección de los trastornos visuales

en la infancia

Manuel Merino Moína. Pediatra. CS El Greco. GetafeManuel Merino Moína. Pediatra. CS El Greco. Getafe

Grupo PrevInfad / PAPPS Infancia y AdolescenciaGrupo PrevInfad / PAPPS Infancia y Adolescencia

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Capacitar a los asistentes paradetectar los defectos visualesde los niños a su cargo.

Fuente bibliográfica principal:

http://www.aepap.org/previnfad/Vision.htm

Autor: Juan José Delgado Domínguez

Objetivo del taller

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– – Importancia de la prevención Importancia de la prevención

– Repaso general – Repaso general

– Papel de la AP – Papel de la AP

– Técnicas de expl.– Técnicas de expl.

– Recapitulóns– Recapitulóns

Guion

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Importancia de laprevención

(Detección precoz)

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La visión es, por excelencia, el sentido de la relación social y la comunicación

Ausencia de visión → minusvalía grave y dificultades en el aprendizaje

Prevención

Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación

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La detección precoz de un defecto de visión puede permitir:

Su corrección total o parcial Remisión temprana para educación especial

El objetivo fundamental de un programa de cribado visual es la detección precoz de la

ambliopía (ojo vago)

Prevención

Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación

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¿Por qué nosotros?

Casi todos los niños son revisados en los centros de salud.

Por eso los profesionales de AP que atendemos a niños tenemos un papel crítico en la detección precoz de la ambliopía y otros problemas oculares.

Esto nos permite la derivación precoz al oftalmólogo de los casos sospechosos.

Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación

Prevención

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Definiciones y repaso

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VisiónVisión

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Ojo = cámara

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Acomodación

Proceso mediante el cual el cristalino se vuelve más convexo para enfocar objetos cercanos

Convergencia

Dirección de ambos ojos hacia adentro para evitar la diplopia en la visión de objetos cercanos

La acomodación está ligada a la convergencia

Definiciones

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Ambliopía (ojo vago)

Reducción de la agudeza visual (AV) causada por la estimulación visual inadecuada del cerebro durante el período de desarrollo visual.

Es una ENFERMEDAD PEDIÁTRICA y solo tiene tratamiento eficaz en la infancia.

Se diagnostica cuando se detecta una disminución de la AV a pesar de la mejor corrección refractiva posible y sin otras alteraciones oculares que lo expliquen.

Es una “ceguera cerebral” por mal desarrollo de las vías visuales.

Definiciones

Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación

| Página 16Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación

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Las anomalías unilaterales provocan un importante déficit funcional en el ojo afectado, pues el niño utilizará únicamente el ojo sano. (SUPRESIÓN)

Es más grave cuando está ocasionada por un factor que ocluya totalmente la visión, particularmente una catarata. (DEPRIVACIÓN)

Ambliopía

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Estrabismo

Errores de refracción

Obstáculos en el eje visual

Ambliopía

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Estrabismo: desviación del eje visual o visión cruzada. No implica diplopia.

Defectos de refracción: los rayos luminosos paralelos no se enfocan en la retina con el ojo en situación de reposo (sin acomodación). Tres defectos principales: Miopía

Hipermetropía

Astigmatismo

Anisometría: diferencia refractiva significativa entre los dos ojos

Discromatopsias: consisten en alteraciones de la visión de los colores.

Más definiciones

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Consecuencias del estrabismo:

Conduce a la ambliopía por supresión (no depende del ángulo del estrabismo).

Pérdida de fusión (visión binocular) y de la estereopsis (profundidad).

Aspecto estético desfavorable.

Estrabismo

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Ortoforia = ojos bien alineados

Tropía = ESTRABISMO FIJO

eso (endo) exo hiper hipo

tropíatropía

Estrabismo

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Foria = ESTRABISMO LATENTE

Tendencia latente de los ojos a

desviarse del alineamiento perfecto.

La fusión mantiene oculta (latente) la foria mediante el control de la alineación de los ojos, gracias a los músculos oculares.

Una esoforia puede ser una manifestación de hipermetropía no corregida y un precursor de esotropía de acomodación.

Estrabismo

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El estrabismo intermitente fisiológico neonatal se resuelve antes de los 3-4 meses.

La esotropía del lactante o congénita

Se manifiesta ya en los primeros 6 meses de edad. Desarrollo psicomotor y neurológicamente normal. Normalmente alterna la fijación. El tratamiento es quirúrgico.

Estrabismo

Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación

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Estrabismo por inmadurez

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Pseudoesotropía

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Pseudoesotropía

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Esotropía congénita

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Esotropía congénita

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Esotropía acomodativa

Aparece a los 2-3 años de edad. Intermitente durante unas pocas semanas fijo. Hipermetropía bilateral importante (+4 dioptrías) o anisometría

superior a 1 dioptría.

FISIOPATOLOGÍA: Necesitan acomodar para no ver borroso. La acomodación

está ligada a la convergencia desviación hacia adentro del ojo.

30-50% esotropías 30-50% esotropías ambliopía ambliopía

Estrabismo

Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación

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Esotropía acomodativa

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La EXOtropía en mayores de 3 meses es anormal.

Exotropía permanente

Trastornos neurológicos. Síndromes craneofaciales. Anomalías estructurales en un ojo.

Exotropía intermitente

Normalmente en visión lejana o con la fatiga. Frecuente historia familiar. Suele cerrar no dominante cuando está al aire libre.

Estrabismo

Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación

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Exotropía

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Marty Feldman

Exotropía

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ESTRABISMO en NIÑOS MAYORES

El comienzo en edad escolar o posterior es raro y exige una valoración neurológica.

Suelen ser recurrencias de estrabismos infantiles parcialmente tratados, que vuelven a aparecer.

Estrabismo

Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación

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Defectos de refracción

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Miopía

Defectos de refracción

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Hipermetropía

Defectos de refracción

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Astigmatismo

Defectos de refracción

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Ambliopía: 2-5% de la población. Es la causa más común de pérdida de visión.

Estrabismo: 3-6% (>75% convergente).

Defectos de refracción: 10% de los niños.

Alteraciones de la visión cromática: <1% de los varones. El daltonismo (ceguera total) es excepcional. Hereditario.Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación

Prevalencia

Defectos de la visión

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Papel de laatención primaria

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D e t e c t a r

D e r i v a r

S e g u i r

Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación

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Recién nacido y lactante

Detectar problemas oculares graves: microftalmia, cataratas, glaucoma, aniridia, retinoblastoma...

Esto hará posible el tratamiento precoz, rehabilitación, educación especial…

RECIÉN NACIDO

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Detección de problemas de visión

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Lactante menor de 4 MESES:

- Exploración ocular:

¡MIRADLES DE FRENTE A LOS OJOS!

- Desarrollo del comportamiento visual.

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LACTANTEDetección de problemas de visión

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Comportamiento visual

1.er mes observa la cara de su madre mira un objeto oscilante 90º

2.º mes sigue a una persona que se mueve sigue un objeto móvil 90º

3.er mes fija-converge-enfoca sigue un objeto móvil 180º

3-6 meses se mira la mano

4.º mes sonríe a su imagen en el espejo

>7 meses toca su imagen en el espejo

>9 meses se asoma para ver un objeto

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LACTANTEDetección de problemas de visión

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Contacto visual – comienzo de la

comunicación en el 1er día

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Comunicación – a las 8 semanas

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12 semanas

(3 meses)

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Después de los 4 MESES:

Descartar estrabismo y otros defectos oculares.

La interposición de la mano ante cada ojo por separado debe provocar una respuesta simétrica.

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LACTANTEDetección de problemas de visión

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¡Lo fundamental!

Detectar la ambliopía entre 3 y 4 años:

porque si no se identifica, puede ser permanente,porque es relativamente fácil de detectary porque es reversible con el tratamiento.

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PREESCOLARDetección de problemas de visión

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Defectos de refracción en escolares:

Hipermetropía.- Es fisiológica en los niños y disminuye con la edad. No precisa corrección salvo que:

dé clínica haya anisometría ambliogénica provoque estrabismo refractivo

Miopía.- Suele comenzar sobre los 6-11 años y aumentar con el crecimiento.

No está demostrado que su detección precoz mejore el rendimiento escolar ni que beneficie la posterior evolución de la visión, peeeero…

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ESCOLARDetección de problemas de visión

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Técnicas de exploración

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• Observar a simple vista la alineación ocular y hacer caso a la familia.

• ¡Cuidado con los niños que tuercen o inclinan la cabeza para mirar!

• Test de Hirschberg: reflejo luminoso corneal.

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Exploración del estrabismo

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Observación del reflejo corneal en ambos ojos.

Realización: fuente luminosa (linterna) que produzca reflejo corneal en ambos ojos simultáneamente.

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Exploración del estrabismo

•Test de Hirschberg: para buscar TROPÍAS

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Para bucar Para bucar FORIASFORIASy también para y también para demostrar demostrar TROPÍASTROPÍAS

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Exploración del estrabismo

•Test del ojo cubierto-descubierto (Cover test)

| Página 55Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación

Exploración del estrabismo

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Estereopsis: capacidad para percibir la profundidad tridimensional.

Las imágenes de los dos ojos son interpretadas por el cerebro, fusionándolas, como una única imagen binocular con información de la distancia, profundidad y relieve (estereopsis).

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Visión estereoscópica

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3-4 años: test de visión estereoscópica

Es una prueba de detección indirecta: detecta

una consecuencia de la ambliopía y/o

estrabismo

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Visión estereoscópica

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TNOTest of Stereoscopic Vision

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distancia a la que el niño ve la línea del optotipo

distancia a la que un ojo emétrope ve dicha línea

Yo, lo veo a 2 m

El que ve bien, lo ve a 3 mAg. visual = 2/3

2/3 = 0,66

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Agudeza visual

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Medir la AV a los 3-4 años

• Con optotipo infantil bien iluminado

• Cada ojo por separado (vaso de plástico)

• Los más pequeños, mejor en el regazo materno

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Agudeza visual

| Página 61Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación

Agudeza visual

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Optotipos infantiles:

Rossano Weiss Pigassou

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Agudeza visual

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Optotipos infantiles:

Lea

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Agudeza visual

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Debe remitirse al oculista si:

• A.V. ≤ 1/2 (0,50) a los 3-5 años

• A.V. ≤ 2/3 (0,66) a los 6-7 años

• A.V. < 1 a partir de los 8 años

• Asimetría en la agudeza visual

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Agudeza visual

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“Recapitulóns”

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RN y 1m 6m y 12m 3a - 4a 6a y cada 2

CRIBADO- v. estereoscópica- agudeza visual- inspección ocular

inspección oculary reflejo retiniano

agudezavisual

inspección oculary comportamiento

http://www.aepap.org/previnfad/rec_vision.htm

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Recomendaciones

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Todo recién nacido y lactante con alteraciones oculares, estrabismo fijo a cualquier edad y cualquier tipo de estrabismo a partir de los 6 meses, y anomalías en el comportamiento visual normal.

Niños a partir de 4 años en los que no se objetive visión estereoscópica.

Todo niño con estrabismo fijo o latente (desencadenado por test de cubrir y descubrir) observado o estrabismo intermitente referido por la familia, aunque no podamos reproducirlo.

Disminución de la agudeza visual (AV), explorada en monocular, en cualquier ojo:

De 3-5 años: AV menor de 1/2 (0,5)

De 6-7 años: AV menor de 2/3 (0,66)

De 8 años en adelante: AV menor de 1

Diferencia de agudeza visual entre ambos ojos superior al 10%, aun dentro del rango aceptable.

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Motivos de envío al oftalmólogo

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1. Para el desarrollo visual normal del cerebro, éste debe recibir de forma simultánea imágenes igualmente focalizadas y claras de ambos ojos.

2. Cualquier factor que interfiera en este proceso de aprendizaje visual del cerebro provocará ambliopía.

3. El estrabismo conduce a la ambliopía por supresión, a la pérdida de la visión binocular y conlleva una repercusión estética desfavorable.

4. La ambliopía es un trastorno pediátrico tratable. Cuanto antes, mejor resultado.

5. 10% de la población tiene defectos de refracción.

Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación

Puntos a destacar

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6. La hipermetropía es fisiológica en la infancia y suele disminuir con el crecimiento. Su importancia radica en que si es intensa y asimétrica puede producir ambliopía.

7. Aparece la miopía entre 6 y 11 años, por lo general.

8. Los padres no suelen equivocarse si sospechan problemas de visión de sus hijos.

9. El objetivo fundamental del cribado es la detección precoz de la ambliopía y otros factores ambliogénicos (estrabismo, anisometría y otros defectos refractivos graves, y las cataratas)

Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación

Puntos a destacar

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Tenemos hasta los 4 años para descartar una ambliopía mediante

CRIBADO

Para hacer todo esto hace falta tiempo, espacio, materiales adecuados y, sobre todo, personal de enfermería suficiente y preparado

1. Inspección ocular2. Agudeza visual3. Visión estereoscópica

Prevención – Repaso – Papel de la AP – Técnicas – Recapitulación

RESUMIENDO

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http://bit.ly/taller-vision