Patología mamaria benigna

Patología Mamaria Benigna


Hospital General Regional No. 36 Departamento de Ginecología y Obstetricia

Dr. Rodolfo González Andérica R2GODr Francisco Javier Flores Ocampo

Anatomía

Situación:

- Cara anterior y superior del tórax

- Delante de los músculos pectorales mayor y menor

Plano superficial

- Entre la segunda o tercera costilla

Gray H. Gray’s Anatomy. Longman. 35th ed. 1973. p. 126, 645-58, 733-42, 1364-7.

Anatomía

Plano profundo

- Hasta sexta o séptima costilla - Sobre la aponeurosis del pectoral

mayor- Parte superior de la vaina del

recto abdominal

Gray H. Gray’s Anatomy. Longman. 35th ed. 1973. p. 126, 645-58, 733-42, 1364-7.

Anatomía

De plano superficial a profundo:

1. Piel

2. Tejido celular subcutáneo- Fascia superficial de la mama

3. Tejido glandular- Componente tubulo – alveolar- Componente grasa – tejido conjuntivo (ligamentos de

Cooper)

4. Tejido celuloadiposo retromamario

Anatomía

Constitución:

Lóbulo terminal (acini) =UFG

Al centro un cilindro con superficie irregular.

En su vértice 15 a 20 orificios de desembocadura.

Esta área encierra glándulas sebáceas (tuberculos de Morgagni)

En la gestación. (T.M).

Cola axilar de Spence

Fascia pectoral superficialL:igamentos de Cooper

Manual de Exploración Clínica de las Mamas. Programa de prevención y control del cáncer de mama. Secretaria de Salud, 2005.

Irrigación Arterial

Mamaria Interna

• 1era porción subclavia

• Arteria principal

Mamaria Externa

• Segunda porción subclavia

Intercostales

• Perforan glándula en cara posterior

• Forman red supramamaria


Irrigación

Venosa

Sistema carente de válvulas

Siguen trayecto de

arterias Drena en

vena axilar, mamaria interna e

intercostales


Drenaje Linfático

Los linfáticos cutáneos

Linfáticos profundos o glandulares

Ganglios regionales axilares

Mamarios externos o torácicos

convergen al complejo areola - pezón

Espacios interlobulillares

Cadena mamaria interna


Inervación


Inervación

Del segundo al

sexto nervio intercostal

Rama subclavicula

r

Plexo cervical

Ramas torácicas

Plexo braquial

Hormona Receptor Función

Estrógeno ALFA (Localizados en útero, mama y ovario)

BETA (Localizados en hueso, endotelio y tracto urogenital)

a) Estimula la mitosis de las células blásticas con acción parácrina directa sobre células

b) Estimula la síntesis de receptores de progesterona

Progesterona ALFABETA

Controla la arquitectura de la glándula mamaria modificando las células del estroma

Noriega y Langley, Cancerologia 3 (2008): 29-40

Estimulación Hormonal

Definición

Grupo de alteraciones en el tejido mamario las cuales no tienen la capacidad de diseminarse, que responden a mecanismos de tipo hormonal, factores externos como son los hábitos nutricionales y estilos de vida que interactúan entre sí creando un grupo de signos y síntomas que se manifiestan en la mama.

CENETEC. Diagnóstico y Tratamiento de la Patología Mamaria Benigna en el Primer y Segundo Nivel de atención. México, Secretaria de Salud 2009

Detección

Historia clínica completa Identificar factores de riesgo Examen médico a partir de los 19 años BRCA1 y BRCA2 iniciar a los 18 años Enseñar la técnica adecuada de autoexploración de mama


Factores de Riesgo

Hereditarios• Historia personal o familiar de cáncer de mama• Antecedentes de patología mamaria benigna

Adquiridos• Edad > 40 años• Nuligesta• Primer embarazo a término después de los 30 años de edad• No lactancia• Menarca antes de los 12 años y menopausia después de los 52 años• Terapia hormonal de reemplazo por más de 5 años• Obesidad o sobrepeso• Consumo excesivo de alcohol• Sedentarismo


Riesgo Relativo a Cáncer

Riesgo relativo Factores de Riesgo

Riesgo relativo mayor a 4 Mutaciones BRCA 1 – BRCA 2 >2 familiares en 1er grado con cáncer de mama Edad (> 65 años, aunque el riesgo aumenta en todas las

edades hasta la edad de 80 años)Riesgo relativo de 2.1 a 4 Pariente de 1er grado con cáncer de mama

Densidades nodulares mamografía (75% del volumen de la mama)

Hiperplasia atípica La radiación ionizante de alta dosis en pecho y/o ovarios

que no se extirparon quirúrgicamente (edad <40 años)Riesgo relativo de 1.1 a 2 Alto nivel socieconómico

Residencia urbanaFactores reproductivos Menarquia precoz (edad <12 años)

Menopausia tardía (edad > 55 años) Edad tardía del primer embarazo (30 años) Nunca amamantado .

Otros factores La obesidad postmenopáusica El consumo de alcohol Terapia de la hormona reciente Uso de anticonceptivos orales reciente Estatura alta Antecedentes personales de cáncer de endometrio, ovario

o colon Herencia judía

Breast cáncer screnning . ACOG Practice Boulletin, April 2003.

Cambios Normales

Periodo premenstrual- Endurecimiento y dolor

Periodo menstrual

- Congestionadas por estímulos hormonales

Menopausia- Menos firmes y más

suaves


Signos

Signos

Tumor

Dolor

Nodularidad

SesibilidadDescarga

Inflamación

Infección


Examen Clínico

Paciente sentada con los brazos elevados, visualizando:

Simetría

Ulceraciones

Cambios de Color

Eritema

Edema


Autoexploración

Exploración mensual Entre el 5° y 7° día del término de la menstruación Mujeres postmenopausicas: 1 día fijo cada mes


Observación

Abultamientos Hundimientos Inflamación Enrojecimiento Ulceraciones en la piel Desviación de la dirección o retracción del pezón o de la piel Cambios de tamaño o forma de las mamas


Inspección

Se efectúa en diferentes posiciones:

Bipedestación Sedestación Decúbito supino Brazos a lo largo del

cuerpo Manos detrás de la nuca –

codos hacia delante Manos en la cintura -

Inclinación


Técnicas de Palpación

Paralela: De la clavícula al surco submamario, en dirección céfalo-caudal.

Radiada: Del borde del hemisferio mamario hasta el pezón.

Circular: Desde el pezón hasta los bordes mamarios.


Palpación

Búsqueda intencionada de zonas:

Tumor Dolor Consistencia diferente


Palpación

“En mujeres con mamas de mayor volumen no deben omitir la palpación en la posición acostada”.


Palpación

Palpación para delimitar los bordes

Palpación para determinar la movilidad


FIBROADENOMA MAMARIO

FIBROADENOMA MAMARIO

Tumor sólido benigno del tejido mamario de crecimiento generalmente lento, el epitelio de este tumor tiene capacidad de respuesta a un incremento en la sensibilidad a los estrógenos.

Fibroadenoma

Tumor benigno de mama mas frecuente En pacientes de entre 20n y 40 años de edad Doloroso, elástico, limites bien definidos, lobulado Relación Cambios Hormonales

Clasificación:o Fibroadenoma intracanalicular

o Fibroadenoma pericanalicular

o Fibroadenoma mixto

Gallo Vallejo JL, et al. Mastopatía fibroquística. Aspectos controvertidos. Clin Invest Gin Obst. 2013.

Clínica: No produce dolor Móvil, libre De entre 2 – 4 cm.

Tratamiento

> 2 cm.: mujer angustiada y crece se extirpa

< 2 cm.: expectante

Fibroadenoma


Ectasia DuctalEctasia Ductal

Proceso involutivo de los grandes conductos galactóforos de naturaleza displásica selectiva o no cíclica, en la que se atrofia su revestimiento epitelial y ocurren en la pared fenómenos degenerativos que llevan a su considerable dilatación.


Ectasia Ductal

Premenopáusia o menopáusica Bilateral y difusa 3,3% de las displasias no cíclicas


http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&source=images&cd=&cad=rja&docid=BII4-Gy5k2LCoM&tbnid=cqWdF3odR8LTbM:&ved=0CAUQjRw&url=https://www.ohiohealth.com/Diseases-and-conditions/Reproductive-system/Mammary-duct-ectasia/&ei=Y3C5UdnqHoXm9ATeqICQCA&bvm=bv.47883778,d.eWU&psig=AFQjCNHdDqwiMEa5nY7SGOg2YQBYGUE8rg&ust=1371193790264937

Fisiopatología

Elementos mioepiteliales

atróficos

Metaplasia escamosa

Formación de anillos

fibrosos

Cavidades ocupadas Dilatación


Clínica


Clínica

Inversión del pezón

Retracción del pezón

Derrame

Masa indurada

Absceso Subareolar

Recidiva del abscesos

Fístula

Papiloma IntraductalPapiloma Intraductal

Papiloma Intraductal

Descarga patológica del pezón Lesión generalmente solitaria En lumen ductal

- Grandes o pequeños ductos


MastitisMastitis

Proceso Inflamatorio o infeccioso que asienta en el tejido mamario.

Puede dividirse en mastitis puerperal, aquella que se relaciona con la lactancia y no puerperal la que no se relaciona con la lactancia.

Siendo consecuencia del tratamiento tardío de ambas el desarrollo de un absceso de mama.


Mastitis

Inflamación del tejido mamario

La palpación de una masa fluctuante, crepitante acompañada de cambios eritematosos sugiere mastitis infecciosa

Infecciosa No infecciosa


Estafilococo Dorado99%

Mastitis


Condición FibroquísticaCondición Fibroquística

Definición

Entidad clínico patológica crónica no maligna, que se evidencia como una zona endurecida, debido a la proliferación del tejido conectivo, del epitelial y a la presencia de quistes, de forma focal o difusa.


Epidemiología

- 45-85% de las consultas de mama- Síntomas incapacitantes en el 5 – 10% de las pacientes- 50% de las mujeres adultas- Se detecta en 90% de los estudios histológicos


Cuadro Clínico

Molestias en una o ambas mamas y con dolor a la palpación Dolor de carácter cíclico, premenstrual Telorrea serosa Engrosamiento en forma de placa En cuadrantes superiores y externos Normalmente bilateral


MastalgiaMastalgia

Introducción

Descripción: Termino inespecífico usado para describir dolor de mama de cualquier etiología

Prevalencia: 30% de la Población Edad predominante: Edad Reproductiva Genética: Sin patrón Genético

Historia natural de remisión y reincidencia en 40% de los casos

Emergency Medicine: Clinical Essentials, Secod Edition. James G. Adams Chapter. 127, Pages: 1114-1123 Elsevier Inc .2013

Etiología – Patogénesis

Causas:

- Condición Fibroquística - Cambios hormonales rápidos

- Incremento en niveles de estrógeno- Anticonceptivos- Terapia de reemplazo hormonal

Netter’s Obstetrics and Gynecology, Second Edition , Breast: Pain (Mastodynia, Mastalgia), Roger P. Smith, Cahpter 155, Pages: 382 – 383, Elsevier Inc 2008

Epidemiología

70% de causas de consulta 8 a 30% de las mujeres reportan dolor moderado 15% de mujeres necesitaran tratamiento

La Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada, Guide de pratique clinique, Mastalgia, Janvier 2006.

Cuadro Clínico

Signos y Síntomas- Dolor de mama difuso- Irradiación hacia hombros y extremidades superiores- Relacionado o no con ciclos menstruales

El dolor unilateral o localizado sugiere un proceso patológico


Fisopatología

Olawaiye A. Withiam – Leitch M. Oanakas G, Kahn K. Mastalgia: a Rewiew of management. J Reprod Med 2005;50(12) : 933-39.

Activación de Aldosterona

Renina - Angiotensina

Epitelio

Estrógenos

Retención de Líquido

Clasificación del Dolor

Mastalgia Ciclica (67%)

Mastalgia no Cíclica (20- 26%)

Dolor extramamario (7% )

Guías de practica Clínica Tratamiento de la Mastalgia. 2008 COMEGO. Volumen 77, suplemento 12, 2009

Clasificación de Cardiff

Dolor Cíclico

Relación con el ciclo menstrual Dolor Premenstrual entre 1 a 4 días antes de ciclo Afecta a un 40% antes de la menopausia 8% experimentan un dolor severo Nodularidad, suele ser bilateral. 60 a 90% remiten espontáneamente 60% reinciden pese a tratamiento



Dolor no Cíclico Origen mamario Sin relación con el ciclo menstrual En pre y postmenopausia Unilateral y localizado Nodularidad infrecuente Transitorio y episódico Asociado a fibrosis y retracción ductales Un 7% de la patología maligna debuta con mastodinia Remisión espontánea hasta en un 50%



Dolor Extra Mamario

Unilateral, localizado Adecuada respuesta a anti-inflamatorios locales Puede presentarse a cualquier edad Considerar el diagnóstico de costocondritis (síndrome de

Tietze), trauma, prótesis y origen metamérico


Condiciones Asociadas

Cáncer de mama 5–18% de los casos de cáncer de mama presentan mastodinia No esta demostrada la relación entre mastalgia y cáncer de

mama



Factores Psicológicos

Estrés como resultado o factor contribuyente a dolor Asesoramiento psicológico como parte integral del manejo de

mastalgia Estudios han demostrado aumento de ansiedad y depresión en

mujeres afectadas



Factores Psicológicos

¿Las explicaciones y apoyo son suficientes?- Intensidad de dolor disminuida en un 70% de los casos

- 85.7% en casos leves- 70.8% en casos moderados- 52.3% en casos severos


Abordaje Clínico

Laboratorio: - No indicado

Imagen: - Mastografía – US mama

Estudios Especiales: - No indicados


Abordaje Clínico

Procedimientos diagnósticos: - Historia clínica - Examen físico

- Búsqueda de nodularidad bilateral que sugiera cambio fibroquístico


Tratamiento

Medidas generales:

- Analgésicos- Soporte mecánico- Calor local- Dieta


Tratamiento

•No hay evidencia de efectividad de la Vitamina E

I E

•Tamoxifeno 10mg/día por 3 a 6 ciclos

•Danazol 200 mg/día por 3 a 6 ciclos

I A

•Bromocriptina 5 mg/día por 3 meses

IV C•Apl

icación de progesterona tópica

IV C

•25gr de Linaza diario

I A

•Tratamiento Psicológico

I A

•Uso de sostén apropiado

II B

•Suspender Metilxantinas

I ECENETEC. Diagnóstico y Tratamiento de la Patología Mamaria Benigna en el Primer y Segundo Nivel de atención. México,

Secretaria de Salud 2009

Pruebas de ImagenPruebas de Imagen

Pruebas de Imagen

Sistema BIRADS

- Las pruebas de imagen disponibles son:


Ecosonografía

Resonancia MagnéticaMastografía

Mastografía

BIRADS 1

- Zonas densas- Zonas difusas- Zonas con quistes

BI-RADS 2

- Nódulos descritos - Placa fibrosa

BI-RADS 3

- Densidad focal asimétrica de márgenes mal definidos


Mastografía

Tasa de falsos negativos: 10 – 15%

BI-RADS Valoración

0Se requiere valoración adicional con imágenes

1 Negativa

2 Hallazgo benigno

3Hallazgo quizá benigno

(seguimiento)

4Anormalidad sospechosa

(considerar biopsia)

5Muy sugestiva de afección

maligna


Ecosonografía

BIRADS 1- Lesión quística de diámetro < 0,5 cm- Bordes bien definidos- Lesión anecoica

BIRADS 2: - Lesión redondeada u ovalada- Ecoestructura generalmente anecoica


http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=BIRADS+ecosonografia&source=images&cd=&cad=rja&docid=BMVs97cCWF6GbM&tbnid=_X7V0jSfg5ieqM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-93082005000400003&script=sci_arttext&ei=ZAy4UdjfB5Ky9gTz54DoDw&psig=AFQjCNGdZX0fC48gADpcoQIpdZyUY1rOxg&ust=1371102614083069

Ecosonografía

BIRADS 3:- Contenido hipoecogénico con finos ecos

internos- Contenido turbio o espeso- Tabiques en su interior

BIRADS 4- Distorsión arquitectónica del seno en

áreas densas


http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=BIRADS+3+ecosonografia&source=images&cd=&cad=rja&docid=LNymTCracuPTqM&tbnid=BvIpIJI6BVC5uM:&ved=0CAUQjRw&url=http://medicablogs.diariomedico.com/drdelgado/2010/02/12/fibroadenoma-de-mama/&ei=jQu4UbndNIni9gST-IDQBA&psig=AFQjCNGG5cw0RHxpVknNj3K1FjrkwIDX5g&ust=1371102428657664

Resonancia Magnética

La RM tiene una mejor correlación con el tamaño histológico de la lesión

- Multifocalidad y multicentricidad: - 96% de la enfermedad multifocal - 95% de las lesiones multicéntricas

- RM para excluir presencia de enfermedad- Alta sensibilidad - Baja especificidad


Pruebas Intervencionistas

Punción – aspiración con aguja fina (BAAF)

- Lesiones quísticas- Sensibilidad del 88%- Especificidad de 98.0%

Biopsia con aguja gruesa (BAG)

- Fibrosis- Proliferación epitelial- Adenosis- Hiperplasia intraductal o lobulillar típica o atípica


¿La condición fibroquística tiene riesgo de malignización?

La Condición Fibroquística no proliferativa no implica tener un mayor riesgo de padecer cáncer de mama

Sin embargo:

- Ser joven <55 años- Antecedente de cáncer de mama- Condición fibroquistica asociada a cáncer de mama en 17%


¿Mastografía? ¿Ecosonografía? ¿Resonancia Magnética?

La ecografía es la técnica diagnóstica más efectiva en mujeres jóvenes

- Prueba diagnóstica de imagen de primera elección- Valor predictivo positivo del 94-96%

El estudio auxiliar más relevante de la mamografía


Conducta

BI-RADS 2 (benigna)

- US y/o mastografía en 2 años- 85% de pacientes con mastalgia remite con tratamiento

psicológico- 15% de pacientes requerirán tratamiento analgésico- Terapéutica hormonal en caso de persistencia de síntomas


Conducta

BI-RADS 3 (probablemente benigna)

- Seguimiento a los 6, 12 y 24 meses con pruebas de imagen- Tras 2 años de seguimiento sin ningún cambio es prueba suficiente de

benignidad


ConclusionesConclusiones

Recomendaciones

Recomendación Evidencia

Clínica:• La placa nodular es un área de mayor sensibilidad• Cambios levemente diferenciados de tejido

adyacente• Lesión en forma simétrica

Ecografía:• En mujeres menores de 35 años• Diferenciar entre quiste y nódulo sólido• Diferenciar entre masas benignas y malignas

Aspiración de quiste solo necesaria si causa dolorEstudio citológico de contenido líquido solo: • Sanguinoliento • Con masa residual

Examen físico + PAAF + Estudio por imagen • 0,5% de los casos presentará cáncer

Nivel III

Nivel III C

Nivel IV C

Nivel III C


Recomendaciones

Mamografía o ecografía con BI-RADS 3- Valoración por oncólogo

Nódulo Palpable

Factores de Riesgo

Hallazgos anormales en

US o Mastografía

BAAF / BAGReporte de Atipia

Biopsia Excisional


Conclusiones

Condición fibroquistica no tiene riesgo de malignización

La ecografía es la primera elección- Permite diferenciar los quistes simples de los quistes complicados- Método de seguimiento - Guía para realizar la aspiración del quiste

Ante BIRADS 3 o sugerente BIRADS 4 y 5- PAAF y/o BAG

La CFQ asintomática no requiere seguimiento

La CFQ sintomática se seguirá con ecografía y/o mamografía


Referencias

Patología mamaria benigna

Health & Medicine

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