“Curso de Actualización en Citología del Tracto Genital Inferior.

Aspectos clínicos y su expresión celular.”Modulo 4

PATOLOGIA ENDOMETRIAL

Dr. Pablo A. GarcíaHIGA Mar del Plata

2013

LA ECOGRAFIA GINECOLOGICA TRANSVAGINAL FORMA PARTE DEL

ESTUDIO DE RUTINA GINECOLOGICO?

CONTROVERSIA

•SI •NO

ECOGRAFIA

• Accesible, rápida, no irradiación, realizada por el ginecólogo y/o imagenólogos

• Operador dependiente.• La ecografía transvaginal permitió la

visualización precisa y detallada del endometrio.

• Dificultad para definir el endometrio normal (puntos de corte, características, tmx, etc.)

A tener en cuenta:

• Si es PRE o POST MENOPAUSICA.• SINTOMATICA O ASINTOMATICA.• Edad, fase del ciclo, estatus hormonal,

medicación, tipo de trh.• Uso de hipotensores (aumenta el grosor

endometrial y su heterogeneidad)» INTERNATIONAL ENDOMETRIAL TUMOR ANALYSIS,2010

CORTE SAGITAL LONGITUDINALESTIMACION DEL GROSOR SIN INCLUIR EL HALO HIPOECOICO

Endometrio engrosado 14 mm. (transversal)B.Puerto Navarro, CLINIC, Barcelona,2013.

ENDOMETRIO ATROFICO 1,1 MM (vpn 99,7%)

DIFICULTAD DE VISUALIZAR ENDOMETRIO (10-15% CASOS)

MIOMA CALCIFICADO B.Puerto Navarro, CLINIC, Barcelona,2013.

Endometrio engrosado en paciente con HGPM

• Criterios sonomorfológicos: endometrio hipercogénico, bordes regulares o mal definidos, ecoestructura heterogénea. (Inespecíficos)

• Vascularización: evaluación semicuantitativa.

• Grosor endometrial: – Línea de corte: 5mm. Elevada sensibilidad para

excluir cáncer de endometrio. No requiere estudio endocavitario por debajo de este.

• Smith-Bindaman 1998 / Gupta 2002

• La especificidad del grosor endometrial es bajo, 30-35%. – Se propone asociarlo a: criterios morfológicos,

Power doppler, eco 3D, etc. (Sin datos en series prospectivas.)

• Opolskiene, 2011.

Toma de muestra

Histeroscopia

Expresión de 5 genes del cáncer de endometrio.VPN 95%SENSIBILIDAD 97%ESPECIFICIDAD 80%

Gynec-DX

Los resultados se han presentado en el congreso de ESGO en Milán en Septiembre 2011 (póster). •GynEC®-DX es un producto basado en el análisis de expresión génica de 5 biomarcadores.

Endometrio engrosado en la paciente asintomática

• El cáncer de endometrio es el cáncer ginecológico mas frecuente en la menopausia.

• El screening en la mujer asintomática es un tema cuestionado.

• Wolfan, 2011

• En ausencia de metrorragia, el riesgo de carcinoma es muy bajo.

“Sensitivy of transvaginal ultrasound screening for endometrial cáncer in postmenopausal women: a case-control study within the UKSTOCS cohort.” Ian Jacobs y col. The Lancet Oncol. 2011

Reino Unido.36,867 mujeres136 Cáncer o Hiperplasia atípica

• El aumento del grosor endometrial se asocia a un riesgo mayor de cáncer de endometrio con una línea de corte en 5,15 mm., con una sensibilidad del 80,5% y una especificidad del 86,2%.

• Par un corte de 10 mm o +, la sensibilidad es del 54% y la especificidad del 97,2%.

• No aporta ningún dato del efecto del screening en la mortalidad por carcinoma de endometrio.

• Concluyen que el valor de la ecografía sigue incierto y no debe recomendarse.

• El estudio de Jacobs no ha demostrado ser beneficioso debido a los altos costos, la presencia de canceres que no son clínicamente relevantes, el número de intervenciones quirúrgicas innecesarias, la morbilidad asociada, la presencia de síntomas clínicamente detectados como el sangrado que se produce en fase temprana, y la falta de datos de supervivencia.

• El screening quedaría reservado a grupos de riesgo como el Sind. de Lynch.

• Ignacio Vergara Dep de Oncología Ginecológica, Bélgica.

Meta análisis de Smith-Bindman, 2004. (100.000)

• En ausencia de metrorragia el hallazgo de un endometrio superior a 11 mm. supone un riesgo de cáncer de 6,5%, similar al de una paciente con HGPM con un endometrio de > o = de 5mm.

• La mayoría de los protocolos utilizan 8 mm. como línea de corte en pacientes asintomáticas.

Meta análisis de Breijer, 2012. (32 estudios c/11.000 mujeres posm. asintomáticas)

• Grosor endometrial medio es de 2,9 mm.• La prevalencia del cáncer y de hiperplasia es de 0,62 y

0,59 respectivamente.• La sensibilidad y especificidad es de 33 y 94% para 6

mm.• La medición del grosor endometrial no tiene valor en

estas mujeres.• No hay evidencia que el diagnostico en la mujer

asintomática impacte en el pronostico.• Breijer et al. Capacity of endometrial thickness measurement to

diansoe endometrail carcinoma in asymptomatic postmenopausal women. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012:40(6):621-9

Colección liquida en cavidad endometrial.Hallazgo frecuente, es multifactorial, en especial en TRH, rara asociación con adenocarcinoma. El endometrio debe medirse en su cara anterior y posterior.

Colección endocavitaria que facilita la visualización de un endometrio engrosado e irregular.

Diag: Adenocarcinoma de endometrio B.Puerto Navarro, CLINIC, Barcelona,2013.

Paciente asintomática, toma de Tamoxifeno B.Puerto Navarro, CLINIC, Barcelona,2013.

Cáncer de endometrio

Pólipo endometrial

• 10 al 20% de los endometrios engrosados.• Controversia entre la conducta expectante y la

excéresis sistemática.• La malignidad es muy infrecuente, entre el 0 y

el 2,4%. (Domínguez, 2009)

Estudio multicéntrico que incluyó 1.152 pólipos asintomáticos.

• Un solo cáncer en un pólipo de 40 mm.• El diámetro del pólipo es la principal variable

discriminatoria de malignidad.• El estudio concluye que la extirpación debe

reservarse a los pólipos mayores a 18 mm de diámetro.

• Ferrazzi, E. Hox often are endometrial polyps malignant in asymptomatic postmenopausal women? A multicenter study. Am J Obstet gynecolo. 2009;200-235

Endometrio engrosado con vaso nutricio (pólipo) B.Puerto Navarro, CLINIC, Barcelona,2013.

Nuestra casuísticaNº CASOS TOTALES 170Nº CASOS EXCLUIDOS 70 NO SE ENCUENTRA HC 33

NO TIENE ECO PREVIA 15EXTRACCION DE DIU 22

Nº CASOS INCLUIDOS 136EDAD RANGO 29 A 82 MEDIA 54,037EDAD FUM PREM 49 36,02

POSTM 87 63,97ANTEC HTA 37 27,2

DBT 5 3,67TRH 2 1,47OTRO 55 40,44CA MAMA 15 11,02 TMX

ASINTOMATICA 56 41,17SINTMATICA HEMORRAGIA 74 54,41

DOLOR 1 0,73FLUJO 3 2,2IUD 0 0OTRO 3 2,2

EE MENOR 5 9 6,615 A 10 19 13,97MAS 10 49 36,02ENGROSADO 16 11,76

ECO TV NORMAL 3 2,2POLIPO 36 26,47MIOMA 4 2,9EE ENGR 93 68,38

HISTEROSCOPIA NORMAL 16 11,76POLIPO 58 42,64ATROFIA 20 14,7HIPERPLASIA 24 17,64CANCER 6 4,41MIOMA 12 8,82

ECO/AP COINCIDE NO COINCIDEFALTA DATO

POLIPO(41) 21:51,4% 17 3

MIOMA(4) 1: 25% 3

EE ENGR(81) 25: 30,86% 47 9

NORMAL (10) 7:70% 3

ECO/HISTEROSCOPIA COINCIDE NO COINCIDE

POLIPO (41) 29: 70,73% 12

MIOMA (4) 2: 50% 2

EE ENGROSADO (81) 28: 34,56% 53

NORMAL(10) 7: 70% 3

CONCLUSIONES

• En más del 95% el cáncer de endometrio se presenta con metrorragia a estadios tempranos.

• El screening del cáncer de endometrio no esta justificado en mujeres asintomáticas.

• La eco TV selecciona las pacientes con metrorragia de la posmenopáusica tributarias de estudio histológico.

• En la mujer con HGPM con un endometrio < 5 mm. tiene un elevado valor predictivo negativo (>99%)

• En pacientes con HGPM un endometrio >= 5 mm. identifica un grupo de riesgo de cáncer de endometrio.

• La ecografía no es útil en el control de la paciente con tamoxifeno.

• En las pacientes con TRH la tasa de falsos positivos es mayor.

Puntos controvertidos

• Punto de corte de grosor endometrial en pacientes asintomáticas (5,8,11?)

• Manejo clínico o qx de pacientes con endometrio engrosado asintomáticas?

• Manejo de los pólipos endometriales en ausencia de hemorragia.

• El papel de otras tecnologías como el Eco 3D, Power Doppler, etc.

Muchas Gracias!