TRASTORNOS ORGNICOS ASOCIADOS A PATOLOGA

PSIQUITRICA

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TRASTORNOS ORGNICOS ASOCIADOS A PATOLOGA

PSIQUITRICA

Beatriz Arbaizar BarrenecheaPsiquiatra HUMV

Paula Surez Pinilla

M.I.R. Psiquiatra HUMV

4NDICE

INTRODUCCINCaptulo 1. Sndromes psiquitricos asociados a patologa mdica .......7Captulo 2. Enfermedades psiquitricas que cursan con sintomatologa orgnica ...............................................21

ENFERMEDADES NEUROLGICASCaptulo 3. Cefaleas ...............................................................................27Captulo 4. Tumores cerebrales .............................................................33Captulo 5. Epilepsia ............................................................................. 37Captulo 6. Enfermedad de Alzheimer ..................................................45Captulo 7. Demencia frontotemporal (Enfermedad de Pick) ...............51Captulo 8. Demencia vascular ..............................................................57Captulo 9. Demencia de los cuerpos de Lewy (DCL) ............................63Captulo 10. Encefalitis lmbica paraneoplsica ....................................69Captulo 11. Encefalitis aguda ..............................................................73Captulo 12. Encefalopata VIH ..............................................................77Captulo 13. Enfermedad de Creutzfeldt Jakob .....................................83Captulo 14. Neurosfilis ........................................................................87Captulo 15. Hematoma subdural crnico ............................................91Captulo 16. Hidrocefalia a presin normal ..........................................95Captulo 17. Corea de Sydenham ..........................................................99Captulo 18. Enfermedad de Parkinson (PD) .......................................103Captulo 19. Esclerosis mltiple ...........................................................111

ENFERMEDADES ENDOCRINOMETABLICAS Captulo 20. Tirotoxicosis ....................................................................115Captulo 21. Hipotiroidismo ................................................................121Captulo 22. Hipercalcemia .................................................................127

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Captulo 23. Hipocalcemia .................................................................. 131

Captulo 24. Sndrome de Cushing ......................................................135

Captulo 25. Enfermedad de Addison ..................................................141

Captulo 26. Feocromocitoma .............................................................147

Captulo 27. Diabetes mellitus ............................................................151

Captulo 28. Insulinoma ......................................................................159

Captulo 29. Enfermedad de Wilson ....................................................163

Captulo 30. Porfiria intermitente aguda .............................................167

Captulo 31. Hipernatremia .................................................................171

Captulo 32. Hiponatremia ..................................................................175

Captulo 33. Hipopotasemia ................................................................183

ENFERMEDADES AUTOINMUNESCaptulo 34. Sndrome de Sjegren .....................................................187

Captulo 35. Lupus eritematoso sistmico (LES) .................................191

CNCER DE PNCREASCaptulo 36. Cncer de pncreas .........................................................195

ENFERMEDADES INFECCIOSASCaptulo 37. Mononucleosis infecciosa ...............................................199

Captulo 38. Enfermedad de Lyme ......................................................203

ENFERMEDADES CARENCIALESCaptulo 39. Beriberi ...........................................................................207

Captulo 40. Pelagra ............................................................................211

Captulo 41. Anemia perniciosa ..........................................................215

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INTRODUCCINResulta de vital importancia esclarecer si la sintomatologa psquica que pre-senta un individuo es debida a una enfermedad mdica o si, por otra parte, es debida a un trastorno psiquitrico primario. Para ello, tenemos que tener en cuenta que el sndrome psiquitrico y la enfermedad mdica pueden relacio-narse de distintas maneras:

La enfermedad mdica como causante de la sintomatologa psquica. En este caso debemos ser rigurosos a la hora de efectuar el diagnstico dife-rencial pues podra retrasarse el tratamiento de la enfermedad orgnica y de la misma manera, podra evolucionar trpidamente la sintomatologa psiquitrica al no tratarse la causa subyacente; siguiendo la clasificacin diagnstica de la DSM-IV-TR nos hallaramos ante un trastorno mental de-bido a enfermedad mdica.

La enfermedad mdica puede verse precipitada o exacerbada por factores psquicos. En este caso, estaramos hablando de trastornos psicosomti-cos y segn el DSM-IV-TR, se tratara dentro del captulo de factores psico-lgicos que afectan al estado fsico.

El paciente con enfermedad mdica reacciona de forma desadaptativa a la misma: con sintomatologa psquica, en respuesta al factor estresante. Este caso, segn el DSM-IV-TR, sera clasificado como trastorno adaptativo.

Ambos cuadros, enfermedad orgnica y patologa psiquitrica, coinciden entre s en el tiempo sin relacin causal entre los mismos. Son por lo tanto, enfermedades comrbidas.

CAPTULO 1SNDROMES PSIQUITRICOS

ASOCIADOS A PATOLOGA MDICA

8La sintomatologa psiquitrica puede haber sido causada de forma iatrognica con los tratamientos empleados para tratar una enfermedad mdica. Es el caso de la depresin causada por determinados analgsicos como el ibuprofeno y la indome-tacina, esteroides, sedantes e hipnticos, agentes neurolgicos como levodopa y bromocriptina, algunos antineoplsicos como c-asparraginasa y vincristina, etc

Ante un comportamiento anormal o alteracin del carcter, es pues primor-dial aclarar si el origen de estos sntomas es psquico o fsico. As, casi un 10% de las enfermedades somticas cursan con sintomatologa psquica y si sta es su manifestacin inicial, en muchos casos el diagnstico es inadecuado.

Si bien muchos frmacos usados por la persona para tratar sus dolencias habi-tuales podran ocasionar sintomatologa de tipo psiquitrico, el objetivo de este libro se centra ms en la naturaleza de las enfermedades fsicas en s mis-mas y su relacin con la sintomatologa psquica por lo que el lector pudiera echar de menos referencias ms exhaustivas a frmacos que pudiesen causar patologa mental.

FACTORES SUGERENTES PARA DETECTAR UN TRASTORNO

MENTAL DEBIDO A PATOLOGA MDICAEs fundamental la realizacin de una historia clnica bien detallada, recogien-do los antecedentes mdicos del paciente y los frmacos que toma para ellos. No olvidar tampoco indagar en los antecedentes familiares, tanto psiquitri-cos como orgnicos de las enfermedades potencialmente hereditarias, que nos pueden ayudar al conocimiento de la etiologa causante. Tambin es relevante recoger el inicio temporal de los sntomas; as, una edad de inicio de ms de 40 aos, con una personalidad premrbida normal, sin antecedentes personales ni familiares psiquitricos, debe de hacernos sospechar fuertemente en una patologa orgnica como causa primordial.

Durante la exploracin psicopatologa del paciente es importante prestar aten-cin a la conciencia y la orientacin, cuya alteracin debe de hacernos sospe-char en patologa orgnica, as como la fluctuacin y la presentacin brusca de la clnica. La presencia de alteraciones visuales, tctiles u olfativas tambin es sugestiva de enfermedad somtica.

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En las enfermedades psiquitricas primarias no tendra por qu haber altera-ciones importantes en las pruebas complementarias. Es conveniente pedir en cada paciente con sintomatologa psiquitrica de forma rutinaria una analtica con hemograma y bioqumica completa con glucosa, pruebas de funcin renal y heptica, electrolitos, calcio, fsforo y hormonas tiroideas, elemental y sedi-mento de orina y txicos en orina y segn la sospecha diagnstica, se pueden solicitar para complementar el estudio un electrocardiograma y radiografa de trax, tomografa axial computarizada, vitamina B12 y cido flico, serologas especficas vricas y bacterianas, ceruloplasmina, cortisolemia, ACTH, etc.

TABLA 1-1 FACTORES SUGERENTES DE ENFERMEDAD ORGNICA

Comienzo brusco de los sntomas

Ausencia de antecedentes personales psiquitricos

Alteracin en las constantes vitales

Desorientacin

Mayor de 40 aos

Sintomatologa fsica concomitante

Focalidad neurolgica

Alucinaciones en esfera distinta a la auditiva

CLNICA PSIQUITRICA DE BASE ORGNICALa sintomatologa psiquitrica en patologa de base orgnica se manifiesta por un deterioro difuso del cerebro, debido a mltiples causas: congnitas, dege-nerativas, inflamatorias, txicas, metablicas, traumticas, vasculares, neopl-sicas. A esto se le conoce como Sndrome Cerebral Orgnico.

Segn la presentacin clnica, el sndrome se clasificara en: agudo, si su apari-cin es brusca con alteracin del nivel de conciencia y reversible en poco tiem-po; y crnico, si su instauracin es insidiosa, normalmente irreversible y sin fluc-tuaciones del nivel de consciencia.

Las manifestaciones psicopatolgicas pueden afectar a las funciones cogniti-vas superiores (memoria, aprendizaje, inteligencia, consciencia y atencin) o

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alterar distintas reas (percepcin, contenido de pensamiento, afecto, perso-nalidad). En la tabla 1-2 presentamos una recopilacin de algunos de los prin-cipales trastornos somticos que pudieran causar psicopatologa.

A continuacin detallamos algunos sndromes cuyas manifestaciones clnicas podran ser las de una enfermedad psiquitrica pero que son debidos a pato-loga orgnica.

DEMENCIAEl deterioro cognitivo produce alteracin de la memoria, la orientacin y el len-guaje a pesar del nivel normal de alerta y vigilia, excepto en casos avanzados, donde puede existir alteracin del nivel de consciencia. Produce una interfe-rencia con el rendimiento social y laboral del individuo. Adems, puede estar acompaado de cambios notables en la personalidad, el control de las emocio-nes, la motivacin, el afecto y la conducta del individuo.

Hasta un 20% de los pacientes con demencias presentan alucinaciones, las cuales pueden ser de todas las modalidades sensoriales, ms frecuentes las visuales.

Los delirios pueden estar presentes hasta en un 40% de los deterioros cogniti-vos. Las enfermedades neurolgicas que ms se asocian a ideas delirantes son las que afectan a las estructuras subcorticales o del lbulo temporal.

Los sntomas iniciales son inespecficos y se manifiestan como fatiga, falta de motivacin e incapacidad para mantener una actividad mental determinada. Por ello, en estos estados incipientes, es difcil distinguirla de un trastorno depresivo, pues comparten sntomas, en ocasiones, la depresin adopta ca-ractersticas del deterioro cognitivo. A este cuadro clnico se le llama a veces pseudodemencia, aunque en sta los sntomas depresivos son ms llamativos, suele existir historia de depresiones previas y el paciente se queja de inuti-lidad, olvidos... En la tabla 1-3 se recogen las caractersticas de cada una de estas entidades.

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Tabla 1-2 ETIOLOGA DE TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

Causas endocrinas y metablicas: Patologa adrenal: sndrome de Cushing, sndrome de Addison Diabetes Hipopituitarismo

Patologa tiroidea: hipotiroidismo, hipertiroidismo

Patologa heptica: encefalopata heptica, enfermedad de Wilson, porfiria

Patologa paratiroidea: hipoparatiroidismo, hiperparatiroidismo

Alteraciones cido-base Uremia

Hiponatremia, hipernatremia

Causas nutricionales Anemia perniciosa, dficit de cido flico

Dficit de tiamina, alcoholismo

Pelagra

Causas vasculares Insuficiencia cardiaca

Infarto de miocardio Endocarditis bacteriana subaguda

Infarto cerebral emblico Demencia multiinfarto

Enfermedad de Binswanger Lupus eritematoso sistmico

Causas infecciosas VIH/SIDA

Mononucleosis infecciosa Neurosfilis

Encefalitis

Meningitis

Tuberculosis Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

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Causas txicas Psicofrmacos, antihipertensivos, quimioterpicos, antirretrovirales Plomo, aluminio, mercurio

Ocupacin de espacio intracraneal Tumores intracraneales Hematoma subdural Hidrocefalia a presin normal Abscesos

Epilepsia

Enfermedades degenerativas Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Parkinson Esclerosis mltiple

Adaptada de: Cervera S, Conde V, y col. El Manual del Residente de Psiquiatra. En volumen I. Madrid: Litofintes S.A. 1997.

Tabla 1-3 Diagnstico diferencial entre demencia y depresin

DEPRESIN DEMENCIA

Comienzo Comienzo discreto Insidioso

Sntomas iniciales Alteraciones del humor, anhedoniaAlteracin de la memoria, verbal, espacial

Curso Persistente durante los ltimos meses

Gradual durante los ltimos aos

Memoria Memoria:irregular, fragmentada.Quejas de prdida

Ms fallos en la memoria reciente. No suele quejarse de prdida

Lenguaje Nominacin:lenta Dificultad en la nominacin

Afecto Humor:depresivo, irritable Variable o normal

Adaptada de Stern T, Fricchione G, Cassem N, Jellinek M, Rosembaum J. Massachusetts Ge-neral Hospital. Handbook of General Hospital Psychiatry. 6 th ed. Philadelphya (US): Saun-ders; 2010

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Tambin a veces es necesario distinguir entre demencia y delirium (Tabla 1-4)

Tabla 1-4 Diagnstico diferencial entre demencia y delirium

DELIRIUM DEMENCIA

Inicio Brusco Insidioso

Sntomas inicialesDificultad de atencin y alteracin de la consciencia

Alteracin de la memoria, verbal, espacial

Curso Fluctuante durante das o semanasGradual durante los ltimos aos

Memoria Poco valorable, sin quejas sobre la misma

Ms fallos en la memoria reciente. No quejas de prdida, en general

Lenguaje Farfullante, incoherenteDificultad en la nominacin

Afecto Lbil Variable o normal

Adaptada de Stern T, Fricchione G, Cassem N, Jellinek M, Rosembaum J. Massachusetts General Hospital. Handbook of General Hospital Psychiatry. 6 th ed. Philadelphya (US) :Saunders; 2010

DELIRIUM El delirium se define como una alteracin aguda de la consciencia acompaado por cambios en la cognicin asociado a alteraciones de conducta, afecto y alte-raciones sensoperceptivas. No se puede explicar por el desarrollo o presencia de una demencia y su causa suele ser reversible, su curso es fluctuante.

Es frecuente en pacientes hospitalizados, sobre todo ancianos o nios. El haber sufrido un episodio de delirium durante una hospitalizacin hace ms proba-ble la aparicin de un nuevo episodio en circunstancias similares.

Su causa puede ser infecciosa, abstinencia de sustancias, efectos secundarios de medicamentos, alteraciones electrolticas, enfermedades cardiovasculares, fiebre, deprivacin sensorial, etc.

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Ante esta situacin debemos iniciar un estudio que incluya segn necesidades: hemograma completo, anlisis de orina, pruebas de funcin heptica y renal, pruebas de txicos en orina, electrocardiograma, radiografa PA de trax, TAC craneal y puncin lumbar.

Puede compartir algunos sntomas con algunas entidades, de las que conviene hacer el diagnstico diferencial. As, los pacientes con demencia se mantienen alerta y sin fluctuaciones en sus sntomas cognitivos en un corto periodo de tiempo a diferencia del delirium; hay que aclarar que un delirio puede aparecer tambin en contexto de una demencia, lo cual nos tiene que hacer pensar en la existencia de una enfermedad mdica nueva, aunque tambin es posible que se deba a fases avanzadas de la propia demencia o a algunos tipos especficos de demencia como la enfermedad por cuerpos de Lewy.

SNDROME PSICTICOA continuacin detallaremos algunas manifestaciones psicticas producidas por cuadros orgnicos.

Alucinosis orgnicaTrastorno caracterizado por un cuadro de alucinaciones persistentes o recu-rrentes, auditivas o visuales, sin alteracin del nivel de conciencia ni de la cognicin ni hay actividad delirante llamativa. Estas alucinaciones pueden ser reconocidas como irreales por el paciente, aunque no siempre ocurre esto. Su causa puede ser: alcoholismo, epilepsia, tumores cerebrales, traumatismos cra-neoenceflicos, etc.

Sndrome catatnico orgnicoLa catatonia puede presentarse de dos formas: la catatonia excitada, con au-mento de la actividad psicomotriz, y la catatonia estuporosa, que es la ms ha-bitual y se caracteriza por inmovilidad, negativismo, con conservacin del tono muscular, flexibilidad crea, mutismo, etc.

Aunque la catatonia es a menudo una manifestacin de los trastornos afectivos, esquizofrenia, tambin puede aparecer en patologas orgnicas.

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Tabla 1-7 Etiologa de las formas de catatonia

CATATONIA ESTUPOROSA CATATONIA EXCITADA

Episodio maniaco Esquizofrenia Depresin mayor Convulsiones Encefalitis Lesiones focales Frmacos Encefalopata heptica Encefalitis lmbica Lupus eritematoso sistmico Enfermedad de Lyme Enfermedad de Wilson Panencefalitis esclerosante subaguda

Encefalitis vrica Esquizofrenia

Modificada de Moore y Jeferson, 2004

Delirios orgnicosPredominio de ideas delirantes persistentes sin alteracin del nivel de cons-ciencia. Pueden estar o no acompaados de alteraciones sensoperceptivas que pueden ser independientes de la idea delirante.

Las causas orgnicas ms frecuentes son: ingesta de drogas de abuso, ingesta de alcohol, neurofrmacos (anticolinrgicos, anticonvulsivantes, barbitricos, benzodiacepinas), otros frmacos como levodopa, metoclopramida, ketamina, interfern y algunos antibiticos, especialmente en nios. Adems, pueden ser producidos en contexto de una epilepsia, siendo transitorios en la fase postictal y a veces llegan a la cronificacin en la fase interictal de algunos tipos de epilepsia, especialmente en forma de delirios paranoides. Acompaan tambin a algunos estados carenciales, por ejemplo, dficit de vitamina B12, a la enfermedad de Wilson y a muchas enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson, la demencia con cuerpos de Lewy, y la enfermedad de Alzheimer.

Sndrome depresivoMuchas entidades somticas cursan con una serie de caractersticas que pue-den ser confundidas con un trastorno depresivo mayor. No hay que confundir

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esto con la propia clnica de la adaptacin al recibir el diagnstico de una enfer-medad somtica.

Tendremos que orientar nuestra bsqueda a causa orgnica si la clnica es per-sistente pese a medicacin, las alteraciones vegetativas son frecuentes y apare-cen alteraciones en la cognicin.

Si bien no est contraindicado el tratamiento sintomtico con frmacos antide-presivos, el tratamiento fundamental es el de la causa, lo cual no implica que la clnica vaya a remitir inmediatamente.

Las principales causas mdicas que producen sntomas depresivos son altera-ciones endocrinas como sndrome de Cushing. La fase postictal de la epilepsia tambin puede cursar con sntomas semejantes a los de una depresin pri-maria as como en las epilepsias del lbulo temporal. El cncer de pncreas debuta clnicamente en muchos casos con sintomatologa depresiva. Muchas enfermedades neurodegenerativas tambin dan lugar a sntomas semejantes a los de una depresin.

Tabla 1-8 Sntomas comunes en la depresin y algunas afecciones fsicas

Fatiga

Pesadez de brazos y piernas

Insomnio/ hipersomnia

Apetito disminuido o aumentado

Prdida o ganancia ponderal

Disminucin de la libido

Dolores y achaques musculoesquelticos

Dolor de cabeza

Tensin muscular

Alteraciones gastrointestinales

Palpitaciones

Parestesias

Adaptada de: Stern T, Fricchione G., Cassem N., Jellinek M., Rosembaum J. Massachusetts General Hospital. Handbook os general hospital psychiatry. 6th edition. Philadelphia (US): Saunders; 2010

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Sndrome maniacoEl sndrome maniaco tambin puede ser debido a patologa orgnica como en el caso del sndrome de Cushing, la administracin de corticoides exgena incluso a dosis terapeuticas, casi todas las enfermedades neurolgicas y vasculares pero debe de hacernos pensar en esta etiologa ms que en un episodio ma-niaco primario, la sintomatologa que aparece de forma brusca en individuos mayores de 60 aos, sin antecedentes personales de trastornos afectivos, con alucinaciones visuales y ms caractersticas paranoides de los delirios en lu-gar de de grandiosidad.

Sndrome ansiosoNumerosas enfermedades fsicas se presentan o cursan con sntomas seme-jantes a los de un trastorno de ansiedad primario, bien en forma de crisis de pnico con sntomas vegetativos, de ansiedad generalizada o una mezcla de ambos.

Como causas mdicas incluiremos muchas enfermedades endocrinas como hipertiroidismo, feocromocitoma, sndrome de Cushing, diabetes y cualquier alteracin hidroelectroltica. En los trastornos neurolgicos como las encefali-tis y los estados confusionales, la ansiedad suele ser fluctuante. En la epilepsia del lbulo temporal es frecuente. Tambin cursan con ansiedad aquellos tras-tornos que causen hipoxia tisular como afecciones cardiacas, crisis asmtica y accidentes isqumicos transitorios.

El tratamiento es el de la enfermedad de base pero se pueden usar frmacos sintomticos como ansiolticos o antidepresivos ISRS.. Recalcaremos que es im-portante el tratamiento de la sintomatologa ansiosa ya que muchos autores re-cogen que entorpece la recuperacin e incluso puede afectar a la supervivencia por sus efectos sobre el sistema inmunitario.

Alteraciones de la personalidad debidas a enfermedad mdicaSe produce un cambio en la personalidad del individuo con respecto a su per-sonalidad previa en cualquier momento de la vida del mismo. Su diagnstico etiolgico se puede enfocar por la secuencia temporal entre la alteracin org-nica y el cambio de personalidad del sujeto. En ocasiones, los cambios orientan a la localizacin de la lesin. Puede presentar una mayor labilidad emocional y descontrol de impulsos y en ocasiones alteraciones del comportamiento con

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conductas desinhibidas, abandono personal y conductas antisociales. Algunas de las causas de este cambio de personalidad son:

Encefalitis

Traumatismos craneoenceflicos, especialmente en la regin orbitofrontal

Encefalitis,

Trastorno de personalidad de la epilepsia lmbica. Sndrome postlobotoma. Consumo continuado de alcohol.

Algunos de los principales tipos de alteraciones en la personalidad descritos son: personalidad orgnica pseudopsicoptica, personalidad orgnica pseudo-rretrasada, personalidad orgnica tipo desinhibido, personalidad orgnica tipo agresiva, etc.

Sndrome obsesivo con base orgnicaMuchas enfermedades cerebrales pueden ocasionar sntomas obsesivos que no llegan a cumplir criterios del Trastorno Obsesivo Compulsivo primario.

Estas enfermedades son sobre todo las que afectan a la corteza prefrontal como los traumatismos craneoenceflicos, los accidentes cerebrovasculares y los tumores de esa localizacin. Tambin aparecer sintomatologa obsesiva cuando estn implicados los ganglios de la base como en la enfermedad de Parkinson, la calcificacin de los mismos en la enfermedad de Fahr, la enfer-medad de Wilson y la corea de Huntington.

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BIBLIOGRAFAAmbrosino A, Wyszynski B. Manual de Psiquiatra para pacientes con enfermedades mdicas. 1 ed. Barcelona: Masson; 2006. American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders. 4 ed. Washington DC: American Psychiatric Association;2000.Asociacin espaola de pediatra. Sociedad Espaola de urgencias peditricas. Protoco-los Diagnsticos y teraputicos en pediatra. 2ed.2010 Ergn S.A. Cap 27. p 249-251.Cervera S, Conde V y col. Manual del Residente de Psiquiatra. En: volumen I. Madrid: Litofintes S.A.; 1997, P. 857-881. Kaplan Hi, Sadock BJ, Grebb JS. Sinopsis de Psiquiatra. Buenos Aires: Medica Parame-ricana., 1998. Lagomasino I, Md, Robert Daly y col.. Medical Assestment of Patients in Presenting with Psychiatric Symptoms in The Emergency Setting. The Psychiatric Clinics of North America. December 1999:819-850.Manu P, Surez R, Barnett B. Manual de medicina para psiquiatras. Barcelona: Masson SA.; 2007.Mooew D, Jefferson J: Handbook of Medical Psychiatry, 2nd edition. St Louis, Mosby, 2004.OMS. Dcima revisin de la clasificacin internacional de las enfermedades (CIE-10). Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor, 1992.Serrano F. Depresin en enfermedades mdicas. Anales del Sistema sanitario de Nava-rra. Vol 25 supl 3, 2002, p 137-148.Stern T, Fricchione G., Cassem N., Jellinek M., Rosembaum J. Massachusetts General Hospital. Handbook os general hospital psychiatry. 6th edition. Philadelphia (US), Saun-ders, 2010.Vallejo-Ruiloba J. Introduccin a la Psicopatologa y la Psiquiatra. 4 edicin. Masson S.A., 1998.Vzquez- Barquero JL. Psiquiatra en Atencin Primaria. 2 ed. Madrid: Grupo Aula M-dica; 2007.

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CAPTULO 2ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

QUE CURSAN CON SINTOMATOLOGA ORGNICA

De la misma manera que existen enfermedades orgnicas que pueden manifes-tarse con sntomas psiquitricos, determinadas enfermedades psiquitricas se pueden manifestar con sintomatologa orgnica.

TRASTORNOS CON MANIFESTACIONES SOMTICAS (SOMATOMORFOS)

Son los trastornos en los que el individuo expresa quejas de enfermedad o sin-tomatologa fsica sin que aparezcan hallazgos objetivos de mala salud en las exploraciones y pruebas mdicas realizadas. Su presentacin viene a ser similar en ambos sexos, algo ms en el femenino, excepto en el trastorno de conver-sin donde hay una clara mayor prevalencia en mujeres, y la hipocondra donde hay ms prevalencia en varones. Se incluyen en este grupo de trastornos las somatizaciones, los trastornos de conversin, la alteracin en la percepcin del dolor, la hipocondra y la percep-cin alterada del cuerpo.

Trastorno de somatizacin: Quejas mltiples y crnicas sobre sntomas como gastrointestinales, dermatolgicos, dolores musculares, cefaleas, opresin torcica expuestas de forma dramtica sin que exista causa mdica subyacente y sin ser producidas por el individuo. Suelen acudir a varios especialistas, tratando de aliviar su clnica. Suelen debutar en la adolescencia o juventud. Se caracterizan por la gran cantidad de quejas y rganos afectados. Es importante destacar que debajo de estas quejas puede esconderse una depresin encubierta, un trastorno de ansiedad o

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un deseo de comunicacin que el paciente manifiesta con sntomas m-dicos.

Trastorno de conversin: Presencia de uno o ms sntomas que sugieren una enfermedad neurolgica como sncope, afasia, ceguera o alteraciones visuales (diplopa, visin en tnel), sordera, parlisis de una extremidad, convulsiones siendo las pruebas mdicas rigurosamente normales. El cuadro suele precederse de un conflicto estresante. No producido inten-cionadamente.

En la siguiente tabla describimos algunos de los factores que nos pueden ayu-dar a sospechar naturaleza funcional de la patologa.

Tabla 2-1 Factores que orientan las crisis epilpticas a trastorno conversivo

Antecedentes: Personalidad previa frecuentemente patolgica Historia de abuso sexual

Historia de sntomas neurolgicos inexplicables

Historia de crisis con adecuados niveles de frmacos antiepilpticos

Durante la crisis: El evento puede haber sido producido por sugestin o provocacin o

existir un conflicto psicolgico relacionado.

Cuadro atpico segn enfermedad mdica definida: cabeceo, actividad clnica asimtrica, movimientos de pelvis.

Indiferencia o histrionismo ante el cuadro. Prolongada duracin de los sntomas (ms de 3 minutos). No anormalidades en EEG durante el evento.

Postcrisis: Memoria conservada Ausencia de dao fsico

Test psicolgicos sugieren sntomas conversivos Ganancia secundaria

Adaptada de Stern T, Fricchione G, Cassem N, Jellinek M, Rosembaum J. Massachusetts General

Hospital. Handbook of General Hospital Psychiatry. 6 th ed. Philadelphya (US) :Saunders; 2010

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Trastorno por dolor: Se caracteriza por dolor en uno o ms lugares, intenso e incapacitante sin objetivarse hallazgos fsicos de enfermedad. A menudo representa un sntoma de depresin o ansiedad. Hay una sobreutilizacin del sistema sanitario y de analgsicos.

Hipocondra: Miedo a padecer una grave enfermedad, hay una mala in-terpretacin de los signos y sntomas fisiolgicos. El miedo persiste pese a que todas las pruebas complementarias son negativas. Los pacientes acuden con ms frecuencia al mdico general que al psiquiatra y deman-dan cada vez ms pruebas. Los sntomas duran al menos seis meses, en general, el curso de esta enfermedad suele ser crnico.

Puede llegar a ser invalidante desde el punto de vista socio-laboral y causar un gran malestar interno en el individuo.

Trastorno dismrfico (dismorfofobia): Se trata de una preocupacin por alguna caracterstica corporal o por un defecto imaginario en el aspecto fsico de un individuo. La preocupacin es claramente excesiva y a veces cuasi delirante y no se debe a otra patologa mental. Se caracteriza por provocar en la persona un malestar significativo que le lleva al deseo de intentar ocultar su defecto, a la evitacin de acontecimientos sociales por sentir que los dems se fijan y refieren a su defecto Puede asociar-se a ansiedad, depresin, trastorno obsesivo-compulsivo, etc.

SINDROME DE MNCHAUSEN O TRASTORNO FACTICIO

El sndrome de Mnchausen es un trastorno psiquitrico, que se caracteriza por inventar y fingir dolencias (o incluso provocrselas a s mismo, mediante la ingesta de medicamentos o mediante autolesiones) para llamar la atencin de los mdicos, y ser tratado como un enfermo.Forma parte de los Trastornos Facticios en las clasificaciones psiquitricas in-ternacionales (CIE-10 y DSM-IV).

Mnchausen por poderesEste caso se da en individuos que estn siendo cuidados por otros. El cuidador simula una enfermedad en la persona que est a su cargo a fin de aumentar su contacto con los servicios mdicos. Las manifestaciones ms frecuentes son: convulsiones, vmitos, cianosis, diarrea y hematuria.En los nios, es la forma de abuso que tiene tasas ms altas de morbo-mortali-dad, siendo muy difcil de diagnosticar. Pese a la insistencia de la familia de que

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su hijo tiene un problema orgnico, el curso es atpico y los hallazgos inconsis-tentes o extraos. El cuidador suele pasar mucho tiempo acompaando al nio pero no est muy preocupado por la gravedad de los sntomas. Si se separan nio y cuidador forzosamente, suele producirse una mejora de la clnica rpida, por eso, ante la sospecha de Munchausen por poderes, el paciente tiene que ser hospitalizado.

ENFERMEDAD SIMULADAEs la produccin intencionada de sntomas fsicos y/o psicolgicos con el fin de conseguir un incentivo externo. Es frecuente simular amnesia, secuelas pos-traumticas

DIFERENCIA CON TRASTORNOS PSICOSOMTICOS

Las enfermedades descritas se caracterizan por ausencia de dao orgnico de-mostrable y de la presencia de un proceso fisiopatolgico conocido mientras que los trastornos psicosomticos son trastornos en los que los factores psi-colgicos influyen negativamente en la enfermedad mdica, la cual si que est presente pero existe una relacin entre su desarrollo y exacerbacin y los fac-tores psicosociales existentes. Algunos ejemplos de enfermedades fsicas que pueden estar influida por factores psicolgicos son: el colon irritable, que tiene una comorbilidad muy elevada con el trastorno depresivo mayor y con la dis-timia, la enfermedad coronaria, donde se relaciona la supervivencia de forma inversa con la presencia de depresin postinfarto observndose que sta pro-duce una mortalidad cuatro veces superior que en los pacientes postinfarto sin depresin manifiesta. As mismo, tambin son enfermedades psicosom-ticas el asma, la psoriasis, la urticaria, las infecciones oportunistas por una disminucin de defensas causada por el estrs, etc.

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