ortopedia pediatrica guias clinicas INR

7/25/2019 ortopedia pediatrica guias clinicas INR

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MANUAL DE GUAS CLNICAS Cdigo:MG-SOR-02

DIRECCIN QUIRRGICA Fecha: JUN 15

SUBDIRECCIN DE ORTOPEDIARev. 03

Hoja: 1 de 48

Elabor: Revis: Autoriz:

PuestoJefe de la Divisin de Ortopedia

PeditricaSubdirector de Ortopedia Director quirrgico

Firma

F04-SGC-01 Rev.2

MANUAL DE GUIAS CLINICAS DE LADIVISIN DE ORTOPEDIA PEDIATRICA


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F04- SGC-01 Rev.2

1. Propsito

Establecer los lineamientos necesarios para que la atencin que se brinde a los pacientes queson tratados en el Servicio Ortopedia Peditrica sea uniforme y de acuerdo a los conocimientosactuales buscando un mejor pronstico para la vida del paciente.

2. Alcance

Aplica a todo el personal mdico adscrito al Servicio Ortopedia Peditrica.

3. Responsabil idades

Subdirector de Ortopedia:

Implementar y verificar el cumplimiento de ste procedimiento

Brindar los recursos necesarios.

Jefe de Servicio de Servicio Ortopedia Peditrica:

Elaborar la gua del padecimiento

Supervisar el cumplimiento de la misma

Procurar el cumplimiento de la misma

Mdico Adscrito:

Ejecutar la gua

Participar en la revisin

4. Actualizacin.

Revisin ser cada dos aos o antes si fuera necesario.


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Finalmente, el signo de Peter-Bade, que es el de la asimetra de los pliegues posteriores de losmuslos. Tiene el mismo valor que el anterior y si ambas caderas estn luxadas, no tiene valor.

1.2.2 Laboratorio y Gabinete.

Los exmenes de sangre y orina son normales.La cadera congnita se examina al nacimiento con radiografa o con ultrasonografa.

1.2.2.1 Radiografa simple.

La radiografa diagnostica displasia y luxacin.

Se requiere del dominio de 2 mediciones fundamentales que son a) la del ndice acetabular y b)la del centraje concntrico. Se utiliza el mtodo del centraje concntrico de Fernndez. Puesto que lacabeza femoral no ha aparecido al nacimiento sino que lo har hasta los 6 meses en promedio, lamedicin es sobre las imgenes osificadas de las fisis del acetbulo y del fmur proximal. Por tanto serequieren fundamentalmente dos medidas, una para determinar la presencia de displasia y otra paradiagnosticar luxacin. Se marca primero el punto en "Y" en la zona del cartlago trirradiado de ambascaderas y luego una lnea entre ellos, que es la lnea YY o coordenada de Hilgenreiner. A partir de esepunto, se traza una lnea sobre el techo acetabular de cada lado. El ngulo que se forma entre las doslneas se conoce como ndice acetabular y sirve para diagnosticar si existe displasia de cada cadera.Debe ser no mayor de 30 grados al nacimiento, 25 grados a los seis meses y 20 grados al ao de edad.La segunda medicin se hace a partir del mismo punto, con otra lnea a 45 grados para cada cadera,llamada bisectriz del acetbulo. Se marca adems un punto a la mitad de la metfisis proximal de cada

fmur, ya que ah se encuentra el centro de la cabeza femoral cartilaginosa que es mucho ms grandede lo que pueda ver en las reas osificadas. No se requiere la presencia de la cabeza femoral parahacer la medicin. La lnea llamada bisectriz marca el eje central de la cavidad acetabular y debecoincidir con el centro de la cabeza femoral, para poder saber que la cadera est en una situacinanatmica y congruente, es decir, de "centraje concntrico". Si ambas mediciones: lnea bisectriz ypunto central (metafisario) de la cabeza coinciden, la cadera es normal, con una tolerancia de + - 3 mm.Si el punto central de la cabeza est entre +4 y +10 mm la cadera est subluxada y si est a ms de+11 mm, la cadera est luxada.

1.2.2.2 Ultrasonografa.

La principal utilidad del ultrasonido es detectar la luxacin de la cadera en tiempo real, pero novisualiza la osificacin del techo acetabular, por lo que no mide la displasia.

Las mediciones tienen aqu un equivalente a las radiolgicas. Primero se traza una vertical queequivale a la lnea de Perkins, sobre la vertical de la cara lateral del iliaco. En segundo lugar una lneaen el techo acetabular. Se forma un ngulo entre ambas que se denomina ngulo "alfa" y su medidanormal promedio es de 60 grados. En segundo lugar se traza otra lnea en el labrum que forma con lavertical un segundo ngulo llamado ngulo "beta" cuya medida promedio es de 58 grados.

1.2.3 Estudios especiales. No se requieren.


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1.2.4 Clasificacin

A. Cadera laxa o luxable (no displsica)B. Cadera displsica luxada (tpica)C. Cadera displsica sin luxarD. Cadera teratolgica

1.3 Tratamiento

1.3.1 Tratamiento Mdico

1.3.1.1 Medicamentos. No aplica

1.3.1.2 Rehabilitacin. No aplica

1.3.1.3 Otros. Ortopdico. Se recomienda aplicar el conocido como "plan progresivo" en eltratamiento de la cadera congnita, que consiste en poner en prctica los procedimientosmnimos que sean efectivo en la reduccin y control de la misma, ya que los mtodosquirrgicos complejos, que pretenden resolver la displasia en un solo tiempo, son los queproducen las mayores complicaciones en el tratamiento general de la cadera congnita.La primera parte que es la conservadora se aplica en recin nacidos y en lactantes. Consisteen aparatos que proporcionen flexin de 90 grados y abduccin de 65 grados a las caderas. Elms recomendable, por su fcil uso y aplicacin duradera es el conocido como arns de Pavlik.

Est indicado en las caderas displsicas y luxadas y en aquellas displsicas sin luxar, a partirdel nacimiento y hasta el momento de la ciruga, que como regla general se aconseja realizarloalrededor de los 18 meses de edad, pero sin que dicha regla sea absoluta y nica.El arns que se aplica en recin nacidos y en lactantes menores, por lo general est construidocon cintas y belcro, mientras que para lactantes mayores cuya exploracin permite apreciar quela cadera se reduce manualmente, el arns debe ser elaborado con correaje, por ser msresistente.

1.3.2 Tratamiento Quirrgico

1.3.2.1 Tcnica sugerida. Se recomienda llevarla a cabo a partir del periodo comprendido entreun ao y los 18 meses de edad. La ciruga efectuada a menor edad parece tener mayorprobabilidad de necrosis postoperatoria de la cabeza femoral. Lo anterior incluye a la reduccincerrada.La tcnica empleada en el momento actual involucra un abordaje inguinal interno que es el queproporciona en acceso ms inmediato a la cpsula articular y es el que deja la menor cantidadde deformacin exterior. Tiene como inconveniente menor que con este acceso se dificulta lacapsulorrafia al final re la reduccin.La va es la de Ludloff/Ferguson en el pliegue de flexin inguinal interno, con los siguientespasos: tenotoma de primer aductor lo ms distal posible; tenotoma del segundo aductor lo


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1.2.3 Estudios especiales. No se requieren.

1.2.4 Clasificacin

A. Cadera laxa o luxable (no displsica)B. Cadera displsica luxada (tpica)C. Cadera displsica sin luxarD. Cadera teratolgica

1.3 Tratamiento


1.3.1.1 Medicamentos. No aplica

1.3.1.2 Rehabilitacin. No aplica

1.3.1.3 Otros. Ortopdico. Se recomienda aplicar el conocido como "plan progresivo" en eltratamiento de la cadera congnita, que consiste en poner en prctica los procedimientosmnimos que sean efectivo en la reduccin y control de la misma, ya que los mtodosquirrgicos complejos, que pretenden resolver la displasia en un solo tiempo, son los que

producen las mayores complicaciones en el tratamiento general de la cadera congnita.La primera parte que es la conservadora se aplica en recin nacidos y en lactantes. Consisteen aparatos que proporcionen flexin de 90 grados y abduccin de 65 grados a las caderas. Elms recomendable, por su fcil uso y aplicacin duradera es el conocido como arns de Pavlik.Est indicado en las caderas displsicas y luxadas y en aquellas displsicas sin luxar, a partirdel nacimiento y hasta el momento de la ciruga, que como regla general se aconseja realizarloalrededor de los 18 meses de edad, pero sin que dicha regla sea absoluta y nica.El arns que se aplica en recin nacidos y en lactantes menores, por lo general est construidocon cintas y belcro, mientras que para lactantes mayores cuya exploracin permite apreciar quela cadera se reduce manualmente, el arns debe ser elaborado con correaje, por ser msresistente.


1.3.2.1 Tcnica sugerida. Se recomienda llevarla a cabo a partir del periodo comprendido entreun ao y los 18 meses de edad. La ciruga efectuada a menor edad parece tener mayorprobabilidad de necrosis postoperatoria de la cabeza femoral. Lo anterior incluye a la reduccincerrada.La tcnica empleada en el momento actual involucra un abordaje inguinal interno que es el queproporciona en acceso ms inmediato a la cpsula articular y es el que deja la menor cantidadde deformacin exterior. Tiene como inconveniente menor que con este acceso se dificulta lacapsulorrafia al final re la reduccin.


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La va es la de Ludloff/Ferguson en el pliegue de flexin inguinal interno, con los siguientespasos: tenotoma de primer aductor lo ms distal posible; tenotoma del segundo aductor lo

posicin humana fenestrada), para que el nio pueda efectuar un mnimo de movimiento apesar del yeso, que favorezca el reacomodo de la cabeza femoral en el acetbulo. El yeso dedeja colocado por 3 a 4 meses.Si la ciruga fue en mayores de tres aos, el aparato de yeso o fibra de vidrio se coloca enposicin de Calot por un periodo similar, es decir con caderas en extensin y abduccin deunos 15 a 20 grados.

1.3.2.4 Seguimiento. Despus de retirar el yeso (o fibra) se recomienda el uso nocturno durante

dos o tres aos, de la frula de Fredjka o cualquier dispositivo similar que asegure la flexin y laabduccin de las caderas en forma similar a la posicin humana, con el objeto de prolongar la presinnormal del fmur hacia la pared medial del acetbulo y favorecer su remodelacin con el crecimiento.La frula de Denis-Braune no garantiza la abduccin de las caderas.

Una vez reducida la cadera, debe esperarse que la cabeza femoral se preserve sin necrosis,que se mantenga reducida en su sitio (centraje concntrico) y que el techo acetabular se osifique. Estoltimo, es decir la correccin de la displasia o lo que es lo mismo la osificacin del techo acetabular,ocurre normalmente en un periodo de 3 a 4 aos despus de la reduccin. El techo remodela enpromedio unos 15 grados en los dos aos siguientes a la ciruga.Sin embargo, en un 40 % de los casos, el fmur se mantiene muy vertical (coxa valga) y el techo noosifica en la forma deseada. En este caso, de acuerdo con el plan progresivo, se recomienda unaosteotoma femoral varo-desrotadora (OVDR) tambin conocida como plano-oblicua, para mejorar en

centraje concntrico de la cabeza femoral en el acetbulo, llamado "ngulo de ataque", con lo cual seestimula la osificacin del acetbulo. La OVDR se efecta como promedio entre los 3 y los 6 aos deedad.En los casos en que la displasia del techo acetabular sea persistente, es decir, cuando el techo semantenga muy vertical, se recomienda una osteotoma en el acetbulo que asegure la suficientecobertura de la cabeza femoral. Estas osteotomas se recomiendan despus de los 6 y hasta los 12aos de edad.

1.4 Evaluacin del resultado

1.4.1 Cualitativo.

Se determina mediante la calidad de la marcha, la igualdad de longitud de las extremidades inferiores,la libertad para llevar a cabo actividades fsicas y deportivas y un aspecto exterior normal de la reginde las caderas.

1.4.2 Cuantitativo.

Se evala en todo momento con las mediciones radiolgicas, pero al momento de alcanzar la madurezesqueltica (16 a 18 aos), el ndice acetabular debe ser menor a 5 grados. Adems, el ngulo ceflico-epifisario (CE de Wiberg) debe ser mayor de 25 grados e indica la cantidad de recubrimiento que el


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acetbulo da a la cabeza femoral. La lnea de Shenton que se forma entre el arco interno de cabeza ycuello femoral, con el borde inferior de la rama iliopbica debe ser continua.

1.5 Criterios de alta

El paciente se puede dar de alta solamente cuando las mediciones sean satisfactorias al momento dealcanzar la madurez esqueltica. En caso contrario, la cadera se considera propensa al desgasteprematuro (artrosis) y debe transferirse al servicio de reconstruccin articular de adultos.


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1.6 Anexos

1.6.1 Flujograma


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1.6.2 Referencias bibliogrficas y guas clnicas especficas

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2. Ortolani M. Un segno poco noto e sulla importanza per la diagnosi precoce deprelussazioni congenita dellanca. Pediatria. 1947, 47: 129.

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5. Fernndez-Herrera E. El centraje concntrico de la cadera normal y la reduccinconcntrica en la cadera luxada. Estudio radiolgico para su determinacin yevaluacin clnica. Bol Med Hosp Infant Mx, 1978, 35: 159-175.

6. Trueta J. La estructura del cuerpo humano. Estudios sobre su desarrollo y decadencia.Barcelona. Editorial Labor S.A. 1975: 113-118.

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17.Dr. M.C. Antonio Redn Tavera, Dr. M.C. Sal Renn Len Hernndez,PhD Guadalupe Cleva Villanueva

Lpez, Dr. Luis Jess Ramos Alday. Ligamentopexia del ligamento redondo al acetbulo. Reluxacin ynecrosis postoperatorias en la cadera congnitaRev Mex Orop Pedit 2012, 14(1): 17-25.

18. Antonio Redon-Tavera, Hilda Villegas-Castrejn, Jos Antonio Rivera-Tapia, Sal Renn Len-Hernndez, Cristina Velasquillo-Martnez. Viabilidad del techo acetabular en la displasia del desarrollo de lacadera (luxada) afectada por micoplasmas. Estudio con interrupcin anticipada. Investig Discap 2012, 1(2):59-65.


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2. ENFERMEDAD DE PERTHES

2.1 Definicin

Definicin del padecimiento. La enfermedad de Perthes, cuyo epnimo completo es de Legg-Calv-Perthes-Waldenstrm, es la necrosis asptica de la cabeza femoral, que se presenta porlo general en nios en edad escolar, pero abarca desde los 2 hasta los 12 aos, siendo msfrecuente entre los 4 y los 7 aos de edad. La etiologa se desconoce, pero una vez que lacabeza femoral pierde la circulacin, se colapsa, es decir, sufre aplastamiento (coxa plana) y apartir de ese momento se inicia su regeneracin, lo cual ocurre de manera espontnea hastaque se logra su reconstitucin total, en un periodo de 2 a 3 aos, con y sin tratamiento. Tiene

como problema adicional el hecho de que puede existir ms de un episodio de necrosis, lo quesignifica que cuando pareca que haba cierto nivel de recuperacin, el cuadro se prolongainesperadamente y llega a tardar ms de 5 o 6 aos en recuperarse. En todo caso, una vezregenerada la cabeza femoral, con frecuencia queda de un tamao significativamente mayor alo normal (coxa magna), lo cual predispone al desgaste prematuro de la cadera (artrosis), porincongruencia entre la forma de la cabeza femoral y de la cavidad acetabular.

2.2 Diagnstico

2.2.1 Cuadro Clnico.

Normalmente las primeras manifestaciones son dolor y claudicacin. El nio puede sealar eldolor en la regin inguinal (coxalgia o sndrome coxlgico) o entre el muslo y la rodilla (gonalgia

o sndrome gonlgico). El cuadro doloroso antecede a la aparicin de la claudicacin y de loscambios radiolgicos hasta en 6 a 8 meses. Sin embargo, en una tercera parte de los casos nohay dolor alguno y lo primero que se manifiesta es la claudicacin. Ahora bien, en virtud de queel dolor coxal puede ser producido por diversas causas (sndrome coxlgico), convienerecordar que en las primeras etapas del Perthes las radiografas son normales, lo cual nopuede descartar la enfermedad. Por lo tanto, debe tenerse en mente la posibilidad de Pertheshasta que pase un periodo de observacin razonable, de cuando menos 6 a 8 meses, en loscuales, los padres deben ser informados de la naturaleza del padecimiento y el nio deberevisarse cuando menos cada mes o cada dos meses hasta definir el diagnstico.


Los datos de laboratorio son normales. Existe en proyecto investigar la tendencia a unacondicin llamada trombofilia, que se ha sospechado que pudiera tener influencia en laenfermedad de Perthes, pero hasta el momento debe considerarse en etapa de proyecto deinvestigacin semi-experimental.Radiologa. En las primeras etapas, cuando solamente hay dolor o claudicacin, las imgenesradiolgicas suelen ser completamente normales. Esto implica el riesgo de pasar por alto undiagnstico oportuno en las primeras etapas. Cuando el cuadro se manifiesta claramente en lasimgenes radiolgicas, en la primera etapa (necrosis) la cabeza femoral se observa


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hiperdensa, es decir mucho ms blanca que el lado opuesto lo que significa hueso necrtico. Alfinal de esta etapa la cabeza femoral, carente de estructura trabecular sea, se colapsa por elpeso del cuerpo (coxa plana). En la segunda etapa (llamada de fragmentacin) penetran vasosarteriales nuevos en el espesor de la cabeza necrtica. En el trayecto de dichos vasos seabsorbe el hueso necrtico y aparecen imgenes que semejan espacios vacos entre los islotesviejos de hueso muerto, lo que aparenta la llamada "fragmentacin", que en realidad no existe.En la tercera etapa, (revascularizacin) se forma hueso nuevo en las zonas derevascularizacin y la cabeza femoral presenta imgenes mixtas, de hueso nuevo con texturanormal, zonas vacas de reabsorcin y zonas de hueso viejo necrtico muy blanco. En la cuartaetapa (regeneracin) la cabeza del fmur se observa completamente reconstituida y con sutextura trabecular normal, pero con frecuencia ocurre un agrandamiento en el tamao de la

misma, como resultado del comportamiento biolgico normal del organismo (coxa magna)pudiendo o no quedar el aplanamiento inicial (coxa magna y plana) o bien haberse resuelto,segn la severidad de la necrosis. Todo el proceso tarde en promedio 3 aos en resolverse y elpadecimiento cura por s solo.

Gamagrafa. Las imgenes que se obtienen con este medio, permiten visualizar el estadocirculatorio de la cabeza femoral. Debe realizarse en sus fases: arterial y de impregnacin parauna mejor interpretacin. Este estudio tiene utilidad principalmente en las primeras etapas, esdecir cuando las radiografas todava son normales. Su utilidad no es absoluta pero puedeorientar para un seguimiento muy cercano del paciente y evitar que el proceso quede sindiagnosticarse, sobre todo evitar que la cabeza se colapse y se constituye en coxa plana desdeun principio.

2.2.3 Estudios Especiales.

Seran en calidad de estudio de investigacin, para medir presiones venosas intraseas en elpre y en el postoperatorio. Slo podran efectuarse en calidad de planeacin preoperatoria yslo en aquellos pacientes en quienes se ha planeado el tratamiento operatorio.

En los casos en quienes se sospeche el diagnstico de trombofilia, por la asociacin familiar padre-hijocon Perthes y otros familiares en lnea directa con infartos, se recomienda estudiar el perfil de lacascada de la coagulacin, en calidad de prevencin secundaria.

2.2.4 Clasificacin.

Ya se seal un esbozo de clasificacin por etapas en el numeral 6.2, pero de acuerdo con laseveridad del colapso de la cabeza femoral y su deformacin consecuente, en nuestro serviciose clasifica en cuatro grados, atendiendo a la cantidad de altura perdida por la cabeza femoral.Para ello se mide el ndice ceflico (IC), que es la altura de la cabeza en su parte ms alta y secompara con la cadera sana. Segn la prdida de altura de la cabeza enferma, se clasifica enporcentajes de 25 % de la siguiente manera:


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Grado I Redonda-redonda IC 75-100 %Grado II Redonda-plana IC 50-75 %Grado III Plana-redonda IC 25-50 %Grado IV Plana-plana IC 0-25 %

Lo anterior permite evaluar la severidad del colapso o aplastamiento de la cabeza femoralcuando el paciente es visto por primera vez y durante el seguimiento de la enfermedad, ya seaque se someta a ciruga o se maneje conservadoramente.

2.3 Tratamiento

2.3.1 Tratamiento Mdico.

2.3.1.1 Medicamentos. No existe tratamiento mdico al momento actual. El empleo deanalgsicos est contraindicado, puesto que estos medicamentos pueden ocultar o enmascararla evolucin y el agravamiento del cuadro clnico.

2.3.1.2 Rehabilitacin. Puesto que el proceso biolgico de regeneracin de la cabeza femoraltiene que cumplirse por s solo, la rehabilitacin no influye mayormente en la revascularizacinde la cabeza femoral.

2.3.1.3 Otros. Ortesis externas.

No se recomiendan en nuestro servicio. Se han utilizado los

aparatos ortopdicos de descarga, de los cuales el ms antiguo es el conocido como aparatode Thomas, que consiste en una frula ms larga que la extremidad inferior afectada, consta dedos barras metlicas y se apoya arriba en el isquin y en el suelo mediante un estribo, lo cualpermite que la extremidad no se apoye en el piso. Tiene el inconveniente de que en el zapatoopuesto debe utilizarse una elevacin de cuando menos 12 centmetros y en ocasionesmuletas axilares. Es un aparato de uso muy complicado, que no garantiza resultadosfavorables y que produce incapacidad para las actividades de la vida diaria, atrofia muscular yatrofia sea.

Otro es el de Tachdjian, que consiste en una frula de abduccin de una sola barra, con unestribo distal que se apoya en el piso. Arriba se apoya igualmente en el isquion. Pesa menosque el anterior y tiene como doble objetivo el no cargar el peso del cuerpo y dar abduccin a lacadera para propiciar el centraje de la misma. Es igualmente bromoso e incompatible conactividades de la vida diaria del escolar.

Otro es el conocido como frula de Scottish-Rite, que es un cinturn metlico con dos barrascolocadas en abduccin de 30 a 40 grados cada una. Es una para cada muslo y el nio puededeambular con dicho aparato. Se utiliza mediante el principio de la abduccin que mejore elcentraje de las caderas, pero no proporciona descarga, sino solamente abduccin. Su usotambin significa una carga para el paciente y constantemente tiene que estarse sometiendo a


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reparaciones en sus partes articuladas.2.3.2 Tratamiento Quirrgico.

Tcnica sugerida. En nuestro servicio se aplica principalmente la osteotoma femoral llamadaplano-oblicua o varo-desrotadora. Tiene como finalidad centrar la cabeza femoral. Se efectaun corte diagonal hacia abajo y atrs en la regin subtrocantrea del fmur, que permite inclinar elcuello femoral hacia el centro del acetbulo y mejorar el centraje de la cabeza femoral. Lafinalidad de centrar la cabeza femoral es permitir que el proceso biolgico de regeneracinde la misma se lleve a cabo con la cabeza bien contenida dentro de su cavidad. Con ello se pretende que su remodelacin sea esfrica y no quede aplanada ni agrandada. La osteotomafemoral se asume que no modifica el curso del padecimiento ni disminuye su duracin, pero s

permite que la cabeza se remodele en mejor situacin. Si el ngulo crvico-diafisario femoralmide en promedio de 135 a 140 grados, al varizar el cuello femoral, dicho ngulo queda enpromedio en 100 a 110 grados, lo cual facilita el centraje de la cabeza femoral. Se fija conuna placa metlica y tornillos.

La osteotoma femoral proximal valguizante, puede estar indicada en dos casos principales:

A. Como segundo tiempo en aquellos casos en quienes la varizacin quirrgica primaria delcuello persista con datos clnicos de coxa vara.

B. En los casos recibidos de primera vez con coxa vara o cadera en bisagra, como sueleocurrir en escolares mayores y adolescentes, sin ciruga previa de varizacin.

Otras tcnicas como la tenotoma sola del primer aductor y el uso de muletas no ha mostrado

mejora en el curso del padecimiento.

Las osteotomas en el acetbulo, como plastas en "repisa" (Michel-Salmon) se utilizanfundamentalmente para tratar las secuelas de la enfermedad, por ejemplo cuando la cabezafemoral ha quedado muy agrandada o plana. En este ltimo caso, la remodelacin artroscpicade la cabeza femoral tambin puede estar indicada.

2.3.2.1 Manejo preoperatorio.

La recomendacin especfica antes de la ciruga es reduccin formal en las actividades fsicas,con la finalidad de disminuir la carga del peso del cuerpo en la cabeza femoral necrtica, lo cualen teora podra contribuir a evitar el colapso de dicha estructura. Esto permite comprender quela indicacin quirrgica es prioritaria.

2.3.2.2 Manejo postoperatorio.

Durante los siguientes dos o tres meses consecutivos a la ciruga, el paciente debe restringir suactividad, dependiendo de la calidad de fijacin de la osteotoma. Si sta fue suficientementeslida, por ejemplo con placa y tornillos, el paciente puede permanecer sentado en silla deruedas y desplazarse en espacios mnimos interiores con muletas o andadera. Si la fijacin fuecon tornillos de compresin y se requiri aplicar un calzn de yeso o fibra de vidrio, lainmovilizacin es ms obligada, en ambos casos por el periodo bsico de consolidacin de 2 a


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3 meses de acuerdo con los controles radiolgicos mensuales que se le hagan al paciente.Una vez completada la consolidacin de la osteotoma, el nio debe deambular con muletas ycarga progresiva del peso corporal, durante un periodo arbitrario de unos 3 meses ms.Despus de ello, la actividad puede ser libre, con la informacin a la familia y al nio que sucapacidad fsica podr estar limitada alrededor de seis meses. La realidad es que el nio poseeuna capacidad de adaptacin extraordinaria y normalmente realizar sus actividades fsicasmucho antes de las previsiones mdicas, sin que ello signifique riesgo adicional para la cadera.

2.3.2.4 Seguimiento.

Ya se mencion que la osteotoma no modifica substancialmente el curso de la enfermedad,

que transcurrir como es de esperarse en todas sus etapas, arriba sealadas, lo cual debeocurrir en el curso de los siguientes 2 a 3 aos.

Se debe sealar que el resultado esperado, es decir regeneracin isomrfica de la cabezafemoral, podr obtenerse por lo general en nios del grupo de edad ms joven (por ejemplo,menores de 6 aos) cuya capacidad de regeneracin es mayor y de preferencia cuando la ciruga sehizo en las primeras etapas de la enfermedad, antes de que tenga oportunidad deproducirse dao metafisario.

Cuando la ciruga se efecta en nios de edad mayor, por ejemplo en mayores de 7 u 8 aos, ycuando la enfermedad ya tiene una evolucin prolongada, como ocurre en aquellos nios enquienes se ha presentado ms de un episodio de necrosis, y adems la cabeza femoral ya seha aplanado y ensanchado excesivamente, pero sobre todo cuando se observan cambios

circulatorios en la regin metafisaria, el pronstico parece ser menos satisfactorio.

En todo caso, el padecimiento se autolimita y se cura pero puede dejar secuelas como coxaplana, coxa magna, una combinacin de ambas, coxa breve, trocnter plus, etc., en cuyo casopuede requerirse ciruga complementaria como descenso del trocnter mayor, queilectomaartroscpica, acetabuloplastas de repisa, etc.

Cuando persiste un acortamiento significativo el final del crecimiento en la extremidad inferior afectada,podr estar indicado el proceso de alargamiento femoral mediante el empleo de fijador externo.


2.4.1 Cualitativo.

Se valora con la calidad de marcha del paciente y con la capacidad para el desarrollo de susactividades fsicas y escolares. Se sabe que las actividades pueden desarrollarse sinlimitaciones an en casos en que la cabeza femoral haya quedado con secuelas como lasantes descritas. Las limitaciones pueden presentarse en la edad adulta cuando aparezcandatos de desgaste articular y artrosis.


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2.4.2 Cuantitativo.

Se valora radiolgicamente, mediante mediciones del ndice ceflico comparativo para ambascaderas y con el ngulo centro-epifisario de Wiberg, los cuales permiten determinar la calidadde la regeneracin de la cabeza femoral as como la recuperacin de su contorno esfrico y desu congruencia con el acetbulo.


El paciente puede causar alta cuando se haya recuperado el isomorfismo de la cabeza femoral

y se haya concluido el ciclo normal del padecimiento. Pero en el caso en que haya quedadocon secuelas, debe transferirse a un servicio de reconstruccin articular de adultos.


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2.6 Anexos

2.6.1 Flujograma


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1. Breck LW. An atlas of the osteochondroses. Springfield, Illinois. Charles C. ThomasPublisher. 1971: 8-9.

2. Legg AT. An obscure affection of the hip joint. Boston Med Surg J, 1910, 162: 202.

3. Manzur D. Resultados de la osteotoma varo-desrotadora en el tratamiento de laenfermedad de Legg-Calv Perthes. Tesis de especialidad. Instituto Nacional deRehabilitacin. Mxico. 2009.


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3. EPIFISIOLISTESIS FEMORAL PROXIMAL

3.1 Definicin

Definicin del padecimiento. Es la entidad en la cual, la cabeza femoral sufre deslizamientoespontneo en direccin posterior y medial, en adolescentes, preferentemente macrosmicos,con sndrome adiposo-genital, por debilitamiento de la fisis femoral proximal y generalmente sinantecedente traumtico.

3.2 Diagnstico


El cuadro puede presentarse acompaado de dolor moderado o leve en la regin inguinal, peropuede ser totalmente indoloro. Se presenta como regla claudicacin, que se caracteriza por lacolocacin en rotacin externa de la extremidad inferior afectada y fenmeno de Dchnedurante la marcha, que consiste en balanceo ipsilateral del tronco durante la fase de apoyo encada paso.La exploracin del paciente en decbito prono, para examinar el arco de movimiento rotatoriode la cadera, permitir observar que la rotacin externa se encuentra incrementada al extremo,a veces rebasando los 80 grados, mientras que la rotacin interna se encuentra bloqueada oinclusive sin alcanzar la posicin neutra. Durante la exploracin de la cadera, puede producirse

dolor en los extremos de los arcos de movimiento.En virtud de que el cuadro se establece de manera muy lenta y progresiva, la sintomatologasuele ser demasiado escasa. Por lo tanto, la regla es que el cuadro anatomo-patolgico dedeslizamiento de la cadera, casi siempre se observar en los estudios, con mayor severidad delo que aparenta el cuadro clnico subjetivo.

3.2.2 Laboratorio y gabinete.

Los exmenes de laboratorio son normales. Dentro de los exmenes de gabinete son tiles lasradiografas simples en dos proyecciones, que son la proyeccin frontal o ntero-posterior y laposicin en "rana" o de Lwenstein.En la radiografa frontal, cuando el deslizamiento es leve o se encuentra en las primeras

etapas, solamente puede verse una aparente disminucin de altura de la cabeza femoral, quese empieza a deslizar hacia atrs. Con frecuencia la radiografa pasa como normal, lo cual eserrneo si slo se toma una sola proyeccin. Es por tanto obligado tomar la proyeccinconocida como de "rana", o proyeccin de Lwenstein, en donde se puede observar conprecisin la cantidad de deslizamiento posterior de la cabeza femoral y adems la deformacindel cuello femoral.En los casos considerados agudos, no hay deformacin del cuello femoral, slo se observa eldeslizamiento y un cierto ensanchamiento de la fisis femoral proximal, mientras que en casosavanzados se observa deformacin del cuello femoral, que en su regin metafisaria forma una


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especie de incurvacin, que parecera acompaar al deslizamiento de la cabeza femoral.

El cuadro clnico por s solo tiene una duracin prolongada, puesto que se elimina hasta que seproduce el cierre fisario, lo cual puede durar ms de 2 o 3 aos, puesto que la fisisprecisamente se encuentra ensanchada y debilitada.

3.2.3 Estudios especiales.

No se requieren, puesto quelas radiografas simples proporcional informacin suficiente.En algunos casos de inters acadmico se podra efectuar tomografa axial computada conreconstruccin tridimensional, para visualizar la posicin de la cabeza y precisar la deformacin

del cuello femoral. El gamagrama seo puede ser de utilidad si se sospecha la presencia denecrosis de la cabeza femoral, lo cual es excepcional.

3.2.4 Clasificacin.

Se clasifica en grados del I al IV de acuerdo con procentajes de deslizamiento de la cabezafemoral sobre su metfisis:

Grado I Deslizamiento menor al 25 %Grado II Deslizamiento del 25 al 50 %Grado III Deslizamiento del 50 al 75 %Gravo IV Deslizamiento mayor del 75 %

3.3 Tratamiento


3.3.1.1 Medicamentos. No existe tratamiento medicamentoso especfico. Su nica indicacinsera por medio de analgsicos para controlar episodios de dolor exacerbado, pero el uso deanalgsicos debe ser solamente temporal y por un periodo muy corto, puesto que debeaplicarse el tratamiento quirrgico con rapidez, con la finalidad de evitar que se agrave eldeslizamiento de la cabeza femoral.

3.3.1.2 Rehabilitacin. No est indicado el tratamiento rehabilitatorio mientras el deslizamientode la cabeza femoral est presente.

3.3.1.3 Otros. Est indicado el reposo formal en cama, el uso de muletas, la eliminacin delapoyo de la extremidad afectada y la reduccin de las actividades fsicas, todo ello en tanto seaplica el tratamiento quirrgico y con la finalidad de evitar la carga del peso del cuerpo, paradisminuir el riesgo de incremento del deslizamiento.

3.3.2 Tratamiento Quirrgico.


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El tratamiento consiste en la fijacin de la cabeza femoral, en el lugar donde la cabeza se encuentradeslizada.Si el cirujano trata de reducir el deslizamiento mediante maniobras o manipulaciones bajoanestesia en el quirfano, antes de realizar la ciruga, el riesgo de necrosis de la cabezafemoral se incrementa hasta niveles de ms de un 85 % de posibilidades de que la necrosisocurra.

Algunos cirujanos recomiendan intentar la reduccin, cuando se confirma que la olistesis esreciente, lo cual puede orientarse gracias a la ausencia de deformacin del cuello femoral y alensanchamiento de la fisis femoral proximal. Sin embargo, siempre que se intente reducir lacabeza, aun mediante una suave manipulacin, el riesgo de necrosis se incrementa.La cabeza se fija mediante visin fluoroscpica, con el equipo intensificador de imgenes, con

el grupo quirrgico provisto de proteccin contra las radiaciones.Se coloca un clavo gua, calibre 2.5 mm (3/32) o 2.7 mm (7/64) que alcance al mismo tiempo elcuello femoral y la cabeza femoral, para lo cual se requiere confirmar la posicin del mismo endos posiciones, la frontal y la posicin en rana, con cadera en flexin y abduccin. Una vezcolocado el clavo gua in situ, si su posicin es correcta, se aplica sobre el clavo, un tornillocanulado, que asegure la fijacin de la cabeza en la posicin en que se encuentre. Una vezconfirmada la posicin correcta del tornillo, que no debe invadir el espacio articular, se retira elclavo-gua y la ciruga se ha completado. Algunos casos pueden requerir ms un tornillocanulado, por ejemplo cuando un primer tornillo qued colocado en posicin muy marginal enrelacin con la cabeza femoral deslizada. Est descrito que no es conveniente colocar y retirarclavos y tornillos varias veces, puesto que la repeticin de intentos incrementasignificativamente el riesgo de necrosis de la cabeza femoral.

Se recomienda siempre considerar la posibilidad de fijar ambas caderas an en los casos unilaterales,en virtud de la elevada frecuencia del deslizamiento bilateral.

3.3.2.1 Manejo preoperatorio. Como ya se mencion, los cuidados preoperatorios, se sealaronen el numeral 7.1.3 de la presente gua y van encaminados principalmente a disminuir lasobrecarga en la cadera deslizada para evitar su mayor deslizamiento u olistesis.

3.3.2.2 Manejo postoperatorio. Debe utilizarse el procedimiento de descarga con muletas,cuando menos por un periodo de 3 a 6 meses. Al mismo tiempo sigue estando indicada lareduccin de las actividades fsicas hasta que la cadera se encuentre en situacin deseguridad, lo cual se logra una vez que se ha cerrado la fisis femoral proximal, gracias a sufijacin con el o los tornillos canulados.

Al mismo tiempo debe manejarse la condicin endcrina del paciente y atender su deficienciagonadotrpica. Debe controlarse el peso excesivo del paciente.Debe vigilarse peridicamente la cabeza femoral, en bsqueda de necrosis, que es muy pocofrecuente si se respetan los preceptos enunciados en prrafos previos.


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3.3.2.3 Seguimiento. Una vez resuelta la inestabilidad de la cabeza femoral, mediante el cierrede la fisis femoral proximal, debe evaluarse la condicin de los arcos de movilidad de la cadera.Si dichos arcos son funcionales no se requiere ms tratamiento. En cambio, si los arcos demovimiento se encuentran dentro de lmites poco funcionales, debe disearse una osteotomasubtrocantrea, que permita la re-alineacin del complejo cabeza-cuello femoral, al centro delacetbulo y que permita a su vez la re-alineacin funcional de la extremidad.

3.3.2.4 Secuelas. En pacientes en quienes la cadera subsista como coxa vara y retroversadespus del cierre de la fisis proximal femoral, se recomienda mejorar la anatoma y la biomecnica delfmur proximal mediante osteotomas de alineacin, contraria a la deformidad.

3.4 Evaluacin del resul tado

3.4.1 Cualitativo.

Mediante la calidad de marcha, ausencia de dolor y capacidad para las actividades fsicas, ascomo alineacin de la extremidad.

3.4.2 Cuantitativo.

Mediante las mediciones radiolgicas que se han sealado en las mismas posiciones y lamedicin especfica de los arcos de movimiento de la cadera.

3.5 Evaluacin del alta

El paciente podr ser dado de alta de la divisin de Ortopedia Peditrica al final del desarrolloesqueltico, pero puede ser transferido a la divisin de reconstruccin articular, ante la eventualnecesidad futura de artroplastia.


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3.6 A nexos

3.6.1 Flujograma


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1. Giorgi PL. Ladolescente e lobesit organiche correlate e proposte terapeutiche. Recenti Prog Med, 2007,98(2): 97-111.

2. Kalogrianitis S, Khoon TCh, Kemp GJ, Bass A, Bruce C. Does unstable slipped capital femoral epiphysisrequire urgent stabilization? J Pediat Ortop B. 2007, 16(1): 6-9.

3. Katz DA. Slipped capital femoral epiphysis: the importance of early diagnosis. Ped Ann 2006, 35(22): 102-111.

4. Leunig M, Slongo T, Kleinschmidt M, Ganz R. Subcapital correction osteotomy in slipped capital femoralepiphysis by means of surgical hip dislocation. Oper Orthop Traumatol, 2007 19(14): 389-410.

5. Loder R. Controversies in slipped capital femoral epiphysis. Orthop Clin North Am. 2009, 37(2): 211-221.

6. Nisar A, Salama A, Freeman J, Davies AG. Avascular necrosis in acute and acute-onchronic slippedcapital femoral epiphysis. J Ped Orthop B. 2007, 16(6): 393-398.

7. Witbreuk M, Besselaar P, Eastwood D. Current practice in the management of acute/unstable slippedcapital femoral epiphyses in the United Kingdom and the Netherlands: results of a survey of the membershipof the British Society of Childrens Orthopaedic Surgery and the Werkgroep Kinder Orthopaedie. J PedOrthop B. 2007, 16(2): 79-83.


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4. FRACTURA DEL FMUR

4.1 Definicin

La fractura diafisaria del fmur es la solucin de continuidad de dicho hueso, que se presentaen el espacio comprendido entre la regin subtrocantrea y la regin supracondlea del mismo,como consecuencia de un mecanismo traumtico.

4.2 Diagnstico


El cuadro es el caracterstico para todas las fracturas y consiste en dolor intenso en el musloafectado, deformidad del mismo como consecuencia de la angulacin y desplazamiento de lafractura, aumento de volumen, cuya magnitud es muy variable dependiendo de la presencia delesiones vasculares coexistentes, crepitacin sea y movilidad anormal. Adems hayimposibilidad total para la marcha y estacin de pie por inestabilidad de la extremidad afectada.


Los exmenes de laboratorio como regla son normales. Los exmenes de gabinete consistenfundamentalmente en las imgenes radiolgicas simples, que deben ser tomadas cuandomenos en dos proyecciones que son ntero-posterior (AP) y lateral del muslo afectado.


Cuando se sospecha lesin arterial, debe efectuarse estudio Doppler para verificar el flujoarterial y la presencia de hematomas. Igualmente la angio-TAC (tomografa axialcomputarizada con substraccin digital) es muy til para diagnosticar lesin en cualquier partedel rbol vascular de la extremidad.Como dato de investigacin se puede efectuar determinacin del factor surfactante del plasma,que normalmente se activa como consecuencia del traumatismo, para mantener en estadosoluble los lpidos circulantes del plasma. Cuando existe ausencia de dicho compuesto, comoun hecho al parecer hereditario, no se pone en marcha la actividad surfactante del plasma y loslpidos disueltos sufren floculacin, formando literalmente glbulos de material adiposo queproduce embolismo de los pequeos vasos arteriales en todo el organismo, dando lugar alcuadro conocido como embolia grasa.En algunos casos, la fractura se produce con traumatismos mnimos, en presencia de huesocon un bajo estado nutricional, en cuya situacin conviene hacer diagnstico de densitometrasea y del estado nutricional de los enfermos.


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4.2.4 Clasificacin.

Al igual que todas las fracturas de la difisis de los huesos largos, se puede clasificar deacuerdo con la naturaleza del trazo de fractura, en transversa, oblicua corta, oblicua larga,helicoidal, con tercer fragmento en ala de mariposa, segmentaria o con doble trazo y conminutao multifragmentaria.

4.3 Tratamiento


4.3.1.1 Medicamentos. La nica aplicacin de medicamentos consiste en el uso de analgsicospara controlar el cuadro doloroso severo producido por la fractura.

4.3.1.2 Rehabilitacin. La fractura del fmur debe estabilizarse y consolidar antes de considerarla rehabilitacin.

4.3.1.3 Otros. Aunque la fractura del fmur por s sola no es una lesin potencialmente mortal,s puede serlo cuando coexiste con otras lesiones, por ejemplo estallamiento de vscerasslidas como hgado, rin o bazo, trauma de cavidades o fractura de la pelvis, en cuyo caso laprdida sangunea por hematomas puede ser suficiente para producir estado de choquehipovolmico y defuncin. En tales circunstancias el paciente debe ser atendido de suproblema sistmico y estabilizar la mayor parte de las lesiones, idealmente todo en un solotiempo quirrgico, an en quirfano, siendo necesaria la reposicin de volumen circulante en

primer trmino con solucin de Hartmann o expansores del plasma y si no hay respuesta consangre tipo especfico. (ATLS).


La fractura del fmur en el nio es la patologa que puede requerir el tratamiento ms variable,lo cual cambiar de acuerdo con la edad del nio.En neonatos con fractura obsttrica del fmur se aplica un aparato enyesado (o de fibra) concadera y rodilla a 90 grados por 6 a 8 semanas.En nios lactantes y pre-escolares (2 meses a 3 aos) debe investigarse la condicin demaltrato infantil. El tratamiento es igualmente con aparato de yeso o fibra, con caderas yrodillas a 90 grados por 8 a 10 semanas.En nios escolares (6 a 12 aos) estas fracturas suelen presentarse como consecuencia de

juegos escolares y actividades deportivas y recreativas. En estos casos el tratamiento debeindividualizarse, ya que a menor edad, si la fractura es estable, se pueden manejar con yeso ofibra en posicin de 90 grados de flexin de caderas y rodillas, pero en escolares mayores,probablemente de los 9 o 10 aos en adelante, pueden requerir algn tipo de fijacin, siendo loms fcilmente aplicable y con menor riesgo para las fisis o placas de crecimiento, la aplicacinde clavos TEN cruzados, que son curvos y semiflexibles y adems, en la etapa postoperatoria requieren de una mnima inmovilizacin con frulas posteriores las primeras 3 o 4 semanas ydespus el paciente se puede movilizar en silla de ruedas.En adolescentes, es decir mayores de 12 aos, el tratamiento se asemeja con mucho al del


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adulto, que es con clavo centromedular bloqueado, pero mientras persistan abiertas las fisis oplacas de crecimiento, stas deben respetarse y el tratamiento propuesto sigue siendo conclavos TEN cruzados.

Algunos cirujanos prefieren el empleo de placas de compresin y tornillos, lo cual es vigente y aesta edad da buenos resultados, pero produce muchos orificios en el hueso, que puedenconvertirse en puntos de menor resistencia, en los cuales se puede producir refractura.En pacientes con fracturas expuestas del fmur, dependiendo de la clasificacin de la fractura ydel tiempo de evolucin, o bien si existe prdida de cubierta de piel y msculo, est indicadoaplicar un fijador externo para mantener el fmur estabilizado mientras exista necesidad de queel paciente ingrese varias veces al quirfano hasta que se considere la cobertura y cierre

definitivo de la herida. El mismo fijador externo puede continuar usndose en estos casos comomtodo de tratamiento definitivo.


Debe incluir bsicamente inmovilizacin provisional de lafractura, ya sea con frulas posteriores o con frula de traccin de Braune-Bhler, o con marcode traccin en cama. Adems, deben instalarse los cuidados al estado general del paciente,como reposicin de volumen sanguneo perdido y aplicacin de analgsicos.


Debe evitarse la carga del peso del cuerpo hasta que aparezcan

imgenes radiolgicas de callo seo primario. Una vez que se inicie la consolidacin, elpaciente debe iniciar el apoyo progresivo de la extremidad con muletas y carga parcial del pesodel cuerpo hasta que exista consolidacin total.


El programa de rehabilitacin debe instalarse desde que el paciente seencuentra recin operado y consiste en contracciones isomtricas del cuadrceps y ejerciciosisotnicos de flexin y extensin de la cadera y de la rodilla.La rehabilitacin estar mayormente indicada a medida que sea mayor la edad del paciente,puesto que su comportamiento ser ms parecido al del adulto.Los nios, sobre todo menores de 8 aos, generalmente requieren muy poco de larehabilitacin, puesto que basta con que no tengan dolor y se movilizan por s solos, mientrasque a mayor edad su comportamiento va acompaado de factores de prdida de integracin deesquema corporal y suelen requerir de dicho recurso con mayor formalidad.Un hecho importante en el seguimiento es que estos pacientes suelen presentar estmulo decrecimiento del fmur fracturado. El estmulo puede ocurrir con ms frecuencia mientras menorsea el paciente a la edad de la fractura. La mayor parte de la estimulacin se produce por logeneral en el transcurso del siguiente ao consecutivo a la fractura y vara entre mrgenes de 1


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y 2.5 centmetros, tambin dependiendo de la estatura y por lo tanto de la cantidad decrecimiento esperado. La cantidad exacta de sobrecrecimiento es poco predecible.En este sentido, cuando se seal que en lactantes, pre-escolares y escolares menores lafractura se puede manejar con inmovilizacin externa mediante yeso o fibra, este mtodopuede tolerar cierto cabalgamiento de la fractura, hasta de 1 o 2 centmetros, por ejemplo comoocurre en trazos oblicuos largos, puesto que tal cabalgamiento o acortamiento temporal se corregircomo regla con el crecimiento. Por lo tanto, normalmente no est indicado operar anios de esos grupos de edad.


4.1 Cualitativo.

Con la calidad de vida del paciente y la posibilidad de desarrollar marcha y actividadesdeportivas y recreativas de manera independiente.

4.2 Cuantitativo.

Con escanometras que permitan medir la longitud o en su caso la desigualdad de lasextremidades inferiores.

4.5 Criterios de alta.

Cuando el paciente presente su fractura bien consolidada y se pueda determinar que no est

producindose un estmulo de crecimiento que requiera tratamiento complementario, comodetencin temporal del crecimiento del fmur sobre-estimulado.


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4.6 Anexos

4.6.1 Flujograma


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4.6.2 Referencias bibliogrficas y gu ias clnicas especficas

1. Corts RR, Ortiz LW, Bravo AH, Espina GG. Osteosntesis en fracturas del fmur ennios. Rev Mex Ortop Traum. 1999, 13(1): 47-52.

2. Gerstner J, Galln L, Brcenas C, Gutirrez M. Manejo de fracturas de fmur en nios.Ensayo clnico controlado. Rev Coloma Ortop Traumatol, 1993, 7(1): 47-55.

3. Hernndez MI, Talesnik GE, Garca BC, Reyes GML. Enfrentamiento clnico de la

osteoporosis en el nio. Rev Chil Pediatr 2003, 74(6): 568-577.

4. Serrano-Licona JC. Fracturas diafisarias de fmur en nios, informe de 318 casos.Hospital Escuela, Tegucigalpa Honduras. 1980-1986.

5. Suero PT, Castillo GJR, Deler JE, Hildevert LA. Fractura difisis femoral, tratamiento ypronstico en nios menores de 10 aos de edad. Rev Md Domin, 1985, 45(1): 14-20.

6. Toro PA, Sanin AJE, Uribe RA. Retrograde flexible intramedullary mailing in femoralshaft fractures in children. Iatreia Rev Fac Med Univ Antioqua. 2005, 18(2): 167-176.


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5. PARALISIS CEREBRAL INFANTIL ESPSTICA

5.1 Definicin

La parlisis cerebral infantil (PCI) es aquella condicin en la cual el paciente sufre dao en elsistema nervioso central en la etapa perinatal, ya sea por hipoxia, hemorragia, trauma,metabolitos txicos, etc., que produce una lesin no evolutiva en corteza cerebral o en ncleosgrises basales del encfalo. Como consecuencia, se altera el desarrollo neuromotor ypsicomotor del individuo.

De sus distintas formas, que sern sealadas en el apartado de "clasificacin", la que interesadesde el punto de vista ortopdico es la forma espstica, por ser sta, la nica en la que laciruga ortopdica puede ofrecer algunos beneficios al paciente. Por lo tanto, toda referencia enel presente documento ser alusiva a la PCI espstica.

5.2 Diagnstico


Con frecuencia se cuenta con algn antecedente ocurrido antes, durante o despus del parto,como ruptura prematura de membranas, traumatismo, aplicacin de frceps, parto distcico,isoinmunizacin RH, etc., o simplemente bajo peso al nacer, como en algunos casos deprematurez, an sin evidencia de lesiones formales, asumiendo que en estos casos, en

encfalo del neonato es particularmente susceptible a grados subclnicos de hipoxia.El primer dato clnico es el retraso en el desarrollo motor del lactante, que a los 2 meses nosostiene la cabeza, a los 6 meses no sostiene el tronco, a los 8-10 meses no gira el tronco nigatea y tampoco camina en el periodo comprendido entre en ao y los 18 meses de edad.Lo siguiente es la persistencia de reflejos propios de la inmadurez del sistema nervioso centraly la no aparicin de reacciones reflejas de defensa normales.

Alrededor del ao de edad, como regla general aparece la espasticidad, aunque en casosseveros aparece antes. Cuando la espasticidad se establece tempranamente y es severa,puede existir luxacin espstica de las caderas, que debe buscarse de manera intencionada.

Alrededor de los 2 aos de edad, por lo general ya est establecida la topografa de laalteracin motora y el grado de severidad definitivo del cuadro clnico de cada paciente y apartir de ese momento ya se le puede involucrar en alguna clasificacin de severidad clnica.El cuadro de la espasticidad consiste en: a) aumento del tono muscular de reposo, b) presencia

de reflejo de estiramiento, c) tendencia a mantener las extremidades en flexin, aduccin yrotacin interna, d) imposibilidad para desarrollar arcos completos de movimiento en lasextremidades afectadas, e) actividad motora en masa y f) imposibilidad para las actividadesmotoras que requieren coordinacin fina.


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Los exmenes de sangre y orina son normales. Los exmenes de gabinete necesarios son laradiografa simple frontal de pelvis, comparativa de caderas, donde debe medirse el centraje delas mismas y el llamado ndice de migracin de Reimers que es el porcentaje de cabezafemoral descubierta en los casos de cadera espstica con subluxacin o luxacin de la misma.Las radiografas que debern tomarse en su caso, de cada segmento, orientarn a la presenciade alteraciones de la columna vertebral (escoliosis espstica) o de luxaciones o deformacionesarticulares.


La resonancia magntica y la tomografa computada pueden orientar a determinar el estadofsico del sistema nervioso central.El electroencefalograma puede orientar para investigar la presencia de focos epileptgenos.Las pruebas psicolgicas pueden orientar para determinar el estado mental y la capacidadintelectual de cada paciente.El laboratorio de marcha, el examen de actividades bimanuales, el examen de actividades de lavida diaria y el examen muscular para espstico, orientan para determinad la condicinfuncional del paciente, en particular cuando se planea la ciruga.

5.2.4 Clasificacin General:

espstica

atetsica o distnicaatxicarigideztemblorformas mixtas

5.2.5 Clasificacin topogrfica del paciente espstico:

cuadriparesia (las cuadro extremidades)diparesia (las cuatro extremidades con predominio de lasinferiores)paraparesia (las extremidades inferiores)hemiparesia (las dos extremidades de un lado del organismo)triparesia (tres extremidades afectadas)monoparesia (slo una extremidad afectada)


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5.2.6 Clasificacin clnico-quirrgica

I-A Patrn espstico mnimo de marcha, alineadoI-B Monoparesia espstica, alineado, poco perceptibleII-A Marcha independiente contracturado, en la mesa: alineadoII-B Marcha independiente contracturado, en la mesa contracturadoII-C Marcha con ayudas independientes (muletas, andadera), en general alineadoII-D Marcha con ayudas independientes, contracturadoIII-A No camina solo, desplazamiento con ayudas dependientes (otra persona, muebles),alineado

III-B No camina solo, desplazamiento con ayudas dependientes, contracturadoIII-C No camina, no se desplaza, slo mantiene el equilibrio del tronco en sedestacinIV-A No tiene equilibrio de cabeza ni tronco, no se sientaIV-B Escoliosis espstica que no permite sentarse

5.3 Tratamiento


5.3.1.1 Medicamentos. Algunos medicamentos del tipo de los relajantes musculares puedencontribuir a disminuir la espasticidad en grados mnimos. La toxina botulnica aplicada en formadirecta en msculos espsticos, disminuye la espasticidad y su accin deformante de maneratemporal, por periodos hasta de 4 a 6 meses.

5.3.1.2 Rehabilitacin. Tiene una indicacin fundamental en estos casos, en los que cumplecon una doble finalidad capital: a) estimular y explotar el potencial motor de cada pacientedesde sus primeras etapas en que se detecta el retraso motor, y b) evitar que se establezcancontracturas.

5.3.1.3 Otros. Ortopdico. Las rtesis o aparatos ortopdicos, se recomiendan para usotemporal, para mantener una extremidad o un segmento en posicin de alineacin funcional,siempre que no haya contracturas o deformaciones fijas, en cuyo caso los aparatos no puedencumplir con funcin alguna. Las extremidades deben alinearse con ciruga cuando hayalteraciones fijas de la alineacin.


5.3.2.1 Tcnica sugerida. Se recomienda aplicar el plan quirrgico progresivo, que consiste enrealizar tenotomas o elongaciones msculo-tendinosas en una primera etapa, en cuanto sedetecta que las extremidades se estn contracturando y entorpeciendo el desempeo motor delpaciente.


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Como regla, la primera indicacin suele ser la tenotoma de los msculos aductores de lascaderas para evitar la luxacin espstica de las mismas.Se recomienda efectuar el mayor nmero de correcciones tendinosas en un tiempo quirrgico,con la doble finalidad siguiente: a) que el paciente pierda el menor tiempo posible (escuela,etc.) por efecto de la ciruga, y b) que la rehabilitacin postoperatoria se puede aplicar sinperder tiempo, en virtud de que en esta metodologa permite explotar mucho ms el potencialdel enfermo cuando se encuentra alineado y sin contracturas despus de la ciruga, que comoestaba contracturado antes de la ciruga.

Los msculos de insercin carnosa como los aductores, se pueden desinsertar en formadirecta, o bien elongarse en forma de Z-plasta, o bien, hacer tipo Z-plasta, suturando en forma

trmino-terminal dos msculos, cuyos extremos se desinsertaron uno proximal y otro distal. Losmsculos con unin terminal entre msculo y tendn se pueden tenotomizar directamente sinlesionar el paratendn, o bien se elongan con Z-plasta. Los musculos que cuentan con unafascia como el semimembranoso, el bceps crural y el trceps sural (gastrocnemio), se puedensometen a fasciotomas mltiples sin seccionar la masa muscular. Los msculos de insercinpeniforme o semipeniforme, se someten a elongacin intramuscular que consiste en seccionarel tenn en el seno de la masa muscular sin tocas a sta.

La segunda indicacin quirrgica es la de la ciruga en el hueso, que idealmente debe hacersecerca del final del crecimiento, es decir, para no afectar las fisis o zona de crecimiento seo.Slo se puede cumplir con la indicacin formal de hacer ciruga en el esqueleto, cuando noexistan contracturas que sean susceptibles de corregirse mediante ciruga en msculos ytendones. Cuando se efecta ciruga sea en presencia de msculos espsticos o

contracturados, el hueso se volver a deformar sin excepcin.


El manejo preoperatorio como ya se mencion se circunscribe ala aplicacin de la rehabilitacin preoperatoria, que esta metodologa debe utilizarse en todomomento en la vida del paciente espstico, y cuando menos, de manera muy obligada duranteel crecimiento. Su funcin es explotar el potencial motor y evitar el establecimiento de contracturas.

El momento de la ciruga es idealmente antes de la integracin del esquema corporal, es decir,poco antes de la maduracin de la personalidad, lo cual ocurre en un elevado nmero de casosalrededor de los 5-6 aos de edad. Esta regla es deseable, pero tampoco es absoluta, ya quealgunos nios requieren de la ciruga de alineacin mucho antes de esa edad.


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Cuando el paciente se somete a ciruga msculo-tendinosa, seinmoviliza en posicin de alineacin con yeso o fibra de vidrio en su nueva posicin dealineacin funcional. En estos casos est indicado formalmente, que el paciente deambule o sedesplace en espacios interiores, requiriendo para ello de las ayudas necesarias en casa, con lafinalidad de que no pierda sensibilidad propioceptiva, ni se deteriore al extremo la atrofiamuscular propia de cualquier inmovilizacin. Esta es obligada porque los msculos debencicatrizar en su nueva forma despus de haberlos alargado. Los yesos no deben permanecer

ms all de 3 a 4 semanas.


Una vez que el paciente ha completado su programa de ciruga einmovilizacin, se transfiere nuevamente al Servicio de Rehabilitacin, donde se tiene laposibilidad de impartirle tratamiento como interno, lo cual es una caracterstica primordial denuestro Instituto.En esta situacin, el paciente puede recibir un periodo de tratamiento rehabilitatorio intensivodurante dos semanas como interno, lo cual le permite aprovechar con el mximo nivel laexplotacin de su potencial motor.La rehabilitacin debe ser permanente y debe continuar en casa, una vez aprendidos por lafamilia los fundamentos de aqulla.

Debe asumirse, que ni la rehabilitacin sola como nico tratamiento ni la ciruga sola comonico tratamiento podrn resolver el problema del paciente espstico.Finalmente, y sobre todo cuando la primera etapa quirrgica se realiz de manera muytemprana en la edad del paciente, llega requerirse algn segundo tiempo quirrgico, todavapara llevar a cabo ciruga msculo-tendinosa, y antes de llegar a la edad de la ciruga sea oesqueltica.


5.4.1 Cualitativo.

Es subjetivo de acuerdo con la satisfaccin del paciente y de la familia.

5.4.2 Cuantitativo.

Debe hacerse cuando menos 6 meses despus del procedimiento quirrgico. Se aplica laescala de clasificacin clnico-quirrgica desglosada en el numeral 6.4 de la presente gua, conlos criterios siguientes:

A. Si el paciente cambia de un inciso a otro dentro del mismo grado de severidad, se consideraque solamente tuvo mejora local en el sitio intervenido.


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B. Si el paciente cambia de un grado original a un grado superior en le escala de clasificacin,se considera que hay mejora general o sistmica de su estado general.


Puesto que el cuadro clnico tiende a mostrar variaciones con el crecimiento del paciente, y enalgunos casos hay recurrencia de las contracturas en las extremidades operadas, o bien, suelehaber desgaste articular en las articulaciones de carga, como caderas, rodillas y pies, elpaciente difcilmente se puede dar de alta, en cuyo caso, se transfiere a un servicio de adultos,una vez que alcanza los lmites de la maduracin esqueltica y de la mayora de edad.


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5.6 Anexos

5.6.1 Flujograma


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1. Frost HM. Orthopaedic surgery in spasticity. Springfield, Illinois. 1972: 7-27, 53-56.

2. Ibarra LG, Morado GR. Grado de habilitacin alcanzado por 200 nios con parlisiscerebral. Bol Med Hosp Infant Mex, 1970, 27: 507-517.

3. Redon TA, Fernndez HE. Parlisis cerebral infantil. Ciruga de las extremidades inferiores.Bol Med Hosp Infant Mex, 1985, 42: 481-487.

4. Redon TA, Fernndez HE. Parlisis cerebral infantil espstica. Ciruga en las extremidadesinferiores en la cuadriparesia espstica grave. Bol Med Hosp Infant Mex, 1985, 43: 46-52.

5. Redon TA, Fernndez HE. Parlisis cerebral infantil espstica. Clasificicacin clnicoquirrgica.Rev Mex Ortop Traum 1987, 1: 55-58.

6. Reimers J. Static and dynamic problems in spastic cerebral palsy. J Bone Joint Surg, 1973,55B: 822-827.

7. Tachdjian MO. Clinical pediatric orthopaedics. The art of diagnosis and principles of

management. Stamford, Conneticut. Appleton & Lange. 1997: 370-379.

8.Antonio Redon Tavera, Juan A Medinaveitia Villanueva, Ma. Elena Arellano Saldaa,Antonio Oln Nez,Carlos Vials Labanino, Sergio Peralta Cruz, Martha G Del Valle Cabrera, Jess Vzquez Escamilla. LaClnica Conjunta y Permanente de Parlisis Cerebral Infantil Espstica entre los Servicios de OrtopediaPeditrica, de Rehabilitacin y de Comunicacin Humana del Instituto Nacional de Rehabilitacin. ActaOrtop Mex 2006; 20(4): 145-149


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6. PIE EQUINO-VARO CONGNITO

6.1 Definicin

El pie equino-varo congnito, tambin conocido como pie equino-varo-aducto congnitoidioptico (PEVAC o PEVACI), o tambin como pie bot, es una entidad displsica en la que elpie presenta desde la edad fetal, una deformidad con el retropi en extensin permanente(equino), el retro y mediopi en posicin de inversin, es decir la planta mirando a la lnea

media (varo) y el antepi a su vez angulado hacia la lnea media (aducto). Consiste en unaalteracin por reduccin vascular, muscular y sea de los msculos de la pantorrilla y de loshuesos del pie. La cantidad de arterias que llegan al pie est reducida. Hay reduccin de lasmasas musculares surales al mismo tiempo que acortamiento y engrosamiento de sustendones, en especial el sleo, los gemelos, el tibial posterior y los flexores propio y comn delos dedos del pie. Hay disminucin del tamao de los huesos del tarso y su colocacin seencuentra alterada, de manera que el escafoides est en la cara medial del astrgalo y losmetatarsianos apuntan a la lnea media. La fascia plantar est muy acortada y la piel tieneborrados los pliegues de flexin normales de la cara posterior y medial del tobillo y del bordemedial del pie. En su lugar existen pliegues gruesos y escasos, que son caractersticos de ladisplasia. El PEVAC puede aparecer como defecto aislado, uni o bilateral, o bien formandoparte de sndromes congnitos complejos como la displasia diastrfica, el sndrome deMoebius, el sndrome de bandas constrictoras congnitas y otros. Este concepto se volver a

mencionar en el numeral referente a la clasificacin, ya que este tipo de pie se denomina como"teratolgico" oExisten otros padecimientos que producen una deformacin similar, pero no corresponden a ladefinicin aqu descrita, como ocurre en la artrogriposis, en el mielo-meningocele, en laparlisis espstica, en la poliomielitis y otros.

6.2 Diagnstico


El cuadro es visible al nacimiento y en su forma ms frecuente el paciente no presenta otrasdeformidades. En alrededor del 60 % de los casos el defecto es bilateral. En casos pocofrecuentes puede haber otras anomalas como displasia de la cadera, alteraciones en la vadigestiva terminal, o cualquier otro defecto an menos frecuente.La severidad del cuadro clnico depende de la rigidez de la deformidad del pie, que est dadapor la dureza de las cpsulas y ligamentos en las articulaciones afectadas y por la severidaddel acortamiento de los msculos y tendones involucrados. La alteracin de los pliegues de lapiel acompaa en su severidad al resto de las deformidades.El defecto puede ser fcilmente reductible cuando se manipula el pie o puede ser muy rgido, locual sirve de fundamento para la clasificacin de la cual se hablar en el numeral 6.2.4


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Los exmenes de laboratorio son normales. Los exmenes de gabinete involucranprincipalmente al estudio radiolgico, que sirve para medir la alineacin de los huesos del pie yes til para el diagnstico inicial as como para el seguimiento de la deformidad durante eltratamiento.Pueden ser tiles otros exmenes como el estudio Doppler para determinar la presencia de lasarterias tibial posterior y tibial anterior, ya que segn algunos autores, sobre todo esta ltimapuede estar ausente en un elevado porcentaje de los casos.

El estudio de angio-TAC (tomografa computarizada digital) tambin permite determinar elestado del rbol circulatorio de la extremidad.

6.2.3 Estudios especiales.

Se encuentra en proyecto un estudio sobre la determinacin de iones amonio, circulantes en elpaciente afectado de PEVAC, ya que se ha comunicado que estos componentes pueden tenerinfluencia en el endurecimiento de ligamentos y cpsulas articulares de los pies afectados. Encaso de aceptarse como protocolo por el comit de tica del Instituto, su tratamientoinvolucrara el empleo de aminocidos para el control de los iones amonio en circulacin, locual se correlacionara con el curso del padecimiento y la participacin del tratamientoespecfico para cada pie.

6.2.4 Clasificacin.

Aunque existe una variedad de clasificaciones, la que parece ser mayormente aceptada en elmomento actual es la de Dimeglio y Bensahel, autores del llamado "tratamiento a al carta" delPEVAC.La clasificacin se basa en la severidad de la deformidad, lo cual a su vez depende de ladureza de cpsulas, articulaciones y tendones que se encuentran con acortamiento en elcomplejo pierna-pie de la extremidad afectada. En otras palabras, la resistencia del pie, o bienla dificultad que presente para su correccin manual es el fundamento en el que se basa laclasificacin que consta de 4 puntos y es de la siguiente manera:

Grado I blando-blando tambin llamado "postural".Grado II blando-duro displsico o tpico pero en general corregible.

Grado III duro-blando displsico o tpico pero muy rgido y poco corregible.Grado IV duro-duro displsico teratolgico, especialmente rgido.

La clasificacin tiene utilidad pronstica, ya que dependiendo del grado de severidad de cadacaso, se espera una determinada calidad de correccin del defecto con el tratamiento. Porejemplo, en general el 35 % de los casos sufrir recurrencia de la deformidad despuscualquier tipo de ciruga. Pero la mayor parte de esos casos corresponder a los pacientes tipoIII, en la inteligencia de que la gran mayora de los enfermos que ameritan tratamiento,corresponden a los grados II y III, ya que los de grado I corrigen con ejercicios y vendajes


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simples y los del grado IV se presentan de manera excepcional.6.3 Tratamiento


6.3.1.1 No existe tratamiento mdico (medicamentoso) para el PEVAC. Sin embargo, como semencion en el numeral 6.3, podra llegar a emplearse el tratamiento con ciertos aminocidosen el caso de que un protocolo de investigacin prospectiva llegara a aceptarse.

6.3.1.2 Rehabilitacin. Aqu es particularmente til el tratamiento rehabilitatorio, de maneratanto pre como postoperatoria.

El manejo rehabilitatorio es til en el transcurso de todo el primer ao de la vida para mantenerblando al pie afectado, es decir para preservar su elasticidad o para ganarla cuando es rgido.Una vez operado el paciente, la rehabilitacin puede contribuir a mantener la correccinobtenida y a fortalecer la musculatura general del pie.

6.3.1.3 Otros.

Se recomienda la aplicacin de yesos correctores a partir del nacimiento durante los primerostres meses. Los yesos aplican correccin progresiva de todos los componentes del PEVAC y debencambiarse cada semana en virtud del rpido crecimiento de los nios.

Despus de los yesos debe mantenerse un programa domiciliario de ejercicios para mantenerblanda la correccin obtenida con los yesos.

Algunos cirujanos recomiendan el uso de rtesis tobillo-pie (OTP), que consisteen una frula de polipropileno que mantiene el tobillo a 90 grados, que se usa dentro del zapatoy con la cual el nio puede caminar. Como toda rtesis, su uso debe recomendarse para contener unpie ya corregido y no para corregir la deformidad.

El empleo de rtesis es discutible, ya que si bien puede ser cierto que contienen a la extremidadalineada, tambin favorecen la atrofia de las masas musculares de la pantorrilla, que ya de por s sonprecarias.


Aunque el acto quirrgico resuelve la alineacin del pie en un momento, debe recordarse quepor tratarse de un defecto displsico, el crecimiento no siempre mantendr la correccinobtenida para toda la vida. Ya se mencion que alrededor de un 35 % de los pies mostrarnuna tendencia a la recurrencia de la deformidad, en la inteligencia de que la recurrencia casisiempre ser ms rgida que el defecto original, como resultado de la fibrosis postoperatoria.El momento de la ciruga debe planearse en una etapa cercana a la edad de la marcha, esdecir cerca de la edad de un ao. No tendra sentido operar un pie que no va a ocuparse paracaminar de manera inmediata y que si se opera tempranamente, debera mantenerse ferulizadopor algn tiempo antes de la edad de la marcha. La planeacin debe incluir la rehabilitacin delpie operado "en uso". Si el nio camina al ao de edad, puede caminar con las extremidades


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inferiores operadas y enyesadas (fibra de vidrio) cerca de esa edad.

6.3.2.1 Tcnica sugerida.

Se recomienda llevar a cabo los abordajes que requiere cada pie,siendo los principales el abordaje posterior y el medial, hechos por separado, ya que elabordaje psteromedial de Codivilla, ms conocido como de Turco, cruza los pliegues psteromedialesdel tobillo, de por s escasos y fibrosos, y aborda las correderas tendinosasretromaleolares mediales, que son particularmente propensas a formar retracciones fibrosaspostoperatorias.

En cualquier caso, deben alargarse los tendones aquleo (o tambin llamado calcneo), y lostendones del msculo tibial posterior, as como del flexor propio del dedo grueso y comn de los dedos.

Debe seccionarse la cpsula articular posterior del tobillo y subastragalina. Si contodo ello el pie se alnea y es suficiente, se termina la ciruga. La regla es que casi siempre serequiere un segunda incisin medial, para efectuar: fasciotoma plantar, corte de las cpsulasmediales mediotarsal y tarsometatarsal, as como tenotoma o reseccin del msculo aductordel dedo grueso. En ocasiones se puede requerir tenotoma del tendn tibial posterior en suinsercin en el tubrculo del escafoides tarsal.

El tratamiento llamado a la carta de Dimeglio y Bensahel, propone una tenotoma percutneadel tendn de Aquiles a los 6 meses de edad (Ponseti) e incrementar la rehabilitacin. Sipersiste defecto de importancia, cerca de la edad de un ao, llevar a cabo todo lo que el pie

necesite.


Mucho antes de la ciruga, en los primeros das del recin nacido, se recomienda inmovilizar el pie concorreccin progresiva de la deformidad y cambiar los yesos cada dos semanas, sin rebasar la edad de3 meses. A partir de ese momento ya no deben aplicarse yesos porque se interfiere con la movilidaddel pie y con su sensibilidad propioceptiva.

A partir de los 3 meses y hasta cerca de la edad de un ao o antes de llegar almomento de la ciruga, la rehabilitacin mixta, efectuada en casa diariamente por la familiacomprometida y supervisada mensualmente en el consultorio, tiene la enorme utilidad demantener la elasticidad del pie defectuoso, lo cual contribuye a facilitar la ciruga.


El yeso o fibra de vidrio que se le coloque al paciente paramantener la correccin lograda con la ciruga, debe quedar colocado con el pie en rotacinexterna, no en valgo (produce sobrecorreccin) y la rodilla con flexin no mayor a 15 grados,solamente para controlar la rotacin externa del pie, pero que permita la marcha del nio apesar de los yesos.


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Cuando la rodilla se inmoviliza con mayor flexin, el nio no puede caminar.

El pie operado debe rehabilitarse "en uso" como ya se mencion previamente. Losyesos postoperatorios deben permanecer de 6 a 8 semanas, despus de las cuales, larehabilitacin vuelve a tener su aplicacin permanente. Finalmente la mejor forma derehabilitacin es la incorporacin del paciente a las actividades fsicas y deportivas que sean loms cercano posible a lo normal. El uso de calzado tenis fuerte y acojinado, confortable, es loque parece permitir una actividad e la mejor calidad al paciente operado de los pies. Tanto loszapatos muy blandos, de lona, como los extremadamente firmes de cuero, son pocofuncionales para el paciente operado.


Ya se ha sealado y debe recalcarse, que alrededor de un 35 % de loscasos con PEVAC mostrar recurrencia de la deformidad. Por lo tanto, puede el pacienterequerir de la aplicacin de una siguiente serie de yesos postoperatorios (ambulatorios)despus de un ao o dos de la ciruga. Si la recurrencia es rgida, debe tenerse especialcuidado con la nueva ciruga, ya que cada acto quirrgico agregar tejido cicatricial y puedeendurecer ms al pie recurrente.

Como ciruga complementaria puede requerirse la transposicin del tibial anterior al dorsocentrodel pie para cotrarrestar la tendencia a la inversin del medio y antepi. El algunos

casos de difcil correccin del aducto, se puede recomendar la liberacin dorsal del pie, en cuyocaso se pueden abrir las cpsulas articulares medio-tarsiana y tarso-metatarsiana en sutotalidad, bajo visin directa.

En la edad de la adolescencia se realiza la ciruga sea que sea bnecesaria, por ejmplo,algunos cirujanos recomiendan la osteotoma basal de los metatarsianos para corregir eladucto del antepi.Cuando hay persistencia del varo del retropi puede estar indicada una osteotoma delcalcneo, generalmente conocida como osteotoma de Dwyer, con distintas aplicaciones en sualineacin y desplazamiento.


6.4.1 Cualitativo.

Se valora con la calidad y alineacin e la marcha y de la carrera, y con la posibilidad deefectuar maniobras especiales de marcha, tanto de puntas como de talones, as como por lacapacidad de llevar a cabo actividades deportivas.


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6.4.2 Cuantitativo.

Se valora radiolgicamente con las mediciones entre los componentes seos del pie operado.


El paciente puede causar alta siempre que los resultados sean satisfactorios tantocualitativamente como cuantitativamente, pero siempre debiendo esperar al momento de lamaduracin esqueltica, es decir alrededor de los 16 a 18 aos. En caso de persistencia dealguna deformidad residual, el paciente debe transferirse a un servicio de ciruga de adultos,como en nuestro caso a la Divisin de Deformidades Neuromusculares y Curiga de Pie y Tobillo delpropio Instituto.


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6.6 Anexos

6.6.1 Flujograma



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1. Turco V. Recognition and management of the atypical idiopatic cl

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