veterinary ortopedia

8/9/2019 veterinary ortopedia

1/38

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

1

12. FRACTURILE HUMERUSULUI

Fracturile humerusului se ntlnesc cu o frecventa de cca 18 % din totalulfracturilor oaselor lungi [Dvorak 2000]. Etiologia este n majoritatea cazurilortraumatica [Fossum 1999, Miller 1988], ntlnindu-se nsa si cazuri de fracturiprovocate de evolutia unor procese neoplazice [Radasch 1999].

Rememorari anatomice[Nicolescu 1985, Evans 1971, Nunamaker 1985, Olmstead 1993,

Cotofan 1985, Chitescu 1985, Sumner 1988, Cornila 1985, Hare - 1961]Humerusul este un os lung format dinntr-un corp si doua extremitati,

reprezentnd baza anatomica a bratului.Portiunea proximala prezinta un cap humeral (cap articular cu cavitatea glenoida

a spetei articulatia umarului), gtul humeral distinct doar n portiunea caudala,tuberculul mare plasat lateral si anterior de cap si medial tuberculul mic. ntre tubercululmare si mic se delimiteaza santul intertubercular n care se afla plasat portiuneaproximala a tendonului muschiului biceps brahial. Pe tuberculul mare se insera muschiisupraspinos, infraspinos si o parte din pectoralul profund. Pe tuberculul mic se inseratendonul muschiului subscapular. Trecerea dintre epifiza proximala si diafizahumerusului se face printr-o metafiza (placa de crestere) dispusa ntr-un unghi de cca102 si care pna la vrsta de 10 luni trebuie sa fie osificata (nchisa).

Diafiza humerusului prezinta o fata craniala usor convexa care n portiuneaproximala prezinta doua creste: una cranio-mediala aflata n continuarea tubercululuimare (creasta tuberculului mare) pe care se insera muschii pectorali; o alta extinsa caudo-lateral care formeaza creasta deltoida (insertia muschiului deltoid) si linia de insertie aportiunii laterale a muschiului triceps. Fata laterala este escavata de un sant spiralat ncare se afla plasat muschiul brahial si care se extinde distal pna la creasta epicondiluluilateral. n aceasta portiune nervul radial traverseaza nspre latero-distal santul musculo-spiralat. Localizarea majoritatii fracturilor la diafiza humerusului cresc riscul detraumatizare a nervului radial. Fata mediala prezinta un tubercul pentru insertia mareluirotund si a muschiului marele dorsal. Pe aceasta fata paralel cu corpul humerusului seregasesc traiectele nervilor ulanar, median si musculocutanat si artera brahiala a caror riscde traumatizare este de asemenea, crescut. Fata caudala are forma convexa. La raselebrahignate de cini corpul humerusului este mai accentuat curbat n forma de S.Insertiile musculare sunt redate n..............

Extremitatea distala prezinta o trochlee prin care se articuleaza cu incizuraverticala (trochleara) a ulnei si un condil situat lateral prin care se articuleaza cu radiusul.Pe fata craniala ntre trochlee si corpul humerusului se afla o adncitura fosa radialacare comunica cu fosa olecraniana, plasata pe fata caudala si marginita de cei doiepicondili humerali (medial - mai mare si lateral) prin gaura supratrochleara. Fosaolecraniana permite n timpul extensiei cotului patrunderea procesului anconat al ulnei.Epicondilul medial prezinta o fosa de insertie a muschilor flexori (flexor carpo-radial,flexor carpo-ulnar, pronator rotund, flexor digital profund si superficial) iar epicondilullateral o fosa de insertie a muschilor extensori (extensor digital comun, extensor digital


2/38

Cornel Igna

2

lateral si extensor carpoulnar). Fosele extensorilor si flexorilor reprezinta doua puncteimportante de reper pentru insertia materialului metalic utilizat pentru fixarea focarelor defractura intercondilare si sau ale regiunii supracondilare

Fracturile humerusului, dependent de localizarea focarului de fractura, pot fisistematizate n [Brinker 1990, Denny 1996, Bardet 1983, Braden 1975]:

1. fracturi ale extremitatii (epifizare, metafizare) humerale proximale,ntlnite n cca 3 8 % din cazurile cu fracturi ale humerusului;

2. fracturi alediafizei humerale, cu o incidenta de cca 40 %;3. fracturi ale extremitatii distalea humerusului, care apar n cca 52 % din

cazuri si care la rndul lor pot fi sistematizate n:- fracturi ale regiunii supracondilare;- fracturi ale epicondililor humerali (lateral sau medial);- fracturi ale regiunii intercondilare.

Examinarea unui animal suspect de fracturarea humerusului trebuie sa permitaatt precizarea certa a diagnosticului de fractura ct si depistarea leziunilor asociate(colaps pulmonar sau / si cardiac, hemotorax, pneumotorax, fracturi ale coastelor, herniediafragmatica, avulsii ale nervilor spinali cervicali C6 C8, lezarea plexului brahial,ntreruperea continuitatii trunchiurilor nervoase periferice n. radial, n. median, n. ulnar,n. musculocutanat) care pot modifica ordinea prioritatilor terapeutice sau pot impunealegerea unei alte metode de tratament [Olmstead 1993, Jakson 1990, 1983, Brinker 1990, Braden 1975, Fossum 1999].

Lezarea nervului radial se ntlneste n foarte multe cazuri ceea ce impuneobligativitatea examinarii neuro-functionale a membrului afectat. Determinarea reflexelor

si a tulburarilor motorii [Bolte 1994, Hoerlein 1971] n conditiile co-existenteitraumatismului este dificila [Fossum 1999]. Sensibilitatea superficiala testata pe fatadorsala a labei declanseaza usor o reactie dureroasa care atesta integritatea nervului radial[Fossum 1999]. Jakson A.D. 1990 [...] recomanda recurgerea la evaluarea integritatiitrunchiurilor nervoase prin teste de electodiagnostic [Hoerlin 1971] cu verificareaintraoperatorie a corectitudinii rezultatelor. Brinker O.W. si colab. 1990 [...] consideratestele relevante doar dupa sapte zile de la operatie.

Examinarea clinica a membrului afectat permite decelarea semnelor clasice tumefactie, deformarea regiunii, impotenta functionala, durere, crepitatie. Examinarearadiografica n doua incidente (cranio-caudala si laterala) este preferabil sa fie facuta subanestezie, fiind recomandata si explorarea radiografica a membrului congener, ceea ce

ofera detalii referitoare la lungimea si forma humerusului, facilitnd alegerea materialuluimetalic utilizat pentru fixare si reconstructia intraoperatorie [Fossum 1999, Morgan 1995].

Alegerea procedeului terapeutic este dictata de localizarea si tipul fracturii,experienta si abilitatile chirurgului si de posibilitatile financiare ale proprietarului.

Tratamentul conservator este nerecomandat, n marea majoritate a cazurilor,datorita imposibilitatii de a imobiliza corespunzator articulatia scapulo-humerala [Fossum 1999]. Imobilizarea humerusului ntr-un bandaj amovibil de tip atela modelanta sauprefabricata [Davenport 1979] fixata prin nfasare n spica sau ntr-un pansament de tip


3/38


3

Velpeau este aplicabila n foarte putine cazuri animale foarte tinere care au suferitfracturi extraarticulare incomplete sau complete fara deplasare [Olmstead 1993]. Durataimobilizarii nu trebuie sa depaseasca 2 3 saptamni, perioada dupa care se instaleaza oanchiloza severa a cotului.

Tratamentul operator consta n recurgerea la procedee de fixare externa -fixatori externi [Aron 1998, Anderson 1978, Beck 1999, Farese 2002, Fearnside 2002, Guerin 1998, Klause 1990, Langley-Hobbs 1997, Lauer 2000, Olmstead 1993, Jackson 1983, 1990, Brinker 1990, Nunamaker 1990, Fossum 1999, Braden 1975, Denny 1980, 1996, Cross 1999, Dewey - 1994], fixare interna cu brose,cerclaje si ligaturi metalice, placi, suruburi, tije intramedulare [Bruse 1996, Chafee 1983, Dueland 1999, Harrison. 1976, Hinko 1975, Leighton 1993, McLaughlin R. 1999, Miller W.C. 1988*, Morshead 1984, Moses 2002, Pardo 1993, Tomlinson 1990, Van Bree 1980, Olmstead 1993, Jackson 1983, 1990, Brinker 1990,Nunamaker 1990, Fossum 1999, Braden 1975, Denny 1976,1980, 1996, Anderson

1990, Kaya 2000, Wolf 1974, Zaslow 1976, ***] sau combinatii ntre acestea[Olmstead 1993, Jackson 1983, 1990, Brinker 1990, Nunamaker 1990, Fossum 1999, Braden 1975, Denny 1976, 1980, 1996]

Anestezia practicata pentru reducerea externa urmata de un tratamentconservator este de tip NLA si de tip N-NLA cu narcoza inhalatorie n cazul recurgerii lamijloace terapeutice operatorii.

12.1. Fracturile extremitatii proximale a humerusului

Fracturile extremitatii proximale a humerusului apar mai ales la cinii tineri,linia de fractura fiind localizata metafizar ceea se soldeaza cu detasarea completa sau

incompleta a epifizei humerusului. Studii recente nu au reusit sa releve n configuratieosului din aceasta regiune o predispozitie morfologica si nici relatii de interconditionarecu vrsta si greutatea corporala pentru fracturare [Muir 2000]. Au fost semnalate sifracturi aparute n urma recoltarii de fragmente de spongioasa pentru grefe osoase[Ferguson 1996]. Dependent de afectarea epifizei humerale proximale, fracturile de laacest nivel sunt sistematizate ca fracturi Salter-Harris de tip I III [Sumner 1988,Brinker 1990, Newton 1985, Salter - 1963] NR. Fracturile Salter-Harris de tip III, ncare detasarea epifizara este incompleta, afecteaza fie capul humeral, fie tuberculul mareal humerusului NR. Au fost semnalate si fracturi ale tuberculului mic al humerusului[Clements 2003] caracterizate de instabilitatea accentuata a articulatiei umarului,putnd fi nsotite si de rupturi ale tendonului muschiului biceps brahial.

Tratamentul conservator, cu imobilizarea humerusului ntr-un pansament de tipVelpeau, extins peste fata craniala a extremitatii humerale proximale, este aplicabil lacinii foarte tineri n fracturile Salter-Harris de tip I fara deplasare sau cu deplasareminima [Brinker 1990, Nunamaker 1985]. Durata imobilizarii este de cca douasaptamni.

Tratamentul operator este indicat n toate formele de fracturi ale extremitatiiproximale a humerusului, reducerea si coaptarea efectundu-se cu mai multa precizie iarstabilizarea fiind mai ferma conduce la rezultate postoperatorii mult mai bune.


4/38

Cornel Igna

4

Accesul operator la extremitatea proximala a humerusului[Piermattei 1979, Fossum - 1999]

Contentia se efectueaza n decubit lateral pe partea sanatoasa.Incizia pielii pe fata cranio-laterala a humerusului, pornind de la 2 3 cm deasuprapunctului cel mai nalt al tuberculului mare al humerusului, continund n sens distal pnadeasupra mijlocului diafizei humerale NR.Incizia fasciei profunde a bratului n lungul marginii laterale a muschiului brahiocefalicNR.Decolarea boanta a marginii laterale a muschiului brahiocefalic permite retractarea

craniala a acestuia.Incizia periostului se face n lungul osului ntre insertiile muschilor deltoid si pectoralsuperficial. Ramurile venei cefalice antebrahiale care traverseaza cmpul operator suntligaturate NR.Decolarea subperiostala a insertiilor muschilui deltoid si a originii portiunii laterale atricepsului, situati pe fata latero-caudala a humerusului si a muschiului pectoralsuperficial situat cranial sub muschiul brahiocefalic. Retractarea divergenta amusculaturii decolate expune extremitatea proximala a humerusului NR.

Fixarea focarului de fracturaAlegerea metodei de fixare a focarului de fractura se face tinnd cont de forma

focarului de fractura si de vrsta animalului. n fracturile Salter-Harris de tip I sau de tip IIeste preferata fixarea cu brose

Kirschner sau Steinmann subtiri [Brinker-1990, Miller 1988, Olmstead 1993, Fossum 1999, Jakson 1985, 1990], cu tije Roush [Jakson 1985, 1990], cu suruburi [Brinker-1990, Braden 1975, Olmstead 1993] sau cu placi de sprijin [Fossum 1999, Olmstead 1993].

La cinii tineri, pentru a nu produce osificarea prematura a cartilajului decrestere, se utilizeaza o singura brosa Kirschner sau Steinmann amplasata prin tubercululmare al humerusului NR.

La animalele adulte fixarea se face cu doua brose inserate normograd, ntr-unmontaj paralel NR. Amplasarea n 8 a unei ligaturi metalice de tensionare ntre capetele

broselor si o gaura forata pe fata craniala a humerusului, sub linia de fracturambunatateste stabilitatea fixarii NR.

O fixare stabila se poate obtine si prin inserarea normograda prin tubercululmare n canalul medular al diafizei humerusului a doua tije de tip Rush [Jakson 1985,1990]. Inserarea tijelor Rush se face de pe fata cranio-laterala si respectiv cranio-medialaa tubercului mare sub un unghi de 20 NR, amplasndu-le ntr-un montaj elastic de tip arcsecant cu contact n trei puncte NR.

Fixarea cu suruburi presupune fixarea cu un singur surub de spongioasa NR[Brinker 1990] (metoda care prezinta dezavantajul necontracararii fortelor de rotatie dinfocar, motiv pentu care Olmstead L.M. 1993 [..] recomanda inserarea aditionala a unei


5/38


5

brose NR), cu doua suruburi de spongioasa plasate ntr-un model convergent NR [Braden 1975] sau cu doua suruburi de corticala sau de spongioasa amplasate ntr-un montaj ncruce NR [Olmstead 1993].

Fixarea cu placi permite stabilizarea att a fracturilor de tip Salter-Harris I si IIct si a celor de tip III si IV. Se utilizeaza placi n forma de T plasate pe fata craniala ahumerusului, fixate cu suruburi de corticala n diafiza humerusului si respectiv suruburide spongioasa n epifiza humerala [Olmstead 1993, Fossum 1999] NR. Este necesar casuruburile sa nu penetreze suprafata articulara a capului humeral si cel putin un surub safie amplasat oblic distalo-proximal pentru a spori stabilitatea montajului.

n fracturile Salter-Harris de tip III, dependent de portiunea detasata (tubercululmare, capul articular sau ambele) se recurge la fixarea cu suruburi de spongioasa laanimalele tinere sau de corticala la cele adulte NR [Miller 1988]. La animalele imaturese poate recurge si la fixarea cu brose NR iar la cele adulte la metode combinate brose,suruburi si ligaturi de tensionare NR [Jakson 1985, 1990]. Fixarea capului articular

humeral cu doua brose Kirschner subtiri presupune inserarea lor normograda prin fatalaterala a capului si nfundarea lor sub suprafata cartilajului articular NR. Accesuloperator este asigurat prin prelungirea proximala a inciziei pielii si a dilacerariimuschiului deltoid cu descoperirea si sectionarea tendonului muschiului infraspinosurmata de artrotomie si expunerea capului articular vezi artroplastia humerala cu accescranio-lateral, cap. 10, pag..... Fixarea cu o placa n T reprezinta o alta optiuneterapeutica, regulile fiind descrise mai sus NR [Olmstead 1993].

n fracturile tuberculului mic se recurge la fixarea acestuia cu un surub si larefacerea ligamentului transvers humeral sau la tenodeza tendonului muschiului bicepsbrahial vezi pag..............

nchiderea plagii operatorii se face prin sutura cu fir resorbabil a fasciilor muschilorpectoral superficial si deltoid, n primul plan; sutura fasciei muschiului brahiocefalic nplanul al doilea; sutura tesutului conjunctiv subcutanat planul trei si sutura n puncteseparate simple cu fire neresorbabile a pielii.

ngrijiri postoperatoriin cazul recurgerii la mijloace interne de fixarea a focarelor de fractura ale

extremitatii proximale a humerusului, imobilizarea externa (n bandaje) nu este necesara.Regimul de miscare al animalului va fi restrictionat la minimul necesar pentru o perioadade 4 6 saptamni postoperator [Nunamaker 1985]. Recuperarea motorie poate fiaccelerata prin mijloace de fizioterapie pasiva (masaj muscular si miscari de flexie-

extensie pasiva a bratului [Fossum 1999].Prognosticul postoperatoreste excelent la animalele tinere si bun foarte bun la

animalele mature [Fossum 1999].

12.2. Fracturile diafizei humerusuluiFracturile diafizei humerusului pot fi localizate n portiunile proximala, mijlocie

sau distala a diafizei. Fracturile localizate n portiunea distala a diafizei humerusului fracturile supracondilare datorita unor considerente de ordin anatomic si patologic care


6/38

Cornel Igna

6

implica de regula extremitatea distala si impun metodologii aparte de reducere si fixarevor fi tratate separat, vezi cap............, pag.............

Fracturile portiunilor proximala si mijlocie a diafizei humerusului pot aveaurmatoarele forme: transverse, oblice, spiralare, cominutive sau multiple [Braden 1975,Jakson 1985, 1990, Nunamaker - 1985].

12.2.1.Fracturile diafizei proximale a humerusuluiFracturile diafizei proximale a humerusului sunt de regula fracturi transversale

sau prin nfundare Salter-Harris tip V. n cazul fracturilor transversale se constatadeplasarea n sens caudal a extremitatii proximale sub efectul tractiunilor exercitate demuschii deltoid si marele dorsal [Jakson 1990]. Tratamentul ortopedic conservator estenerecomandat, fixarea obtinuta prin bandaje fiind considerata inadecvata [Fossum

1999].Reducerea focarului de fractura poate fi efectuata dupa tehnica nchisa

(neoperatorie) sau deschisa (intraoperatorie), [Brinker 1990, Jakson 1985, 1990].

Reducerea nchisa este urmata de fixare prin insertie normograda a unei tijecentromedulare NR [Brinker 1990, Jakson 1985, 1990] sau a doua brose Kirschneramplasate ntr-un montaj elastic n arc secant NR [Jackson 1985, 1990]. Fixatoriiexterni sunt mai rar utilizati pentru fixarea nchisa a fracturilor diafizei proximale ahumerusului, fiind preferata insertia lor sub control vizual, dupa reducerea deschisa afocarului de fractura. Un montaj care se preteaza pentru aceasta localizare este cel n carese recurge la o fixare centromedulara cu tija unica si suplimentarea cu un fixator extern

hibrid de tip I II conectat la tija centromedulara vezi reducerea operatorie pag..........

Tehnica fixarii fracturilor diafizei proximale a humerusuluiprin insertie normograda centromedulara

[Braden 1975, Fossum 1999]

Contentia se efectueaza n decubit lateral pe partea sanatoasa.Incizia unei butoniere cutanate (cca 1 cm) pe suportul reprezentat de tuberculul mare alhumerusului la ntretaierea fetei craniale cu cea laterala NR.Cu o mandrina manuala sau cu una antrenata mecanic (electric sau pneumatic) se inseraprin rotire o tija centromedulara n tuberculul mare al humerusului, orientnd-o n lungul

axului humerusului. Tija va fi exteriorizata n focarul de fractura 3 - 5 mm.Efectuarea reducerii nchise a focarului de fractura cu efectuarea coaptarii capatului distalal humerusului n continuarea capatului de tija din focar este urmata de antrenareamecanica a tijei n sens distal. Exista doua modalitati de conducere si stabilizare: 1 - ndirectie distalo-caudala cu sprijin pe fata caudala a diafizei humerusului si blocare lanivelul istmului humeral deasupra gaurii supratrochleare NR; 2 n directie distala cuorientare caudo-mediala cu patrundere si blocare n epicondilul medial NR. Alegereacorecta, preoperatorie, a grosimii tijei este indispensabila. o supradimensionare poateduce la fracturarea accidentala a epicondilului iar o subdimensionare poate compromitestabilitatea fixarii. Atunci cnd lungimea tijei nu a fost corect stabilita preoperator capatul


7/38


7

extern al tijei se taie la 0,5 1 cm de os (tuberculul mare), facilitnd prinderea siextragerea ei dupa vindecare.

Tehnica fixarii fracturilor diafizei proximale a humerusuluiprin insertie normograda centromedulara a doua brose amplasate

ntr-un montaj elastic de tip arc secant[Jakson 1985, 1990]

n cazul amplasarii de brose Kirschner Rush sau Ender [Jakson 1985, 1990] stabilitateafixarii poate fi obtinuta printr-un montaj elastic de tip arc secant.n trocanterul mare al humerusului, la acelasi nivel, cranio-lateral si respectiv cranio-medial, se foreaza cu un burghiu, sub un unghi de 20 doua orificii de amorsaj, penetrante n cavitatea medulara a osului NR. Insertia broselor se face divergent prin batere cuciocanul NR. La animalele de talie mare este indicata utilizarea broselor Rush

dimensionate preoperator si cu capatul extern prendoit (ncurbat din fabricatie). n cazulutilizarii broselor Kirschner (animale de talie mica) capetele exterioare se ndoaie la 90si se taie scurt NR.Sutura tesutului conjunctiv subcutanat si a fasciei bratului cu fir resorbabil.Sutura pielii 1 2 puncte separate simple cu fir neresorbabil.Radiografie de control.

Reducerea intraoperatorie (deschisa) a focarului de fractura este preferabila.Reducerea sub control vizual este mult mai exacta, permitnd o extragere mai facila acapetelor osoase din tesuturile moi traumatizate si edematiate [Jakson 1985, 1990].Accesul operator este cranio-lateral, vexi cap. 12.1.- accesul operator la extremitatea

proximala a humerusului, pag..... Fixarea focarului de fractura se face cu o singura tijainserata retrograd centromedular NR , stabilitatea montajului putnd fi crescuta prinasocierea cu un fixator extern ntr-un montaj unilateral cu doua semibrose Kirschner,montaj care are rolul si de a anula fortele de rotatie manifestate n focarul de fractura[Jakson 1985, 1990, McPherron - 1992].

Tehnica fixarii fracturilor diafizei proximale a humerusuluiprin insertie retrograda centromedulara

[Fossum 1999]

Din focarul de fractura se patrunde cu tija n cavitatea medulara a segmentului osos

proximal.Tija va fi antrenata mecanic spre articulatia umarului, pozitionnd-o n lungul axuluiosului n contact cu peretele cranio-lateral al diafizei humerale. Tija va fi exteriorizata pefata cranio-laterala a tuberculului mare al humerusului. Se continua exteriorizarea tijeipna cnd capatul distal al acesteia ajunge sa depaseasca cu doar 3 - 5 mm capatulproximal al osului NR.Se efectueaza reductia si fixarea provizorie a focarului de fractura cu o pensa de coaptare.Se antreneaza mecanic, n sens distal tija, aplicnd una din cele doua modalitati deconducere si stabilizare a tijei prezentate n cazul antrenarii normograde, pag.....


8/38

Cornel Igna

8

Tehnica suplimentarii fixarii fracturilor diafizei proximale a humerusului pironitecentromedular cu fixatori externi

Dupa fixarea centromedulara a focarului de fractura prin insertia normograda (nchisa)sau retrograda (deschisa operatorie) a unei tije se poate recurge la suplimentarea fixariicu diferite monataje de fixatori externi [Klause 1990, Braden 1975, Brinker 1990,Jackson 1985, 1990, Fossum 1999, Aron 1995, Johnson 1999, Olmstead 1993,Dewey 1994, Beck 1999, Foland 1991].

Fixator extern de tip IaSporirea stabilitatii fixarii prin fixare externa presupune insertia prin antrenare mecanica

a unei semibrose Kirschner proximal de focarul de fractura n tuberculul mare si o a douasemibrosa n diafiza humerusului, imediat deasupra gaurii supratrochleare [Brinker 1990, Marti 1994] NR. Pentru a nu se intersecta traiectul semibroselor cu tijacentromedulara este necesara, initial, o insertie de tatonare efectuata o brosa foarte subtire[Fossum 1999]. Insertia semibroselor este recomandat sa fie oblica, unghiul format deprelungirea imaginara a celor doua semibrose trebuind sa fie de aproximativ 34 - 40 NR[Braden 1975, Jakson 1985, 1990]. Insertia semibroselor Kirschner este posibiladeoarece tija centromedulara ocupa ntre 50 si 75 % din cavitatea medulara a humerusului[Jakson 1985, 1990, Fossum 1999, McPherron - 1992].Definitivarea fixarii se realizeaza prin conectarea semibroselor cu o singura, sau cu douabare de conectare pe fata cranio-laterala a bratului ntr-un montaj de tip I NR vezi si

cap....., pag.......

Montajul hibrid de tip I conectat la tija centromedularaDupa insertia centromedulara a unei tije Steinmann sau Kirschner, dependent de

talia animalului, sau a unei alt tip de tija cu sectiune rotunda se amplaseaza unilateral (pefata cranio-laterala sau laterala) 2 6 semibrose n diafiza humerusului. Inserareasemibroselor respecta regulile generale de amplasare a fixatorilor externi (vezi cap..........,pag........) si detaliile de tehnica prezentate la metoda anterioara.

Conectarea semibroselor se face prin intermediul clemelor la o bara deconectare la care se va fixa dupa ndoire printr-o clema de conectare dubla si capatulproximal al tijei centromedulare [Beck 1999, Foland 1991, Aron 1991, Fossum

1999, Peirone - 2002] NR.

Montajul tip IbAcest tip de fixator extern este utilizat de regula ca unica metoda de fixare dar

poate fi amplasat si ca mijloc de suplimentare a fixarii cu tija centromedulara [Johnson 1999, Fossum - 1999]. Montajul de tip Ib este un montaj uniplanar, bilateral, formnd, cuosul, dupa amplasare o configuratie triunghiulara NR. Amplasarea semibroselor se facerectiliniu pe doua rnduri unul pe fata craniala a diafizei humerusului si celalalt pe fatalaterala, fiecare rnd fiind fixat la cte o bara de conectare.Ambele extremitati ale celordoua bare vor fi interconectate ntre ele prin doua bare suplimentare NR.


9/38


9

Solidarizarea montajelor n configuratiile prezentate se poate face si prin nlocuirea barelor de conectare cu substante acrilice [Ross 1993, Johnson 1999,Herndon - 2001] vezi si cap....., pag.....

Montajele de fixatori externi se extrag dupa 4 6 saptamni, cnd exista confirmarearadiologica a vindecarii fracturii [Jakson 1985, 1990, Fossum 1999].

12.2.2Fracturile portiunii mijlocii a diafizei humerusuluiAlegerea metodei de tratament a fracturilor portiunii mijlocii a diafizei

humerusului este dependenta de tipul fracturii si talia animalului afectat.

Reducerea nchisa este aplicabila doar la pisici si la cinii de talie mica n

fracturile transverse sau oblice scurte ale caror capete pot fi palpate cu usurinta [Brinker 1990]. Pentru imobilizarea focarului de fractura se poate recurge la:

- fixarea centromedulara prin insertia normograda (vezi si cap. 12.2.1.,pag....) a una sau doua tije [Chaffee 1985] NR.

- fixarea cu o tija centromedulara inserata normograd si suplimentata cu unfixator extern de tip I. La cinii de talie mare este recomandata inserarea apatru (cte doua n fiecare segment osos) semibrose cu capat filetat -Steinmann, Turner [Olmstead 1993] n montaje monoplanare cranio-laterale cu una NR sau cu doua bare de conectare NR [Leighton 1993,Chaffee - 1985] vezi si cap.12.2.1., pag...........

- fixatori externi, de regula n montaje de tip Ia cu 4 - 6 semibrose cu capfiletat - doua sau trei semibrose vor fi inserate n fiecare segment fracturatsi plasate divergent n asa fel nct unghiul format de prelungireaimaginara a celor doua semibrose sa fie de aproximativ 30 - 45 NR[Olmstead 1993, Anderson 1988, Aron 1984, 1995, 1986, 1998Brinker 1985 Egger 1986, Langley 1997, Fossum - 1999] vezi sicap.12.2.1., pag............si cap........, pag............

- o atela de tip Thomas modificata (cu partea mediana a inelului metalic nsprijin la nivelul focarului de fractura vezi si......., pag......) care aplicataca unica metoda de imobilizare este foarte rar utilizata, fiind de regulaaplicata ca mijloc aditional de fixare [Brinker 1990].

Reducerea deschisa (operatorie) presupune abordarea focarului de fracturaprintr-un acces cranio-lateral, preferat pentru abordarea focarelor de fractura localizate ntreimea mijlocie a diafizei humerale sau n cazul fracturilor localizate la limita dintreportiunile mijlocie si distala a humerusului. Dependent de localizarea si tipul fracturiiabordarea humerusului se poate face si prin acces cranio-lateral limitat distal sau prinacces medial [Piermattei 1979, Brinker 1980, Fossum - 1999].


10/38

Cornel Igna

10

Accesul operator cranio-lateral la diafiza humerusului[Brinker 1990, Piermattei 1979, Fossum - 1999]

Contentia se efectueaza n decubit lateral pe partea sanatoasa.Incizia pielii, pornind de la tuberculul mare, pe fata cranio-laterala a humerusului, pna laepicondilul lateral NR. Traiectul inciziei urmareste curbura normala a humerusului.Incizia tesutului conjunctiv subcutanat, a fasciei brahiale si a stratului adipos. Marginileinciziilor se retractateaza divergent mpreuna cu marginile inciziei cutanate. Disectiatesuturilor permite evidentierea venei cefalice antebrahiale. NR.Tripla ligaturare a venei cefalice brahiale si a ramurii comunicante distale NR.Incizia fasciei brahiale n lungul marginii laterale a muschiului brahiocefalic peste ramuravenoasa distala, comunicanta a venei cefalice NR. Brinker O.W. si colab. 1990 [..]

prefera o incizie plasata caudal de vena cefalica pe care o retracteaza cranial mpreuna cumuschiul brahiocefalic NR.Piermattei L.D. si Greeley G.R. 1979 [...] efectueaza rezectia venei cefalice urmata dedoua incizii periostale: prima plasata latero-cranial NR urmata de decolarea subperiostalaa insertiilor muschilor brahiocefalic si pectoral superficial si a doua plasata latero-caudalpe fascia muschiului brahial si pe insertia portiunii laterale a tricepsului NR urmata dedecolare si retractarea caudala a acestora. Traiectul nervului radial care n portiuneasuperioara a treimii distale a humerusului iese dintre muschii triceps (portiunea laterala)si brahial, urmnd un traiect oblic care nconjoara humerusul trebuie identificat si protejatde eventualele traumatizari accidentale din timpul incizarii si retractarii maselormusculare NR.

Retractarea cranio-mediala cu ajutorul unor retractoare Hohmann a muschilorbrahiocefalic, pectoral superficial si biceps brahial si respectiv caudala a muschilorbrahial si triceps expune portiunea mijlocie a diafizei humerusului NR.mbunatatirea accesului la portiunea proximala a diafizei humerale presupune decolareasubperiostala si retractarea caudala a muschiului deltoid NR. Pentru un acces adecvat laportiunea distala a diafizei humerale sau a regiunii supracondilare este necesararetractarea craniala si a muschiului brahial mpreuna cu nervul radial NR. Walace M.K siBerg J. 1991 [...] propun un acces n care se recurge la sectionarea transversala amuschiului brahial, ceea ce largeste suprafata osoasa expusa.nchiderea plagii operatorii presupune suturarea urmatoarelor planuri: - insertiilemuschilor pectoral superficial si brahiocefalic sunt acolate cu puncte separate simple

(material resorbabil) la fascia muschiului brahial distal si la muschiul deltoid proximal; -insertia portiunii laterale a tricepsului se sutureaza la muschiul brahiocefalic (fireresorbabile); - fascia brahiala, tesutul conjunctiv si adipos subcutanat se afronteaza nsurjet simplu cu material resorbabil; - pielea se coase n puncte separate simple cu fireneresorbabile.


11/38


11

Accesul operator cranio-lateral limitat la diafiza distala a humerusului

[Piermattei 1979]

Contentia se efectueaza n decubit lateral pe partea sanatoasa.Incizia pielii urmareste marginea cranio-laterala a diafizei humerusului, pornind de lajumatatea acesteia n sens distal spre epicondilul lateral NR.Retractarea divergenta a plagii cutanate, urmata de incizia si disectia tesutului conjunctivsubcutanat si a stratului adipos permite vizualizarea venei cefalice brahiale caretraverseaza proximal cmpul operator NR.Incizia curba a fasciei brahiale profunde n lungul marginii craniale a portiunii laterale amuschiului triceps NR. n partea distala a plagii, cmpul operator este traversat de nervulradial a carui traumatizare trebuie evitata.Retractarea craniala a fasciei brahiale profunde si a venei cefalice brahiale expune

muschii brahial si brahiocefalic si nervul radial NR.Incizia septului intermuscular dintre muschii brahial si brahiocefalic NR este urmata dedecolarea subperiostala craniala a muschiului brahiocefalic si a insertiei muschiuluipectoral superficial si caudala a muschiului brahial.Retractarea craniala a muschilor brahiocefalic si pectoral superficial si respectiv caudala aportiunii laterale a muschiului triceps, a muschiului brahial si a nervului radial expunetreimea mijlocie si distala a diafizei humerusului NR.Pentru un acces mai larg la treimea distala a diafizei humerusului si la zonasupracondilara este necesara retractarea caudala numai a portiunii laterale a muschiuluitriceps si retractarea craniala a muschilor brahiocefalic, pectoral superficial, brahial si anervului radial NR.

Refacerea integritatii anatomice presupune sutura cu puncte separate simple, utilizndmaterial resorbabil, a fasciei muschiului brahial la cea a muschilor brahiocefalic sipectoral superficial. Al doilea strat de sutura, executat n acelasi mod, nglobeaza fasciabrahiala profunda si portiunea laterala a muschiului triceps. Sutura n surjet simplu(material resorbabil) a stratului adipos si a tesutului conjunctiv subcutanat. Pielea sesutureaza n puncte separate simple cu material neresorbabil.

Accesul operator medial la diafiza distala a humerusului[Brinker 1990, Piermattei 1979, Fossum - 1999]

Contentia se efectueaza n decubit dorsal cu fixarea laterala a piciorului afectat NR.

Incizia pielii n lungul marginii craniale a humerusului, pornind de la mijlocul diafizeipna deasupra epicondilului medial NR.Decolarea marginilor inciziei cutanate si a stratului adipos subcutanat permitedescoperirea arterei si venei brahiale si a bifurcatiei de desprindere a arterei si veneicolaterale ulnare NR. Nervii ulnar si median care nsotesc aceste formatiuni vasculare seafla plasati mai profund si nu pot fi nca identificati.Incizia atenta a fasciei brahiale profunde se face pe suportul osos al diafizei distale ahumerusului ntre cele doua trunchiuri vasculare. Prelungirea inciziei n sens proximal seface peste trunchiurile vasculare NR.


12/38

Cornel Igna

12

Disectia stratului adipos subfascial expune structurile profunde, alaturate formatiunilorvasculare descoperite anterior: nervul ulnar, nervul musculocutanat si nervul median.Straturile musculare profunde sunt: muschiul biceps brahial (cranial) si portiunea medialaa muschiului triceps (caudal) NR.Manipularea structurilor expuse este dependenta de portiunea de diafiza care se doreste afi abordata.Expunerea jonctiunii dintre portiunea mijlocie si cea distala a diafizei humeralepresupune retractarea caudala a muschiului biceps brahial mpreuna cu nervul median sivasele brahiale, decolarea subperiostala a muschilor brahiocefalic si pectoral superficial siretractarea lor craniala NR.Expunerea fetei mediale a portiunii distale a diafizei humerusului impune decolarea siretractarea caudala a portiunii mediale a muschiului triceps mpreuna cu artera si venacolaterala ulnara si nervul ulnar si respectiv decolarea si retractarea craniala a muschiuluibiceps brahial mpreuna cu artera si vena brahiala si nervul median NR.

La pisica traiectul nervului median trece pe sub muschiul anconat prin gaurasupracondilara iar traiectul nervului ulnar este ntre portiunea lunga a muschiuluitriceps si portiunea mediala a acestuia care se insera pe fata mediala a olecranului.Theresa Fossum-Welch si colab. 1999 [...] descriu un acces mai larg, incizia pieliiefectundu-se ntre tuberculul mare si epicondilul medial. Incizia fasciei brahialeprofunde n lungul marginii caudale a muschiului brahiocefalic conservnd cu atentietrunchiurile vasculo-nervoase plasate distal. Se retracteaza cranial muschiul brahiocefalicsi se incizeaza insertia muschiului pectoral superficial. Timpii operatori necesari pentruexpunerea portiunii mijlocii sau distale a diafizei humerusului sunt identici cu ceiprezentati anterior NR si NR.

Reducerea operatorie a fracturilor diafizei humerale recurge la metodele clasicede extensie si coaptare (vezi cap..., pag.......) dar exista cazuri n care restabilireacontinuitatii osoase impune utilizarea unor mijloace speciale de reducere si prima fixareca: cerclaje si / sau hemi-cerclaje (fracturi oblice sau spiroide) NR si suruburi (fracturimultiple segmentale) NR.

Dupa reducerea fracturii si eventuala fixarea primara,fixarea definitiva se poateexecuta prin una din urmatoarele metode:

- tija(e) centromedulara(e) aplicate singure n diverse montaje sau curecurgere la mijloace suplimentare de fixare;

- placi de diverse tipuri si suruburi de corticala singure sau n asociere cualte mijloace de fixare tije, fixatori externi;

- fixatori externi.

Fixarea cu tija centromedulara este indicata n fracturile transverse si oblicescurte la pisici si cini de talie mica [Brinker 1990, Marcelin-Little 1995, Matthiensen 1992]. Utilizarea unei tije Steinmann cu insertie normo- sau retrograda (vezi pag...) NReste facila mai ales la pisici la care cavitatea medulara are un diametru uniform iarhumerusul aproape rectiliniu [Fossum 1999]. Insertia distala a tijei i va pozitionacapatul deasupra gaurii supratrochleare NR sau n epicondilul medial NR vezi pag........


13/38


13

Se va evita patrunderea n gaura supratrochleara, mai ales la pisici, la care pe aici trecenervul median. Principalul dezavantaj legat de utilizarea unei singure tije consta nneanularea fortelor de rotatie din focarul de fractura care pot conduce la dezaxareafragmentelor. Pentru anularea fortelor de rotatie si mbunatatirea fixarii exista mai multemetode:

- ocuparea n grad mai mare a canalului medular prin insertia a doua tijeSteinmann NR [Jakson 1985, 1990, Brinker 1990, Chaffee - 1985],insertia unei tije Kuntscher simple NR [Nunamaker 1985];

- utilizarea unor mecanisme de blocaj a tijei doua hemicerclaje inserate nfiecare segment de fractura pentru blocajul tijei pe peretele caudal alhumeusului NR [Brinker 1990], insertia unor tije cu mecanism dezavorre NR [Dueland 1999, Durall 1994, McLaughlin R. 1999,Moses - 2002], brosa Kirschner trecuta transcortical n fracturile oblice sisolidarizarea segmentelor cu o ligatura n 8 sprijinita pe capetele brosei

NR [Olmstead 1993];- sporirea stabilitatii coaptarii capetelor osoase prin aplicarea n fracturile

oblice si spiroide de de cerclaje NR [Brinker 1990, Jackson 1985,1990, Olmstead 1993, Kaya -2000], suturi osoase NR [Brinker 1990]sau de suruburi de corticala NR [Brinker 1990];

- mbunatatirea stabilitatii fixarii prin aplicarea n fracturile transverse afixatorilor externi monoplanari (tip Ia, Ib sau montaje conectate la tijacentromedulara) NR, vezi si cap. 12.2.1., pag........ [Brinker 1990, Denny 1996, Jackson 1985, 1990, Olmstead 1993, Leighton 1993,McPherron 1992, Peirone - 2002] vezi si cap....., pag..... - sau prinrecurgerea la insertia a doua tije Kirschner sau Rush, dependent de talia

animalului, amplasate ntr-un montaj elastic de tip arc secant NR vezi sipag........ [Jackson 1985, 1990].

Tijele intramedulare se extrag dupa ce exista confirmarea radiologica avindecarii fracturii. Mentinerea lor poate cauza complicatii postoperatorii tardive [Hunt 1980, Van Bree 1980].

Fixarea cu placi si suruburi este aplicabila n majoritatea formelor de fracturiale diafizei humerusului, dar este, n general, utilizata la cinii de talie mare n fracturilemultisegmentale sau cominutive [Brinker 1990, Jakson 1985, 1990, Miller - 1988]. Sepot utiliza placi de tip DCP (Dynamic Compresion Plate), LCP (Limited Contacte Plate),PC-fix (Point Contact Fixator) sau la animalele de talie mica - VCP (Veterinary Cuttable

Plate), [Brinker 1990, Fossum 1999, Jakson 1985, 1990, Olmstead 1993,Werthern 2000, Little - 2000]. Dependent de talia animalului se utilizeaza placi cudimensiuni cuprinse ntre 2,7 si 4,5 mm [AO/ASIF - 2002]. n utilizarea placilor de tipPC-fix s-a raportat absenta necrozei corticale la locul de contact cu placa si o scurtare atimpului necesar pentru vindecare cu cca 38 % [Werthern 2000].

Dupa tipul de reconstructie adoptat (mijloacele auxiliare utilizate pentrurefacerea continuitatii humerusului - suruburi si mai rar tije, hemicerclaje sau cerclaje)fixarea cu placi poate recurge la montaje care sa satisfaca de la una pna la patru functii:neutralizare, sprijin, compresiune statica si / sau compresiune dinamica [Olmstead 1993, Hinko - 1975].


14/38

Cornel Igna

14

Montajele de neutralizare sunt utilizate pentru protectia mijloacelor auxiliareutilizate pentru reconstructie NR.

Montajele de sprijin sunt aplicate n fracturile cominutive unde pe lnga rolul dementinere a lungimii osului, a pozitiei fragmentelor si uneori a grefelor de spongioasa, eletrebuind sa suplineasca si deficitele (pierderile) de corticala (compensare mecanica astabilitatii osului) NR.

Compresiunea statica este realizabila prin utilizarea unor dispozitive detensionare n timpul aplicarii placii (placi simple cu gauri rotunde sau VCP) NR, prinaplicarea de placi de tip DCP NR sau a unor placi pre-tensionate (placi simple cu gaurirotunde sau VCP) NR.

Compresiunea dinamica este realizabila prin montajul cranial al unei placi cucompresiune statica. Placa aplicata n compresiune statica pe fata tensionata ahumerusului si respectiv contractia musculara exercitata pe partea caudala a osului(muschiul triceps) realizeaza o compresiune circulara, manifestata pe ntrega

circumferinta a capetelor osoase din focarul de fractura NR.Dimensionarea lungimii placii trebuie sa tina cont de tipul montajului [Fossum

1999]. n montajle de neutralizare sau compresiune se vor utiliza placi cu minim treigauri plasate proximal si trei gauri distal de focarul de fractura. n montajele de sprijineste recomandata utilizarea de placi cu minim opt gauri, patru plasate proximal si patrudistal de focarul de fractura.

Amplasarea placii se poate face pe oricare din fetele diafizei humerusului,alegerea fiind dependenta de tipul fracturii si de preferintele chirurgului [Olmstead 1993].

Amplasarea craniala a placii este recomandata n fracturile localizate n treimileproximala si mijlocie a diafizei humerusului [Brinker 1990, Jackson 1985, 1990,

Olmstead 1993, Nunamaker 1985] - NR.Plasarea placii pe fata laterala a humerusului este indicata n fracturile treimii

distale a humerusului [Olmstead 1993] - NR. Conturarea (modelarea) placii pentruaplicarea laterala este dificila datorita formei osului (prezenta santului spiralat si aepicondilului medial). Amplasarea laterala prezinta si dezavantajul prezentei trunchiuluinervului radial si a muschiului brahial, placa fiind necesar sa fie montata sub acestestructuri [Brinker 1990]

Fata mediala poate fi utilizata pentru realizara fixarii cu placi n fracturilelocalizate n treimea mijlocie si distala a humerusului - NR. Pe lnga necesitateaasigurarii unui acces care sa menajeze principalele structuri neuro-vasculare ale bratului(artera si vena brahiala, artera si vena colaterala ulnara, nervii ulnar si median) plasarea

placii trebuie sa evite si deteriorarea structurilor vasculare proprii ale osului care patrundprin gaura vasculara, interferarea lor putnd duce la aparitia unor grave complicatiipostoperatorii [Hunt 1980, Komenou 2000].

Amplasarea placii pe fata caudala a humerusului (caudo-lateral sau caudo-mediala) este n general rezervata pentru fixarea fracturilor localizate n regiuneasupracondilara sau intraarticulare distale vezi cap. 12.3., pag.........

Inserarea suruburilor se face de regula perpendicular pe placa, dar stabilireaunghiului optim de insertie este conditionata de forma fracturii vezi cap........, pag.......Suruburile utilizate pentu inserarea diafizara sunt n mod obisnuit de corticala si doar nfracturile multiple care afecteaza si epifizele, proximala si / sau distala ale humerusului,


15/38


15

fixarea placii n aceste regiuni poate necesita recurgerea la insertia de suruburi despongioasa.

Mijloace auxiliare de fixare sunt mai rar utilizate. Recurgerea la aditia defixatori externi fiind necesara n fracturile multiple a caror fixare cu placi nu oferasuficienta stabilitate sau cnd n acelasi tip de fracturi inserarea unei tije centromedularereprezinta un mijloc adjuvant pentru reconstructia, alinierea, coaptare fragmentelor simentinerea lungimii osului si implicit a membrului.

Stabilizarea suplimentara a fracturilor diafizei humerale prin aditia de fixatoriexterni recurge la amplasarea acestora n montaje de tip Ia, Ib vezi pag........ sau lamontaje hibride de tip I-II NR vezi si cap...., pag si cap...., pag....

Utilizarea n reconstructia fracturilor humerusului a unei tije centromedularecare sa ocupe ntre 25 si 50 % din cavitatea medulara permite definitivarea fixarii prinaplasarea unei placi [De Keyser 2000, Hulse - 2000]. Metoda este aplicabila pentrutratamentul fracturilor multiple (complexe), instabile att la cini ct si la pisici. Fixarea

placii presupune inserarea transcorticala a patru suruburi (cte doua n fiecare segmentosos proximal si distal de focarul de fractura), restul de suruburi putnd fi inseratemono- sau transcortical NR. Extragerea tijei dupa 2 3 saptamni favorizeaza vindecareaosului [Hulse 1997]. Coetzee L.G. 1999 [...] utilizeaza n combinatie cu o tijacentromedulara o placa cu croset n forma de C implantat n tuberculul mare alhumerusului.

Placile, n conformitate cu normele ASIF (Association for the Study of InternalFixation USA), trebuie ridicate dupa ce exista confirmarea radiologica a vindecariifracturii. Timpul necesar vindecarii este n corelatie cu tipul fracturii si viteza devindecare vrsta animalului, vezi si cap....., pag.....

Fixatorii externi utilizati intraoperator ca unica metoda de fixare si stabilizare aunui focar de fractura humeral sunt indicati n fracturile multiple cu segmentare nfragmente de dimensiuni mici n care restaurarea totala a integritatii diafizei este dificilasau imposibila [Brinker 1990, Fossum 1999].

n reducerea unei fracturi cominutive pentru reusita alinierii se poate recurge lainserarea provizorie normograda, centromedulara a unei brose Kirschner. Nu esterecomandata manipularea fragmentelor osoase din zona afectata de multisegmentare[Fossum 1999]. Aplicarea semibroselor fixatorului extern va urmari realizarea unuimontaj de tip Ia sau Ib, dependent de conditiile locale oferite de suportul osos. Seutilizeaza semibrose cu lise sau cu vrf filetat ncarcat (pozitiv) sau vrf filetat ncrustat(negativ) vezi si cap........, pag....... Numarul de semibrose utilizate este dependent de

starea osului, forma fracturii si talia animalului, n general utilizndu-se ntre 4 si 8semibrose. Respectarea normelor generale de insertie si dispunere a semibroselor conferastabilitate montajului, desi n decursul vindecarii pot fi necesare ajustari ale pozitiei pebara de conectare pentru a realiza o realiniere a fragmentelor osoase ct mai apropiata depozitia normala. Dupa realizarea montajului de fixatori externi brosa inseratacentromedular se extrage. Plaga operatorie va fi nchisa dependent de accesul abordat.

Brinker O.W. si colab. 1990 [...] n fracturile diafizei distale ale humerusuluirecomanda un fixator de tip Ia cu cinci semibrose. Semibrosa distala va fi inseratatranscondilar imediat sub protuberanta laterala respectiv mediala a celor doi epicondilihumerali NR. Acest tip de montaj asigura o mobilitate normala a cotului pe durata


16/38

Cornel Igna

16

imobilizarii. O imobilizare stabila poate fi conferita si de aplicarea unor montaje hibridede tip I II , similare cu cele aplicate n fracturile regiunii supracondilare vezi cap.12.3.1., pag................

ngrijiri postoperatorii n fracturile diafizei humerusului

n cazul utilizarii stabilizarii focarului de fractura cu fixatori externi ntre acestiasi tegument este recomandata aplicarea unui pansament absorbant schimbat zilnic nprimele 4 5 zile, iar ntreaga constructie va fi protejata prin nfasare cu o fasa elastica.n prima saptamna capatul extern al broselor va fi curatat zilnic cu apa oxigenata [Aron 1984, 1992, Jonson 1999]. Pe cale generala, dependent de tipul fracturii (nchisa,deschisa) si evolutia vindecarii se vor administra antibiotice. Supuratia observata n jurulunei brose nsotita de mobilitatea excesiva a acesteia presupune extragerea acesteia sireinsertia unei brose noi n vecinatate. De asemenea examenul radiografic este obligatoriu

pentru depistarea eventualelor complictii septice osoase ca si initierea unui tratament pecale generala cu antibiotice cu spectru larg.

Tratmentul operator si fixarea interna reclama doar protectia plagii cu unpansament protector antiseptic pe perioada vindecarii cutanate (5 10 zile) sisupravegherea clinica a evolutiei vindecarii.

Regimul de miscare al animalului va fi restrictionat drastic n perioadapostoperatorie imediata (1 3 satamani), urmat apoi pna la confirmarea radiologica avindecarii osoase de fizioterapie pasiva pentru ncurajarea animalului n utilizareamembrului, evitnd nsa exercitiul fizic excesiv (alergare, sarituri, etc), [Downer 1975].

12.3.Fracturile extremitatii distaleFracturile extremitatii distale a humerusului afecteaza, prin consecintele

functionale, preponderent regiunea cotului, existnd studii care le ncadreaza ca atare fracturi ale cotului [Nunamaker 1985, Degner 2003, Dingwall 1970, Wolf - 1978].Dependent de structurile osoase afectate fracturile extremitatii distale a humerusului potfi sistematizate n:

- fracturi supracondilare, care intereseaza zona supraadiacenta gauriisupratrochleare NR, zona care este supusa unui stres biomecanic deosebit[Braden 1975];

- fracturi ale epicondililor humerali, care sunt fracturi unilaterale, afectnd fieepicondilul lateral fie epicondilul medial NR;

- fracturi intercondilare, care sunt fracturi bicondilare, linia de fractura avndforma de T sau Y NR;

- fracturi segmentale sau cominutive cu afectare multipla a mai multorstructuri distale ale cotului, inclusiv din extremitatea proximala a radiusului siulnei NR vor fi tratate ca fracturi intrarticulare ale cotului, vezi cap.....,pag..........


17/38


17

12.3.1.Fracturile supracondilareFracturile regiunii supracondilare detin 13 % din fracturile care afecteaza

humerusul [Bardet 1983]. Linia de fractura poate mbraca numeroase forme, darfrecvent se constata fracturi transversale sau oblice care intersecteaza gaurasupratrochleara [Braden 1975, Brinker 1990, Campbell - 1972]. La animalele tinerese ntlnesc adesea fracturi care intereseaza si cartilagiile de crestere fracturi de tipSalter-Harris tip I si II.

Reducerea focarului de fractura se poate face nchis urmata apoi, de regula, deaplicarea unei imobilizari cu fixatori externi, sau deschis (operator) urmata de fixareinterna. Alegerea modalitatii de reducere si fixare este dictata de forma, tipul fracturii si

vrsta animalului [Olmstead 1993].

Tehnica reducerii nchise si stabilizarii cu fixatori externia fracturilor humerale supracondilare

Reducerea nchisa a focarului de fractura se face sub anestezie generala prinelongatia clasica a membrului afectat (vezi cap..., pag....) sau utiliznd ca puncte deefectuare a elongatiei brose inserate proximal si respectiv distal de linia de fractura NR.Insertia transfixica a unor brose Steinmann se face prin tuberculul mare al humerusului plasamentul proximal si transcondilar ( vezi cap. 12.2.2.- fixatorii externi, pag....) pentruplasamentul distal.

Stabilizarea focarului de fractura se poate face cu fixatori externi ntr-oconstructie de tip Ia, n montaje hibride I II sau n montaj hibride cu fixatori circulari.Montajele de tip I sunt foarte rar utilizate datorita incapacitatii de a contracara fortele derotatie din focarul de fractura [Olmstead 1993] motiv pentru care vor fi utilizate doar camijloace de suplimentare de stabilizare a fixarii interne tije centromedulare, placi,cerclaje [Olmstead 1993, Braden 1975, Beck 1999, Guerin 1999, Matthiensen 1992]. Fixatorii externi sunt recomandati pentru tratamentul fracturilor cominutive careafecteaza cinii de talie mica si mijlocie. Pentru cinii de talie mare este preferabilafixarea interna a focarului de fractura [ Miller 1988].

Montajul hibrid I - II este o achizitie relativ recenta [Aron 1998, Beck 1999, Dewey 1994, Guerin 1999, Klause 1990, Fearnside 2002, Lauer - 2000]

care permite o stabilizare ferma cu rezultate postoperatorii foarte bune.Montajul se realizeaza prin insertia proximal de focarul de fractura a trei

semibrose (Kirschner sau Steinmann) cu capat filetat n profil pozitiv, identic cu unmontaj de tip Ia si insertia distal de focarul de fractura a doua brose (transcondilar),identic cu un montaj de tip II. Pentru cinii de talie mare brosele inserate distal vor fi detip Steinmann cu mijloc filetat n profil pozitiv. La cinii de talie mica brosele distale vorfi de tip Kirschner sau Steinmann lise sau cu mijloc filetat n profil negativ. Conectareasemibroselor si a capetelor laterale a broselor se va face la o bara laterala ca un montaj detip Ia. ntre capetele mediale ale broselor distale si capatul proximal al barei laterale deconectare se plaseaza n diagonala o bara suplimentara de conectare NR. Se recomanda


18/38

Cornel Igna

18

efectuarea conectarii cu materiale acrilice [Beck 1999, Guerin 1999, Fearnside 2002, Shabar - 2000], deoarece datorita complexitatii montajului utilizarea unor cleme deconectare este greoaie. n locul barei laterale de conectare se poate recurge la fixareasemibroselor si broselor cu o coloana de material acrilic care va ngloba si capatul distalal barei suplimentare montate n diagonala [Herndon 2001]. Durata imobilizarii este de4 8 saptamni [Beck 1999, Fearnside - 2002, Lauer 2000].

O alternativa de conectare o reprezinta plasarea distala a unui conector circular(Imex SK-circular external fixator). care serveste pentru insertia broselor si rigidizareacelor doua bare de conectare [Farese 2002]. Durata medie a imobilizarii este deaproximativ 90 de zile [Farese 2002].

Imobilizarea ntr-o atela de tip Schroder-Thomas [Nunamaker 1985] modelata ntr-o conformatie n unghi drept pentru a preveni rotatia fragmentelor reprezinta aalternativa care confera foarte putina siguranta pentru mentinera stabilitatii necesare uneivindecari corecte [Brinker 1990, Olmstead 1993].

Tehnica reducerii deschise si fixarii interne afracturilor humerale supracondilare

Abordarea operatorie a focarului de fractura situat n regiunea supracondilara sepoate face prin acces lateral (vezi si accesul cranio-lateral limitat la diafiza distala ahumerusului cap.12.2.2., pag....), medial (vezi si accesul la diafiza distala a humerusuluicap.12.2.2., pag....), caudo-lateral, caudal prin osteotomia olecranului sau prinosteotomia diafizei proximale a ulnei. Adeseori o reducere si o fixare interna corectaimpune o combinare a abordarii laterale sau caudo-laterale cu cea mediala (abordaredubla), [Jakcson 1985, 1990], pentru inserarea materialului de fixare (tije, brose,

suruburi, placi) fiind necesara att expunerea uneia sau a mai multor fete ale diafizeihumerusului din zona supracondilara ct si expunerea fetelor laterale ale celor doiepicondili, lateral si medial. Accesul transolecranian este indicat la cinii de talie marepentru o abordare caudala care permite o expunere larga, necesara pentru fixarea internaa fracturilor supracondilare cu doua placi [Jakcson 1985, 1990].

Accesul dublu lateral(lateral- sau caudo-lateral)si median la articulatia cotului[Snavely - 1977, Fossum 1999, Piermattei 1979]

Contentia: n decubit dorsal nsotit de fixarea craniala a membrului afectat si flexarea

cotului permite accesul operator concomitent la fata laterala, caudala si mediala aarticulatiei NR. Accesul lateral debuteaza prin incizia pielii care urmareste marginea cranio-laterala adiafizei humerusului, pornind din treimea distala a acesteia, peste epicondilul lateral sicontinund 4 5 cm distal de articulatie NR.Incizia fasciei brahiale profunde n lungul marginii craniale a portiunii laterale amuschiului triceps NR. n partea proximala a plagii, cmpul operator este traversat denervul radial a carui traumatizare trebuie evitata.Retractarea caudala a portiunii laterale a muschiului triceps expune fata laterala a regiuniisupracondilare si a epicondilului lateral NR. Brinker O.W. si colab. 1990 [..] pentru a


19/38


19

largi expunerea efectueaza decolarea subperiostala a insertiei proximale a muschiuluicarpo-radial de pe creasta epicondilului lateral NR. Theresa Welch Fossum si colab. 1999 [...] recurg la incizia septului intermuscular dintre muschii extensor carpo-radial siextensorul digital comun urmata de retractarea craniala a extensorului carpo-radial subcare se descopera capsula articulara si epicondilul lateral NR.n unele cazuri, att pentru corectitudinea reducerii si coaptarii, ct mai ales pentruamplasarea ca mijloc de fixare a unei placi, este necesara si o abordare caudala aepicondilului. Theresa Welch Fossum si colab. 1999 [...] bazati pe procedeul deabordare caudo-laterala a articulatiei cotului a lui Snavely D.A. si Hohn R.B. 1977[...] continua timpii operatori ai accesului cranio-lateral cu incizia insertiei pe creastaepicondilului lateral a muschiului anconat si apoi n forma de L a capsulei articulare,expunnd si fata caudala a epicondilului lateral si pe cea caudo-laterala a diafizei distalea humerusului NR.n cazul fracturilor oblice care presupun si abordarea treimii mijlocii a diafizei

humerusului, pentru a largi expunerea la aceasta regiune vezi detaliile prezentate laaccesul operator cranio-lateral limitat la diafiza distala a humerusului, cap. 12.2.2.,pag.....Refacerea integritatii anatomice presupune n cazul abordarii combinate laterale caudo-laterale, n primul rnd, sutura cu puncte separate simple, utiliznd material resorbabil acapsulei articulare. Sutura n surjet simplu cu fir resorbabil a septului intermusular dintreextensorul carpo-radial si extensorul digital comun. Sutura cu material resorbabilamplasat n puncte separate simple a insertiei proximale a extensorului carpo-radial lamuschiul anconat. Continuarea refacerii integritatii regiunii se face cu timpii operatorispecifici nchiderii accesului lateral: sutura cu puncte separate simple, utiliznd materialresorbabil, a fasciei brahiale profunde la portiunea laterala a muschiului triceps; sutura n

surjet simplu (material resorbabil) a stratului adipos si a tesutului conjunctiv subcutanat;sutura pielii n puncte separate simple cu material neresorbabil.

Accesul medial la epicondilul medial si la fata medio-caudala a diafizei distale ahumerusului este initiat concomitent cu accesul lateral.Incizia pielii n lungul marginii caudale a diafizei distale a humerusului, continund pemarginea caudala a epicondilului medial care este depasit n sens distal cu 3 5 cm NR.Incizia tesutului conjunctiv subcutanat si a stratului adipos subcutanat se face n acceasidirectie cu pielea.Incizia fasciei brahiale profunde se face paralel cu marginea craniala a portiunii mediale a

muschiului triceps NR. Se descopera nervul ulnar, artera si vena colaterala ulnara caresunt decolate bont de la structura osoasa.Retractarea craniala a structurilor vasculo-nervoase mpreuna cu portiunea mediala amuschiului triceps expune epicondilul medial NR.Largirea accesului nspre jonctiunea dintre treimea distala si mijlocie a humerusului sicompletarea expunerii fetei medio-craniale impune decolarea si retractarea cranio-lateralacu un retractor Hohmann a muschiului biceps brahial mpreuna cu artera si vena brahialasi nervul median NR - vezi si accesul median la portiunea distala a diafizei humerusului,cap. 12.2.2., pag............


20/38

Cornel Igna

20

nchiderea plagii operatorii se realizeaza triplan: sutura cu puncte separate simple,utiliznd material resorbabil, a fascia brahiale profunde la portiunea mediala a muschiuluitriceps; sutura n surjet simplu (material resorbabil) a stratului adipos si a tesutuluiconjunctiv subcutanat; sutura pielii n puncte separate simple cu material neresorbabil.

Accesul caudal la extremitatea distala a humerusuluiprin osteotomia olecranului

[Mostosky 1959, Piermattei 1979, Fossum - 1999]

Contentia: n decubit dorsal nsotit de fixarea craniala a membrului afectat si flexareacotului NR.Incizia curba a pielii pe fata caudo-laterala a articulatiei cotului ntre treimea distala adiafizei humerusului si treimea proximala a ulnei NR.

Incizia, ntre aceleasi repere, a fasciei profunde.Expunerea olecranului se realizeaza prin retractarea laterala si respectiv mediala amarginilor inciziilor cutanate si fasciale NR.Insertia temporara, centromedulara intraulnara a unei brose Kirschner NR are menirea dea oferi reperele necesare fixarii olecranului dupa osteotomie. Brinker O.W. si colab. 1990 [...] prefera ca dupa efectuarea marcajului sa insere n extremitatea proximala aolecranului un surub de spongioasa NR, utilizat ulterior pentu stabilizarea focarului defractura creat prin osteotomia olecranului.Pe fata mediala a cotului se creeaza un acces n profunzime prin incizia fascieimuschiului triceps si disecarea intermusculara ntre muschii tensor al fasciei antebrahialesi triceps portiunea mediala NR. Atentie trebuie acordata menajarii traiectelor nervului

ulnar, arterei si venei colaterale ulnare care mpreuna cu portiunea mediala a muschiuluitriceps vor fi retractate distal.Prin spatiul creat se introduce nspre lateral o pensa hemostatica curba, a carei vrfserveste ca reper de incizare a fasciei tricepului NR.Incizia fasciei n lungul marginii laterale a portiunii laterale a muschiului triceps permiteexteriorizarea vrfului pensei n care se va ncarca un ferastrau de tip Gigli NR.Ferastraul va fi plasat ntre tuberozitatea olecranului si ciocul acestuia. Osteotomia seefectueaza sub un unghi de 45 fata de diafiza unei NR.Retractarea proximala a portiunii osteomizate descopera articulatia humero-radio-ulnara.Incizia muschiului anconat si a capsulei articulare se face n lungul insertiei lor pe creastaepicondilului medial NR.

Departarea n medio-distal a traiectelor nervului ulnar, arterei si venei colaterale ulnarecare mpreuna cu portiunea mediala a muschiului triceps si respectiv n lateral a portiuniilaterale a muschiului triceps cu ajutorul unui retractor Hohmann expune zonasupracondilara NR. Expunerea poate fi mbunatatita prin flectarea maxima a cotului.Refacerea integritatii anatomice a regiunii presupune:- replasarea muschiului anconat si atunci cnd este posibil, sutura acestuia si a capsulei

articulare (material resorbabil);- reatasarea portiunii osteomizate a olecranului este urmata de fixarea acestuia prin

continuarea insertiei surubului de spongioasa NR sau a doua tije Kirschner la care se


21/38


21

completeaza stabilizarea printr-o ligtura metalica de tensionare dispusa n 8 vezisi cap...., pag.....;

- sutura cu fir resorbabil a inciziilor (mediala si laterala) practicate n fascia muschiuluitriceps;

- sutura n fir continuu simplu sau endoversat cu material resorbabil a fasciei profundesi a tesutului conjunctiv subcutanat;

- pielea se sutureaza n puncte separate simple cu material neresorbabil;- aplicarea unui pansament protector antiseptic pentru 4 7 zile.

Accesul caudal la extremitatea distala a humerusuluiprin osteotomia diafizei proximale a ulnei

[Fossum 1999, Lenehan - 1982]

Contentia: n decubit dorsal nsotit de fixarea craniala a membrului afectat si flexareacotului NR sau n decubit lateral.Incizia pielii pe fata caudo-laterala, ncepnd de la 6 7 cm deasupra olecranului nspatiul dintre acesta si epicondilul humeral lateral NR. Extinctia distala a inciziei pemarginea caudo-laterala a olecranului se opreste n trimea proximala a ulnei.Incizia dubla a tesutului conjunctiv subcutanat si a fasciei profunde antebrahiale NR. Oincizie este plasata pe partea laterala a diafizei ulnei ntre aceasta si muschiul extensorcarpo-ulnar, ceea ce va permite vizualizarea si incizia insertiei muschiului anconat. Adoua incizie este plasata pe fata mediala a diafizei proximale a ulnei ntre aceasta simuschiul flexor carpo-ulnar NR.Decolarea subperiostala a muschilor extensor si flexor carpo-ulnar este urmata de

retractarea lor craniala cu doua leviere Hohmann plasate cu vrful n spatiul interososdintre radius si ulna NR.Osteotomia oblica a ulnei (sub un unghi de 45 fata de diafiza acesteia) se face cu unferastru cu lama oscilanta NR. Pentru sectionarea corticalei de pe fata craniala a ulnei estenecesar sa se recurga la un osteotom.Pentru a permite rotirea mediala a segmentului ulnar osteomizat, pe fata laterala aarticulatiei cotului se incizeaza ligamentul colateral lateral si ligamentul anular NR.Rotirea mediala a portiunii proximale a ulnei expune articulatia cotului NR.Fixarea portiunii osteomizate a ulnei se face cu doua brose Kirschner inserate retrograd sistabilizate prin plasarea unei ligaturi metalice de tensionare (n 8) ntre capatulproximal al broselor si o gaura forata n diafiza ulnei distal de linia de osteotomie NR -

vezi si cap...., pag.....;Ligamentul anular si cel colateral lateral nu se sutureaza.Sutura muschiului anconat si a capsulei articulare, cu material resorbabil amplasat npuncte separate simple.Sutura n puncte separate simple cu material resorbabil a fasciei antebrahiale profunde.Sutura n surjet simplu sau endoversat cu material resorbabil a tesutului conjunctivsubcutanat.Pielea se sutureaza n puncte separate simple cu material neresorbabil.


22/38

Cornel Igna

22

Dupa reducerea fracturii dependent de tipul si forma fracturi fixarea focarului

de fractura se poate executa prin una din urmatoarele metode:- tija(e) centromedulara(e) aplicate singure n diverse montaje sau cu

recurgere la mijloace suplimentare de fixare;- placi de diverse tipuri si suruburi de corticala;- fixatori externi.Fixarea simpla cu o tija centromedulara NR este o metoda mai putin utilizata,

deoarece neanulnd posibilitatea rotirii fragmentelor osoase din focarul de fractura,realizeaza o stabilizare precara [Brinker 1990, Olmstead 1993]. Procedeul esteacceptabil doar n cazul recurgerii la metode de zavorre a tijei n fragmentul distal sau afracturilor transversale zimtate, reduse perfect, la pisici si la cini de talie mica [Brinker 1990].

Se utilizeaza o tija Steinmann inserata retrograd (vezi si cap....., pag...) si alcarei capat distal va fi condus si pozitionat n epicondilul medial [Brinker 1990,Olmstead 1993].

Jakcson A.D. 1990 [...] recomanda o insertie normograda distala a tijei.Insertia ncepe pe fata latero-caudala a epicondilului medial NR, pozitionnd tija paralelcu corticala mediala a epicondilului si conducnd-o spre tuberculul mare al humerusului.n timpul inserarii tijei coaptarea fragmentelor osoase va fi mentinuta, utiliznd un clestede coaptare pentru segmentul proximal si cu o pensa de coaptare cu contact punctualamplasata pe ambii epicondili humerali pentru segmentul distal. Dupa penetrareatubercului mare capatul distal al tijei va fi taiat scurt. Se amplaseaza mandrina pe capatulproximal si se efectueaza o evidentiere mai pronuntata a tijei pentru a realiza ngroparea

capatului distal n epicondilul medial. Lungimea capatului proximal al tijei se ajusteazaprin taiere la dimensiuni care sa nu produca un traumatism exagerat n timpul locomotieipostoperatorii si care sa permita totusi extragerea tijei n momentul confirmariiradiologice a vindecarii fracturii.

Pentru anularea fortelor de rotatie si mbunatatirea fixarii exista mai multemetode:

- utilizarea unor mecanisme de blocaj a tijei doua hemicerclaje inserate nfiecare segment de fractura pentru blocajul tijei pe peretele medial alhumeusului NR [Braden - 1975], insertia unor tije cu mecanism dezavorre NR [Dueland 1999, Durall 1994, McLaughlin R. 1999,

Moses 2002, Suber - 2002];- sporirea stabilitatii coaptarii capetelor osoase prin aplicarea n fracturile

oblice de cerclaje NR [Brinker 1990];- insertia aditionala prin epicondilul lateral a unei tije NR, brose NR sau

surub de corticala cu efect de compactare-compresiune NR, plasate ndiagonala n corticala mediala a diafizei humerusului [Brinker 1990,Jackson 1985, 1990, Olmstead 1993, Denny 1996, Fossum 1999,Miller 1988];


23/38


23

- mbunatatirea stabilitatii fixarii prin aplicarea n fracturile transverse afixatorilor externi monoplanari tip Ia, NR, vezi si cap. 12.2.1., pag........[Braden 1975];

- recurgerea la insertia intramedulara normograda distala, ncepnd de pefetele laterale ale epicondililor (lateral si respectiv medial), a doua tijeKirschner sau Rush, dependent de talia animalului, amplasate ntr-unmontaj n cruce NR [Leighton 1993] sau elastic de tip arc secant NR[Jackson 1985, 1990] vezi si pag........ ;

Fixarea cu tije centromedulare poate fi aplicata n fixarea fracturilorsupracondilare la cinii de orice vrsta, dar este, n special, indicata pentru animaleleimature, datorita interferarii reduse si minimei traumatizari a cartilajelor epifizare decrestere [Miller 1988, Fossum 1999]. Montajele de tip arc secant cu doua tijereprezinta cea mai favorabila optiune pentru cinii tineri.

Fixarea cu placi si suruburi este utilizata la cinii de talie mare n fracturilemultisegmentale sau cominutive [Brinker 1990, Jakson 1985, 1990, Miller - 1988].Aplicarea de placi reprezinta metoda care asigura cea mai sigura stabilitate a fixarii,permitnd si substituirea unor fragmente osoase cu grefe de spongioasa [Kackson 1985,1990]. Pentru a realiza o amplasare corecta, fixarea cu placi si suruburi presupunerespectarea unor detalii tehnice, de modelare adevata a placii la forma epicondililor si deinsertie si fixare a suruburilor fara a compromite functionarea articulatiei. Se pot utilizaplaci de tip DCP , LCP sau VCP. Placile de tip VCP se preteaza pentru amplasarilecaudale pe epicondilul lateral, att datorita dimensiunilor reduse ct si a pretabilitatiideosebite pentru modelare [Fossum 1999, Jakson 1985, 1990, Olmstead 1993].

Amplasarea placii(lor) n fracturile supracondilare ale humerusului se poate face ntr-un montaj simplu cu o singura placa fixata pe marginea caudala sau pe fata caudo-mediala a epicondilului medial NR [Olmstead 1993] sau ntr-un montaj dublu cu douaplaci, una montata pe fata caudo-mediala sau mediala a epicondilului medial si cea de adoua pe marginea caudala a epicondilului lateral NR [Jackson 1985, 1990]. n ambeletipuri de montaje este necesara inserarea a doua suruburi n fragmentul osos plasat distalde linia de fractura (epicondilii humerali).

n montajul simplu, cu o singura placa abordarea operatorie a articulatiei cotuluise face prin acces medial vezi pag........ Placa este plasata medial n lungul marginiicaudale a epicondilului medial. Suruburile vor fi inserate normal n directie medio-laterala, perpendicular pe placa. n cazul fracturilor oblice unul sau doua suruburi vor fi

amplasate dupa tehnica de obtinere a efectului de compactare-compresiune NR. n unelecazuri, cnd forma fracturii o impune, este necesar sa se recurga initial pentru realizareacoaptarii sau ulterior dupa amplasarea placii pentru realizarea conpactarii la mijloceauxiliare de fixare brose inserate prin epicondilul lateral NR.

Accesul operator la fata caudala a extremitatii distale a humerusului pentrufixarea cu doua placi a unei fracturi supracondilare este asigurat n conditii de expunereadecvata prin osteotomia olecranului [Jackson 1985, 1990]. O placa mai mare, deregula de tip DCP este amplasata medial, conferind soliditate fixarii iar o placa cu olatime redusa este plasata caudal peste marginea caudala a epicondilului lateral NR.Aceasta selectare a dimensiunilor placilor este necesara pentru a mentine mobilitate


24/38

Cornel Igna

24

normala a articulatiei, se evita blocarea miscarilor olecranului. Tot n acelasi scopinserarea suruburilor prin marginea caudala a epicondilului lateral se va face n directiecaudo-craniala cu orientare oblica nspre lateral. Inserarea suruburilor de fixare a placiiplasate medial este medio-laterala, perpendicular pe placa. Inserarea suruburilor dinsegmentul distal al fracturii (epicondilul medial) nu trebuie sa interfereze gaurasupratrochleara. n amplasarea placilor trebuie sa se tina cont de intercalarea gaurilorcelor doua placi pentru a putea insera suruburile. Mijloace auxiliare de fixare sunt mai rarutilizate, de regula nefiind necesare.

Fixatorii externi utilizati intraoperator ca unica metoda de fixare si stabilizare afracturilor supracondilare sunt indicati n fracturile cominutive cu segmentare multipla nfragmente de dimensiuni mici n care restaurarea totala a integritatii diafizei este dificilasau imposibila [Brinker 1990, Fossum 1999]. Metoda prezinta avantajul precizieiinsertiei semibroselor sau a broselor utilizate pentru stabilizare. O stabilitate buna este

asigurata de montajele hibride I II vezi tehnica reducerii nchise si stabilizarii cufixatori externi a fracturilor humerale supracondilare, pag................

12.3.2.Fracturile epicondililor humeraliFracturile epicondililor femurali sunt fracturi intraarticulare nsotite de regula de

luxatia cotului [Olmstead 1993, Brinker 1990, Brunnberg 1985]. Fracturaepicondilului lateral este mai fracvent ntlnita dect cea a epicondilul medial [Meutstege 1988, Jackson 1985, 1990, Brinker 1990, Lakatos - 1973], fiind afectati mai alescinii tineri [Degner 2003] la care mbraca forma fracturilor Salter-Harris tip IV

[Olmstead 1993]. Afectarea preponderenta a epicondilului lateral se datoreazasubtirimii marginii supratrochleare a acestui epicondil si faptului ca el si condilul aferentsustine o proportie mai mare din greutatea corporala a membrului anterior [Brinker 1990]. Au fost constate si fracturi incomplete ale epicondilior humerali [Butterworth 2001]. La cinii adulti, traumatisme de intensitate minora pot cauza fracturi aleepicondililor humerali. O predispozitie aparte o manifesta cinii din rasele Cocker spaniol[Olmstead 1999, Vanini 1988] si Rottweiler [Degner 2003], la care se constatafrecvent o osificare incompleta [Degner 2003, Marcelin-Little 1994, Meyer-Lindenberg 2002]. Cauza ntrzierii osificarii o reprezinta scaderea densitatii vasculareosoase din epicondilii humerali [Larsen 1999]. n astfel de cazuri la cinii sub un an seobserva n cca 54 % din cazuri afectarea ambelor membre, fara a putea depista focare de

fractura. n absenta unei stabilizari prin fixare interna, odata cu naintarea n vrsta seobserva artroza articulatiei cotului [Meyer-Lindenberg 2002].

Fracturile epicondililor humerali recunosc cauze traumatice care principalulaport este adus de mecanisme care actioneaza forfecant asupra extremitatii distale ahumerusului [Schwarz 1991].

La examinarea radiografica a articulatiei cotului se observa luxatii sau subluxatiidatorate deplasarii epicondilului fracturat sub actiunea musculaturii. n fracturileepicondilului lateral se observa o deplasare proximala nsotita de rotire nspre lateral sicranial iar n cazul afectarii epicondilului medial acesta este rotit medial si caudal


25/38


25

[Brinker 1990]. n ambele forme de fracturi linia de separare dintre fragmentele osoaseeste moderata [Nunamaker 1985].

Procedura de reducere si fixare a fracturii este dependenta de timpul scurs de laproducerea fracturii, prezenta edemului postraumatic si de posibilitatea palpariifragmentelor osoase [Brinker 1990, Miller 1988, Lakatos 1975, Schebitz H., 1976].

Reducerea nchisa a fracturii epicondililor humerali este posibila n cazulscurgerii a mai putin de 24 - 48 de ore de la producerea fracturii si presupune efectuareasub anestezie a extinderii membrului ntr-un dispozitiv Gordon timp de 10 15 minute[Brinker 1990] vezi cap......., pag..... Aplicarea unei imobilizari conservatoare ntr-oatela de tip Schroder-Thomas ofera rezultate satisfacatoare doar n mod sporadic[Nunamaker 1985], ceea ce face din fixarea interna indicatia terapeutica majora[Schebitz 1976, Brinker 1990, Olmstead 1993, Jackson 1985,1990, Denny 1996,Leighton 1993, Nunamaker 1985, Miller 1988, Turner 1980].

Pentru reducerea deschisa a focarului de fractura, dependent de epicondilulafectat, abordarea operatorie este asigurata prin acces cranio-lateral [Turner 1980] ncazul fracturarii epicondilului lateral si prin acces medial n fracturile epicondiluluimedial [Brinker 1990, Piermattei 1979]. n ambele metode de acces se urmaresteexpunerea epicondililor humerali care reprezinta punctul de reper pentru inserareamijloacelor de fixare interna (brose, suruburi).

Accesul operator cranio-lateral la epicondilul lateral al humerusului[Turner 1980, Tomlinson - 1990]

Contentia se efectueaza n decubit lateral pe partea sanatoasa.

Incizia a pielii si a tesutului conjunctiv subcutanat urmareste curbura normala articulatieicotului NR.Retractarea divergenta a marginilor plagii cutanate expune portiunea laterala amuschiului triceps, muschiul brahial si muschiul extensor carpo-radial NR.Incizia fasciei antebrahiale n lungul marginii craniale a portiunii laterale a muschiuluitriceps este urmata de retractarea caudala a acestuia NR.Traiectul nervului radial care traverseaza nspre cranial masa muschiului brahial trebuieprotejat cu atentie.Insertia humerala a muschiului extensor carpo-radial este incizata iar muschiul esteretractat distal, ceea ce permite vizualizarea capsulei articulare si a ligamentului colaterallateral NR. Tomlinson L.J. si Constantinecu M.Gh. 1990 [...] efectueaza decolara

subperiostala a insertiilor proximale ale muschilor extensor carpo-radial si a extensoruluidigital comun de pe creasta epicondilului lateral si i retracteaza disto-medial n lungultraiectului nervului radial NR.Incizia capsulei articulare expune epicondilul humeral lateral.Refacerea integritatii anatomice presupune: sutura cu puncte separate simple a capsuleiarticulare., utiliznd material resorbabil; sutura cu material resorbabil amplasat n puncteseparate simple a insertiei proximale a extensorului carpo-radial la muschiul anconat (ncazul decolarii si a insertiei muschiului extensor digital comun acesta este suturat latesuturile adiacente); sutura cu puncte separate simple, utiliznd material resorbabil, afasciei brahiale profunde la portiunea laterala a muschiului triceps; sutura n surjet simplu


26/38

Cornel Igna

26

(material resorbabil) a tesutului conjunctiv subcutanat; sutura pielii n puncte separatesimple cu material neresorbabil.

Accesul operator la epicondilul medial al humerusului[Piermatei 1979]

Contentia se efectueaza n decubit dorsal cu fixarea laterala a piciorului afectat NR.Incizia pielii a tesutului conjunctiv subcutant si a stratului adipos urmeaza curburanormala a articulatiei cotului, situndu-se n lungul marginii caudale a diafizei distale ahumerusului si continund pe marginea caudala a epicondilului medial care este depasitn sens distal cu 3 5 cm NR.Incizia fasciei brahiale profunde se face paralel cu marginea craniala a portiunii mediale amuschiului triceps NR. Se descopera nervul ulnar, artera si vena colaterala ulnara care

sunt decolate bont de la structura osoasa.Retractarea craniala a structurilor vasculo-nervoase mpreuna cu portiunea mediala amuschiului triceps expune epicondilul medial NR.nchiderea plagii operatorii se realizeaza prin: sutura cu puncte separate simple, utilizndmaterial resorbabil, a fascia brahiale profunde la portiunea mediala a muschiului triceps;sutura n surjet simplu (material resorbabil) a stratului adipos si a tesutului conjunctivsubcutanat; sutura pielii n puncte separate simple cu material neresorbabil.

n cazul fracturilor mai vechi de 48 de ore Brinker O.W. si colab. 1990 [...]recomanda pentru efectuarea reducerii initierea unui acces operator prin osteotomiaolecranului vezi cap. 12.3.1., pag......... La cinii tineri mai multi autori recomanda

[Brinker 1990, Olmstead 1993] recurgerea la accesul preconizat de Dueland R. 1974 [...] bazat pe tenotomia muschiului triceps (vezi cap. 12.3.3., pag....), evitndosteotomia olecranului a carui vindecare este problematica la aceasta vrsta, se potnregistra complicatii n pna la 37 % din cazuri [Halling 2002].

nainte de reducerea deschisa a fracturii se chiureteza coagulii aderenti lasectiunea osoasa din focar. Dupa reducerea deschisa (operatorie) a focarului de fractura,pentru mentinerea coaptarii n timpul inserarii materialului metalic de fixare, estenecesara recurgerea la instrumente sau dispozitive speciale care sa permita inserareamaterialului metalic de fixare (suruburi, brose): pensa de coaptare cu contact punctual sighid de foraj NR, pensa de coaptare cu patru gheare NR sau dispozitiv de tip placa dubla

de mentinere a epicondililor NR.n cazul n care reducerea fracturii a putut fi realizata conservator (nchis)

accesul operator va fi initiat doar dupa ce s-a aplicat o pensa de coptare cu contactpunctual ntre cei doi epicondili humerali NR.

Fixarea focarului de fractura se face tinnd cont de vrsta animalului.La cinii tineri fixarea focarului de fractura condilar se face cu trei brose

Kirschner, doua inserate transcondilar n cruce si una inserata din protuberantaepicondilului n diafiza distala a humerusului NR [Tomlinson 1990, Morshead 1984,


27/38


27

Miller - 1988], respectnd regula insertiei perpendiculare pe linia de fractura. La aceastacategorie de vrsta nu este necesar creerea unui efect de compresiune n focar. Lanz I.O.si colab. [...] utilizeaza n fracturile Salter-Harris de tip IV, la rasele de talie mica si toyo brosa Kirschner cu vrf filetat pozitiv (Orthofix).

La animalele adulte pentru fixarea fracturilor condilare se recurge la inserareacondilara a unui surub de corticala sau de spongioasa iar proximal, n fragmentul adiacentfie a unui surub de corticala fie a unei brose Kirschner NR [Brinker 1990, Olmstead 1993, Denny 1996, Leighton 1993, Nunamaker 1985, Braden 1975, Fossum 1999].

n cazul fracturarii epicondilului lateral pensa de coaptare cu ghid de foraj seaseaza cu vrfurile de contact exact pe cei doi epicondili (lateral si medial) n asa fel nctghidul de foraj sa fie plasat n fosa extensorilor. Utilizarea pentru directionarea burghiuluia examenului fluoroscopic creste considerabil precizia inserarii, fiind deosebit de utila ncazul reducerii nchise a focarului de fractura [Cook 1999].

n fracturile epicondilului medial ghidul de foraj este asezat peste acesta[Olmstead 1993].

Cnd se utilizeaza alte instrumente de mentinere a coaptarii, printre brateleghearelor pensei de coaptare sau prin gaura placii duble de mentinerea epicondililor seasezeza burghiul n aceleasi puncte de reper, mentinndu-l ntr-o directie paralela cumarginea celor doi epicondili NR.

Forajul se ncepe cu o brosa subtire si apoi se continua cu un burghiu cudiametru adecvat grosimii surubului ales pentru realizarea fixarii. Indiferent de tipul desurub utilizat, montajul se va face asigurnd efectul de compactare-compresiune afocarului [Brinker 1990, Olmstead 1993, Denny 1996, Fossum 1999]. n acestscop filetul se tarodeaza, n mod obisnuit, doar n epicondilul neimplicat n focarul de

fractura. Cnd se utilizeaza suruburi de spongioasa este preferabila utilizarea celor cu filetdoar pe jumatate din lungime NR. Alegerea lungimii corecte a surubului este importantaatt pentru obtinerea unei fixari ferme ct si pentru mentinerea functionalitatii articulatiei.Strngerea surubului nu trebuie sa-i nfunde capul n compacta osoasa a epicondilului[Olmstead 1993].

Pentru prevenirea rotatiei epicondilului, n fragmentul osos proximal adiacentacestuia, deasupra (proximal) capului surubului se insera n directie oblica n diafizaproximala a humerusului o tija Kirschner NR [Olmstead 1993, Denny 1996, Braden 1975, Nunamaker - 1985] sau un surub de corticala plasat deasupra gaurii supratrochleareNR [Brinker 1990]. Indiferent de mijlocul antirotational utilizat trebuie respectatprincipiul insertiei perpendiculare pe linia focarului de fractura si de asemenea trebuie

evitata interceptarea gaurii supratrochleare. Interpunerea de material metalic n gaurasupratrochleara compromite functionabilitatea articulatiei cotului prin blocarea accesuluiciocului (procesului) olecranului.


28/38

Cornel Igna

28

12.3.3.Fracturile intercondilare

Fracturile intercondilare apar mai frecvent la animalele mature [Brinker 1990] n urma unor accidente rutiere [Fossum 1999]. Rasa Cocker spaniol prezinta osusceptibilitate ridicata pentru acest tip de fractura. Contractia spastica a musculaturiimembrului anterior deplaseaza n sens proximal olecranul, plasndu-l n focarul defractura ntre cei doi epicondili ai humerusului [Brinker 1990].

Fracturile intercondilare sunt ntotdeauna nsotite de fracturi:- simple transversale fracturi n T NR- simple oblice fracturi n Y NR sau- cominutive NR

ale ambilor epicondili humerali (lateral si medial), [Fossum 1999].Greselile terapeutice de reducere si fixare a fracturilor humerale intercondilare

sunt frecvente si se soldeaza cu restrictionari drastice ale mobilitatii articulatiei cotului sianomalii degenerative [Brinker 1990]. Certitudinea corectitudinii reducerii focarului defractura intercondilar este asigurata numai de reducerea deschisa (operatorie). Abordareafracturii se face prin acces caudal prin osteotomia olecranului (vezi cap....., pag.....), prinosteotomia difizei proximale a ulnei (vezi cap...., pag....), sau prin miotomia tricepsuluiprocedeu aplicabil la cinii de talie mica si la pisici [Brinker 1990, Sturgeon - 2000].

Accesul caudal la extremitatea distala a humerusuluiprin miotomia tricepsului

[Dueland 1974]

Contentia: n decubit dorsal nsotit de fixarea craniala a membrului afectat si flexareacotului NR.Incizia curba a pielii si a fasciei antebrahiale pe fata caudo-laterala a articulatiei cotului,ntre treimea distala a diafizei humerusului si treimea proximala a ulnei NR.Retractarea laterala si respectiv mediala a marginilor inciziilor cutanate si fasciale expuneolecranul si insertia portiunilor laterala si mediala a muschiului triceps NR.Pe fata mediala a cotului se creeaza un acces n profunzime prin incizia fascieimuschiului triceps si disecarea intermusculara ntre muschii tensor al fasciei antebrahialesi triceps portiunea mediala NR. Atentie trebuie acordata menajarii traiectelor nervuluiulnar, arterei si venei colaterale ulnare care mpreuna cu portiunea mediala a muschiuluitriceps vor fi retractate distal.

Prin spatiul creat se introduce nspre lateral o pensa hemostatica curba, a carei vrfserveste ca reper de incizare a fasciei tricepului - portiunea laterala NR.Incizia fasciei n lungul marginii laterale a portiunii laterale a muschiului triceps permiteexteriorizarea vrfului pensei.Printre bratele se va introduce un tenotom cu care se va face miotomia muschiului tensoral faciei antebrahiale si a portiunii laterale a muschiului triceps NR.Flexarea maxima a cotului si retractarea craniala a muschilor sectionati expune fatacaudala a articulatiei acoperita de muschiul anconat NR.Incizia muschiului anconat si a capsulei articulare se face n lungul insertiei lor pe creastaepicondilului medial NR.


29/38


29

Departarea n medio-distal a traiectelor nervului ulnar, arterei si venei colaterale ulnarecare mpreuna cu portiunea mediala a muschiului triceps expune o parte din zonasupracondilara NR.Refacerea integritatii anatomice a regiunii presupune:- replasarea muschiului anconat si atunci cnd este posibil, sutura acestuia si a capsulei

articulare (material resorbabil);- sutura cu material resorbabil sintetic, amplasat n U orizontal sau n puncte de ti

veterinary ortopedia

Documents

Transcript of veterinary ortopedia