Manejo Dolor Postoracotomia

5/13/2018 Manejo Dolor Postoracotomia - slidepdf.com

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R e v. Soc . Esp. Dolor6: 207-226, 1999

Revisión de las técnicas de tratamiento del dolor postoracotomía

M. Granell*, R. García-Aguado*, M. Tommasi*, J. J. Hidalgo**, F. Aguar***, A. Cantó****,F. Grau***** y J. Mª. Palanca******

R E V I S I Ó N 2 0 7

Granell M, García-Aguado R, Tommasi M, Hidalgo JJ,

Aguar F, Cantó A, Grau F, Palanca JMª. Review of postho -

racotomy pain treatment technics. Rev Soc Esp Dolor

1999; 6: 207-226.

S U M M A RY

The main objectives of this review were to analyse the

mechanisms related to posthoracotomy pain, the ana lgesic

tech niques used in p ain relief and th eir side effects. More o-

v e r, the efficacy o f the different ana lgesic te chniques (syste-

mic, spinal and regional) was contrasted.

The existence of several mechanisms that the cause

potthoracotomy pain offen implies a difficult treatment, so

that an association of various analgesic tecniques are nee-

ded. Furtherm o re, the importance of pr eemptive analgesia

in posthoracotomy pain was analysed.

Although it is very difficult to draw conclusions on the effi-

cacy of the different an algesic techniques, it was o bserved th at

the use of lumbar epidural opiates shows fewer pulmonary

complications than intavenous op iates. Acording to ma ny aut-

hors, thoracic epidural analgesia with lipophilics opioids asso-

ciated with low concentrations of local anesthetics usually pro-

vides the best analgesia. Nevertheless, this last tecnique

requi re some training an d grea t caution in this use. Finally,

there are many analgesia techniques that can be used for this

type of pain and their efficacy should be evaluated. ©1999

Sociedad Española de Dolor. Published by Arán Ediciones,

S. A .

Key words: Thoracotomy. Analgesia methods. Anesthe-

sia conduction. Pain postop erat ive pre vent ion and contro l .

R E S U M E N

Este trabajo tiene como objetivos principales revisar los

mecanismos implicados en el dolor postoracotomía, los

métodos analgésicos útiles para su alivio y sus efectos se-

cundarios, comparando además la eficacia relativa entrelos méto dos de ana lgesia sistémica, espina l y re g i o n a l .

La implicación de varios mecanismos en la generación

del dolor postoracotomía suele condicionar a menudo que

el abordaje terapé utico del mismo sea complejo, re q u i r i e n-

do habitualmente la combinación de diferentes técnicas que

actúen sobre éstos. Además, se valora el alcance que puede

tener la analgesia preventiva en el dolor postoracotomía.

Aunque resulta muy difícil extrae r co nclusione s definitivas

s o b re la eficacia relativa de todas estas técn icas, p are ce com-

p robado que la an algesia con op iáceos p or vía epidural lum-

bar se asocia con menos complicaciones pulmonares que la

vía intravenosa; además, según la opinión de muchos auto-

res, la analgesia epidural torácica con opiáceos liposolubles

asociados a anestésicos locales a bajas concentraciones pa-rece ser la técnica analgésica más eficaz de forma global,

aun que dicha técnica re q u i e re de un adiestram iento y gran

cautela en su a plicación; p or último, existe mu chas más téc-

nicas analgésicas aplicables a este tipo de dolor, debiendo

evaluarse el beneficio de las mismas. © 1999 Sociedad Es-

pañola del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S. A.

Palabras clave: Toracotomía. Métodos analgésicos.

Anestesia de conducción. Prevención y control del dolor

p o s t o p e r a t o r i o .

*Médico adjunto**Licenciado en Medicina y Cirugía***Jefe de Sección****Jefe de Servicio. Cirugía Torácica. Hospital GeneralUniversitario de Valencia.**** *Jefe de Servicio. Anestesiolog ía, Reanimación y Terapia delD o l o r.******Catedrático. Depar tament o de Cirugía, A n e s t e s i o l o g í a .Facultad de Medicina y Odontología. Universitat de Va l è n c i a .

Recibido: 2 9 - I V- 9 8 Aceptado: 2 5 - V I I I - 9 8



1. INTRODUCCIÓN

El desarrollo de la cirugía torácica, al igual queotros tipos de cirugía de gran complejidad, ha sidoposible en gran medida a los avances científicos quehan acontecido en la especia lidad médica de A n e s t e-siología, Reanimación y Terapia del Dolor; sin em-b a rgo, en el presente trabajo revisamos exclusiva-mente todas las posibles técnicas analgésicasexistentes en la actualidad en el terreno del dolor

p o s t o r a c o t o m í a .El dolor originado tras la cirugía torácica poseeuna serie de características particulares sobre lascuales debemos hacer algunas consideraciones ini-ciales. En primer lugar, existe bastante unanimidadentre los expertos en asignar al dolor postoracotomíala categoría de prototipo de dolor agudo postoperato-rio más intenso (1-3); además, está comprobado queuna insuficiente analgesia postoracotomía favorecela aparición de complicaciones postoperatorias gra-ves tales como atelectasias e infecciones respirato-rias (4,5), mientras que el alivio adecuado puede per-mitir realizar la fisioterapia de forma intensa

reduciendo la aparición de dichas complicacionespostoperatorias (6,7).

Por otra parte, está demostrado que la inmoviliza-

ción secundaria al dolor postoracotomía o traumatis-mo torácico predispone al paciente a la disminuciónde la capacidad residual funcional pulmonar (CRF),capacidad vital (CV) y volumen máximo espirado enel primer minuto (FEV1) (8). Sin embargo, se ha ob-servado que una toracotomía con resección pulmonarprovoca una disminución de la contractilidad del dia-fragma, la cual no se recupera aunque se consiga unaanalgesia epidural satisfactoria y se preserven ade-cuadamente los parámetros de las pruebas espiromé-tricas (9).

La evaluación de la eficacia de los diferentes tiposde analgesia postoracotomía la podemos realizar me-diante las escalas de dolor, requerimientos de analgé-sicos de rescate y las pruebas funcionales respirato-rias. Los efectos adversos más importantes derivadosdel dolor agudo postoracotomía, podemos resumirlosen los siguientes: 1.- secundarios a la inmovilización(atelectasias y/o infecciones pulmonares, trombo-embolismo), 2.- respuesta hormonal al estrés quirúr-gico (activación eje hipotálamo-hipofisario-suprarre-nal y sistema renina-angiotensina, así comointolerancia a la glucosa), 3.- aumento del tono sim-pático (taquicardia, hipertensión arterial), y 4.- psí-quicos (insomnio, ansiedad y delirio) (10). Por otra

parte, entre las complicaciones postoperatorias másgraves destaca la hipoxemia debida al aumento delcortocircuito derecha-izquierda por atelectasia (lobaro pulmonar) o hipoventilación (depresión respirato-ria y/o ventilación superficial por dolor) (11); así pues, estos pacientes presentan una reducción de ca-pacidad vital pulmonar tras la cirugía torácica o ciru-gía abdominal alta, siendo ésta más acusada duranteel primer día postoperatorio, pudiendo llegar a co-rresponder con valores equivalentes al 60% del preo-peratorio (12).

Existen varios mecanismos que intervienen en la

etiopatogenia de este tipo de dolor, entre los cualesse incluyen la incisión quirúrgica, resección pulmo-n a r, tubos de drenaje pleu ral, i nflamación, lesión denervios intercostales o raíces raquídeas torácicas(3).

Los métodos analgésicos aplicables al dolor posto-racotomía se hallan expuestos en la Tabla I, pudiendoser necesario a menudo recurrir al uso combinado devarios de éstos dada que la intensidad y complejidadde este tipo de dolor así lo suelen aconsejar, denomi-nándose a esta combinación analgesia multimodal;ésta suele basarse en la asociación de fármacos y/otécnicas analgésicas , sobre todo los opiáceos, A I N E sy bloqueos regionales con anestésicos locales (AL).

2 0 8 M. GRANELL E T A L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 3, Mayo-Junio 1999

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Í N D I C E

1. I N T R O D U C C I Ó N2. A N A L G E S I AS I S T É M I C A

2.1. Opiáceos2.2. Antiinflamatorios no esteroideos2.3. Ketamina

3. A N A L G E S I AE S P I N A L3.1. Analgesia espinal con opiáceos3.2. Analgesia espinal con anestésicos locales3.3. Analgesia espinal con opiáceos y.

anestésicos locales3.4. Analgesia espinal con agonistas

α-2 adrenérg i c o s3.5. Estimulación eléctrica de cordones

p o s t e r i o r e s

4. A N A L G E S I A R E G I O N A L4.1. Bloqueo intercostal4.2. Bloqueo paravertebral4.3. Analgesia Interpleural4.4. Crioanalgesia4 . 5 . Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea

5. A N A L G E S I AC O N T R O L A D A POR ELPA C I E N T E6. A N A L G E S I AP R E V E N T I VA7. DOLOR CRÓNICO POSTO R A C O TO M Í A

Prevención y tratamiento8. CONCLUSIONES



TABLAI. TÉCNICAS DE ANALGESIAPOSTORACOTOMÍA

Analgesia s is témica – Opioides

– Antiinflamatorios no esteroides (AINEs)– Ketamina

Analgesia espinal – Epidural torácica (opioides, anestésicos

locales, y agonistas α −a d r e n é rg i c o s )

– Epidural o intratecal lumbar (opioides)

– Estimulación de cordones posteriores

Analgesia regional – Bloqueo intercostal

– Bloqueo paravertebral

– Bloqueo interpleural

– Crioanalgesia

– T. E . N . S .

Analgesia controlada – Sistema, espinal o regional

por el paciente (PCA)

Analgesia preventiva – Sistema, espinal, regional

Dolor crónico – Prevención y tratamiento

p o s t o r a c o t o m í a

Por todo ello, hemos creído interesante la revisiónde todos los métodos existentes en el ámbito de laanalgesia de la cirugía torácica, así como la influen-

cia que la analgesia preventiva puede tener en sus re-sultados.

2. A N A L G E S I A S I S T É M I C A

2.1. Opiáceos

La analgesia sistémica con opiáceos se utiliza muyfrecuentemente en el alivio del dolor postoracotomíacon resultados bastante aceptables, aunque continua-mente está siendo sometida a debate su eficacia rela-

tiva comparándola con otras técnicas más invasivas,de tal forma que esta discusión continua abierta en laactualidad.

La administración sistémica de opioides, especial-mente por vía intravenosa (13), intramuscular (14) o sub-cutánea (15), se ha empleado muy a menudo en la prácti-ca clínica (16). Sin embargo, la analgesia sistémica conopiáceos conlleva la aparición frecuente de efectos se-cundarios, entre los que destacan las náuseas, vómitos,estreñimiento, somnolencia y depresión respiratoria,destacando está última por su mayor gravedad (17).

La vía subcutánea puede ser válida para la admi-nistración de opiáceos, preferentemente la morfina o

hidromorfina, los cuales son opiáceos muy hidrosolu-bles que se absorben con gran rapidez y no son irri-tantes (18). La farmacocinética de la morfina por vía

subcutánea es muy similar a la vía intravenosa, aun-que pueden influir en la absorción la concentracióndel fármaco, lugar de inyección, condiciones tisulares(p.e. perfusión tisular) y movilización de la zona( 1 9 ) .

Entre los opiáceos, existe uno bastante peculiar de-nominado tramadol que posee una serie de caracterís-ticas diferenciales, puesto que se trata de un analgési-co con actividad mixta, agonista y antagonista (20), yque parece ejercer un efecto agonista α-2 adrenérg i c oy serotoninérgico en el sistema nervioso central(20,21), lo cual le confiere unas propiedades muy in-teresantes; así por ejemplo, se ha comparado el em-pleo de tramadol i.v. (150 mg) con respecto a la mor-fina epidural torácica (bolo de 2 mg más infusión a0,2 mg.h - 1), evidenciándose que el primero durantelas primeras horas del postoperatorio proporciona unacalidad analgésica parecida con menor necesidad deanalgesia de rescate, de forma significativa entre va-rones (22), sin que provocara ningún episodio de hi-poxemia importante, al contrario de lo que se obser-vaba a veces con la morfina (22-24).

La meperidina también se ha empleado a menudopor vía sistémica, especialmente de forma intramus-cular o mediante PCA i . v., en el tratamiento de este

tipo de dolor, habiéndose obtenido unos resultadosbastante aceptables sobre todo con el segundo méto-do (25,26). Existen otros opiáceos, tales como son elfentanilo (27), alfentanilo (28,29) o sufentanilo (30),que se han utilizado en algunas ocasiones para laanalgesia postoperatoria por vía sistémica, recomen-dándose su administración en perfusión continua oen PCA, aunque su indicación principal sigue siendodurante la anestesia quirúrg i c a .

Entre los opiáceos que se pueden usar por vía oraldestaca la codeína, aunque en este tipo de dolor sola-mente sería un analgésico adecuado y suficiente

cuando han transcurrido varios días desde la interven-ción quirúrgica (31). Por otra parte, también se pue-den emplear la administración de fentanilo transdér-mico, lo cual parece interesante por la facilidad deaplicación, aunque también se ha asociado en ocasio-nes con cuadros de somnolencia y depresión respira-toria (32).

En resumen, podemos afirmar que la eficacia de laanalgesia intravenosa con opiáceos es variable, yaque la administración a demanda o pautada pareceser insuficiente (33), mientras que la administracióncontinua y sobre todo la PCA son útiles en el trata-miento del dolor postoracotomía (4).

REVISIÓN DE LAS TÉCNICAS DE T R ATA M I E N TO DEL DOLOR POSTO R A C O TO M Í A 2 0 9

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2.2. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

Estos fármacos parecen tener bastante utilidad en

la analgesia postoracotomía, sobre todo asociadoscon otro tipo de técnicas analgésicas, dada la impli-cación que la inflamación puede tener en la génesisde este tipo de dolor.

Entre los AINEs empleados habitualmente se ha-llan el piroxicam (34), metamizol (35,36), ketorolaco(37,38), indometacina (39) y diclofenaco (40,41); eluso conjunto de AINEs y opiáceos puede reducir losrequerimientos de estos últimos a partir del segundodía postoperatorio (42,43), mejorando los resultadosde las pruebas funcionales respiratorias con respectoa los grupos que no administraban AINEs (40,41,44);así pues, dicha asociación estaría muy indicada enaquellos pacientes que tienen una mayor predisposi-ción a padecer depresión respiratoria (45); sin em-b a rgo, esta potenciación de la analgesia no se ha ob-servado con el piroxicam (34); además, no hay quedespreciar los efectos secundarios de los AINEs talescomo sangrado gastrointestinal, lesiones renales ya l e rgias, entre otros (46,47).

Por último, en nuestra opinión la eficacia de losAINEs de forma aislada pudiera ser importante, yaque al parecer según algunos autores el ketorolaco omorfina administrados por vía intramuscular podríanejercer un efecto analgésico parecido (38).

2.3. Ketamina

Los receptores del ácido N-metil-D-aspártico(NMDA) parecen poseer un importante papel en laaparición de cambios prolongados de la excitabilidadneuronal, de tal forma que los bloqueantes de estosreceptores inhiben la hiperexcitabilidad de las neuro-nas nociceptivas (es decir, reducen las descargas delos potenciales de acción y la hiperexcitabilidad neu-ronal) secundarias al aumento de la actividad de neu-

ronas aferentes primarias tras la producción de unalesión nerviosa (48,49). La ketamina es un anestésicointravenoso, el cual además inhibe los receptoresN M D A de forma no competitiva (50), habiéndose de-mostrado experimentalmente que alivia satisfactoria-mente el dolor isquémico y también el dolor postope-ratorio (51). Así pues, parecer ser que laadministración intramuscular de 1 mg.kg - 1 de ketami-na proporcionaría la misma calidad analgésica posto-racotomía que 1 mg.kg - 1 de meperidina, obteniéndosemejores resultados de la PaCO2 con la ketamina, aun-que ésta pueda dar lugar a otro tipo de efectos secun-darios indeseables diferentes a los opiáceos (52).

3. A N A L G E S I A E S P I N A L

La analgesia espinal se puede realizar mediante la

administración de opiáceos, A L y/o agonistas adre-n é rgicos por vía epidural (torácica o lumbar) o intra-tecal. Los opiáceos por vía espinal pueden dar lugara diversos tipos de efectos secundarios, entre los quese hallan las náuseas, vómitos, retención urinaria,prurito y depresión respiratoria (6,53,54). Por otraparte, el uso epidural de A L es muy raro que provo-que insuficiencia respiratoria (en este caso, sería de-bido a un bloqueo motor extenso), pero si que es fre-cuente la aparición de bloqueo simpático, que cursacon hipotensión arterial y bradicardia importantes(55). Finalmente, entre las complicaciones más gra-ves de la anestesia espinal se encuentra la apariciónde hematoma epidural tras punción intradural o ex-tradural, habiéndose comunicado en la literatura untotal de 28 casos durante el periodo 1956-1992, es-tando relacionados 18 de éstos con la ingestión pre-via de anticoagulantes y/o antiagregantes plaqueta-rios (56), por lo cual esta posibilidad parece muyremota si se evitan estos factores predisponentes.

3.1. Analgesia espinal con opiáceos

La mayoría de autores opina que en pacientes so-

metidos a cirugía torácica o abdominal alta la terapiaanalgésica mediante opiáceos por vía epidural ocupaun lugar muy destacado; así pues, aunque la adminis-tración de opiáceos por vía sistémica parece bastanteeficaz, parece ser que la utilización de la vía espinalrequiere habitualmente de un menor consumo deopiáceos, lo cual puede redundar en una incidenciainferior de efectos secundarios, que a su vez puedecondicionar una menor morbi-mortalidad en dichospacientes (57,58).

Los efectos que ejercen los opiáceos por vía epidu-ral difieren entre sí según las características físico-

químicas de los mismos, especialmente por su liposo-lubilidad, ya que se ha observado gran variabilidadentre los opiáceos más hidrófilos (p.e. morfina) y losmás liposolubles (p.e. fentanilo), resultando muy de-sigual el grado de penetración de éstos desde el espa-cio epidural hasta la médula espinal y cerebro (59).Tras la administración a nivel epidural lumbar, elefecto analgésico se instaura de forma progresiva si-guiendo un sentido cefálico, en función de la transfe-rencia de los opiáceos al LCR y su posterior migra-ción cefálica; así pues, el pico de morfina en el LCRcervical se produce 3 horas después de su inyecciónen el espacio epidural lumbar (60), mientras que en el


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caso del fentanilo se alcanza dicho pico a los 10 mi-nutos de haberse administrado; en este último caso, laconcentración de fentanilo hallada a nivel del LCRcervical equivale al 10% de la hallada a nivel delLCR lumbar (61); además, también se han obtenidoresultados muy parecidos a estos últimos en estudioscon sufentanilo en perros (62).

La proporción del opiáceo administrado a nivelepidural lumbar que se transfiere al LCR difiere mu-cho entre éstos, siendo muy superior para la morfinacon respecto a otros opiáceos tales como la meperidi-na o el sufentanilo (cociente máximo LCR/plas-ma=100-200, 56 y 44, respectivamente) como conse-cuencia del grado de liposolubilidad de éstos(63-65). Por ello, los opiáceos más liposolubles pare-

cen ofrecer gran seguridad para su administraciónepidural, ya que poseen una menor duración de suacción analgésica pero también de sus efectos adver-sos, especialmente en lo referente a la depresión res-piratoria (66), habiéndose comprobado también queel aclaramiento del LCR es más rápido con el sufen-tanilo que con la morfina (67,68).

La administración epidural de los opiáceos más li-posolubles parece ser más efectiva si se administra enla proximidad de las metámeras donde irradia el dolor,ya que se transfieren muy rápidamente a la médula es-pinal, progresando poco en sentido caudal o cefálico,

por lo cual suelen ejercer una analgesia más metamé-rica que los opiáceos poco liposolubles; así pues, paraalcanzar un grado de analgesia similar con opiáceosliposolubles, se requiere administrar éstos disueltos enun volumen mayor si se usa la vía epidural lumbar encomparación con la torácica (69-71); además, se haobservado que el uso epidural lumbar de fentanilo pa-ra la analgesia postoracotomía proporciona un efectoanalgésico ligeramente mejor que cuando se utiliza lavía intravenosa, aunque con similares efectos adver-sos e influencia sobre la función pulmonar (69,70);sin embargo, se ha demostrado que el uso de fentanilopor vía epidural torácica disminuye los requerimientostotales, concentraciones plasmáticas y efectos adver-sos del fármaco, con respecto a la administración epi-dural lumbar o intravenosa del mismo (61,72-78), in-hibiéndose mucho la liberación de hormonas de stress,mientras que este último efecto no se consigue con di-cho fármaco por vía intravenosa (77); por otra parte,el uso de fentanilo por vía intravenosa se asocia conuna incidencia mayor de náuseas y peores resultadosde las pruebas funcionales respiratorias con respecto ala vía epidural torácica, aunque estos autores no halla-ron diferencias importantes en los resultados entre lavía epidural lumbar o torácica (79); por último, varios

autores han demostrado que la administración de mor-fina epidural lumbar o fentanilo epidural torácico con-siguen unos resultados mejores de los parámetros fun-cionales respiratorios y además reducen losrequerimientos de opiáceos (4,66,74).

Por otra parte, se ha demostrado que la morfinaepidural es más eficaz para preservar la función pul-monar que cuando se usa la vía s istémica durante lasprimeras 24 horas postoperatorias (4); además, el usosistémico de dosis altas de opiáceos tales como mor-fina, fentanilo y alfentanilo, entre otros, se puedeasociar con un cuadro agudo de r igidez de la paredtorácica, el cual puede ser leve o llegar a comprome-ter de forma importante la ventilación, teniendo in-cluso en ocasiones que recurrir a contrarrestarlo me-

diante el uso de relajantes neuromusculares y/onaloxona (80).

La morfina parece ofrecer similar eficacia analgé-sica cuando se administra por vía epidural lumbar otorácica, por lo que esta última no parece aportarventajas importantes con este fármaco, pudiendoprovocar en cambio una mayor incidencia de efectosadversos o lesiones nerviosas (81,82); no obstante,se ha observado que se reducen los requerimientosde morfina cuando se usa la vía epidural torácica conrespecto a la lumbar, tanto cuando se administra éstasola (81,83) o asociada a bupivacaína (82); en resu-

men, en nuestra opinión no es recomendable la utili-zación de la vía epidural torácica para la administra-ción de opiáceos hidrosolubles tales como lamorfina, puesto que su eficacia comparativa con lavía epidural lumbar es prácticamente similar, por locual no está justificada la primera por los riesgos quese pueden derivar de la misma; sin embargo, es dife-rente la situación en cuanto al empleo de opiáceos li-posolubles tales como el fentanilo, ya que se ha de-mostrado que el empleo de la vía epidural torácicaproporciona unas ventajas innegables respecto al usode otras vías tales como la epidural lumbar o intrave-nosa; finalmente, restaría por dilucidar la idoneidadde ambas vías con respecto a otros opiáceos que pre-sentan un grado de liposolubilidad intermedio entrelos dos citados anteriormente.

También se han estudiado los efectos de la mepe-ridina por vía epidural lumbar, habiéndose compro-bado que ésta consigue mejores resultados de laspruebas funcionales respiratorias, menor incidenciade atelectasia, mejor grado de analgesia y menor ne-cesidad de analgesia de rescate, al ser comparada conla infusión continua de meperidina intravenosa (84).

El tramadol también se ha empleado por vía epi-dural en el transcurso de la analgesia postoperatoria


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con resultados interesantes; así pues, se ha compro-bado que la administración de 100 mg de tramadolpor vía epidural tienen una eficacia analgésica de

mayor duración que 10 ml de bupivacaína al 0,25%,aunque tiene la desventaja de producir una inciden-cia de náuseas y vómitos muy superior que con la bu-pivacaína (85).

La administración de opiáceos por vía intratecalresulta interesante, ya que se ha observado que unadosis única intratecal lumbar de 12 µg . K g- 1 de morfi-na reduce los requerimientos de analgésicos de res-cate y proporciona mejor calidad analgésica que ungrupo control, aunque sin diferencias en los resulta-dos de los parámetros de función pulmonar (86).

El uso de opiáceos por vía espinal es bastante se-

guro, aunque siempre debe monitorizarse adecuada-mente a los pacientes en el postoperatorio, ya quecuando se produce depresión respiratoria con la mor-fina intratecal, ésta puede aparecer habitualmente en-tre 6 y 11 horas después de su administración, pu-diendo durar hasta 24 horas aproximadamente (87);sin embargo, al administrar por vía epidural los opiá-ceos muy liposolubles, ésta puede aparecer tras losprimeros minutos y tiene una duración más escasa,mientras que con los más hidrosolubles ésta puedeaparecer entre 1 y 6 horas después (33,88) y persistirdurante las primeras 22 horas (55).

3.2. Analgesia espinal con anestésicos locales

Los A L aislados por vía epidural torácica no sesuelen emplear de forma habitual, ya que se sueleacompañar de efectos secundarios importantes deri-vados del bloqueo simpático (hipotensión arterial se-vera, hipotensión ortostática) y bloqueo motor (inter-costal, entre otros), todo lo cual puede complicar laevolución y retrasar la deambulación (89,90). Sine m b a rgo, se ha comprobado que la su aplicación enla cirugía torácica o abdominal alta proporciona unamejoría significativa respecto a la analgesia sistémi-ca en cuanto a las pruebas funcionales respiratorias,incrementándose en un 15-20% la capacidad vital(91) así como otros parámetros de la función pulmo-nar (92).

El A L que se emplea mayoritariamente en la anal-gesia epidural torácica postoracotomía es la bupiva-caína, ya que posee una larga duración de acción yprovoca menor grado de bloqueo motor que los otros(55). La bupivacaína al 0,5% proporciona una anal-gesia parecida a algunos opiáceos, aunque condicio-na la aparición de hipotensión arterial severa, la cual

hace desaconsejable generalmente el empleo de A Laislados por esta vía (93); así pues, parece que laanalgesia postoracotomía con bupivacaína epidural

torácica podría ser equivalente a la analgesia inter-pleural con dicho fármaco (94); por otra parte, la bu-pivacaína al 0,125% sola no consigue una eficaciaanalgésica adecuada en el dolor postoracotomía (95),por lo cual se suele recomendar su asociación con al-gún opiáceo epidural.

Por otra parte, existen algunos casos de miasteniagravis muy interesantes, en los cuales se consigue unbuen control durante la anestesia mediante técnicascombinadas de anestesia epidural torácica con lido-caína al 1,5-2% y anestésicos generales, sin que s eprecisaran la administración de relajantes neuromus-culares durante la esternotomía ni timectomía poste-

rior (96,97).

3.3. Analgesia espinal con opiáceos y anestésicosl o c a l e s

Últimamente se está empleando con bastante fre-cuencia la administración epidural torácica de dosisbajas de opiáceos liposolubles asociados a concen-traciones bajas de AL, ya que al parecer, de esta for-ma se consigue una eficacia analgésica óptima posto-racotomía, siendo recomendada en la actualidad por

numerosos autores este tipo de analgesia multimodal(98-101); ésta ejerce un efecto sinérgico analgésico(89,102-105), cuyo mecanismo íntimo de esta inte-racción no está totalmente aclarado, habiéndose pos-tulado que la facilitación del efecto de los opiáceospodría ser debida a un cambio del receptor opiáceoespinal inducido por el anestésico local (106), perotambién se ha afirmado que la administración deopiáceos a nivel espinal podría activar vías inhibito-rias descendentes y reducir la excitabilidad de la mé-dula espinal (107).

Existen diversas asociaciones de A L y opiáceos

estudiadas a nivel epidural torácico, destacando entrelos primeros la bupivacaína y entre los segundos lamorfina y fentanilo. Así pues, se ha demostrado quela infusión epidural torácica de bupivacaína al0,125% asociada a fentanilo o sufentanilo consigueuna analgesia mejor que estos opiáceos solos( 8 9 , 9 5 , 1 0 8 ); sin embargo, no parece que la adiciónde bupivacaína al 0,1% mejore los resultados delfentanilo (109) ni de la morfina aislados (110); porotra parte, las concentraciones de bupivacaína 0,2-0,25% combinadas con fentanilo mejoran los resulta-dos de la analgesia postoracotomía, pero provocanparestesias con relativa frecuencia e hipotensión ar-


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terial severa (99,111 , 112), aunque no se suele obser-var esta última cuando no se sobrepasan los 5 ml.h - 1

de bupivacaína al 0,2% (80); además, se ha compro-

bado que el consumo de bupivacaína y fentanilo re-querido para conseguir similar grado de analgesiacon la vía epidural lumbar es mayor significativa-mente con respecto a la vía torácica (75).

También se ha estudiado el uso de meperidina(0,1%) por vía epidural torácica, sola o asociada abupivacaína al 0,01% ó 0,1%, observándose que laasociación de la concentración mayor de A L no redu-ce los requerimientos de meperidi na ni el grado ded o l o r, mientras que provoca episodios de hipotensiónarterial importantes con mayor frecuencia que la me-peridina aislada, por lo que no parece recomendablela combinación de los A L a la meperidina, ya que eluso de ésta (5-10 mg.h - 1) puede ejercer un efectoanalgésico satisfactorio (113). Por último, segúnnuestra modesta experiencia, la combinación de al-fentanilo y lidocaína por vía epidural torácica pareceser más eficaz que el alfentanilo epidural lumbar so-lo, por lo que la primera podría constituir otra opcióninteresante dentro de la terapéutica del dolor posto-racotomía (11 4 ) .

3.4. Analgesia espinal con agonistas -2 adre nérg icos

La clonidina actúa como un potente analgésico es-pinal en seres humanos a través de una acción ago-nista sobre los receptores α-2 (pre y postsinápticos)e inhibiendo la liberación de sustancia P y descarg a sde las neuronas de la médula espinal, por lo que sueficacia puede depender de su administración por víaepidural o subaracnoidea (11 5 - 118), aunque tambiénse especula con la posibilidad de algún efecto a nivelsupraespinal (11 9 ) .

El uso de clonidina combinado con A L durante laanalgesia epidural, intratecal o troncular, incrementala duración de acción de éstos (120-122), mejorando

además la calidad del bloqueo sensitivo y motor in-ducido por los mismos; este último efecto podría serdebido, en parte, a un efecto anestésico local de lapropia clonidina, favoreciendo el bloqueo de conduc-ción de las fibras A y C (123,124).

A pesar de que la clonidina ejerce un buen efectoanalgésico cuando se usa por vía espinal (125,126),no resulta eficaz cuando es administrado por vía sis-témica (127); además, se ha comprobado que tras elempleo epidural de clonidina se alcanzan concentra-ciones en LCR 100 veces superiores a las plasmáti-cas, de tal forma que su efecto analgésico se correla-ciona bien con su concentración en el LCR pero no

con la plasmática (126,128); por otra parte, la cloni-dina epidural no provoca los efectos secundarios tí-picos de los opiáceos (125,129), pero sí que puede

dar lugar a episodios de hipotensión arterial debido aefectos a nivel espinal (130), cerebral (131) o sobrela circulación periférica (132).

Cuando se administra por vía espinal la clonidinaasociada a AL, parece ser que el efecto analgésico dela primera tiene una duración similar al del bloqueonervioso (133), mientras que cuando se usan los opiá-ceos asociados a A L la analgesia puede persistir cuan-do ha desaparecido el bloqueo sensitivo (134); por otraparte, la clonidina ha demostrado su utilidad en el tra-tamiento analgésico postoperatorio de la cirugía mayorde miembro inferior mediante su administración porvía epidural asociada a A L (135), así como en la anal-gesia del trabajo de parto (136); sin embargo, aunqueexiste poca experiencia aún en relación con su empleoen la terapia del dolor postoracotomía, pensamos quepudiera ser interesante su aplicación dados los resulta-dos satisfactorios obtenidos en otras patologías.

3.5. Estimulación eléctrica de cordones posteriore s

Por último, en el ámbito de la analgesia espinalexiste una terapia algo sofisticada denominada esti-mulación medular analgésica o estimulación de cordo-

nes posteriores, la cual puede tener algún interés eneste tipo de dolor; esta técnica puede llevarse a cabotanto de forma percutánea como a través de una lami-nectomía, debiéndose practicar casi siempre una prue-ba previa (test percutáneo) para valorar la eficacia an-tes de la implantación definitiva de dicho estimulador;no obstante, la indicación de esta técnica no suele serel dolor agudo sino que se trataría de algunos casos dedolor crónico intenso postoracotomía (137).

4. A N A L G E S I A R E G I O N A L

La inervación de los dermatomas cutáneos del tó-rax depende de las raíces nerviosas torácicas corres-pondientes, aunque suele existir cierto solapamientocon las raíces nerviosas adyacentes; sin embargo, enla cavidad torácica se hallan diversas estructuras cu-yas vías dolorosas aferentes dependen habitualmentede otras metámeras diferentes a las correspondientesa la toracotomía (p.e. pleura visceral), lo que parececondicionar una eficacia relativa de las técnicas deanalgesia regional en el dolor postoracotomía. Lasprincipales técnicas que se pueden aplicar al pacienteintervenido de cirugía torácica son el bloqueo inter-


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costal, paravertebral e interpleural, crioanalgesia y laestimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS).

4.1. Bloqueo intercostal

El bloqueo intercostal con A L ha sido empleadoen el transcurso de la anestesia quirúrgica y analge-sia postoperatoria desde 1940 (138). Esta técnica tie-ne unas ventajas importantes tales como la sencillezde la misma, baja incidencia de complicaciones gra-ves, una eficacia terapéutica notable en el alivio deldolor originado en la pared toracoabdominal, por lascuales ha gozado de una gran popularidad durantemucho tiempo; sin embargo, en la actualidad ha que-dado algo relegada en comparación con otras técni-cas, especialmente por la analgesia epidural; e n t r elos inconvenientes del bloqueo intercostal, destacaen primer lugar su breve duración analgésica (obli-gando a repetir el bloqueo con las consiguientes mo-lestias y riesgos añadidos) y en segundo lugar cabeseñalar la eficacia parcial de esta técnica, puesto queno controla el dolor generado por irritación de los tu-bos de drenaje sobre las pleuras ni la sección de mús-culos de la cintura escapular (139).

Los nervios raquídeos torácicos constan de cuatroramas importantes: la primera o ramo comunicantegris (se dirige al ganglio simpático), la segunda o ra-

ma cutánea posterior (inerva la piel y los músculosparavertebrales), la tercera o rama cutánea lateral (anivel de la línea axilar media se divide en anterior yp o s t e r i o r, recibiendo la sensibilidad nociceptiva de lapared torácica y abdominal) y la cuarta o rama termi-nal cutánea anterior (inerva la mama y la región an-terior del tórax) (140).

La gran vascularización la zona intercostal condi-ciona que se produzca una gran reabsorción sanguí-nea, hallándose unas tasas mayores de niveles de A Lcon respecto a otros tipos de bloqueos regionales, porlo cual se recomienda administrar volúmenes altos y

concentraciones bajas de A L (141). Entre los A L m á sempleados en los bloqueos intercostales destaca labupivacaína a concentraciones del 0,375-0,25%, porsu menor grado de bloqueo motor; además, se reco-mienda que el A L se asocie con la adrenalina1:200.000, la cual aumenta la duración del bloqueo yreduce la concentración plasmática del A L; sin em-b a rgo, la reabsorción de la adrenalina también podríadar lugar a complicaciones, por lo que no es aconse- jable administrar dosis bolo mayores de 0,25 mg deésta (140); además, parece que la adición de 150 µgde clonidina también puede prolongar el efecto de losA L en el bloqueo intercostal (142).

Este mismo se puede realizar por medio de pun-ciones múltiples, punción única o bloqueo continuocon catéter. Según algunos autores, la inyección úni-

ca de 20 ml en un espacio intercostal puede teneridéntica eficacia que los bloqueos múltiples (143).La técnica del bloqueo intercostal para analgesiapostoracotomía se puede realizar por vía intratoráci-ca (es decir, durante el transcurso de la toracotomía,habitualmente efectuada por el cirujano) o por víapercutánea; esta segunda tiene un mayor riesgo decomplicaciones, especialmente en cuanto a la posibi-lidad de provocar un neumotórax, aconsejándose rea-lizar un abordaje posterior a nivel del ángulo costal,entre 7 y 10 cm de la línea media, ya que es dondemejor se palpan las costillas y el riesgo de neumotó-rax es menor (144); a este nivel, el grosor aproxima-do de las costillas es de 8 mm, por lo que tras con-tactar la aguja con la costilla, ésta se debe avanzaraproximadamente 3mm por debajo de la misma, que-dando un margen de seguridad de 5mm hasta alcan-zar a la pleura parietal (140,145). Además, en oca-siones se puede percibir una pérdida de resistencia alpenetrar en el espacio del paquete vasculonerviosointercostal (146); finalmente, previa aspiración se in-yectan de 3 a 5 ml de anestésico local en cada espa-cio intercostal; existe otra variante técnica que con-siste en introducir la aguja a nivel del ángulo costalcon una orientación cefálica de unos 80º, y al con-

tactar con el hueso se horizontaliza e introduce 3 mm( 1 4 7 ) .

El bloqueo nervioso debe incluir el nervio inter-costal correspondiente a la incisión quirúrgica así co-mo los dos nervios inmediatamente superiores y losdos inferiores; además, algunos autores aconsejanbloquear también los nervios correspondientes a losorificios intercostales atravesados por los drenajestorácicos (148).

4.2. Bloqueo paravertebral

El bloqueo paravertebral torácico o bloqueo inter-costal extrapleural consiste en la administración de A Len el espacio paravertebral, cuyos límites anatómicosen el tórax están formados por las siguientes estructu-r a s: por dentro las caras laterales de la vertebras, porarriba y abajo la cabeza y el cuello de las costillas ad-yacentes, por detrás el ligamento costo-transverso y laapófisis transversa, y por delante el tejido graso y lapleura parietal; por otra parte, es importante su proxi-midad con el espacio epidural, con el cual se puede co-municar a través del agujero de conjunción; además, elbloqueo paravertebral con A L afectará unilateralmente

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tanto al ganglio simpático como al nervio somático,por lo que se podría desencadenar una hipotensión ar-terial leve o moderada, mientras que este efecto no se

asocia a los bloqueos intercostales (149,150).Este tipo de bloqueo puede estar indicado en cual-quier tipo de patología dolorosa que afecte a la regióntoracoabdominal de forma unilateral tales como lostraumatismos torácicos con fracturas costales múltiplesy las toracotomías, entre otros. También puede ser utili-zado como coadyuvante de otras técnicas de analgesiadurante el postoperatorio de la cirugía torácica (151).

Esta técnica se inicia con la localización de la apó-fisis transversa, como punto de referencia, a 3-4 cm dela linea media (apófisis espinosas) perpendicularmen-te a la piel, introduciendo luego la aguja 1-2 cm pordebajo de dicha apófisis. se suelen administrar una do-sis única de 15-20 ml de A L (bupivacaína 0,5% conadrenalina 1:200.000), tras lo cual el A L difundirá endirección cefálica y caudal, por lo que no suele ser ne-cesario realizar una punción múltiple; además, se pue-de dejar un catéter en dicho espacio para realizar unainfusión continua de A L (bupivacaína 0,25% conadrenalina 1:200.000, a razón de 5-7 ml.h - 1) o admi-nistración de bolus (152), mientras que otros autoresrecomiendan la infusión de lidocaína al 1-1,5% conadrenalina 1:160.000 (1 mg.kg- 1. h- 1) (153,154); el caté-ter puede ser insertado, al igual que en otros tipos debloqueos, antes, durante o después de la cirugía.

Parece que esta técnica es bastante eficaz en laanalgesia postoracotomía, puesto que algunos auto-res no hallaron diferencias en cuanto al alivio del do-lor ni en los parámetros de función pulmonar entre elbloqueo paravertebral con bupivacaína y la adminis-tración epidural de morfina (155), aunque al parecerla infusión epidural de morfina usada en dicho estu-dio (0,1 mg. h- 1) era algo inferior a la que se suele uti-lizar habitualmente (0,2 mg . h- 1) (82,156).

4.3. Analgesia interpleural

La cavidad pleural es un espacio virtual entre lapleura parietal y la visceral, la cual normalmente nocontiene casi líquido y se caracteriza por tener unapresión subatmosférica (157). La analgesia inter-pleural o intrapleural consiste en la administraciónde A L o analgésicos en la cavidad pleural, pudiendoproveer una analgesia toracoabdominal, la cual seráunilateral o bilateral en función de que se bloqueenuno o ambos espacios interpleurales, respectivamen-te (158).

Existen dos hipótesis sobr e el mecanismo de ac-ción de este tipo de analgesia, siendo la primera me-

diada por el bloqueo del nervio intercostal, mientrasque la segunda lo estaría por bloqueo de la cadena yganglios simpáticos paravertebrales, previa difusión

del A L a través de la pleura parietal en ambos casos;sin embargo, no parece factible que los A L a c t ú e npor vía sistémica tras su reabsorción, puesto que losefectos aparecen antes de que se detecten éstos ens a n g r e; el nivel y grado del bloqueo va a dependerdel volumen y concentración de AL, así como tam-bién de la posición del paciente (durante y despuésde la administración del fármaco) (159).

El bloqueo intrapleural es una técnica sencilla,que puede realizarse antes del cierre de una toracoto-mía (vía percutánea o intratorácica) o sin t oracoto-mía (vía percutánea). El bloqueo percutáneo se reali-za mediante la inserción de una aguja de Hustead oTuohy 18 G, rozando el borde superior de una costi-lla y detectando el espacio interpleural mediante lapérdida de resistencia, tras lo cual se introduce uncatéter epidural 5-6 cm en su interior (157).

El anestésico utilizado suele ser la bupivacaínacon adrenalina al 1:200.000. Se suelen administrarbolos de 20 ml de bupivacaína al 0,5%, prosiguién-dose con bolos de 15-20 ml al 0,375% cada 6-8 horaso bien perfusiones conti nuas de 5-6 ml . h- 1 al 0,5%-0,25% (160). Con esta dosis inicial se puede conse-guir un bloqueo anestésico desde T2 a T10 y una du-ración de la analgesia de unas 6 horas. Cuando se

desea extender el bloqueo cefálicamente se colocaráal paciente en decúbito supino. Por último, otros au-tores han empleado infusiones de lidocaína al 2%con adrenalina 1:200.000, si bien éstos opinan que elbloqueo interpleural en general tiene una eficacia du-dosa en el dolor postoracotomía, pudiendo alcanzar-se a veces niveles plasmáticos tóxicos de A L ( 1 6 1 ) ,por lo que se recomienda siempre la administracióndel A L asociado a adrenalina, la cual consigue redu-cir las concentraciones plasmáticas de éstos(162,163). Finalmente, parece que la analgesia inter-pleural en pacientes sometidos a una neumonectomía

puede conllevar menores concentraciones plasmáti-cas de AL, probablemente debido a una reabsorciónlimitada a la pleura parietal (164).

El empleo del bloqueo intrapleural de A L en el do-lor agudo postoracotomía es motivo de controversia encuanto al nivel de eficacia alcanzado. La mayoría deautores coinciden en cuanto a las causas más probablesque pueden condicionar el fallo de esta técnica: aspira-ción del A L por los drenajes antes de realizar su máxi-mo efecto, dilución del A L por el exudado o trasudadop o s t q u i r ú rgico, menor superficie de contacto del A L ypleura visceral tras ser resecado el pulmón, y por últi-mo la dificultad para tolerar el decúbito supino durante


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las primeras horas del postoperatorio, lo cual limita laextensión cefálica del bloqueo anestésico (165,166).Por otra parte, no se ha observado que la analgesia in-

terpleural con morfina aporte ninguna ventaja con res-pecto al uso sistémico de la misma (167).Esta técnica también se ha utilizado en el trata-

miento del dolor crónico oncológico en diversos ti-pos de tumores que cursaban con dolor referido a lasmetámeras torácicas, aunque al parecer los resulta-dos han sido muy dispares (168,169).

4.4. Crioanalgesia

La crioanalgesia es una técnica de bloqueo nervio-so por medios físicos, que consiste en la aplicación defrío muy intenso sobre un nervio. Su aplicación en lacirugía torácica puede realizarse de forma percutáneao intratorácica, siendo bastante eficaz en el alivio deldolor agudo postoperatorio, desapareciendo su efectovarias semanas después de su realización (170-172).

Este método se basa en el efecto de Joule-Thomp-son, para el cual se utiliza una crioaguja (abordajeinterno) o criosonda (abordaje externo), con el óxidonitroso como gas refrigerante mediante el cual se al-canzan temperaturas aproximadas de -75ºC en el ex-tremo de las mismas (173).

Su principal indicación en el dolor postoperatorio

serían las toracotomías, donde se puede aplicar la crio-analgesia bajo visión directa del nervio. En algunos ca-sos de dolor crónico de la pared torácica, se puedeaplicar percutáneamente cuando éste comprende el te-rritorio de pocos nervios intercostales. Se realiza me-diante congelación durante 30 segundos de 5 nerviosintercostales (el correspondiente a la incisión quirúrg i-ca, 2 por arriba y 2 por debajo de ésta). La congelaciónde los nervios produce una extensa lesión vascular conextravasación, dando lugar a un aumento en la presióndel fluido endoneural; estos cambios provocan una de-generación walleriana con desintegración axonal e in-

terrupción de la vaina mielínica, con alteración míni-ma del endoneuro y del resto de estructuras del tejidoconjuntivo, pudiendo observarse transcurrido ciertoperiodo de tiempo una regeneración completa del ner-vio (174), sin que se produzcan habitualmente los in-convenientes que se asocian a los fenómenos de des-trucción química provocados por agentes como elalcohol o el fenol. El periodo de tiempo aproximadopara la recuperación de la actividad motora suele serde 25 días y la actividad sensitiva de 35 días, aproxi-madamente, prolongándose en algunos casos hasta tresmeses, mientras que la analgesia obtenida tiene unaduración media desde 15 días a 5 meses (171,172).

La crioanalgesia parece ofrecer unos resultadosmejores que los bloqueos intercostales con A L(166,167), pudiendo reducir los requerimientos de

analgésicos de rescate y mejorar la función pulmonar,según la opinión de algunos autores (170,175-177),aunque no es compartida por otros autores; así pues, aveces se ha observado la aparición de hiperestesiapersistente referida a los dermatomas correspondien-tes a los nervios bloqueados (3), mientra que otrostrabajos no han detectado estas secuelas; entre lasventajas de esta técnica, cabe destacar que no desen-cadenan depresión respiratoria o alteraciones hemo-dinámicas, sencillez relativa del procedimiento, co-bertura analgésica durante todo el periodopostoperatorio y permitir dar el alta de la unidad dereanimación sin peligros ligados a la propia técnicaanalgésica; sin embargo, tiene un inconveniente im-portante puesto que suele precisar su combinacióncon otros métodos analgésicos, especialmente hastala retirada de los drenajes torácicos, ya que por sí so-la suele proporcionar un grado de analgesia incom-pleto (178,179). Finalmente, autores prestigiosos opi-nan que esta técnica analgésica no puede serconsiderada como rutinaria para el tratamiento deldolor postoracotomía, por lo que su indicación quizáspodría limitarse a los casos con mayor probabilidadde padecer dolor postoracotomía de larga duración yquizás en algunos traumatismos torácicos con varias

fracturas costales múltiples (179).

4.5. T E N S

Esta técnica ha sido aplicada en algunas ocasionesen el alivio del dolor postoracotomía; así por ejemplo,se ha comprobado que la aplicación de TENS comoparte del tratamiento analgésico agudo postoracotomíapuede ser eficaz en determinados pacientes, sobre todoen aquellos que padecen un dolor leve o moderado (vi-deotoracoscopia, neumotórax), siendo ineficaz en el

dolor severo provocado por la toracotomía posterolate-ral (180-182). El mecanismo de acción analgésico delTENS consiste en un efecto modulador sobre las célu-las del asta posterior medular, reduciendo la actividadespontánea y evocada por el dolor (183). La técnicaconsiste en la aplicación de dos electrodos a ambos la-dos de la incisión quirúrgica (1 cm), mediante la apli-cación de parámetros de onda prefijadas (frecuencia de50-100 Hz y longitud de 0,2 m.seg -1) y aumento de laamplitud de estimulación progresivamente hasta 50-100 mA, buscando la aparición de parestesias en la zo-na (137), siendo la frecuencia de 100 Hz la más eficazen gran variedad de tipos de dolor (184).


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A pesar de que los beneficios de esta técnica sondudosos en este tipo de dolor, algunos autores afirmanque ésta puede reducir los requerimientos de analgési-

cos (185), mejorar la función pulmonar (185,186) eincluso disminuir la incidencia de complicaciones pul-monares (185,187); no obstante, el TENS parece tenerun papel poco destacado en el dolor postoracotomíaagudo, pudiendo considerarse únicamente como untratamiento coadyuvante de otros más eficaces (179).

5. ANALGESIACONTROLADAPOR ELPACIENTE(PCA)

La analgesia controlada por el paciente consisteen la autoadministración de analgésicos por parte delpropio paciente, pudiendo realizarse a través de lavía sistémica, espinal o regional. Las ventajas princi-pales de esta técnica son que le permite al pacienteelegir la periodicidad de la administración de analgé-sicos, optimiza las dosis necesarias y reduce su an-siedad. Esta terapia debe iniciarse ya en la sala de re-cuperación postanestésica o unidad de reanimación,con el fin de que éste se familiarice con el manejodel sistema (188).

La PCA endovenosa suele realizarse con morfina,recomendando la mayoría de autores una pauta condosis bolo de 1 mg e intervalo de cierre de 10 minu-

tos, aunque en casos de analgesia insuficiente se pu-diera incrementar a bolos de 2 mg e intervalos de cie-rre de 15 minutos (189); sin embargo, a pesar de que aveces se usan pautas de rango superior (p.e. bolos de 2mg con intervalo de cierre de 8 minutos)(188,190,191), éstas no parecen aconsejables puestoque se ha observado que se asocian a una incidenciasuperior de depresión respiratoria (189); la posibilidadde padecer esta complicación puede acaecer con todaslas vías de administración, en función de la dosis deo p i á c e o s pautadas; sin embargo, la PCA permite ajus-tar la dosificación a las necesidades del paciente, re-

duciendo así la probabilidad de padecer depresión res-piratoria, la cual es ínfima con esta técnica comparadacon la infusión continua o bolos intermitentes(192,193); así pues, la incidencia de esta complica-ción es menor con la PCA endovenosa (0,5%) (193-195) que con la vía intramuscular (0,9%) (196) y esparecida a la vía intratecal (0,36%) o epidural (0,09-0,2%) (197,198); por otra parte, la incidencia de de-presión respiratoria se incrementa bastante cuando seemplea la PCA endovenosa combinada con infusióncontinua de opiáceos (194,199), habiéndose demostra-do además que dicha combinación no aporta ventajaalguna comparada con la PCA sola, ya que no mejora

la calidad de la analgesia, patrón de sueño o la recupe-ración postoperatoria de estos pacientes (200-203),mientras que con esta combinación se aumenta el con-

sumo total de opiáceos (200,201,204).La administración de opiáceos mediante PCA o in-fusión continua intravenosa se acompaña de un seda-ción intensa con mayor frecuencia que cuando se em-plea la vía epidural para un grado de analgesiaequivalente (73,205-207). Por otra parte, aunque entrabajos iniciales se apuntó la posibilidad de compli-caciones con la PCA como consecuencia de errores enla programación o fallos técnicos del sistema (208), seha comprobado posteriormente en estudios ampliosque esta causa es muy improbable (193,194,199).

El opiáceo más empleado en PCA es la morfina,dado que su duración de acción parece permitir uncontrol más fácil del dolor (188), consiguiendo mejorar la analgesia durante el movimiento y respira-ción profunda (209). Los requerimientos de morfinaen régimen de PCA endovenosa durante las primeras24 horas tras una toracotomía posterolateral suelenser aproximadamente de 50-60 mg, cuando se usa co-mo único método analgésico (206,210).

También se ha estudiado la meperidina en régimende PCA i . v. con resultados satisfactorios, siendo és-tos mejores que cuando se usa por vía intramuscular( 2 11); sin embargo, éstos han sido peores que con lainfusión continua epidural lumbar, tanto en lo re-

ferente a la calidad analgésica como a los parámetrosde función pulmonar (84).

Por último, existen evidencias de que la PCA e n-dovenosa puede reducir la morbilidad, estancia ycoste de hospitalización de pacientes con dolor agu-do postoperatorio (211-213), mejorando el confort ysatisfacción del paciente al compararlo con la anal-gesia intramuscular clásica con opiáceos (193).

6. A N A L G E S I A P R E V E N T I VA

El interés por la analgesia preventiva se ha acre-centado durante los últimos años, como consecuen-cia de los hallazgos que han confirmado que una es-timulación nociceptiva de gran intensidad inducesensibilización del sistema nervioso central, la cualperdura tras el cese del estímulo, pudiendo agravar laintensidad del dolor postoperatorio; además, algunostrabajos han comprobado que el uso preventivo deanalgésicos pudiera disminuir la intensidad del dolory los requerimientos de analgésicos tras la agresión(48,214-216); así por ejemplo, en referencia a laanalgesia postoracotomía, se ha observado que la ad-ministración epidural preventiva de fentanilo a nivel


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lumbar disminuye los requerimientos de analgésicospostoperatorios (217); además, se ha demostrado enexperimentación animal que la administración de

agonistas opioides µ, previamente a provocar unaagresión, puede prevenir o reducir la hiperexcitabili-dad espinal que ocurre habitualmente como conse-cuencia de dicha agresión (218,219).

Además, también se ha estudiado la analgesia mul-timodal de forma preventiva, habiéndose observadoque el uso intramuscular de morfina y perfenazinaasociadas a indometacina rectal, reducen los requeri-mientos de analgésicos de rescate durante las primeras6 horas postoperatorias, aunque el consumo total du-rante los 3 primeros días del postoperatorio fue simi-lar al grupo control (210). También se ha especuladosobre la eficacia de la analgesia preventiva regional(bloqueo intercostal, paravertebral o epidural toráci-c o ); así pues, el bloqueo paravertebral preventivo jun-to a la premedicación con opiáceos y AINEs, seguidade una analgesia postoperatoria mediante bloqueoparavertebral continuo, consigue mejor calidad anal-gésica que los otros grupos estudiados y reduce los re-querimientos de analgésicos de rescate, previniendolas alteraciones postoperatorias de la función pulmo-nar y niveles plasmáticos de glucosa y cortisol (220),al contrario que lo que ocurre con la mayoría de técni-cas analgésicas utilizadas habitualmente.

7. DOLOR CRÓNICO POSTO R A C O TO M Í A .PREVENCIÓN Y T R ATA M I E N TO

El síndrome de dolor crónico postoracotomía secaracteriza por tratarse de un tipo de dolor que apa-rece tras la realización de una toracotomía y que per-siste transcurridos tres meses desde la misma. Laincidencia general de este síndrome doloroso esaproximadamente de un 11% de las toracotomías; laincidencia mayor se asocia con pacientes a los que seles ha efectuado una resección parcial de la pared to-

rácica por infiltración de la misma (50%) o tras larealización de una pleurectomía (20%), mientras quees más rara tras la resección pulmonar aislada (5%);además, la mayoría de los pacientes (52%) que preci-saban analgésicos opiáceos preoperatoriamente desa-rrollaron este síndrome en el postoperatorio; por otraparte, cabe destacar que la reaparición del dolor trashaberlo controlado adecuadamente, siempre debe in-ducirnos a descartar la recidiva de la tumoración ini-cial, dada la alta probabilidad de ser el desencade-nante de la repetición de dicho cuadro (22l). Sine m b a rgo, existen trabajos de revisión cuya inciden-cia aproximada de este síndrome doloroso es del

50% a los 1,5 años desde la toracotomía, resultandoser dicha incidencia directamente proporcional a laintensidad del dolor que presentaban durante las pri-

meras 48 horas del postoperatorio; así pues, estos au-tores piensan que la prevención del síndrome consis-tiría en el tratamiento analgésico eficazpostoperatorio, mediante la aplicación de las técnicasadecuadas de forma precoz (222). Esta asociaciónentre control adecuado del dolor agudo postoracoto-mía y la reducción de la incidencia del síndrome dedolor crónico se ha confirmado en revisiones muyamplias, por lo cual se preconiza actualmente el inte-rés de la aplicación de métodos de analgesia preven-tiva para mejorar los resultados futuros en la preven-ción de este tipo de dolor (223).

El dolor crónico postoracotomía suele ser tenercon frecuencia las características del dolor neuropá-tico (224); el tratamiento inicial de éste puede con-sistir en la administración de opiáceos sistémicos ta-les como la buprenorfina, aunque se ha observadoque a pesar de ser efectiva en bastantes ocasiones,las dosis necesarias requeridas suelen ser bastantesuperiores a las necesarias en el dolor agudo postora-cotomía (225). Sin embargo, el 40-50% de estos pa-cientes pueden ser subsidiarios de la aplicación detécnicas más específicas tales como infiltración delos puntos trigger, bloqueos intercostales, bloqueodel ganglio estre llado, inyección epidural de corti-

coides, estimulación eléctrica de cordones posterio-res, crioanalgesia, entre otras (22l).

8. CONCLUSIONES

El análisis comparativo entre las diversas modali-dades analgésicas aplicadas en el alivio del dolorpostoracotomía representa un reto complejo, puestoque deben evaluarse parámetros muy diversos, talescomo la eficacia analgésica, efectos secundarios e in-fluencia sobre la función pulmonar y morbi-mortali-

dad de estos pacientes.Cabe destacar por la diversidad de técnicas anal-gésicas estudiadas un trabajo en el cual se analizabala analgesia epidural lumbar con morfina, analgesiaintravenosa con morfina, crioanalgesia y analgesiainterpleural; estos autores afirman el primer métodoproporciona la mejor calidad analgésica entre éstos,sin que existan diferencias en los resultados de la es-pirometría entre ellos; además, estos autores opinanque ni el bloqueo interpleural ni la crioanalgesiaofrecen ventajas con respecto al uso de morfina in-travenosa, aunque parece que la crioanalgesia pudie-ra prevenir en alguna medida la aparición del síndro-

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me de dolor postoracotomía crónico, precisándosemás estudios para poder confirmar esta hipótesis(226).

Coincidiendo en parte con lo anterior, también seha observado que la analgesia epidural continua conbuprenorfina y bupivacaína proporciona mejor anal-gesia que el bloqueo interpleural continuo con bupi-vacaína, siendo además menores los analgésicos derescate que requiere la primera técnica (227); porotra parte, similares ventajas se han obtenido conotros opiáceos por vía epidural lumbar con respecto ala analgesia interpleural con bupivacaína (228).

La influencia que las técnicas analgésicas puedentener sobre la aparición de complicaciones pulmona-res tiene gran importancia; así pues, según algunosautores la analgesia epidural lumbar con opiáceos seasocia con una menor incidencia de complicacionesrespiratorias postoperatorias (p.e. atelectasia 4-13%,neumonías 4%) que la analgesia intravenosa conopiáceos (p.e. atelectasia 16-45%, neumonías 12%)(69,84); también se ha afirmado por algunos autoresque la analgesia epidural torácica reduce la estanciahospitalaria con respecto a la analgesia epidural lum-bar o intravenosa con opiáceos (79), mientras que noparece existir diferencia en la duración de la estanciaentre las dos últimas técnicas (69,79); además, pare-ce ser que el dolor generado por los tubos de drenajetorácicos se puede aliviar de forma más eficaz con la

analgesia epidural que con las demás técnicas exis-tentes (229).

La mayoría de autores afirman que la analgesiacon opiáceos epidurales o mediante PCA i n t r a v e n o s aproporcionan una calidad analgésica mejor que la ad-ministración intramuscular tradicional (205,230) ointravenosa intermitente (4) con dichos fármacos;por otra parte, la analgesia epidural torácica con fen-tanilo obtiene mejores resultados que la PCA i n t r a v e-nosa con morfina (206).

Entre las complicaciones posibles derivadas deluso de opiáceos destaca por su gravedad la depresión

respiratoria, habiéndose revisado exhaustivamentelos factores implicados con mayor frecuencia en lagénesis de la misma; se ha analizado la incidencia deésta durante el uso de la infusión continua o PCA e n-dovenosa con opiáceos, observándose que ésta esmás acusada cuando se trata de pacientes ancianos(231), se usa la técnica de infusión continua másP C A (194,199), padecen el síndrome de apnea delsueño (45,232), se administran de forma concomitan-te sedantes o hipnóticos (190,233) y cuando la pro-gramación de la pauta analgésica es inadecuada (do-sis inicial, dosis bolo o inervalo de cierre) (189,191).

Dada la diversidad de mecanismos etiopatogénicosque intervienen en la génesis de este tipo de dolor, sonmuchos los autores que preconizan el uso combinado

de diferentes terapias analgésicas, con la finalidad deconseguir un efecto sinérgico entre ellos y reducir losrequerimientos de cada uno de ellos por separado, locual podría redundar en una disminución de la inci-dencia de efectos secundarios; así pues, se proponecon frecuencia el empleo conjunto de AINEs asocia-dos a opiáceos, especialmente en pacientes con altoriesgo de insuficiencia respiratoria, ya que éstos sonmás sensibles a la depresión respiratoria secundaria aluso de los opiáceos (234) si bien aún no se ha podidodemostrar que dicha asociación reduzca significativa-mente la incidencia de esta complicación (40).

La analgesia preventiva pueda desempeñar un papelde cierta importancia en el tratamiento del dolor posto-racotomía, ya que existen evidencias de que la admi-nistración preventiva epidural de fentanilo a nivel lum-bar (217) y probablemente torácico (99) reducen lasnecesidades de analgésicos postoperatorios; a d e m á s ,también pudiera ser interesante la analgesia preventivamultimodal (210), puesto que se han observado los be-neficios de ésta en algunos casos, consiguiendo una re-ducción de los requerimientos de analgésicos de resca-te así como la preservación de los parámetros de lafunción pulmonar y niveles hormonales durante el pos-toperatorio (220).

Por último, si la prevención del dolor crónico posto-racotomía debe ser un objetivo prioritario a conseguir,aun mayor énfasis cabe hacer en aquellos pacientesque requieran preoperatoriamente de analgésicos opiá-ceos por la presencia de dolor moderado-intenso o enlos que sean subsidiarios de resección parcial de paredcostal o pleurectomía (221); así pues, se debe reco-mendar para el manejo de estos pacientes la aplicaciónde terapias analgésicas preventivas y agresivas, dada lamayor probabilidad de padecer en el futuro cuadros dedolor crónico postoracotomía.


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C o rre s p o n d e n c i a .

M. Granell Gil.Hospital General Universi tari de Va l è n c i aTres Creus s/n46014 Valencia. EspañaTel: 96 386 29 00Fax: 96 350 39 64



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A C E R C A DE LA SIMILITUD ENTRE EXPERIEN-CIAS DOLOROSAS Y DESCRIPCIONES DE DOLOR:UN ANÁLISIS A E S C A L A M U LT I D I M E N S I O N A L

M.N. Janal. Pain 1995; 64: 373-378

¿Cómo es la experiencia sensorial (u otra) del dolor enrelación a los términos utilizados para describir tales expe-riencias? La respuesta a esta pregunta no sólo debería me-

jorar nuestro conocimiento general de la relación entre laexperiencia de dolor y el dolor reportado, sino que tambiéndebería permitir a uno cuantificar las inexactitudes oidiosincrasias a este respecto. Un modelo escala multidi-mensional continuo fue utilizado para examinar la simili-tud entre estímulos electrocutáneos nocivos y los términosutilizados para describirlos. Si estos dos tipos de objetosde estímulo fueran homólogos, uno podría esperar que estí-mulos físicos y verbales con el mismo significado deberían

ser marcados con valores similares a lo largo de una di-mensión única; si no, los dos tipos de estímulos podríanser graduados en polos opuestos de una dimensión que losdistinga entre ellos. Veinticinco sujetos valoraron la simili-tud de los pares de 16 objetos de estímulo: 8 estímulos

electrocutáneos (3–235 mW) y 8 descripciones verbales detal estimulación (desde Sensación Ligera a Dolor Severo).Una dimensión única en el espacio del estímulo del grupograduó a ambos objetos de estímulo físico y verbal de me-nor a mayor intensidad. Ya que esta dimensión (o cualquie-ra más alta) falló en separar los estímulos verbales de losfísicos, los térm‡inos parecían ser homólogos con las ex-periencias. Mientras que las conclusiones están limitadas aestos estímulos específicos, los resultados sugieren que elmodelo INDSCAL ofrece un método válido para explorarla relación entre dolor reportado y experiencia dolorosa.

R. Fuentes

REFERATAS

Manejo Dolor Postoracotomia

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