Manejo del Dolor en la Manejo del Dolor en la EmergenciaEmergencia

Dra. Ana A Hernández Martínez Dra. Ana A Hernández Martínez

Coordinadora Unidad de Dolor y Cuidados Coordinadora Unidad de Dolor y Cuidados Paliativos Policlínica MaracaiboPaliativos Policlínica Maracaibo

•Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular, real o potencial, o bien descrita en términos de dicha lesión. (Según ISAP)

DOLOR

• En 2001, la Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization (JCAHO) marcó énfasis en el Manejo del Dolor, en particular, los derechos del paciente al manejo del dolor y la necesidad de los cuidados iniciales y reevaluación del dolor.

• También incluyó la responsabilidad de los Hospitales en proveer educación a todos los proveedores de cuidados de Salud dos veces al año en el manejo efectivo del dolor.

Se estima que 60 a 90 % de pacientes ingresa a Emergencia con Dolor. El 50% requieren alguna clase de tratamiento para el dolor. Los Dx más comunes (tres de cuatro) para consultas en S. Emergencia vienen asociados con dolor : de tórax, abdominal, por trauma, dolor con fracturas de la extremidad

McIntosh S, Leffler S. Pain management after discharge from the ED. Am J Emerg Med. 2004;22(2):98–100.Selbst SM, Clark M. Analgesic use in the emergency department. Ann Emerg Med 1990; 19:99–102.Wilson JE, Pendleton JM. Oligoanalgesia in the emergency department. Am J Emerg Med 1989; 7:620–623.

Wilson, y col. en 1989. Solo el 44% de pacientes recibieron analgesia adecuada. • La infradosis era una práctica muy común.• El término que describe al manejo del dolor en las Salas de Emergencia es oligoanalgesia.• Recientemente los estudios todavía revelan que poco ha cambiado en el manejo del dolor en el SE.Wilson JE, Pendleton JM. Oliganalgesia in the emergency department.Am J Emerg Med. 1989;7(6):620–623.Singer AJ, Richman PB. Kowalaka, et al. Comparison of patient and practitioner assessments of pain from commonly performed emergency department procedures.Ann Emerg Med.1999;33(6):652–658.

• Temor a provocar adicción.• Inadecuado conocimiento de la medicación analgésica.• Inadecuada evaluación del dolor.• Régimen insuficiente de administración.• Ruta inadecuada.

Analgesia Ineficaz debido a:

• No existe ningún parámetro bioquímico• No existe ningún estudio por imágenes.• No existe ningún estudio dinámico ni estático.• Solo existe lo que manifiesta el paciente

• El DOLOR es lo que el paciente nos dice, NO lo que el médico cree que dice !!!

Como medimos el dolor

ESCALA VISUAL ANALOGA

2

1

3

4

DOLOR PERSISTE DOLOR PERSISTE

O AUMENTAO AUMENTA

OPIOIDES P/DOLOR MEDIO

A MODERADO +/- NO OPIOIDES

+/- ADYUVANTES

NO OPIOIDES +/-

ADYUVANTES

DOLOR

DOLOR

DOLOR PERSISTE DOLOR PERSISTE

O AUMENTAO AUMENTA

DOLOR PERSISTE DOLOR PERSISTE

O AUMENTAO AUMENTA

OPIOIDES P/DOLOR MODERADO-SEVERO, +/- NO OPIOIDES, +/-

ADYUVANTES

LIBRE DE DOLOR

VÍA CENTRAL PCA, IV/SC PERIDURAL, VIA TRANSDÉRMICA

ESCALERA ANALGESICA OMS

ESCALA DE ANDERSEN

CRITERIOS PUNTAJE

• Sin dolor 0

• Sin dolor en reposo , 1sí con leves movimientos o tos

• Dolor leve en reposo y moderado 2 con movimientos o tos

• Dolor moderado en reposo y severo 3 con movimientos o tos

• Dolor severo en reposo 4

• SE DEBE USAR LA MISMA ESCALA EN TODA LA INSTITUCION • NO ES NECESARIO DIAGNOSTICAR ANTES DE TRATAR EL DOLOR

•DOLOR AGUDO

•DOLOR CRONICO

•REAGUDIZACION DEL DOLOR CRONICO

TIPOS DE DOLOR

Identificar el tipo de Dolor.

Decidir la vía de administración

Cuantificar la intensidad del dolor.

LA ELECCION DEL AGENTE TERAPEUTICO

DOSIS DE CARGA : cantidad de droga que se administra para lograr rápidamente la concentración efectiva que proporcione una rápida analgesia

DOSIS DE MANTENIMIENTO : cantidad de droga que se administra , en función del metabolismo y excreción , para mantener una concentración plasmática analgésica estable

DOSIS DE RESCATE :cantidad de fármaco que se administra , cuando la concentración plasmática cae por debajo de la analgésica . Es a demanda del paciente hasta calmar el dolor

Esquema analgésico

- - Sin efecto techo.Sin efecto techo.

- Ajuste dosis: disminuye efectos colaterales.- Ajuste dosis: disminuye efectos colaterales.

- Dependencia física y tolerancia.- Dependencia física y tolerancia.

- MAYORES Y MENORES.MAYORES Y MENORES.

OPIOIDES

• MORFINAPotente analgésico Acción sedante Droga titulableDepresión respiratoriaMonitoreo continúoDe elección en el Dolor Severo en el Servicio de Emergencias. DOSIS 0,5/1 MG/KG

• MEPERIDINA•1.5mg/ kg hasta 100 mg Dosis de carga.• FENTANILO•Administrado en forma lenta y en dosis bajas (1 a 2 mcg/kg) produce una excelente analgesia

OPIOIDES

TRAMADOL10 veces menos potente que la MorfinaNaloxona lo antagoniza parcialmenteEscaso depresor respiratorioIdeal para reemplazar a los AINES cuando están contraindicadosDolor AGUDO leve y moderado. Hasta 250mg en la 1° hora

EFECTOS ADVERSOS OPIOIDESVértigos, mareos. Sobredosis : depresión central Depresión respiratoria Efectos gastrointestinales, náuseas, vómitos. Convulsiones Sequedad de mucosas

OPIOIDES

-Analgésico único. Analgésico único.

-NO presentan potenciación analgésica !!!NO presentan potenciación analgésica !!!

- Efecto techo- Efecto techo

- Recordar toxicidad, interacciones, - Recordar toxicidad, interacciones, patologías previas.patologías previas.

- No combinarlos entre si.- No combinarlos entre si.

AINES

KETOROLAC : maximo 90mg en 24 hsDICLOFENAC :máximo 150 mg en 24 hs IBUPROFENO: máximo 1600 mg en 24 hs DIPIRONA: maximo 6g en 24 hs

EFECTOS ADVERSOS

Gastrointestinales (el 12 % suspende el tto )Renales

( 5%-20% )Hematológicos

( 6 x millón )

AINES

LEVE : Aines v.o

MODERADO : Infusión continúa de Aines u opioides débiles.

SEVERO: Infusión contínua de opioides ( Morfina ó Meperidina ó Fentanilo )

QUEMADOS

LEVE : Aines e.v + Hioscina Butilbromuro

MODERADO : AINES e.v + rescate con opioides + Hioscina Butilbromuro

SEVERO :Opioides e.v. + Hioscina Butilbromuro

COLICO BILIAR

LEVE : Aines v.o.

MODERADO : AINES e.v + rescate con opioides

SEVERO : Opioides e.v.

Cochrane Review: Holdgate A, Polloc T. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) versus opiods for acute renal colic. (25 november 2003. Most recent searchdate: january 2005).

COLICO RENAL

LEVE : Aines v.o.

MODERADO : AINES e.v + Relajantes musculares y/o opioides debiles

SEVERO : AINES e.v + rescate con Morfina

LUMBALGIA

• Evaluar de la intensidad del DOLOR• Tiempo de evolución• Síntomas asociados• Antecedentes• Tratamiento del Dolor• MORFINA

DOLOR TORAXICO

• Aliviar el dolor, NO suprimirlo• Correcta evaluación clínica• Localización y progresión del dolor• Signos y síntomas asociados• Grupos de riesgo

Pace S, Burke TF. Intravenous morphine for early pain relief in patients with acute abdominal pain. Acad Emerg Med. 1996;3:1086-1092. department summary. Adv Data. 1999;304:1-24.Mackway-Jones K: Analgesia and assessment of abdominal pain, J Accid Emerg Med 17:128, 2000.

Analgesia Multimodal

• Protocolos

• Registro de Protocolos

• Intercambio de Experiencias

RESUMEN

• FORMACION UNIVERSITARIA: DESCONOCIMIENTO DEL MANEJO DEL DOLOR.• POCO CONOCIMIENTO DE NUESTRA REALIDAD SOBRE: EL DOLOR EN EMERGENCIA-INVESTIGACION• CALIDAD DE ATENCION EN EMERGENCIA: DOLOR COMO SINTOMA DE LA INSATISFACCION• NECESIDAD DE CAMBIO FORMULACION DE GUIAS DE PRACTICA CLINICA• CAMBIO EN NUESTRO MODO DE TRATAR EL DOLOR - ENFERMEDAD

Dr.Rolando Vásquez Alva Hospital Nacional E.Rebagliati M. Departamento Emergencia

DESAFIOS ACTUALES DEL MANEJO DEL DOLOR EN EMERGENCIA

GRACIAS