Dolor abdominal de intoxicaciones agudas: manejo en urgencias

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DOLOR ABDOMINAL Sol Andrés MFYC, HUSC

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Dolor abdominal e intoxicaciones agudas: manejo en urgencias Curso de Introducción Hospitalaria Promoción 2014 - 2015 idcsalud Hospital Universitari Sagrat Cor

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DOLOR ABDOMINAL

Sol Andrés MFYC, HUSC

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DOLOR •  Forma de comienzo de comienzo y duración •  Carácter •  Localización e irradiaciones •  Síntomas acompañantes •  Otros: posturas antálgicas, etc

Antecedentes: anamnesis dirigida: FRCV, Ritmo deposicional, litiasis, IQ, viajes, tomas de fármacos(ACO, ATB, AINES, CORTICOIDES, tóxicos (Alcohol)

¤  Nauseas y vómitos: aspecto.

¤  Diarrea y productos patológicos: CI, EII, SII, GEA à TACTO RECTAL!!

¤  Estreñimiento: ileo paralítico: Auscultar y tacto rectal!!

¤  Fiebre: PUEDE ESTAR AUSENTE EN ANCIANOS EN INMUNODEPRIMIDOS

ABDOMEN AGUDO: DOLOR DE INICIO BRUSCO CON REPERCUSIÓN DEL ESTADO GENERAL

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FORMAS CLINICAS

PERITONEAL PURO DOLOR INTENSO Y CONTINUO. CARACTERISTICO DE PERFORACIÓN VÍSCERA. ABDOMEN EN TABLA LAPAROTOMÍA URGENTE

OCLUSIVA PURA DOLOR INTERMITENTE + NAUSEAS+ VÓMITOS+ METEORISMO Y AUSENCIA DE EXPULSIÓN DE GASES MECÁNICO: PERISTALTISMO Y RHA aumentados FUNCIONAL: DOLOR CONTINUO Y SILENCIO AUSCULTAORIO

TIPO MIXTO PERITONEAL Y OCLUSIVO

TIPO VASCULAR INICIO BRUSCO, DOLOR MUY INTENSO SUDORACIÓN+FRIALDAD

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BRUSCA RUPTURA O PERFORACIÓN (ÚLCERA, AA)

RAPIDÁMENTE PROGRESIVO (MIN-1/2 HS)

“CÓLICOS” URETERAL BILIAR. SE LOCALIZA BIEN

LENTAMENTE PROGRESIVO (HS EN INSTAURARSE)

IMPRECISO, LOCALIZACIÓN DIFUSA “PROCESOS INFLAMATORIOS AGUDOS” EJ COLECISTITIS

NATURALEZA

CÓLICO à ESPASMOS +CALMA APARENTE. INDICA DISTENSIÓN DE FIBRA MUSCULAR LISA

CONTINUO, PERSISTENTEà SUGIERE DISTENSION DE VISCERAS, PROCESOS INFLAMATORIOS O TRASTORNOS ISQUÉMICOS

INSTAURACIÓN DEL DOLOR

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ACTITUD ANTIÁLGICA

u  PACIENTE INMÓVIL à IRRITACIÓN PERITONEAL BRUSCA

à ISQUEMIA INTESTINAL

u  PACIENTE AGITADO à COLICO!!! BILIAR O URETERAL

VÓMITOS Y DOLOR •  ANTES DEL DOLORà GEA •  DESPUÉS DEL DOLORà LO MÁS COMÚN EN PROCESO ABDOMINAL

AGUDO (APENDICITIS, COLECISTITIS U OBSTRUCCIÓN INTESTINAL •  MODIFICA LA INTENSIDAD DEL DOLORà

•  SI LO MEJORA EL ORIGEN ES LA DISTENSIÓN DE LA FIBRA MUSCULAR. •  LO EMPEORA SI ES UN PROCESO INFLAMATORIO

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EXPLORACIÓN ABDOMINAL

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Causas de Abdomen Quirúrgico

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DOLOR ABDOMINAL AGUDO QX pensar si….

¤  DOLOR INCIO SÚBITO, INTOLERABLE, GENERALIZADO, FRACASO TTO ANLGÉSICO

¤  DOLOR INSIDIOSO QUE AUMENTA PROGRESIVAMENTE HASTA NO TOLERARSE

¤  MODIFICACIÓN DE DOLOR CONTINUO A CONTINUO

¤  SIGNOS LOCALES O GENERALIZADOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL

¤  DETENCIÓN DE ELIMINACIÓN DE HECES Y GASES DURANTE AL MENOS 24 HS

¤  SHOCK

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Causas de abdomen agudo NO quirúrgico

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MANEJO INICIAL •  DIETA ABSOLUTA •  SUEROTERAPIA: Valorar necesidadà sospecha de DHT por vómitos,

hipotensión.

•  ANALGESIA: elegimos fármaco según el paciente, preguntar alergias!

Enantyum (dexketopropoxifeno), Nolotil (Metamizol (ojo hipotensión!!!) Paracetamol 1gr ev. Cólico renal: evitar buscapina. OTRO FÁRMACOS: •  Primperan (metoclopramida) amp. de 10 mg ( Cuidado!) •  Pantoprazol ev (Valorar el uso de bomba si antecedentes o clinica

sugestiva de enfermedad ulcerosa)

TTO ATB: Se inicia sólo después de establecer la indicación quirúrgica

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Que pedir en urgencias PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ü  Analitica: hemograma bioquimica, gasometria venosa y función renal).GOT, Amilasa, Bilirrubina,

ü  LABSTIX ORINA+SEDIMENTO (microhematuria!!): Importante DD de cólico nefrítico

ü  ECG siempre en epigastralgia o en cardiópatas isquémicos

ü  Rx de abdomen: descarta ileo paralíticoà dilatación todo intestino con presencia de gas distal

ü  ileo mecánicoà dilatación intestinal proximal al lugar de la obstrucción. No hay gas distal

ü  Ecografia si etiología incierta con dx de sospecha que implique riesgo vital que si se confirma es indicación QX. Ej: colecistitis aguda y sepsis, pancreatitis, sospecha de ritura visceral

ü  TAC urgente pancreatitis aguda con criterios de gravedad para valorar QX urgente, sospecha disección Ao, traumatismos

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SINDROMES HEMIABDOMEN SUPERIOR

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SINDROMES HEMIABDOMEN INFERIOR

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SINDROMES ABDOMINALES DIFUSOS

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PARA RECORDAR

¤  SIEMPRE TENER PRESENTE LAS CONSTANTES VITALES. Inestabilidad hemodinámica?

¤ DESCARTAR ABDOMEN QUIRÚRGICO

¤  EPIGASTRALGIA SIEMPRE HACER: ECG

¤ CÓLICO NEFRITICO: SIEMPRE SEDIMENTO DE ORINA + ANALITICA. ANALGESIA!! ECO O RX.

¤ VÓMITOS O DIARREAS: NO OLVIDAR SUEROTERAPIA!

¤ MEDICACIONES: OJO PRIMPERAN! NOLOTIL NO SI HIPOTENSIÓN!

¤ NO OLVIDAR TACTO RECTAL!!!! FECALOMA CAUSSA MUY FTE DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL BAJA EN ANCIANOS!!, DIARREA CON PRODUCTOS PATOLÓGICOS, MELENAS, ETC.

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INTOXICACIONES AGUDAS EN URGENCIAS

Sol Andrés, MFYC HUSC

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SINDROMES TÓXICOS

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INTOXICACIÓN ETILICA ¤  Diagnóstico: CLINICO. EL FETOR ETILICO, EL NISTAGMUS Y LA VASODILATACIÓN CONJUNTIVAL

SON CARACTERISTICOS

¤  0.5-1 g/L: Desinhibición, agitación, trastornos de la conducta, labilidad emocional, ataxia, disartria (habla farfullante), sensación de mareo, náuseas y vómitos.

¤  2 g/L: Malestar general, discurso incoherente, bradipsiquia, incoordinación motora, somnolencia, estupor, obnubilación. En algunos pacientes puede dominar la agitación extrema.

¤  3 g/L: Coma, hipotermia, hipotensión, hipoglucemia

¤  4 g/L: Coma profundo, disminución de ROT, MIDRIASIS

¤  5 g/L: Riesgo de parada respiratoria y muerte

¤  SIEMPRE REALIZAR BMTEST. A TODOS LOS PACIENTES !!

¤  En general no ofrece dudas diagnósticos sin embargo a veces hay que hacer

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ü  Estados iniciales de delirium tremens, estados postictales encefalopatía urémica o hepática o de WK, Meningitis, cetoacidosis dibética o hipoglcemia, intoxicación por drogas depresoras del SNC

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¤ à SI hay DUDAS DX o COMPLICACIONES:

ü  Alcoholemia si alteración aguda de estado de conciencia.

ü  Detección de drogas en orina si sospecha de polimedicación

ü  Analítica sanguinea si hay signos clínicos de deshidratación: creatinina, iones, glucemia

ü  Rx de tórax, hemograma con fórmula leucocitaria si se sospecha broncoaspiración.

ü  ECG si hay arritmia de pulso ante la posibilidad de que se haya desarrollado una FA.

ü  TAC CRANEAL si hubo TEC.

ü  Si se sospecha de hepatitis alcohólica aguda: se determina también AST, ALT, Bilirrubina total y directa

QUE PRUEBAS PEDIR EN URGENCIAS

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¤  INTOXICACIÓN LEVE: Control de las constantes vitales. No se requiere ningún tratamiento. Colocación (si es posible) del paciente en decúbito lateral izquierdo (evita la broncoaspiración del vómito).

¤  INTOXICACIÓN GRAVE: El vaciado gástrico no es procedente, porque los enfermos acostumbran a ser vistos después de completar la fase de absorción gastrointestinal, y porque suelen haber tenido vómitos espontáneos. El carbón activado es totalmente ineficaz como adsorbente

¤  DIETA ABSOLUTA Y CONSTANTES VITALES

¤  Suero glucosado al 5%, a pasar a 21 gotas/min

¤  TIAMINA (vit B1) im en dosis de 250 mg c/ 24 hs ( su administración es prioritaria si se administra glucosa ya que ésta necesita la tiamina para su metabolización y puede agotar las reservas escasas que esta vitamina tiene en el paciente alcohólico crónico (evita encefalopatía de WERNICKE).

¤  Si hay AGITACIÓN (motivo más frecuente por el que son remitidos a Urgencias estos pacientes) à

ü  Si predomina la ansiedadà Diazepam IM (1/2 ampololla= 5 mg a 2 ml /min, se puede dar hasta 20 mg) ó de Midazolam por vía IV o IM

¤  LOS NEUROLÉPTICOS NO SON RECOMENDABLES YA QUE PUEDEN PRODUCIR HIPOTENSIÓN O CONVULSIONES.

TRATAMIENTO

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¤  HIPOGLUCEMIA. TTO: 10 g de glucosa en bolo IV. (Glucosmon)

¤  DESHIDRATACIÓN. TTO: Fluidoterapia según el déficit de agua libre.

¤  ACIDOSIS METABÓLICA. TTO: HCO3 sódico 1M . Se administra el 50 % en 30 min y se revalora con GAB a los 60 min. Si el PH continua siendo< 7,20 se realiza nuevo calculo y se repone el 50 %

COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES

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INTOXICACIÓN POR DROGAS DE DISEÑO

MDA ó droga del amor y MDMA ó éxtasis

MTB: HEPÁTICO. EXCRECIÓN RENAL depende de à PH urinario (10 hs para orina ácida, SE PRONLOGA x2 ó x3 si Phu > 7,5 )

Dx: CLÍNICO!

¤  MIDRIASIS TAQUICARDIA

¤  HTA HIPERTERMIA

¤  ALTERACIÓN CONCIENCIA

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QUE PRUEBAS PEDIR EN URGENCIAS

¤  HEMOGRAMA CON FORMULA Y REC LEUCOCITARIO

¤  DETECCIÓN RÁPIDA DE ANFETAMINAS EN ORINA

¤  BIOQUÍMICA SANGUÍNEA con BIOMARCADORES CARDÍACOS, AST, ALT

¤  COAGULACIÓN (POR CID)

¤  ECG Y TEST DE EMBARAZO YA QUE PROVOCA AMENAZA DE ABORTO

¤  RX DE TÓRAX

¤  TAC

¤  TODOS LOS PACIENTES SE INGRESAN

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INTOXICACIÓN AGUDA GRAVE ¤  DELIRIO

¤  HTA O HIPOTENSIÓN ARTERIAL EVIDENTE

¤  HIPERPIREXIA (> 40 º)

¤  DÉFICIT NX FOCAL, COMA, CRISIS CONVULSIVAS

¤  ARRITMIA CARDÍACA (+GRAVE FV) CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

¤  CID

¤  RABDOMIÓLISIS

¤  MIOCARDIOPATÍA AGUDA Y/O ISQUEMIA, INFARTO RENAL

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TRATAMIENTO ¤  EVACUACIÓN GÁSTRICA:

¤  Si paciente consciente y <2 hs de la ingestiónà CA + SORBITOL. Si paciente en comaà LAVADO GÁSTRICO CON INTUBACIÓN PREVIA. La descontaminación digestiva “casi nunca” se emplea (empeoraría agitación y/o el cuadro psicótico agudo).

¤  EVITAR LA ACIDIFICACIÓN DE LA ORINA!! “Nunca” se utiliza la diuresis ácida forzada.

¤  Mantener una buena HIDRATACIÓN del paciente.

¤  HIPERTERMIA: LOS ANTIPIRÉTICOS SON INEFICACES!! SE USAN MEDIOS FÍSICOS O MANTAS HIPOTÉRMICAS

¤  SI HTA (TAD> 120mmHg)à NPS SÓDICO EV (SE REALIZA EN UCI Y SE PROTEGE DE LA LUZ)

¤  HIPOTENSIÓN ARTERIAL por pérdidasà SUEROTERAPIA. Si es por miocardiopatíaà DIURÉTICOS+DIGOXINA + IECA Ó PERFUSIÓN EV DE NORADRENALINA

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¤  ARRITMIAS VENTRICULARESà LIDOCAINA

¤  ARRITMIAS SIUPRAVENTRICULARESà DILTIAZEM O VERAPAMILO

¤  SCA: NG SL O EV, ANÁLGÉSICOS NARCÓTICOS Y ANTIAGREGANTES. nO USAR BETABLOQUEANTES!

¤  OTRAS: CRISIS HTA, IAM, HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA E INTRACEREBRAL

¤  CONVULSIONES: TTO DE ELECCIÓN: MIDAZOLAM EV. SI NO CEDEà FENITOINA EN PERFUSÓN EV

¤  AGITACIÓN: MIDAZOLAM EV O IM O LORAZEPAM 1 GR VO O SL

¤  RABDOMIÓLISIS: SG 4000 ML/24 HS. BICARBONATO SÓDICO 1 M PARA MANTENER Phu > 7,5, Si no existe depleción de volumen se pauta FuROSEMIDA, INICAIANDO CON 60 MG

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INTOXICACIÓN POR COCAÍNA

LA COCAINA Y EL ALCOHOL POTENCIA EL EFECTO DE ÉSTA.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS AGUDAS

¤  Muerte súbita

¤  Complicaciones cardiovasculares: MC CARDIOVASCULAR MÁS COMÚN: DOLOR TORÁCICO!!, síndrome coronario agudo (angina o infarto) SOSPECHAR A PESAR DE QUE SEAN JÓVENES!, arritmias ventriculares, HTA, EAP Y rotura de la aorta ascendente.

¤  Complicaciones psiquiátricas: ansiedad, ataques de pánico, agitación, hiperactividad, paranoia, alucinaciones, delirio, insomnio, MIDRIASIS

¤  Complicaciones neurológicas: infarto isquémico, vasculitis, convulsiones, temblor, hemorragia cerebral, discinesias y distonias.

¤  Otras: hipertermia severa, isquemia intestinal, NEUMOTORAX o neumamediastino (fumando crack) y reacciones alérgicas a la cocaína o a sus adulterantes.

EN URGENCIAS SE PIDEN PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SIMILARES A INTOXICACIÓN POR DROGAS DE DISEÑO ( DROGAS SIMPATICOMIMÉTICAS)

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ü  Medidas generales de soporte ABCD y monitorización de constantes y ECG.

ü  La sedación con diazepam iv es la “base” del manejo (10 mg lentos, repetibles hasta 40 mg si no se controlase la situación).

ü  Evitar neurolépticos por ef colinérgico impide sudoración.

ü  Tratamiento sintomático: hipertermia - convulsiones ü  HTA, rabdomiolisis ,taquicardia supraventricular (diazepam y diltiazem o

verapamilo), las taquiarrirmias ventriculares: lidocaina ü  ANGINA ü  No se aconsejan el propanolol o la lidocaína. ü  La diuresis ácida y la hemodiálisis esta CI ü  En el body-packer sintomático de cocaína: sedación y cirugía urgentE!!

TRATAMIENTO TODOS LOS PACIENTES SE INGRESAN

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INTOXICACIÓN POR BENZODIAZEPINAS

¤  CLINICA

¤  Progresiva disminución del nivel de conciencia que va desde la somnolencia, la obnubilación y el estupor, hasta el coma.

¤  El coma es en general poco profundo, hipnótico e hiporrefléctico, con tendencia a la MIOSIS y con anuencia de signos piramidales, o extrapIramidales.

¤  La presión respiratoria, la hipotermia o la hipotensión, son poco frecuentes, pero pueden estar presentes en pacientes de edad avanzada, portadores de enfermedades crónicas o cuando se asocia etanol u otros psicofármacos.

¤  COMPLICAÓN + FTE ES LA BRONCOASPIRACIÓN

TRATAMIENTO

¤  Lavado gástrico y carbón activado (dosis única) si el nivel de conciencia del paciente lo permite.

¤  Antídoto: FLUMAZENILO si GCS< 12 (0,25 mg iv, repetible hasta máximo de 3 mg). En recurrencia de somnolencia perfusión de 0,2-0,5 mg/hora en 6-8 horas. No administrar si presenta convulsiones, es epiléptico o ha tomado a la vez ADT.

¤  Medidas de soporte y sintomáticas.

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INTOXICACIÓN POR HEROÍNA ¤  Dx clinico:

à  Las pupilas pueden estar dilatadas por hipoxia extrema y/o por la presencia de otras sustancias tóxicas!!

à  Medidas generales : ABCD. Debe monitorizarse al paciente (ECG, pulsioximetría, frecuencia cardíaca y respiratoria, presión arterial,temperatura) AS: hematimetría, coagulación, perfil básico de bioquímica,CK, equilibrio ácido-base y determinación de tóxicos.

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TRATAMIENTOà ES UNA EMERGENCIA VITAL

¤  MEDIDAS ESPECÍFICAS

¤  No tiene sentido la reducción de la absorción del tóxico

¤  Administración de antídotoàNALOXONA debe administrarse ante toda sospecha. La respuesta es habitualmente espectacular, revirtiendo la depresión respiratoria y recuperando la Conciencia.

¤  Las medidas para eliminar el tóxico tras su absorción tampoco son efectivas, excepto en los body-packers en que se administra polietilenglicol para aumentar el peristaltismo y favorecer la evacuación de las bolsas. En algunos casos (intoxicación aguda por rotura de una bolsa) se requiere cirugía urgente.

Tratamiento de las complicaciones.

¤  El edema agudo de pulmón no cardiogénico -> soporte respiratorio y oxígeno.

¤  Las convulsiones y la agitaciónà benzodiacepinas. La hipotermia mediante el calentamiento del paciente, la neumonía con antibióticos, la rabdomiolisis con líquidos abundantes y alcalinización urinaria, etc.

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¤  SIEMPRE CONSTANTES VITALES Y NIVEL DE CONCIENCIA

¤  INTOX ENÓLICA: SIEMRPE BMTEST!!! SIEMRPE BUSCAR LESIONES O TCE.

DAR SUERO GLUCOSADO PERO ANTES TIAMINA EN ALCOHÓLICOS CRÓNICOS!

¤ COCAINA Y MDMA: TRATAMIENTO SINTOMÁTICO. NO OLVIDAR NUNCA HACER ECG SIN IMPORTAR LA EDAD!

¤  EN ESTA HIPERTERMIA NO SIRVEN LOS ANALGÉSICOS! MEDIDAS FÍSICAS!

¤  INTOX POR HEROÍNA: NALOXONA! BUSCAR SITIOS DE VENOPUNCIÓN.

¤  INTOX POR BZD: FLUMAZENIL

NO OLVIDAR!

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GRACIAS POR LA ATENCIÓN!! BIENVENIDOS!!!