Retos en el Manejo del Dolor...

www.smiths-medical.com © 2014 by Smiths Medical: Proprietary Data

Retos en el Manejo del Dolor Postoperatorio Visión de las Nuevas Tecnologías en Terapias contra el Dolor

11 de julio, 2014V. AmorósSmiths Medical España

© 2014 by Smiths Medical: Proprietary Data

2

El dolor a través de la historia

• Dolor y enfermedad han sido un binomio que ha acompañado al hombre a lo largo de toda su historia, desde las civilizaciones antiguas hasta nuestros días… tal como legitima la bíblica frase “parirás con dolor”… etimológicamente "pain", en inglés, deriva de "poena" en latín, que significa "castigo" y "paciente" deriva del latín "patior": el que aguanta o soporta sufrimiento o dolor...


3

El dolor a través de la historia• En el siglo XIX Morton (dentista) realiza la primera anestesia

general en el Hospital general de Massachusetts…. y se populariza el uso de la morfina…..

• En 1953 John Bonica publica “The Management of Pain" y sienta las bases del moderno tratamiento del dolor…

• La anestesia moderna se encuentra íntimamente relacionada con el dolor. Según la Sociedad Americana de Anestesiólogos: "la anestesiología es la práctica de la medicina dedicada al alivio del dolor y al cuidado total del paciente antes, durante y después de la cirugía“…


4

El dolor a través de la historia• En España en 1966 se crea la primera unidad del dolor en el Hospital 12 de

Octubre de Madrid gracias al Dr. Madrid Arias • … y en 1976 en Cataluña en el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona. • En 1973 tiene lugar en Seattle el primer simposio internacional sobre dolor y su

tratamiento fue organizado por Bonica, siendo la base de la "Asociación Internacional para el Estudio del Dolor" (IASP), hoy con más de 7.000 afiliados representando más de 100 países y 60 sociedades mundiales.

• 1975 - IASP edita desde la revista Pain, dedicada exclusivamente a la investigación en dolor.. Hay un gran avance en la creación de servicios médicos dedicados al tratamiento del dolor

• En 1976 había 17 clínicas en EEUU, 10 años después había más de 2000 en todo el mundo

• 1976 – se comercializa el primer sistema para PCA intravenosa, llamado Cardiff Paliator desarrollado por la Welsh National Shool of Medicine

• En 1988 Ready crea en Seattle la primera unidad de dolor postoperatorio


5

El dolor a través de la historia• Junio 1991- se funda la Sociedad Española del Dolor (SED), capítulo español de la

IASP, que desarrolla un importante papel en la difusión de todo lo relacionado con el tratamiento del dolor.

• 1994 - se inicia la publicación de la Revista de la Sociedad Española del Dolor.

• Ya más recientemente, en el 2002 la SED define los estándares para la acreditación de las unidades del dolor postoperatorio y en el 2009 se crea la Comisión “Hospital sin Dolor” en el Hospital La Paz de Madrid. 2,3


6

Definición• El dolor es el síntoma más frecuente de cualquier enfermedad, y aunque podría

parecer innecesario definir el dolor, ya que, en mayor o menor medida, todos lo hemos experimentado, se suele utilizar la definición de la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor):

“El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular presente o potencial, o descrita en términos de tal lesión”La IASP diferencia el dolor agudo del crónico como:

− un dolor de comienzo reciente y duración probablemente limitada, que generalmente tiene una relación temporal y causal con una lesión o enfermedad

− esto lo distingue del dolor crónico, el cual se define como dolor que persistea lo largo de periodos más allá del tiempo de cicatrización de la lesión, frecuentemente sin una causa claramente identificable


7

Dolor Agudo

• El dolor agudo puede tener orígenes muy variados, siendo el dolor postoperatorio el que afecta a más pacientes en el ámbito del hospital, con alteraciones respiratorias y cardiovascularesque son más severas cuando no es tratado adecuadamente


8

Dolor postoperatorio

• El alivio eficaz del dolor después de la cirugía es de importancia capital, no solo por razones humanitarias, sino porque hay evidencia que tiene ventajas fisiológicas muy significativas, con un postoperatorio de curso más leve y una descarga del hospital más precoz. Reduciendo además la aparición de síndromes de dolor crónico

• El objetivo es reducir o eliminar el dolor y el malestar con un mínimo de efectos secundarios y al menor coste.


9

Dolor postoperatorio

• La importancia del DAP radica en su alta frecuencia, en su inadecuado tratamiento y en las repercusiones que tiene en la evolución y en la recuperación del paciente

• Se estima que, independientemente del tipo de intervención, el 30% de los pacientes experimentan dolor leve tras la cirugía, el 30% dolor moderado y el 40% dolor severo. El DAP es más frecuente y más severo tras la cirugía torácica, abdominal,lumbar y ortopédica.

• Inadecuadamente tratado puede comprometer la recuperación del paciente al aumentar la morbi-mortalidad y prolongar la estancia en el hospital


10

Dolor postoperatorio – factores que influyen

• Clínicos: cardiovasculares con aumento del trabajo cardíaco y aumento del consumo de oxígeno, ectasia venosa debido a la inmovilización…

• Relacionados con la técnica quirúrgica: las cirugías de tórax y abdomen superior son las más dolorosas…

…problemas que pueden prolongar la estancia en el hospital…


11

Dolor postoperatorio – factores que influyen

• Relacionados con el paciente:la naturaleza y propósito de la cirugía, no es lo mismo la cirugía de una hernia que la del cáncer…

• Locales: como son los económicos… − La introducción de nuevas técnicas encuentran en general la resistencia

de la administración y a veces también de los profesionales como resistencia al cambio

− Sin embargo, la introducción de estas técnicas puede proporcionar importantes ventajas como una recuperación más rápida y confortable y una descarga del hospital más precoz con reducciones en los costes finales

− El manejo eficaz del dolor postoperatorio puede verse favorecido por la concienciación de los políticos, los administradores sanitarios, algunos profesionales y finalmente de los pacientes, un buen ejemplo es el del ”Hospital sin Dolor”

…dificultan el correcto abordaje del DAP…


12

Técnica PCA

• La posibilidad de utilizar sistemas de infusión de fármacos que los administren a dosis prefijadas y durante un tiempo determinado, ha significado un gran avance en el campo del dolor. En numerosas publicaciones se ha demostrado que pequeñas dosis de analgésicos a demanda del paciente proporcionan como resultado una reducción de la dosis total y un mejor alivio del dolor

• En base a estas observaciones se ideó la técnica de PCA (Analgesia Controlada por el Paciente), que permite ajustar de manera continua la dosis de acuerdo a la intensidad del dolor y a las necesidades del paciente. Según se demuestra en numerosos trabajos, la calidad de la analgesia con bomba de PCA es excelente en el dolor postoperatorio. La satisfacción del paciente y del personal de enfermería es evidente, proporciona autonomía al enfermo y elimina el retraso en la administración de la analgesia


13

Barreras & Oportunidades

Recortes / Restricciones económicasFalta de recursos personales y/o materialesPresión asistencialHábitos adquiridos / Resistencia al cambioFalta de visión InmovilismoBaja comunicación errores

TecnologíaMejores prácticasOptimización carga de trabajoExpansión UDA’sEstandarización procesosConcienciación / Motivación Compromiso / Implicación Formación / EducaciónSociedades ProfesionalesAsociaciones pacientes


14

Barreras & Oportunidades

Recortes / Restricciones económicasFalta de recursos personales y/o materialesPresión asistencialHábitos adquiridos / Resistencia al cambioFalta de visión InmovilismoBaja comunicación errores

TecnologíaMejores prácticasOptimización carga de trabajoExpansión UDA’sEstandarización procesosConcienciación / Motivación Compromiso / Implicación Formación / EducaciónSociedades ProfesionalesAsociaciones pacientes


15

Retos en el Dolor Agudo Postoperatorio

• Expansión Unidades de Dolor Agudo (UDA)• Evitar Errores de Medicación• Hospitales sin dolor• Implementación Nuevas tecnologías: Bombas inteligentes

…mejorar calidad asistencial, disminuir morbimortalidad,reducir estancias y costes asociados …


16

Unidades de Dolor Agudo (UDA)• Las UDA’s en España excepto en un número muy limitado de hospitales, empezaron a

gestionarse, planificarse y ponerse en marcha a partir del año 2000, no pudiéndose decir que, actualmente, el problema del dolor postoperatorio sea un problema resuelto en España 4, 2

• Desde su implantación se ha observado una disminución de las complicaciones postoperatorias y con ello la morbilidad, facilitando la recuperación del paciente con una movilización y una rehabilitación más precoces y, acortando las estancias hospitalaria y los costes 4

• La mejora del confort de los pacientes continua siendo objetivo principal 4

• La implantación de la UDA puede reducir la incidencia de complicaciones e incluso la mortalidad postoperatoria en los 30 primeros días del postoperatorio 2

• 2007: En España disponían de UDA el 30 % de los hospitales de más de 200 camas (RU 67%). Andalucía 67% hospitales especialidades, 17% hospitales comarcales (siendo los Hospitales Comarcales donde ha tenido menor aceptación) 2

2. Estado actual de las unidades de dolor agudo en AndalucíaJL Ortega. Rev Soc Esp Dolor Junio 2007; vol 14 nº 5 .

4. Dolor postoperatotrio y unidades de dolor agudoE. Chabas. Rev Soc Esp Dolor Julio 2004; vol 11 nº 5 .


17

Unidades de Dolor Agudo (UDA)• 2013: Hay 184 Unidades del Dolor registradas (53% hospitales >100 camas), Galicia

(78%) y Cataluña (73%) con las CCAA con mayor implantación (Directorio SED) 6

• Sólo el 7,6% de los pacientes recibe técnicas de analgesia postoperatoria especializada. Envejecimiento población (edad media 63 años). (ANESCAT13 30.231 pacientes) 5

• Hay dolor no tratado o infratratado a pesar de nuestras acciones. No se llega a controlar todo el fenómeno dolor, ni en el hospital ni en el ámbito de influencia de éste, en atención primaria. Falta capacidad personal (falta profesionales / implicación en la prestación de la analgesia). Necesidad estandarizar procesos asistenciales 5

5. Prevalencia de dolor en un hospital con unidad de dolor agudoy unidad de dolor crónico: el paso siguiente... analgesia traslacionalJL Aguilar. Rev Soc Esp Dolor Mayo 2009; vol 16 nº 4 .

6. Web SED Directorio Unidades del Dolor Registradas - abril 2013

ANDALUCIA 23 45%ARAGON 5 42%ASTURIAS 2 29%CANARIAS 7 39%CANTABRIA 2 50%CASTILLA LA MANCHA 4 21%CASTILLA LEON 12 60%CATALUÑA 51 73%COMUNIDAD VALENCIANA 22 61%EXTREMADURA 4 50%GALICIA 14 78%LA RIOJA 1 50%MADRID 25 54%MURCIA 5 38%NAVARRA 1 17%PAIS VASCO 6 38%

184 53%


18

Unidades de Dolor Agudo - GREUDA• Fundado en 2007, es un grupo independiente de

anestesiólogos y Unidades de Dolor Agudo que ellos representan y en las que trabajan con especial interés en el dolor Agudo y especialmente el Postoperatorio. Hay implicados hasta 45 hospitales nacionales. 8

• Algunas conclusiones III reunión celebrada en Madrid 2009: “…en muchas UDA's se utilizan PCAsendovenosas de mezclas de AINEs/tramadol y en algunas se incluyen además en la solución antieméticos…” “… las UDAs atienden al 37,62% de la Cirugía con Ingreso de sus respectivas Áreas Quirúrgicas…” 8

• V reunión: celebrada 20 junio, 2014 en Hospital La Paz, Madrid

8. http://anestesiar.org/2009/iii-reunion-anual-de-unidades-de-dolor-agudo-greuda/


19

Hospital sin Dolor- Hospital La Paz• “El tratamiento del dolor a nivel hospitalario sigue constituyendo una oportunidad de mejora. A

pesar de la existencia de unidades de tratamiento del dolor en muchos hospitales, los estudios disponibles muestran que los pacientes ingresados siguen padeciendo dolor con inaceptable frecuencia. La presión asistencial y los recursos limitados de las unidades del dolor hacen que el impacto de su actividad dentro del hospital no siempre se refleje en el conjunto de pacientes, sino sólo en aquellos que acuden a la consulta...” 3

• “La experiencia aquí mostrada presenta la estrategia de reconocer el alivio del dolor como un objetivo de calidad para todo el centro, creándose una comisión clínica integrada en la estructura de gestión de la calidad del hospital…el balance de resultados es ya muy considerable, destacando la distribución de miles de escalas de medición del dolor, la generalización del registro del dolor como quinta constante en todo el hospital, el desarrollo de numerosos documentos y actividades formativas y, sobre todo, la concienciación entre todos los profesionales de que el dolor es importante y de que todos podemos contribuir a su alivio.” 3

3. La Comisión «Hospital sin Dolor» en la estructura de gestión de la calidad de un hospital universitarioJM Muñoz. Rev Soc Esp Dolor Octubre 2010; vol 17 nº 7 .

• El éxito de la Comisión «Hospital sin Dolor» en su primer año de funcionamiento ha hecho que la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid haya mostrado su interés en que la existencia de estas comisiones se generalice en la comunidad autónoma”. 3


20

Errores de Medicación

• De "Errare humanum est” a “To Err is Human – Building a SaferHealth System“ (1999) 9

• Los problemas de seguridad representan la 8ª causa de mortalidad 9

• SENSAR: Serie 534 incidentes AR. 82% potencialmente evitables. 13% relacionados con el material (incluidos los dispositivos PCA)


21

Errores en el Proceso de la Medicación

Hay estudios que sugieren que hasta un 9% de todos los pacientes en el hospitalsufren lesiones asociadas a la medicación1

Podríamos esperar que un hospital tuviera en promedio más de un error de medicación al día2

la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente (National Patient Safety Agency) estima el coste de la prevención de las lesiones en más de 750M £En un estudio reciente se encontró que el 47% de los eventos adversos estaban relacionados con la medicación y dosificaciones erróneas3

El Institute of Medicine ha reportado que la tecnología puede reducir los errores en un 85%


22


• SENSAR (Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación): Sistema multihospital de comunicación, análisis y gestión de incidentes relacionados con la seguridad del paciente en ámbito de la especialidad de Anestesiología y Reanimación en España. Inicio 2009. En la actualidad SENSAR tiene 71 hospitales adheridos y recibe más de 650 comunicaciones al año

comunicación anónima y voluntaria


23

Errores de Medicación• Periodo: 2009 - junio 2011• Menos de 1/3 de los hospitales comunican

incidentes relacionados con el manejo del DAP

• Los principales errores activos (9 de cada 10) estuvieron relacionados con la aplicación de practicas seguras o distracciones

• Más del 60% de los incidentes se relacionan con la medicación: errores vía (administración intravenosa de fármacos que debían administrarse por vía epidural), prescripción, indicación, preparación

• 14 comunicaciones relacionadas con bombas PCA, la mayoría por programación incorrecta de parámetros que ocasionan 6 sobredosisISO 80369-6 Standard non-Luer connector:

desarrollo de conexiones neuroaxiales para sustituir conexiones actuales Luer para evitar errores de conexión de vía


24


• “El manejo del DAP a través de las UDA se considera una prioridad institucional. Su papel es asegurar la eficacia de los tratamientos aplicados mediante protocolos actualizados, educación al personal sanitario y al paciente. El tratamiento de elección en el dolor intenso es la combinación de opiáceos y no opiáceos, siempre que sea posible estos últimos deben administrarse con bombas PCA… más eficaz y mejor aceptada por los pacientes que la analgesia convencional.”


25

¿Qué exigimos en SEGURIDAD a un Sistema de PCA?

Basado en protocolos de prescripción electrónica

Capaz de cargar los protocolos de UDA

Establecer límites de infusión, bolo y dosis máxima

Diferenciar en pantalla protocolos IV-Epidural-Bloqueo Periférico

Obligar a revisar el protocolo antes de infundir

Sistema de bloqueo por código y/o llave

Reconocimiento del fármaco (código de barras)

Alarmas (batería, volumen reservorio, infusión fuera de rango)

Establecer niveles de seguridad (programación y acceso biblioteca fármacos)

Capaz de grabar el tratamiento y generar informes (interoperabilidad)


26

Nuevas tecnologías

• La introducción de las bombas inteligentes (smart pumps) adaptadas a los sistemas PCA permite reducir los errores de medicación al utilizar protocolos cerrados (previamente cargados) evitando la programación manual y así el error humano.


27

Bolo Intermitente Programable en Analgesia obstétrica

• Menor consumo de fármaco• Menor bloqueo motor• Menor duración del parto• Menos partos instrumentales• Menor dolor irruptivo• Mayor satisfacción maternal


28

… las nuevas tecnologías permiten implementar las técnicas más avanzadas disponibles … que

aumentan la satisfacción del paciente, reduciendo las complicaciones, las

estancias y costes asociados


29

Referencias

5. Prevalencia de dolor en un hospital con unidad de dolor agudoy unidad de dolor crónico: el paso siguiente... analgesia traslacionalJL Aguilar. Rev Soc Esp Dolor Mayo 2009; vol 16 nº 4 .

3. La Comisión «Hospital sin Dolor» en la estructura de gestión de la calidad de un hospital universitarioJM Muñoz. Rev Soc Esp Dolor Octubre 2010; vol 17 nº 7 .

2. Estado actual de las unidades de dolor agudo en AndalucíaJL Ortega. Rev Soc Esp Dolor Junio 2007; vol 14 nº 5 .

4. Dolor postoperatotrio y unidades de dolor agudoE. Chabas. Rev Soc Esp Dolor Julio 2004; vol 11 nº 5 .

1. El dolor y su tratamiento a través de la historiaPérez-Cajaraville et al. Rev Soc Esp Dolor 2005; 12: 373-384.

6. Web SED Directorio Unidades del Dolor - abril 2013

7. Web SED Áreas Temáticas. Dolor Agudo, Dolor Postoperatorio, Infusión PCA

8. http://anestesiar.org/2009/iii-reunion-anual-de-unidades-de-dolor-agudo-greuda/

9. To Err is Human. Building a Safer Health SystemInstitute of Medicine LT Kohn 199

10. Manual dolor agudo postoperatorioHospital La Paz JM Muñoz 2010

Retos en el Manejo del Dolor...

Documents

Transcript of Retos en el Manejo del Dolor...