Manejo Intervencionista del Dolor Oncológico

Elías Atencio SamaniegoMédico Anestesiólogo.

Fellow of Interventional Pain Practice (FIPP). World Institute of Pain (WIP).

Coordinador de la Unidad de Algiología del Complejo Hospitalario Metropolitano “Dr Arnulfo Arias Madrid” de la Caja

del Seguro Social.Instituto Panameño del Dolor.Ciudad de Panamá, Panamá.

Manejo Intervencionista del Dolor Oncológico

• El dolor es el síntoma más frecuente y temído en la práctica oncológica

• Tiene implicación directa en la percepción de la calidad de vida del paciente, evolucion de terapia, estatus de la enfermedad e incluso tiempo de supervivencia

• El dolor oncológico intratable afecta 10-15% de pacientes con cáncer (OMS)

• Etiológicamente el dolor oncológico intratable es multifactorial: alteraciones mecanísmos nociceptivos, inflamatorios, miofacial, visceral, neuropáticos y/ó mixtas (asociadas al tratamiento: radio-quimio, qx)

Bhatnagar, S. Gupta, M. Indian Journal of Palliative Care2015 May-Aug;21(2):137-47

• La medicina intervencionista del dolor:Emplea un abordaje multidisciplinario, en el que un equipo de profesionales de la salud trabajan juntos para proporcionar una gama completa de tratamientos y servicios para los pacientes que sufren de enfermedades crónicas y / o dolor agudo

• Técnicas Intervencionistas: Procedimientos mínimamente invasivos, tal como colocación de drogas mediante agujas en sitios diana, ablación de nervios seleccionados, así como disectomías, implantes de bomba de infusíón intratecal y neuroestimuladores espinales

¿A qué llamamos manejo intervencionista del dolor?

Pain Medicine 2008;(9):S1

Pain Physician 2013; 16:S1-S48

¿Cuándo abordar el dolor oncológico con técnicas

intervencionistas?• Dolor intratable o resistente a la terapia

farmacológica tradicional (efectos adversos intolerables)

• Debe ser considerada como una medida terapéutica indispensable en la estrategia del manejo multimodal del dolor, y no como un último escalón de la misma

Bhatnagar, S. Gupta, M. Indian Journal of Palliative Care2015 May-Aug;21(2):137-47

• Páncreas 80 - 100 %• Hueso 75 - 80 %• Seno 50 - 100 %• Pulmón 55 - 85 %• Colon 50 - 95 %• Linfoma 20 - 70 %• Leucemia 10 - 75 %

Prevalencia de dolor oncológico por sitio primario

Bhatnagar, S. Gupta, M. Indian Journal of Palliative Care2015 May-Aug;21(2):137-47

Escalera de Opciones Terapéuticas en Dolor Crónico

10

8

6

4

2

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1 2 3 4 5

No opioideleve + adyuvante

Si persiste o

Opioide leve+ no opioide+ adyuvante

Opioide potente + no opioide+ adyuvante y/o opioide Intraespinal, bloqueo nervios

Opioide potente + no opioide+ adyuvante y/o opioide Intraespinal, bloqueo nervios o estimulación eléctrica

INTERVENCIONISMO RADIOFRECUENCIA TERAPIA IMPLANTABLE

neurocirugía / bloque neurolítico / terapia Implantable

Adicionalmente apoyo psicológico, rehabilitación y manejo de efectos secundarios

Continuar nivel 4 + estimulo o cerebral profundo o hipofisectomia

Si persiste o

Si persiste o

Si persiste o

Opioides + AL + α 2 A

Plancarte SR, et al. Cir Ciruj 2002; 70: 356-68

Considerar de inicio

Intervencionismo en dolor

canal medularNeuromodulación de nervios/plexos/ganglios

epidural

intratecal

Técnicas neuroaxiales

Técnicas neurolíticas:• Químicas (fenol – glicerol, alcohol)• Eléctricas: radiofrecuencia•Neuromodulación eléctrica

Dolor cabeza y CuelloCerebro, meninges, ojos, lengua, faringe, laringe, glándulas y piel de cabeza y extremidades torácicas.Deglución y el Habla empeoran el dolor

Dolor de cavidad torácicaMetástasís, Contenido mediastinal, esófago, traquea, bronquios, pericardio, corazón, aorta torácica, pleura y pulmón.Dolor de cavidad abdominalTracto GI: Esófago distal, colon transverso; hígado, páncreas, vasos abdominales, adrenales. Único nivel en el cual puede inhibirse a nivel ganglionar a nivel de nervios esplácnicos, Rasgo anatómico único de este nivel.Dolor de cavidad abdominalPiel y vasos de extremidades pélvicas, riñones, uréteres, colon transverso, testículos.Dolor pélvicoColon descendente y sigmoides, recto, vagina, vejiga, próstata, uretra prostática, testículos, vesículas seminales, útero y ovarios.Dolor PerinéPeriné, recto distal y ano, uretra distal, vulva y tercio distal de vagina.

Dolo

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Plancarte,Velázquez,Patt. Cancer Pain JB Lippincott. 1993:377-425.Patt R., Plancarte R. Interventional Pain Management W:B Saunders Company.

1996:384

GANGLIOS: GASSER TRIGEMINAL, PTERIGOPALATINO Y CERVICOTORACICOCerebro, meninges, ojos, lengua, faringe, laringe, glándulas y piel de cabeza y extremidades torácicas.CADENA GANGLIONAR TORACICO SIMPATICAContenido mediastinal, esófago, traquea, bronquios, pericardio, corazón, aorta torácica, pleura y pulmón.PLEXO ESPLÁCNICO Y GANGLIO CELIACO Tracto GI: Esófago distal, colon transverso; hígado, páncreas, vasos abdominales, adrenales. Único nivel en el cual puede inhibirse a nivel ganglionar a nivel de nervios esplácnicos, Rasgo anatómico único de este nivel.GANGLIO LUMBARPiel y vasos de extremidades pélvicas, riñones, uréteres, colon transverso, testículos.PLEXO HIPOGASTRICOColon descendente y sigmoides, recto, vagina, vejiga, próstata, uretra prostática, testículos, vesículas seminales, útero y ovarios.GANGLIO IMPARPeriné, recto distal y ano, uretra distal, vulva y tercio distal de vagina. Plancarte,Velázquez,Patt. Cancer Pain JB Lippincott. 1993:377-425.Patt R., Plancarte R. Interventional Pain Management W:B Saunders Company.

1996:384

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GANGLIOS: GASSER TRIGEMINAL, PTERIGOPALATINO Y CERVICOTORACICOCerebro, meninges, ojos, lengua, faringe, laringe, glándulas y piel de cabeza y extremidades torácicasNeurolisis Ganglio Gasser

GANGLIOS: GASSER TRIGEMINAL, PTERIGOPALATINO Y CERVICOTORACICOCerebro, meninges, ojos, lengua, faringe, laringe, glándulas y piel de cabeza y extremidades torácicasNeurolisis Ganglio Estrellado (cervicotorácico)

CADENA GANGLIONAR TORACICO SIMPATICAContenido mediastinal, esófago, traquea, bronquios, pericardio, corazón, aorta torácica, pleura y pulmón.

Bloqueo y/o Neurolisis Nervio Intercostal

Bloqueo y/o Neurolisis de Cadena Simpático Torácica

NEUROLISIS DEL PLEXO ESPLÁCNICO Y GANGLIO CELIACO Tracto GI: Esófago distal, colon transverso; hígado, páncreas, vasos abdominales, adrenales. Único nivel en el cual puede inhibirse a nivel ganglionar a nivel de nervios esplácnicos

NEUROLISIS DEL PLEXO ESPLÁCNICO Y GANGLIO CELIACO Tracto GI: Esófago distal, colon transverso; hígado, páncreas, vasos abdominales, adrenales. Único nivel en el cual puede inhibirse a nivel ganglionar a nivel de nervios esplácnicos

ABORDAJE TRANSDISCAL PLEXO ESPLÁCNICO Y CELÍACO GUIADO POR FLUOROSCOPIA

NEUROLISIS DEL PLEXO ESPLÁCNICO Y GANGLIO CELIACO Tracto GI: Esófago distal, colon transverso; hígado, páncreas, vasos abdominales, adrenales. Único nivel en el cual puede inhibirse a nivel ganglionar a nivel de nervios esplácnicos

a b

c d

e

f

g

40º5 cm

ABORDAJE TRANSDISCAL PLEXO ESPLÁCNICO GUIADO POR TOMOGRAFÍA

Efectividad (EVA, consumo morfina, satisfacción) Neurolisis plexo esplácnico y

ganglio celíaco

Plancarte R, et al. Reg Anesth Pain Med. 2010, 35(6):500-506

Complicaciones Frecuencia (%) Comentarios

hipotensión 36-60 >con b.retrocruralTransitoria-prevención

Diarrea 44 - 60 > con b.transcrural Transitoria-prevención

Dolor local 96 espalda (hombro)

Neumotorax 1 -riesgo alto con N. esplacnico< con tec. transdiscales

Paraplejia 1

Complicaciones del bloqueo del plexo celiacoRevisión de la literatura

- Aspiración,Test dosis, Soporte con RX vs CT?- Phenol 10% (10-12ml) vs Alcohol 50-60% (45-60ml) ?- Nuevo abordaje NE transdiscal

Eisenberg E et al; Anesth Analg 1995

S.Ischia et al. Current Review of Pain 2000

Plancarte R. Cir Ciruj 2003; 71:192-203

PARAPLEJIA: MEDIDAS PREVENTIVAS

GANGLIO LUMBARPiel y vasos de extremidades pélvicas, riñones, uréteres, colon transverso, testículos.

BLOQUEO/NEUROLISIS PLEXO LUMBARPiel y vasos de extremidades pélvicas, riñones, uréteres, colon transverso, testículos.

BLOQUEO/NEUROLISIS PLEXO LUMBARPiel y vasos de extremidades pélvicas, riñones, uréteres, colon transverso, testículos.

PLEXO HIPOGASTRICOColon descendente y sigmoides, recto, vagina, vejiga, próstata, uretra prostática, testículos, vesículas seminales, útero y ovarios.

BLOQUEO/NEUROLISIS DEL PLEXO HIPOGASTRICOColon descendente y sigmoides, recto, vagina, vejiga, próstata, uretra prostática, testículos, vesículas seminales, útero y ovarios.

Vista anterior de pelvis ilustrando la localización del plexo hipogástrico superior y correcta posición bilateral de la aguja.

Bloqueo plexo hipogástrico superior

• indicaciones– dolor benigno o maligno que afecte

estructuras pélvicas,– abordaje descrito en 1990 por Plancarte

Abordaje clásico

Plexo hipogástrico superior

Abordaje transdiscal

R. Plancarte et al. Anesthesiology V. 75, 3, a 751 sep. 1990

Bloqueo presacro del ganglio de Walther

Primera descripción de este

bloqueo simpático empleado para el

alivio del dolor perineal por cáncer

Indicaciones• Propuesto para dolor perianal de origen

simpático.• Útil en dolor por cáncer que involucra piso

pélvico:– Ca canal anal– Ca recto– Ca vagina

• Disminuye > 70% el dolor / proctitis postradioterapia.

Vista esquemática anterior del sacro demostrando la localización del ganglio impar y su anatomía

Vista esquemática lateral del sacro demostrando la correcta localización de la

aguja durante el bloqueo del ganglio impar

ABORDAJE TRANSRECTAL

Abordaje Transdiscal

Somatic

Nervous System Inhibition

AutonomousNervous System

inhibition

Therapeutic Future in chronic pain

Importancia de Bloqueos y Neurolisis en SNA (simpático) en dolor oncológico

Plancarte,Velázquez,Patt. Cancer Pain JB Lippincott. 1993:377-425

¿Qué hacer si persiste el dolor?

• Radioterapia 90% efectividad en Fx por neoplasias (2 semanas en hacer efecto) y mayor riesgo de fractura por inestabilidad

• Vertebroplastia (Francia, 1987 Galibert) y Cifoplastia (E.U.A., 1998 Reiley ): en conjunto con radioterapia mayor efectividad

• Evidencia 2B+ • Se presentan asociadas a osteoporosis y enfermedades

neoplásicas (mioeloma múltiple, metástasis, hemangioma vertebral)

• MT: mama > pulmón > próstata > riñón > tiroides

Fracturas Vertebrales: Vertebropastia

Martínez J., y col. Refuerzo vertebral percutáneo: vertebroplastia y cifoplastia. Procedimiento técnico. Neurocirugía 2005; 16: 427-440

Modificado de Cancer Pain Relief and Pailiative Care. Geneva, WHO, 1990: 9.DOLOR

Escalera analgésica

Analgésicos para dolor leve No Opioides +/- Adyuvantes

Opioides de puente para dolor moderado

+/- No Opioides +/- Adyuvantes

Opioides potentes para dolor severo

+/- No Opioides +/- Adyuvantes

1

2

Bloqueos terapéuticos

Radiofrecuencia

OPIOIDES INTRATECALES (2B+)

estimulacion de cord. post. 3

Bombas de Infusión Intratecales

Bombas de Infusión Intratecales

Gracias…