Lquidos y ElectrolitosPRINCIPIOS GENERALES0 Agua corporal total (ACT): - 60% del peso magro en hombres y 50% en mujeres. 2 compartimentos (1:4): a) Liquido intracelular (LIC) b) Liquido extracelular (LEC):- Espacio intravascular - Espacio intersticial

Lquidos y ElectrolitosPRINCIPIOS GENERALES0 Na+ corporal total: - 85 90% es extracelular - Alteraciones se manifiestan como deplecin de volumen de LEC (hipotensin, taquicardia) o sobrecarga de LEC (edema)

Lquidos y ElectrolitosPACIENTE EUVOLEMICO0 Fluidoterapia de mantenimiento: - Via enteral - Va intravenosa

Pesar al paciente es la mejor forma de valorar la ganancia o la prdida neta de lquidos.

Lquidos y ElectrolitosPACIENTE EUVOLEMICO0 Fluidoterapia: - Requerimientos de agua minimos Suma de la diuresis minima diaria, agua que se pierde en

las heces (200 ml/d) y las perdidas de agua insensibles (cada uno 400 500 ml/d). Sustraer el volumen de agua producido por el metabolismo endogeno (250 300 ml/d) Si el paciente tiene algn drenaje, estas prdidas deben ser aadidas.

Lquidos y ElectrolitosPACIENTE EUVOLEMICO0 Fluidoterapia: - Los electrolitos que se administran son Na+ y K+ - Los requerimientos dependen de las perdidas minimas y continuadas:1. 2. 3.

Es habitual aportar 75 175 mEq/d de Na (NaCl) Se incluyen 20 60 mEq/d de K (funcin renal normal) Hidratos de carbono en forma de dextrosa, 100 150 g/d (minimizar el catabolismo proteico y evitar cetoacidosis)

La reposicin de calcio, magnesio, fsforo y vitaminas es necesaria despus de una semana de tratamiento parenteral sin ingesta VO.

Lquidos y ElectrolitosPACIENTE EUVOLEMICO

Liquidos y ElectrolitosINDICACIONES PARA EL CONTROL DE LIQUIDOS1.

2. 3. 4.

Paciente en estado crtico por enfermedad aguda, con traumatismos graves o grandes quemaduras. Paciente en estado postoperatorio de ciruga mayor. Paciente con enfermedades crnicas (ICC, DM, EPOC, ascitis, cncer) Paciente con perdidas excesivas de liquidos y requerimientos aumentados (diarrea, fiebre, etc.)

Liquidos y ElectrolitosPACIENTE HIPOVOLEMICOEtiologa 1. Deplecin de volumen2. Perdidas renales 3. Perdidas extrarrenales0 Historia y exploracin fsica Diagnostico 0 Sintomas inespecificos y

secundarios a la hipoperfusin tisular (sed, fatiga, debilidad, calambres musculares y mareo postural) 0 Signos de hipovolemia (presion venosa yugular baja, hipotensin postural, taquicardia y ausencia de sudoracion axilar).

Liquidos y ElectrolitosPACIENTE HIPOVOLEMICOTratamiento0 La perdida de LEC se puede estimar a partir de la formula:LEC def = 0.2 x peso magro (kg) x ([Hct/Hct habitual] 1)

0 La contraccin de volumen leven puede corregirse VO; hipovolemias graves requieren IV. 0 Objetivo: - Reponer primero el volumen intravascular con lquido istonico y despus reponer la deficiencia de volumen corporal total, adems de las prdidas continuadas.

Liquidos y ElectrolitosPACIENTE HIPOVOLEMICOTratamiento0 El suero fisiologico es el liquido

Estrategia segura0 Reposicin de volumen intravascular: 1. Administrar bolo de lquido isotonico, con un volumen de 1 2 l, dependiendo de la deficiencia. 2. Detectar signos de mejora hemodinamica y de una sobrecarga 3. Aun con deplecin:a)

inicial de eleccin para volumen intravascular. 0 Los pacientes con hemorragia o shock pueden requerir transfusiones.

Repeticion del ciclo del bolo + revaloracin, sucesivamente.

Liquidos y ElectrolitosPACIENTE HIPERVOLEMICOEtiologa1. Exceso de Na

Diagnostico0 Signos de exceso de volumen de LEC (edema y derrames). 0 Expansin del comportamiento intravascular (crepitantes pulmonares, evaluacion de la presion venosa yugular, reflujo hepatoyugular, galope con S y a veces hipertensin). 0 Sintomas: disnea, tumefaccin periferica o abdminal.

corporal total 2. Secundaria a la disminucin de volumen circulante efectivo. 3. Reposicion de volumen con liquidos con un contenido importante de Na

Liquidos y ElectrolitosPACIENTE HIPERVOLEMICOTratamiento1. Limitar la ingesta de Na 2. Favorecer la eliminacin de sal a travs de diureticos .

Liquidos y ElectrolitosHIPONATREMIAManifestaciones1. GI: anorexia,

0 La hiponatremia se define como una [Na] en plasma 115 mEq/l) sin depauperacin de volumen:- Con edema = exceso de H2O > Na - Terapeutica: restriccion de H2O y Na, diuretico + captopril - Con falla renal - Terapeutica:a) b)

D. Hiponatremia severa sintomatica:- Sintomas: letargo, desorientacin, crisis convulsivas, coma - Terapeutica: incremento gradual de Na (no > 1-2 mEq/h) + sol. Salina isotonica o dosis bajas de Na hipertonico + vigilancia de sobrecarga de volumen

Con edema = restriccion de H2O Sin edema = resitutucion minima de Na + suspensin de diureticos + correccin de K

Lquidos y ElectrolitosMANEJO DE HIPO E HIPERNATREMIAHipernatremia0 Corregir inicialmente la causa precipitante 1. Calcule el volumen de agua para corregir1.

HiponatremiaCalcular el deficit de Na para elevar el nivel deseado (140 mE1/l) con la siguiente formula mEq Na = peso corporal (kg) x 0.6 x (140 Na del paciente) 2. Reemplace el Na, si fuera necesario, de acuerdo a la siguiente manera y tipo de prdida:a) b)

el Na+ srico a 150 mEq/l en 48 h. Administre solo la mitad en las primeras 24 h Deficit H2O = 0.6 x peso corporal (kg) x Na medido 140 /140 2. Reemplace el volumen calculando segun tipo de prdida:a) b) c)

c) d) e)

Perdida de H2O en exceso de Na (hipovolemia): Sol. NaCl al 0.45% seguida de sol. NaCl al 0.9% Perdida solo de H2O: Dextrosa 5% Ganancia de Na+: Dextrosa 5% + diuretico de asa

Deficit de H2O corporal con mayor perdida de Na: NaCL al 0.9% = 154 mEq/l Exceso de H2O corporal: restriccion de H2O y de causa de origen Exceso de Na con una mayor ganancia de H2O: restriccion de H2O Reemplace el Na gradualmente y determine electrolitos cada 6 h En el caso de perdida real de Na severa o sintomatologa grave, utilizar soluciones hipertonicas al 30% = 100 ml + diureticos

0

3. Determine Na+ srico cada 6 hrs

Lquidos y ElectrolitosETIOLOGIAHipokalemiaA)

HiperkalemiaA)

B) C) D)

Perdida urinaria, diureticos, anfotericina B, carbenicilina, ac. Mineralocorticoides Perdida digestiva: vomito, succion gastrica, fistulas, drenaje biliar, diarrea Redistribucion: alcalosis, infusion de insulina Falta de aporte: alcoholismo, desnutricion.

B) C) D)

Reduccin de excrecin: insuficiencia renal, enfermedad de Addison Exceso de ingreso: suplemento de K, rabdomilisis Redistribucin: acidosis metabolica Pseudohiperkalemia: hemlisis, trombocitosis

Lquidos y ElectrolitosCAMBIOS EN EL EKG EN RELACION CON EL K

Lquidos y ElectrolitosTRATAMIENTO URGENTE DE HIPOKALEMIAA. Cirugia de urgencia o electiva:-

K srico 2.8 3.5 mEq/l 30 mEq en sol. Salina, a pasar 10 mEq/h, medir K+ cada 12 h

B. Ciruga electiva:-

K srico 2.8 3.5 mEq/l Posponer cirugia, reponer K oral

C. Cirugia de urgencia:-

Con arritmias cardiacas 40 mEq/l en sol. Salina, a pasar 20 40 mEq/h, medir K srico cada 6 h - (K srico < 2 mEq/l) 60 80 mEq/l en sol. Salina, a 40 mEq/h, bajo monitorizacion ECG y con bomba de infusin, medir K serico al infundir 120 mEq y cada 4 h hasta la correccin

D. En casos no urgentes: - Usar suplemento de K, cloruro de K lquido en jugo de frutas E. En casos refractarios: - valorar infusion de Mg

Lquidos y ElectrolitosTRATAMIENTO URGENTE DE HIPERKALEMIA0 En presencia de K srico > 7 mEq/l Restriccion de todo el acceso de K+ 0 Verificar que sea real el trastorno

A. Antagonismo de los efectos de K1. 2.

Monitorizacion EKG continua Gluconao de calcio al 10% amp. De 10 ml IV en 3 min. Repetir cada 5 min

B. Forzar entrada de K a las clulas1.

Bicarbonato de sodio 50 ml (44 mEq) IV 5 min

C.

Forzar entrada de K a las clulas1. 2. 3. 4.

Bicarbonato de sodio 50 ml (44 mEq) IV 5 min Dextrosa al 50%, 50 ml + 5 a 10 UI de insulina rpida, a pasar en 10 min Dextrosa al 10%, 500 ml + bicarbonato de Na, insulina simple 10 UI a 100 ml/h + 25 UI de insulina simple subcutanea 4. Salbutamol 2 inhalaciones estandar

D. Remocion de K del organismo1. 2.

Diuretico de asa: furosemide 40 mg p Bumetanida 1 mg/IV Dialisis peritoneal o hemodialsis

Lquidos y ElectrolitosHIPOCALCEMIAManifestaciones1.

0 Un calcio srico < 8.4 mg//dl con una albumina serica normal o un calcio inico < 4.2 mg/dl

2.

Neuromusculares: tetania, espasmo carpopedal, convulsiones, confusion, demencia, alucinaciones, trastornos extrapiramidales. Cardiovasculares: disminucion de contractilidad miocardica, disminucion vascular, prolongacion del intervalo QT

Lquidos y ElectrolitosCAUSAS FRECUENTES DE HIPOCALCEMIA1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Hipomagnesemia ( 10.3 mg/dl con una albumina Manifestaciones sroca normal o un calcio inico >5.2 mg/dl definen la hipercalcemia.1.

2.

3.

4.

Renales: natriuresis, contraccin del LEC, alteracion de capacidad de concentracin renal, poliuria, polidipsia, litiasis renal. Gastrointestinal: ileo, anorexia, nausea, estreimiento, enfermedad ulcerosa peptica, pancreatitis. Cardiovasculares: aumento de contractilidad miocardica, aumento del tono vascular, acortamiento del intervalo QT. Neurologica: letargo, astenia, depresion, delirio, demencia, coma.

Lquidos y ElectrolitosTRATAMIENTO DE HIPERCALCEMIAA.

Tratamiento agudo:1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Restaurar volumen intravascular con 1-2 l de solucion salina Administrar furosemide solo despues de corregir deficit de volumen, en dosis de 20-40 mg IV c/24 h para mantener volumen urinario de 200-300 ml/h Vigilar mediante PVC signos de sobrecarga de liquidos o insuficiencia cardiaca Reemplazar magnesio empiricamente y potasio En caso de falla renal: dialisis con liquido libre de calcio. En manifestaciones de riesgo vital: EDTA o pamidronato 90 mg en infusion Evitar tiacidas que pueden agravar el trastorno Calcitonina 4 u/kg c/12 h IM Hidrocortisona 200 mg/d junto con calcitonina, es mas utoil en causas neoplasicas.

Lquidos y ElectrolitosHIPOMAGNESEMIAManifestaciones1. Metabolica: hipopotasemia, hipocalcemia 2. Cardiovasculares: disritmias supra y ventriculares 3. Neurologicas: miopatia, tentania y convulsion

0 Un magnesio srico < 1.3 mEq/l define la hipomagnesemia

Lquidos y ElectrolitosTRATAMIENTO DE LA HIPOMAGNESEMIA1.

2.

3. 4.

En la hipomagnesemia moderada administre 2 mpulas de sulfato de Mg al 20% (1.6 mEq o 76.8 mg de Mg elemental) para 6 h en 24 hrs. En hipomagnesemia severa (Mg srico 2.2 mEq/l define la hipermagnesemia

2.

3.

Cardiovasculares: defectos de conduccion (bloqueo A-V y asistolia), hipotension arterial Neuromusculares: letargo, coma?, perdida de reflejos tendinosos profundos, debilidad, insuficiencia ventilatoria por paralisis muscular Metablicas: hipocalcemia

Lquidos y ElectrolitosTRATAMIENTO DE LA HIPERMAGNESEMIAA. Ausencia de compromiso respiratorio o cardiovascular:1. 2.B. Insuficiencia respiratoria, cardiaca o renal: 1. Suspender administracion de Mg 2. En caso de compromiso respiratorio: intubacion traqueal y ventilacion mecnica 3. Gluconato de calcio (100 200 mg de calcio elemental c/5 min) hasta estabilizacin, recuperacion de bloqueo -V o inicio de dilisis 4. Diuresis forzada con solucion salina + furosemide 5. En casos extremos o con falla renak asociada: hemodialisis o dialisis peritoneal

3.

Suspender administracin de Mg Evaluar funcion respiratoria, cardiovascular y renal Si no existen contraindicaciones, diuresis forzada con solucion salina y furosemide