La desnutrición clínica en 2014; patogenia, detección precoz y consecuencias...

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Nutr Hosp. 2014;29(4):785-796ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ

S.V.R. 318

Revisión

La desnutrición clínica en 2014; patogenia, detección precozy consecuencias; desnutrición y trofopatíaJosé Ignacio de Ulíbarri Pérez

Proyecto CONUT. España.

CLINICAL UNDERNUTRITION 2014;PATHOGENESIS, EARLY DIAGNOSIS AND

CONSEQUENCES; UNDERNUTRITIONAND TROPHOPATHY

Abstract

The last ten years have allowed me to mature someconcepts and criteria in relation to malnutrition in theclinical practice. A lot of us have devoted all our efforts inan attempt to take it under control. The results, however,have shown to be insufficient in the clinical practice,because Hospital Undernutrition still persists in ourhospitals and in fact, its prevalence is growing due to anageing population.

I think it is necessary to insist in renaming it as ClinicalUndernutrition because it not only appears in hospitalsettings but it is present before and persists even after hospi-talization; the latter reinforces the condition by forcing achange in the habits of the patient and the consequences ofthe treatments. I would also like to sustain that the risk isnot caused by the undernutrition in itself but rather in thedisruption of the nutritional balance which is a consequenceof the aforementioned conditions and which is defined in aterm: Trophopathy; that is, a disruption in the trophism orin the normal functioning of the nutritional status. Thisdisruption constitutes the core risk that is associated withclinical undernutrition and the physical consequences of it.The disruption occurs internally and it will play havoc oncellular nutrition, tissues and further. It appears simultane-ously in the blood, so it should be searched and detectedthere as it is the closest possible place to its origin.

The new therapeutic procedures make it possible tocure some cases that in the past were impossible to treat.However, this also means increased risks and so requiresa strict control to achieve the best results. Both illness andits treatment put homeostasis at risk and they will defini-tely impact the nutritional balance, being the latter thekey objective in order to achieve or restore the healingprocess and health.

Apart from the benefit obtained with the treatment, itis necessary to apply an appropriate nutritional supportthat will guarantee the least amount of risks which couldderive from an imbalanced nutritional status.

The use of automated systems to predict and controlthe risk factors during the clinical phase makes it possible

Resumen

Los últimos diez años me han permitido madurar con-ceptos y criterios en lo relacionado con la desnutrición enla práctica clínica. Muchos hemos luchado por controlar-la, pero no es demasiado lo avanzado en realidad ya quepersiste en nuestros hospitales y residencias, e incluso au-menta su prevalencia a causa del envejecimiento de la po-blación.

Insisto en denominarla Desnutrición Clínica porque nosolo es hospitalaria pues se presenta antes y persiste despuésde la hospitalización, reforzada por ésta y lo que implica encambios de hábitos y el efecto de los tratamientos. Sugierotambién que el riesgo no es, no está en la desnutrición, sinoen la alteración del equilibrio nutricional provocado por loselementos citados y tiene un nombre que lo define: trofopa-tía, que es la alteración del trofismo o del normal funciona-miento del equilibrio nutricional. Esta alteración es el prole-gómeno de la desnutrición clínica y sus repercusionesanatómicas. La alteración de este equilibrio se produce en elmedio interno, repercutiendo en la nutrición celular y tisu-lar. Y como se manifiesta simultáneamente en el plasmasanguíneo, es ahí donde debemos buscarla.

Nuevas técnicas terapéuticas facilitan tratamientos an-teriormente impensables, pero suponen un incremento deriesgos que es necesario controlar frecuentemente paraconseguir un balance positivo de resultados. Enfermedady tratamiento atentan contra la homeostasis, repercutien-do sobre el deseable equilibrio nutricional, pilar básicopara conseguir o recuperar la capacidad de restauraciónde la salud.

Amén de la acción directa saludable del procedimientoterapéutico sobre la enfermedad, hemos de contar con eladecuado soporte nutricional para reducir riesgos deri-vados del desequilibrio nutricional.

La disponibilidad de sistemas automáticos para la pre-dicción y el seguimiento del riesgo en el episodio clínico

Correspondencia: José Ignacio de Ulíbarri Pérez.Guzmán el Bueno, 66.28015 Madrid.E-mail: [email protected]

Recibido: 9-I-2014.Aceptado: 13-I-2014.

09. LA DESNUTRICION (español)_01. Interacción 26/03/14 09:52 Página 785

786 José Ignacio de Ulíbarri PérezNutr Hosp. 2014;29(4):785-796

Introducción

Han pasado 10 años desde que escribí sobre laDesnutrición Hospitalaria1 y entiendo que se hace ne-cesario repasar, corregir y adaptar alguno de los con-ceptos y sugerencias de entonces, a la vista de la evolu-ción de tan grave problema y de lo poco que se haconseguido en este tiempo para atajarla.

El primer cambio sería el de la propia denominacióndel problema. Considero que el término DesnutriciónHospitalaria debe pasar a ser Desnutrición Clínica (DC),e incluso Trofopatía Clínica, para evitar confusiones,como veremos después.

Procede también una actualización en la semánticautilizada al tratar sobre la DC, introduciendo el conceptode trofopatía (alteración del equilibrio nutricional) paraayudar a la comprensión de la fisiopatología del proble-ma en su conjunto y a la explicación de la multitud de he-chos o situaciones que la desencadenan. Porque la trofo-patía no necesariamente es sinónimo de desnutrición, yaque durante la enfermedad se producen constantes cam-bios metabólicos (frecuentemente transitorios) o cam-bios en la disponibilidad de los nutrientes que los haceninaccesibles a la célula, aunque el organismo dispongade ellos. Estos cambios metabólicos son trofopáticos y,si persisten, pueden acabar en desnutrición.

Visto de esta manera el problema, se hace mas nece-sario, imperativo, cambiar la concepción y el sentidode lo que realmente buscamos, lo que esperamos delcribado nutricional (tabla I) para la detección precoz yel control del riesgo nutricional, a lo que se suma la po-sibilidad de obtener conocimiento de un pronósticogracias a nuevas herramientas de cribado. Para ello en-tramos abiertamente en el análisis y discusión sobre losparámetros a utilizar, en busca de los procedimientosmas ajustados ergonómicamente a la realidad del pro-blema y de las posibilidades de abordarlo y resolverlo.

La desnutrición clínica en 2014

La expresión Desnutrición Clínica quedó plasmadaya en el título del Libro Blanco sobre DesnutriciónClínica en España, editado en el seno de la SENPE en

2005. En el capítulo “Proyecto para la prevención, de-tección precoz y control de la desnutrición (ProyectoCONUT®), quedó definida como “Desnutrición clínica(DC): comprende toda situación carencial (en el as-pecto calórico-proteico al menos), sea causa o conse-cuencia de la enfermedad, así como de los procedi-mientos terapéuticos, de la hospitalización o de lascomplicaciones, tanto si se presentan en el ámbito hos-pitalario como en Atención Primaria”.

Tengo especial interés en difundir el concepto deDesnutrición Clínica para actualizarla e ir explicandoel contenido de este complejo cuadro clínico y sus co-rrespondientes alteraciones metabólicas y funcionales,en sustitución de los términos de Desnutrición Hospita-laria o Desnutrición Ligada a la Enfermedad y, por su-puesto, diferenciarla claramente de la Desnutrición Pri-maria (DP), con el fin de dejar mejor constancia de larelevancia que tienen los conceptos que abarca, su va-riedad y gravedad. De esta manera podemos facilitar lalucha por prevenir la DC mediante los nuevos sistemasde cribado que hemos desarrollado, con el fin de lograrun diagnóstico precoz de riesgo nutricional, el corres-pondiente pronóstico de su gravedad y el seguimientode su evolución para poder conseguir el mejor controlnutricional y con la frecuencia adecuada, en el cursodel proceso, sea por enfermedad, efectos de la terapia ofragilidad del organismo (senilidad, cronicidad).

Desnutrición Clínica / Desnutrición Primaria

De entrada, considero que es muy importante diferen-ciar la Desnutrición Clínica de la Desnutrición Primaria.

La Desnutrición Primaria es meramente carencial,cualquiera que sea el motivo que la produce, e implicaun déficit de nutrientes en el organismo. De GrandeCovian tomo una definición que me parece absoluta-mente válida: “Situación patológica derivada de la de-ficiencia de sustancias energéticas, plásticas o regula-doras respecto a las necesidades del organismo vivo”.

De ahí parten una serie de cambios metabólicos ten-dentes a mantener el equilibrio vital con el fin de conse-guir obtener el máximo de energía de sus reservas, com-patibilizándolo en lo posible con el mayor ahorro proteico

facilita su control, desde la detección precoz a su solución,con mayor dominio de la evolución.

(Nutr Hosp. 2014;9:785-796)

DOI:10.3305/nh.2014.29.4.7272Palabras clave: Albúmina plasmática. Comorbilidad.

Control nutricional (CONUT). Cribado Nutricional. Scree-ning. Desnutrición Clínica. Desnutrición hospitalaria. Des-nutrición ligada a la enfermedad. Desnutrición primaria.Índices pronósticos. Pronóstico nutricional. Riesgo nutricio-nal. Trofopatía. Resultados clínicos.

to have a more thorough control of the illness from itsorigins, allowing an early diagnosis and treatment of it.

(Nutr Hosp. 2014;29:785-796)

DOI:10.3305/nh.2014.29.4.7272Key words: Plasma albumin. Comorbility. Nutritional

Screening. Clinical Undernutrition. Hospital Undernutri-tion. Illness-related Undernutrition. Primary Undernutri-tion. Controlling nutritional status (CONUT) score. Prog-nostic Markers. Nurtitional risk. Trophopathy. Exit/ Clinicalresults/ Outcome.


La desnutrición clínica en 2014 787Nutr Hosp. 2014;29(4):785-796

y del resto de sustratos nutritivos. Mientras la depleción ysus consecuencias no alcancen determinados límites degravedad, se puede solucionar mediante el adecuado so-porte nutricional oral hasta compensar la deficiencia.

La Desnutrición Clínica, en cambio, aunque puedecompartir los orígenes de la Desnutrición Primaria, es-tá causada principalmente por los cambios metabólicosgenerados, tanto por la enfermedad como por muchosde los procedimientos terapéuticos (cirugía, radio, qui-mioterapia, trasplantes, etc.) y otros aspectos de loscuidados hospitalarios. Pero no necesariamente impli-ca deficiencia real de nutriente en el organismo; bastacon que disminuyan la concentración o disponibilidaddel nutriente en el medio interno para que actúen nega-tivamente. Este conjunto de hechos provoca alteracio-nes metabólicas que atentan contra el trofismo de lascélulas, tejidos y órganos, lo que define el concepto deTrofopatía (alteración en el equilibrio nutricional) ennuestros pacientes, afectados por la enfermedad ini-cialmente y después también por nuestras no menostrofopáticas maniobras terapéuticas que le siguen, in-cluidas las derivadas de la hospitalización.

Como también pueden llegar a tal estado a conse-cuencia de la desnutrición primaria, es esto lo que meanima a seguir utilizando la acepción desnutrición en elenunciado de nuestra revisión para referirnos al cuadroclínico, aunque cada vez es mayor mi tendencia a cam-biar de nuevo la acepción por trofopatía clínica ya quecon ello abarcamos los orígenes del problema desde suinicio, incluyendo la etapa en que, existiendo ya la alte-ración e iniciado el riesgo, todavía no se ha manifesta-do somáticamente la desnutrición.

También son diferentes sus consecuencias, repercu-siones y remedios, por lo que no debemos pretendermedirlas con las mismas varas de medir. En la desnutri-ción primaria se trata de conseguir la orientación haciauna alimentación adecuada para cubrir las necesidadesdel organismo, generalmente por vía oral, mientras que

en la desnutrición clínica nos centramos en las frecuen-tes fluctuaciones de la situación nutrición ya que esmuy frecuente que no se pueda utilizar la alimentación,mecanismo fisiológico para su corrección, y que hayaque recurrir a nutrientes preparados y administrados ar-tificialmente, aportándolos por vía enteral o parenteral.

E igualmente diferentes son los ritmos de aparición yevolución de una y otra alteración nutricional: la des-nutrición primaria es de evolución más lenta y depen-de, generalmente, del disbalance entre unos ingresosdeficientes y los gastos, dando lugar a una serie de res-puestas de ahorro por parte del organismo. Pero en laDC raro será que solo intervenga el factor carencial, si-no que se acompaña de imposibilidad de ingestión, ab-sorción y/o metabolización, aumento del gasto y de laspérdidas, trasiego de nutrientes, cambios en el mediointerno provenientes de la enfermedad, comorbilidad2

o la terapia, como ocurre con la inflamación, la so-brehidratación, la presencia de fármacos, etc.

Puntualizando sobre lo que se conoce como “Des-nutrición Hospitalaria” o “Desnutrición Ligada a la En-fermedad” como se viene haciendo, estimamos queesas denominaciones no abarcan el problema en todosu contenido, ni cronológica ni conceptualmente.

Respecto al concepto de Desnutrición Hospitalaria,el problema traspasa cronológicamente los límites de lahospitalización, dado que se inicia frecuentemente an-tes del ingreso, momento en que su prevalencia ya esmuy alta y, generalmente, persiste tras el alta hospitala-ria, con una presencia aún mayor. La DC permanecehasta el fin del tratamiento y de la convalecencia, y poreso no deberíamos conformarnos con la denominaciónde hospitalaria. Dura tanto como el episodio clínico.

Es sabido que en torno al 30% de los pacientes lleganya desnutridos al ingreso hospitalario y que la desnutri-ción se incrementa hasta casi otro 30% de los hospitali-zados, con el consiguiente aumento de las complicacio-nes, mortalidad (fig. 1) estancia y coste hospitalarios3-6.

Fig. 1.—Tasa de mortalidadsegún el nivel de desnutriciónpresentado en la primera se-mana de hospitalización.

Normal DN Leve DN Moderada DN Grave

Nivel de desnutrición 1.ª semana

N = 6.979 Diferencia significativa (p < 0.0001)

25

20

15

10

5

0

Tas

a de

mor

talid

ad h

ospi

tala

ria

(%)

1,63,3

12,9

23,6



Lo que podemos aclarar aquí es que la casi totalidad delos ingresados desnutridos lo están por la DC, no por ladesnutrición primaria, pues ya venían enfermos y posi-blemente en tratamiento previo, siendo estos los even-tos que han causado las alteraciones trofopáticas. Elposterior incremento de la incidencia en los afectadospor la desnutrición también es debido más a la situa-ción clínica por la que atraviesan: enfermedad, hospita-lización, ayunos, pérdidas, nuevos tratamientos y com-plicaciones, constituyendo todas estas situaciones lacausa de una auténtica trofopatía que, al aumentar enduración y gravedad, puede ser reconocido también co-mo desnutrición antropométricamente

Después de este periodo, tras el alta hospitalaria, enlos pacientes en que persiste la DC, aumentan el tiempode baja por enfermedad, el requerimiento de terapia ycuidados a domicilio por parte de Atención Primaria yla frecuencia de los reingresos, a consecuencia de laagravación de secuelas no resueltas o complicacionesderivadas de la desnutrición con que salieron del hospi-tal. Todo esto repercute de forma significativa sobre elpaciente y sus cuidadores (ulceras por presión7 persis-tentes al alta, por ejemplo), circunstancias que requie-ren la continuidad del control nutricional (figs. 2 y 3).En consecuencia, el momento adecuado para dar porterminado el necesario control de la Desnutrición Clí-

Fig. 2.—Prevalencia de úlce-ras por decúbito, según nivelde desnutrición en la primerasemana de hospitalización.

Normal DN Leve DN Moderada DN Severa

Nivel de desnutrición 1.ª semana

N = 6.242 Diferencia significativa (p < 0,000)

8,0%

7,0%

6,0%

5,0%

4,0%

3,0%

2,0%

1,0%

0,0%

Úlc

eras

0,1%

0,6%

2,6%

75%

Fig. 3.—Porcentaje de rein-gresos urgentes según desnu-trición en algún momento dela hospitalización previa.

No desnutrición DesnutriciónEstado nutricional

a los 0-2 días (p = 0,772) 3-7 días (p = 0,038) 8-30 días (p = 0,000)

10,0%

8,0%

6,0%

4,0%

2,0%

0,0%

Rei

ngre

sos

N = 6.979


nica, no es cuando termina el periodo de hospitaliza-ción sino al finalizar la convalecencia, con el alta defi-nitiva, salvo en pacientes frágiles, como enfermos cró-nicos o ancianos, en los que procedería mantener algúnmétodo de vigilancia o cribado, sea a domicilio o en lainstitución en que permanecen ingresados.

En resumen y ante su denominación como Desnutri-ción Hospitalaria, la necesidad de control del problemanutricional se inicia antes del ingreso, ya con el diag-nóstico inicial de enfermedad, se incrementa con el tra-tamiento y la hospitalización, pero también persistetras el alta hospitalaria por lo que durante la convale-cencia e incluso después, en casos de enfermos cróni-cos o ancianos institucionalizados, debería seguirsecontrolando su situación nutricional fuera del hospital1.

Finalmente, el problema que nos ocupa se sale de loslímites estrictos del clásico concepto de DesnutriciónLigada a la Enfermedad, porque obviamos con su usola consideración de los procedimientos terapéuticos,que tanta implicación tienen en el problema, las previ-sibles complicaciones secundarias al mismo y las debi-das a la desnutrición y las condiciones de la hospitali-zación o la presencia de otras circunstancias quepuedan coincidir, como otras enfermedades coexisten-tes o la adición de complicaciones derivadas de la en-fermedad o de los procedimientos terapéuticos utiliza-dos, que juegan también papeles primordiales en suinicio y desarrollo.

Cuando hablamos de DC entendemos que la vigilan-cia del estado nutricional debe de hacerse desde el co-mienzo de la enfermedad hasta su terminación y conva-lecencia. Debe de buscarse lo más cerca posible de suorigen, el medio interno, y tratar de detectarlo con lamayor precocidad, en el momento en que se produce,con la inmediatez de un problema de graves conse-cuencias que surge con mayor probabilidad e intensi-dad cuanto mayor sea la afección y agresivo el trata-miento.

Trofopatía = “Alteración del equilibrio nutricional”

La desnutrición ya establecida es una trofopatía, pe-ro muchas otras alteraciones metabólicas de distintosorígenes dan lugar a una situación trofopática que pue-de preceder a la desnutrición o dar lugar a su agrava-ción. Para llegar a la situación de DC no es imprescin-dible que el individuo sufra carencia o escasez deaporte de nutrientes, basta con que se produzca un dis-turbio metabólico de cualquier índole que impida elnormal trofismo celular. Un cambio en la concentra-ción de nutrientes o un obstáculo para su asimilaciónpor la célula (cambio de presión osmótica u oncótica,pH, etc.) o la presencia de elementos extraños, comomedicamentos, puede ser trofopático. El organismopuede recibir y contener los nutrientes necesarios, perosi la célula no los puede asimilar se desnutre.

Es muy difícil distinguir cuándo la desnutrición escausa y cuándo consecuencia de alguno de los cambios

producidos en la evolución clínica del paciente. Lomismo ocurre con los cambios introducidos por losprocedimientos terapéuticos empleados desde los co-mienzos de la enfermedad, ya que aumentan el consu-mo por parte del organismo y restringen frecuentemen-te los ingresos o alteran el normal funcionamiento deórganos y sistemas que los producen o regulan, por loque son muchos los procedimientos terapéuticos queprovocan la DC.

También es sabido que, a su vez, la desnutrición (o laalteración nutricional, la trofopatía) disminuye la efica-cia de gran cantidad de procedimientos terapéuticos yesto se entiende muy bien cuando manejamos para sucontrol parámetros analíticos, porque ello nos permitevigilar constantemente los cambios ocurridos en el me-dio interno del paciente tratado.

Finalmente, cuando se ha iniciado la alteración tro-fopática o existe el riesgo de que aparezca o empeoreel proceso de la desnutrición, no podemos esperar a laaparición de cambios anatómicos de desnutrición enel paciente en estudio para diagnosticar su presencia yempezar entonces a atajarla. Para entonces ya llevatiempo siendo anunciada por los cambios metabólicosdetectados en los parámetros analíticos y el organis-mo sufriéndolo hasta lo irremediable. Para lograr elseguimiento puntual de estas alteraciones en la prácti-ca clínica y poder responder precozmente a sus ame-nazas, es necesario el uso de métodos basados en pa-rámetros analíticos, únicos que permiten verlas desdedentro (fig. 4). Pretender hacerlo con métodos antro-pométricos y anamnésicos es como contemplar tardí-amente, desde fuera, los estragos de lo que ha estadoocurriendo.

La inflamación

Otro elemento habitual en clínica que afecta al equi-librio funcional y metabólico del organismo es la infla-mación: “la respuesta del sistema inmunológico de unorganismo, al daño causado a sus células y tejidos vas-cularizados por patógenos bacterianos y por cualquierotro agresor de naturaleza biológica, química, física omecánica”, como la define García Barreno8.

Ya Heilmeyer y Kähler9 escriben: «Para el médico,es de importancia fundamental el problema de la signi-ficación biológica de la inflamación. La respuesta quese dé a esta cuestión influirá decisivamente en su con-ducta junto a la cabecera del enfermo”. Queda claroque nos vamos a encontrar en infinidad de casos con elcomplejo síndrome de respuesta inflamatoria sistémicaque, para nuestra consideración, constituye un impor-tante elemento trofopático. Su especial consideraciónaquí es porque puede estar originado por la presencia degran cantidad de agresiones, enfermedades y sus corres-pondientes procedimientos terapéuticos. Por ello debe-mos de tenerlo en cuenta, tanto en el diagnóstico comoen el seguimiento puntual de los cambios metabólicos aque da lugar, para aplicarlos al diseño del soporte nutri-




cional, que obviamente debe de acompañar al trata-miento del origen y consecuencias de la inflamación2,10.

La Desnutrición Clínica, en consecuencia, no debeser considerada con los mismos ojos y referencias quela desnutrición primaria, meramente carencial, sinoque debe de entenderse como una trofopatía, situa-ción patológica en que está alterada la homeostasis y,con ella, la capacidad funcional del tejido vivo, queno puede nutrirse a consecuencia de la menor disponi-bilidad de sustancias nutritivas útiles en el medio in-terno. Esto genera desnutrición celular y, de persistirlos elementos trofopáticos que alteran esta funcionali-dad, se agrava la situación, prolongando la anomalíahasta la muerte del individuo, pero pasando por unevitable incremento del riesgo nutricional, con el con-siguiente aumento de la morbilidad, la estancia hospi-talaria y del costo asistencial.

La DC fuera del hospital

La situación entonces debe ser motivo de atención,no sólo para el equipo sanitario hospitalario, ya que elMédico de Familia y Personal sanitario de AtenciónPrimaria son los primeros que entran en contacto con elproceso de desnutrición, que ya se está generando aconsecuencia de la enfermedad y quizás también desdeel comienzo del tratamiento cuando éste se ha iniciadoen Atención Primaria. Luego a ellos les correspondeiniciar ya su vigilancia y detección precoz de la DC an-tes del ingreso y también serán ellos los que hayan decontinuar valorando su evolución después del alta hos-pitalaria.

Sensibilizar a estos equipos sobre la trascendenciade su intervención en la profilaxis y vigilancia de la DCserá un gran paso en su prevención ya que, la disminu-

ción de las tasas de desnutrición en aquellos pacientesque van a necesitar de técnicas hospitalarias mas agre-sivas, repercute en la mejora de los resultados de la ci-rugía, la radio y la quimioterapia aplicadas a continua-ción. Su papel es estar atentos a los hechos que llevan ala desnutrición, como la disminución de la ingesta, seapor anorexia o por dificultades para comer lo necesario,o que esté ocasionada por aumento de los requerimien-tos (fiebre, enfermedad consuntiva), o por pérdidas pordiarreas o fístulas, etc.. Pero deben de vigilar igualmen-te los procedimientos terapéuticos que también puedantener efectos trofopáticos, controlando la posible apari-ción de la DC con la adopción de técnicas de cribado ensus protocolos de antes del ingreso para iniciar el so-porte nutricional en el domicilio, si procede. Lo mismoocurre al retomar el contacto y control del enfermo des-pués del alta hospitalaria, etapa ésta en que el médicoresponsable puede seguir con este tipo de cribados elpronóstico de la evolución clínica del paciente.

El papel del Especialista al comienzo del estudio dela enfermedad es otro hito importante para la detecciónde la posible existencia de indicios de desnutrición o, almenos, de la presencia del RIESGO NUTRICIONALinherente a muchas patologías y procedimientos tera-péuticos que se sabe son trofopáticos. Debería estarmás presente en el protocolo de muchos Especialistasla atención a los posibles efectos trofopáticos de las en-fermedades que estudia, pero también de los efectos deeste tipo que pueden acarrear los propios procedimien-tos terapéuticos con los que cuenta como indicados enel acerbo de su especialidad. Administrando el adecua-do soporte nutricional al paciente del que ya se sabe es-tá en riesgo de desnutrirse, se conseguirá mejor evolu-ción del proceso, mejores resultados de la terapia ymenor duración, coste y riesgos de complicaciones enel episodio clínico del paciente11,15.

Fig. 4.—Pancreatitis.



El estudio preoperatorio es un momento clave para laevaluación, por parte del Anestesista, del estado nutri-cional del paciente sometido a valoración con vistas a serintervenido quirúrgicamente, si no lo ha hecho ya el ciru-jano que lo ha prescrito. Entre los dos tienen sobradosdatos en sus manos para detectar la desnutrición o el ries-go de que el paciente la vaya a sufrir a lo largo de este pe-riodo clínico que se le avecina. Ya en el primer encuen-tro medico-paciente por esta consulta, el médico debe deestar sobreaviso y tener siempre en cuenta el riesgo nu-tricional, tanto más ante una intervención quirúrgica.

La detección precoz de la DC y riesgo nutricional

Los medios idóneos para la detección precoz y el se-guimiento de la DC se deben basar, en la determinacióny seguimiento de la fluctuación en las concentracionesen el plasma de indicadores de la situación funcionaldel organismo ya que sus alteraciones se detectan en élmucho antes y con mayor expresividad y precisión queen los parámetros antropométricos.

Nosotros seleccionamos en su día, entre los paráme-tros analíticos utilizados habitualmente en el diagnósti-co clínico, la albúmina, colesterol total y los linfocitostotales medidos en el análisis rutinario. Su disminuciónen la concentración plasmática permite ya la detecciónprecoz de alteraciones trofopáticas en el equilibrio fun-cional que reflejan situaciones de posible DC y riesgonutricional, facilitando la actuación correctora median-te soporte nutricional durante el tiempo que media hastala intervención, incluso antes del ingreso hospitalario.

Las ventajas del uso de estos parámetros en los mé-todos de cribado es tema que rebasa los objetivos delpresente trabajo por lo que hablaremos de ellos en otraocasión.

El que basemos el cribado nutricional en los datosanalíticos no significa que desdeñemos, para la valora-ción del estado nutricional otros parámetros, como losanamnésicos, clínicos y antropométricos, que siempredeben de formar parte del estudio de la situación y ries-go nutricionales del paciente. Como debe de constar encualquier protocolo, tras un cribado debe de hacersesiempre una valoración mas completa del estado nutri-cional.

Tras el alta hospitalaria no habrá terminado la indi-cación del control nutricional, que pasa de nuevo a serresponsabilidad del Médico de Familia, mientras per-sistan las causas de su desequilibrio. Posteriormente, lasimple vigilancia del apetito, aspecto y peso del pa-ciente nos pueden marcar la pauta de actuación adecua-da para llevar a mejor término el proceso clínico y, siqueda alguna duda, recurrir a los análisis rutinarios pa-ra confirmar que los indicadores nutricionales están enrangos de normalidad3.

El envejecimiento

Al abordar el riesgo de un episodio clínico es necesa-rio considerar otro importante elemento trofopático na-tural como es el envejecimiento y debemos de tenerlomuy en cuenta a la hora de valorar diagnósticos, pro-nósticos y abordajes terapéuticos. Preocupados poresos aspectos, hemos estudiado a fondo la relación en-tre la edad y la DC medida con parámetros analíticospor CONUT® con la intención de generar un índice queajustase la gravedad de la alerta nutricional detectada ala edad. Por ello hemos podido demostrar que el siste-ma CONUT® es lo suficientemente robusto a la hora depredecir el riesgo nutricional como para poder prescin-dir de la edad14 (fig. 5).

Fig. 5.—Correlation betwe-en CONUT scale and age.(ESPEN 2012 Congress “As-sociation between age and anautomatical nutritional scre-ening tool” PP211-SUN.Barcelona, Spain).

16 26 36 46 56 66 76 86 96

Age

Mea

n +

-2 E

T C

ON

UT

scal

e



Es de destacar la muy compleja situación trofopáticaque se presenta en la clínica, derivada de la conjunciónde la enfermedad y los tratamientos, mas las complica-ciones de una u otro. Estas alteraciones del equilibrionutricional son tan difíciles de detectar y medir con losmétodos empleados actualmente, como asequibles uti-lizando los mismos parámetros analíticos manejadospara el seguimiento del curso clínico del proceso.

Otro aspecto de todavía desconocida utilidad es elaprovechamiento de la capacidad pronóstica de los fil-tros automáticos de cribado15-17, que permitirán mejorarla calidad asistencial al paciente en riesgo, además decon un mejor soporte nutricional, con la aplicación desu capacidad predictiva, que facilitarán la selección yaplicación de las mejores prácticas terapéuticas, por re-sultar mas eficiente y menos agresivas a la integridaddel equilibrio vital del paciente

Conviene terminar estas reflexiones analizando, si-quiera sea someramente, las expresiones de gravedaddel proceso trofopático que se nos manifiestan al egre-so o final del periodo clínico y sobre las que se puedeincidir con ayuda del control periódico del riesgo.

Las principales consecuencias de esta alteración nu-tricional surgida en el episodio clínico-asistencial son:

• Aumento de la morbilidad con mayor número decomplicaciones15 16

• – Dehiscencias de suturas quirúrgicas• – Infecciones, sepsis • – Ulceras de decúbito

• Menor respuesta a terapias médicas y quirúrgicas• Prolongación de la estancia hospitalaria,• Aumento de los costes hospitalarios18-20

• Aumento de la mortalidad21

• Aumento de reingresos• Prolongación de la baja laboral22

Las modernas técnicas automáticas e informatizadasde cribado y control nutricional permiten registrar es-tos desenlaces, pronosticar su incidencia y repercusio-nes, permitiéndonos actuar profilácticamente sobreellos23,24.

Con vistas a explotar al máximo la sensibilidad, pre-cocidad y capacidad pronóstica del control analítico dela DC, hemos empezado a ponderar la influencia de lasenfermedades y procedimientos terapéuticos mas fre-cuentes registrados en nuestra experiencia sobre el egre-so o desenlace de cada caso en cientos de miles de episo-dios. Para ello analizamos los grupos diagnósticos delCIE-9 reflejados en el CMBD de los hospitales que utili-zan nuestro sistema automático de control nutricional yles vamos adjudicando un peso del riesgo de evoluciónen aspectos como mortalidad, supervivencia, tiempo deestancia hospitalaria e incluso recaída o reingreso.

Esta información abarca los elementos y situacionestrofopáticas comprendidas en estos diagnósticos y pro-cedimientos terapéuticos, constituyentes del riesgo nu-tricional y responsables de la Desnutrición Clínica y desus consecuencias futuras. Con ello podremos disponerde una información muy valiosa sobre el grado de ries-go que corresponde a cada diagnóstico, en cada controlclínico y a la práctica de cada procedimiento terapéuti-co ya que, valiéndonos de la capacidad predictiva delsistema CONUT®, podemos hacer una valoración pre-via de la actitud que se deba considerar mejor para elpaciente (fig. 6).

Estamos hablando de una nueva aplicación del con-trol nutricional, con herramientas modernizadas quenos van informando del pronóstico del paciente, yadesde el momento de plantearnos la conveniencia del

Fig. 6.—Relationship betwe-en the controlling nutritionalstatus (CONUT) categoryand hazard ratios for the all-cause death in fully adjustedCox regression analyses.Vertical bars represent 95%confidence intervals. (Takenfrom: Prognostic Impact ofNutritional Status in Asymp-tomatic Patients With Car-diac Diseases A Report Fromthe CHART-2 Study – KotaroNochioka, MD, PhD; Ya-suhiko Sakata. CirculationJournal Vol. 77, September2013).

CONUT score 0-1 CONUT score 2 CONUT score ≥ 3

CONUT categories

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

Haz

ard

ratio



Tabla IComparativo de las características de CONUT con los requisitos aconsejados por Resolution del Consejo de Europa.

ResAP (2003)3 y los criterios de Praga para los sistemas de filtro

Sugerencias de la CE para el cribado Cumplimiento por Cumplimiento pornutricional. ResoluciónResAP (2003)3 métodos manuales métodos analíticos

1. La valoración del riesgo nutricionaldeberá tener en cuenta el estado nutri-cional y la gravedad de la enfermedad.

2. El método de monitorización delriesgo nutricional se deberá basar en laevidencia para así asegurar la identifi-cación de aquellos pacientes que pue-dan beneficiarse del soporte nutricio-nal.

3. El método de monitorización delriesgo nutricional deberá ser fácil deemplear y de entender.

4. La influencia de la edad, la talla y elsexo se deberá tener en cuenta al deter-minar el riesgo nutricional del paciente.

5. El riesgo nutricional de todos lospacientes se deberá evaluar de formarutinaria antes de la hospitalización oen el mismo momento de ésta. Dichaevaluación se deberá repetir con regu-laridad (en intervalos que dependerándel grado de riesgo nutricional) durantela hospitalización.

6. Se deberán realizar estudios quedesarrollen y validen métodos senci-llos de monitorización, que se utiliza-rán tanto en hospitales como en centrosde atención primaria.

7. Tras la identificación de un pacientecon riesgo nutricional se deberá reali-zar una valoración nutricional exhaus-tiva, un plan de tratamiento que incluyalos objetivos dietéticos, la monitoriza-ción de la ingesta de alimentos y delpeso corporal, y el ajuste del plan detratamiento.

8. Se deberán desarrollar estándares devaloración y monitorización delriesgo/estado nutricional tanto a nivelnacional como a nivel europeo.

Determinan la desnutrición ya estable-cida, no el riesgo actual

No detectan daños recientes del trata-miento ni los inmediatos por ayunohasta pasados muchos dias

Requieren formación, tiempo y entre-namiento. Generan errores intra e inte-robservador

La edad dificulta encuestas y medicio-nes

Valen en la primera determinación. Surepetición en menos de tres semanas nocapta diferencias y requeriría muchadedicación

El requerimiento de personal entre-nado y tiempo dificulta su adopción

Exigen vigilar la evolución para repetirlas encuestas y mediciones

Su carácter subjetivo impide estandar-dizar los resultados con garantía

Cumple ambos aspectos en el momento ylugar de su origen: el medio interno

Validado frente a VEN y SGA, pero propo-nemos se validen todos en referencia aresultados

Es automático,No genera errores

Validado para adultos y ancianos

Se realiza en cada evaluación analítica clí-nica, lo que facilita rectificar tratamientos oel soporte nutricional

Se puede implementar en los sistemasinformáticos de la entidad.

Alerta automáticamente, lo que facilita lascorrecciones tempranas de nutrición y tra-tamiento

Sistema válido para aplicación local,regional e internacional

ingreso hospitalario o, en cualquier momento, del pro-ceso o la indicación del procedimiento terapéutico. Es-to es válido tanto para el Especialista como para el Mé-dico de Familia5,17.

Y cuando podamos disponer en los sistemas infor-máticos clínicos, del diagnóstico que motiva el ingresoya codificado, estaremos preparados para la pondera-ción precisa del riesgo que corresponde a cada pacienteen su ingreso y asignarle, automáticamente, el grado deriesgo real en que se encuentra e incluso conocer la pre-visión de determinados resultados del proceso o “out-come”, como puede ser la duración del proceso, super-vivencia, riesgo de mortalidad, costos, etc.25

Como colofón de lo expuesto y tras la experiencia ad-quirida en estos años con el manejo de los parámetrosanalíticos en el estudio de la DESNUTRICIÓN CLÍNI-CA debo ser el primero en rectificar su definición, quequeda como: “Situación de alteración nutricional o tro-fopática causada por la enfermedad o su tratamiento,incluidas la hospitalización y complicaciones”.

La nueva forma de contemplar la desnutrición surgidaen el periodo clínico, viéndola como una trofopatía, nosayudará a entender mejor que el procedimiento idóneopara controlar esta alteración es aquel que busca loscambios en el lugar y momento oportunos: en el propiomedio interno y precisamente cuando se están produ-



ciendo en el entorno celular que alimenta directamente alos tejidos. Buscarlo en los cambios anatómicos es de-masiado tosco, lento, tardío e impreciso para su manejoen el periodo clínico, especialmente en el hospitalario.

Actualizacion

Desgraciadamente, analizando lo ocurrido en estosdiez años, es poco lo que hemos mejorado desde quellamábamos la atención sobre aspectos como el desin-terés de los responsables en la Administración sobreeste problema, o la “Falta de conocimiento y sensibili-dad del personal sanitario respecto a la desnutrición” ola insuficiente formación de este personal responsable,o la casi nula aplicación de herramientas de cribado dela desnutrición en al ámbito sanitario para facilitar sudetección precoz para atajarla en sus comienzos. Engeneral todo sigue casi igual, con el agravante de quelos cambios demográficos, con el aumento de la pobla-ción senil, están produciendo un notable aumento de ladesnutrición en los entornos hospitalario y ambulato-rio, especialmente en residencias de ancianos.

Conclusiones

1. No siempre la alteración metabólica o trofopatíaprovocada por la enfermedad o su tratamiento essinónima de desnutrición, aunque puede acabarproduciéndola, dependiendo de su intensidad yduración.

2. La detección precoz de estas alteraciones trofo-páticas analíticamente se anticipa a la apariciónde signos anatómicos y clínicos de desnutrición ypermite atajar oportunamente la progresión haciala desnutrición.

3. La facilidad para su control permanente en clíni-ca mediante parámetros analíticos, permite suaplicación eficiente también en crónicos, frágilesy ancianos, sin importunarles.

4. La toma directa de los parámetros analíticos ensistemas informáticos del laboratorio, permite suaplicación a otros sistemas de utilidad clínica yepidemiológica.

5. Con la inclusión de estos datos en bases como elCMBD se puede disponer de toda la capacidadpronóstica de la herramienta para su aplicaciónprofiláctica en nuevos casos

6. Su notable capacidad pronóstica ayuda en la tomade decisiones terapéuticas

En próximas publicaciones defenderé la automatiza-ción de las herramientas de cribado nutricional, en en-torno informático, sirviéndonos de los parámetros ana-líticos como perfectamente válidos para el cribado, conla capacidad añadida de permitir el seguimiento y faci-litar el pronóstico a través de la cuantificación del ries-go actual, demostrando que son mas adecuados pormanejables, económicos, fiables, objetivos y precisosque los basados en datos antropométricos y apreciacio-nes subjetivas.

Agradecimientos

Agradezco sinceramente el apoyo que he recibido detodos mis colaboradores y coautores en la realizaciónde los estudios y trabajos publicados sobre este tema,Ana Díaz, Guillermo Fernández, Francisco Rodríguezy Romina Petrecca.

Y muy en particular, el apoyo de VEGENAT en lacontinuidad de nuestro trabajo, cubriendo los gastos deinvestigación en los últimos años.

Anexo IGlossary de terminos en Nutrición Clínica 2014

Comorbilidad Coincidencia de más de una enfermedad y sus posibles complicaciones.

Control Nutricional Vigilancia de la situación y riesgo nutricional de personas, inicialmente con procedi-mientos de cribado que tengan la suficiente sensibilidad para hacer un seguimiento enla práctica clínica. Según convenga, se procederá a una valoración mas completamediante anamnesis, exploración, análisis clínicos y otras pruebas complementariasespecíficas.

Cribado Nutricional La identificación presuntiva, en grupos poblacionales, mediante pruebas de actuaciónrápida, de sujetos en situación o riesgo de alteración del estado nutricional, con elobjeto de actuar precozmente sobre ellas. OMS.

Desnutrición – Etimológicamente viene del latín Dis, Separación o negación, y Trophis o Thophs,Nutrición. f. Degeneración y debilitamiento del organismo por una nutrición insufi-ciente o inadecuada (Espasa Calpe).

– “Situación patológica derivada de la deficiencia de sustancias energéticas, plásticas oreguladoras respecto a las necesidades del organismo vivo” (Grande Covian).

Desnutricion Clínica: “Situación de alteración nutricional o trofopática causada por la enfermedad o su tra-tamiento, incluidas la hospitalización y complicaciones” (Ulíbarri, 2012).



Referencias

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Anexo I (cont.)Glossary de terminos en Nutrición Clínica 2014

Desnutrición relacionada Estado de ingesta, utilización o absorción insuficiente de energía y nutrientes debido acon la enfermedad factores individuales o sistémicos, que ocasiona una pérdida reciente o rápida de peso

y cambios en el funcionamiento de los órganos, y que probablemente esté relacio-nado con un peor resultado final de la enfermedad o del tratamiento. Los pacientesdesnutridos pueden presentar sobrepeso o ser obesos según su índice de masa corpo-ral (IMC). Consejo de Europa, Comite de Ministros. Resolución ResAP (2003)3Sobre Alimentación y Atención Nutricional en Hospitales.

Diagnóstico precoz Determinación o identificación de una enfermedad mediante el examen de los sínto-mas que presenta. Diccionario Manual de la Lengua Española Vox.© 2007 LarousseEditorial, S.L.

Egreso Salida de un lugar o situación.

Ergonomía Ciencia que estudia la capacidad y la psicología del hombre en relación con su trabajoy la maquinaria o equipo que maneja y trata de mejorar las condiciones que se esta-blecen entre ellos.

Inflamación – “Alteración patológica en una parte cualquiera del organismo, caracterizada portrastornos de la circulación de la sangre y, frecuentemente, por aumento de calor,enrojecimiento, hinchazón y dolor”. Real Academia Española©.

– “La respuesta del sistema inmunológico de un organismo, al daño causado a suscélulas y tejidos vascularizados por patógenos bacterianos y por cualquier otro agre-sor de naturaleza biológica, química, física o mecánica”5 (Pedro García Barreno).

Resultado sanitario Es el cambio del estado de salud atribuible al antecedente del proceso sanitario(puede ser un cambio a mejor, o a peor, o no haber cambio)1,4.

Outcome Resultados. Resultados finales de un proceso o episodio clínico.

Riesgo nutricional Riesgo de padecer complicaciones en la enfermedad o en el tratamiento, relacionadascon la nutrición. Consejo de Europa, Comité de Ministros. Resolución ResAP(2003)3.

Monitorización del riesgo nutricional Proceso de identificación de las características que se sabe están asociadas a compli-caciones relacionadas con la nutrición. El objetivo consiste en detectar a los pacientesde riesgo que puedan experimentar un mejor resultado clínico con la administraciónde soporte nutricional. Consejo de Europa, Comité de Ministros. Resolución ResAP(2003)3.

Trófico, (a) (Del griego troph-e, alimentación). Adjetivo. Que concierne a la nutrición de los tejidos.

Trofología Ciencia o tratado de la nutrición© 2001, Espasa Calpe.

Trofopatía – Alteración de la nutrición o del estado nutricional (τροfος o troph(o): ‘que nutre’y πáθος o pathos: daño, sufrimiento).

– Alteración del equilibrio nutricional (Ulíbarri)

– Toda enfermedad relativa que afecta a la nutrición. Medical Dictionary. 2011

– Término general para las enfermedades de la nutrición. Diccionario médico

– Cualquier trastorno de la nutrición. Diccionario médico ilustrado de Melloni

Trofopático/a Todas aquellas situaciones, hechos o circunstancias que alteran el estado de equili-brio nutricional. © 2001, Espasa Calpe.



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La desnutrición clínica en 2014; patogenia, detección precoz y consecuencias...

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