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Historia clnicaEM Michell S. Philco

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA1 . AnamnesisFiliacinEnfermedad actualAntecedentes2. Examen Fsico3. Examen Mental4 . Impresin Diagnostica5. Diagnsticos diferenciales6. Plan de trabajo7Terapeutica8. Firma y sello del medico que realiza la historia clinicaHISTORIA CLNICA

1.ANAMNESISFILIACIONNombreApellidosEdad: esquizofrenia 15-25aSexo : femenino- depresinEstado civilRazaGrado de InstruccinOcupacinReliginDireccinDNITelfonoLugar de nacimientoProcedenciaNombre del acompaanteFecha y hora de la elaboracin de la HCElaborado por

Enfermedad actualTiempo de enfermedad: T transcurrido desde la aparicin del 1er sntoma de la Enfermedad.Como de senta un mes antes de lo que Ud. me refiere?Antes anotaron algn cambio? Hace 2 meses?Fecha mas exacta del inicio de la EnfermedadEpisodio ActualDiversos Episodios----Precisar la fecha de inicio del episodio actual y anotar el T transcurrido desde su inicio hasta la fecha de evaluacion

Inicio: Sbito, InsidiosoCurso: Progresivo, Intermitente o estacionarioSntomas y signos principales: 3-4 Orienten al DxHistoria de la enfermedad: Trastornos mentales signos y sntomas ! Identificacin,caractersticas, describirlos detalladamente siguiendo evolucin cronolgica.Alarcon transcribir sintomas literalmente como narra el Pc o Infs.

Myrl sintomas repercuten en el Pc ,ambito personal,familiar,social o laboralCircunstancias que rodean al trastorno Import.!! Tto recibidos,rpta clinica,efectos 2rios ,adherencia del Pc al TtoFunciones Biolgicas :

Apetito: Sed: Deposiciones: Micciones: Sueo: Libido:

ANTECEDENTESAntecedentes PersonalesFisiolgicosEmbarazo:Parto:Lactancia y Desarrollo PsicomotorDesempeo escolarConducta Relacin con la familia durante su desarrolloEdad de IRSNro de parejas sexualesPersonalidad previaFuncionamiento premorbidoMujeres:RC,Embarazos ,abortos y partos

Patologicos Enfermedades crnicas : DM ( )HTA ( ) TBC ( ) Asma ( )Enfermedades sufridas:Intervenciones quirrgicas :Transfusiones sanguneas: Tipo de sangre: Alergias:Medicamentos que consumeVictima de maltratos o abuso sexualSi consume alguna sustancia adictiva:tabaco ,alcohol,caf,pastillas,marihuana,cocaina ,inhalantes.ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARESAntecedentes patologicos psiquiatricos ,incluir si algun miembro de la familia tuvo alguna consulta ,si recibio Tto y rptaTipo de familia ,si Pc cuenta con apoyo de esta y eventos familiares recientesCnyuge: Padre: Madre: Hijos: Hermanos:

ANTECEDENTES GENERALESPersonales Socioeconmicos:Vivienda: TipoNro. de habitantesIngreso Econmico (Depende de):Servicios: Agua:( )Desage:( )Luz:( )Animales:Recojo de basura:

2. Examen FsicoComponente importante de la HCP ,deber realizarse debido a que permite descartar otras causas de los trastornos mentales e identificar enfermedades asociadas3. Examen Mental

4.IMPRESION DIAGNSTICAEs el proceso de identificacin y diferenciacin de categoras patolgicas de acuerdo al sistema diagnstico que se utilice.(CIE - 10). DSM-IV(DSM5).5. DIAGNOSTICO DIFERENCIALOtras posibilidades Dxs. Mediante evaluaciones y examenes auxiliares

6.PLAN DE TRABAJOExamenes auxiliaresInterconsultasEvaluaciones adicionales que se indiquenPlan de tratamiento a largo plazo

7. TERAPEUTICAMedidas biologicas,psicologicas y sociales inmediatas necesarias para el Tto del Pc

8.FIRMA Y SELLO DEL MEDICO QUE REALIZAN LA HC

EXAMENES COMPLEMENTARIOS