INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

HOSPITAL JUAREZ CENTRO

INTRODUCCION A LA CLINICA

HISTORIA CLINICA

EQUIPO No.3

CRUZ ASUNCION ADRIANA

MENDOZA GOMEZ NAYELI

HISTORIA CLINICARegistro de las acciones que se establecen

en la relación entre el medico y el enfermo .

«ACTO MEDICO»

IMPORTANCIA

• Para conocimiento del paciente y de la evolución de su padecimento, el pronóstico y la curación.

Como registro de archivo personal

Como registro hospitalario o institucional

Para fines estadísticos

De gran importancia medico-legal

Para la realización de

la Historia Clínica

Preparación técnica del medico

Talento para la relación

Inteligencia para entender al individuo enfermo

Habilidad para conseguir la información

necesaria

Registro de datos

Lenguaje supeditado

Historia precisa y clara, con extensión al

criterio del clínico de acuerdo con el caso .

CONFORMACION DE UNA

HISTORIA CLINICA

1.Interrogatorio o anamnesis

COMPONENTES

Anamnesis

Examen físico

Emitir diagnóstico sindrómico

Plan de estudio

Plan terapéutico

Diagnóstico definitivo

Evolución

Epicrisis

INTERROGATORIO O ANAMNESIS

Motivo de consulta

Estado de diversos aparatos y sistemas

orgánicos

Antecedentes del Px.

Anamnesis

Directa: Durante el cual se indaga al paciente acerca de sus padecimientos

Indirecta: A sus allegados (pacientes inconscientes, psicópatas, niños, etc.)

Es la parte más difícil de la historia clínica

El lenguaje deberá adaptarse al del paciente, a su inteligencia y

conocimientos.

2.EXPLORACION

SOMATICA

Exploración física por el

propio medicoLaboratorio

, radiología y otros estudios de

gabinete

3.REGISTRO

Impresión diagnostica :

Dx.Principal,secundarios

desde el punto de vista

nosológico

Dx.Sindromatico

Problemas clínicos descubiertos y dudas acerca de

estos

Estudios auxiliares para establecer el Dx. definitivo

Tratamiento inicial

FORMATO Y

REDACCION DEL

DOCUMENTO

Según las finalidades de la historia misma:

a)Para el Px . y otro medico

b)Para registro de consulta personal

c)Para registro hospitalario

d)Para fines estadísticos

e)Para material de publicación

f) Para enseñanza

FORMATOS DE

HISTORIA CLINICARESUMIDO:

Ficha de identificación

Antecedentes

Padecimiento actual

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Exploración física

Impresión diagnostica , estudios auxiliares

solicitados y Tx.inicial

Forma de capitulos

Capitulos con agenda

Con ordenación de los datos

-Completa (no urgencia)

-Dirigida (urgencia)

-nota de evolución

APARTADOS

• FICHA DE IDENTIFICACION

MOTIVO DE INGRESO

• Se inicia describiendo el síntoma que perturba al

paciente y la duración del mismo.

ANTECEDENTES

HEREDOFAMILIARES

• Estado de salud de la familia

• enfermedades importantes

• causas de fallecimiento de los parientes más

cercanos

• enfermedades hereditarias

A. PERSONALES NO

PATOLOGICOS

• Ambiente de vida

• Hábitos higiénico-dietéticas

A. PERSONALES

PATOLOGICOS

• Enfermedades importantes padecidas por el

paciente con anterioridad (incluidas las de la

infancia)

• intervenciones quirúrgicas que se le han

practicado

PADECIMIENTO ACTUAL

• Se describe el padecimiento de acuerdo a lo que

el paciente refiere

INTERROGATORIO POR

APARATOS Y SISTEMAS• El médico realiza una serie de preguntas al paciente

acerca del funcionamiento de los diferentes sistemas delorganismo se agrupan en :

1. Respiratorio

2. Cardiovascular

3. Digestivo

4. Urinario

5. Genital

6. Osteomuscular

7. Nervioso

8. Mental

9. Piel y anexos

EXPLORACION FISICA

• Somatometria

• Exploración de:

1. Cabeza

2. Cuello

3. Tórax

4. Abdomen

5. Genitales

6. Extremidades

7. Neurológico

• IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

• ESTUDIOS DE LABORATORIO

• PLAN Y TX

• PRONOSTICO

BIBLIOGRAFIA

• FUNDAMENTOS DEL DIAGNOSTICO

Luis Martin Abreu

Editorial Mendez Cervantes