ICTERICIA NEONATAL

HOSPITAL FERNANDEZ

ICTERICIA NEONATAL

La ictericia neonatal es la entidad que con mas frecuencia se observa en la practica neonatológica

Su temprano reconocimiento y tratamiento son tareas habituales para el neonatologo

ICTERICIA NEONATAL

En la vida intrauterina la placenta es el órgano encargado de eliminar la bilirrubina.

El recién nacido en los primeros días de

vida tiene limitaciones en el metabolismo de la bilirrubina en comparación con el adulto.

ICTERICIA NEONTAL

CONCEPTO:• Coloración amarilla de la piel, mucosas y

escleras del RN por la acumulación de bilirrubina, condición conocida como hiperbilirrubinemia

ICTERICIA NEONATAL

• La ictericia es el signo clínico mas frecuente en el RN:

– Mas del 60% RNT presentan ictericia los primeros días de vida

– Los RNPT la frecuencia es mayor a menor edad gestacional

ICTERICIA NEONATAL

Todos los RN presentan Bilirrubinas > a 2mg/dl en la 1ª semana de vida

25-50 % supera los 7 mg/dl

< 10 % ictericia patológica

ICTERICIA NEONATAL

CUANDO APARECE LA ICTERICIA EN EL RN???

ICTERICIA NEONATAL

• Cuando la bilirrubina sérica sobrepasa los 5 a 6 mg/dl

• En los RN la mayor parte de las veces es un hecho fisiológico

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IMPORTANCIA:

Puede producir daño del SNC:

• IDENTIFICAR• INTERVENIR• PREVENIR

TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA

• Bilirrubina. Sustancia lipofílica, insoluble en agua. Necesita ser vehiculizada por la Albúmina.

• Descopla la fosforilación oxidativa en las mitocondrias cerebrales.

NEUROTOXICIDAD

“KERNICTERUS”

HEMOXIGENASA

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

BILIVERDINREDUCTASA

S

R

E FECO+

Y Z

UDP-GT

Bilirrubina

no conjugada

Estercobilina

BETA

GLUCURONIDASA

BACTERIASBILIRRUBINA

CONJUGADA

BI + ALB

BILIRRUBINA LIBRE

BILIVERDINA

HEM

75% 25%Globulo rojos

Eritropoyesis inefectiva.

Catalasas

Pirrolasas

Citocromo

ICTERICIA NEONATAL

CATABOLISMO DE LOS GR75 %

ERITROPOYESIS MEDULAR25 %

PROTOPORFIRINA + HEME

BILIVERDINA

BILIRRUBINA

ICTERICIA NEONATAL

BILIRRUBINA

+ ALBUMINA

BI + AC GLUCURONICO(UDP-GT)

BI CONJUGADA

ICTERICIA NEONATAL

INTESTINOBC UROBILINOGENO

β GLUCORONIDASA

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CAUSAS:Niveles altos de BNC que sobre pasan la capacidad

de unión de la albumina especialmente en la hemolisis

HipoalbuminemiaPrematurez en generalAsfixia y acidosis

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HemolisisEnfriamientoSustancias que compitan con la BNC por la

unión con la albumina como medicamentos (sulfonamidas, ibuprofeno, salicílicos)

OTRAS CAUSAS DE ICTERICIA

1. Aumento de la producción de bilirrubina 2. Disminución de la captación y/o

conjugación hepática 3. Alteración de la excreción biliar 4. Aumento de la reabsorción intestinal

1, 2, 4 Aumento de la bilirrubina no conjugada 3 Aumento de la bilirrubina conjugada

OTRAS CAUSAS DE ICTERICIA

1. Aumento de la producción de bilirrubina- Hemólisis

= Isoinmunización Rh= Isoinmunización ABO= Déficits enzimáticos eritrocitarios: G6PD= Anomalías eritrocitarias: Esferocitosis,

Eliptocitosis= Hemoglobinopatías: Drepanocitosis. a -

Talasemia= Sepsis/Infección intrauterina

- Reabsorción de sangre extravasada= Cefalohematoma= Hemorragias

- Poliglobulia

OTRAS CAUSAS DE ICTERICIA

2. Disminución de la captación/conjugación- Trastornos endocrino/metabólicos

= Hipotiroidismo= Hipopituitarismo

- Inhibición enzimática= Síndrome de Lucey-Driscoll (suero)= Síndrome de Newman- Gross (leche)

- Trastornos hereditarios de la conjugación= Crigler-Najjar tipo I= Crigler-Najjar tipo II (Síndrome de Arias)= Enfermedad de Gilbert

ICTERICIA NEONATAL

CLASIFICACION:

» ICTERICIA FISIOLOGICA» ICTERICIA PATOLOGICA

CRITERIOS DE ICTERICIA PATOLOGICA

• Una ictericia no es fisiológica sia- Aparece en la primeras 24 horas de vida (hemólisis)b- Supera el valor máximo de 13 mg/dl (15 si está amamantado con leche materna)c- Bilirrubina directa > 2 mg/dld- Persistencia de la ictericia durante mas de 2 semanase- Incremento en la bilirrubinemia > 5mg/dl día

ICTERICIA-LECHE MATERNA

Ictericia “asociada” a la lactancia materna PRECOZ: Aparece en los primeros 3-4 días de vida Causa: menor ingesta que provoca el incremento en la

circulación enterohepática

Ictericia por lactancia materna (Newman-Gross) TARDÍA: A partir de los 4 días, sigue aumentando y llega a un

máximo a las 2 semanas. Puede persistir hasta las 12 semanas Causa: Factores presentes en la leche que alteran el

metabolismo de la bilirrubina

ICTERICIA NEONATAL

CLINICA:Presencia de intensidad de la ictericia de acuerdo

a su progresión cefalocaudal descrita por Kramer

Examen neurológico

Buscar signos de encefalopatía

VALORACIÓN DE LA ICTERICIA NEONATAL

• Las modalidades más frecuentes son:

Valoración clínica

Se basa en la valoración visual de la ictericia.

La ictericia progresa en sentido cefalo-caudal y desaparece en sentido inverso.

Se puede dar una estimación de los niveles de bili

según la zona corporal ictérica.

VALORACIÓN DE LA ICTERICIA NEONATAL

Estimar los niveles de bilirrubina sérica basándose exclusivamente en el examen clínico no es confiable. Por lo tanto realizar determinaciones en sangre.

5-6 mg%

9-10 mg%

20 mg% 15 mg%

12 mg%

VALORACIÓN DE LA ICTERICIA NEONATAL

En la valoración clínica debemos tener en cuenta la presencia de factores de riesgo asociados.

Raza Oriental

Genético o familiar Hno anterior ictérico

Fármacos Diazepan

VALORACIÓN DE LA ICTERICIA NEONATAL

Bilirrubinometría transcutánea

Estos instrumentos usan reflectancia espectral de múltiples longitudes de onda.

Se apoya sobre la piel emite un haz lumínico que “rebota” y es recibido por un sensor óptico que lo transforma en un valor numérico.

Los resultados son comparables con las determinaciones séricas sin necesidad de extraer sangre al RN.

BILIRRUBINÓMETRO TRANSCUTÁNEO

ICTERICIA NEONATAL

Historia familiar de enfermedad hemolíticaVómitosLetargiaRechazo del alimentoFiebre o hipotermia Inicio de la ictericia en el primer día o

prolongación después de diez díasColuriaAcolia

ICTERICIA NEONATAL

LABORATORIOS:

Grupo y Factor RhBilirrubina (patológica o el valor estimado

clínicamente que este cercano al valor recomendado para iniciar fototerapia)

Hemograma

TRATAMIENTO / FOTOTERAPIA

SEGÚN NOMOGRAMA DE BUTHANI

SEGUIMIENTO POST- ALTA Nomograma de Buthani

INDICACIONES DE LA FOTOTERAPIA

ICTERICIA NEONATAL

TRATAMIENTO:

APOYO A LA ALIMENTACIONFOTOTERAPIAEXANGUINEO TRANSFUSION (Diamond 1947)

ICTERICIA NEONATAL

Disminuir la carga de bilirrubinaDisminuir la producciónDisminuir la reabsorción entérica

Aumentar la conjugación hepática

Eliminar la bilirrubina

ICTERICIA NEONATAL

FOTOTERAPIA: (1950)Entrega energía como fotones que son absorbidos por las moléculas de bili en la piel y tejido subcutáneo que produce reacciones fotoquímicas que las cambia en su configuración y estructura de sus isómeros transformándolos en productos no tóxicos (lumirrubina) que se pueden eliminar mas fácilmente por la vía biliar.En menor proporción foto oxidación

FOTOTERAPIA

ICTERICIA NEONATAL

SEGUIMIENTO:

Alto riesgo cada 12 horas control

Cifras cercanas a recambio cada 4 a 6 horas

Resto cada 24 horas

ICTERICIA NEONATAL

CRITERIOS DE ALTA:

Una cifra de descenso que este bajo los 13 mg/dl después de las 72 horas, en niños con riesgo

El resto cuando la bilirrubina este en descenso y bajo la curva de alto riesgo

Control de rebote en 48 a 72 horas