Ictericia neonatal: Ictericia neonatal: aspectos prácticos.aspectos prácticos.

Dr. Miguel Altamirano Q.

Ictericia NeonatalIctericia Neonatal

Definición:Definición:– Recién NacidoRecién Nacido

con bilirrubina con bilirrubina sérica lo suficientementesérica lo suficientemente

elevada para causar tinte elevada para causar tinte amarillo visible en piel, escleras y amarillo visible en piel, escleras y mucosas.mucosas.

– Niveles mayores de 5 mg/dL.Niveles mayores de 5 mg/dL.

Ped in review, 1994:15,422

Ictericia NeonatalIctericia Neonatal

Ictericia NeonatalIctericia NeonatalEpidemiologíaEpidemiología

– 66% términos.66% términos.– 80% prematuros.80% prematuros.– 75% readmisiones75% readmisiones

en 1° semana de vidaen 1° semana de vida– 5-25% patológica5-25% patológica

Semin Neonatol 2002; 7:101Post Med 1999;6:167

Condicionantes fisiológicos Condicionantes fisiológicos para la hiperbilirrubinemia.para la hiperbilirrubinemia.

Cantidad de Bilis sintetizada es 2X del adulto:– Volumen eritrocitario mayor que adulto.– Vida media del eritrocito más corta.

Circulación entero hepática aumentada. (>cantidad/actividad desconjugadora de Betaglucuronidasa)

Hipoalbuminemia fisiológica. Nivel bajo de ligandina (proteína Y) Sistema enzimático UDGT insuficiente de excreción hepática

Ictericia Neonatal:Ictericia Neonatal:clasificaciónclasificación

1. Ictericia fisiológica:1. Ictericia fisiológica:• Inicio luego de 1° 24 hrs de vidaInicio luego de 1° 24 hrs de vida de Bilis Total de Bilis Total menor 5 mg/dl/díamenor 5 mg/dl/día

• Bilis Total < 17 mg/dl en RNT*Bilis Total < 17 mg/dl en RNT*

• Bilis Total < 15 mg/dl en RNP*Bilis Total < 15 mg/dl en RNP*

• Bilis Directa < 2 mg/dl o menor del 20% del total.Bilis Directa < 2 mg/dl o menor del 20% del total.

• Ictericia persistente < 1 semana en RNTIctericia persistente < 1 semana en RNT

• Ictericia persistente < 2 semanas en RNPIctericia persistente < 2 semanas en RNP

• No datos de hemólisis (anemia, retis y coombs)No datos de hemólisis (anemia, retis y coombs)

Ictericia Patológica: Ictericia Patológica: ClasificaciónClasificación

1. 1. Excesiva producción de Excesiva producción de bilirrubinabilirrubina– Hemolíticas no inmunológicas:Hemolíticas no inmunológicas:

• Incompatibilidad de grupo sanguíneoIncompatibilidad de grupo sanguíneo– Rh ,ABO, Grupos sanguíneos menoresRh ,ABO, Grupos sanguíneos menores

– Hemolíticas inmunológicasHemolíticas inmunológicas::• Anomalías enzimáticas eritrocitariasAnomalías enzimáticas eritrocitarias

– Deficiencia de Glucosa 6PDH: afroamericanos y AHF (+)Deficiencia de Glucosa 6PDH: afroamericanos y AHF (+)• SepsisSepsis• Defectos de membrana eritrocitariaDefectos de membrana eritrocitaria

– Esferocitosis, eliptocitosisEsferocitosis, eliptocitosis• HemoglobinopatíasHemoglobinopatías

– TalasemiaTalasemia• OtrosOtros

– Sangre extravascular (cefalohematoma)Sangre extravascular (cefalohematoma)– PolicitemiaPolicitemia

Ictericia Patológica:Ictericia Patológica:ClasificaciónClasificación

2. Alteración en conjugación y o excreción2. Alteración en conjugación y o excreción– Mala conjugación intrahepática:Mala conjugación intrahepática:

• Crigler-Najjar (autosómico recesivo):Crigler-Najjar (autosómico recesivo):– Tipo I: asociado a Kernícterus.Tipo I: asociado a Kernícterus.– Tipo II: evolución hacia cronicidad.Tipo II: evolución hacia cronicidad.

• Enfermedad de Gilbert (autosómico recesivo):Enfermedad de Gilbert (autosómico recesivo):– Clínica intermitente con niveles bajosClínica intermitente con niveles bajos..

– Aumento circulación entero hepáticaAumento circulación entero hepática• Obstrucción intestinal: duplicación intestinal.Obstrucción intestinal: duplicación intestinal.• Fibrosis Quística Pulmonar: raro diagnóstico neonatal.Fibrosis Quística Pulmonar: raro diagnóstico neonatal.• Estenosis pilórica: asocia vómitos y pobre ganancia de peso.Estenosis pilórica: asocia vómitos y pobre ganancia de peso.

– Alteración hormonalAlteración hormonal• HipotiroidismoHipotiroidismo• HipopituitarismoHipopituitarismo

Ictericia Neonatal: Ictericia Neonatal: clasificación.clasificación.

3.Ictericia por lactancia 3.Ictericia por lactancia maternamaterna– Inicio entre 1 y 3º. Día.Inicio entre 1 y 3º. Día.– Resuelve en 1° semana de vida.Resuelve en 1° semana de vida.– Pérdida de peso significativa.Pérdida de peso significativa.– Riesgo alto de kernícterus.Riesgo alto de kernícterus.– No indicios de hemólisis.No indicios de hemólisis.

Semin Neonatol 2002; 7:135

Ictericia patológica:Ictericia patológica: por Leche materna. por Leche materna.

Inicio luego del 7º. Día.Inicio luego del 7º. Día. Diagnóstico de exclusión.Diagnóstico de exclusión. Se puede traslapar con la ictericia por mala técnica.Se puede traslapar con la ictericia por mala técnica. Puede prolongarse más allá del primer mes.Puede prolongarse más allá del primer mes.

– Inhibidores de la glucoroniltransferasa:Inhibidores de la glucoroniltransferasa:• Pregnano 3 alfa 20 beta diol.Pregnano 3 alfa 20 beta diol.• Ácidos grasos libres no esterificadosÁcidos grasos libres no esterificados• Interleukinas 1 y 6.Interleukinas 1 y 6.

absorción intestinal absorción intestinal • Elevados niveles de B- glucoronidasa en la leche materna.Elevados niveles de B- glucoronidasa en la leche materna.• Factor de crecimiento epidérmico: menor tránsito TGIFactor de crecimiento epidérmico: menor tránsito TGI

Ictericia Neonatal:Ictericia Neonatal:Factores de riesgoFactores de riesgo

Prematuro tardío. Asfixia Enfriamiento Hipoglicemia Hipoalbuminemia Ayuno prolongado Retraso en

eliminación de meconio

Ictericia que inició en primeras 24 horas.

Madre grupo O y/o Rh (-)

Hijo previo que recibió fototerapia.

Drogas: TMPSMX Raza: asiáticos y

afroamericanos. Diabetes gestacional Policitemia Trauma parto

Ictericia NeonatalIctericia Neonatal– Estimación transcutánea con Estimación transcutánea con

fotobilirrubinómetro:fotobilirrubinómetro:• Análisis espectral de reflectancia de la Análisis espectral de reflectancia de la

piel (absorción específica de bilirrubina)piel (absorción específica de bilirrubina)• Valor varía entre 2-3 mg/dL con respecto Valor varía entre 2-3 mg/dL con respecto

a muestra sérica.a muestra sérica.• Útil en niveles menores de 13-15 mg/dl.Útil en niveles menores de 13-15 mg/dl.• No utilizar en niños con fototerapia, No utilizar en niños con fototerapia,

mayores de 20 días y menores de 27 mayores de 20 días y menores de 27 semanassemanas

LaboratoriosLaboratorios Grupo sanguíneo materno y recién nacido Bilirrubinas totales y fraccionadas. Albúmina sérica. Fórmula roja % Reticulocitos Morfologia de Glóbulos rojos. Coombs indirecto y directo.

RH ABO

Sangre madre negativo OSangre bebé + A,BIncidencia 5% 1er hijo 40-50%Hidrops Generalmente No

Mortinatos/anemia Frecuente RaroExanguineotransfusión 2/3 1%Ictericia +++ VariableCoombs + +/-Acs maternos Siempre No siempreEsferocitos No sí

Ictericia hemolíticaIctericia hemolítica

Ictericia neonatal:Ictericia neonatal:Clasificación del riesgo.Clasificación del riesgo.

Pediatrics 2004, abril , Recomendaciones AAP

Manejo en ictericia neonatalManejo en ictericia neonatal..

Prevención.Tratamiento:– Fototerapia.– Inmunoglobulina Humana– Exanguineotransfusión.

Ictericia NeonatalIctericia Neonatal FototerapiaFototerapia

– No hay rol de fototerapia profiláctica No hay rol de fototerapia profiláctica – Producción de fotoproductos hidrosolublesProducción de fotoproductos hidrosolubles

Foto-isomerización configuracionaFoto-isomerización configuracional: 20% de l: 20% de conversión (4z,15z a 4z,15e) pero reversible.conversión (4z,15z a 4z,15e) pero reversible.

Foto-isomerización estructuralFoto-isomerización estructural: lumirrubina de más : lumirrubina de más rápida excreción e irreversible. Es 2-6% de lo rápida excreción e irreversible. Es 2-6% de lo excretado.excretado.

• Foto-oxidaciónFoto-oxidación: productos hidrosolubles polares : productos hidrosolubles polares excretables en orina. Menos importante.excretables en orina. Menos importante.

– Efectividad:Efectividad:• Dosis irradianciaDosis irradiancia• Área expuestaÁrea expuesta• DESCENSO ESPERADO: 0.5-1mg/dL/hora. EN PRIMERAS 4-8 HORASDESCENSO ESPERADO: 0.5-1mg/dL/hora. EN PRIMERAS 4-8 HORAS..

Diarrea Eritema cutáneo Aumento de pérdidas insensibles Síndrome de bebé bronceado Quemaduras Daño retina Apneas Distensión abdominal Plaquetopenia Hipocalcemia Daño de DNA celular

Efectos adversos de fototerapiaEfectos adversos de fototerapia

Ictericia NeonatalIctericia NeonatalTipos de luz:Tipos de luz:

– Efectividad con espectro de energía cerca del Efectividad con espectro de energía cerca del máximo pico de absorción: 450-460 nm (rango máximo pico de absorción: 450-460 nm (rango ideal 430-490 nm)ideal 430-490 nm)

– Luz azulLuz azul• 425-475 nm.425-475 nm.

– Luz Blanca:Luz Blanca:• 380-700 nm.380-700 nm.

– Luz solar (poco útil)Luz solar (poco útil)

Ictericia NeonatalIctericia Neonatal Inmunoglobulina IV:Inmunoglobulina IV:

– MecanismoMecanismo• Bloqueo receptor Fc al que se unen AcBloqueo receptor Fc al que se unen Ac• Acelera catabolismo: Acelera catabolismo: Ac Ac

– Indicaciones:Indicaciones:• Isoinmunización ABO o por Rh con niveles de bilis Isoinmunización ABO o por Rh con niveles de bilis

totales entre 2-3 mg/dl con respecto a nivel de totales entre 2-3 mg/dl con respecto a nivel de exanguineotransfusión.exanguineotransfusión.

– O.5 a 1g/kg/dosis en 2 hrs IV, se puede O.5 a 1g/kg/dosis en 2 hrs IV, se puede repetir una segunda vez.repetir una segunda vez.

Ictericia NeonatalIctericia NeonatalExanguinotransfusión

Ictericia neonatalIctericia neonatal

Efectos secundarios de la Efectos secundarios de la Exanguineotransfusión.Exanguineotransfusión.

Trombosis.Enterocolitis aguda necrotizante.Infecciones viralesBradicardiaApneasVasoespasmos en extremidades.Muerte 3/1000.

Ictericia prolongada: Ictericia prolongada: Mayor a 2 semanas de Mayor a 2 semanas de

evolución.evolución.– ICTERICIA POR LECHE MATERNA.– ENFERMEDAD HEMOLÍTICA– HIPOTIROIDISMO– ESTENOSIS PILÓRICA– SD. CRIGLER-NAJJAR.– HEMÓLISIS EXTRAVASCULAR.