ESTEATOSIS HEPÁTICA

Félix Rodríguez Isabel de Jesús R1MF

Fue descrita por J. Ludwig en 1980

El impacto epidemiológico, así como el número de publicaciones sobre esta entidad ha sido enorme

Estimándose la prevalencia de EH no alcohólica del 20% en la población general, y del 50-74% en individuos obesos;

Sería potencialmente la hepatopatía más común en Estados Unidos.

Ludwig J, Viggiano R, McGill D, Oh BJ. Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences

with a hitherto unnamed disease. Mayo Clin Proc 1980;55:434-438

La esteatosis hepática (EH), es la fase inicial de la entidad denominada hígado graso no alcohólico (HGNA), caracterizada por la acumulación anormal de grasa en los hepatocitos, sin consumo de cantidades excesivas de alcohol.

A-Kader HH. Nonalcoholic fatty liver disease in children living in the obeseogenic society.

World J Pediatr 2009;5:245-254

Es la alteración metabólica más frecuente a nivel hepático, la cual resulta de un desequilibrio entre la síntesis y la secreción hepatocítica de triglicéridos

A-Kader HH. Nonalcoholic fatty liver disease in children living in the obeseogenic society.

World J Pediatr 2009;5:245-254

En la población pediátrica

• se ha descrito un 2,6 a 9,6% de prevalencia, con cifras de 12 a 80% en niños obesos

Bellentani S, Saccoccio G, Masutti F, Croce L, Brandi G, Sasso F, Cristanini G, Tiribelli C. Prevalence of and risk factors for hepatic

steatosis in Northern Italy. Ann Intern Med 2000;132:112-117.

• obesidad y sobrepeso (69-100%)

• diabetes mellitus tipo 2 (36-75%)

• hiperlipidemia (20-80%)

• síndrome metabólico

• fármacos

Existen factores

asociados a la EH,

tales como:

Papandreou D, Rousso I, Mavromichalis I. Update on non-alcoholic fatty liver disease in

children. Clin Nutr 2007;26:409-415.

Según el porcentaje de hepatocitos afectados, la EH se clasifica en

Leve cuando están afectados menos del 25% de los hepatocitos

Moderada de 25 a 50%

Severa más de 50% de los hepatocitos afectados.

Silverman M, O‗Brien K, Long S, Leggett N, Khazanie P, Pories W, Norris H, Caro J. Liver pathology in morbidly obese patients with and

without diabetes. Am J Gastroenterol 1990; 85:1349-1355.

Se pueden distinguir dos categorías

morfológicas, la EH

Macrovesicular

• que traduce un daño crónico, donde el citoplasma está ocupado por una sola gran vacuola, que desplaza y rechaza al núcleo hacia la periferia

Microvesicular

• que se trata habitualmente de un daño celular agudo, en el que las células aparecen al microscopio de luz con múltiples vacuolas pequeñas intracitoplasmáticas, sin desplazamiento del núcleo y que son positivas con tinciones para grasas; ocasionalmente se pueden combinar ambas morfologías

Sung Ko J, Min Yoon J, Ran Yang H, KyungMyung J, Ryeung Kim H, Hoon Kang G, Jung-Eun Cheon, Kee Seo, J. Clinical and hystological features of

nonalcholic fatty liver disease in children. Dig Dis Sci 2009;54:2225-2230

Cuando además de la acumulación grasa existe inflamación hepática y

grados variables de fibrosis, se denomina esteatohepatitis no

alcohólica (NASH), la cual puede progresar a cirrosis y eventualmente

a carcinoma hepatocelular

Sung Ko J, Min Yoon J, Ran Yang H, KyungMyung J, Ryeung Kim H, Hoon Kang G, Jung-Eun Cheon, Kee Seo, J. Clinical and hystological features of

nonalcholic fatty liver disease in children. Dig Dis Sci 2009;54:2225-2230

La EH es usualmente asintomática, sin embargo puede producir dolor en

hipocondrio derecho y hepatomegalia lisa, firme, a veces

dolorosa.

Thaler H. Síndrome del hígado graso no alcohólico. In: Findor J, Sapunar, I. Enfermedades

del hígado y las vías biliares. Buenos Aires: Akadia, 1990:737-744.

Causas

• Abetalipoproteinemia, enfermedad por almacenamiento de glucógeno, enfermedad de Weber-Christian, hígado graso agudo del embarazo, lipodistrofia

Metabólico

Valenti L, Dongiovanni P, Piperno A, et al. (October 2006). «Alpha 1-antitrypsin mutations in NAFLD: high prevalence

and association with altered iron metabolism but not with liver damage». Hepatology 44 (4): pp. 857–64

Causas

Nutricional

• Desnutrición, nutrición parenteral total, pérdida de peso grave, síndrome de realimentación, bypass yeyuno-ileal, bypass gástrico,diverticulosis yeyunal con sobrecrecimiento bacteriano

Valenti L, Dongiovanni P, Piperno A, et al. (October 2006). «Alpha 1-antitrypsin mutations in NAFLD: high prevalence

and association with altered iron metabolism but not with liver damage». Hepatology 44 (4): pp. 857–64

Causas

Drogas y toxinas

• La amiodarona, metotrexato, diltiazem, tetraciclina expirada, terapia antirretroviral altamente activa, glucocorticoides, tamoxifeno,hepatotoxinas medioambientales (por ejemplo, fósforo, envenenamiento por hongos)

Valenti L, Dongiovanni P, Piperno A, et al. (October 2006). «Alpha 1-antitrypsin mutations in NAFLD: high prevalence

and association with altered iron metabolism but not with liver damage». Hepatology 44 (4): pp. 857–64

Causas

Otros

Enfermedad inflamatoria intestinal, VIH, la hepatitis C (especialmente el genotipo 3), y la deficiencia de alfa

1-antitripsina

Valenti L, Dongiovanni P, Piperno A, et al. (October 2006). «Alpha 1-antitrypsin mutations in NAFLD: high prevalence

and association with altered iron metabolism but not with liver damage». Hepatology 44 (4): pp. 857–64

Diagnostico

• el aumento de la aspartato aminotransferasa (AST)

• alanina aminotransferasa (ALT) o

• gama-glutamiltranspeptidasa (GGT),

Ningún examen de laboratorio dará elementos típicos de la enfermedad pero las PFH pueden ser elementos útiles para orientar su diagnóstico

Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med 2002;346:1221-1229.

Diagnostico

En la laparoscopia, la observación del típico color amarillento de la superficie

hepática permite el diagnóstico de esteatosis y el estudio

histológico mediante biopsia hepática, es el patrón de oro en

el diagnóstico de esta enfermedad

Segura J. Ecografía en patología digestiva.Barcelona: Doyma, 2009:1-20.

Diagnostico

La tomografía axial computarizada y la resonancia

magnética nuclear

permiten el diagnóstico certero de EH, pero debido a sus costos y difícil

disponibilidad, se reservan para casos especiales.

Wilson S, Rosen I, Chin-Sang H, Arenson A. Fatty infiltration of the liver: An imaging

challenge. J Can Assoc Radiol 2002; 33: 227-232.

Diagnostico

Por la ausencia de invasividad, bajo costo, inocuidad y alta disponibilidad, la ecografía es el método por imágenes más accesible para el diagnóstico de esta patología hepática

Cuando la ecografía informa un aumento de la ecogenicidad hepática (―hígado brillante‖), acompañado de una atenuación del haz sonoro en los sectores profundos del hígado, se debe plantear el diagnóstico de EH

Rumack C, Wilson S, Charboneau W. Diagnostic ultrasound; Mosby; 2008, second edition; Pag.

110-112.

Evolución clínica en el adolescente

Generalmente

• aquellos adolescentes que cursan con una esteatosis hepática simple suelen evolucionar de manera favorable

• sin progresión histológica a la gravedad

Dam-Larsen S, Franzmann M, Andersen IB, Christo- ffersen P, Jensen LB, Sorensen TI, et al. Long term prognosis of fatty liver:

risk of chronic liver disease and death. Gut. 2004;53:750—5

Si bien es cierto que esta evolución dependerá en gran medida del grado de afectación hepática existente

de forma que aquellos pacientes portadores de un mayor grado de infiltración grasa pueden progresar en su evolución

degenerando en una cirrosis hepática

Farrell GC, Larter CZ. Nonalcoholic fatty liver disease: from steatosis to cirrhosis. Hepatology.

2006;43:99—112.

A pesar de su rareza a estas edades, se han descrito casos de

cirrosis hepática.

Con respecto a la posible aparición posterior de hepatocarcinoma, no

se han descrito casos entre pacientes pediátricos con esteatosis

hepática no alcohólica

Machado M, Marques-Vidal P, Cortez-Pinto H. Hepatic histology in obese patients

undergoing bariatric surgery. J Hepatol. 2006;45:600—6

Tratamiento actual en el adolescente

Por el momento no existe un consenso sobre el tratamiento en pacientes adolescentes obesos con esteatosis hepática

Joy D, Thava VR, Scott BB. Diagnosis of fatty liver disease: is biopsy necessary? Eur J Gastroenterol Hepatol.

2003;15:539—43

Su tratamiento en términos generales se centrará en una serie de medidas orientadas a reducir el patrón acumulativo de grasa a nivel hepático.

Del mismo modo, contribuir a la reducción del estrés oxidativo para con ello prevenir el desarrollo d fibrosis a éste nivel, que de no ser así podría conducir hacia una cirrosis

Loomba R, Sirlin CB, Schwimmer JB, Lavine JE. Advances in pediatric nonalcoholic fatty

liver disease. Hepatology. 2009;50:1282—93

Para ello es necesaria la instauración de una dieta de bajo índice calórico y glucémico para de este modo

evitar situaciones de hiperglucemia posprandial

Uno de los pilares del tratamiento pasará necesariamente por la reducción de peso.

Fabbrini E, Sullivan S, Klein S. Obesity and nonalcoholic fatty liver disease: biochemical,

metabolic, and clinical implications. Hepatology. 2010;51:679—89

Un cumplimiento en dicha dieta asegurará una disminución en torno al 5% del peso en los tres primeros meses

Lo que por otra parte garantizaría una normalización de los niveles de las transaminasas

Nobili V, Manco M, Di Ciommo V, Comparcola D, Sartorelli MR, Piemonte F, et al. Lifestyle intervention and antioxidant

therapy in children with nonalcoholic fatty liver disease: A randomized, controlled trial. Hepatology. 2008;48: 119—28.

Entre ellos cabría destacar

el ácido urodesoxicólico el cual a dosis de 10-15 mg/kg/día actúa

como un agente citoprotector.

No obstante, su utilización entre pacientes pediátricos no ha mostrado

resultados favorables

Atendiendo a la corrección del estrés oxidativo, hasta el momento se han utilizado

diversos fármacos.

Vajro P, Franzese A, Valerio G, Iannucci MP, Aragione N. Lack of efficacy of ursodeoxycholic acid for the treatment of liver

abnormalities in obese children. J Pediatr. 2000;136: 739—43

La metformina

Constituye otra posibilidad de

tratamiento y, en su caso, para pacientes

pediátricos que cursen con cuadros de

obesidad exógena.

Según datos obtenidos a partir del ensayo

clínico desarrollado por Schwimmer JB et al

su administración a dosis de 500 mg, dos veces al día durante 6

meses actúa reduciendo la

hiperinsulinemia y la resistencia hepática a

la insulina.

Además

se objetivó igualmente una disminución

considerable en los niveles de ALT, lo que

se traduce en una disminución de la

afectación hepática en los sujetos tratados con

este fármaco, a las dosis y durante el

período anteriormente indicados.

Schwimmer JB, Middleton MS, Deutsch R, Lavine JE. A phase 2 clinical trial of metformin as a treatment for non-diabetic

paediatric non-alcoholic steatohepatitis Aliment Pharmacol Ther-.2005;21:871—9

Otro potente agente antioxidante es la vitamina E

Su uso ha sido verificado a partir por varios ensayos clínicos,

administrándose a dosis de 400-1.200 UI/día durante períodos de

entre 2 y 4 meses

Los resultados han sido favorables, evidenciando una disminución de las concentraciones de transaminasas. Esta circunstancia, ha motivado que su uso pueda ser considerado como una alternativa terapéutica eficaz

en aquellos casos en los que el tratamiento dieté- tico no resulte

efectivo por incumplimiento progresivo del paciente.

Lavine JE. Vitamin E treatment of nonalcoholic steatohepatitis in children: a pilot study. J Pediatr. 2000;136:734—8

Finalmente

• en la aproximación terapéutica en el paciente adolescente con cuya esteatosis hepática evoluciona a cirrosis, s encuentra el trasplante hepático.

A pesar de los logros alcanzados en dicha técnica quirúrgica, su

aplicación en el paciente pediátrico con hígado

graso es aún muy limitada, no excediendo

el 1%

Fabbrini E, Sullivan S, Klein S. Obesity and nonalcoholic fatty liver disease: biochemical, metabolic, and clinical

implications. Hepatology. 2010;51:679—89.

Además

• se deberá tener en consideración que algunos de los donantes de hígado cadáveres pueden mostrar ya en el momento de su muerte una esteatosis hepática superior al 40%, dificultando aún más si cabe esta opción terapéutica

Nanda K. Non-alcoholic steatohepatitis in children. Pediatr Transplant. 2004;8:613—8.

En base a todo lo expuesto

• Resulta importante la detección temprana de la enfermedad evitando con ello la progresión hacia sus complicaciones.

• Es al mismo tiempo importante informar a los padres acerca del curso clínico que conlleva la enfermedad, explicándoles la importancia y el beneficio derivado de la reducción de peso para sus hijos como actuación más inmediata.

• Resultaría igualmente necesaria la implantación de programas de detección temprana de esteatosis hepática en las unidades de medicina familiar, ya que éstas constituyen el área de primer contacto con el paciente, especialmente en aquellos pacientes con obesidad severa.

Por otra parte

• Los cambios en el estilo de vida de los individuos obesos con y sin esteatosis hepática deben establecerse de manera precoz, estableciéndose metas reales a corto y largo plazo.

Por último