CirroseHepática

Introdução

ManifestaçõesClínicasdaInsuficiênciaHepática

Anorexia,dorabdominal,náuseasevômitos;

Hipoandrogenismo - perda da libido, impotência, atrofia testicular, redução damassamuscular,rarefaçãodepelos;

Hiperestrogenismo-eritemapalmar,telangiectasias,ginecomastia;

Etiologiaalcoólica-entumescimentodeparótidasecontraturapalmardeDupuytren;

Flapping;

Equimoses;

Unhasbrancas(unhasdeTerry);

Icteríciaeprurido.

ClassificaçãodeCHILDPUGH–estadiamentodafunçãohepática

5-6pontos=CHILDA

7-9pontos=CHILDB

10-15pontos=CHILDC

HipertensãoPortal

Gradientedepressãovenosohepático>5mmHg

Veiaporta=veiamesentéricasuperior+veiaesplênica

Exameparaavaliaçãoinicial=USGcomdopplerdosistemaporta

Manifestações: esplenomegalia; ascite; circulação colateral: abdominal e varizes deesôfago,gástricaseanoretais;encefalopatiahepática.

CausasPrimáriasdaCirroseHepática

Alcoólica

O álcool pode provocar diferentes estágios de lesão hepática. A imensa maioriadesenvolveráesteatosehepática;10-20%hepatitealcoólicae8-20%cirrosehepática.

Éumagentehepatotóxicodiretoeoriscoaumentadovariade40-80gparahomense20-40gparamulheres.Outrosfatoresderiscoestãoassociados:portadoresdehepatiteC crônica, polimorfismos genéticos e obesos, principalmente aqueles com esteato-hepatitenãoalcoólica.

Ahepatitealcoólicaéumaformadelesãohepáticaqueacometeetilistascrônicos,namaioriadasvezesemconsequênciaaumaingestamaiordeálcool.Cursacomanorexia,hepatomegaliadolorosa, icterícia, febrebaixa, elevaçãode transaminases, bilirrubinas(predomíniodeBD)eleucocitose.

Tratamento:

Abstinênciatotalaoálcool(tratarasíndromedeabstinênciacombenzodiazepínicos);

Reposiçãohídrica;

Suportenutricionalcomaminoácidosdecadeiaramificada,vitaminas(tiaminaemcasodeencefalopatiadeWernickeVitaminaKemcasodecoagulopatia);

Considerarcorticóidedependendodagravidade.

DoençaHepáticaGordurosa

Variadesdeumquadroclínicodeesteatosebenignoatécirrose;

Estáfortementeassociadaàobesidade,resistênciainsulínicaedislipidemia;

Aimensamaioriaéassintomáticaeencaminhadadevidoelevaçãodeenzimashepáticasoualteraçãoaoultrassom(hepatomegaliae/oufígadohiperecogênico).

Histopatologia: 1- Esteatose isolada 2- Esteato-hepatite não alcoólica (esteatose

macrovacuolar+balonizaçãodehepatócitos+fibroseemdiferentesestágios)

Tratamento:Educaçãoalimentar,exercíciofísico,glitazonaseantioxidantes(vitaminaE,ômega3).

HepatiteAutoimune Agressãoautoimunedotecidohepático;

Pacientes típicos são mulheres com distribuição etária bimodal: 10-25 anos e 45-60anos;

Podeseinstalardeformaheterogênea,sendoosprincipaispadrões:1)hepatiteaguda,2)hepatitecrônica,3)hepatitefulminante;

Quaissãoosprincipaisachados?

Artralgias de pequenas articulações e estigmas de outras doenças autoimunes comovitiligo,tireoidites,DMtipoI,doençacelíaca,anemiaperniciosa,etc...

Achados laboratoriais: lesão hepática predominantemente hepatocelular +hipergamaglobulinemiapoliclonal(>2,5g/dL)compredomíniodeIgG.

Autoanticorpos :FAN,antimúsculo liso,antiLKM,anticitosolhepáticotipo1,antiSLA(antígenohepáticosolúvel)

Histopatologia – achados comuns– infiltradomononuclear às custasdeplasmócitos ,hepatitedeinterfaceeformaçãoderosetas

Tratamento=imunossupressão!

Corticóides e azatioprina são as primeiras opções. Em casos refratários - outrosimunossupressores:ciclosporina,tacrolimus,micofenolatomofetil.

Transplante hepático é opção para pacientes não respondedores com hepatopatiadescompensada.

CirroseBiliarPrimáriaReação inflamatória linfocítica (linfócitosT)ougranulomatosadosespaçosporta,comlesão e destruição progressiva das pequenas vias biliares gerando colestase intrahepáticaecirroseemsuaevolução;

Mulher(95%)entre30-65anos;

PRURIDO!!!,fadigacrônica,desconfortoemhipocôndriodireito;

Icterícia, hiperpigmentação cutânea, xantomas e xantelasmas, doença óssea (osteoporose,osteomalácia);

Laboratório:predomíniocolestático(aumentodeFAeGGT),hiperbilirrubinemiadireta(maistardio),hipercolesterolemia,aumentodeIgMsérico

AUTOANTICORPO:ANTICORPOANTIMITOCÔNDRIA.Altamenteespecifico!Presenteem95%doscasos.

Tratamento:

1. Ácido ursodesoxicolico (Ursacol®) - reduz sintomas, estabiliza doença, aumenta

sobrevidamasnãoimpedeevoluçãoparacirrosehepática.2. Prurido: antihistaminicos, naltrexone (antagonista do receptor de opioide),

colestiramina,rifampicina.3. Transplantehepático: tratamentodefinitivo, indicadona falênciahepática,prurido

incontrolável,osteoporoserefratária.

CausasSecundáriasdaCirroseHepática

DoençadeWilson

Distúrbioautossômicorecessivocausadopeloacúmulotóxicodecobrenoorganismo.

Fisiopatologia:

Mutação do gene ATP7B no cromossomo 13 que codifica a enzima responsável pelasecreçãodecobrenabile;

Excessodecatabolizaçãodacerulosplasmina(proteínatransportadoradocobre).

Doençahepática:hepatitecrônica,cirrosehepática,hepatitefulminante;

Doença psiquiátrica: alteração de personalidade, psicose com função intelectualpreservada;

Doença neurológica: Distúrbios do movimento: distonia, incoordenação, tremor(lembramparkinsonismo);

Anéis de kayser fleischer: depósitos de cobre namembrana de Descemet da córnea.Visualizada através da lâmpada de fenda. Sempre presentes na doençaneurológicaepsiquiátrica;

Achados laboratoriais:Ceruloplasminadiminuída (<20mg/dL);Cobrehepáticoelevado(>200-250mcg/dL);Fraçãolivredocobreaumentada(>25mcg/dL);

Cobretotalreduzido;

Excreçãourináriadecobreelevada

Tratamento:

Hepatopatiacompensada:SaisdeZinco(diminuiabsorçãogastrointestinaldecobreeinduzproduçãodeproteínasequestradoradecobre);

Hepatopatia descompensada: Trientina é tratamento de escolha (quelante de cobre)associado a sais de zinco.A Penicilamina (outroquelante) fica como segundaescolhaporsermaistóxica.

Hemocromatose

As síndromes de sobrecarga de ferro podem ser divididas nas formas hereditária eadquirida.Atualmentereserva-seotermohemocromatoseparaaformagenética.

Dentreasformasadquiridasdestacam-seasanemiashemolíticascrônicaseasdoençashepáticascrônicas.

Asprincipaismutaçõesassociadasaodesenvolvimentodehemocromatosesão:C282YeH63D.

Quandopensar?

Hepatopatia

Cardiopatia

DiabetesMellitus

Hipogonadismo:perdadelibidoeatrofiatesticular

Hiperpigmentacaocutânea

Artropatia

Diagnóstico:

Checaralteraçõesnometabolismodoferro(IST,ferritina,ferrosérico);

TestegenéticoparaasmutaçõesC282YeH63D;

Biópsiahepáticareservadaparacasosduvidosos.

Tratamento:

Flebotomiasderepetição;

Quelantesdeferro(desferoxamina)nãoestãohabitualmenteindicados.

CirroseBiliarSecundária

Complicação possível de qualquer doença que provoque obstrução crônica das viasbiliares,

Cursandocomsíndromecolestáticacrônica.

Adultos: coledocolitíase, estenose cicatricial iatrogênica, colangite esclerosante,tumores

Crianças:atresiadeviasbiliares,cistodecolédoco,doençadeCaroli.

ColangiteEsclerosante

Doençaautoimuneinflamatóriacrônicacomdestruiçãodosductosbiliaresintraeextrahepáticosgerandofocosdeestenosedasviasbiliares.Cursacomsíndromecolestáticaprogressivaresultandofinalmenteemcirrosebiliarsecundária.

Maiscomumemhomens35-50anos.P-ancapositivoem30-80%doscasos.

Examepadrãoouro:CPREcompadrãode“contasderosário”(estenoses+dilataçõesdaárvorebiliar).

Ascite

Acúmulodelíquidolivrenacavidadeperitoneal;

Definirselíquidoascíticoétransudatoouexsudatoatravésdocálculodogradientedealbumina soro/ascite (GASA) , subtraindo o valor da albumina no soro do valor daalbuminanolíquidoascítico.

GASA<1,1>>exsudato=doençaperitoneal

GASA≥1,1>>transudato=hipertensãoportal

Classificaçãodasascites:

Considerações:

Ascite cardiogênica: Proteína do líquido ascítico > 2,5 g/dL ; presença de turgênciajugular;

Ascitepancreática:amilasedolíquido>1000;

Ascite quilosa: aspecto leitoso, triglicerídeos elevados, associada à malignidades,principalmente linfoma. Ascite gelatinosa: causada por tumores mucinosos e pelopseudomixomaperitoneal.

Tratamento:

Restriçãodesódio:2g/diaou88mEq/dia.

Comosaberseopacienteestáseguindoadieta?

Dosagemdesódiourinárionaurinade24hs, semaiorque78mEq/diaaexcreçãoéboa,porémoconsumodesalestáemexcesso.

Diuréticos:indicadosquandoarestriçãodesódionãoforsuficiente.EspironolactonaeFurosemida.Objetivo:perdade0,5Kg/diaseasciteisoladaeperdade1Kg/diaseascite+edemamembrosinferiores.

Asciterefrataria:

1. Paracentesesseriadas2. TIPS(derivaçãoporto-cavaintra-hepaticatransjugular)3. TransplanteHepático.

Deve-serestringirágua?

Não. Sóestá indicada restriçãohídricaemcasodehiponatremia importante (Na120-125mg/dL).

OBS:Emparacentesesdegrandevolume(>5L)deve-serealizarareposiçãodealbumina(8-10gparacadalitrodelíquidoretirado).Ex:Paracentesede8L>REPOSICAODE80G

. Cada frasco de albumina possui 20 G, logo deverão ser infundidos 4 frascos dealbumina.

PeritoniteBacterianaEspontânea

Fisiopatologia:translocaçãobacterianaapartirdotubodigestivoassociadoàdeficiênciadeopsoninas(proteínasdocomplemento)noliquidoascítico,comumemcirróticos.

Quandosuspeitar?

Semprequehouverdeterioraçãodoquadro clínicoempaciente comascite. Sinaisdeperitonitesãopraticamenteinexistentes,devidoàpresençadaascite.Febre(70%);dorabdominal (60%);alteraçãodoestadomentalporencefalopatiahepática (55%),doràpalpaçãoabdominal(50%)eoutros(diarreia,íleoparalitico,hipotensãoarterial).

Diagnóstico:Presençade>250polimorfonuclearesnolíquidoascítico.

Agenteetiológico:Monobacteriana,sendoamaioria(70%)causadaporgramnegativosentéricos,comdestaqueparaEscherichiacoli.

Tratamento:

1. Cefalosporinade3a.geração(CeftriaxoneouCefotaxime)por5dias2. Infusão de albumina no 1o (1,5 g) e 3o (1 g) dias previne o desenvolvimento da

síndromehepatorenal.

Profilaxia–Indicações:

Profilaxia Primária: liquido ascítico com PTN < 1g; após episódio de hemorragiadigestiva(realizarprofilaxiapor7dias);

Profilaxiasecundária:emtodosospacientesapósprimeiroepisódiodePBE;

Drogautilizada:Norfloxacino400mg/dia

OUTRASDEFINIÇÕES

BACTERIOASCITE = cultura positiva do líquido ascítico, porém com menos de 250polimorfonucleares.

ASCITE NEUTROFILICA: presença de mais de 250 polimorfonucleares com culturanegativadolíquido.

Quandosuspeitardeperitonitebacterianasecundária?

Líquidoascíticocom:proteína>1g/dL;glicose<50mg/dL;LDHmaiorquevalorsérico.

Infecçãopolimicrobianacomrespostainadequadaàantibioticoterapiapadrão.

VarizesEsofagogástricas

Abordadanapartedehemorragiadigestiva

EncefalopatiaHepática

Alteraçõesneurológicasreversíveisdegrausvariadosdecorrentesdafalênciahepática.O mecanismo está relacionado à presença de toxinas intestinais que chegam àcirculaçãosemserdepuradastantopordisfunçãoprimáriadoshepatócitosquantoporshuntportosistêmico(hipertensãoporta).

A substância mais importante é a amônia, derivada do catabolismo proteico pelasbactériascolônicas.

FatoresPrecipitantes:

Hemorragiagastrointestinal,hipocalemiaealcalosemetabólica,constipação;diuréticos,

hipovolemia e desidratação, excesso de proteínas na dieta, infecções, medicações(narcóticos,sedativos),TIPSeprocedimentoscirúrgicos.

Classificação:

EHesporádica:espontânea,associadaàfatoresprecipitantes,recorrente

EHpersistente

EHmínima:ausênciadeclínicamascomtestesneurofisiológicosalterados

Tratamento

Identificaçãoeremoçãodosfatoresderisco

Dieta:nãoexistebenefíciocomprovadoemdietacomrestriçãoproteica

Lactulona:30-120ml/diadivididosem4tomadasatéatingir3-4evacuaçõesdiárias

Drogasadjuvantes:

1. Antibióticos:NeomicinaouMetronidazolouRifaximina,comintuitodereduçãodaflorabacterianacolônicaprodutoradeamônia;

2. Complexoornitina aspartato (LOLA) que aumenta a transformaçãode amônia emuréianoshepatócitos;

3. Benzoatodesódioqueaumentaaexcreçãorenaldenitrogênio.

TransplanteHepático.

SíndromeHepatorenal

Características:

Insuficiência renal aguda funcional observada em 10% dos pacientes com cirrosehepática avançada. Decorrente de uma intensa vasoconstricção renal que ocorre emrespostaàvasodilataçãoesplâncnica

Parênquimarenalestáintacto

Classificação

TIPO 1: rápida progressão da insuficiência renal (<2 semanas), havendo aumento dacreatinina sérica para o dobro da inicial (geralmente >2,5 mg/dL). GeralmenteprecipitadaporPBE.Prognósticomuitoruimcomsobrevidamédiade2semanas;

TIPO 2: evolução insidiosa, espontânea, associada à ascite refratária, e a creatininasitua-seentre1,5-2,0mg/dL.Prognósticomelhor.

Critériosdiagnósticos:

Doençahepática agudaou crônica com insuficiênciahepática avançadaehipertensãoportal;

Creatinina>1,5mg/dL;

Ausênciademelhoradacreatininaapós2diasdesuspensãodosdiuréticoseexpansãovolêmicacomalbumina(1g/Kg/dia);

Ausênciadecausaaparentecomochoque,drogasnefrotóxicas,doençaparenquimatosarenal,doençaobstrutivaaoUSG;

Proteinúria<500mg/dia;hematúria<50célulasp/c.

Tratamento:

Melhorterapiaéotransplantehepático

Tratamento clínico é menos efetivo: albumina + vasoconstrictores sistêmicos(terlipressina(escolha),noradrenalina,octreotide,midodrina)

Outrasopções:TIPSediáliseextracorpóreacomalbumina,servindocomo“ponte”paraotransplantehepático.

SíndromeHepatopulmonar

Caracteriza-sepor:

Doençahepáticaestabelecida;

Evidência de alterações vasculares intrapulmonares, referidas como dilataçõesvascularesintrapulmonares;

Hipoxemia.

O paciente apresenta tipicamente dispnéia aos esforços, cianose de lábios eextremidades,baqueteamentodigitalearanhasvasculares.

Achadosclássicos:

PLATIPNÉIA (dispnéia que surge ou se agrava com a posição sentada ou em pé) eORTODEOXIA(quedaacentuadadasaturaçãoarterialcomaposiçãoortostática).Umadasexplicaçõeséopredomíniodasdilataçõesvascularesnasbasespulmonares.

Diagnóstico: critérios clínicos + hipoxemia arterial + evidência de shunt vascularpulmonarvisualizadoporECOcommicrobolhasoucintilografiacommacroagregadodealbumina.

CarcinomaHepatocelular

Neoplasiahepáticamalignamaiscomum,sendoquaseexclusivadecirróticos.

Diagnóstico:

Alfafetoproteína+imagem(TC/RM)commétodosdecontrastedinâmicoevidenciandopadrãode captaçãoarterial do contrastee lavagem rápida (washout)na fase venosa.Biópsianoscasosduvidosos

Rastreio:

USG + alfa feto protéina 6/6meses. Indicado em cirróticos e pacientes de alto risco(carreadoresdovírusBouhistoriafamiliardehepatocarcinoma)

Tratamento:

Curativo:ressecçãooutransplantehepático

Paliativo:métodoslocais(alcoolização,ablação,quimioembolização)ousorafenib.

CarcinomaFibrolamelar:variantedoCHCemfígadonãocirrótico,jovens,AFPnormal.PrognósticomelhorqueCHC,porémcomaltarecidivaapósressecção.