Dolor crnico Manejo

Dolor crnico ManejoJACINTO CHAPILLIQUEN, MARCOS ANTONIOTERAPIA DEL DOLOR - ANESTESIOLOGOPADOMI - ESSALUD

1Medicin del dolorLa evaluacin regular del dolor con una de estas escalas es la base para mantener un diario del dolor y documentacin clnica.Sin dolorEscala VerbalDolor leveDolor moderadoDolor severoDolor muy severo012345678910Sin dolorEl peor dolor imaginableEscala Numrica (NRS)2La percepcin del dolor es subjetiva ya que est influenciada por numerosos factores emocionales. Por lo tanto no hay un mtodo que permita medir objetivamente el dolor. Se han desarrollado instrumentos que se usan para registrar la percepcin subjetiva del dolor para el propsito de comparacin y evaluacin de los cambios en funcin del tiempo. Estos incluyen escalas como la Escala de Calificacin Verbal (VRS) y la Escala de Calificacin Numrica (NRS). Smbolos, como expresiones del rostro, se usan en nios.Con base en el uso de las escalas, es posible registrar la percepcin de dolor en un momento particular, comparar el dolor y evaluar los cambios en funcin del tiempo.La evaluacin y registro regular del dolor es la base para mantener un diario de dolor o cualquier otra documentacin.

Manejo del Dolor: Opciones TeraputicasMedicamentosAnestesia local y neurolisisNeuroestimulacinMedidas psicosociales, rehabilitacinMedidas fsicas, ergoterapiaProcedimientos quirrgicosManejo del dolor3Se dispone de un amplio rango de tcnicas analgsicas, pero es imperativo que el dolor sea analizado cuidadosamente y las tcnicas empleadas sean incorporadas dentro de una estrategia de tratamiento global y coherente.Son de gran importancia los medicamentos, especialmente los analgsicos. Tambin son importantes los antidepresivos y los anticonvulsivantes, pues tienen propiedades analgsicas particulares y pueden servir para manejar comorbilidades (p.e. la depresin).Neuroestimulacin: estimulacin elctrica transcutnea (TENS), estimulacin medular espinal.Medidas fsicas, ergoterapia: fisioterapia, ergoterapia, medidas fsicas pasivas, entrenamiento, terapia manual, quiropraxis.Procedimientos quirrgicos: infusin intratecal de opioides (implantacin de bombas que liberan opioides en el espacio subaracnoideo), rizotoma percutnea (escisin de las races nerviosas), neurotoma percutnea (escisin de los nervios).Mdidas psicosociales, rehabilitacin: consejera, educacin e informacin, terapia de relajacin y manejo del estrs, reforzamiento de actitudes (deseo de vivir).Anestesia local y neurolisis; infiltracin del puntos gatillo, bloqueos nerviosos, bloqueos simpticos, procedimientos invasivos (p.e. radiofrecuencia), neurolisis.Recomendaciones de la OMS para el Manejo del Dolor Crnicopor va oral (o transdrmica)por horariosiga la escalera analgsicadosis individualatencin a los detalles- uso de medicamentos adicionales independencia de los mdicos y enfermerasque se aplique antes que aparezca el dolormejor alivio del dolor con mnimos efectos colateralesel rgimen de dosificacin debe cumplir con las necesidades del pacientepuede incrementar en forma adicional el alivio del dolor en muchos casosOMS = Organizacin Mundial de la Salud4La terapia farmacolgica tiene el objetivo de proporcionar el mayor alivio del dolor con el menor nmero de efectos colaterales y el mtodo ms fcil de administracin.Las guas de la OMS para la terapia del dolor se desarrollaron originalmente para el dolor por cncer. Sin embargo, se estn usando ampliamente como guas para el tratamiento del dolor que no es secundario al cncer.Administracin oral. El modo de administracin debe permitir que el paciente sea independiente del personal mdico o de enfermera. Hoy, la tecnologa de parche no slo es un sistema de entrega de medicamento conveniente sino que tambin le ofrece a los pacientes una mejor calidad de vida debido al intervalo de dosis extendido.Los analgsicos deben ser administrados segn el horario, es decir antes de que regrese el dolor. El concepto de base debe mantener al paciente libre de dolor por un perodo prolongado y continuo.La eleccin de analgsicos se debe basar en la intensidad del dolor siguiendo la escalera analgsica (ver la siguiente diapositiva)El medicamento debe ser titulado y ajustado para cada paciente individual. El rgimen de dosis tiene que cumplir con las necesidades del paciente.Atencin a los detalles (hbitos del paciente, efectos colaterales, ). Medicamentos co-analgsicos adyuvantes son tiles en muchos casos y deben ser seleccionados de acuerdo al diagnstico del dolor y a las necesidades individuales del paciente.La escalera analgsica de la OMS gua la seleccin apropiada del analgsicoNo-opioidesAINEs/ COXIBsParacetamol+ adyuvanteOpioides menoresTramadolCodenaDihidrocodeina

+ no opioides+ adyuvanteOpioides mayoresBuprenorfinaMorfinaHidromorfonaFentaniloOxicodonaTapentadol

+ no opioides+ adyuvanteIntensidad del dolor5La escalera analgsica de tres pasos de la OMS de 1986 es la primera gua para la eleccin de analgsicos.EL primer paso en la escalera analgsica de la OMS involucra el uso de no opioides (p. ej., AINE como ibuprofeno o diclofenaco). Cuando el efecto analgsico no es suficiente, se cambia la terapia al paso II con los opioides dbiles como tramadol, posiblemente combinado con un AINE. Si el dolor persiste, el paciente se mueve hacia el paso III, dnde los opioides dbiles son reemplazados por los opioides fuertes como la morfina, posiblemente combinados con AINE.Tambin se puede considerar que los AINE pueden causar problemas severos (p. ej., GI, cardiovascular) en uso a largo plazo y no deben ser prescritos por perodos largos sin un monitoreo cercano de los efectos colaterales.La intensidad del dolor debe determinar la eleccin analgsica de acuerdo al paso respectivo de la OMS. Por lo tanto, en pacientes con dolor severo, el tratamiento se puede iniciar directamente con analgsicos del paso III.

Triangulo analgsico de la AHA (American Heart Asocciation)

En el ao 2007 la AHA sintetiz los hallazgos relacionados con la seguridad cardiovascular de los analgsicos en un icono en forma de triangulo invertido. La parte superior est reservada a los analgsicos de primera lnea en pacientes con riesgo cardio-vascular reconocido o en aquellos pacientes en los cuales se desconoce el riesgo cardiovascular.Los analgsicos opioides no son organotxicos a diferencia de los AINEs y de los coxibs.

Comunicado de la Asociacin Americana de Cardiologa AHA (American Heart Association) recomendando cambios en el hbito prescriptivo de los mdicos, con relacin a los analgsicosDALLAS, Feb. 27, 2007 Los mdicos deben cambiar su forma de prescribir analgsicos para el manejo del dolor crnico en pacientes que sufren de enfermedades cardiacas o que estn en riesgo de padecerlas. Basados en la evidencia acumulada, se puede afirmar que todos los AINEs, con la excepcin de dosis bajas de aspirina, incrementan el riesgo de ataques e infartos cardiacos, de acuerdo con el comunicado de la Asociacin Americana del Cardiologa, publicado el en la popular revista Circulation que es el rgano oficial de esa sociedad cientfica.Los mdicos han estado prescribiendo AINEs y coxibs como primera lnea de tratamiento. Debemos cambiar este concepto puesto que, para el control del dolor crnico en pacientes con enfermedad cardiaca conocida o que estn en riesgo de sufrir una enfermedad cardiaca, los coxibs y AINEs deben ser la ltima lnea de tratamiento, dijo el Dr. Elliott M. Antman, autor principal del comunicado de la Asociacin Americana de Cardiologa y profesor de medicina de la Escuela de Medicina de Harvard y del Hospital de Mujeres de Brigham.La AHA recomienda a los mdicos comenzar el tratamiento del dolor con manejo no farmacolgico, segn sea el caso. Si este enfoque no provee suficiente alivio del dolor o control de los sntomas, se recomienda un abordaje cauteloso cuando se trata de prescribir analgsicos.

Efectos Adversos de los AnalgsicosNo opioidesOpioides dbilesOpioides potentesPrincipalmenteefectos perifricosEfectos sobre el sistema nervioso centralEfectos colaterales en el uso a largo plazo:No son organotxicos Los efectos colaterales relevantes son:GastrointestinalesCardiovascularesRenales

EstreimientoNusea transitoriaEfectos adversos sobre el SNC11Analgsicos no opioides: tienen predominantemente efectos perifricos. Los no opioides son analgsicos dbiles. Los opioides son de accin predominantemente central. Hay opioides dbiles y fuertes dependiendo de la intensidad de sus efectos supresores.Los analgsicos no opioides, particularmente los AINEs y coxibs pueden causar serios efectos colaterales si se usan por perodos prolongados como en el manejo de dolor crnico, por ejemplo. Los anti-inflamatorios no esteroideos y los coxibs bloquean la sntesis de prostaglandinas. Las prostaglandinas, tambin estn involucradas en la regulacin de la perfusin sangunea, previenen la formacin de cogulos sanguneos y protegen la mucosa gstrica, por tanto la supresin a largo plazo de la sntesis de prostaglandinas resulta en efectos gastrointestinales y cardiovasculares adversos. En USA, los AINEs causan 16,500 muertes anualmente como resultado de complicaciones gastrointestinales. La tolerabilidad gstrica de los coxibs es mejor, pero la mayora de ellos han sido retirados del mercado debido a su asociacin con el incremento de los riesgos cardiovasculares

Co-analgsicos en el manejo del dolor Gluco-corticoidesAnticonvulsivantesRelajantes muscularesAntidepresivosNeurolpticosAnsiolticosCo-AnalgsicosTerapia tpica12Glucocorticoides (p. ej. dexametasona, prednisona) reducen rpidamente el edema e inhiben la inflamacin. Producen un alivio rpido del edema por compresin de la medula espinal, compresin intracraneal, compresin nerviosa y distensin capsular (p.e. en metstasis viscerales). Anticonvulsivantes (p. ej. gabapentina, carbamazepina, fenitoina, valproato, clonazepam) son adecuados para el tratamiento del dolor neuroptico (p.e.: neuralgia de trigmino, neuralgia postherptica, tnel del carpo, miembro fantasma). Antidepresivos tricclicos (p. ej. amitriptilina, imipramina, doxepina) se usan en el dolor neuroptico, particularmente cuando hay ardor constante y en dolor complicado por insomnio o depresin.Ansiolticos la principal indicacin de ansiolticos (p. ej. antihistamnicos hidroxizina) es el dolor complicado por ansiedad.Bisfosfonatos (p. ej. pamidronato) inhiben la absorcin sea. La indicacin clsica es el dolor seo metastsico. Otra indicacin es el dolor inducido por la osteoporosis.Neurolpticos la principal indicacin de los neurolpticos (p. ej. metotrimeprazina) es el dolor que no responde a los opioides. Adems, los pacientes que sufren estreimiento intratable y los pacientes que sufren de insomnio o ansiedad se pueden beneficiar del tratamiento con neurolpticos. Relajantes musculares se usan para tratar el dolor ocasionado por espasmo muscular. Resumen El dolor crnico es uno de los problemas de salud ms comunes y debilitantesEl dolor crnico es una enfermedad en s misma y por lo general lleva al desarrollo de un crculo de ansiedad y depresin.El tratamiento temprano y efectivo, puede ayudar al paciente a salir del crculo del dolor y restaurar la calidad de vida.Hay un amplio rango de tcnicas y medicamentos que pueden ser usados para el manejo del dolor.

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