Anestesia tema 2Anestesia tema 2

Dr. Pedro HernándezDr. Pedro Hernández

Dolor agudo y crónico: naturaleza del dolorDolor agudo y crónico: naturaleza del dolor El dolor es un estado afectivo anormal causado por la actividad El dolor es un estado afectivo anormal causado por la actividad

patológica de un sistema sensorial específico.patológica de un sistema sensorial específico. Dolor agudo: es de aparición reciente y de duración limitada, Dolor agudo: es de aparición reciente y de duración limitada,

usualmente tiene una relación causal y temporal identificada como usualmente tiene una relación causal y temporal identificada como una injuria o enfermedad. Generalmente remite de forma una injuria o enfermedad. Generalmente remite de forma espontánea y la intensidad del dolor es mayor al comienzo.espontánea y la intensidad del dolor es mayor al comienzo.

El dolor crónico tiene un tiempo de duración largo y persistente y El dolor crónico tiene un tiempo de duración largo y persistente y puede no tener una causa claramente identificada.puede no tener una causa claramente identificada.

Un dolor agudo no atendido o resuelto adecuadamente puede Un dolor agudo no atendido o resuelto adecuadamente puede convertirse en un dolor crónico.convertirse en un dolor crónico.

El dolor agudo es un síntoma no una enfermedad.El dolor agudo es un síntoma no una enfermedad. El umbral del dolor es el punto en el cual se empieza a hacer El umbral del dolor es el punto en el cual se empieza a hacer

perceptible el dolor. Hay una gran variación entre las personas y perceptible el dolor. Hay una gran variación entre las personas y aún en la misma persona este puede cambiar en diferentes aún en la misma persona este puede cambiar en diferentes momentos.momentos.

Control del dolorControl del dolor El dolor puede ser controlado o prevenido mediante el uso de El dolor puede ser controlado o prevenido mediante el uso de

anestésicos locales.anestésicos locales. La anestesia local se puede producir de diferentes formasLa anestesia local se puede producir de diferentes formas Bloqueo de la despolarización y de la conducción axonal, acción Bloqueo de la despolarización y de la conducción axonal, acción

que es ejercida por los anestésicos locales.que es ejercida por los anestésicos locales. Mediante la aplicación de fríoMediante la aplicación de frío Induciendo isquemia tisularInduciendo isquemia tisular Haciendo presión sobre los troncos nerviososHaciendo presión sobre los troncos nerviosos Para conseguir el efecto anestésico lo indicado es la utilización de Para conseguir el efecto anestésico lo indicado es la utilización de

anestésicos locales, lo demás pueden ser acciones anestésicos locales, lo demás pueden ser acciones complementarias complementarias

Mecanismo de acción de los anestésicos localesMecanismo de acción de los anestésicos locales

Los anestésicos locales son fármacos queLos anestésicos locales son fármacos que utilizados en utilizados en concentraciones adecuadas y aplicados a zonas concretas del concentraciones adecuadas y aplicados a zonas concretas del organismo, inhiben en forma reversible la conducción nerviosa.organismo, inhiben en forma reversible la conducción nerviosa.

Actualmente la teoría mas aceptada para describir esta acción es Actualmente la teoría mas aceptada para describir esta acción es que los anestésicos locales actúan sobre unos receptores que los anestésicos locales actúan sobre unos receptores específicos situados en la propia membrana de la célula nerviosa, específicos situados en la propia membrana de la célula nerviosa, específicamente en el interior de los canales de sodio, obstruyendo específicamente en el interior de los canales de sodio, obstruyendo el paso en este canal de los iones sodio que van al axoplasma, el paso en este canal de los iones sodio que van al axoplasma, evitando la despolarización y el cambio del potencial.evitando la despolarización y el cambio del potencial.

También parece que compiten con los iones de calcio cuya misión También parece que compiten con los iones de calcio cuya misión es facilitar la permeabilidad de los iones sodio.es facilitar la permeabilidad de los iones sodio.

Revisar del libro “Analgesia Local en Odontología” Revisar del libro “Analgesia Local en Odontología” Roberts D.H. y Sowray J. H. el capitulo 3, Como actúa el Roberts D.H. y Sowray J. H. el capitulo 3, Como actúa el analgésico local. pp 13 a 17.analgésico local. pp 13 a 17.

Sensibilidad a los anestésicosSensibilidad a los anestésicos

Si la dosis de un anestésico es suficiente el bloqueo de las fibras Si la dosis de un anestésico es suficiente el bloqueo de las fibras nerviosas seguirán las siguientes pérdidas de sensaciones. nerviosas seguirán las siguientes pérdidas de sensaciones. (sensibilidad periférica)(sensibilidad periférica)

* Dolor* Dolor

* Frío / calor* Frío / calor

* Tacto* Tacto

* Presión* Presión

* Vibración * Vibración

La propiocepción (sensibilidad profundaLa propiocepción (sensibilidad profunda Función motora.Función motora. Para conseguir un “ bloqueo total”, se tendrá que procurar que el Para conseguir un “ bloqueo total”, se tendrá que procurar que el

anestésico sea inyectado en cantidad y concentración suficiente y anestésico sea inyectado en cantidad y concentración suficiente y esperar cierto tiempo para obtener el efecto total.esperar cierto tiempo para obtener el efecto total.

Características básicas de los anestésicos Características básicas de los anestésicos localeslocales

Latencia: Tiempo en que demora el anestésico en hacer efecto. El Latencia: Tiempo en que demora el anestésico en hacer efecto. El principal factor determinante es el ph (ph al cual está 50% principal factor determinante es el ph (ph al cual está 50% ionizado). A menor ionización mas rápido pasa por la membrana ionizado). A menor ionización mas rápido pasa por la membrana axonal al canal de sodio. Como los anestésicos locales son bases axonal al canal de sodio. Como los anestésicos locales son bases débiles, - ph, - ioniación a ph fisiológico y – latencia.débiles, - ph, - ioniación a ph fisiológico y – latencia.

Duración: tiempo que dura el efecto anestésico local. El principal Duración: tiempo que dura el efecto anestésico local. El principal factor es la unión de proteínas plasmáticas. Otros factores son factor es la unión de proteínas plasmáticas. Otros factores son cantidad de fármacos usada (masa), vasoconstrictores, cantidad de fármacos usada (masa), vasoconstrictores, coadyuvantes (sinergismo), edad del paciente y procesos coadyuvantes (sinergismo), edad del paciente y procesos fisiológicos o patológicos.fisiológicos o patológicos.

Potencia: cantidad de medicamentos necesaria para producir un Potencia: cantidad de medicamentos necesaria para producir un mismo efecto. A mayor potencia menor cantidad de masa mismo efecto. A mayor potencia menor cantidad de masa necesaria. El principal factor es la liposolubilidad, directamente necesaria. El principal factor es la liposolubilidad, directamente proporcional a la potencia anestésica proporcional a la potencia anestésica

Estructura química de los anestésicos localesEstructura química de los anestésicos locales

Son sales, generalmente clorhidratos, son bloqueadores de la Son sales, generalmente clorhidratos, son bloqueadores de la membrana de la célula nerviosa, pero pueden producir bloqueos en membrana de la célula nerviosa, pero pueden producir bloqueos en las membranas de las células de otros órganos.las membranas de las células de otros órganos.

Todos tiene la misma estructura básicaTodos tiene la misma estructura básica Núcleo aromático: responsable de la liposolubilidad de la molécula; Núcleo aromático: responsable de la liposolubilidad de la molécula;

formado por un anillo benzénico, liposoluble.formado por un anillo benzénico, liposoluble. Cadena hidrocarbonada: alcohol con dos átomos de carbono, Cadena hidrocarbonada: alcohol con dos átomos de carbono,

influye en la liposolubilidad de la molécula, en la duración y en la influye en la liposolubilidad de la molécula, en la duración y en la toxicidad.toxicidad.

Unión éster o amida: es la unión del grupo aromático con la cadena Unión éster o amida: es la unión del grupo aromático con la cadena hidrocarbonada: determinan el tipo de degradación de la molécula, hidrocarbonada: determinan el tipo de degradación de la molécula, los aminoésteres se metabolizan a nivel de plasma y los los aminoésteres se metabolizan a nivel de plasma y los aminoamidas a nivel hepático.aminoamidas a nivel hepático.

Grupo amina: determina la hidrosolubilidad de la molécula y su Grupo amina: determina la hidrosolubilidad de la molécula y su unión a proteinas plasmáticas.unión a proteinas plasmáticas.

Clasificación de los anestésicos locales: Tipo Clasificación de los anestésicos locales: Tipo éster y tipo amidaéster y tipo amida

Grupo éster: El mas representativo es la cocaína, es el mas antiguo de Grupo éster: El mas representativo es la cocaína, es el mas antiguo de los anestésicos locales (1885), en 1905 se sintetiza la procaína. La los anestésicos locales (1885), en 1905 se sintetiza la procaína. La benzocaina es un éster de acción corta, se utiliza en forma tópica a benzocaina es un éster de acción corta, se utiliza en forma tópica a nivel de mucosas.nivel de mucosas.

Grupo amida: Tienen gran profundidad, amplia difusión y buena Grupo amida: Tienen gran profundidad, amplia difusión y buena estabilidad, lo que permite almacenamiento y esterilización.estabilidad, lo que permite almacenamiento y esterilización.

Tienen buena eficacia, baja toxicidad, tiempo de acción anestésica Tienen buena eficacia, baja toxicidad, tiempo de acción anestésica suficiente y alta tolerancia.suficiente y alta tolerancia.

Pertenecen a este grupoPertenecen a este grupo

Lidocaína Ropivacaina MepivacaínaLidocaína Ropivacaina Mepivacaína

Etidocaína Articaína PrilocaínaEtidocaína Articaína Prilocaína

También pueden clasificarse de acuerdo a la También pueden clasificarse de acuerdo a la duración de su acción y de su potenciaduración de su acción y de su potencia

De corta acción y baja potencia: la procaínaDe corta acción y baja potencia: la procaína De acción media y potencia anestésica De acción media y potencia anestésica

intermedia: Lidocaína, mepivacaína, intermedia: Lidocaína, mepivacaína, prilocáina, articaína.prilocáina, articaína.

De larga acción y mayor potencia: De larga acción y mayor potencia: Bupivacaína, ropivacaína, etidocaína.Bupivacaína, ropivacaína, etidocaína.

FarmacocinéticaFarmacocinética La concentración de los anestésicos locales en la sangre La concentración de los anestésicos locales en la sangre

esta determinada poresta determinada por La técnica utilizada.La técnica utilizada.

El agente anestésico seleccionado.El agente anestésico seleccionado.

Factores relacionados con el paciente (edad, estado Factores relacionados con el paciente (edad, estado cardiovascular, función hepática y otros)cardiovascular, función hepática y otros)

La farmacocinética considera la disposición y La farmacocinética considera la disposición y movimiento del fármaco en el organismo y la forma en movimiento del fármaco en el organismo y la forma en que puede afectar sus aparatos y sistemas durante el que puede afectar sus aparatos y sistemas durante el tiempo que el anestésico se encuentre en el, es decir los tiempo que el anestésico se encuentre en el, es decir los factores que determina su absorción, distribución, factores que determina su absorción, distribución, metabolismo y excreción.metabolismo y excreción.

AbsorciónAbsorción

Importante en la farmacocinética clínica y en la predicción de Importante en la farmacocinética clínica y en la predicción de reacciones tóxicareacciones tóxica

Depende de:Depende de:

El grado de vascularización del sitio donde se aplica el anestésico.El grado de vascularización del sitio donde se aplica el anestésico.

La adición de vasoconstrictores.La adición de vasoconstrictores.

La cantidad de tejido adiposo donde se deposita el anestésico localLa cantidad de tejido adiposo donde se deposita el anestésico local

Dosis y características farmacológicas del anestésicoDosis y características farmacológicas del anestésico

En la mucosa oral es donde mas fácilmente aumentan las dosis En la mucosa oral es donde mas fácilmente aumentan las dosis plasmáticas del anestésico.plasmáticas del anestésico.

La dosis influye en los valores, a mayor dosis, mayor absorción y La dosis influye en los valores, a mayor dosis, mayor absorción y mayor posibilidad de fenómenos tóxicosmayor posibilidad de fenómenos tóxicos

DistribuciónDistribución

Depende de:Depende de: las características del fármaco y de la inyección (volumen, concentración, las características del fármaco y de la inyección (volumen, concentración,

presión, velocidad.)presión, velocidad.) El sitio de la inyección (características del nervio)El sitio de la inyección (características del nervio) Posición del paciente.Posición del paciente.

ph y vasoconstrictores.ph y vasoconstrictores. En la curva de distribución de los anestésicos hay dos fasesEn la curva de distribución de los anestésicos hay dos fases La fase La fase αα, es de rápida desaparición en la sangre, debido a que los agentes , es de rápida desaparición en la sangre, debido a que los agentes

anestésicos locales son captados por tejidos ricamente irrigadosanestésicos locales son captados por tejidos ricamente irrigados La fase La fase ß, de desaparición lenta, corresponde al metabolismo, excresió y ß, de desaparición lenta, corresponde al metabolismo, excresió y

redistribución en los tejidos pobremente irrigados. redistribución en los tejidos pobremente irrigados.

Cierto porcentaje de la solución inyectada se fija a tejidos locales, Cierto porcentaje de la solución inyectada se fija a tejidos locales, disminuyendo la absorción y aumentando el tiempo de exposición disminuyendo la absorción y aumentando el tiempo de exposición en la superficie de los nervios, actuando como un depósito en la superficie de los nervios, actuando como un depósito

aumentando la acción.aumentando la acción.

MetabolismoMetabolismo

Depende de la familia del anestésico.Depende de la familia del anestésico. Los de tipo éster son metabolizados por las Los de tipo éster son metabolizados por las

seudocolinesterasa plasmática y eliminados por vía seudocolinesterasa plasmática y eliminados por vía renal. Uno de los matabolitos principales es el ácido renal. Uno de los matabolitos principales es el ácido paraaminobenzoico (PABA), responsable de reacciones paraaminobenzoico (PABA), responsable de reacciones anafilácticas.anafilácticas.

Los del tipo amida tiene su metabolismo a nivel hepático Los del tipo amida tiene su metabolismo a nivel hepático a través de vías oxidativas algunos de sus metabolitos a través de vías oxidativas algunos de sus metabolitos son potencialmente tóxicos y pueden producir son potencialmente tóxicos y pueden producir metahemoglobilemia. metahemoglobilemia.

ExcreciónExcreción

Puede ser por vía hepática.Puede ser por vía hepática. La mas frecuente es por orina.La mas frecuente es por orina. Por lo que hay que tomar Por lo que hay que tomar

consideraciones y cuidados en pacientes consideraciones y cuidados en pacientes con problemas hepáticos y con con problemas hepáticos y con insuficiencia renalinsuficiencia renal

Propiedades farmacológicasPropiedades farmacológicas

Pueden ser utilizados en todas las formas de anestesia, sea Pueden ser utilizados en todas las formas de anestesia, sea infiltrativa o regional.infiltrativa o regional.

Tienen un período de latencia corto (de 2 a5 min.)Tienen un período de latencia corto (de 2 a5 min.) Efecto selectivo, primero se manifiesta en el tejido nervioso antes Efecto selectivo, primero se manifiesta en el tejido nervioso antes

que en otros tejidos.que en otros tejidos. Difusión adecuada en los tejidos.Difusión adecuada en los tejidos. No debe ser irritante a los tejidos ni producir reacciones No debe ser irritante a los tejidos ni producir reacciones

secundarias en ellos.secundarias en ellos. Bajo grado de toxicidad sistémica.Bajo grado de toxicidad sistémica. Efecto reversible.Efecto reversible. Eliminación lo mas rápido posible con un efecto anestésico durable.Eliminación lo mas rápido posible con un efecto anestésico durable. Con potencia suficiente para dar una anestesia adecuada.Con potencia suficiente para dar una anestesia adecuada. Compatible con vasoconstrictores y estable en las soluciones.Compatible con vasoconstrictores y estable en las soluciones. Debe ser estérilDebe ser estéril

vasoconstrictoresvasoconstrictores

VentajasVentajas Restringe en forma temporal la circulación local del Restringe en forma temporal la circulación local del

anestésico en los tejidos.anestésico en los tejidos. Retrasa la eliminación del anestésicoRetrasa la eliminación del anestésico Aumenta la eficacia y duración de la analgesia.Aumenta la eficacia y duración de la analgesia. Disminuye el potencial peligro tóxico.Disminuye el potencial peligro tóxico. Se puede obtener una zona isquémica Se puede obtener una zona isquémica Facilita la hemostasia Facilita la hemostasia DesventajasDesventajas Pueden producir efectos sistémicos no deseados como, Pueden producir efectos sistémicos no deseados como,

excitación a nivel cardiaco, del sistema nervioso central excitación a nivel cardiaco, del sistema nervioso central y de la musculatura periférica.y de la musculatura periférica.

Vasoconstrictores mas utilizadosVasoconstrictores mas utilizados

Adrenalina (epinefrina): se emplea en concentraciones Adrenalina (epinefrina): se emplea en concentraciones que van de 1:50,000 a 1: 300,000, en los cartuchos que van de 1:50,000 a 1: 300,000, en los cartuchos dentales entre 18 meses a 2 años puede perder más del dentales entre 18 meses a 2 años puede perder más del 50% de su efecto. La dosis total para uso dental no debe 50% de su efecto. La dosis total para uso dental no debe exceder los 0.2mg. Incrementa la frecuencia cardiacaexceder los 0.2mg. Incrementa la frecuencia cardiaca

Noradrenalina: su concentración es de 1:25,000 a Noradrenalina: su concentración es de 1:25,000 a 1:80,000 y su dosis total no debe exceder los 0.34 mg. , 1:80,000 y su dosis total no debe exceder los 0.34 mg. , causa aumento de la presión arterialcausa aumento de la presión arterial

Otros vasoconstrictores del tipo de las vasopresinas Otros vasoconstrictores del tipo de las vasopresinas (Vasopresina, felipesina y ornipresina) y la fenilefrina, (Vasopresina, felipesina y ornipresina) y la fenilefrina, son poco utilizado en la anestesia local odontológica por son poco utilizado en la anestesia local odontológica por que su efecto es menos potente que los anteriores.que su efecto es menos potente que los anteriores.

Toxicidad de los anestésicos localesToxicidad de los anestésicos locales Sobre el sistema cardiovascular: puede producir disfunción Sobre el sistema cardiovascular: puede producir disfunción

miocárdica grave, comprende retraso en la conducción del miocárdica grave, comprende retraso en la conducción del miocardio, depresión miocárdica y vasodilatación periférica.miocardio, depresión miocárdica y vasodilatación periférica.

Se puede observar hipertensión arterial y acompañarse de Se puede observar hipertensión arterial y acompañarse de depresión y vasodilatación periférica con hipotensión profunda, depresión y vasodilatación periférica con hipotensión profunda, bradicardia y paro cardiaco.bradicardia y paro cardiaco.

Sobre el sistema nervioso central (SNC): comprende signos y Sobre el sistema nervioso central (SNC): comprende signos y síntomas leves y severos: primero fase de excitación, nauseas, síntomas leves y severos: primero fase de excitación, nauseas, mareos, vómitos, convulsionesy alteraciones visuales, después mareos, vómitos, convulsionesy alteraciones visuales, después viene una fase de depresión con insuficiencia respiratoria, viene una fase de depresión con insuficiencia respiratoria, inconciencia, paro respiratorio y muerte.inconciencia, paro respiratorio y muerte.

Sobre el sistema respiratorio: Tiene una acción relajante sobre el Sobre el sistema respiratorio: Tiene una acción relajante sobre el músculo liso bronquial músculo liso bronquial

Anestésicos locales más utilizados en la Anestésicos locales más utilizados en la práctica odontológicapráctica odontológica

Lidocaína al 2% sin vasoconstrictorLidocaína al 2% sin vasoconstrictor Lidocaína al 2% con epinefrina 1:100,000Lidocaína al 2% con epinefrina 1:100,000 Mepivacaína al 3% sin vasoconstrictorMepivacaína al 3% sin vasoconstrictor Mepivacaína al 2% con levonorfedrina 1:20,000Mepivacaína al 2% con levonorfedrina 1:20,000 Prilocaína al 3% con felipresina a 1:30,000Prilocaína al 3% con felipresina a 1:30,000 Articaína al 4% con epinefrina a 1: 1000,000Articaína al 4% con epinefrina a 1: 1000,000 Articaína al 0.5% con epinefrina al 1:200,000Articaína al 0.5% con epinefrina al 1:200,000 Etidocaína al 1.5% con epinefrina a 1:200,000Etidocaína al 1.5% con epinefrina a 1:200,000 Bupivacaína al 0.5% sin vasoconstrictorBupivacaína al 0.5% sin vasoconstrictor

!!!!Fin!!!!!!!!Fin!!!!