Askep System kardiovaskular.ppt

21/09/0621/09/06 11

CARDIOVASCULAR CARDIOVASCULAR SYSTEMSYSTEM

Medical Surgical Nursing IIMedical Surgical Nursing II

By Galih Jatnika, S.Kep, NersBy Galih Jatnika, S.Kep, Ners

21/09/0621/09/06 22

IntroductionIntroductionReview Anatomi & FisiologyReview Anatomi & Fisiology

The Hearth lies within the thorax between the lungs in The Hearth lies within the thorax between the lungs in the mediastinal space, which is a four-chambers the mediastinal space, which is a four-chambers separated by septum:separated by septum:

1.1. Rigt atrium Rigt atrium

2.2. Right ventricularRight ventricular

3.3. Left AtriumLeft Atrium

4.4. Left VentricularLeft Ventricular

A-V valve have papillary muscle to support of the valve by A-V valve have papillary muscle to support of the valve by the corda tendinae prevent the eversion of the leaflet the corda tendinae prevent the eversion of the leaflet in to the atria during ventricular contractionin to the atria during ventricular contraction

21/09/0621/09/06 33

The hearth wall is composed of three layer: The hearth wall is composed of three layer: endocardium is the thin inner lining, endocardium is the thin inner lining, myocardium is the middle muscular layer myocardium is the middle muscular layer and outer membran is epicardium. The and outer membran is epicardium. The pericardium (pericard sac) surround the pericardium (pericard sac) surround the hearth which this sac consists of visceral hearth which this sac consists of visceral (Inner) layer and a pariatal (Outer ) layer. (Inner) layer and a pariatal (Outer ) layer. Between the visceral layer & parietal layer Between the visceral layer & parietal layer is the pericardial space. A small of fluid in is the pericardial space. A small of fluid in this space acts as a lubricants and reduces this space acts as a lubricants and reduces the friction caused by movement of the the friction caused by movement of the layer with each contraction (layer with each contraction (Lewis Heitkemper Lewis Heitkemper Dirksen, Chapter 30)Dirksen, Chapter 30)

21/09/0621/09/06 44

Blood circulation throgh the Blood circulation throgh the HearthHearth

Vena Cava Sup/Inf, coronary sinus Vena Cava Sup/Inf, coronary sinus Right atrium Right atrium tricuspid valve tricuspid valve ight ight ventricular ventricular Semilunar pulmonalis valve Semilunar pulmonalis valve Arteri pulmonalis Arteri pulmonalis pulmonary circuitpulmonary circuit (deoxigenize blood)(deoxigenize blood) vena pulmonalis vena pulmonalis left ventricular left ventricular Mitral valve Mitral valve Left Left ventricular ventricular semilunar aorta valve semilunar aorta valve aorta aorta sistemik circuitsistemik circuit

21/09/0621/09/06 66

Right Ventricular and Left VentricularRight Ventricular and Left Ventricular

21/09/0621/09/06 77

Right Ventricular and Left VentricularRight Ventricular and Left Ventricular

21/09/0621/09/06 88

A - V VALVEA - V VALVE

21/09/0621/09/06 99

Manifestasi Klinik Dysfungsi Manifestasi Klinik Dysfungsi JantungJantung

DyspneaDyspnea Chest painChest pain SyncopeSyncope PalpitationPalpitation EdemaEdema Gangguan Pada Tekanan darahGangguan Pada Tekanan darah Puls AbnormalPuls Abnormal Hearth soundHearth sound MurmurMurmur Pericardial friction rubPericardial friction rub Distensi JVPDistensi JVP CRT abnormalCRT abnormal CyanosisCyanosis PallorPallor FatigueFatigue Clubing fingerClubing finger Ganguan ke system tubuh lain Ex; ginjal, GI tract, NeurologiGanguan ke system tubuh lain Ex; ginjal, GI tract, Neurologi

21/09/0621/09/06 1010

Coronary ArteriCoronary Arteri

Hearth needs blood suply (Nutrient & Hearth needs blood suply (Nutrient & Oksigen)to work their funtionaly, which Oksigen)to work their funtionaly, which suply by arteri coronaria from the suply by arteri coronaria from the Cardiac output (5%):Cardiac output (5%):

1.1. Left a.Koronari Left a.Koronari

2.2. Right a. koronariRight a. koronari

21/09/0621/09/06 1111

SIRKULASI KORONERSIRKULASI KORONER

21/09/0621/09/06 1212

Conduction systemConduction system

SA Node make alectrical impuls called the pace SA Node make alectrical impuls called the pace maker of the hearth to maker of the hearth to AV Node AV Node hiss hiss BBundle undle Purkinye bundlePurkinye bundle

The electrical activity of the hearth can be detected on The electrical activity of the hearth can be detected on the body surface and is recorded as a electrocardiogram the body surface and is recorded as a electrocardiogram (ECG);(ECG);

P wave P wave depolarisasi atrium depolarisasi atrium QRS Wave QRS Wave depolarisasi ventrikel depolarisasi ventrikel T Wave T Wave rrepolarisasi ventricularepolarisasi ventricular U Wave, if seen represents delayed ventricular U Wave, if seen represents delayed ventricular

repolarisasirepolarisasi

21/09/0621/09/06 1313

SISTEM LISTRIK JANTUNGSISTEM LISTRIK JANTUNG

21/09/0621/09/06 1414

Mechanical systemMechanical system

Contraction of myocardium results in ejection of Contraction of myocardium results in ejection of blood from the cardiac chamber and it is termed blood from the cardiac chamber and it is termed systole, relaxtion of the muscle is termed systole, relaxtion of the muscle is termed diastole. Cardiac output (CO) is the diastole. Cardiac output (CO) is the measurement of mechanical efficiency. CO is measurement of mechanical efficiency. CO is the amoun of blood pumped by each ventricel in the amoun of blood pumped by each ventricel in 1 minute. It is calculated by multiplying the 1 minute. It is calculated by multiplying the amount of blood ejected from one ventricel with amount of blood ejected from one ventricel with one hearth beat termed stroke volume (SV)one hearth beat termed stroke volume (SV)

CO = SV x HRCO = SV x HR

21/09/0621/09/06 1515

Gerontologic ConsiderationGerontologic Consideration The most common cardiovascular problem The most common cardiovascular problem

is coronari arteriosclerosis, current is coronari arteriosclerosis, current reseach suggest that some of normal reseach suggest that some of normal changes of aging promote arteriosclerosis, changes of aging promote arteriosclerosis, hypertension, cardiac failurehypertension, cardiac failure

Amount of colagen increase and elastin Amount of colagen increase and elastin decreasedecrease

Cardiac valve become thicker and stiffer Cardiac valve become thicker and stiffer from lipid acumulation, degeneration from lipid acumulation, degeneration collage, calcificationcollage, calcification

21/09/0621/09/06 1616

The number of pace maker cells in the SA The number of pace maker cells in the SA Node decreases Node decreases

Decrease of autonom nervous systemDecrease of autonom nervous system Arterial blood vessel thicken and become Arterial blood vessel thicken and become

less elasticless elastic

21/09/0621/09/06 1717

Assesmet Of The Assesmet Of The Cardiovascular SystemCardiovascular System

Subjective dataSubjective data

Importangf Health informationImportangf Health information

Pass healthty informationPass healthty information

MedicationMedication

Surgery or other treatmentSurgery or other treatment

21/09/0621/09/06 1818

Assesment Of The cardiovascular Assesment Of The cardiovascular systemsystem

Subjektif DataSubjektif DataPast health historyPast health history

MedicationMedication

Functionally health patternFunctionally health pattern

Objectif DataObjectif Data

Physical examination( Vital sign)Physical examination( Vital sign)

Periferal vascular systemPeriferal vascular system

ThoraxThorax

21/09/0621/09/06 1919

Diagnostic studies of the Diagnostic studies of the cardiovascular systemcardiovascular system

LaboratoriumLaboratoriumWhole blood, eritrosit, leukosit, Ht, Hb. Blood studies; Whole blood, eritrosit, leukosit, Ht, Hb. Blood studies;

CK-MB, AST, SGOT, Myoglobin, troponin, LDH, CK-MB, AST, SGOT, Myoglobin, troponin, LDH, elektrolit, serum lipidelektrolit, serum lipidHemodinamikHemodinamik

JVP, CVP, COJVP, CVP, CORadiologikRadiologik

X-ray, Flouroskopi, Catheterization, Angiograpi, X-ray, Flouroskopi, Catheterization, Angiograpi, radioactif imagingradioactif imagingGrafik ProcedurGrafik Procedur

Elektrocardiogram, Echocardiogram, strest testingElektrocardiogram, Echocardiogram, strest testing

21/09/0621/09/06 2020

ECGECG

21/09/0621/09/06 2121

Vertical line (Voltase)Vertical line (Voltase)

5 mm=0,5 mV5 mm=0,5 mV

1 mm= 0,1 mV1 mm= 0,1 mV

Horizontal line(Time)Horizontal line(Time)

5 mm = 0,2 second5 mm = 0,2 second

1 mm = 1 smal box = 0.04 second1 mm = 1 smal box = 0.04 second

21/09/0621/09/06 2222

Calculate Hearth Rate from ECGCalculate Hearth Rate from ECG

Methode 1Methode 1

Hearth Rate=Hearth Rate= 25 mm/sec x 60 sec/min25 mm/sec x 60 sec/min

Number of mm between beatsNumber of mm between beats

Ex; on this strip , there are 23 mm between the first 2 beat QRS Ex; on this strip , there are 23 mm between the first 2 beat QRS complex, socomplex, so

HR= HR= 15001500

2323

HR = 65 beats/minHR = 65 beats/min

Methode 2Methode 2

Count the number of QRS complexs between the 3 second markerCount the number of QRS complexs between the 3 second marker

21/09/0621/09/06 2323

NURSING CARE IN NURSING CARE IN CARDIOVASCULAR SYSTEMCARDIOVASCULAR SYSTEM

DISORDERDISORDER


PART IIPART IIBy Galih Jatnika, S.Kep, NersBy Galih Jatnika, S.Kep, Ners

21/09/0621/09/06 2424

HYPERTENSIONHYPERTENSION

hypertension is sustained elevation BP. In hypertension is sustained elevation BP. In n adult with SBP n adult with SBP ≥ 140 mmhg DBP ≥ 90 ≥ 140 mmhg DBP ≥ 90 mmhg.mmhg.

High BP may contribute to MI, CVA, and High BP may contribute to MI, CVA, and atherosclerosisatherosclerosis

21/09/0621/09/06 2525

Clasification Of HypertensiClasification Of Hypertensi

1.1. Primary Hipertension (95% all Case Primary Hipertension (95% all Case Hypertension) Hypertension) age 30 - 50 years, age 30 - 50 years, cause is unknown but several cause is unknown but several contribution factors; increasing SNS contribution factors; increasing SNS activity,overproduction sodium, obtaining activity,overproduction sodium, obtaining hormon and vasoconstrictor, obesity, hormon and vasoconstrictor, obesity, DM & alcoholismDM & alcoholism

2.2. Secondary hypertensionSecondary hypertension

21/09/0621/09/06 2626

Secondary hypertensionSecondary hypertension

Elevated BP with specific cause that often Elevated BP with specific cause that often can be identified and correctted, 5 % in can be identified and correctted, 5 % in adult mostly (80%) in children with adult mostly (80%) in children with cause;cause;Coarcttation or congenital narrowing of Coarcttation or congenital narrowing of aorta, renal disease, endocrine disorder, aorta, renal disease, endocrine disorder, neurologic disorder, sleep apne, neurologic disorder, sleep apne, medication (sympatic stimulation, oral medication (sympatic stimulation, oral contraception pills, NSAIDs), and PIHcontraception pills, NSAIDs), and PIH

21/09/0621/09/06 2727

Clasification of BP (adult)Clasification of BP (adult)

Borderline; 130-139/85-89 mmhgBorderline; 130-139/85-89 mmhg

Stage 1; 140-159/90-99 mmhgStage 1; 140-159/90-99 mmhg

Stage II; 160-179/100-109 mmhgStage II; 160-179/100-109 mmhg

Stage III; Stage III; ≥ 180/ ≥ 110 mmhg≥ 180/ ≥ 110 mmhg

21/09/0621/09/06 2828

Clinical ManifestationClinical Manifestation

Fatigue, activity intolerance, dizzines, Fatigue, activity intolerance, dizzines, palpitation, angina, and dyspneapalpitation, angina, and dyspnea

21/09/0621/09/06 2929

ComplicationComplication

The most complication of hipertension are The most complication of hipertension are target organ disease; hypertensi hearth target organ disease; hypertensi hearth disease, CVA (TIA/Stroke), peripheral disease, CVA (TIA/Stroke), peripheral vascular disease (intermitten claudication), vascular disease (intermitten claudication), kidney(nephrosclerosis), eye (retinal kidney(nephrosclerosis), eye (retinal damage)damage)

21/09/0621/09/06 3030

Nursing AssesmentNursing Assesment

Subjective dataSubjective dataPast health information and medicationPast health information and medicationFunctinal health pattern (health perception, Functinal health pattern (health perception,

nutrional metabolic, elimination, activity nutrional metabolic, elimination, activity excercise, cognitive-perceptual, sexual, excercise, cognitive-perceptual, sexual, coping mhecanismcoping mhecanism

Objective DataObjective DataCardiovascular; BP retinal vessel changes, Cardiovascular; BP retinal vessel changes,

abnormal hearth souns, puls, edemaabnormal hearth souns, puls, edema

21/09/0621/09/06 3131

Diagnostic studiesDiagnostic studies

Measurement BP and monitoringMeasurement BP and monitoring Routine urinalisisRoutine urinalisis Serum electrolit and uric acidSerum electrolit and uric acid BUN and serum creatininBUN and serum creatinin Blood glucoseBlood glucose Whole bloodWhole blood Serum lipid, cholesterol, trigliceridaSerum lipid, cholesterol, triglicerida ECGECG

21/09/0621/09/06 3232

Periodic monitoring BPPeriodic monitoring BP Assigment of risk levelAssigment of risk levelLIFE STYLE MODIFICATIONLIFE STYLE MODIFICATION Restrict sodium, cholesterolRestrict sodium, cholesterol Maintaine adequate intake potasium, Ca, mgMaintaine adequate intake potasium, Ca, mg Reduce weightReduce weight Physical activityPhysical activity Cessation of smokingCessation of smoking Modification of alcoholismModification of alcoholism Antihypertensive drugsAntihypertensive drugs Colaborative therapiColaborative therapi

21/09/0621/09/06 3333

CORONARY ARTERI DISEASE (CAD)CORONARY ARTERI DISEASE (CAD)

CAD is type of blood vessel disorder that CAD is type of blood vessel disorder that include in general category of atherosclerosisinclude in general category of atherosclerosis

CAUSE OF CADCAUSE OF CAD1.1. Elevated serum lipidElevated serum lipid2.2. HypertensionHypertension3.3. SmokingSmoking4.4. Physical activityPhysical activity5.5. ObesityObesity6.6. DMDM7.7. Stress & behaviourStress & behaviour

21/09/0621/09/06 3434

Manifestasi clinicManifestasi clinic

1.1. Angina pectorisAngina pectoris Stable angina pectorisStable angina pectoris Unstable angina pectoris Unstable angina pectoris

2.2. ECG abnormalECG abnormal

ST depresiST depresi

3. hearth Enzim (CK, LDH,AST)3. hearth Enzim (CK, LDH,AST)

21/09/0621/09/06 3535

MIOCARDIAL INFARCTIONMIOCARDIAL INFARCTION

suatu kondisi dimana otot jantung suatu kondisi dimana otot jantung (miokardium) mengalami iskemia intraselular (miokardium) mengalami iskemia intraselular yang sifat nya irreversible, sehingga otot jantung yang sifat nya irreversible, sehingga otot jantung mengalami nekrosis. Nekrosis tersebut terjadi mengalami nekrosis. Nekrosis tersebut terjadi karena menurunnya supply oksigen ke otot karena menurunnya supply oksigen ke otot jantung sehingga mengakibatkan terjadinya jantung sehingga mengakibatkan terjadinya ischemia yang berlangsung 20 menit atau lebih, ischemia yang berlangsung 20 menit atau lebih, sehingga selanjutnya terjadi injury dan nekrosis sehingga selanjutnya terjadi injury dan nekrosis pada otot jantung.pada otot jantung.

85 % diakibatkan oleh obstruksi atreri coronaria 85 % diakibatkan oleh obstruksi atreri coronaria dan stenosis koronerdan stenosis koroner

21/09/0621/09/06 3636

PatofisiologiPatofisiologi Menurunnya supply oksigen ke miokardium akan mengakibatkan Menurunnya supply oksigen ke miokardium akan mengakibatkan

miokardium mengalami iskemia, dan jika kondisi defisiensi oksigen miokardium mengalami iskemia, dan jika kondisi defisiensi oksigen tersebut berlangsung selama 20 menit atau lebih makan akan tersebut berlangsung selama 20 menit atau lebih makan akan terjadi injury, nekrosis pada miokardium.terjadi injury, nekrosis pada miokardium.

Nekrosis pada miokardium dapat terjadi menyeluruh mengenai Nekrosis pada miokardium dapat terjadi menyeluruh mengenai seluruh otot jantung yang dikenal dengan transmural infark. seluruh otot jantung yang dikenal dengan transmural infark. Jika Jika hanya mengenai bagian lapisan paling dalam dari otot jantung hanya mengenai bagian lapisan paling dalam dari otot jantung dikenal dengan Subendokardial infark. dikenal dengan Subendokardial infark.

Tidak adekwatnya supply oksigen ke miokardium yang diakibatkan Tidak adekwatnya supply oksigen ke miokardium yang diakibatkan karena tersumbatnya supply darah ke miokardium karena oklusi karena tersumbatnya supply darah ke miokardium karena oklusi pada arteri koroner mengakibatkan terjadinya shift dari pada arteri koroner mengakibatkan terjadinya shift dari metabolisme aerob ke metabolisme unaerob yang menghasilkan metabolisme aerob ke metabolisme unaerob yang menghasilkan asam laktat. Akumulasi asam laktat akan mengakibatkan penurunan asam laktat. Akumulasi asam laktat akan mengakibatkan penurunan pH yang selanjutnya akan dapat mengakibatkan penurunan pada pH yang selanjutnya akan dapat mengakibatkan penurunan pada kontraktilitas miokardium.kontraktilitas miokardium.

21/09/0621/09/06 3737

Chest Pain pada klien AMI , terjadi karena adanya Chest Pain pada klien AMI , terjadi karena adanya pelepasan mediator seperti adenosine dan lactate yang pelepasan mediator seperti adenosine dan lactate yang akan merangsang lokal nerve ending selanjutnya akan akan merangsang lokal nerve ending selanjutnya akan mengaktifasi afferent nerves dan dilanjutkan ke otak mengaktifasi afferent nerves dan dilanjutkan ke otak dan dipersepsikan sebagai nyeri. dan dipersepsikan sebagai nyeri. Chest pain tersebut Chest pain tersebut sering menyebar ke area dermatom C7 sampai T4 sering menyebar ke area dermatom C7 sampai T4 yang meliputi: leher, bahu dan lengan.yang meliputi: leher, bahu dan lengan.

Chest pain yang hebat disertai perangsangan Chest pain yang hebat disertai perangsangan barroreseptor (ditandai Hypotensi ) akan merangsang barroreseptor (ditandai Hypotensi ) akan merangsang system saraf simpatis , meningkatkan pelepasan system saraf simpatis , meningkatkan pelepasan catecholaminecatecholamine mengakibatkan diaphoresis, tachycardia, mengakibatkan diaphoresis, tachycardia, kulit dingin dan lembab karena terjadi vasokontriksi kulit dingin dan lembab karena terjadi vasokontriksi perifer.perifer.

Nausea dan vomictingNausea dan vomicting dapat terjadi karena chest pain dapat terjadi karena chest pain yang hebat akan merangsang yang hebat akan merangsang vomicting centre vomicting centre di otak. di otak. Chest pain yang hebat dapat merangsang vagal reflex Chest pain yang hebat dapat merangsang vagal reflex yang juga dapat merangsang yang juga dapat merangsang vomicting centre vomicting centre di otak. di otak.

21/09/0621/09/06 3838

Demam, pada klien AMI dapat terjadi karena nekrosis Demam, pada klien AMI dapat terjadi karena nekrosis miokardium akan mengaktifasi respon inflamasi miokardium akan mengaktifasi respon inflamasi sistemik. Sebagai respon terhadap adanya injury dan sistemik. Sebagai respon terhadap adanya injury dan nekrosis miokardium, makrophag akan melepaskan nekrosis miokardium, makrophag akan melepaskan Cytokines,Cytokines, yang selanjutnya dapat terjadinya demam yang selanjutnya dapat terjadinya demam ( sekitar 38 o C). ( sekitar 38 o C).

Nekrosis miokard dapat menurunkan kontraktilitas Nekrosis miokard dapat menurunkan kontraktilitas miokard dan akan mengakibatkan menurunnya stroke miokard dan akan mengakibatkan menurunnya stroke volume. Pada awal respon cardiovascular adalah volume. Pada awal respon cardiovascular adalah dengan peningkatan HR dan BP. Selanjutnya dapat dengan peningkatan HR dan BP. Selanjutnya dapat terjadi penurunan BP akibat penurunan CO (Cardiac terjadi penurunan BP akibat penurunan CO (Cardiac Out Put). Penurunan CO mengakibatkan terjadinya Out Put). Penurunan CO mengakibatkan terjadinya peningkatan Volume darah dan peningkatan tekanan di peningkatan Volume darah dan peningkatan tekanan di Atrium kiri, dan selanjutnya mengakibatkan peningkatan Atrium kiri, dan selanjutnya mengakibatkan peningkatan volume dan tekanan di pulmonal, sehingga terjadi volume dan tekanan di pulmonal, sehingga terjadi kongesti pulmonal, dan transudasi cairan ke alveoli. kongesti pulmonal, dan transudasi cairan ke alveoli. Kondisi tersebut mengakibatkan terganggunya proses Kondisi tersebut mengakibatkan terganggunya proses pertukaran gas (difusi dan osmosis) di paru sehingga pertukaran gas (difusi dan osmosis) di paru sehingga mengakibatkan dyspnea. mengakibatkan dyspnea.

21/09/0621/09/06 3939

Manifestasi KlinikManifestasi Klinik Chest painChest pain dengan kharakteristik, sbb: nyeri yang hebat dan tidak dengan kharakteristik, sbb: nyeri yang hebat dan tidak

hilang dengan istirahat. Nyeri terasa seperti tertindih benda berat, hilang dengan istirahat. Nyeri terasa seperti tertindih benda berat, seperti terbakar, atau tera tercekik. Lokasi nyeri biasanya di area seperti terbakar, atau tera tercekik. Lokasi nyeri biasanya di area substernal, atau retrasternal, yang beradiasi ke area leher, dagu, substernal, atau retrasternal, yang beradiasi ke area leher, dagu, lengan dan kebahu. Nyeri dapat terjadi saat pasient istirahat, atau lengan dan kebahu. Nyeri dapat terjadi saat pasient istirahat, atau saat beraktifitas, atau saat tidur, saat terbangun. saat beraktifitas, atau saat tidur, saat terbangun. Namun nyeri dada Namun nyeri dada sering juga muncul saat pagi hari bangun tidur.sering juga muncul saat pagi hari bangun tidur.

Nausea dan VomictingNausea dan Vomicting Kulit lembab dan dinginKulit lembab dan dingin Demam.Demam. DyspneaDyspnea Cardiovascular: Tanda –tanda penurunan CO Cardiovascular: Tanda –tanda penurunan CO

Fase awal Peningkatan HR dan BP , Fase awal Peningkatan HR dan BP , fase lanjut; Penurunan BPfase lanjut; Penurunan BP Penurunan urine out putPenurunan urine out put Crackels pada paru –paruCrackels pada paru –paru

21/09/0621/09/06 4040

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKPEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.Riwayat Chest pain, Risk factor dan 1.Riwayat Chest pain, Risk factor dan Riwayat kesehatanRiwayat kesehatan

2. EKG2. EKG EKG Pada umumnya gambaran EKG pada EKG Pada umumnya gambaran EKG pada

klien AMI adalah sbb:klien AMI adalah sbb: ST segment elevasi lebih dari 1 mm, pada ST segment elevasi lebih dari 1 mm, pada

lebih dari 2 lead.lebih dari 2 lead. T wave inversionT wave inversion Q wave Q wave 3. Serum Enzim dan troponin3. Serum Enzim dan troponin

21/09/0621/09/06 4141

pengkajianpengkajian Data subjektif meliputi informasi kesehatah klien yang penting Data subjektif meliputi informasi kesehatah klien yang penting

seperti:seperti: Riwayat kesehatan; pernah menderita angina, hipertensi, diabetes Riwayat kesehatan; pernah menderita angina, hipertensi, diabetes

mellitus.mellitus. Faktor resiko yang dipunyai klien: life style, merokok, family history dg Faktor resiko yang dipunyai klien: life style, merokok, family history dg

heart disease.heart disease. Data Objektif:Data Objektif: General: Demam, anxiety, reslestnessGeneral: Demam, anxiety, reslestness Integument: dingin , lembab, pucatIntegument: dingin , lembab, pucat Pernafasan : dyspnea, crakelsPernafasan : dyspnea, crakels Cardiovascular: Tachycardia, bradicardia; arrhythmia ventrikel; Cardiovascular: Tachycardia, bradicardia; arrhythmia ventrikel;

Peningkatan BP (fase awal)Peningkatan BP (fase awal) Urinary : penurunan urine out putUrinary : penurunan urine out put Pemeriksaan Diagnostik:Pemeriksaan Diagnostik:

Serum cardiac marker: CKMB meningkatSerum cardiac marker: CKMB meningkat Troponin T positifTroponin T positif EKG: Abnormal Q waves, ST segment elevasi EKG: Abnormal Q waves, ST segment elevasi X’ Ray: tanda kongesti paruX’ Ray: tanda kongesti paru

21/09/0621/09/06 4242

Diagnosa keperawatanDiagnosa keperawatan Pain berhubung dengan meningkatnya produksi asam lactatePain berhubung dengan meningkatnya produksi asam lactate

karena ischemia dan nekrosis miokard yang dimanifestasikan karena ischemia dan nekrosis miokard yang dimanifestasikan dengan nyeri dada yang hebat menyebar ke bahu, leher, dan dengan nyeri dada yang hebat menyebar ke bahu, leher, dan punggung.punggung.

Gangguan Perfusi miokard/Jaringan Gangguan Perfusi miokard/Jaringan berhubung dengan adanya berhubung dengan adanya nekrosis miokard, penurunan cardiac out put, congesti paru, yang nekrosis miokard, penurunan cardiac out put, congesti paru, yang dimanifestasikan dengan Menurunya BP, oliguria, crackles, dan dimanifestasikan dengan Menurunya BP, oliguria, crackles, dan edema perifer.edema perifer.

Anxiety Anxiety berhubung dengan adanya severe pain , ancaman berhubung dengan adanya severe pain , ancaman kematian, perubahan life stylekematian, perubahan life style

Activity intolerance Activity intolerance berhubung dengan fatique karena menurunnya berhubung dengan fatique karena menurunnya cardiac out put, edema paru, yang dimanifestasikan dengan adanya cardiac out put, edema paru, yang dimanifestasikan dengan adanya fatique dengan aktifitas minimal, dyspnea dan peningkatan HR saat fatique dengan aktifitas minimal, dyspnea dan peningkatan HR saat melakukan self care.melakukan self care.

21/09/0621/09/06 4343

GENERAL INTERVENTIONGENERAL INTERVENTION Pemberian Pemberian oksigen 2 - 4 l /mtoksigen 2 - 4 l /mt Posisi semi fowlerPosisi semi fowler Pemasangan IV catheterPemasangan IV catheter, untuk memudahkan , untuk memudahkan

pemberian obat – obatan emergencypemberian obat – obatan emergency Pemasangan ECG monitoringPemasangan ECG monitoring; untuk memonitor irama ; untuk memonitor irama

jantung secara continous, sehingga memungkinkan jantung secara continous, sehingga memungkinkan dimulainya therapy yang cepat dan tepat.dimulainya therapy yang cepat dan tepat.

Kolaboratif pemberian Kolaboratif pemberian Morphine sulfat atau Morphine sulfat atau meperidinemeperidine per intravenous ; 2 – 4 mg. Untuk per intravenous ; 2 – 4 mg. Untuk menurunkan nyeri, anxietas, dan ketakutan, sehingga menurunkan nyeri, anxietas, dan ketakutan, sehingga dapat menurunkan kerja jantung, menurunkan oksigen dapat menurunkan kerja jantung, menurunkan oksigen consumption dari otot jantung, serta menurunkan HR.consumption dari otot jantung, serta menurunkan HR.

21/09/0621/09/06 4444

Kolaboratif pemberian Kolaboratif pemberian Nitrogliserin I V Nitrogliserin I V untuk untuk menurunkan nyeri dengan cara meningkatkan sirkulasi menurunkan nyeri dengan cara meningkatkan sirkulasi kolateral ke miokardium yang mengalami ischemia.kolateral ke miokardium yang mengalami ischemia.

Monitoring Vital sign Monitoring Vital sign tiap 1 -4 jam sesuai kondisi.tiap 1 -4 jam sesuai kondisi. Bedrest dan pembatasan aktifitasBedrest dan pembatasan aktifitas pada fase awal dan pada fase awal dan

aktifitas ditingkatkan secara gradual sesuai dengan aktifitas ditingkatkan secara gradual sesuai dengan kondisi klien.kondisi klien.

Kolaboratif Kolaboratif pemberian Lidocaine per IVpemberian Lidocaine per IV , sebagai , sebagai propilaksis untuk mencegah arrhythmia ventrikel.propilaksis untuk mencegah arrhythmia ventrikel.

Kolaboratif: Trombolytic Therapy (streptokinase, Kolaboratif: Trombolytic Therapy (streptokinase, UrokinaseUrokinase), bertujuan untuk melysiskan thrombus di ), bertujuan untuk melysiskan thrombus di koronari arteri sehingga dapat memungkinkan terjadinya koronari arteri sehingga dapat memungkinkan terjadinya reperfusi pada miokardium yang mengalami injury (harus reperfusi pada miokardium yang mengalami injury (harus diberikan secepatnya, 6 jam setelah on set chest pain).. diberikan secepatnya, 6 jam setelah on set chest pain)..

21/09/0621/09/06 4545

Kolaboratif : Anticoagulant therapy: Heparin, Kolaboratif : Anticoagulant therapy: Heparin, untuk mencegah pembekuan darah dengan cara untuk mencegah pembekuan darah dengan cara menghambat kaskade pembekuan darah.menghambat kaskade pembekuan darah.

Kolaboratif:Kolaboratif: Beta bloking Agents (B adrenergic Beta bloking Agents (B adrenergic –blokers : –blokers : Atenolol, Bisoprolol, Carvedilo). Atenolol, Bisoprolol, Carvedilo). Akan mempengaruhi / menekan stimulasi Akan mempengaruhi / menekan stimulasi symphatic Nervous System, sehingga dapat symphatic Nervous System, sehingga dapat memperlambat HR, dan menurunkan oksigen memperlambat HR, dan menurunkan oksigen demand dan memperbaiki aliran darah arteri demand dan memperbaiki aliran darah arteri koronaria dengan vasodilatasi.koronaria dengan vasodilatasi.

Antithrombotik: (Antithrombotik: ( aspirin/aspilet, aspirin/aspilet, Ticlopidin/Ticlid , Clopidogrel/plavix) mencegah Ticlopidin/Ticlid , Clopidogrel/plavix) mencegah pembekuan dengan cara mencegah agregasi pembekuan dengan cara mencegah agregasi trombosit.trombosit.

Kolaboratif: Angiotensin Converting Enzym Kolaboratif: Angiotensin Converting Enzym Inhibitor (ACEI)Inhibitor (ACEI)

21/09/0621/09/06 4646

(Captopril/ Capoten, Enalapril/Prexum); (Captopril/ Capoten, Enalapril/Prexum); menghambat menghambat pembentukan angiotensin II (vasokontriktor kuat), akan pembentukan angiotensin II (vasokontriktor kuat), akan support vasodilatasi pembuluh darah dan mencegah support vasodilatasi pembuluh darah dan mencegah absorpsi sodium akan berdampak terhadap penurunan absorpsi sodium akan berdampak terhadap penurunan beban kerja jantung, memperbaiki memperbaiki CO beban kerja jantung, memperbaiki memperbaiki CO dengan cara memperbaiki stroke volume, menurunkan dengan cara memperbaiki stroke volume, menurunkan tekanan darah dan memperbaiki renal blood flow. tekanan darah dan memperbaiki renal blood flow.

Monitor Intake dan out putMonitor Intake dan out put Kolaborasi : Stool softenerKolaborasi : Stool softener. Klien AMI beresiko . Klien AMI beresiko

mengalami konstipasi karena bed rest dan pemberian mengalami konstipasi karena bed rest dan pemberian Narcotik. Pemberian stool softener akan memfasilitasi Narcotik. Pemberian stool softener akan memfasilitasi BAB yang nyaman. Hal ini akan mencegah klien BAB yang nyaman. Hal ini akan mencegah klien mengedan dengan kuat, dan terutama mencegah mengedan dengan kuat, dan terutama mencegah terjadinya stimulasi vagal karena valsava maneuver. terjadinya stimulasi vagal karena valsava maneuver. Jika terjadi vagal stimulasi akan mengakibatkan Jika terjadi vagal stimulasi akan mengakibatkan terjadinya bradicardia, terjadinya bradicardia,

Nutritional TheraphyNutritional Theraphy;; Pembatasan Saturated fats dan Pembatasan Saturated fats dan CholesterolCholesterol

21/09/0621/09/06 4747

C0NGESTIVE HEARTH FAILUREC0NGESTIVE HEARTH FAILURE

Ketidak mampuan jantung untuk memompakan darah Ketidak mampuan jantung untuk memompakan darah dalam jumlah yang adekwat untuk memenuhi kebutuhan dalam jumlah yang adekwat untuk memenuhi kebutuhan metabolic tubuh. Payah jantung adalah suatu sindroma metabolic tubuh. Payah jantung adalah suatu sindroma yang dapat disebabkan oleh berbagai macam kondisi yang dapat disebabkan oleh berbagai macam kondisi pathologis. Dan biasanya ditandai oleh adanya dysfungsi pathologis. Dan biasanya ditandai oleh adanya dysfungsi ventrikel, menurunnya teloransi terhadap exercise, dan ventrikel, menurunnya teloransi terhadap exercise, dan menurunnya quality of life klien.menurunnya quality of life klien.

Sekitar 20 % dari klien yang menderita gangguan Sekitar 20 % dari klien yang menderita gangguan jantung biasanya akan terkena Payah jantung setelah 6 jantung biasanya akan terkena Payah jantung setelah 6 tahun menderita gangguan jantung. tahun menderita gangguan jantung. Mortality rate dari Mortality rate dari kasus payah jantung 50 %. kasus payah jantung 50 %.

21/09/0621/09/06 4848

Payah jantung berkaitan dengan Kemampuan jantung Payah jantung berkaitan dengan Kemampuan jantung untuk mempertahankan untuk mempertahankan CO normal. CO normal. Cardiac Out put Cardiac Out put tergantung dengan tergantung dengan 3 paramenter: Contractilitas 3 paramenter: Contractilitas miokard, Preload dan afterload. yang sangat miokard, Preload dan afterload. yang sangat menentukan Stroke volum jantung. Dan CO: HR x menentukan Stroke volum jantung. Dan CO: HR x Stroke volume. Seperti sbb:Stroke volume. Seperti sbb:

Afterloadcontractility

Heart rate Stroke volume

Preload

+ + -

CARDIAC OUT PUT

21/09/0621/09/06 4949

Mekanisme kompensasiMekanisme kompensasi: : Pada payah Pada payah jantung dapat terjadi secara akut seperti jantung dapat terjadi secara akut seperti pada kasus AMI atau terjadi secara pada kasus AMI atau terjadi secara perlahan – lahan. Jantung yang overload perlahan – lahan. Jantung yang overload mempunyai mekanisme kompensasi mempunyai mekanisme kompensasi untuk mempertahankan CO dalam batas untuk mempertahankan CO dalam batas normal sbb: 1. normal sbb: 1. Ventrikular dilatasi; 2. Ventrikular dilatasi; 2. Ventrikular hypertropi; 3. Meningkatnya Ventrikular hypertropi; 3. Meningkatnya stimulasi simpatik nervous system; 4. stimulasi simpatik nervous system; 4. Respon Hormonal.Respon Hormonal.

21/09/0621/09/06 5050

TIPE PAYAH JANTUNGTIPE PAYAH JANTUNG 1. 1. Payah jantung kiri (Left heart failure):Payah jantung kiri (Left heart failure): biasanya terjadi karena biasanya terjadi karena

dysfungsi ventrikel kiri yang menyebabkan terjadinya peningkatan dysfungsi ventrikel kiri yang menyebabkan terjadinya peningkatan volume dan tekanan diventrikel kiri sehingga terjadi aliran balik ke volume dan tekanan diventrikel kiri sehingga terjadi aliran balik ke atrium kiri dan vena pulmonalis. Akibatnya terjadi penumpukan atrium kiri dan vena pulmonalis. Akibatnya terjadi penumpukan cairan (volume) dan peningkatan tekanan di vena dan kapiler paru cairan (volume) dan peningkatan tekanan di vena dan kapiler paru sehingga terjadi ekstravasasi cairan dari kapiler paru ke interstitium sehingga terjadi ekstravasasi cairan dari kapiler paru ke interstitium dan kemudian ke alveoli, kondisi ini dikenal dengan kongesti paru dan kemudian ke alveoli, kondisi ini dikenal dengan kongesti paru atau edema paru.atau edema paru.

Penyebab yang paling sering dari payah jantung kiri ialah; Coronary Penyebab yang paling sering dari payah jantung kiri ialah; Coronary arteri disease, hypertensi dan Akut Miocard Infark (AMI). Pada AMI arteri disease, hypertensi dan Akut Miocard Infark (AMI). Pada AMI Payah jantung kiri dapat terjadi dengan cepat. Payah jantung kiri Payah jantung kiri dapat terjadi dengan cepat. Payah jantung kiri sifatnya akut.sifatnya akut.

2. payah jantung kanan (Right heart failure); 2. payah jantung kanan (Right heart failure); biasanya biasanya diakibatkan disfungsi dari ventrikel kanan (Right Ventrikel/RV) yang diakibatkan disfungsi dari ventrikel kanan (Right Ventrikel/RV) yang mengakibatkan adanya aliran balik ke right atrium (RA) dan ke mengakibatkan adanya aliran balik ke right atrium (RA) dan ke sirkulasi vena sistemik. sirkulasi vena sistemik. Akibatnya terjadi kongesti di vena sistemik, Akibatnya terjadi kongesti di vena sistemik, oedema perifer, hepatomegalidan spleenomegali, vascular congesti oedema perifer, hepatomegalidan spleenomegali, vascular congesti di GI tract dan distensi vena jugularis. Payah jantung kanan di GI tract dan distensi vena jugularis. Payah jantung kanan biasanya disebabkan oleh payah jantung kiri, RV dilatasi dan biasanya disebabkan oleh payah jantung kiri, RV dilatasi dan hipertropi atau juga karena infark di area RV..hipertropi atau juga karena infark di area RV..

21/09/0621/09/06 5151

Killip Classification of Heart FailureKillip Classification of Heart Failure Killip I :Killip I : Tidak ada failureTidak ada failure Killip II : Early, Moderate failure, Killip II : Early, Moderate failure, ditandai dengan adanya S3, ditandai dengan adanya S3,

peningkatan HR dan Rales (Crakels) dibasal paru, adanya peningkatan HR dan Rales (Crakels) dibasal paru, adanya dysrythmias. Adanya symptom Low CO dan edema paru dengan dysrythmias. Adanya symptom Low CO dan edema paru dengan meningkatnya activity.meningkatnya activity.

Killip III: Akut pulmonary edema, Killip III: Akut pulmonary edema, kondisi ini mengancam kondisi ini mengancam kehidupan klien. kehidupan klien. Killip III ditandai dengan adanya transudasi cairan Killip III ditandai dengan adanya transudasi cairan dari Kappiler paru ke alveolar paru. Ditandai dengan adanya dari Kappiler paru ke alveolar paru. Ditandai dengan adanya rales/crakels pada sebagian besar lapangan paru, serta extreme rales/crakels pada sebagian besar lapangan paru, serta extreme dyspnea dan anxietas. Kondisi ini harus segera ditangani untuk dyspnea dan anxietas. Kondisi ini harus segera ditangani untuk menyelamatkan kondisi klien..menyelamatkan kondisi klien..

Killip IV: Cardiogenik shock, Killip IV: Cardiogenik shock, Kegagalan fungsi pompa jantung Kegagalan fungsi pompa jantung yang sangat berat. yang sangat berat. Mortality rate sangat tinggi walaupun ditangani Mortality rate sangat tinggi walaupun ditangani dengan aggressive. Ditandai dengan:dengan aggressive. Ditandai dengan:

Systolik blood pressure kurang dari 80 mmHg atau bahkan tidak Systolik blood pressure kurang dari 80 mmHg atau bahkan tidak teraba.teraba.

Kulit pucat, dingin dan lembab, dapat juga cianotikKulit pucat, dingin dan lembab, dapat juga cianotikGelisah, confussion, dan apatis.Gelisah, confussion, dan apatis.Menurunya urine out put.Menurunya urine out put.

21/09/0621/09/06 5252

The New York Heart Association The New York Heart Association Fungtional ClassificationFungtional Classification

Fungtional class I: Fungtional class I: Cardiac disease, Payah Jantung tanpa Cardiac disease, Payah Jantung tanpa mengakibatkan adanya pembatasan aktivitas; Tidak ada mengakibatkan adanya pembatasan aktivitas; Tidak ada pembatasan aktivitas , aktivitas seperti biasa, tidak mengakibatkan pembatasan aktivitas , aktivitas seperti biasa, tidak mengakibatkan muncul nya symptoms.muncul nya symptoms.

Fungtional class II: Fungtional class II: Terdapat adanya pembatasan aktifitas ringan; Terdapat adanya pembatasan aktifitas ringan; tidak ada symptoms saat istirahat (comfort possible at rest); tidak ada symptoms saat istirahat (comfort possible at rest); ordinary physical activity(aktifitas yang biasa dilakukan) akan ordinary physical activity(aktifitas yang biasa dilakukan) akan mengakibatkan munculnya symptoms (fatique, dyspnea, palpitasi mengakibatkan munculnya symptoms (fatique, dyspnea, palpitasi or anginal pain)or anginal pain)

Fungtional class III: Pembatasan aktivitas secara ketat Fungtional class III: Pembatasan aktivitas secara ketat (Severe (Severe limitation activity); klien dapat merasa comfortable at rest; aktivitas limitation activity); klien dapat merasa comfortable at rest; aktivitas minimal (kurang dari biasanya) dapat mengakibatkan munculnya minimal (kurang dari biasanya) dapat mengakibatkan munculnya symptoms (fatique, dyspnea, palpitasi or anginal pain).symptoms (fatique, dyspnea, palpitasi or anginal pain).

Fungtional class IV: Fungtional class IV: ketidakmampuan melaksanakan aktifitas ketidakmampuan melaksanakan aktifitas fisik, setiap melakukan aktifitas fisik akan mengakibatkan discomfort fisik, setiap melakukan aktifitas fisik akan mengakibatkan discomfort dan symptoms; siymptomps (fatique, dyspnea, palpitasi or anginal dan symptoms; siymptomps (fatique, dyspnea, palpitasi or anginal pain) bahkan dapat muncul saat istirahat.pain) bahkan dapat muncul saat istirahat.

21/09/0621/09/06 5353

MANIFESTASI KLINIK PAYAH JANTUNG KIRIMANIFESTASI KLINIK PAYAH JANTUNG KIRI

Meningkatnya Respiratory rate (RR)Meningkatnya Respiratory rate (RR) tahap awal, tahap awal, OrthopneaOrthopnea (Sesak saat posisi tidur supine) dan (Sesak saat posisi tidur supine) dan paroxysmal nocturnal dyspneaparoxysmal nocturnal dyspnea (sesak nafas hebat (sesak nafas hebat tiba-tiba pada malam hari(terjadi karena tidur posisi tiba-tiba pada malam hari(terjadi karena tidur posisi supine yang beberapa jam)supine yang beberapa jam) disertai dengan batuk, disertai dengan batuk, sampai ke sampai ke severe dyspnea : 32- 40 /mt,severe dyspnea : 32- 40 /mt,

Frothy & pinkish sputum Frothy & pinkish sputum : : Menurunnya Pa O2 dan Menurunnya Pa O2 dan meningkatnya Pa CO2meningkatnya Pa CO2

Moist crackelsMoist crackels Gelisah/ agitasi, pucat, dan dapat juga sampai Gelisah/ agitasi, pucat, dan dapat juga sampai

cyanoticcyanotic Kulit dingin dan lembab Kulit dingin dan lembab Tachycardia Tachycardia Penurunan urine out put, Penurunan urine out put,

21/09/0621/09/06 5454

MANIFESTASI KLINIK PAYAH JANTUNG KANANMANIFESTASI KLINIK PAYAH JANTUNG KANAN

Distensi vena jugularisDistensi vena jugularis Edema dependentEdema dependent Hepatomegali (Pembesaran liver)Hepatomegali (Pembesaran liver) karena terjadi karena terjadi

kongesti vena di hepar, dan akan terjadi right upper kongesti vena di hepar, dan akan terjadi right upper quadrant pain. quadrant pain.

Anorexia, nausea, malabsorpsi, dan diarrheaAnorexia, nausea, malabsorpsi, dan diarrhea sering sering terjadi karena kongesti vena di Gastro Intestinal tractus.terjadi karena kongesti vena di Gastro Intestinal tractus.

Edema anasarca dan asitesEdema anasarca dan asites Fatique Dyspnea,Orthopnea, Paroxismal nocturnal Fatique Dyspnea,Orthopnea, Paroxismal nocturnal

dyspnea Kulit dingin dan lembab (diaphoresis) dyspnea Kulit dingin dan lembab (diaphoresis) Gelisah, confusion, menurunya daya ingatGelisah, confusion, menurunya daya ingat Menurunya produksi urineMenurunya produksi urine Chest painChest pain

21/09/0621/09/06 5555

KOMPLIKASIKOMPLIKASI Pleural effusion: Pleural effusion: meningkatnya intravascular pressure meningkatnya intravascular pressure

pada capiler pleura, mengakibatkan terjadinya pada capiler pleura, mengakibatkan terjadinya transudasi cairan dari kapiler ke rongga pleural. transudasi cairan dari kapiler ke rongga pleural. Pleural Pleural effusion biasanya terjadi di mulai di lobus kanan bawah.effusion biasanya terjadi di mulai di lobus kanan bawah.

Arrhytmias: Arrhytmias: Klien dengan payah jantung sering kali Klien dengan payah jantung sering kali mengalami arrhythmia termasuk arrhythmia ventrikel..mengalami arrhythmia termasuk arrhythmia ventrikel..

Left Ventrikular Trombus: Left Ventrikular Trombus: Pada payah jantung , terjadi Pada payah jantung , terjadi pembesaran ventrikel dan penurunan CO. kondisi ini pembesaran ventrikel dan penurunan CO. kondisi ini meningkatkan resiko terjadinya pembentukan thrombus meningkatkan resiko terjadinya pembentukan thrombus di left ventrikel.di left ventrikel.

Hepatomegaly: Hepatomegaly: yang sering muncul pada payah jantung yang sering muncul pada payah jantung kanan, dimana kongesti di hepar yang terjadi akan kanan, dimana kongesti di hepar yang terjadi akan mengakibatkan gagalnya fungsi liver, sehingga terjadi mengakibatkan gagalnya fungsi liver, sehingga terjadi fibrosis hati. fibrosis hati.

21/09/0621/09/06 5656

PENGKAJIANPENGKAJIAN Data subjektif meliputi informasi kesehatah klien Data subjektif meliputi informasi kesehatah klien

yang penting seperti:yang penting seperti: Riwayat kesehatan; pernah menderita angina, Riwayat kesehatan; pernah menderita angina,

hipertensi, diabetes mellitus.hipertensi, diabetes mellitus. Faktor resiko yang dipunyai klien: life style, merokok, Faktor resiko yang dipunyai klien: life style, merokok,

family history dg heart disease.family history dg heart disease. Data Objektif:Data Objektif: General: Demam, anxiety, reslestnessGeneral: Demam, anxiety, reslestness Integument: dingin , lembab, pucatIntegument: dingin , lembab, pucat Pernafasan : dyspnea, crakelsPernafasan : dyspnea, crakels Cardiovascular: Tachycardia, bradicardia; Cardiovascular: Tachycardia, bradicardia;

arrhythmia ventrikel; Peningkatan BP (fase awal)arrhythmia ventrikel; Peningkatan BP (fase awal) Urinary : penurunan urine out putUrinary : penurunan urine out put

21/09/0621/09/06 5757

Pemeriksaan Diagnostik:Pemeriksaan Diagnostik: Serum cardiac marker: CKMB meningkatSerum cardiac marker: CKMB meningkat Troponin T positifTroponin T positif EKG: Abnormal Q waves, ST segment elevasi EKG: Abnormal Q waves, ST segment elevasi X’ Ray: tanda kongesti paruX’ Ray: tanda kongesti paru

21/09/0621/09/06 5858

DIAGNOSA KEPERAWATANDIAGNOSA KEPERAWATAN Kegagalan proses pertukaran gasKegagalan proses pertukaran gas berhubung dengan berhubung dengan

pump failure yang dimanifestasikan dengan pump failure yang dimanifestasikan dengan meningkatnya respiration rate/ RR; dyspnea; crackles; meningkatnya respiration rate/ RR; dyspnea; crackles; klien gelisah; Heart rate > 100 / tachycardia; kulit klien gelisah; Heart rate > 100 / tachycardia; kulit lembab dan dingin, pucat dan menurunnya urine out putlembab dan dingin, pucat dan menurunnya urine out put

Penurunan Cardiac out put berhubung dengan Penurunan Cardiac out put berhubung dengan menurunnya kontraktilitas miokard; meningkatnya menurunnya kontraktilitas miokard; meningkatnya preload dan atau afterload; gangguan pada irama preload dan atau afterload; gangguan pada irama jantung, sistim konduksijantung, sistim konduksi dimanifestasikan dengan dimanifestasikan dengan meningkatnya Heart rate/ tachycardia; respiration rate/ meningkatnya Heart rate/ tachycardia; respiration rate/ RR; dyspnea; Peningkatan BP; lemahnya pols perifer; RR; dyspnea; Peningkatan BP; lemahnya pols perifer; kulit lembab dan dingin, pucat dan menurunnya urine out kulit lembab dan dingin, pucat dan menurunnya urine out putput

Kelebihan volume cairan berhubung dengan pump Kelebihan volume cairan berhubung dengan pump failure; retensi cairan yang dimanifestasikan dg; failure; retensi cairan yang dimanifestasikan dg; adanya edema dan dyspnea on exertion. adanya edema dan dyspnea on exertion.

21/09/0621/09/06 5959

Activity intolerance berhubung dengan Activity intolerance berhubung dengan fatique karena menurunnya cardiac out fatique karena menurunnya cardiac out put,put, edema paru, yang dimanifestasikan edema paru, yang dimanifestasikan dengan adanya fatique dengan aktifitas dengan adanya fatique dengan aktifitas minimal, dyspnea dan peningkatan HR minimal, dyspnea dan peningkatan HR saat melakukan self care.saat melakukan self care.

Anxiety Anxiety berhubung dengan adanya berhubung dengan adanya dyspnea, ancaman kematian, yang dyspnea, ancaman kematian, yang dimannifestasikan dengan klien gelisah, dimannifestasikan dengan klien gelisah, irritable, irritable,

21/09/0621/09/06 6060

Tujuan Tujuan asuhan keperawatan asuhan keperawatan pada kasus payah pada kasus payah jantung adalah memperbaiki fungsi ventrikel jantung adalah memperbaiki fungsi ventrikel dengan cara sbb: dengan cara sbb:

Menurunkan intravascular volumeMenurunkan intravascular volume Menurunkan venous return (preload)Menurunkan venous return (preload) Menurunkan after loadMenurunkan after load Memperbaiki proses pertukaran gas dan Memperbaiki proses pertukaran gas dan

oksigennasioksigennasi Memperbaiki CO Memperbaiki CO Menurunkan anxietas.Menurunkan anxietas.

21/09/0621/09/06 6161

REFERENSIREFERENSI Brunner & Suddarth. 2000. Brunner & Suddarth. 2000. Medical Surgical NursingMedical Surgical Nursing..

9th edition9th edition. . Philadelphia:LippincottPhiladelphia:Lippincott Donna, I. 1991. Donna, I. 1991. Medical Surgical NursingMedical Surgical Nursing : Nursing : Nursing

Process Approach. Philadephia Mosby.Process Approach. Philadephia Mosby. Lewis., Heitkemper., Dirksen. 2000. Lewis., Heitkemper., Dirksen. 2000. Medical SurgicalMedical Surgical

Nursing; Assessment and Management of Clinical Nursing; Assessment and Management of Clinical ProblemsProblems.. 5th edition. St Louis Missouri: Mosby. 5th edition. St Louis Missouri: Mosby.

Luckman & Sorensen. 1990. Luckman & Sorensen. 1990. Medical Surgical NursingMedical Surgical Nursing. . WB Saunders Company.WB Saunders Company.

RS Harapan Kita. 2001, RS Harapan Kita. 2001, KardiovaskulerKardiovaskuler, RS HarapahKita , RS HarapahKita JakartaJakarta

Sylvia price. 1998.Sylvia price. 1998.patofisiologipatofisiologi, EGC .Jakarta, EGC .Jakarta

21/09/0621/09/06 6262

NURSING CARE IN NURSING CARE IN CARDIOVASCULAR SYSTEMCARDIOVASCULAR SYSTEM

DISORDERDISORDER


PART IIIPART IIIBy Galih Jatnika, S.Kep, NersBy Galih Jatnika, S.Kep, Ners

21/09/0621/09/06 6363

ArrythmiaArrythmia Disorder conducted Disorder conducted abnormal cardiac abnormal cardiac

rhythmsrhythms The wave form ECG are produced by the The wave form ECG are produced by the

movement of charged ions across the movement of charged ions across the membranes of myocardial cells, membranes of myocardial cells, representing depolarization and representing depolarization and repolarizationrepolarization

21/09/0621/09/06 6464

21/09/0621/09/06 6565

Sinus Sinus rhythmrhythm (SR)(SR)

Irama Irama : Teratur: Teratur Frek jantung ( HR )Frek jantung ( HR ) : : 60 – 100 kali / menit60 – 100 kali / menit Gelombang PGelombang P : Normal, selalu diikuti: Normal, selalu diikuti

gel. QRS dan Tgel. QRS dan T Interval PRInterval PR : Normal ( 0,12 – 0,20 : Normal ( 0,12 – 0,20

det )det ) Gelombang QRSGelombang QRS : Normal ( 0,06 – 0,12 : Normal ( 0,06 – 0,12

det )det )

EKG 6 detik

21/09/0621/09/06 6666

Types of ArrythmiaTypes of Arrythmia

1.1. Sinus Bradycardia; normal rythems with Sinus Bradycardia; normal rythems with HR < 60 beats/minuteHR < 60 beats/minute

Clinicall association; stimulus of Clinicall association; stimulus of parasympatic, valsava manuver, parasympatic, valsava manuver, hypotermia, hypotiroidsmhypotermia, hypotiroidsm

Clinical manifestation: Hipotension with Clinical manifestation: Hipotension with decreased COdecreased CO

Terapi; atropine (anticholinergic drugs)Terapi; atropine (anticholinergic drugs)

21/09/0621/09/06 6767

2.2. Sinus TachycardiaSinus Tachycardia Normal rythems with abnormal HR > 100 beats/minute Normal rythems with abnormal HR > 100 beats/minute Clinical association:Clinical association:

ExerciseExerciseFeverFeverPainPainHipotensionHipotensionHypovolemiaHypovolemiaAnxietyAnxietyAnemiaAnemiaHypoxiaHypoxiaHypoglikemiaHypoglikemiaMyiocardial ischemiaMyiocardial ischemiaCHFCHFHypertyroidsmHypertyroidsm

Farmakologi terapiFarmakologi terapi Beta blocker (eg; propanolol)Beta blocker (eg; propanolol)

21/09/0621/09/06 6868

3. SUPRA VENTRICULAR TACHYCARDIA (SVT) CIRI KHAS : HR lebih dari sama dengan 150 X / mnt DATA OBJEKTIF : - Diastole - CO - HR - Pre – existing Heart Disease/ damage (disebabkan karena g3 pd arteri coronaria aliran darah chest pain)

21/09/0621/09/06 6969

Rapid rate atria 200 – 400 X / mnt

Single atrial impuls dari SA node

Single impuls dari AV node

Ventricular rate slower

4. ATRIAL FLUTTER

21/09/0621/09/06 7070

5. HEART BLOCK / ATRIOVENTRICULAR BLOCK (g3 konduksi dari SA node ke AV node tidak ada respon atau impuls setelah dilakukan tindakan bradycardia )

CIRI KHAS : HR : 30 – 40 X / mnt MACAM - First degree - Second degree - Third degree/ complete heart block (tdk ada sama sekali impuls ventrikel berkontraksi sendiri) TERAPI : Pace maker insertion

21/09/0621/09/06 7171

6. PREMATURE VENTRICULAR CONTRACTION (PVC) ( Kontraksi awal terjadi sebelum terjadi konduksi dari SA node)

PENYEBAB A. Flip-flop sensasi di dada B. Fluttering TANDA TACHYCARDIA - Stress - Anxiety - Fatigue - pemakai alkohol dan tobaco >>>

21/09/0621/09/06 7272

DATA OBJEKTIF : - pallor / pucat - Nervousness - Sweating / berkeringat >>> - faintness - Gambaran EKG : a. 6 atau lebih PVC / mnt b. Bigemini (+) c. 2 PVC dalam 1 row atau lebih d. Multifocal PVC e. Gambaran gel R ada pada gel T DAMPAK : - Setelah di operasi irritability miocardium - injection lidocaine (bolus) via i.v

21/09/0621/09/06 7373

7. VENTRICULAR TACHYCARDIA DATA OBJEKTIF : - Single and irritable ventrikel - HR 150 – 250 X / mnt - CO - Nadi / pulse

21/09/0621/09/06 7474

PENGKAJIAN PADA KLIEN DGN G3 ARITMIA

1. Cardiac Output DO : tachycardia, angina pain, hipotensi, syncope, reduce renal, weak, tired

2. Heart Rate : tachycardia - Palpitasi / fluttering di dada (+) - tekanan darah - Pulse irreguler / sulit diraba - Heart Rate slow and fast

21/09/0621/09/06 7575

- Adanya perbedaan secara kualitas nadi di apical dan radial - Kulit : pucat dan dingin - Bila otak kekurangan oksigen confuse and demensia

3. Tanda vital

4. Riwayat obat2an (dose and side effect)

5. Riwayat kesehatan yang lalul (alergi)

21/09/0621/09/06 7676

INTERVENSI1. Terapi obat (oral dan i.v)2. Resusitasi3. Memperbaiki hemodynamic4. Defibrilasi (Automatic Implantable Cardiac Defibrilation) indikasi : “fibrilasi/ cardiac arrest” atau bila gel R tidak teridentifikasi

21/09/0621/09/06 7777

Defibrilasi (Automatic Implantable Cardiac Defibrilation)

21/09/0621/09/06 7878

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANGMUNGKIN MUNCUL

1. Penurunan cardiac output b.d. aritmia

atau inefektif respon setelah dilakukan tindakan medis

Tujuan umum : cardiac output meningkat ditandai dengan :

- TV dalam batas normal - chest pain - Dizziness - Syncope - Balance input and output

21/09/0621/09/06 7979

Tujuan khusus : Sinus ritme dalam batas normal Intervensi : - monitor cardia rate / HR dan ritme - kaji tanda vital - kaji / observasi input dan output - kaji status nyeri klien - observasi terapeutik respon - observasi tolerance activity - tingkatkan physical dan emosional rest - berikan oksigen bagi klien dgn indikasi dyspne, chest pain dan syncope

21/09/0621/09/06 8080

2. Defisit pengetahuan klien ttg penyakitnya b.d unfamiliarity terapeutic regimen Tujuan umum : pengetahuan klien ttg penyakit (perawatan) Tujuan khusus: regimen terapeutic familiarity Intervensi : - Kaji pengetahuan dasar klien - Klarifikasi / review kembali tujuan, resti dan keuntungan dilakukannya prosedur tindakan keperawatan

21/09/0621/09/06 8181

- Bagi klien yang sedang melakukan kontrol aritmia, jelaskan prosedur, side effect, dosis obat - Ajari secara sederhana untuk memonitor sendiri keadaan pulse (nadi ) di radial - Evaluasi kembali keefektifan hasil HE klien - Beri alternatif konsultasi klien ttg penyakitnya via telp

21/09/0621/09/06 8282

INFLAMATORY INFLAMATORY HEARTH DISEASEHEARTH DISEASE

21/09/0621/09/06 8383

PERICARDITISPERICARDITIS

Inflamation of pericardium sacus, which may Inflamation of pericardium sacus, which may occur on an acuteoccur on an acute

Idiopatik with a variety of suspected viral Idiopatik with a variety of suspected viral cause; coxsackie virus B groups, echo cause; coxsackie virus B groups, echo virus, adenovirus, mumps, epstein barr, virus, adenovirus, mumps, epstein barr, varicella zoster, hep B; bacteria, fungi, varicella zoster, hep B; bacteria, fungi, trauma, radiation, etc.trauma, radiation, etc.

21/09/0621/09/06 8484

Clinical manifestationClinical manifestation

Chest pain, dyspnea, and pericardial Chest pain, dyspnea, and pericardial friction rubsfriction rubs

decrease BPdecrease BP

Pulsus paradoksus (> 10 mmhg)Pulsus paradoksus (> 10 mmhg)

Tacycardi, tachypnea, low voltage ecgTacycardi, tachypnea, low voltage ecg Complication; pericardial effusion and Complication; pericardial effusion and

cardiac tamponadecardiac tamponade

21/09/0621/09/06 8585

ASSESMENTASSESMENT

Past health history and physical Past health history and physical examinationexamination

Diagnostic studies; ECG; ST elevasi all Diagnostic studies; ECG; ST elevasi all leads except aVR and V1, chest x ray, leads except aVR and V1, chest x ray, echocardography, pericardiocentesis, echocardography, pericardiocentesis, pericardial byopsi, CT scan, Nuclear scan pericardial byopsi, CT scan, Nuclear scan of hearthof hearth

21/09/0621/09/06 8686

MyocarditisMyocarditis

A focal or diffuse inflamation of the A focal or diffuse inflamation of the myocardium, has been associatied; myocardium, has been associatied; viruses (Most in US and canada), bacteria, viruses (Most in US and canada), bacteria, ricketsia, fungi, parasit, radiation, and ricketsia, fungi, parasit, radiation, and farmacologic and chemical factor or farmacologic and chemical factor or associatied with acute pericarditis.associatied with acute pericarditis.

Coxsackie A & B, echovirus, influenza A & Coxsackie A & B, echovirus, influenza A & B and mumps, SLEB and mumps, SLE

21/09/0621/09/06 8787


Early systemic Viral illnes Fever, fatigue, Early systemic Viral illnes Fever, fatigue, malaise, myalgias, pharingitis, dyspnea, malaise, myalgias, pharingitis, dyspnea, lympadenopathy, GI symtomlympadenopathy, GI symtom

With infection viral appear in 7 – 10 days With infection viral appear in 7 – 10 days become cardiac manifestation; pericardial become cardiac manifestation; pericardial chest pain, friction rubs, S3 crackels, chest pain, friction rubs, S3 crackels, distensi JVP, peripheral edema and may distensi JVP, peripheral edema and may progres to CHFprogres to CHF

21/09/0621/09/06 8888

AssesmentAssesment

Health history and physical examinationHealth history and physical examination Diagnostic stidies; abnormal and conduct Diagnostic stidies; abnormal and conduct

disturbance in ECG (ST segment disturbance in ECG (ST segment abnormal), increase lecosit (mild to abnormal), increase lecosit (mild to moderate), increase myocardial enzim; moderate), increase myocardial enzim; (AST, CK-MB, LDH) elevated titer viral in 7 (AST, CK-MB, LDH) elevated titer viral in 7 – 10 days– 10 days

21/09/0621/09/06 8989

ENDOCARDITISENDOCARDITISInfection of the endocardium surface with Infection of the endocardium surface with

m.o usualy affects the cardiac valve, m.o usualy affects the cardiac valve, TWO FORM OF INFECTIVE ENDOCARDITISTWO FORM OF INFECTIVE ENDOCARDITIS

1.1. Subacute; longer clinical course of more Subacute; longer clinical course of more insidious onset wich less toxicity, and insidious onset wich less toxicity, and causative organism is usualy of low causative organism is usualy of low virulences eg: streptococcus viridansvirulences eg: streptococcus viridans

2.2. Acute; shorter clinical course, more Acute; shorter clinical course, more virulences, increased toxicity usualy virulences, increased toxicity usualy staphylococcus aureusstaphylococcus aureus

21/09/0621/09/06 9090


Nonspecific and can involve multiple organ Nonspecific and can involve multiple organ system; acute syndrom:Fever (90%), system; acute syndrom:Fever (90%), weakness, malaise, fatigue, anoreksiaweakness, malaise, fatigue, anoreksia

Subacute; arthralgias, myalgias, back Subacute; arthralgias, myalgias, back pain,abdominal discomfort, weight loss, pain,abdominal discomfort, weight loss, headache, and clubing fingerheadache, and clubing finger

21/09/0621/09/06 9191

AssesmentAssesment

Past health historyPast health history

Diagnostic studies; whole blood, blood Diagnostic studies; whole blood, blood culture,urine analise, chest x-ray, ecg, culture,urine analise, chest x-ray, ecg, echocardiography echocardiography

21/09/0621/09/06 9292

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

GANGGUAN KATUP JANTUNG

21/09/0621/09/06 9393

REGURGITASI KATUP MITRALREGURGITASI KATUP MITRAL

SINONIM Inkompetensi mitral Insuffisiensi mitral

PENGERTIAN Pada saat kontraksi ventrikel kiri , terjadi proses masuknya kembali darah dari ventrikel kiri ke atrium kiri akibat adanya regurgitasi / membukanya katup mitral yang tidak sempurna .

21/09/0621/09/06 9494

PENYEBAB (eropa dan AS)

1. Rhematic Heart Fever 2. Heart attack merusak struktur katup mitral 3. Myxomatous degeneration kerusakan jaringan katup “fibrous material”

21/09/0621/09/06 9595

TINDAKAN Memperbaiki kondiri katup sehingga tidak menimbulkan komplikasi lanjutan 1. Valvuloplasty 2. Membuat katup tiruan (mechanical valve)

DAMPAK Endokarditis pencegahan dengan pemberian antibiotik sbl operasi

21/09/0621/09/06 9696

Katup tiruanKatup tiruan

21/09/0621/09/06 9797

REGURGITASI KATUP REGURGITASI KATUP TRIKUSPIDALISTRIKUSPIDALIS

SINONIM Inkompetensi trikuspid

Insuffisiensi trikuspid

PENGERTIAN

21/09/0621/09/06 9898

PENYEBAB : Pulmonary valve stenosis

SYMPTOM 1. akibat aliran darah lambat ke jantung stroke volume menurun tekanan nadi carotid menurun Weakness dan fatigue 2. “discomfort” di kanan atas abdo 3. pembesaran hati 4. pelebaran vena jugularis 5. Stetoskop murmur (+)

21/09/0621/09/06 9999

STENOSIS KATUP MITRALSTENOSIS KATUP MITRAL PENGERTIAN

Peningkatan resistensi atau hambatan aliran darah dari atrium

kanan ke ventrikel kanan akibat deposit kalsium pada katup

elastisitas katup menurun “rigid” katup mitral PENYEBAB

1. Pembesaran atrium dan ventrikel kanan akibat

tumor2. Rhematic Heart Failure ( sebagian

besar)3. a birth defect

21/09/0621/09/06 100100

SYMPTOM1. Palpitasi2. “Discomfort” di daerah leher3. “Tired”4. Bila vena jugularis meningkat dan liver membesar “discomfort abdo”5. stetoskop murmur (+)6. Thorak X – Ray atrium kanan membesar

TINDAKAN Bila HR irreguler dan HF dilakukan op

21/09/0621/09/06 101101

STENOSIS KATUP PULMONARY PENGERTIAN

Peningkatan hambatan atau resistensi saat terjadinya kontraksi ventrikel kanan ke arteri pulmonary (biasa terjadi pada orang dewasa)

STENOSIS KATUP AORTA SYMPTOMInadequate Cardiac Output :1. Dyspea2. HR Irregular3. Chest pain4. Confusion

TINDAKAN1. Bedrest2. Intake dan output control

21/09/0621/09/06 102102

GENERAL ASSESMENT1. Heart Sound Abnormal2. displacement PMI (Point of Maximum Impuls)3. Nadi decreased4. Tahicardia (+)5. Syncope6. Chest pain

SUMMARY

21/09/0621/09/06 103103

GENERAL INTERVENTION 1. CO adequate2. oxigen of blood3. Drugs4. Activity5. Anxiety decreased6. Health Education7. Fluid

21/09/0621/09/06 104104

GENERAL COMPLICATION1. Dyspnea2. Moist Lung sound3. Distensi vena jugularis4. Udema peripheral5. Overweigh HR meningkat Aritmia Emboli

21/09/0621/09/06 105105

DIAGNOSA KEPERAWATAN PADA KLIEN DGN GANGGUAN

KATUP JANTUNG

Resti peningkatan cardiac output sehubungan dengan anxietas

Intolerance activity sehubungan dengan penurunan cardiac output Resti gangguan proses pernafasan : difusi oksigen sehubungan dengan purmonary hipertensi or anxietas yang menyebabkan tahipnea

21/09/0621/09/06 106106

Resti infeksi sehubungan dengan inflamatory hearth disorder

Anxietas sehubungan dengan kurang pengetahuan ttg penyakitnya

Resti kerusakan maintanance management sehubungan dengan intolerance aktifitas

Resti ineffective management of terapeutik regimen sehubungan dengan kurangnya pengetahuan ttg penyakitnya

21/09/0621/09/06 107107

Manajemen Kolaboratif (farmakologi)Manajemen Kolaboratif (farmakologi)

1.1. Anti angina drugsAnti angina drugs Beta blocking agentBeta blocking agent Nitrat Nitrat calcium chanel antagonistcalcium chanel antagonist

2.2. anti gagal jantung drugsanti gagal jantung drugs DiuretikDiuretik ACE inhibitorsACE inhibitors DigitalisDigitalis InotropikInotropik

3.3. anti artthmia drugsanti artthmia drugs4.4. Antikoagulasi drugsAntikoagulasi drugs

Anti koagulanAnti koagulan AntitronbolitikAntitronbolitik Anti plateletAnti platelet

21/09/0621/09/06 108108

Cardiac SurgeryCardiac Surgery

Suatu upaya untuk mengoreksi kelainan Suatu upaya untuk mengoreksi kelainan anatomi dan fungsi jantunganatomi dan fungsi jantung

Bedah jantung terbuka; membuka ruang Bedah jantung terbuka; membuka ruang jantung memakai dukungan mesin pintas jantung memakai dukungan mesin pintas jantung paru (cardio pulmonary bypass jantung paru (cardio pulmonary bypass machine CABP)machine CABP)

Bedah jantung tertutup; tanpa membuka Bedah jantung tertutup; tanpa membuka ruang jantungruang jantung

21/09/0621/09/06 109109

Tujuan pembedahan jantungTujuan pembedahan jantung

1.1. Koreksi total/menyeluruh terhadap kelainan anatomiKoreksi total/menyeluruh terhadap kelainan anatomi2.2. Bedah paliatifBedah paliatif3.3. Reparasi pada katup yang mengalami penyempitran Reparasi pada katup yang mengalami penyempitran

dan kebocorandan kebocoran4.4. Penggantian katup yang mengalami Penggantian katup yang mengalami

kebocoran/penyempitankebocoran/penyempitan5.5. Coronary arteri bypass graft (CABG) memakai Coronary arteri bypass graft (CABG) memakai

tranplantasi vena saphena dan arteri mamaria internatranplantasi vena saphena dan arteri mamaria interna6.6. Transplantasi jantung yaitu; mengganti jantung Transplantasi jantung yaitu; mengganti jantung

seseorang yang tidak mungkin diperbaiki lagi dengan seseorang yang tidak mungkin diperbaiki lagi dengan jantung dari klien yang meninggal karena sebab lainjantung dari klien yang meninggal karena sebab lain

21/09/0621/09/06 110110

Indikasi pembedahan jantungIndikasi pembedahan jantung

1.1. Penyakit jantung bawaan (PJB)Penyakit jantung bawaan (PJB)

2.2. Penyakit jantung koroner (PJK)Penyakit jantung koroner (PJK)

3.3. Penyakit katup jantungPenyakit katup jantung

4.4. Tumor dalam ruang jantungTumor dalam ruang jantung

5.5. Trauma jantungTrauma jantung

6.6. Transplantasi jantungTransplantasi jantung

21/09/0621/09/06 111111

Sayatan operasiSayatan operasi

1.1. Mid sternotomiMid sternotomi

2.2. Torakotomi posterrolateralTorakotomi posterrolateral

3.3. Torakotomi anterolateralTorakotomi anterolateral

21/09/0621/09/06 112112

Peranan NersPeranan Ners

Melakukan Perawatan preoperasiMelakukan Perawatan preoperasi Melakukan Perawatan intraopertatifMelakukan Perawatan intraopertatif Melakukan Perawatan pasca bedahMelakukan Perawatan pasca bedah

Askep System kardiovaskular.ppt

Documents

Transcript of Askep System kardiovaskular.ppt