Artritis Septica y Osteomielitis

CAPTULO VIInfecciones Osteoarticulares

JOS BARBERN LPEZ

S e rvicio de Enfermedades Infe c c i o s a s. Hospital Central de la Defe n s a .M a d ri d

ARTRITIS INFECCIOSA

Concepto

La artritis infecciosa es una reaccin inflamatoria del espacio ar-ticular producida, generalmente, por bacterias de carcter pi-geno (artritis sptica), capaces de originar una rpida destruc-cin del cartlago articular, lo que hace que constituya unaurgencia mdica. Bajo este trmino se agrupan varias entidadesclnicas que presentan diferencias en su etiologa, patogenia yevolucin.

Etiopatogenia

La artritis por Neisseria gonorrhoeae es hoy poco frecuente ennuestro medio, por lo que la clasificacin que distingua entre ar-tritis gonoccica y no gonoccica en la poblacin sexualmenteactiva, carece de inters.

La etiologa de las artritis infecciosas vara fundamentalmente conla edad y las enfermedades de base del paciente ( Ta bla 1) . S t a p hy-lococcus aure u s es en la actualidad el microorganismo que con ma-

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PROTOCOLOS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Tabla 1. E t i o l oga de las art ritis infe c c i o s a s.

Edad menor de 5 aos:Staphylococcus aureus.Streptococcus spp.Haemophilus influenzae del grupo B.Bacilos Gram negativos.Neisseria meningitidis .

Edad 5-60 aos:Staphylococcus aureus.Neisseria gonorrhoeae (antecedente de contacto venreo previo).Streptococcus spp.

Edad mayor de 60 aos,artropata previa,inmunosupresin,usuarios dedrogas por va parenteral

Staphylococcus aureus.Bacilos gramnegativos.Streptococcus spp.

Antecedente de mordedura:Eikenella corrodens.Fusobacterium nucleatum.Pasteurella multocida.Streptobacillus moniliformis.

Antecedente de picadura de garrapata y eritema migratorio:Borrelia burgdorferi.Borrelia garinii.Borrelia azfelii.

Artritis crnica:Micobacterias.Hongos.Brucella sppBorrelia burgdorferi .

Afectacin poliarticular:Rubola.Parotiditis.Hepatitis B.Coriomeningitis linfocitaria.Neisseria spp

Artritis postinfecciosa:Enteritis: Shigella,Yersinia enterocolitica,Campylobacter jejuni,y Salmonella spp.Uretritis: Chlamydia trachomatis.Amigdalitis: Streptococcus pyogenes.


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Infecciones Osteoarticulares

yor frecuencia ocasiona artritis infecciosas en los adultos, i n c l u i d o slos jvenes sexualmente activo s , en los diabticos, en los que pa-decen artritis reumatoide y en los usuarios de drogas por va pa-renteral (UDV P ) . Los bacilos Gram negativos (enterobacterias ys o b re todo Pseudomonas aeruginosa) causan un gran nmero de ar-tritis en el adulto, p a rticularmente en ancianos, pacientes inmu n o-d e p r i m i d o s , e n fermos con alteraciones art i c u l a res previas oU DV P. En nu e s t ro medio hay que destacar Brucella s p p. ,e n d m i c aen algunas regiones espaolas. S h i ge l l a s p p. , Ye rsinia entero c o l i t i c a ,C a m pylobacter jejuni y Salmonella s p p. causantes de infecciones in-t e s t i n a l e s , C h l a mydia tra ch o m a t i s de uretritis y S. py oge n e s de amig-dalitis y algunos virus (rubola, p a ro t i d i t i s , hepatitis B, c o r i o m e n i n-gitis linfocitaria y el VIH) producen artritis re a c t i v a s .

En el desarrollo de las lesiones interviene el microorganismoproductor y sus toxinas, la respuesta inflamatoria y la presinque el lquido articular ejerce sobre el propio cartlago. Las bac-terias que llegan a la articulacin proceden,la mayora de las ve-ces, del torrente circulatorio (artritis hematgena) en el cursode bacteriemias transitorias o persistentes.Tambin pueden al-canzar el espacio articular desde un foco infeccioso prximoseo o de partes blandas (artritis contigua), o ser introducidasdirectamente por un traumatismo abierto o durante procedi-mientos diagnsticos o teraputicos.

Las artritis reactivas constituyen un tipo particular de mecanis-mo patognico no totalmente aclarado, relacionadas con una in-feccin activa o reciente de otros aparatos o sistemas como elgastrointestinal o genitourinario. Predominan en personas conantgeno de histocompatibilidad HLA-B27 positivo. El lquido si -novial es estril,pero se han aislado antgenos microbianos en elmismo, por lo cual no se ha establecido con seguridad si el ori-gen de la inflamacin articular est mediado inmunolgicamenteo se trata de una infeccin crnica.


Algunas bacterias,como N. gonorrhoeae, Borrelia burgdorferi o Bru-cella spp.,son capaces de producir artritis tanto por un mecanis-mo inmunolgico como por la presencia del microorganismo enel espacio articular, sin que por el momento se conozca la raznde esta variedad patognica.

Diagnstico

El diagnstico de la artritis sptica debe establecerse lo antesposible, ya que un tratamiento precoz permite limitar la lesincartilaginosa.

Es importante hacer la toma de muestras antes del inicio de laantibioterapia. La sospecha clnica (fiebre, dolor, calor, tumefac-cin, impotencia funcional, etc.) debe ir seguida del anlisis ur-gente del lquido articular obtenido mediante artrocentesis,quepuede necesitar una gua radiogrfica cuando se trata de la ca-dera o el hombro.

Es importante observar el aspecto macroscpico del lquido yrealizar un estudio de laboratorio que incluya recuento celular,b i o q u m i c a ,i nvestigacin de micro c r i s t a l e s , tincin de Gram y cul-t i vo en medios aerobios y anaerobios (positivos en el 50 y 80%,re s p e c t i v a m e n t e, de las artritis spticas no gonoccicas y en el25% de las go n o c c i c a s . Estos resultados mejoran al introducir ellquido en botellas para hemocultivo s ) .

Un lquido turbio y un recuento celular de 50-150 clulas x 109/lcon predominio de polimorfonucleares es muy sugerente de ar-tritis sptica.

La glucosa en el lquido sinovial suele estar descendida y la con-centracin de cido lctico y de LDH elevada, pero se han ob-servado valores similares en casos de artritis inflamatorias.


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La presencia de cristales en el lquido articular nos puede orien-tar a otra causa, aunque tanto la gota como la pseudogota pue-den coexistir con una infeccin articular.

En las articulaciones axiales (esternoclavicular, condrocostal, sa-croilacas y snfisis pubiana) el acmulo de lquido articular es m-nimo, por lo que el diagnstico debe apoyarse en otras explora-ciones complementarias como los hemocultivos. La leucocitosisy el aumento de la velocidad de sedimentacin y de la protenaC reactiva son hallazgos casi constantes (Figura 1).

Figura 1. Procedimiento diagnstico de la artritis sptica.

En las artritis por micobacterias y hongos, adems del estudiodel lquido sinovial, se recomienda el cultivo de la membrana si-novial cuya rentabilidad supera el 90%.


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Sospecha clnica(Fiebre, dolor, calor, tumefaccin...)

Anlisisbsicos

Puncinarticular

Hemocultivos Pruebas deimagen

HemogramaVSGPCR

Recuento celularGlucosa, protenas,cido lctico, LDH

GramCultivo

Microcristales

Rx simple

TC o RM


En el caso de sospecha de infeccin gonoccica diseminada esrecomendable hacer hemocultivos y cultivos de las lesiones de lapiel y de las mucosas supuestamente infectadas,que son las queaportan un mayor porcentaje de casos positivos.

Ante una probable enfermedad de Lyme, la serologa puede ayu-darnos a confirmar el diagnstico.

En la artritis por Brucella spp.,el cultivo del lquido sinovial es po-sitivo en casi la mitad de los casos y la serologa es muy til pa-ra el diagnstico.

La radiografa convencional tiene poco valor en el diagnstico porla tardanza en mostrar alteraciones. Inicialmente slo puede ap re-ciarse el aumento de las partes blandas y el ensanchamiento del es-pacio art i c u l a r. A partir de la primera semana empiezan a ap a re c e re rosiones seas, zonas de osteolisis y esclerosis re a c t i v a .

La ecografa detecta derrames articulares en la cadera que no seaprecian en la exploracin clnica.

La tomografa computadorizada (TC) es de gran ayuda para laobtencin de lquido sinovial de las articulaciones axiales y jun-to con la resonancia magntica (RM) pueden mejorar la sensibi-lidad y la especificidad en el diagnstico (Figura 1).

El diagnstico de las artritis reactivas es clnico y no existe nin-guna prueba complementaria que permita realizarlo con certezaabsoluta. El estudio del lquido sinovial con cultivo estril y 10-30 clulas x 109/l ayuda a hacer el diagnstico diferencial con laartritis sptica y la artritis por cristales. Los cultivos de heces yexudados vaginales y uretrales, los estudios serolgicos y la de-terminacin del antgeno HLA B-27 pueden resultarnos tilespara apoyar el diagnstico de artritis reactiva.


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Tratamiento

El tratamiento de la artritis sptica comprende el drenaje, la ad-ministracin de antimicrobianos,la inmovilizacin y la rehabilita-cin.

El drenaje del lquido articular reduce los productos proinflama-torios y la presin intraarticular, tan deletreos para el cartlagoarticular. Por esta razn,la actitud teraputica emprica inicial de-be incluir el mximo drenaje posible mediante puncin evacua-dora o incluso por artroscopia o artrotoma si el diagnstico esfirme.

La artrotoma puede ser necesaria en las articulaciones profun-das como la cadera,en artritis crnicas,en infecciones por baci-los Gram negativos o clostridios,o si existe una enfermedad ar-ticular previa.

El uso de punciones repetidas debe reservarse para casos selec-cionados: evolucin clnica corta,infecciones producidas por mi-croorganismos poco pigenos y en los que el lquido es fluido yde fcil evacuacin.

La eleccin emprica de la antibioterapia se basar por una par-te en la tincin de Gram del lquido articular y por otra en lascaractersticas del husped (Figuras 2 y 3).

La confirmacin microbiana debe hacer reconsiderar la antibio-terapia instaurada, buscando la adecuacin con el microorganis-mo aislado y su sensibilidad antimicrobiana in vitro.


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F i g u ra 2.Tratamiento antibitico sin tincin de Gram o Gram negativo.

F i g u ra 3.Tratamiento antibitico con tincin de Gram y/o cultivo positivo.


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Sospecha clnicade artritis sptica

< 5 aos Amox-clav o cefa 2-3Adulto sin contacto venreo Cloxacilina o cefa 1 o 2Adulto con contacto venreo Ceftriaxona>65 aos o inmunodeprimido Cloxacilina + cefa 3UDVP* Cloxacilina + gentamicina

Sospecha clnica degonococia sistmica Ceftriaxona

Antecedente demordedura Amoxcilina-clavulnico

*UDVP:usuarios de drogas va parenteral

TincinGram

CloxacilinaCefa 1 o 2

Cocos Gram (+) Amoxicilina+ clavulnicoVancomicinaTeicoplanina

Cocos Gram (-) Ceftriaxona

Piperacilina-tazobactamCefa 3 o 4

Bacilos Gram (-) AztreonamCarbapenmicosFluorquinolona

Cultivo + (90%) Antibitico segnsensibilidad


Para el tratamiento de la infeccin estafiloccica, la cloxacilina adosis altas por va endovenosa es de eleccin.En los casos de ar-tritis sptica estafiloccica nosocomial debe tenerse presente elproblema de la resistencia a la meticilina y puede requerir un tra-tamiento con vancomicina u otras alternativas, como linezolid.

En las artritis por bacilos Gram negativos son tiles los betalac-tmicos (piperacilina-tazobactam, las cefalosporinas de tercera ycuarta generacin, los carbapenmicos y las fluorquinolonas (le-vofloxacino y ciprofloxacino), que tienen la ventaja de su admi-nistracin intravenosa y oral y la posibilidad de terapia secuen-cial.

En las infecciones producidas por P. a e r u g i n o s a es aconsejable ini-cialmente la asociacin de un betalactmico (piperacilina-tazobac-t a m ,c e fe p i m a , ceftazidima o un carbapenmico) y un aminogluc-sido (gentamicina o amikacina), si no hay contraindicaciones, p a r aobtener un efecto sinrgico e intentar reducir el desarrollo de re-s i s t e n c i a s .

Si los cultivos son negativos,pero el recuento celular en el lqui-do articular es mayor de 50 clulas x 109/l y se han excluidootras enfermedades reumticas, o bien no se dispone de re-cuento celular y existe una alta sospecha clnica, el diagnsticodebe mantenerse y, por tanto, el tratamiento antibitico. En loscasos restantes con cultivos negativos, el diagnstico debe con-siderarse poco probable y, por tanto, retirarse el tratamiento an-tibitico si se haba iniciado empricamente.

La duracin recomendada de la antibioterapia depende del tipode microorganismo implicado, las caractersticas del husped y laevolucin clnica observada.Las infecciones por N. gonorrhoeae oN. meningitidis suelen curar en 7 a 10 das, las producidas porStreptococcus spp o Haemophilus spp, en 2 a 3 semanas y las ori-


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ginadas por S. aureus o bacilos Gram negativos requieren un m-nimo de 4 semanas.Estos periodos deben alargarse a 6 semanasante la sospecha de osteomielitis acompaante.

Las artritis por micobacterias y hongos deben recibir el mismotratamiento que el establecido para la infeccin por estos pat-genos en otras localizaciones. Lo mismo ocurre con las artritisque aparecen en el curso de la enfermedad de Lyme y en la bru-celosis. En el caso de la infeccin gonoccica diseminada,el tra-tamiento inicial de eleccin es la administracin parenteral decefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxima).Las artritis reactivas pueden tratarse sintomticamente con an-tiinflamatorios no esteroideos,pero es controvertido el papel delos antibiticos.

La inmovilizacin de la articulacin en posicin funcional es muytil para disminuir el dolor y la inflamacin.Pasada la primera se-mana,cuando la situacin inicial est controlada,debe iniciarse larehabilitacin mediante movimientos pasivos.

La hospitalizacin del paciente depende de la grave d a d , de los fac-t o res de riesgo y de las condiciones psicosociales; no obstante, c o-mo norma general, es conveniente a todas las artritis spticas.

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OSTEOMIELITIS

Concepto

La osteomielitis es una infeccin de la cortical y medular del hue-so, generalmente de origen bacteriano, aunque puede estar pro-ducida por cualquier microorganismo. La clasificacin se puedehacer segn un gran nmero de criterios (etiologa,patogenia,lo-calizacin, evolucin, etc.), pero las ms utilizadas son la patog-nica de Waldvogel, que considera tres clases: hematgena, porcontigidad y asociada a insuficiencia vascular (Tabla 1); y la deCierny y Mader que establece doce grupos combinando la loca-lizacin anatmica y la situacin del husped, y cuyo propsitoes estandarizar el tratamiento.

Tabla 1. Clasificacin patognica de la osteomielitis y factores predis-ponentes.

Hematgena Contigidad Insuficiencia vascular

UDVP Fracturas abiertas Pie diabticoDilisis Infeccin partes blandasInmunodeprimidos lceras de decbitoOtras infecciones Ciruga

UDVP:usuarios de droga por va parenteral.

Etiologa

Staphylococcus aureus es el agente causal que con mayor frecuen-cia infecta el tejido seo. Los bacilos Gram negativos tienen unagran incidencia en las osteomielitis postquirrgicas,postraumti-cas, de evolucin crnica, muy manipuladas y de desarrollo no-socomial,donde el 20-40% de los casos suelen ser polimicrobia-nos.


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Pseudomonas aeruginosa est principalmente vinculada a losUDVP, a las heridas por puncin en los pies, a las infecciones dela herida quirrgica, as como a las de las extremidades inferio-res de los diabticos.

Staphylococcus epidermidis se asocia con la presencia de materialde implante . La participacin de anaerobios probablemente seams alta de lo considerado, debido al incorrecto transporte yprocesamiento de las muestras,siendo conveniente sospechar suparticipacin,aunque no se aslen,en las osteomielitis de los hue-sos de la cara y en los pies de los diabticos.

Diagnstico

El diagnstico clnico debe ser precoz para evitar el paso a lacronicidad,lo cual es determinante desde el punto de vista pro-nstico de la infeccin.

Las manifestaciones clnicas (dolor, fiebre, etc.) y las alteracionesbiolgicas (leucocitosis, aumento de VSG y PCR) carecen de es-pecificidad en las formas agudas.

La radiografa simple es de poca ayuda en los primeros das yaque las alteraciones seas iniciales no aparecen, al menos, antesde una semana.

Las tcnicas gammagrficas detectan en los primeros das la in-feccin con una elevada sensibilidad (90%), pero slo una acep-table especificidad (73%) por la posibilidad de falsos positivos ynegativos. El 99mTc MDP es el radiotrazador ms empleado y enlas fases 3 y 4 permite diferenciar las lesiones seas de las departes blandas.La asociacin con citrato de 67Ga mejora la espe-cificidad y es til en el control del tratamiento.


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Otras tcnicas,como los leucocitos marcados con 111In o 99mTcHMPAO, parecen ser ms especficas.

La TC y la RM superan a las anteriores pruebas en todos los as-p e c t o s ,ya que tienen una excelente resolucin y revelan edema,d a-o medular, reaccin periostal, destruccin cortical y afectacin delas partes blandas, aun cuando la radiografa simple y la gammagra-fa son todava normales. No obstante, en la TC es comn la de-gradacin de la imagen por artefactos debidos al hueso o al metal,y la RM est contraindicada cuando el paciente porta cuerpos ex-traos de tipo fe rro m a g n t i c o.A pesar de la disponibilidad de to-do este conjunto de tcnicas diagnsticas, a veces es necesaria laconfirmacin histopatolgica mediante fragmentos seos obteni-dos durante la ciruga o por biopsia ( A l goritmo 1) .

En el diagnstico microbiolgico, las nicas muestras fiables pa-ra el aislamiento del agente causal son el tejido seo obtenidopor biopsia o en el acto quirrgico, el material extrado por pun-cin de abscesos cerrados y los hemocultivos.

Las tomas de lceras o fstulas son a menudo engaosas, ya quepueden corresponder a una infeccin superficial o a una contami-n a c i n .El valor pre d i c t i vo positivo del exudado de la fstula es ap ro-ximadamente del 50% y algo superior para S. a u re u s. La determina-cin del ve rd a d e ro agente causal y su sensibilidad es esencial parahacer un correcto tratamiento antimicrobiano ( A l goritmo 1) .

Tratamiento

Est condicionado por el tipo evolutivo de osteomielitis.La agu-da es meramente un proceso infeccioso supurativo con edema,congestin vascular y trombosis de pequeos vasos que condu-cen a la micronecrosis y puede ser tratada slo con antibiticos.


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Algoritmo 1. Diagnstico de la osteomielitis

DIAGNSTICOCLNICO

DIAGNSTICOMICROBIANO

Manifestacionesclnicas agudas

Rx simple

Gammagrafasea

Tomografacomputadorizada

y/oresonanciamagntica

Biopsia sea

Cultivo

(+)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

Hemocultivo Cultivoabsceso

Por el contrario, la cronificacin (ms de dos semanas de evolu-cin) supone la adicin de isquemia con macronecrosis, zonasdesvitalizadas y secuestros, y va a necesitar una actuacin qui-rrgica,adems de los antibiticos para la curacin.

La osteomielitis aguda requiere un tratamiento precoz emprico,previa recogida de muestras adecuadas, para evitar la cronifica-cin.Una vez conocido el agente causal se modificar de acuer-


do a su sensibilidad. En la osteomielitis crnica es preferibleaguardar a conocer el diagnstico etiolgico. La duracin de laantibioterapia no debe ser inferior a las 4 a 6 semanas.

En las infecciones por S. aureus sensibles a meticilina, cloxacilinaes el antibitico de eleccin. En caso de alergia a los betalact-micos se puede usar cotrimoxazol, clindamicina o levofloxacinocon o sin rifampicina.Si la osteomielitis est producida por esta-filococos resistentes a meticilina se deben emplear glucoppti-dos, cotrimoxazol o combinaciones de fluorquinolonas y rifam-picina.

La terapia secuencial intravenosa-oral se puede hacer en la ma-yora de las ocasiones,excepto con los glucopptidos,aunque lapresentacin intramuscular de teicoplanina y su dosis nica dia-ria han permitido mantener tratamientos ambulatorios prolon-gados con escasos efectos adversos. Linezolid es un nuevo fr-maco activo sobre estos estafilococos y los que, adems, sonresistentes a los glucopptidos. Alcanza unas concentracionesseas elevadas (60%) y se puede administrar por va intravenosay oral, lo que permite hacer terapia secuencial. El principal in-conveniente es la aparicin de trombopenia en tratamientosprolongados (Tabla 2).

En el caso de los bacilos Gram negativos aerobios o facultativosy en la formas polimicrobianas,son muy tiles las cefalosporinasde tercera o cuarta generacin,las penicilinas asociadas a inhibi-dores de betalactamasas, los carbapenmicos y aztreonam.

Piperacilina-tazobactam, ceftazidima, cefepima y los carbapen-micos tienen actividad sobre P. aeruginosa, por lo que estaran in-dicadas en los UDVP, inmunodeprimidos y en las infecciones lo-calizadas en los pies de los diabticos.Las fluorquinolonas tienenla ventaja de la terapia secuencial (intravenosa-oral) y permitir


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P. ae-ruginosa, obliga a usarlas con sensibilidad demostrada y a vigilarla seleccin de cepas resistentes (Tabla 2).

Tabla 2.Tratamiento antimicrobiano en la osteomielitis .

S. aureus SM Staphylococcus RM BGN Anaerobios

Cloxacilina Glucopptidos Cefalosporinas 3 G Penic + inhi. basasTeicoplanina Cefotaxima Amoxi-clavulnico

Cotrimoxazol Vancomicina Ceftriaxona Piper-tazobactam

Clindamicina Cotrimoxazol Cefalosporinas 4 G Carbapenmicoso Cefepima Imipenem

Levofloxacino Meropenem+ Fluorquinolonas

Rifampicina Ciprofloxacino ClindamicinaOfloxacino

Linezolid? Levofloxacino Metronidazol

Penic + inhi. basasAmoxi-clavulnicoPiper-tazobactam

Aztreonam

CarbapenmicosImipenem

Meropenem

Penic + inhi. basas:penicilina asociada a un inhibidor de betalactamasas.amoxi-clavulnico:amoxicilina clavulnico.Piper-tazobactam:piperacilina-tazobactam.SM:sensible a meticilina.RM: resistente a meticilina.BGN:bacilos Gram negativos.

Los aminoglucsidos no son recomendables en esta situacin sitenemos en cuenta que el foco de infeccin tiene un pH cido,un potencial redox bajo y una tensin de oxgeno reducida,con-diciones que inactivan a estos antibiticos.


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La ciruga est generalmente indicada en las osteomielitis crni-cas y suele ser opcional en las formas agudas. Su finalidad es eli-minar los tejidos desvitalizados,obliterar los espacios muertos ylograr la estabilidad funcional.La eleccin del momento oportu-no y la tcnica ms apropiada tambin tiene una gran importan-cia.

La hospitalizacin es necesaria en los pacientes con osteo-mielitis aguda para inicio de una terapia por va pare n t e r a l .E nlas crnicas slo es preciso si hay que hacer manipulacionesquirrgicas o la antibioterapia slo se puede realizar por vai n t r ave n o s a .

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INFECCIN DE PRTESIS ARTICULAR

Concepto

En las infecciones de prtesis articulares hay que distinguir la delimplante, la de la interfase implante-hueso y la del propio huesoque rodea al cuerpo extrao. Su clasificacin es de tipo crono-lgico basada en el tiempo que tarda en aparecer la infeccintras la ciruga. Aunque los tiempos no estn totalmente defini-dos,en general se acepta como:

1. Infeccin precoz:la que aparece en el primer mes.

2. Infeccin intermedia: la que sucede entre el segundo y sextomes.

3. Infeccin tarda:la que tiene lugar a partir del sexto mes.

Etiopatogenia

En la etiologa de estas infecciones predominan los cocos Grampositivos (50% de los casos),en particular los del gnero Staphy-lococcus. Aunque tambin hay un nmero importante de casospor bacilos Gram negativos (enterobacterias y P. aeruginosa) yanaerobios.

La infeccin se suele originar durante el acto quirrgico a partirde la flora cutnea del propio paciente, del personal que inter-viene en la ciruga y del medio ambiente del quirfano, supo-niendo ms del 60% de los casos.

El resto se produce por bacteriemias desde un foco distante, porcontigidad desde uno vecino, por implantacin directa en unprocedimiento diagnstico o teraputico y, ms raramente, por


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infecciones quiescentes del hueso previas al implante que se re-activan por el traumatismo que conlleva su colocacin.

Diagnstico

El diagnstico de estas infecciones slo es seguro cuando exis-ten fstulas por las que sale supuracin procedente de la articu-lacin o ante la presencia de pus en la apertura quirrgica de lacavidad articular afectada (Algoritmo 1).

Las manifestaciones clnicas,los datos de laboratorio y las prue-bas de imagen slo sugieren la infeccin, pero ninguno de ellosla afirma por s mismo.

La fiebre es poco frecuente y los signos inflamatorios locales(eritema,calor e induracin de la piel) pueden ser ms o menosmanifiestos,dependiendo de la localizacin de la prtesis.Su pre-sencia tiene tanto ms valor predictivo de infeccin en la medi-da en que se presenten como una manifestacin tarda y no in-mediatamente postoperatoria.

La leucocitosis y el aumento de la VSG y PCR tampoco son es-pecficos. Aunque en la mayora de los pacientes la VSG y la PCRsuelen volver a la normalidad dentro de las 3 semanas siguientesa la intervencin,su elevacin puede persistir hasta un ao des-pus. Su valor se incrementa cuando se descartan otras enfer-medades inflamatorias.

La radiografa simple no es til para hacer un diagnstico pre-coz de la infe c c i n , pues los signos ms caractersticos (radio-t r a n s p a rencia de la interfase cemento-hueso mayor de 2 mm,ostelisis peripro t s i c a , reaccin periostal y modificaciones enla posicin de los elementos del implante) tardan en mostrar-


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Algoritmo 1. Manejo de infecciones agudas asociadasa las prtesis articulares infectadas.

Dolor, fiebre y piel enrojecida, caliente e indurada

Supuracin No supuracin

Ecografa

Lesin no drenableLesin drenable

Desbridamiento quirrgico

Aislamiento e identificacindel microorganismo

Tratamiento especfico o emprico*

Diagnstico etiolgicocon puncin

CuracinEstabilidad del implante

Recurrencia oaflojamiento

Retirada de prtesis

*En caso de no aislamiento del microorganismo causal


se al menos 6 meses y son los mismos que ap a recen en el aflo-j a m i e n t o, por lo que ni siquiera permite hacer la distincin en-t re ambos pro c e s o s .

La gammagrafa sea con 99mTc-MDP (tecnecio 99 metaestablemetiln difosofonato) tiene una gran sensibilidad pero carece detanta especificidad ya que no distingue entre infeccin y afloja-miento, y es positiva en al menos los 6 primeros meses tras la in-tervencin en ausencia de complicaciones.

Los leucocitos marcados con In111 o 99mTc HMPAO (tecnecio 99metaestable hexametilpropilenamina oxima) slo mejoran lasensibilidad y son relativamente insensibles a las infecciones debajo grado. La utilidad de la gammagrafa sea radica en su altovalor predictivo negativo, por lo que la ausencia de captacin esmuy indicativa de que no haya infeccin.La ecografa permite lalocalizacin de hematomas y abscesos,y sirve de gua para la as-piracin percutnea con una aguja. La TC y la RM no son granutilidad en el diagnstico de estas infecciones.

El diagnstico microbiolgico se basa en la tincin de Gram (po-sitiva slo en una cuarta parte de los casos) y, fundamentalmen-te en el cultivo del material obtenido de la articulacin afectada,bien por puncin-aspiracin o tras apertura quirrgica. El valorpredicativo positivo aumenta cuando se asla el mismo microor-ganismo en ms de tres muestras.No se aconsejan cultivos de lasecrecin eliminada por las fstulas.Las biopsias intraoperatoriasparecen tener una elevada sensibilidad y especificidad (mayor del90%). El criterio de infeccin se basa en el hallazgo de ms decinco polimorfonucleares por campo de 400 aumentos en cincocampos diferentes.


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Tratamiento

El tratamiento es mdico y/o quirrgico, dependiendo de la estabi-lidad de la prtesis y del tipo evo l u t i vo de la infeccin ( Ta bla 1).

La ciruga basada en el recambio de la prtesis, en uno o dos tiem-p o s , est indicada siempre que el implante no est anclado y en lam ayora de la infecciones intermedias y tard a s . La prtesis nu ev adebe ser fijada con cemento impregnado de antibiticos. Si el re-cambio se hace en dos tiempos,e n t re la retirada y el re i m p l a n t e, s eaconseja un tratamiento antimicrobiano acorde a la sensibilidad delm i c roorganismo causal durante 4 a 6 semanas.

El tratamiento antimicrobiano con conservacin de la prtesisslo se debe llevar a cabo siempre que sta sea funcional. Seaconseja en las infecciones precoces, en las de aparicin tardacon diagnstico precoz y en algunas de las intermedias,donde laciruga no se pueda realizar.

En el tratamiento emprico inicial siempre hay que cubrir los es-tafilococos resistentes a meticilina con un glucopptido, siendopreferible teicoplanina por su fcil manejo y la mayor concentra-cin que alcanza en el hueso. Los mejores resultados se han ob-tenido en las infecciones estafiloccicas con pautas orales pro-longadas (6 a 9 meses) basadas en la administracin de unafluorquinolona o cotrimoxazol y rifampicina, siempre que el es-tafilococo no sea resistente a estos antibiticos.

En los dems microorganismos,el antibitico se basa en el estu-dio de su sensibilidad (Tabla 1). La hospitalizacin siempre esnecesaria en las infecciones precoces y tardas con deteccin r-pida para evaluacin y tratamiento antibitico intravenoso inicial.Las infecciones intermedias y dems tardas slo precisan ingre-so si se va a realizar una actuacin quirrgica.


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Tabla 1.Tipos de tratamiento y sus indicaciones.

1. Antibioterapia prolongada + desbridamientoInfecciones precoces,algunas intermedias y tardas con prtesis estable:A) Infeccin por estafilococos.

Fluorquinolona (levofloxacino, ofloxacino o ciprofloxacino) + rifampicina Cotrimoxazol + rifampicina.

B) Infeccin por otros cocos Gram positivos,BGN o anaerobios.Segn la sensibilidad del microorganismo.

2. Retirada de prtesis + implanteInfeccin intermedia con prtesis aflojada y la mayora de las tardas:A) Un tiempo (antibitico en cemento antibioterapia sistmica).B) Dos tiempos (antibioterapia sistmica segn etiologa iv 4-6 semanas en-

tre retirada y reimplante).

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Artritis Septica y Osteomielitis

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