1.15.2. Artritis y Osteomielitis. 3-3-2015

Artritis infecciosa

Osteomielitis

Factores predisponentes

Artritis Séptica

– Heridas penetrantes articulares

– Prótesis articulares

– Edad avanzada

– Artritis reumatoide

– Diabetes Mellitus

– Inmunosupresión

– IRC

– Endocarditis

– UDVP

Artritis Séptica

• Localización:

• Rodilla 50 - 80 %

• Cadera 25 %

• Codo-Hombro 10 %

• Tobillo 10 %• Mano 5 %

Manejo

• Siempre: artrocentesis antes de los

antibióticos; excluir artritis por cristales

• Hemocultivos + 50% aun sin fiebre

Tratamiento

• Tratamiento antibiótico empírico urgente ev

• Drenaje de las grandes articulaciones por

artrocentesis, artroscopia o artrotomía

• Inmovilización inicial y rehabilitación

Según tinción Gram articular

Cocos Gram - Ceftriaxona 1-2 gr/día ev

Alergia: Ciprofloxacino 400 mg/12 h ev

Cocos Gram + Cloxacilina 2 g/4 h ev + Gentamicina 3-5 mg kg/día ev

3-5 días

Si alergia: Vancomicina 15 mg/kg/12 h ev

BGN Ceftriaxona 2 gr/día ev + Gentamicina 3-5 mg kg/día ev

3-5 días

Si alergia: Ciprofloxacino + Gentamicina

No gérmenes o no

realizada

Cloxacilina 2 g/4 h ev + Ceftriaxona 2 gr/día ev

Si alergia: Vancomicina + Ciprofloxacino

Según antecedentes

Factores De elección Alternativo

Sin factores de riesgo para

gérmenes atípicos, AR (S.

aureus) o MM (neumococo)

Cloxacilina 2 g/4 h ev +

Gentamicina 3-5 mg kg/día

ev

Vancomicina 15 mg/kg/12 h

Riesgo sepsis BGN:

ancianos, ITUs repetición,

cirugia abdominal reciente,

cirrosis

Ceftriaxona 2 gr/día ev +


ev

Riesgo SARM: colonización,

úlceras MMII, catéteres


+ Ceftriaxona 2 gr/día ev

Daptomicina o linezolid

ADVP Cloxacilina 2 g/4 h ev +


ev


Sospecha de gonococo Ceftriaxona 2 g/día ev

Edad Patógenos Elección Alternativo

Lactantes < 3

meses

S. aureus, BGN, EGB Sin riesgo

SARM: Cloxa +

Cefalosp 3ª

Riesgo SARM:

Vanco + Cefalosp

3ª

Niños 3 m-14

años

S. Aureus 27%

S.pyogenes 14%

neumococo 14% meningococco

14%

Desconocido 37%

Vanco +

Cefalosp 3ª

ADULTOS

- Monoarticular

aguda

con riesgo ETS

sin riesgo ETS

- Monoarticular

crónica

Gonococo, S. aureus ,

estreptococos

S. aureus , estreptococos, BGN

Brucella, Nocardia,

micobacterias, hongos

Gram -: Cef 3ª

Vanco + Cef

3ª

Gram: Cocos GP en

racimos: Vanco

Vanco + Levo/cipro

- Poliarticular Gonococo, Lyme, FR, VHB,

vacuna rubeola, parvovirus

Duración del Tratamiento

• H. influenzae, estreptococos y gonococo: 2

semanas

• S. aureus y BGNs: 4 semanas; 6 semanas si

osteitis

• A partir de la 3ª semana puede plantearse

fluorquinolonas orales si el gérmen es

sensible, asociada a rifampicina en infecciones

estafilocócicas

Bursitis séptica

• Prepatelar, olécranon y trocantérea

• Inoculación directa o infección contigüa

• >80% S. aureus

• Sospecha clínica y confirma aspiración:

microbiología

• Antibióticos 14-21 días, aspiración diaria hasta

cultivo estéril. Tratamiento ev en casos graves

con inmunodepresión

Osteomielitis. Clasificación: evolución clínica

• Aguda < 2 semanas

• Subaguda 2-4 semanas

• Crónica > 4 semanas

Osteomielitis Clasificación: patogenia

• Primaria

• Secundaria

�Por contigüidad

�Postraumática

�Postquirúrgica

OsteomielitisEtiología

• Causa más frecuente (> 50%): S. aureus

• Infecciones mixtas:

– Osteomielitis secundarias

– Osteomielitis crónicas

OsteomielitisOtras etiologías (5-25%)

� RN Streptococcus, BGN

� Niños 3-5 años H. influenzae

� Anemia falciforme Salmonella

� ADVP P. aeruginosa

� Secundarias y nosocomiales BGN

� Vértebral Brucella, tuberculosis

� Anaerobios Bacteroides,Peptostreptoc.

OsteomielitisPatogenia

hematógena

Metáfisis de huesos largos

vértebra

secundaria

Inoculación directa

Secuestro óseo

Absceso subperióstico

Fístula

Fractura patológica

necrosis

OsteomielitisClínica

• Trauma previo

• Niños: cuadro séptico

agudo

• Adultos: cuadro subagudo

• Dolor, impotencia

funcional

• Fístulas

hematógena

• Lesión de partes blandas

• Fiebre

• Signos locales

secundaria

isqu émica

OsteomielitisDiagnóstico

Clínica

Diagnóstico por imagen

Alteraciones hematológicasy bioquímicas

Diagnóstico microbiológico directo

Resonancia magnética osteomielitis vertebral

Gammagrafía con Indio osteomielitis de tibia

OsteomielitisDiagnóstico microbiológico

• DIRECTO

• INDIRECTO– Patógenos específicos como Brucella

Tinción urgente(Gram, ZN)

CultivoIdentificación y

antibiograma

OsteomielitisDiagnóstico microbiológico directo

Hemocultivo– 60% Positivo en: osteomielitis hematógenas

• niños

– Bajo rendimiento en:

• formas crónicas

• Osteomielitis isquémica

• Osteomielitis por contigüidad


Punción/aspiración– 60-70% cultivo positivo


Biopsia ósea– 90% cultivo positivo

– Recomendable cuando la punción con

aguja es negativa.

– adultos


• Exudado de fístulas

– Muestra NOrecomendable

– Flora contaminante del trayecto fistuloso

Las osteomielitis son unas de las infecciones

más difíciles de tratar y existen muy escasos

ensayos clínicos en que basarse.

Mucho de lo que conocemos del tratamiento

de las infecciones osteoarticulares proviene de

experimentación animal.

El hueso normal es altamente resistente a las

infecciones

Tiempo de tratamiento

• Porque se requieren 6 semanas para que un hueso desbridado sea recubierto por tejidos

blandos y porque tratamientos más cortos

se han asociado a recaídas, el tiempo

mínimo aconsejado son 6 semanas.

Propiedades de algunos antibioticos Propiedades de algunos antibioticos utilizados en inf osteoarticulares.utilizados en inf osteoarticulares.

�� Rifampicina: Rifampicina: �� Excelente actividad frente a Staphylococcus sp, Excelente actividad frente a Staphylococcus sp, en experimentacien experimentacióón animal la combinacin animal la combinacióón de n de rifampicina con otro atbco mrifampicina con otro atbco máás eficaz que los s eficaz que los tratamientos con antibiotico en monoterapia. tratamientos con antibiotico en monoterapia.

�� Actua en la fase estacionaria bacterianaActua en la fase estacionaria bacteriana

�� Capacidad de acciCapacidad de accióón en el interior del fagocito.n en el interior del fagocito.

�� Buenos resultados en OMC y artritis protBuenos resultados en OMC y artritis protéésicas sicas por estafilococos asociada a quinolonas o Bpor estafilococos asociada a quinolonas o B--lactamidos.lactamidos.

�� No puede administrarse en monoterapia al No puede administrarse en monoterapia al inducir rinducir ráápidamente resistencias,pidamente resistencias,

BB--lactlactáámidosmidos

�� Las penicilinas isoxazolicas son los fLas penicilinas isoxazolicas son los fáármacos de rmacos de eleccieleccióón frente a S.aureus sensibles por su amplia n frente a S.aureus sensibles por su amplia experiencia, aceptables concentraciones experiencia, aceptables concentraciones óóseas y seas y expectro reducido. Principal problema absorciexpectro reducido. Principal problema absorcióón n errerráática, e imposibilidad de administrar las dosis tica, e imposibilidad de administrar las dosis requeridas (8requeridas (8--12 grs/dia) por v12 grs/dia) por víía oral.a oral.

�� Cefalosporinas de 1 Cefalosporinas de 1 ªª generacigeneracióón (Cefazolina), n (Cefazolina), antibiantibióótico de eleccitico de eleccióón en profilaxis quirn en profilaxis quirúúrgica, rgica, buena alternativa frente a S.aureus MS.buena alternativa frente a S.aureus MS.

�� Cefalosporinas de 3Cefalosporinas de 3ªª generacigeneracióónalcanzan altas nalcanzan altas concentraciones concentraciones óóseas. Buenos resultados en seas. Buenos resultados en osteomilitis por Gram negativos, pie diabetico y osteomilitis por Gram negativos, pie diabetico y OM por contigOM por contigüüidad. idad.

ClindamicinaClindamicina

�� Alcanza altas concentaciones Alcanza altas concentaciones óóseas, 98% seas, 98% de las sde las sééricas.ricas.

�� Capacidad antiadherente en osteomielitis Capacidad antiadherente en osteomielitis experimentales.experimentales.

�� Actividad frente a anaerobios y Gram +.Actividad frente a anaerobios y Gram +.

�� Aumento de la resistencia del SA ACAumento de la resistencia del SA AC

�� Alternativa en OMC por SMRA AC Alternativa en OMC por SMRA AC

Quinolonas• No esta indicada su utilización empírica en las infecciones osteoarticulares (anaerobios, S. aureus o enterobacerias resistentes) . Pueden ser muy útiles para infecciones con demostrada sensibilidad.

• Levofloxacino y moxifloxacino son los más eficaces frente a S.aureus.

• Excelente farmacocinética (buena biodisponibilidad, larga vida media ) , Concentración ósea 30-80% de las alcanzadas en suero, levofloxacino 50% en la cortical ósea, en sinovial > suero.

• Requiere utilización de dosis en el rango superior de las aprobadas. En experimentación animal 750 mgrs de levofloxacino parecen superiores a 500 mgrs.

• Baja toxicidad permite tratamientos prolongados. Dudas sobre toxicidad en la reparación ósea.

• Inducen BLEE y MRSA por uso prolongado

Nuevos antibiótics frente a Gram +

• Linezolid:– Excelente biodisponibilidad y buena concentración ósea. Posibilidad de tto EV y oral.

– Sensible frente a MARSA, SCN, y enterococos resistentes a Vanco.

– Mala respuesta en osteomielitis experimentales por S.aureus.

– Toxicidad importante en tratamientos prolongados: pancitopenia, neuropatiasperifericas y neuritis óptica.

Osteomielitis vertebral

• El importante lecho venoso entre los plexos

internos y externos

• las comunicaciones importantes con el

sistema venoso Porta

• el sistema valvular ....

explican el flujo retrógrado y

las frecuentes diseminaciones

infecciosas (y metastásicas)

Mujer de 55 años: espondilodiscitis a E. coli

2 meses



Destrucción completa del disco y parcial de los 2 cuerpos vertebrales

Acute hematogenous osteomyelitis

diagnosis

• Plain radiographs

• Technetium-99m bone scan +/- MRI

Radiografía

• Soft tissue swelling

• Periosteal reaction

• Bony destruction

(10-12 days)

Bone scan

Can confirm

diagnosis

24-48 hrs after

onset

Osteomielitis aguda hematógena

Tratamiento

• Cirugía y antibióticos son complementarios, en ciertos casos los antibióticos solos pueden ser curativos

• La elección de los antibióticos se basa en la capacidad bactericida máxima, penetración ósea, menor toxicidad y menor coste


Tratamiento

• Los 5 principios de Nade

1. Un antibiótico apropiado es eficaz antes de la formación de pus

2. Los antibióticos no esterilizan tejidos avasculares o abscesos que requieren la eliminación quirúrgica


Tratamiento

3. Si la limpieza quirúrgica es eficaz los antibióticos podrán prevenir la recurrencia y el cierre primario de la herida será seguro

4. La cirugía no debe dañar los tejidos blandos u óseos isquémicos

5. Los antibióticos se continuarán tras la cirugía


Tratamiento

• Las 2 principales indicaciones de la cirugía en la osteomielitis aguda hematógena son:

1. La presencia de un absceso que requiera drenaje

2. Fracaso del tratamiento antibiotico

Osteomielitis: Tratamiento

• Médico:• Agudas: antimicrobianos bactericidas 6-8 semanas desde desbridamiento o últimos hemocultivos positivos

• Crónicas: 6-8 semanas vía parenteral, luego V.O. Tiempo prolongado

• Quirúrgico:• Agudas: si no mejoría o complicaciones

• Crónicas: SIEMPRE

Infecciones óseas y articulares

SAMS Cloxacilina o cefazolina Ceftriaxona

SARM Vancomicina Daptomicina

SAVI Daptomicina Linezolid

Estreptococos Penicilina G Na Ceftriaxona

BGNs intestinales Ciprofloxacino o

ceftriaxona o ertapenem

Cefepima

Pseudomona aeruginosa Ciprofloxacino o

ceftazidima o cefepima

Piperacilina-tazobactam

Anarobios Metronidazol Clindamicina

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