osteomielitis omfs

5/11/2018 osteomielitis omfs

1/6

M.l. Kedokteran GigiVol. 23, No.4, Desember 2008

Penatalaksanaan Osteomielitis pada Rahang

Wiwiek Poedj ias toe tiBagian Bedah Mulut dan Maksilofasial, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Trisakti

ABSTRACTOsteomyelitis of thejaw may be considered an inflammatory condition ofthe bone that usually beginsus an infection of the medullary cavity, rapidly involves the haversian system, and quickly extends tothe periosteum of the area. Today,jaw osteomyelitis is much less common. Improved nutrition anddental care, the availability ofantibiotic therapy, and earlier diagnosis and intervention have beenmajor factors in lessening the morbidity os this disease. Osteomyelitis in the maxilla is much lessfrequent than ofthe mandible because the maxillary blood supply is more extensive and has a thincortical pia/e. In the mandible, the regions a ff ec ted , i n decreas ing frequency: are the body, symphisis,angle, ramus and condyle. The objective of this literature is to describe the etiology, pathogenesis,clinical and radiologic findings. diagnosis of the jaw osteomyelitis and its managements. Withealier detection and diagnosis, therefore the management will be much better and the morbiditywill be lowerKey word: OsteomyelitisPENDAHULUAN

Osteomielitis pada rahang saat ini merupakankasus yang semakinjarang dijumpai di kota-kotabesar, disebabkan pemakaian antibiotika yangdigunakan dalam pengobatan penyakit gigi padamasyarakat. Istilah osteomielitis merupakansuatu inflamasi yang terjadi pada tulang,yang berawal dari bagian medula kernudianmelibatkan tulang kanselous dan pada akhirnyameluas hingga tulang kortikal sampai mengenaiperiosteum dan dapat diklasifikasikan menjadiakut, subakut dan kronik tergantung manifestasiklinisnya (Peterson,2003~ Yeoh, dld(, 2005).Osteomielitis dapat mengenai tulang apapunpada tubuh manu s ia , terutama jika terdapat faktorpendukung berupa adanya trauma. Pada rahang,

ISSN 0215 - 126 X

osteornielitis biasanya terjadi akibat suatuinfeksi odontogenik yang hebat, dimana teijadiketidakseimbangan antara virulensi kuman dandaya tahan tubuh penderita,

Pada rahang manusia, osteomielitis lebihsering dijumpai di mandibula dibandingkanmaksila. Secara kIinis, pada keadaan akut keluhanpenderita adalah adanya nyeri hebat e l i daerahmaksilofasial yang disertai peningkatan suhutubuh, sedangkan dalam gambaran radiografisbelum dapat dijumpai kelainan apapun. Setelahtubuh mengadakan perlawanan sehingga suatuosteomielitis menjadi kronis, maka keluhan nyeripada daerah maksilofasial berkurang bahkanmenghilang, namun kadang dijurnpai fistula

193


2/6

M.l. Kedokteran Gigi Vol. 23 No.4, Desember 2008: 193-198

ekstra oral sebagai tempat keluamya nanah. Padagambaran radiografis, mulai nampak gambaranradioopak diantara radiolusensi (moth-eatenappearance), atau bahkan nampak pulau tulangyang tidak mengalami resorpsi dan gambarannyaradioopak tegas (sekuester) (Peterson, 2003).

Manajemen penatalaksanaan kasus osteo-mielitis, sangat tergantung pada onsetnya apa-kah terjadi tanda-tanda akut ataupun kronik.Namun, penggunaan antibiotika secara tepatserta intervensi tindakan bedah terkadang mu-tlak diperlukan untuk menangani kasus-kasusosteomielitis pada rahang secara tepat.

Makalah ini bertujuan untuk menelaahmasalah osteomielitis pada rahang yang sernakinjarang dijumpai pada masyarakat modern, tetapisering mengenai masyarakat Iapisan golonganmenengah ke bawah, Sehingga para dokter gigiurnum dapat mengenali gejala-gejala klinisnya,melakukan perawatan yang tepat serta mampumerujuk ke spesialis Bedah Mulut apabiladiperlukan tindakan pembedahan dan tatalaksana selanjutnya.TELAAHPUSTAKADefinisi dan Patogenesis Osteomielitis Rahang

lstilah osteornielitis secara literatur berartiinflamasi pada sumsum tulang. Secara klinis,osteomielitis merupakan suatu infeksi padatulang, yang berawal dari kavitas medula, lalumelibatkan tulang kanselous dan meluas sertamenyebar ke tulang kortikal bahkan terkadangmencapai periosteum (Peterson, 2003). Invasibakteri ke dalam tulang kanselous, yangmenyebabkan inflarnasi dan edema pada ronggasumsum sehingga akan berakibat terjadinyakompresi pembuluh darah dalam tulang yangmenyebabkan aliran darah menjadi terganggu(Balaji, 2007). Kegagalan mikrosirkulasi didalam tulang kanselous merupakan faktor kritisteijadinya osteomielitis, karena area yang terlibatmenjadi iskemik dan tulang menjadi nekrotik.Bakteri akan berproliferasi, karena mekanismepertahanan tubuh (b lood -borne defe ns e) tidakrnencapai jaringan, dan akhirnya osteomielitis

194

akan menyebar luas hingga ia dihentikan melaluipenanganan medikal dan pembedahan,

Walaupun maksila juga dapat mengalamiosteomielitis, namunkasusnyalebih jarang dijum-pai dibandingkan denganregio mandibula. Penye-bab utarnanya adalah suplai darah daerah maksilalebih banyak dan berasal dari beberapa arteri,sehingga menghasilkanjaringan pembuluh darahyang kompleks. Sedangkan, tulang mandibulahanya memiliki aliran pembuluh darah dari arterialveolaris inferior dan karena kepadatan tulangyang menutupi tulang kortikal yang melindungipenetrasi pembuluh darah periosteal, tulangkanselous mandibula Iebih mudah iskemik danakhirnya terinfeksi (peterson, 2003; Balaji,2007).

Faktor pendukung utama terjadinya osteo-mielitis pada rahang adalah adanya infeksiodontogenik yang berasal dari jaringanpulpa atau periapikal. Trauma, khususnyafraktur tipe compound mandibula yang tidakdirawat merupakan faktor penyebab kedua.Kedua kejadian terse but sebenarnya jarangmenimbulkan infeksi pada tulang kecualimekanisme pertahanan tubuh penderita yangmengalami supresi oleh karena sindrommalnutrisi alkoholisrn, diabetes, penyakit-penyakit myeloproliferatif seperti leukemia,penyakitsikle cell dan kanker yang dikemoterapi(Singer, dkk., 2005).Mikrobiologi Osteomielitis

Terjadinya infeksi pada tulang berhubungandengan virulensi organisme, integritas danmekanisme pertahanan tubuh penderita, sertafaktor anatomis dan struktural. Investigasiterkini pada mikrobiologi osteomielitis mandi-bula menunjukkan bahwa bakteri primeryang menyebabkan osteomielitis sangat miripdengan penyebab infeksi odontogenik yaknistreptokokus (a-hemolytic), kokus anaerobseperti Peptostreptococcus dan batang gramnegatif seperti Fusobacterium dan Prevotella(Bacteroides) (Topazian, 2002; Peterson,2003). Pada penelitian terdahulu, spesimen


3/6

diambil dari drainase pus yang terkontaminasiStaphylococcus, tetapi tidak menggunakanteknik pengambilan untuk spesimen anaerob.Sehingga, osteomielitis mandibula memilikiperbedaan mikroorganisrne dengan osteomielitistulang lain, karena staphylococcus merupakanbakteri yang predominan.

Hanya pada kasus-kasus osteomielitisrahang yang tertentu saja yang disebabkanoleh S.aureus. Apabila dijumpai pada kulturosteomielitis rahang, S. Aureus biasanyaberasal dari kulit melalui luka dan fistula(Topazian,2002) .Manifcstasi Klinis

Persentasi kasus osteomielitis pada rahangbiasanya terjadi pada dekade 5-6, dengan pre-dileksi Iaki-laki lebih dominan daripada wanita.Daerah yang paling sering terkena adalah regioposterior mandibula, sedangkan insidensi akansemakin meningkat pada perokok dan peminumalkohol juga pada penderita dengan kebersihanmulut yang buruk (Yeoh dkk., 2005).

Ada ernpat tipe osteomielitis pada rahangyang sering dijumpai, yaitu: (1) akut supurativa;(2) kronik sekunder; (3) kronik primer dan (4)non supurativa. Gejala sub akut juga dapatdijumpai dimana terdapat gejala kenaikan suhunamun jumlah sel darah putihnya normal tetapiterdapat pembentukan pus dan penyebaran kejaringan tulang sekitarnya (Topazian,2002).Manifestasi klinis tiap tipe sangat bervariasi satusama lain.

Osteomielitis supurativa tipe akut tahapawal pada mandibula biasanya dikenal dengangejala-gejala (1) rasa sakit yang dalam danterus menerus; (2) demam tinggi; (3) parestesiaatau anestesia bibir bawah; dan (4) terdapat gigipenyebab yang biasanya memiliki lubang cukupbesar. Pada tahap ini, biasanya belum dijumpaiperubahan pada gambaran radiografisnya.Namun pada tahapan ini juga belum diketahuiadanya pembengkakan, gigi goyang ataupembentukan fistula. Penggunaan antibiotikayang tepat pada tahap ini dapat mencegah

Penatalaksanaan Osteomielitis pnda Rahang

perkembangan terlibatnya periosteum, dernikianpula adanya faktor pemberat seperti diabetesmelitus harus segera ditangani (Topasian, 2002;Peterson, 2003).Bila dalarn 10-14 hari setelah onset,penyakit ini tidak terkontrol dengan baik, makaosteomielitis supurativa sub akut akan terbentuk.Pus akan meluas melalui kanalis haversian untukberakumulasi di bawah periosteum dan akanberpenetrasi sertameluas ke dalamjaringanlunak,Rasa nyeri dalarn, malaise, demarn, dan anoreksiaakan terlihat; gigi mulai goyang dan perkusimenjadi positif. Eksudat pus akan mulai beradadi sekitar sulkus gingiva, keluar ke mukosal,dan akhimya membentuk fistula kutaneus.Pada tahap ini juga akan dijumpai selulitis yangfirm pada pipi, ekspansi tulang akibat kenaikanaktivitas periosteal, pembentukan abses yangerythematous dengan perabaan palpasi yanghangat, fluktuan, dan tenderness. Trismus belumdijumpai, namun dapat dijumpai pembesarankelenjar limfe regional. Suhu tubuh pasiendapat meningkat sedikit dan biasanya pasienmerasa dehidrasi. Pemeriksaan Iaboratoriumbiasanya tidak mernperlihatkan perubahan yangmencolok, hanya terjadi sedikit peningkatanjumlah sel darah putih.

Pada osteomielitis kronik sekunder bilapenatalaksanaan keadaan akut inadekuat, makamanifestasi klinisnya dalam bentuk fistula,indurasi jaringan lunak dan penebalan ataukarakter pengerasan (wooden) pada daerahyang terlibat disertai rasa sakitltenderness padapalpasi. Sedangkan, pada osteomielitis kronikprimer yang tidak diawali dengan episode akut,biasanya diawali onset dengan sedikit rasa sakit,ekspansi rahang yang berjalan larnbat sertapembentukan sekuestra yang gradual, tanpadisertai adanya fistula (Topazian, 2002)Pemeriksaan Radiografis

Pemeriksaan radiografis untuk mendiag-nosis osteomielitis pada rahang dapat dilakukandengan bantuan radiografis konvensional(panoramik/periapikal), Computed Tomography

195


4/6

M.l. Kedokteran Gigi Vol. 23 No.4, Desernber 2008: 193-198

Gambar 1. Fistula ekstraoral pada daerahpipi

(CT), magnetic resonance imaging (MRI),dan radio nuclide bone scanning. Alat bantupemeriksaan radiografis yang tepat akanmenentukan perluasan serta tingkat keparahanpenyakit, lokasi sekuestra, dan merencanakantindakan pembedahan yang luas. Pemeriksaanradiografis juga diharapkan mampu untuk me-nentukanapakah perawatan telah dapat dihentikandan membantu membedakan osteomielitis de-ngan tumor tulang lainnya (Topazian, 2002).

Setelah diagnosis osteomielitis rahang dite-gakkan, perubahan radiografis biasanya me-nunjukkan kelompok karakteristik seperti yangdiungkapkan oleh Worth (cit. Topazian, 2002),yaitu: (1) Daerah yang bercak-bercak (scattered)dari destruksi tulang sangat bervariasi dalamukuran dan jumlah, dipisahkan oleh berbagaivariable jarak dan tulang dengan penampakantulang yang normal. Tulang memiliki gambaran"moth-eaten" karena adanya pembesaran ronggamedula dan pelebaran kanalis Volkmann akibatyang dihasilkan dari destruksi melalui prosesIisis dan penggantian olehjaringan granulasi; (2)Destruksi tulang sangat bervariasi perluasannya,yang disebut sebagai pulau-pulau atau sekuestra,dengan bukti adanya pola trabekula dan ronggasumsum. Sebongkah tulang baru (involukrumiseringkali dijumpai, terpisahkan oleh sekuestramelalui zona radiolusensi; (3) Adanyasekuestra di bagian tengah osteomielitis dapatmembedakannya darifibrous dysplasia.Diagnosis Banding

Anamnesa, pemeriksaan klinis serta radio-

196

Gambar 2. Gambaran involukrum yang dikelilingisekuestra pactaregio 38.

grafis yang adekuat dapat membedakan osteo-mielitis dengan kelainan tulang lainnya sepertipada neoplasma. Biopsi sebaiknya dilakukanapabila sejarah perjalanan penyakit, penemuanklinis, dan radiografis memperlihatkan keadaanekuivokal dan resolusi terjadi tidak sepertiharapan.

Fibrous dysplasia, osteoid osteoma,Pagels disease of bone serta tumor tulangyang cenderung maligna (osteosarkoma) dapatdidiagnosis bandingkan dengan osteomielitis,khususnya adanya pembentukan tulang periostealpada pasien pra-dewasa. Seluruh kelainan ter-sebut memiliki kemiripan dalam karakteristikradiografis, namun berbeda dalam pemeriksaanklinisnya (Singer dkk., 2005).Penatalaksanaan

Kebanyakan mikrooragnisme penyebabosteomielitis pada rahang saat ini resistenterhadap golongan penisilin, termasukPrevotella, Porphyromonas, dan Fusobacterium.Sehingga penambahan metronidazole sebaik-nya ditambahkan pada penisilin, sebagai con-toh kombinasi penisilin dan metronidazole,amoxicillin dan metronidazole, amoxicillinklavulanat dan ampicillin/sulbactam sodium(secara intra vena). Golongan antibiotika lainyang ampuh melawan osteomielitis adalahklindamisin saja, klindamisin dan metronidazole,serta sefalosporin (Topazian, 2002).

Intervensi bedah sebagai penunjang terapimedikal terkadang diperlukan. Pada tahapakut, tindakan bedah hanya ditujukan untuk


5/6

pengambilan gigi yang goyang beserta fragmentulangnya (debridement). Apabila dijumpai absesyang luas dan pus terletak jauh di dalam, makatindakan insisi dan drainase dilakukan dengananestesi umum, sedangkan jika abses telahterlokalisir dapat dilakukan insisi dan drainasedengan anestesi lokal dan sedasi.

Penatalaksanaan kelainan sisternik sertapemberian terapi suportif berupa diet tinggikalori dan tinggi protein harus dilakukan. Apabilatahap kronik telah terjadi, maka dapat diputuskanmelakukan tindakan bedah sekuestrektomi,saucerization, decortication atau reseksi segmen-tal rahang (Topazian, 2002).DISKUSI

Osteomielitis pada rahang dewasa inisemakin jarang dijumpai pada masyarakat,disebabkan maraknya penggunaan antibiotika didalam pengobatan gigi. Namun, pada masyarakatgolongan ekonomi ke bawah, kasus osteomielitispada rahang masih cukup banyak dijumpai akibatinfeksi odontogenik yang dialaminya tidakmendapatkan pengobatan yang adekuat. Virulensimikroorganisme yang low-grade serta dayatahan tubuh penderita yang tinggi seringkali jugamenimbulkan osteomielitis rahang yang kronik.Demikianjuga dengan banyaknya penyakit yangmelemahkan daya tahan tubuh penderita sepertidiabetes, terapi kanker/imunosupresif maupunkebiasaan merokok dan minum alkohol padamasyarakat, dapat menyebabkan penurunandaya tahan tubuh penderita, walaupun virulensimikroorganismenya lemah (Topazian, 2002;Yeoh dkk., 2005).Osteomielitis merupakan inflamasi yangmengenai tulang bagian medula, yang secaracepat melibatkan sistem haversian dan mengenaibagian periosteum tulang. Infeksi menjadi luasapabila pus pada kavitas medula dan periosteummengobstruksi aliran darah sehingga berakibatiskemia dan akhirnya tulang menjadi nekrotik(Topazian, 2002; Peterson, 2003).

Seperti telah dijelaskan sebelunmya, infeksiodontogenik merupakan faktor utama penyebab

Penatalaksanaan Osteomielitis pada Rahang

Gambar 3. Bentuk sekuester setelah dilakukantindakan Sekuestrektomi.

terjadinya osteomielitis pada rahang, terutamapadaregioposteriormandibula(Yeoh,dkk,2005).Tulang mandibula hanya memiliki sumber nutrisidari arteri alveolaris inferior sertafaktor kepadatantulangnya yang lebih kompak menyebabkanmandibula lebih sering mengalami osteomielitisdaripada tulang rnaksila (Balaji,2007). Padamasa lampau, seperti halnya osteomielitis padatulang panjang, mikroorganisme penyebabnyadiduga adalah golongan Staphylococcus aureus,Staphylococcus epidermidis dan streptococcushemolitikus; namun pada penelitian terkinidijumpai bahwa mikroorganisme penyebabnyaadalah streptococcus (a-hemolitytic) dan anaerobrongga mulut seperti Peptostreptococcus,Fusobacterium, dan Prevotella. Pemberianantibiotika biasanya langsung ditujukan padamikroorganisme yang spesifik tersebut.

Pada kasus akut, nyeri yang hebat dandalam merupakan keluhan utama penderitadisertai kenaikan suhu tubuh. Tahap ini biasanyabelum disertai perubahan pada mobilitas gigimaupun gambaran radiografis, dan terapi utamaadalah pemberian antibiotika yang tepat untukinfeksi odontogenik serta pengambilan gigipenyebabnya. Apabila 10-14 hari setelah onset,penyakit tidak teratasi, maka akan timbul tahapsubakut supurativa, berupa pembentukan pusyang dapat menembus jaringan Iunak, sehinggatimbul gejala selulitis pada daerah pipi, akhirnyamenjadi abses yang terlokalisir, kemerah-me-rahan, tendernes pada palpasi.

197


6/6

M.1. Kedokteran Gigi Vol. 23 No.4, Desernber 2008: 193-198

Mobilitas gigi dapat dirasakan danpembentukan fistula rnulai terjadi, Perawatanutama adalah pemberian antibiotika yang tepatserta melakukan insisi dan drainase; setelah fasesub akut reda segera lakukan pengambilan gigipenyebabnya. Apabila kondisi akut maupunsub akut tidak ditangani dengan baik, makaosteomielitis akan berlanjut ke keadaan kroniksekunder, Adanya fistula ekstra oral, indurasijaringan lunak serta adanya penebalan (wooden)daerah yang terlibat disertai sedikit rasa nyeri dantenderness pada palpasi merupakan manifestasiklinisnya.

Pada tipe kronik primer biasanya tidakdiawali dengan fase akut terlebih dahulu, hanyaterdapat sedikit rasa nyeri, ekspansi rahang sertapernbentukan sekuestra tanpa disertai fistula.Perawatan osteomielitis rahang yang kroniksupurativa, selain medikal yakni pemberianantibiotika jangka panjang (2-4 minggu) jugame1ibatkan tindakan pembedahan berupadebridement atau sekuestrektomi,sClucerizalion,dekortikasi ataupun reseksi segmental, tergan-tung luasnya kelainan. Beberapa penulis jugamelaporkan pentingnya penggunaan terapihiperbarik oksigen khususnya pada mandibulayang telah mengalami irradiasi (Marx cit. Yeohdkk., 2005).KESIMPULAN

Osteomielitis pada rahang biasanyaberawal dari infeksi odontogenik yang tidakmernperoleh perawatan yang adekuat. Pada

198

kasus akut, gejala subyektif yang dikeluhkanpenderita biasanya sangat khas yakni rasanyeri yang hebat, dalam dan terus menerusdisertai peningkatan suhu tubuh dan dalampemeriksaan intra oral ditemukan gigi yangmenjadi penyebabnya. Pemberian antibiotikayang tepat serta ekstraksi gigi penyebabmerupakan rene ana perawatan yang dapatdilakukan oleh sejawat dokter gigi umum.

Timbulnya fistula ekstra oral yangmengeluarkan pus, biasanya merupakan tandaadanya suatu osteomielitis kronik sekunder.Penatalaksanaannya selain . melibatkanpemberian antibiotika yang tepat dan dalamwaktu yang cukup lama, juga diperlukanintervensi bedah untuk menghentikan prosesnekrotik tulang rahang.DAITAR PUSTAKABalaii.Sjvl. 2007. Textbook of Oral & Maxillofacial Surgery.

Elsevier. New Delhi. Him. 137-141.Peterson,L.J. 2003. Complex Odontogenic Infection dalam

Contemporary Oral & Maxillofacial SlIrgery.Peterson,L.J dkk. Ed.ke~4. Mosby.St. Louis. Hlm.375-7.

Singer,S.R .dkk. 2005. Florid cernento-osseous dysplasia andchronic diffuse osteomyelitis. Report of a simultaneouspresentation and review of the literature. JADA 136: 927-931.

Topazian,R.G. 2002. Osteomyelitis of the Jaws dalam Oral& Maxillofacial Injections. Topazian,R.G. dkk. Ed. Ke-4.W.B Saunders. Philadelphia. Hlm.214-226.

Yeoh,S.C., dkk. 2005. Chronic Suppurativa Osteomyelitis of theMandible.Case Report. Austr. Dent.Journ.Stn 200-203.

osteomielitis omfs

Documents

Transcript of osteomielitis omfs