Anestesia Obstetrica Moderna

7/28/2019 Anestesia Obstetrica Moderna

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Analgesia Obsttrica Moderna

Dr. Jos Flores Valenzuela

Anestesilogo


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El Inicio


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El Primer Anestesilogo


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La Tentacin


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!El Castigo


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El Dolor en el trabajode parto y en el parto,

existen?


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En Londres, Holdcroft y Morgan

interrogaron a pacientes 1-2 das despus

del parto y solamente el 2% de ellasreport ausencia de dolor.

Holdcroft A, Morgan M. An assessment of the analgesic effect in

labour of pethidine and 50 percent nitrous oxide in oxygen (Entonox).

J Obstet Gynaecol Br Commonw 1974; 81: 603-7.


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Nettelebladt P, Fagestrom CF, Uddenberg N. The

significance of reported childbirth pain. J Psychosom Res

1976; 20:215-21.

Un grupo de mujeres entrevistadas en

Suecia, 1-2 das del posparto, refirieron

dolorintolerable en el 35% de los casos;

dolorsevero en el 37% y dolormoderado

en el 28%.


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Ranta P, Jouppila M, Spalding T, Kangas-Saarela A, Hollmen R. Jouppila Parturients

assessment

of water blocks, pethidine, nitrous oxide, paracervical and epidural blocks in labour. Int J

Obstet

Anaesth London 1994; 3:193-8.

Ranta y Jouppila, entrevistaron en

Finlandia a 833 parturientas y encontraron

un 4% de pacientes que referan dolor

ligero y un 60% referan dolor severo ointolerable.


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Ranta P, Spalgeing M, Kangas-Saarela T, Jokela R, Hollmen A, Jouppila P.

Maternal expectations and experiences of labour pain-options of 1.091 Finnish

parturients. Acta Anaesth Scand 1995; 39:60-66.

Otro grupo, tambin en Finlandia,investig a 1.091 pacientes, 360primparas y 731 multparas, encontrandodolor intolerable en el 89% de las

primparas y 84% de las multparas,mientras que slo el 4% de las multparasy el 0% de las primparas refirieron pocodolor


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Melzack R. The McGill pain questionnaire: major properties ans scoring

methods. Pain 1975; 1: 277- 99

El dolor del trabajo de parto, el dolor

agudo ms frecuente, con inicio y final

bien definidos, es referido en el

cuestionario de Mc Gill con intensidadalta, similar al producido a la amputacin

de un dedo.


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Conclusin:

Todas las mujeres experimentan dolor duranteel parto, pero la respuesta de cada mujer aeste dolor se manifiesta de forma diferente.

De acuerdo con experiencias clnicas, un partoanormal, prolongado o complicado por unadistocia, inducido o acelerado por oxitcicos, oresuelto mediante un parto instrumental,

parece ser ms doloroso que un parto natural. Incluso un parto completamente normaltambin resulta doloroso.


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Esta situacin por lotanto obliga a que la

embarazada en

trabajo de parto,

reciba siempre un

procedimiento

analgsico que

controle su dolor enforma efectiva y

segura.


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Dra. Bernardette Casillas-Snchez*, Dra. Vilma A. Zepeda-Lpez***Anestesiloga certificada en anestesia obsttrica.

Profesor titular del curso anestesia obsttrica de alto riesgo

Centro Mdico Nacional de Occidente del IMSS.

Guadalajara, Mxico

Lamentablemente, an hoy, en pleno

siglo XXI, los pisos de obstetricia o loshospitales de obstetricia, son los nicos

recintos hospitalarios a cargo de mdicos

en donde se acepta como natural quedebe haber dolor.


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La Historia


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La primera anestesia


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16 de octubre de 1846

probaremos un gas que, segn mister Morton tiene la

facultad de hacer insensible al dolor.

Proceda mister Morton. Acto seguido, el dentista

aproxim la boquilla a los labios de Abbot que

comenz a inhalar el gas varias veces, hasta quedar

profundamente dormido con la cabeza ladeada.

En la sala el silencio era absoluto. Warren se acerc al

paciente y realiz la primera incisin con el bistur, el

enfermo ni se movi, animado continu con la ciruga,

hasta lograr la exresis completa de la masa tumoral.Luego procedi con la sutura de la piel.

Un rumor de sorpresa corri entre los asistentes

mientras, terminada la ciruga, Warren inmvil junto al

paciente, lloraba.


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El recinto se conserva como entonces,

en el Massachusetts General Hospital.


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En Obstetricia?


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En Obstetricia

Al enterarse de laprimera anestesiaen Europaefectuada el 21 de

diciembre de 1846por el doctor RobertListon, a James

Young Simpson se

le ocurri que estemtodo podra, porlo menos, aliviar eldolor durante el

parto.


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El 19 de enero de 1847, su colega el doctor Figgsolicit su presencia ante un caso de parto obstruidopor desproporcin plvico-fetal que, con intensosdolores, se prolong durante horas sin progresar.

La mujer qued sedada, sin dolores, continu con una

respiracin normal; y para satisfaccin de Simpson senot a travs del abdomen que las contraccionesuterinas continuaban.

Mediante hbiles maniobras logr extraer el feto, queno logr sobrevivir a pesar del intento de reanimacin.

Sin embargo James Simpson obtuvo dos valiosasconclusiones, la primera referida al efecto sedante yanestsico que el ter ejerca en la madre, y lasegunda confirmaba que la actividad uterina no sevea alterada


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A mediados de diciembre de 1847 decidiprobar el cloroformo en un parto.

Simpson y Duncan, hicieron un cono con

el pauelo y vertieron una cucharadita decloroformo ante la nariz de la parturienta,

que cay en un sueo tranquilo.

El parto dur veinte minutos sincomplicacin alguna. La mujer despert

sin problemas, ignorando que haba parido

una nia.


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Sin embargo, muchos alzaron susvoces de protesta. Los fervientes

creyentes expresaban que el acto iba

contra las palabras de la Biblia dondemencionay parirs a tus hijos con

dolor.

Otros, ms cientificistas teman por lascomplicaciones maternofetales

provocadas por el anestsico.


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En marzo de 1853, laemperatriz Victoria estabapor dar a luz a su cuarto hijo(el prncipe Leopoldo).Convoc al Dr. John Snowpara que la asistiera.

El parto se realiz el 7 deabril de 1853 en el palaciode Buckingham y fue unxito.

Terminaron todas laspolmicas sobre el uso delcloroformo como agente

anestsico Mdicos y gestantes

hablaban del parto a lareina.


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Los efectos del dolor


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Se ha estudiado mucho el dolor deltrabajo de parto , y se ha llegado a la

conclusin de que produce efectos

fisiolgicos importantes. Estos efectos seran:

a) Sufrimiento materno innecesario.

b) Hiperventilacin materna sostenida y c) Demanda elevada de oxgeno.


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As tambin debemos reconocer que cada

paciente tiene su propio umbral al dolor, yque se modifica por muchos factores:

la existencia o no de una pareja

si el embarazo es deseado o no de la informacin que tenga sobre el proceso

de la raza

la religin, y por ltimo, pero no por ello menos importante,

segn su propio carcter y personalidad.


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El incremento dramtico en la

produccin y liberacin de

catecolaminas, que producen:

a. Disminucin de la efectividad de las

contracciones, y por lo tanto el primer

perodo del trabajo de parto se prolonga.

b. Constriccin de las arterias, incluidas las

uterinas, lo cual provoca hipoperfusin

uterina, hipoxia fetal y acidosis fetal.

c. Taquicardia materna.


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Existe un aumento importante del gasto

cardaco, y del retorno venoso despus dela contraccin, lo que nos da:

a. Aumento de la precarga.Contraindicado en ciertas

cardiopatas.

b. Aumento del consumo metablicode oxgeno.


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Taquipnea y aumento de la

actividad muscular errtica, lo que

conlleva:

A. Alcalosis respiratoria, que produce

constriccin arterial.B. Acidosis metablica.

C. Aumento de los requerimientos

metablicos y deshidratacin.


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El Lado Humano

1. La administracin de un procedimientode analgesia obsttrica es un derecho

que tienen todas las embarazadas.

2. Esto sin distincin de nivel socialni econmico.

3. El no administrarla es una falta de

tica y de calidad humana, que puedeinclusive tener repercusiones legales.


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DOLOR Y NEGLIGENCIA

En el derecho comn, la ley de la negligenciaproporciona otro posible fundamento jurdico

para el alivio del dolor.

Margaret Somerville, profesora de Derecho y

Medicina en la Universidad McGill, lleva

tiempo argumentando que el hecho de no

proporcionar un alivio adecuado del dolor

sin razn alguna constituye unanegligencia.


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El Dolor

El dolor del T

de P tiene 2

componentes:

1. visceral2. y somtico


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Alternativas de

Analgesia para el trabajo de parto

1. Mtodos no farmacolgicos: Su empleo y utilidad es limitado. Hipnosis,

Psicoprofilaxis, Acupuntura.

2. Analgesia sistmica parenteral y/o agentesinhalados:

Implica Riesgos para el binomio.

3. Analgesia regional: Infiltracin, bloqueo de pudendos, bloqueo

paracervical.

4. Analgesia neuroaxial: Epidural, Espinal y espinal-epidural combinada.


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La analgesianeuroaxial ofrece lasmayores ventajas encomparacin a los

otros procedimientos.

Modalidades:1. Analgesia epidural,

2. Espinal,

3. Y combinada espinal-epidural.


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Ventajas de la Anestesia

Neuroaxial

Disminuye la concentracin

plasmtica de catecolaminas. Permite el control parcial de la

respuesta neuroendocrina al dolor.

Evita que la embarazada presente hiperventilacin,

hipocarbia,

hipoxemia.


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Disminuye el consumo de oxigeno. Controla el incremento del gasto

cardiaco.

Permite ofrecer analgesia durante1. El trabajo de parto,

2. La Cesrea y

3. En el control del dolor post operatorio.

La paciente puede colaborar durantelos procedimientos.


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Seleccin de frmacos

Los anestsicos locales ismerospuros como la Ropivacana, ofrecenventajas cuando se administran enanalgesia obsttrica ya que ofrecen:

1. Menor cardiotoxicidad.

2. Mayor grado de diferenciacin delbloqueo sensitivo motor.

3. Duracin y calidad del bloqueo enrelacin directa a la dosisadministrada.


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La tendencia actual es obtener de acuerdoa la evolucin del trabajo de parto: unbuen b loqueo sensi tivo con nulo o

mnimo b loqueo moto r. Se recomienda mezclar anestsicos

locales diluidos con opiodes (Fentanyl oMorfina).

1. Para mejorar y prolongar la calidad de laanalgesia con menos dosis de frmacos.

2. Y para disminuir el bloqueo motor y elbloqueo simptico.


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Otros frmacos

Clonidina: riesgo de hipotensin arterial, y sedacin en

relacin directa a la dosis.

Bicarbonato de sodio. Disminuye la latencia, no debe administrarse

de rutina.

Epinefrina (controvertida).

Baja del flujo y la actividad uterina. No esnecesaria con Ropivacana y Bupivacaina.Esta contraindicada en la enfermedadhipertensiva del embarazo.


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Dosis de frmacos

Estas dependern de la evolucin deltrabajo de parto.

1. Fase2. dilatacin

3. periodo

La analgesia neuroaxial en

obstetricia demanda ajustar latcnica y sus dosisen relacindirecta a las fases y periodos delparto.


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Lo Mejor De Dos Mundos

Combinada Espinal y Epidural


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Conclusiones

Es necesario administraranalgesia obsttrica en todas lasembarazadas.

Si no lo hacemos tendremosefectos colaterales tanto en la

Madre como en el RN.

La Tcnica es la


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La Tcnica es la

Neuroaxial

La tcnica que en la actualidad ofrecemayores ventajas es la neuroaxial, en

sus diferentes modalidades.

1. Epidural

2. Espinal

3. Combinada (Epidural-espinal).


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Debe iniciarse la analgesiacuando La Parturienta lo

solicite. Siempre que exista:

dolor obsttrico y cambios en elcrvix uterino.


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Los requerimientos actualesde la analgesia obsttricaneuroaxial son:

Buena analgesia con nulo omnimo bloqueo motor, ymantenimiento continuo.


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!Misin Cumplida


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