HISTORIA CLINICA OBSTETRICA

FICHA DE IDENTIFICACION

• NOMBRE

• DOMICILIO

• TELEFONO

• NOMBRE DEL ESPOSO Y

OCUPACION DE ÉSTE

• Localización del pacientey/o familiar responsable

• Estado socioeconómico ycultural de la familia

• EDAD DE LA PACIENTE

• Existe mayor frecuencia de distocia en

pacientes muy jóvenes o de edad avanzada

• Mayor índice de malformaciones en pacientes

mayores de 40 años

• Patologías diversas aplicadas

• OCUPACION

• Relación del embarazo

con riesgos

profesionales, como

radiaciones, contamina

ción por sustancias

químicas

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

• ENFERMEDADES COMO

– DIABETES

– HIPERTENSION

– CARDIOPATIA

– MALFORMACINOES

CONGENITAS

– GEMELARIDAD

– TUBERCULOSIS EN LA

PACIENTE O EN ALGUN

PARIENTE CERCANO

• Puede influir en caracteres

hereditarios recesivos en futuros

embarazos

• En caso de que exista, tomar

precauciones necesarias con el

neonato

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

• ALIMENTACION • Si hay excesiva ingesta

de carbohidratos

(condiciona obesidad)

• Carencia de elementos

indispensables (anemia

o desnutrición)

• TABAQUISMO

• HABITACION E HIGIENE

• ALCOHOLISMO Y TOXICOMANIASE

• Relación directa con

productos de bajo peso

• Relación con infecciones y

parasitosis

(toxoplasmosis) por

hacinamiento y falta de

aseo personal

• Repercusión en el estada

general de la madre y

del feto in útero

ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLOGICOS

• ENFERMEDADES

ERUPTIVAS DE LA

INFANCIA

– RUBEOLA

– VARICELA

• PATOLOGIAS QUE

AFECTAN EL EMBARAZO

– CARDIOPATIA

– TUBERCULOSIS

– FIEBRE REUMATICA

• Conocer si existe o no

inmunidad pasiva por

afecciones previas

• Conocer la patología

que puede alterar la

evolución normal del

embarazo

ANTECEDENTES QUIRURGICOS

• OPERACIONES DIRECTAS EN UTERO – CESAREA

– MIOMECTOMIA

– PLASTIA

– CERCLAJES CERVICALES

• Para prevenir el riesgode ruptura uterinaespontanea o duranteel trabajo de parto

• OPERACIÓN SOBRE

ANEXOS

– OCFORECTOMIAS

– RESECCIONES DE

OVARIO

– SALPINGECTOMIAS

– SALPINGOCLASIAS

• PROCESOS

ADHERENCIALES

POSIBLES QUE

FAVOREZCAN UN

EMBARAZO

ECTOPICO

• COLPORRAFIAS

• OPERACIONES EN ORGANOS ABDOMINALES – Gastrectomías

– Colecistectomías

– Apendicetomías

• Para evitar posible

distocia vaginal

• Por la existencia de

adherencias

intraabdominales

ANTECEDENTES ALERGICOS

• A MEDICAMENTOS O

ALIMENTOS;

REACCIONES

TRANSFUNSIONALES

• Para evitar

proporcionar alérgenos

ANTECEDENTES GINECOOBTETRICOS

MENARCA • FRECUENCIA• DURACION• RITMO• CANTIDAD• SINTOMAS ASOCIADOS

EDAD DE INICIO DE RELACIONES SEXUALES

CONTROL DE LA FERTILIDAD

ANALISIS DE LA EVOLUCION DE CADA EMARAZO EN ORDEN

CRONOLOGICO

Complicaciones, resolución, producto (sexo, peso, salud)

Complicaciones del parto, puerperio y lactancia hasta el momento actual

Son antecedentes de mucha importancia , para contar con una relación de las eventos obstétricos previos que influyen en el criterio

de manejo del embarazo actual

PADECIMIENTO ACTUAL

FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION FUM

Permite sospechar la

edad actual del embarazo y la FPP así como

correlación con la evolución

clínica

Regla de n

Naegele para calcular la FPP primer día de la fum+7 días – 3 meses + 1 año

Duración del embarazo : 280 días, 40 semanas

o nueve meses

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

• INTERROGATORIO

ESPONTANES Y DIRIGIDO

PARA CONOCER LOS

SINTOMAS Y SIGNOS DEL

EMBARAZO

• DATOS CLINICOS

SUGESTIVOS DE

EMBARAZO DE ALTO

RIESGO

• Permite sospechas eldiagnostico de embarazo ydetectar complicaciones delmismo en forma oportuna

• DEBE REALIZARSE EN

FORMA

SISTEMATIZADA

• Permite conocer algún

síntoma asociado de

importancia

EXPLORACION FISICA GENERAL

• EXPLORAR EN FORMA

SISTEMATIZADA LOS DIFERENTES

SEGMENTOS CORPORALES PARA

DETECTAR LA PRESENCIA DE

SIGNOS QUE INDICAN ALGUNA

PATOLOGIA ASOCIADA AL

EMBARAZO

• Formular el diagnostico

oportuno de los

padecimientos que

complican el embarazo

para tratarlos de

inmediato

• Descartar hipertensión y

edema

INSPECCION ABDOMINAL• CORROBORAR EL

AUMENTO DE VOLUMEN ABDOMINAL, LA PRESENCIA DE CICATRICES Y/O HERNIAS, MOVIMIENTOS DEL PRODUCTO Y CONTRACCIONES UTERINAS

• Establecer sospechasacerca de la naturalezay las complicacionesquirúrgicas anteriores

• Confirmar la vitalidaddel producto

• Establecer la existenciade trabajo de parto

• Descartar vientrepéndulo

MEDICION DEL FONDO UTERINO

Altura del fondo uterino en relación con la sínfisis púbica

Se relaciona con la FUM

En caso de ser menor el tamaño uterino se sospecha• Error de la paciente • Oligoamnios• Muerte fetal in utero• Insuficiencia placentaria

Si es mayor la presencia• Embarazos múltiples• Macrosomia fetal• Miomatosis uterina • Polihidramnios

PALPACION DEL UTERO Y SU CONTENIDO

• PRECISAR SI SE TRATA DE UNO O VARIOS PRODUCTOS, SU TAMAÑO, SITUACION, POSICION Y ALTURA DE LA PRESENTACION FETAL

• Establecer el

diagnostico obstétrico

con oportunidad, de

contar con un

pronostico acerca de la

evolución del

embarazo y parto

AUSCULTACION

• CARACTERES DE LA

FRECUENCIA

CARDIACA FETAL

• Certificación de la vitalidad

fetal

• Certeza de embarazo

• Diagnostico de sufrimiento

fetal agudo

• Duda de embarazo múltiple

• Diagnostico de Polihidramnios

• Sospecha de muerte fetal

TACTO VAGINAL

• SOLO DE SER NECESARIO

• CONDICIONES – DEL CERVIX– LAS MEMBRANAS

OVULARES– PRESENTACION Y

ALTURA DE LA MISMA

• VALORACION CLINICA DE LA PELVIS

• Diagnostico de embarazo• Ruptura de membranas • Valoración pélvica • Vigilancia del trabajo de

parto

CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS

• CONOCER EL ESTADO DE

SALUD MATERNA

• LA EDAD DEL EMBARAZO

EN SEMANAS

• LA EVOLUCION DEL

EMBARAZO

• PADECIMIENTOS

COINCIDENTES A LA

GESTACION

• Contar con el diagnostico mas

veraz posible en forma

oportuna, que permita tomar

las medidas necesarias o

convenientes

PRONOSTICO

• CONOCER LOS

FACTORES DE RIESGO

PARA LA MEDRE Y SU

HIJO

• Tomar las medidas

pertinentes para

prevenirlos

DE LO CORRECTO DEL

DIAGNOSTICO DEPENDE EL ÉXITO

DEL TRATAMIENTO