ANALGESIA EPIDURAL OBSTETRICA

CONTROVERSIAS

Enrique AnayaResidente Anestesia

Controversias

Analgesia Epidural y trabajo de parto

Analgesia epidural cuando y como?

Bolos Vs Infusión

PCA

Analgesia Epidural

1980 1985 1990 1995 2000 20050%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

22% 26%34%

52%

73%

91%

Uso de Epidural Analgesica

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol.19,No.1,pp.1–16,2005

2008 Hospital Universitario - Fundación Santa Fe de Bogotá.

Tasa Cesáreas

2000 2007

22%

36%41%

58%USA Colombia

Antecedentes

Bromage 1961 500 mujeres en trabajo de parto. 15 cc de lidocaína 1.5 – 2%. En contra de que se utilice demasiado

pronto en el trabajo de parto ya que el bloqueo puede extenderse a los segmentos sacros prematuramente, causando una relajación del piso pélvico lo que conlleva a una ineficiente flexión y rotación de la cabeza fetal.

Antecedentes Catton 1967

771 pacientes 10 – 15 ml 1.5% lidocaína con epinefrina

1:200000 La duración del trabajo de parto en las mujeres

que recibieron AE fue mayor. 85% multíparas y 97 % primíparas necesitaron

fórceps. La incidencia de cesáreas en el grupo de

epidural ( 5.4%) no fue diferente al promedio de cesáreas de la institución (6.2%).

Antecedentes

Phillips 1970 598 maternas en trabajo de parto Bupivacaina 0.125% 12 ml con

epinefrina 1:200000. No reporto diferencias significativas en

el progreso del trabajo de parto, la utilización de fórceps o la incidencia de cesáreas.

Conclusiones: 10 ensayos – 2369 pacientes. Tasa de cesáreas con epidural (8.2%) vs analgesia

con opiode IV (5.6%) IC 95% ( 0.81-2.76) Epidural prolonga el 1 estadio 42minut0s (17-68) y

el 2 estadio 14minutos (5-23) No hubo aumento en parto instrumentado debido

a distocias en el grupo de EA. Satisfacción del paciente y los resultados

neonatales fueron mejores en el grupo de epidural.

Conclusiones 459 mujeres Bupivacaina al 0.25% mas fentanyl 2

mcg/cc y luego infusión al 0.0625% Vs meperidina 50mg iv mas prometazina 25mg iv.

Prolongación de la fase activa y del segundo estadio del trabajo de parto (1 hora)

No diferencias en la tasa de cesáreas.

Conclusiones 5 RCT con 2,703 nuliparas Analgesia epidural (bupivacaina 0.0625 –

0.125% mas fentanyl 2 mcg/cc) Vs opiode IV (meperidina 50 mg iv y prometazina 25mg iv)

Tasa de cesáreas epidural 10.5% vs. meperidina iv 10.3%.

Prolongación de 30 min en el 1 estadio y de 15 min en el 2 estadio.

Conclusiones 7 estudios – 2962 pacientes Bupivacaina < 0.125% en infusión, D 4.5 cm Epidural no incrementa el riesgo de cesárea

(OR 1.03, IC 95% 0.71 - 1.48). Epidural puede aumentar el riesgo de parto

instrumentado (OR 2.11, IC 95% 0.95 - 4.65) Mejor control del dolor con epidural. Prolongación no significativa del 1 y 2 estadio

del trabajo de parto (25 min – 10 min)

Conclusiones 1988 – 2006 ; 9960 epidurales en

nulíparas EA incrementa el riesgo de distocia y es

un factor de riesgo para parto instrumentado.

EA no es un factor de riesgo independiente para parto por cesárea.

No eventos adversos perinatales.

CESAREA PARTO INSTRUMENTADO

5 estudios – 462 pacientes

Diferentes protocolos de analgesia epidural

No hubo una reducción estadísticamente significativa en la tasa parto instrumentado. (23% Vs 28%, RR 0.84, IC 95% 0.61 - 1.15)

No diferencias en la tasa de cesáreas. (RR 0.98, IC 95% 0.43 - 2.25)

No se evidencio una diferencia importante en el 2 estadio del trabajo de parto. WMD -5.8 min, IC 95% -12.91 , 1.30)

Inadecuado control del dolor en grupo donde la epidural fue suspendida. (22% Vs 6%, RR 3.68- IC 95: 1.99 - 6.80).

Conclusiones 788 nuliparas en trabajo de parto D 3 -5

cm. 322 Grupo E 8mL de levobupivacaina

0.125%mas fentanyl 5 μg/ml). 466 Grupo CSE inyección espinal de

levobupivacaina 2mg mas fentanyl 15 μg. Luego infusión epidural a 8 ml/hr de levobupivacaina al 0.1% mas fentanyl 2 μg/ml.

Conclusiones 22 estudios – 6664 pacientes

Mejor control del dolor en pacientes con epidural que en los otros grupos (WMD) -2.60, IC 95% 3.82-1.38

Aumento del riesgo de parto instrumentado en el grupo de epidural, pero no hay aumento del riesgo de distocia. (RR 1.38, IC 95% 1.24 - 1.53)

No diferencia en la tasa de cesárea entre los grupos. (RR 1.07, IC 95% 0.93 -1.23)

Resultado neonatal adecuado (apgar > 7 a los 5 min) fue mayor en el grupo de epidural. (RR 0.56 IC 95% 0.33 - 1.01)

No hubo diferencia significativa en la duración de la primera fase del trabajo de parto. (WMD 23.81 min IC 95% 18.88 - 66.51).

Prolongación no significativa de la segunda fase del trabajo de parto. (WMD 15.55 min IC 95% 7.46 - 23.63)

Grupo de epidural analgésica requieren mas refuerzo con oxitocina. (RR 1.18, IC 95% 1.03 - 1.34)

Pacientes con epidural presentan mejoría del dolor mas rápido que otros métodos ( 10 min Vs. 20 min)

Pacientes con epidural necesitan menos medidas adicionales para control del dolor. (RR 0.05, IC 95% 0.02 - 0.17)

CUANDO ?

Conclusiones 9 Estudios (3.320 pacientes) En nulíparas la epidural temprana (< 4cm)

no incrementa el riesgo de cesárea ni de parto instrumentado.

Tasa de cesárea (OR,1.00; IC 95% 0.82–1.23) Parto instrumentado (OR,1.00; IC 95%, 0.83–

1.21) Epidural temprana es mas efectiva para

control del dolor.

Mujeres que reciben opiodes sistémicos en etapas tempranas y luego reciben epidural tardía(> 4cm) tienen mayor incidencia de parto instrumentado por SFNS.

Epidural temprana se asocia con mejores resultado neonatales.

No hay diferencias estadísticamente significativas en la duración del 1 y 2 estadio del TP, uso de oxitocina.

Anestesiólogo disponible 24 Hr y el tiempo máximo de llamado 30 minutos.

Conclusiones Pacientes con embarazo a termino que

solicitaron analgesia epidural y midieron su escala de dolor.

185 con dolor leve (0 – 3) ; 185 dolor moderado (4 – 6) ; 185 dolor severo (7 – 10)

EA bolo de 15 cc de bupi 0.0625% + fentanyl 2 mcg / cc y luego infusión a 10 cc/Hr.

Tasa de cesáreas fue de 49% en el grupo de dolor leve Vs 45% en los grupos de dolor moderado – severo. (P = 0.40)

Tasa de parto vaginal fue de 51% Vs 55%.

No prolongación significativa del 1 o 2 estadio del trabajo de parto.

12.793 nulíparas Epidural temprana (D <4cm) (1.6) Vs Epidural tardía

(>4cm) (5.1) Ropivacaina 0.125% más sufentanyl 0.3 mcg/cc = 15cc

en bolo. Infusión epidural a 10cc/Hr. Duración del trabajo de parto (11.3 ± 4.5h) VS (11.8 ±

4.9h) Tasa de cesáreas (23.2% vs. 22.8%)

COMO Y QUE APLICAR ?

150 pacientes Bupivacaina 0.125% + sufentanyl 0.5 mcg/cc Bolos ( 10 – 20cc) – Infusión ( 8cc/hr) – PCA ( 5 ml

c/10 min máximo 50cc en 4 horas)

Consumo de Al fue menor en el grupo de BI comparado con los grupos de Infusión y PCA.

La necesidad de dosis de refuerzo fue mayor en el grupo de infusión Vs PCA (32% vs 12.5%)

Bloqueo motor fue mas frecuente en el grupo de infusión Vs PCA y BI. (22% - 12% - 4%)

No diferencias en tasa de cesáreas o eventos adversos neonatales.

No diferencias en la calidad de analgesia en los 3 grupos.

Principal inconveniente en el grupo de BI, fue la demora en la aplicación de la medicación.

PCA es una buena alternativa en servicios de alta demanda obstétrica.

Infusiones continuas son menos efectiva ya que requieren dosis de refuerzos adicionales y mayor probabilidad de bloqueo motor.

1054 nuliparas 353 Epidural tradicional 10 cc de bupivacaina al

0.25% 351CSE ( IT 1 cc bupi 0.25% + Fentanyl 25 mcg ; 15 cc

de bupi 0.1% mas fentanyl 2mcg/cc epidurales) 350 LDE ( 15 cc de bupi al 0.1% mas fentanyl ; luego

a 10cc/hr)

Resultado primario Via del parto.

Resultado secundario Progreso del parto, resultados perinatales.

Mayor tasa de parto vaginal en el grupo de CSE y LDI

CSE (OR 1·38 [IC 95% 1·01–1·89]; p=0·04); LDI (OR 1·39 [IC 95% 1·01–1·90]; p=0·04).

1054 nuliparas 353 Epidural tradicional 10 cc de bupivacaina al

0.25% 351 CSE ( IT 1 cc bupi 0.25% + Fentanyl 25 mcg ; 15

cc de bupi 0.1% mas fentanyl 2mcg/cc epidurales) 350 LDE ( 15 cc de bupi al 0.1% mas fentanyl ;

luego a 10cc/hr)

Eficacia de la analgesia y características anestésicas.

Técnica CSE ofrece mejor analgesia que la técnica tradicional.

LDI es tan eficaz para control del dolor y con menores efectos secundarios que la técnica tradicional.

Conclusiones 63 pacientes Grupo A infusión de Bupi

0.125% + fentanyl 2 mcg / ml a 8mL/h 64 pacientes Grupo B bolos intermitentes de

Bupi al 0.125% mas fentanyl a demanda. Prolongación no significativa del 1y 2 estadio

del trabajo de parto. Control de la analgesia comparable en

ambos grupos.

Conclusiones 1052 nulíparas Evaluar el efecto de técnicas de analgesia móviles

en la deambulación materna y bloqueo motor; y su relación con el modo de parto.

Grupo Control: 10 cc de bupi al 0.25% Grupo CSE: IT 1cc de bupi 0.25% + fentanyl 25 mcg

y via epidural 15 cc de bupi 0.1% + fentanyl 2mcg/cc Grupo LDI: 15 cc de bupi 0.1% + fentanyl 2mcg/cc y

luego infusion a 10cc/hr.

Resultado primario Modo del parto

Resultado secundario Progreso del trabajo de parto Control del dolor Nivel de movilidad materna y bloqueo motor

Función motora se evaluó con escala de bromage modificada. 30 minutos post epidural y luego cada hora.

Capacidad de deambulacion Score 6/6 y que caminaran 20 min en una hora.

Grupo control ninguna paciente alcanzo puntaje 6/6, ninguna pudo deambular.

Comparado con el grupo control la fuerza motora en MsIs fue mayor en los grupos de técnica móvil. (CSE > LDI)

No prolongación en el trabajo de parto.

Grupo CSE mayor deambulacion en el 2 estadio con mayor tasa de parto vaginal no instrumentado.

Conclusiones 187 nuliparas Grupo PCEA bolo de 15 cc de bupi al

0.08% y 4mcg/cc fentanyl y luego infusión a 5cc/h de bupi 008% + fentanyl 2 mcg/cc. Bolos adicionales de 5cc cada 15 min si persistia el dolor.

Grupo de BI recibio bolos de 15 cc de bupi al 0.13 % + fentanyl 5mcg/cc.

80 pacientes Encontrar mínima dosis y volumen

de anestésico local efectivos para el control del dolor.

Conclusión Cuando se compara Bupi 0.125% Vs.

Bupi al 0.25% produce una analgesia equivalente con un aumento del volumen en un 50% pero con una reducción del 25% de la dosis de AL.

Cualquier reducción en la dosis de AL, sin perdida de eficacia se traduce en una disminución en el riesgo de toxicidad y eventos adversos.

Epidural de bajas dosis ( < 0.125%) con fentanyl ofrece buen control de analgesia, disminuye tasa de parto instrumentado y con pocos efectos secundarios.

Analgesia con PCA reduce el volumen total de anestésico local sin comprometer la calidad de la analgesia, con menores efectos secundarios y mayor tasa de satisfacción.

Bolos epidurales automáticos tienen una mayor tasa de satisfacción y una menor necesidad de dosis de rescate comparada con infusiones continuas.

Conclusiones Trabajo de parto genera intenso dolor, en

ausencia de una contra indicación medica, la solicitud de epidural analgésica por parte de la materna es indicación suficiente para el control del dolor.

EA no incrementa el riesgo de cesárea ni parto instrumentado siempre y cuando se utilicen dosis bajas de anestésicos locales.

El efecto B adrenérgico de la epinefrina epidural es limitado (20 min) y no afecta la duración del trabajo de parto.

No diferencias en utilización de bolos vs infusión para analgesia epidural en cuanto a la tasa de cesáreas.

Se logra mejor control del dolor utilizando concentraciones bajas de anestésicos locales y volúmenes mayores.

Adición de opiodes a la analgesia epidural mejora la calidad de la analgesia sin incrementar el riesgo de cesáreas o problemas neonatales. (2-5 mcg/cc)

Revisión sistemática MEDLINE y EMBASE(1988–Abril,2008)

Todos RCT PCEA y se comparó: Infusión basal Vs PCEA sola Ropivacaina Vs Bupivacaina Altas concentraciones Vs Bajas concentraciones Estrategias nuevas Vs Tradicionales.

Puntos evaluados Calidad analgesia y satisfacción materna Bloqueo motor Incidencia de intervenciones no programadas en el parto.

Conclusiones Infusiones basales mejoran la calidad de la

analgesia y reducen las intervenciones obstétricas no programadas.

Grandes bolos (> 5ml) proveen mejor analgesia que bolos pequeños.

Bajas concentraciones de Bupivacaina y Ropivacaina proporcionan una excelente analgesia sin bloqueo motor significativo.

Idealmente utilizar mezclas de altos volúmenes con bajas concentraciones.

GRACIAS !!!!