Post on 10-Apr-2020
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments -11a edició-
“Tractem bé el dolor? Aprenguem a fer-ho!”
Docents : Grup ATDOM Camfic
@atdomcamfic
De què parlarem?
• Generalitats
• Analgèsics no opioides
• Opioides dèbils
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Generalitats i conceptes
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
"El dolor és una experiència angoixant
associada a lesió tissular real o potencial
amb components sensorial, emocional,
cognitiu i social"
IASP-2016 (International Association for the Study of Pain
DEFINICIÓ
El dolor crònic és aquell que dura més de 3
mesos i està present més de 5 dies per setmana
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Component sensorial
o nociceptiu del dolor
Constitueix la sensació física dolorosa.
És la conseqüència de la transmissió dels
estímuls lesius a través de les vies nervioses des
dels receptors fins al còrtex cerebral.
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Component afectiu
o reactiu (emocional)
Modela l’anomenat patiment associat al dolor.
Segons la causa, el moment i les experiències del malalt, pot variar molt per l’estreta relació entre factors psicològics i el dolor.
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Per començar amb la introducció, algunes
definicions…
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Definicions
Opiaci: es refereix a l’origen de la substància. Deriva
de l’opi (per extensió es diuen així tots els derivats de
la morfina)
Opioide: substància endògena o exògena que té un
efecte similar a la morfina i que poseeix activitat
intrínseca.
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Definicions
Co-analgèsic: Fàrmac amb acció analgèsica malgrat
el seu ús primari no sigui el tractament del dolor
(corticoides, antidepressius i anti-convulsivants)
Co-adjuvant: fàrmac sense acció analgèsica però
que administrat amb analgèsics millora altres
símptomes que acompanyen dolor (ansiolítics,
laxants)
Tot i que cada cop més parlem només
d’ADJUVANTS
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Dolor
La funció del dolor agut és generar una resposta
de protecció contra l’agressió
(actitud de retirada, taquicàrdia, taquipnea, diaforesi, dilatació pupil.lar...)
Quan el dolor es fa crònic, fracassa com a activador de resposta de protecció, i passa a ser una patologia
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Classificació del dolor
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Diferències entre dolor agut /crònic
DOLOR AGUT DOLOR
CRÒNIC Durada Hores-Dies Mesos (>3)-Anys
Patologia
associada
Present No sempre
Pronòstic Previsible Imprevisible
Problemes
associats
Poc comú Depressió,
ansietat
Sistema nerviós
autònom
Present Absent
Tractament Analgèsia Multimodal
Font: Document de consens català sobre DCNO (Camfic, Societat Catalana del Dolor, 2017)
Dolor Crònic
Segons l’Enquesta de salut de Catalunya (ESCA) 2014 els principals trastorns crònics que la població de 15 anys i més pateix o ha patit són els relacionats amb les malalties de l’aparell locomotor (mal d’esquena lumbar o dorsal i cervical, i artrosi, artritis o reumatisme)
La prevalença de dolor crònic en la població adulta és del 31% (més freqüent en dones [més freqüent lumbàlgia] i en els grups de més edat.)
Constitueix la primera causa de visita a l’atenció primària, amb més del 30% de les visites (40% lleu, 15% intens, 8-12% neuropàtic pur)1
1. Model d’atenció al Dolor Crònic a Catalunya del Departament de Salut, desembre 2010
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Dolor Crònic
70% osteomuscular
10-20% neurològic-neuropàtic
8% oncològic (neuropàtic, nociceptiu o mixt)
Model d’atenció al Dolor Crònic a Catalunya del Departament de Salut, desembre 2010
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
D. NOCICEPTIU D. NEUROPÀTIC
Estimulació nociceptors
Origen DOLOR SOMÀTIC DOLOR
VISCERAL Lesió nerviosa
Funció
nerviosa Normal Normal Alterada
Localització
lesió
Teixit
(pell, múscul, os)
Vísceres
(abdominal,
toràcic)
Nervis
Descripció
Sord, agut,
constant, ben
localitzat
(punta de dit)
Difús,
inespecífic,
difícil localització
(mà), intermitent,
referit
Cremor,
formigueig, lancinant
Sensacions
anormals No No Habituals (al·lodínia,
hiperalgèsia)
CLASSIFICACIÓ
Font: Document de consens català sobre DCNO (Camfic, Societat Catalana del Dolor, 2017)
Dolor
neuropàtic
Dolor
mixte
Dolor
nociceptiu
Exemples
Perifèric
Neuropatia diabètica
perifèrica
Neuràlgia postherpètica,
del trigèmin
Síndrome del túnel carpià
Dolor membre fantasma
Central
Dolor neuropàtic
postictus, lesió
medul.lar
Esclerosi múltiple
Exemples
• Lumbàlgia o
cervicàlgia
amb
radiculàlgia
• Dolor
oncològic
Exemples
Dolor post-fractura
Artrosi
Dolor post-operatori
visceral
Còlic hepàtic/renal
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
I per confirmar que el dolor és
neuropàtic...
El dolor és
neuropàtic si la
puntuació és ≥4
1
R Gálvez y Colls. Eur J
Pain 2006;10(Suppl 1):
S238
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
SCREENING TOOL: Què és?
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Hipoestèsia Disminució de la sensibilitat tàctil
Pal-hipoestèsia Disminució de la sensibilitat vibratòria
Hipoalgèsia Disminució de la sensibilitat als estímuls dolorosos
Hipoestèsia tèrmica Disminució de la sensibilitat als estímuls tèrmics
Dolor neuropàtic: símptomes negatius
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Parestèsia Percepció sensitiva no dolorosa
Disestèsia Sensació anormal en absència d’estímul (com “electricitat”, ganivetada, cremor,…)
Hiperalgèsia Increment de la percepció en la intensitat d’un impuls dolorós
Al·lodínia Dolor induït per un estímul no dolorós (ex: contacte amb la roba…)
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Dolor neuropàtic: símptomes positius
Nociplàstic/ algopàtic/ nocipàtic
21 La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Kosek, E et al. Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain
states? PAIN. 2016; 157 (7)
Actualment existeix una nova proposta de classificació que inclou un tercer tipus de dolor, en el que existeix una alteració dels nociceptors, sense evidència clara de dany tisular. Aquest tipus de dolor s’aplicaria a algunes malalties amb dolors crònics com la fibromiàlgia, la distròfia simpàtico-reflexa, la lumbàlgia no específica o el cólon irritable.
Diagnòstic dels diferents tipus de
dolor crònic: anamnesi
ALICIA: És un acrònim que podem utilitzar per fer una correcte
anamnesi del dolor.
A Aparició
L Localització
I Intensitat
C Característiques
I Irradiació
A Atenuants i agreujants
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Classificació segons el seu curs
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
TRACTAMENT DOLOR IRRUPTIU MEDICACIÓ
DE BASE
SOBREDOSIFICACIÓ
Dolor irruptiu
Exacerbació aguda del dolor de ràpida aparició, curta durada i de moderada a elevada intensitat
Apareix espontàniament o bé relacionat amb un desencadenant concret
Predictible o impredictible
Apareix malgrat el dolor basal estigui ben controlat
Cal distingir-lo de:
Dolor final de dosi:
relacionat amb inadequat control del dolor crònic
Mal control del dolor basal
EXCLUSIVAMENT EN DOLOR ONCOLÒGIC La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Tipus de dolor irruptiu
Dolor incidental: previsible. Apareix com a resposta a
un estímul voluntari (caminar, afaitar-se) o involuntari
(tossir, estornudar...)
Dolor espontani: No desencadenant conegut però
relacionat amb la patologia de base.
Procedimental: relacionat amb maniobres realitzades
al pacient (ex. Cura d’una úlcera, tacte rectal...)
Respecte la fisiopatologia: nociceptiu (55%),
neuropàtic (15%) o mixte (30%).
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Característiques del dolor irruptiu
Temps pic de màxima intensitat: 3 - 5 minuts
(10 segons - 3 hores)
Intensitat: de moderat fins insuportable
Duració: 15 - 30 minuts (1 segon – 4 hores)
Nombre d’episodis al dia: 1 - 4 (1 a 14 crisis)
Sitges, septiembre 2011. Consenso DIO
Incidental: 55% - 60%
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Algorisme de Davies
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Dolor crònic:
criteris de mal control
Dolor basal amb EVA >3, durant més de 48-72 h de durada
Més de 3 episodis de dolor irruptiu diaris durant més de dos dies seguits, amb EVA>7 a les crisis (dolor oncològic)
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Peculiaritats del dolor oncològic
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Dolor oncològic:
Què significa el dolor pel pacient?
Mal pronòstic o mort propera,
sobretot quan empitjora.
Disminució de l’autonomia
(empitjorament de la funció física i
social).
Disminució del benestar i de la
qualitat de vida.
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Dolor oncològic
En fases precoces: 20-50% dels pacients en tenen
En fases tardanes: 55-95%
• 40-50% moderat/intens
• 20-30% molt intens
Després de l’absència de tractament curatiu, constitueix la complicació més temuda.
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
EVA <3: Dolor lleu
EVA 4-6: Dolor moderat
EVA >7: Dolor sever
Escala visual analògica (EVA)
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Principis generals de tractament dolor
Cal definir objectius realistes del control del dolor (reducció >30%)
Cal creure el dolor que refereix el malalt. TRACTAMENT INDIVIDUALITZAT.
Sempre que sigui possible, la via oral és la d'elecció.
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Deixar pautada analgèsia de rescat per a les crisis de dolor.
La seva posologia ha de ser simple. Cal valorar l'alleugeriment obtingut. Cal prevenir, monitoritzar i tractar l'aparició
d'efectes secundaris o reaccions adverses a medicaments.
Han de tractar-se adequadament altres símptomes presents
Principis generals de tractament dolor
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Dolor total
Alguns autors han proposat el concepte de dolor
total per referir-se a la suma de la sensació
nociceptiva amb els aspectes psicològics, socials i
espirituals de cada persona.
“DOLOR TOTAL” Cecily Saunders.
Saunders CM. The management of terminal illness. London: Hospital Medicine
Publications, 1967.
Dolor total
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Escala OMS/ascensor analgèsic
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
“Abordatge del
Dolor crònic no
oncològic”
Grup d’experts i
Regió Sanitària de
farmacia Barcelona
(CatSalut)
Intervencions no farmacològiques
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
1.INTERVENCIÓ PSICOEDUCATIVA (Teràpia cognitiva conductual, Relaxació, Mindfulness) 2.INTERVENCIÓ FÍSICA I REHABILITADORA 3.FITOTERÀPIA
38 La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
• ACT1: 24 pacients, dos grups, 6 setmanes (Nova Zelanda).
- Cas/Control: Llegir llibre auto-ajuda i fer exercicis.
Gran milloria qualitat vida, menor ansietat. Milloria escala dolor.
•Mindfulness2,3: Resultats prometedors en control del dolor i ansietat/depressió secundària, calen més estudis.
1. Johnston, M. The effectiveness of an Acceptance and Commitment Therapy self-help intervention for chronic pain. Clin J Pain. 2010 Jun;26(5):393-402
2. Crowe M. Mindfulness-based stress reduction for long-term physical conditions: A systematic review. Aust N Z J Psychiatry. 2015 Sep 29
3. Decker E. Interventions based on mindfulness for the elderly chronic pain: review of the literature. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2015 Jun;13(2):147-56.
Teràpia acceptació i compromís
(ACT) (Mindfulness)
Mantenir i millorar l’activitat física. Produeix milloria dolor1.
Preservar l’activitat laboral, social i familiar, minimitzant al màxim l'impacte del dolor sobre la qualitat de vida. MANTENIR LA FUNCIONALITAT
Ioga, tai-chi
Intervenció física i RHB
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
1. O’Connor SR et al. Walking exercise for chronic musculoskeletal pain: systematic review and meta-
analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2015; 96(4):724-34.
Medicina física i rehabilitació: fisioteràpia, teràpia ocupacional, ajudes tècniques.
Estimulació espinal (mobilitzacions)
TENS [neuroestimulació elèctrica transcutània]), teràpia neural (disminució EVA i medicació1), iontoforesi (dolor neuropàtic localitzat)
Intervenció física i RHB
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
1. Efectivitat de la teràpia neural en el control del dolor en dones amb gonartrosi, Butlletí Camfic, set 2015. http://pub.bsalut.net/butlleti/vol33/iss2/3
Les proves recolzen que l’acupuntura podria ser una
eina no farmacològica valuosa per a pacients amb
cefalea freqüent, del tipus tensional episòdica o crònica.
Acupuntura per la cefalea holocraneal
Klaus Linde, Gianni Allais, Benno Brinkhaus, Eric Manheimer, Andrew Vickers, Adrian R White. Acupuntura
para la cefalea de tipo tensional (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número
2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane
Library, 2009 Issue 1 Art no. CD007587. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Intervenció física i RHB
S’han fet estudis amb acupuntura per dolor agut i crònic, així com per nàusees per quimioteràpia
Tot i les dificultats per fer assajos clínics amb acupuntura, s’obtenen resultats semblants amb acupuntura i “falsa” acupuntura. Això fa pensar en que hi ha un important efecte placebo.
Als pacients amb dolor crònic, tant l’acupuntura com la “falsa” acupuntura tenen molta més eficàcia que els pacients no tractats. Andrew C Ahn, MD, MPH, UpToDate 2014
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Intervenció física i RHB
Fitoteràpia
- El gel d´Àrnica probablement millora el dolor i la funció de forma similar als AINE.
- El gel d’extracte de Capsicum probablement no millora el dolor ni la funció més que el placebo
-Els pegats d’herbes xineses probablement milloren el dolor i la funció lleument més que el placebo
Els tractaments amb herbes poden causar efectes secundaris, però no es té informació precisa sobre ells.
Cameron M, Chrubasik S. Tratamientos herbarios tópicos para el tratamiento de la osteoartritis. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2013 Issue 5. Art. No.: CD010538. DOI: 10.1002/14651858.CD010538
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
44 La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
“Abordatge del Dolor crònic no
oncològic”
Grup d’experts i Regió
Sanitària de
farmacia Barcelona
(CatSalut)
Primer esglaó
Analgèsics no opioides
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Paracetamol Dosi: 650-1000 mg/4-6h (màxim 3.2 g/dia) vo. En pacients amb funció hepàtica alterada la dosi diària recomanada és
2g/dia. Dosi hepatotòxica >10g. Espaiar dosis en insuficiència renal.
– El paracetamol en dosis superiors a 3 g/dia té un risc gastrointestinal
(GI) augmentat, similar al risc mig observat amb l’administració d’AINEs a dosis baixes (atenció amb ACO, inhibició síntesi hepàtica fac coag)
No té activitat antiinflamatòria
Vida mitja: 3-4 hores
Prendre’l fora dels àpats per millorar l´absorció
L’alcohol incrementa risc de toxicitat (competència amb la via metabòlica).
National Institute for Clinical Excellence. Osteoarthiritis: the care and manegement of osteoarthritis
in adults. London: NICE, 2013.
Paracetamol
Per les situacions cròniques, com l’artrosi i la lumbàlgia, el paracetamol és generalment recomanat com un tractament de primera línia… Però què diu l’evidència?
La seva utilització de forma continuada per al tractament del dolor a l’artrosi de cadera i genoll (efecte mínim a tractament agut) i lumbàlgia no ha demostrat benefici segons un meta-anàlisi 1
Estudi recent: no millora la recuperació a la lumbàlgia aguda comparat amb placebo (500-650 mg). Tampoc té efecte sobre el dolor, la discapacitat, la funcionalitat, els canvis als símptomes globals, la son i la qualitat de vida 2.
1. Machado GC. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-
analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ 2015; 350:h1225
2. Williams CM, Maher CG, Latimer J, McLachlan AJ, O´Day R, Lin CWC. Efficacy of paracetamol for acute low-back
pain: a double-blind, randomised controlled trial. The Lancet. Nov 1;384(9954):1586-96.
Ann Intern Med. 2015;162(1):46-54. doi:10.7326/M14-1231
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Pirazolones
METAMIZOL
Per la seva activitat espasmolítica és molt efectiu en el dolor visceral. Tractament de rescat, no de base per dolor crònic.
Dosi: 500-2000 mg/6-8 hores VO (fitxa tècnica: 500-575 mg/6-8h, 7-10 dies)
Dosi màxima: 8 g/dia
Risc d’agranulocitosi i anèmia aplàsica.
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
AINE Grup nombrós de fàrmacs amb diferències
farmacocinètiques i d’ús clínic, però perfils analgèsics similars.
Tenen sostre terapèutic: per sobre les dosis recomanades augmenten els efectes secundaris, però no l’efecte analgèsic.
Especialment útils en el dolor ossi i dolor de característiques inflmatòries. Associats als opioides proporcionen una analgèsia additiva.
Recomanar administració amb aliments. La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
IBUPROFÈ Bona analgèsia en pics dolorosos. Dosi: 200-400 mg/6-8 h o 600 mg/12 h VO Dosi màxima: 2,4 g/dia Es poden donar fins a 3 dosis consecutives amb un
interval de mitja hora entre elles
DICLOFENAC Dosi: 50 mg/8-12 h VO. Màxima: 150 mg/dia Únic AINE no selectiu que no interacciona amb efecte
antiplaquetari AAS (donar 2 hores després de l’AAS)
NAPROXÈN
Dosi: 500 mg/12 h (excepcionalment 500mg/ 8h) Dosi màxima: 1500 mg/dia VO
AINE
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
AAS i AINE
normes d’utilització
Evitar administrar alhora més d’un AINE
Considerar associar gastroprotecció en pacients amb alt risc d’efectes adversos GI (erradicar HP), major edat, presa ISRS + AINE 1 (espec. assoc amb Venlafaxina: ictus hemorr2)
Evitar dosis màximes i administració continuada
Avaluar els símptomes i signes d’IC. Atenció control PA (el més neutre: Naproxè. Més augment PA: Indometacina, Etoricoxib3)
Avaluar la funció renal basal i en intèrvals regulars durant el tractament (especial atenció si presa IECAs o AraII)
1. Jiang H-Y, Chen H-Z, Hu X-J, Yu ZH, Yang W, Deng M, et al. Use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of upper
gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014.
2. Shin JY, Park M-J, Haeng Lee S, et al. BMJ 2015;351:h3517. (Butlletí Groc abr-juny 2015)
3. Benítez, M. Los analgésicos en el paciente hipertenso. AMF 2016;12(8):463-466
Risc HDA per AINES i analgèsics
• Coxibs: RR = 1,81 (IC 95%, 1,17-2,81)
• Diclofenaco: RR = 1,89 (IC 95%, 1,16-3,09) (150 mg)
• Ibuprofeno: RR = 3,97 (IC 95%, 2,22-7,10) (dosi >1800!!)
• Naproxeno: RR = 4,22 (IC 95%, 2,71-6,56) (1000 mg)
Els inhibidors selectius de la COX-2 estaven associats amb menys risc de sagnat GI, tot i que un metanàlisi recent demostra que tots els AINE presentaven un risc augmentat GI (perforació, obstrucció i hemorràgia digestiva)
Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration, Bhala N, Emberson J, Merhi A, Abramson S, Arber N,
Baron JA, et al. Vascular and upper gastrointestinal effects on non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses
of individual participant data from randomised trials. Lancet. 31 de agosto 2013. 382(9894):769-79.
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Fàrmac (mg/d) RR (IC 95%)
Aceclofenac <100
>100
1,4 (0,6-4.1)
2,3 (0,5-10,7)
Ibuprofèn <1200
1200-1799
>1800
2.1,1 (1.2-3.8)
8,5 (2,7-27,1)
33 (4,2-266,4)
Diclofenac <75
75-149
>150
1.8(1-3.1)
4.2 (2,3-7.6)
18.2 (6.8-49)
Dexketoprofèn <50
>50
2.3 (0.6-11.6)
18.5 (2.4-139.2)
meloxicam 5,7 (2,2-15)
Naproxèn <750
>750
7.6(3.5-16.2)
13.4 (5.4-33.3)
Piroxicam 15,5 (10-24,2)
>20: 31.7(11.8-85.4)
Ketorolac 24,7 (8-77)
Metamizol 1,9 (1,4-2,6)
Paracetamol >1.950 1,5 (0,9-2,6)
RISC HDA PER
AINES I
ANALGÈSICS
Butlletí groc maig-juny 2004
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
El mateix metanàlisi indica que el Naproxè es un AINE que sembla segur (risc de malaltia cv similar al dels pacients que no prenen AINE)
Dels AINE no selectius, el Diclofenac té el risc més alt d’IAM (1,7, IC 95% 1,31-2,37) similar als COX-2 selectius.
L’Ibuprofè en dosis de 2.400 mg/dia, també presenta augment del risc d’IAM, efecte no estadísticament significatiu en dosis de 1.200 mg/dia (grau de recomanació A).
El risc d’ictus no està associat als AINE
Risc càrdio-vascular dels AINE
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
56
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
57 La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Risc Gastrointestinal
Baix* Moderat* Elevat*
Risc CV baix AINE menys ulcerogènic, dosis eficaç més baixa possible
AINE més IBP AINE més IBP
Risc CV alt* Naproxè Naproxè més IBP AINE contraindicat
Recomanacions per reduir el risc
gastrointestinal associat als AINE en funció
del risc GI i cardiovascular dels pacients
*Risc GI baix = absència de factors de risc, moderat = un o dos factors de risc, Alt = 3 o més factors de risc (antecedent d’úlcera complicada o ús concomitant d’AAS o anticoagulants). Si hi ha antecedent d’úlcera s’ha de descartar infecció per H. Pylori i si hi és erradicar-lo.
**Risc CV alt: necessitat de profilaxis amb AAS a dosis baixes: atenció interacció Naproxè (separar 2h) i Ibuprofè (8h abans o 30’ més tard d’AAS) 1, 2
IBP: inhibidors de la bomba de protons
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
1. Food and Drug Administration Science Paper 9/8/2006
2. Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra, 2016 Vol. 24, Nº 2
És eficaç el tractament tòpic amb
AINE?
Per l’artrosi i la lumbàlgia, es recomana l’ús de Paracetamol (en dosis mitges de 650 mg/6-8 h) i AINE tòpics abans de considerar els AINEs orals, especialment per tractaments a llarg plaç
Per majors de 75 anys, en la mesura del possible, indicar tractament tòpic abans que un AINE oral.
Benefici als estudis màxim 4 setmanes tractament.
Day R. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS). BMJ. 2013;346;f3195 [R,I]
National Institute for Clinical Excellence. Osteoarthritis: the care and management of osteoarthritis in adults.
London: NICE; 2013.
Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults (Review).Copyright © 2012 The Cochrane
Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Disponible en http://www.thecochranelibrary.com
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Segon esglaó:
Opioides febles
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Codeïna
Agonista pur
Codeïna morfina (7-10% deficitaris de l’enzim)
Analgèsia incerta, impredictible ineficient en monoteràpia. Augment RCV (desaconsellat gent gran).
Es pot utilitzar sola o associada amb paracetamol
Dosi habitual: 30-60 mg / 4-6 h VO
Dosi màxima: 240 mg/dia
Efectes secundaris: restrenyiment, nàusees, vòmits, mareig
CYP2D6
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Tramadol Agonista pur
Doble activitat analgèsica: opioide i inhibidor de la recaptació de serotonina i noradrenalina
Dosi habitual: 50-100 mg/ 6-8h VO o sc
Dosi màxima: 300-400 mg/dia
Especialment útil en dolor neuropàtic
Reduir dosi en gent gran i insuficiència renal (1 gota: 2.5 mg)
Menys somnolència i restrenyiment que codeïna, però més risc interaccions (Sd.serotoninèrgica) (ISRS, ATD, IMAO, triptans, anticoagulants orals, neurolèptics, bupropion). Hipoglucèmia, hiponatrèmia1,2
Efectes secundaris digestius freqüents. Desaconsellat epilèptics.
2. Butlletí Groc, Vol. 27, n.3, 2014, FICF
1. Fournier JP, Azoulay L, Yin H, Montastruc JL, Suissa S. Tramadol use and the risk of hospitalization for
hypoglycemia in patients with noncancer pain. JAMA Intern Med. 2015;175:186-93.
Combinacions d’analgèsics a
dosis fixes en el tractament
del dolor crònic?
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Paracetamol-codeïna
Codeïna morfina (7-10% deficitaris de l’enzim)
Analgèsia incerta, impredictible ineficient en monoteràpia
CYP2D6
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
Paracetamol-tramadol
Efecte sinèrgic (estudis en voluntaris i dolor agut)
AC: ↓dolor (lumbàlgia, osteoartrosi, artritis reumatoïde, fibromiàlgia,
neuropatia diabètica) en comparació amb placebo. ¡¡2 punts en una escala de 0-10¡¡
Eficàcia similar amb paracetamol o tramadol en monoteràpia.
5-15% (en un estudi un 20%) van presentar efectes adversos. Un de cada 5 pacients va deixar el tractament .
AC comparats amb paracetamol-codeïna: no diferències
No estudis a llarg termini (1 estudi de 180 dies, neuropatia diabètica)
La pràctica clínica diària i l’ús racional dels medicaments 11a edició
atdom@camfic.org
Moltes gràcies!
@atdomcamfic