Tractament del càncer de mama - Hospital Universitari de ... · PDF file3 Índex...

Hospital Universitari de Bellvitge • Institut Català d’Oncologia

Tractament del càncer de mama

2 P r o t o co l - Tra c t a m e n t d e l cà n ce r d e m a m aÍ n d e x

Hospital Universitari de Bellvitge • Institut Català d’Oncologia • 2011

Elaborat pel Comitè de Càncer de MamaHospital Universitari de Bellvitge (HUB) i Institut Català d’Oncologia (ICO)

Composició del Comitè

Anatomia Patològica (HUB): I. Català, F. Climent, A. Petit, T. Soler

Cirurgia Plàstica i Reparadora (HUB): A. López, J. Muñoz, J. M. Serra

Infermeria UFM (ICO): R. Fernández, A. Rodríguez, Y. Valverde

Ginecologia(HUB): E. Benito, A. García, M.J. Pla

Institut de Diagnòstic per la Imatge (IDI):D. Martínez de la Haza

Tractament del càncer de mama

Medicina Nuclear (HUB)T. Bajén, A. Benítez, A. Rodríguez Gasén

Oncologia Mèdica (ICO):C. Falo, A. Fernández, M. Gil, C. Mesia. S. Pernas, A. Urruticoechea

Oncologia Radioteràpica (ICO):A. Eraso, F. Moreno

Radiodiagnòstic (HUB):A. Gumà, R. Ortega, L. Prieto, A. Valdivieso

Unitat de Consell Genètic (ICO):M. Salinas, A. Teulé

Edita

Àrea de Comunicació i Audiovisuals de l’HUB

1a edició: juny de 19923a edició: juny de 2011

Dipòsit legal: B-28309-2011



4.5 Diagnòstic histològic postcirurgia 4.5.1 Informe patològic del carcinoma in situ 4.5.2. Informe patològic del carcinoma invasiu

4.6 Tractament sistèmic primari 4.6.1 Quimioteràpia primària en casos T2 i N0-1 4.6.2 Tumors T1N1 4.6.3 Quimioteràpia prèvia al tractament quirúr- gic en casos localment avançats (T3-4 o N2-3) 4.5.4 Hormonoteràpia prèvia al tractament qui- rúrgic

5. Tratament sistèmic adjuvant

5.1 Ganglis negatius

5.2 Ganglis positius

5.3 Tipus de tractament quimioteràpic

5.4 Tipus de tractament hormonal adjuvant

5.5 Trastuzumab adjuvant

6. Radioteràpia adjuvant a la cirurgia

6.1 Radioteràpia complementària al tractament conservador 6.1.1 Radioteràpia complementària per carcino a ductal in situ 6.1.2 Radioteràpia complementària al carcinoma lobel•lar in situ 6.1.3 Radioteràpia complementària per carcino ma infiltrant

3. Valoració terapèutica

3.1 Avaluació clinicoradiològica

3.2 Estudi d’extensió (annex 3):

3.3 Estadificació clínica cCTNM (vegeu l’annex 2)

3.4 Determinació de factors biològics del pronòstic (annex 4):

3.5 Indicacions de tomografia per emissió de positrons (pet)

4. Tractament primari del càncer de mama

4.1 Carcioma ductal in situ(CDIS)

4.2 Carcinoma lobel•lar in situ

4.3 Elecció del tractament primari del carcinoma infiltrant

4.4. Tractament quirúrgic (annexes 5 i 6) 4.4.1. Indicacions de cirurgia primària 4.4.2 Cirurgia oncoplàstica 4.4.3 Mastectomia amb reconstrucció 4.4.4 Mastectomia sense reconstrucció 4.4.5 Exèresi radioguiada 4.4.6 Gangli sentinella (GS) 4.4.7 Limfadenectomia axil•lar 4.4.8 Cirurgia després del tractament sistèmic primari 4.4.9 Reconstrucció mamària diferida

4.4.10 Cures postoperatòries (vegeu l’annex 8)

Índex1. Introducció

2. Conducta davant la sospita de càncer 2.1 Valoració clínica

2.2 Estudi d’imatge 2.2.1 Actitud davant alteracions clíniques (Vegeu l’annex 1)

2.2.1.1 Lesió palpable

2.2.1.2 Telorrea

2.2.1.3 Altres: retracció de la pell o edema

2.2.2 Actitud davant una lesió radiològica no palpable (Vegeu annex 1) 2.2.3 Valoració de l’axil•la i fossa supraclavicular 2.2.4 Indicacions de la ressonància magnètica (RM) mamària 2.2.4.1 Pacients amb diagnòstic de carcinoma de mama 2.2.4.2 Altres indicacions 2.2.5 Consideracions de les troballes detectades per RM 2.2.6 Contraindicacions de la ressonància mag- nètica mamària

2.3 Diagnòstic citohistològic

2.4 Maneig de les lesions d’alt risc



6.2 Radioteràpia complementària a la mastectomia

6.3 Radioteràpia hipofraccionada

6.4 Radioteràpia en pacients ancianes

6.5 Braquiteràpia exclusiva

6.6 Radioteràpia radical

6.7 Radioteràpia complementària a cirurgia posttractament sistèmic primari

6.8 Radioteràpia complementària a hemimastectomia amb reconstrucció plàstica

7. Seguiment de la pacient

7.1 Efectes a llarg termini secundaris a la cirurgia

7.2 Efectes a llarg termini secundaris als tractaments sistèmics

7.3 Efectes a llarg termini secundaris a l’RT

8. Recidiva local

8.1 Recidiva local en un tractament quirúrgic conservador

8.2 Recidiva local en seu de mastectomia

8.3 Recidiva ganglionar homolateral

9. Tractament de la malaltia metastàtica

9.1 Tractament hormonal de la malaltia metas- tàtica

9.2 Tractament quimioteràpic de la malaltia me- tastàtica

9.3 Tractament del càncer de mama metastàtic HER-2 positiu

9.4 Bifosfonats en les metàstasis òssies

9.5 Tractament local de la malaltia metastàtica 9.5.1 Radioteràpia a nivell de lesions metastàti- ques 9.5.2 Cirurgia de la malaltia metastàtica

10. Situacions especials 10.1 Adenopatia axil•lar com a presentació del càncer de mama ocult

10.2 Càncer de mama hereditari

10.3 Càncer de mama en l’embarassada

10.4 Càncer de mama en HOMES

10.5 Malaltia de Paget del mugró

10.6 Càncer de mama en la pacient anciana

10.7 Cistosarcoma phyllodes

Annexos

1. Algoritmes de diagnòstic per la imatge

2. Estadificació tnm per al càncer de mama (2010, UICC 7A. edició)

3. Avaluació preterapèutica

4. Factors de pronòstic

5. Cirurgia ambulatòria

6. Tècnica quirúrgica A. Tècnica de la tumorectomia B. Tècniques oncoplàstiques C. Tècnica de la mastectomia sense reconstrucció immediata D. Tècnica de la mastectomia amb RECONSTRUCCIÓ IMMEDIATA

7. Tècnica de detecció del gangli sentinella

8. Cures postoperatòries a pacients intervingudes de càncer de mama

9. Tractament sistèmic en el càncer de mama

10. estudi de neoplàsia de mama després de quimio/hormonoteràpia

11. Algoritme diagnòstic per a la determinació d’HER-2 en càncer de mama*

Abreviatures

Bibliografia



1. Introducció

Com a resultat d’una investigació continuada, les dones que actualment són diagnosticades d’un càncer de mama tenen més opcions terapèuti-ques i més possibilitats d’una llarga supervivèn-cia que abans. L’objectiu principal del tracta-ment del càncer ha de ser assolir la millor taxa de supervivència possible. El càncer de mama és la neoplàsia més freqüent entre les dones. S’estima que a Catalunya se’n diagnostiquen cada any uns 3.260 casos1. Com a conseqüència de l’alta prevalença del càncer de mama, amb uns 53.000 casos a Catalunya, encara representa la principal causa de mort per càncer en les dones. Però des de principis dels anys noranta fins a l’actualitat, observem una disminució mantinguda del 2% anual en la taxa de mortalitat per aquesta causa. Són diversos els motius que han permès aquest canvi, destaquen la implantació de mesures de diagnòstic precoç i els avenços terapèutics, però també el fet d’assumir l’abordatge interdiscipli-nari del càncer de mama. La supervivència del càncer de mama als 5 anys ha experimentat un increment significatiu: ha passat del 66,7% del període 1985-1989 al 75,9% del període 1990-2004.

La Unitat Funcional de Mama (UFM) sempre ha cercat el diagnòstic ràpid i l’administració del

tractament més eficaç a la pacient amb càncer de mama, procurant sempre la mínima morbidi-tat possible.

Aquest protocol té els següents objectius:

• Assolir el diagnòstic en el mínim temps pos-sible i oferir a la malalta totes les possibilitats te-rapèutiques.

• Assolir la mínima taxa de buidament axil•lar augmentant la tècnica del gangli sentinella.

• Adequar les indicacions dels tractaments sis-tèmics a les oncoguies nacionals, internacio-nals i als coneixements actuals de la biologia molecular, intentant cercar grups de tumors de mal pronòstic i estudiant els factors que permeten predir la resposta als diferents trac-taments.

• Mantenir una alta taxa de cirurgia conserva-dora, que és el tractament estàndard del càn-cer de mama localitzat. En els casos en què no sigui factible practicar un tractament conser-vador s’han d’oferir tècniques quirúrgiques d’oncoplàstia o de reconstrucció immediata.

• Minvar els efectes secundaris de la radioterà-pia mitjançant una millor delimitació dels òr-gans crítics i dels teixits sans.



2. Conducta davant la sospita de càncer

La valoració de qualsevol pacient amb sospita de càncer de mama exigeix, en la primera visita, una aproximació al diagnòstic i una planificació terapèutica interdisciplinària. El diagnòstic de càncer de mama a la UFM té les característiques següents:

• Diagnòstic ràpid de malignitat, si és possible en la primera visita.

• Valoració interdisciplinària del cas.

• Informació a la pacient del diagnòstic, del pronòstic i de les possibilitats terapèutiques, el més completa i precisa possible.

Metodologia diagnòstica

El diagnòstic de càncer de mama exigeix la inte-gració dels estudis següents [E], [II], [SIGN]:

2.1. Valoració clínica

2.2. Estudi d’imatge

2.3. Diagnòstic citohistològic

2.1 Valoració clínicaLa valoració clínica ha de tenir en compte els punts següents:

- Factors de risc de càncer de mama (personals, hereditaris, familiars).

- Antecedents patològics i malalties concomi-tants que poden influir en els tractaments que s’han de seguir.

- Característiques clíniques del tumor: mida, temps d’evolució, localització, infiltració d’estructures veïnes, multicentricitat i presèn-cia d’adenopaties.

- Correcta estadificació de la malaltia.

2.2 Estudi d’imatgeL’exploració radiològica inicial davant una sos-pita de càncer és una mamografia estàndard bilateral [E]. Es complementarà amb projeccions addicionals, ecografia o altres proves d’imatge, si el cas ho requereix [III], [ACR]. Inclourà els parà-metres següents:- Descripció morfològica de la lesió.- Mida tumoral i localització.- Multicentricitat/multifocalitat.- Grau de sospita de malignitat.

Amb l’objectiu d’estandarditzar la terminologia dels informes mamogràfics utilitzarem el BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data Sys-tem). Es valora la lesió en cinc categories:

1. Negativa, normal.

2. Benigna. Cal seguir amb els controls habi-tuals.

3. Probablement benigna. Cal fer un control als 6 mesos. Es pot fer una PAAF (punció d’aspiració amb agulla fina) o una BAG (biòp-sia amb agulla gruixuda) si la pacient no pot



seguir el control, està ansiosa o té una altra lesió que és un carcinoma.

4. Sospita de carcinoma. Cal fer un estudi cito-histològic.

5. Altament suggestiva de carcinoma. Cal fer un estudi citohistològic.

En els casos dubtosos que vinguin d’un altre centre, els radiòlegs de la unitat faran una valo-ració amb les exploracions necessàries.

2.2.1 Actitud davant alteracion clíniques (Vegeu l’annex 1)

T 2.2.1.1 Lesió palpable

Cal fer l’exploració radiològica abans de cap punció diagnòstica per no modificar les caracte-rístiques morfològiques del tumor (hematoma) [E]. Les exploracions radiològiques a realitzar se-ran una mamografia i una ecografia [II], [ACR]. En dones menors de 30 anys l’exploració inicial serà una ecografia [E].

• Si ambdues exploracions són negatives i l’exploració física no és sospitosa, es recoma-naran controls clínics.

• Si ambdues exploracions són negatives i l’exploració física és sospitosa, es valorarà com-pletar l’estudi mitjançant una PAAF/BAG i una ressonància magnètica (RM).

• En lesions BI-RADS 4 i 5 es realitzarà sempre un estudi citohistològic.

T 2.2.1.2 Telorrea

En els casos amb secreció uniorificial unilateral (hemàtica o transparent), les exploracions radio-lògiques són una mamografia i una ecografia mamària [II]. Eventualment es realitzarà empre-mta de la secreció.

Si l’ecografia visualitza lesions intraductals, no és necessària la galactografia. Si l’ecografia visualit-za lesions nodulars, es farà un estudi citològic o histològic per descartar una lesió papil•lar.

Si la mamografia i l’ecografia són negatives, s’intentarà fer la galactografia del conducte afectat.

En casos de lesions papil•lars extenses o explo-racions radiològiques habituals no concloents, es pot completar l’estudi amb una ressonància magnètica.

En els casos de secreció verdosa o làctia, plurio-rificial i/o bilateral, no estarà indicat realitzar una galactografia.

T 2.2.1.3 Altres: retracció de la pell o edema

Es durà a terme una mamografia i les explora-cions complementàries necessàries per descar-tar la malignitat.

2.2.2 Actitud davant una lesió radiològica no palpable (Vegeu annex 1)

El grau de sospita radiològica classificarà la lesió segons el BI-RADS. També es valoren els factors de risc individual de la pacient.

Com a mètode de guia de l’estudi citohistològic s’utilitzarà preferentment l’ecografia.

La ressonància magnètica com a mètode de guia es reservarà per a les lesions només visibles per mitjà d’aquesta tècnica.



2.2.3 Valoració de l’axil•la i fossa supraclavicular

La primera valoració s’ha de realitzar per pal-pació sistemàtica i minuciosa. L’examen eco-gràfic de l’axil•la ipsolateral a la lesió mamària es farà en tots els casos de sospita o diagnòstic de carcinoma, i constituirà una tècnica més en l’algoritme diagnòstic de les pacients amb sos-pita de càncer de mama [E].

En el diagnòstic de carcinoma intraductal, es farà una ecografia axil•lar en pacients candida-tes a l’estudi del gangli sentinella.

En pacients en tractament neoadjuvant, també es durà a terme una ecografia axil•lar en la valo-ració de la resposta al tractament.

L’estudi de la fossa supraclavicular per des-pistatge d’adenopaties es realitzarà en casos d’alteració a la palpació i detecció per ecografia d’adenopaties a nivell tres.

Quan l’estudi ecogràfic mostri ganglis limfàtics amb criteris de sospita d’afectació, es procedirà a realitzar una PAAF i un estudi citològic de la mostra.

Si el grau de sospita ecogràfica d’afectació és elevat i el resultat citològic negatiu, es procedirà a una segona punció. Si també és negativa i la

pacient és candidata a gangli sentinella (GS), es procedirà a aquesta tècnica per l’estadificació ganglionar. Si el tractament primari és sistèmic, es pot plantejar realitzar estudi de GS pretracta-ment en funció de l’estadificació mamària.

2.2.4 Indicacions de la ressonància magnètica (RM) mamària

L’examen de RM de mama és un complement a les altres tècniques d’imatge de la mama, i no s’ha d’utilitzar en lloc de les tècniques conven-cionals de mamografia i ecografia.

T 2.2.4.1 Pacients amb diagnòstic de carcinoma de mama

a) Valoració de l’extensió tumoral en pacients candidates a tractament conservador:

- Carcinoma intraductal extens tributari detractament conservador amb onco-plàstia, per valorar l’extensió i detectar la presència de focus de carcinoma invasiu subjacent.

- Diagnòstic de carcinoma lobel•lar infil-trant [III].

- Carcinoma de mama no mesurable mit-jançant mamografia i/o ecografia.

- Sospita de multicentricitat per mamogra-fia/ecografia per valorar l’extensió tumoral i descartar la presència de focus contralate-rals.

- Recidiva de tractament conservador candi-data a braquiteràpia intraoperatòria.

b) Pacients candidates a tractament amb qui-mioteràpia primària: es farà una RM abans de començar el tractament i una altra per a la valoració de la resposta abans del tractament quirúrgic.

c) En pacients candidates a tractament amb hormonoteràpia primària, s’individualitzarà a cada pacient la realització de RM.

d) Pacients amb signes o símptomes de carci-noma de mama i estudis convencionals normals [II], [IV]: - adenopaties axil•lars malignes - malaltia de Paget

T 2.2.4.2 Altres indicacions

a) Sospita de recidiva local amb proves con-vencionals negatives



b) Cribratge en dones amb risc elevat de carci-noma de mama.

c) Avaluació de pròtesis.

d) Valoració de malaltia residual després d’un tractament conservador amb marges ma-croscòpics afectes.

e) Seguiment de pacients d’alt risc intervin-gudes de carcinoma de mama.

2.2.5 Consideracions de les troballes detectades per RM

L’elevada sensibilitat de la RM condiciona mol-tes vegades la detecció de lesions incidentals o àrees hipercaptants que poden ser de naturale-sa benigna o maligna i que plantegen un pro-blema diagnòstic. Diferenciarem entre “focus”, definit com a captació focal puntiforme menor de 5 mm, única i inespecífica, no caracteritzable; “nòdul”, definit com una lesió ocupant d’espai de la qual se’n pot valorar la morfologia, els mar-ges i el tipus de captació; i “captació no nodu-lar o lesió tipus non mass”, definida com àrea hipercaptant que no correspon ni a focus ni a nòdul.

No es prendran decisions sobre l’extensió de la cirurgia de mama (tractament conservador o mastectomia) basant-se només en les troballes per RM, sinó que caldrà un estudi citohistològic de les àrees sospitoses. [II], [E], [EUSOBI], [NCCN], [FNCLCC].

- Lesions BIRADS 2 (incloent focus): no reque-reixen seguiment.

- Lesions BIRADS 3 tipus nòdul: ecografia diri-gida o second look per caracteritzar la lesió. Si l’ecografia és negativa, cal un control per RM al cap de 9 mesos.

- Lesions BIRADS 3 tipus non mass (lineal, focal o regional): control per RM als 6 i 12 mesos.

- Lesions BIRADS 4 o 5: ecografia dirigida o second look per caracteritzar la lesió. Si la ma-mografia o ecografia són negatives, s’hauria de practicar una biòpsia guiada per RM, tot i que el cas es presentarà a Comitè per decidir conjuntament el maneig més adient en cada cas.

- Lesions que serien considerades com a BI-RADS 3 en pacients no de risc (p. ex. lesions tipus non-mass focals o regionals unilaterals), s’haurien de considerar com BIRADS 4 en pa-cients d’alt risc.

- Lesions que serien considerades com a BI-RADS 2 en pacients no de risc (p. ex. alguns focus o masses molt ben definits no detectats per ecografia), s’haurien de considerar com BI-RADS 3 en pacients d’alt risc.

2.2.6 Contraindicacions de la ressonància magnètica mamària

• Pes excessiu de la pacient (120 kg).

• Falta d’accés venós necessari per injectar el contrast de forma òptima.

• Incapacitat de la pacient de mantenir-se en postura prona sense moure’s.

• Embaràs.

• Filtració glomerular < 30

1 0 P r o t o co l - Tra c t a m e n t d e l cà n ce r d e m a m aÍ n d e x


2.3 Diagnòsticcitohistològic

Per arribar al diagnòstic final de les lesions ma-màries podem utilitzar les tècniques següents:

- Punció d’aspiració amb agulla fina (PAAF).

- Biòpsia radioguiada amb agulla gruixuda (BAG).

- Biòpsia radioguiada assistida per buit (BAB).

- Biòpsia radioguiada oberta.

• Es realitzarà una PAAF:

1. Tumoracions de < 20 mm sense afectació ganglionar (N-).

2. Adenopaties clínicament sospitoses (ja siguin a l’aixella i/o supraclaviculars)

3. Tumoracions en dones de > 80 anys no candi-dates a QT primària.

4. En pacients entre 75 i 80 anys s’individualitzarà, segons la comorbiditat, la necessitat de BAG o PAAF.

• Es realitzarà una BAG:

1. Estudi diagnòstic de microcalcificacions.

2. PAAF no diagnòstiques.

3. Tumoracions de mida > 20 mm.

4. Quimioteràpia neoadjuvant.

• Es realitzarà una BAB:

1. Estudi diagnòstic de microcalcificacions.

2. Diagnòstic de distorsions de l’arquitectura.

3. En lesions d’alt risc (hiperplàsia ductal atípica, lesió columnar amb atípies, lesions papil•lars) en les quals es pugui evitar una biòpsia exci-sional.

4. Rebiòpsia en casos de discordança entre lesió radiogràfica i resultat de la BAG.

El consentiment informat es donarà a la consulta de la UFM o al centre de referència que ens deri-vi l’exploració.

En cas de realitzar una PAAF i de ser necessària també la determinació dels factors pronòs-tics per a la planificació terapèutica, aquests se sol•licitaran de forma explícita en la mateixa pe-tició, ja sigui des de la UFM o bé des de radiolo-gia.

Es podrà sol•licitar un estudi immunohistoquí-mic de RE, RP, Ki-67 i HER-2 en bloc cel•lular i d’hibridació in situ de HER-2 en extensions cito-lògiques.

En les pacients diagnosticades mitjançant PAAF que van d’entrada a cirurgia, els factors pronòs-tics es realitzaran directament de la mostra de tumorectomia/ mastectomia sense necessitat de fer cap altra petició.

Si la citologia no és concloent, caldrà l’estudi histològic mitjançant BAG. En cas de persistir la discordança es repetirà la BAG. En la mesura que sigui possible, s’evitarà l’exèresi diagnòstica del nòdul per tal de no dificultar la pràctica del gan-gli sentinella, o de poder valorar la resposta del tumor a un tractament sistèmic primari.

Els casos en què persisteixi una discordança d’algun component de la tríada (clínica, radio-lògica, citohistològica) es presentaran al Comi-tè per a valorar conjuntament l’actitud a seguir (biòpsia excisional, RM).

La BAG permet establir la presència d’infiltració tumoral de l’estroma, el tipus histològic del tu-mor i el grau histològic. A partir del material tis-sular de la BAG es podrà determinar l’expressió de receptors d’estrògens i progesterona, de HER-2 i l’índex de proliferació cel•lular (ki-67) així com altres marcadors que en el futur puguin ser d’utilitat clínica.



En tots els casos de diagnòstic de carcinoma infiltrant es determinaran sistemàticament els factors pronòstics (receptors hormonals, Ki-67 i HER-2), sense necessitat de fer cap altra petició. Aquesta informació és imprescindible en els ca-sos que requereixin quimioteràpia neoadjuvant. El temps òptim de validació de resultats serà d’una setmana.

En cas d’un resultat de HER-2 no concloent/bor-derline (2+) per immunohistoquímica o en cas que es cregui necessari es cursarà l’estudi del número de còpies del gen HER-2 mitjançant la tècnica d’hibridació in situ.*

(Veure l’annex 4: Algoritme diagnòstic per la deter-minació de HER2 en càncer de mama).

En pacients que ja tenen un diagnòstic citohis-tològic realitzat en un altre centre, se sol•licitarà sistemàticament a la UFM la revisió del bloc de parafina (laminetes només en cas que no sigui possible un bloc de parafina), per a la confirma-ció diagnòstica. En cas de ser necessaris també els factors pronòstics se sol•licitaran de forma explícita en la mateixa petició.

2.4 Maneig de leslesions d’alt risc1. Hiperplàsia ductal atípica: BAB / exèresi.

2. Lesions de cèl•lules columnars:

- Sense atípia: control*

- Amb atípia: BAB / exèresi

3. Neoplàsia lobel•lar in situ (no pleomòrfic): control* .

4. Neoplàsia lobel•lar amb incorrelació entre les troballes radiopatològiques o amb trets atí-pics (carcinoma lobel•lar in situ pleomòrfic): BAB/exèresi .

5. Lesions papil•lars:

- Si la BAG/BAB és benigne i concordant amb la radiologia: control*.

- Si la BAG/BAB és amb atípies, discordant amb la radiologia (nòdul) o per indicació del patòleg: BAB o exèresi

6. Distorsió focal de l’arquitectura: es realitzarà una BAB per estereotàxia amb el màxim de mostres possibles. Si el diagnòstic és de be-nignitat i la lesió ha desaparegut radiològica-ment, es pot realitzar un control evolutiu.

*control: mamografia bilateral anual.

A causa de la complexitat d’aquestes lesions, tots aquests casos es presentaran al Comitè de Mama per la valoració clínica, radiològica i pa-tològica.



3. Valoració preterapèutica

L’avaluació preterapèutica de la pacient amb càncer de mama ens permet determinar:

- Estadificació clínica de la malaltia (TNM) (veure annex 2)

- Identificar contraindicacions per al tracta-ment conservador de la mama, per a la re-construcció immediata o per als tractaments sistèmics.

Consta de:

3.1 Avaluació clinicoradiològica

- Exploració mamària i de cadenes ganglionars (axil•lar, supraclavicular i cervical).

- Exploració física completa per a descartar malaltia metastàtica (auscultació respiratòria, palpació abdominal).

- Mamografia bilateral.

- Ecografia mamària.

- Ecografia axil•lar en totes les pacients amb carcinoma.

3.2 Estudi d’extensió (Annex 3)

L’estudi d’extensió comprèn totes aquelles proves complementàries necessàries per des-cartar malaltia metastàtica (M1). En els països occidentals, el percentatge de pacients que es diagnostiquen amb càncer de mama metastàtic d’inici és del 5%. El risc de trobar malaltia metas-tàtica d’inici depèn de la mida tumoral (T) i de l’afectació ganglionar (N). Així, tumors de mida £ 20 mm sense afectació ganglionar tenen una baixa probabilitat de presentar malaltia metas-tàtica d’entrada i no està justificat sol•licitar un estudi d’extensió exhaustiu; d’altra banda, en el càncer de mama localment avançat, la pro-babilitat de malaltia metastàtica és molt alta i en aquests casos sí que és obligatori un estudi d’extensió complet. A la pràctica, definim tres situacions diferents en funció del pronòstic i l’abordatge terapèutic:

I) T1-2 N0: amb baixa probabilitat de malaltia metastàtica.

II) T2-3/N0-1: amb moderada probabilitat de malaltia metastàtica.

III) T4 i/o N2: alta probabilitat de malaltia metas-tàtica.

T I. Tumor < 3 cm i N0 (baixa probabilitat de metàstasi a distància):

• Estudi preoperatori: analítica completa (bioquímica hepàtica, coagulació), RX tòrax, ECG

• Consulta a anestesista

T II. Tumor > 3 cm/N0-N1 (moderada probabilitat de metàstasi a distància):

• Analítica oncològica, coagulació, RX tòrax, ECG

• Gammagrafia òssia (5% de positivitat)

T III. T4 o N2 (alta probabilitat de metàstasi a distància)

• Analítica oncològica, CA 15.3, coagulació, RX tòrax, ECG

• Gammagrafia òssia (20-25% de positivitat)

• TAC toràcic i abdominal

Notes:- Eco abdominal: se sol•licitarà quan hi hagi

una alteració analítica de la funció hepàtica o una exploració abdominal patològica.

- Si hi ha àlgies òssies cal demanar gammagra-fia òssia prequirúrgica.



3.3 Estadificació clínica cCTN (Vegeu l’Annex 2)

El sistema d’estadificació TNM s’utilitza per de-terminar l’extensió anatòmica de la malaltia ma-ligna segons criteris clínics (cTNM) i patològics (pTNM).

Resum dels principals canvis en la darrera re-visió (2010):

- T4: es defineix com un tumor de qualsevol mida amb extensió directa a la paret costal i/o a la pell (amb ulceració o letàlides cutànies)

- La categoria T4b es defineix com ulceració de la pell, nòduls satèl•lits a la pell ipsolaterals o edema de pell focal. L’afectació únicament de la dermis sense ulceració i que no representi un nòdul satèl•lit no es considera un T4.

- N0 i+: aquesta categoria engloba la presèn-cia de cèl•lules tumorals aïllades o nius petits de cèl•lules de menys de 0,2 mm. Addicio-nalment, s’ha afegit en aquesta categoria la presència de menys de 200 cèl•lules en una única secció histològica del gangli.

- N1mi: en aquest apartat s’inclou la presència de grups de cèl•lules neoplàstiques entre 0,2 i 2 mm i també s’ha afegit la presència de més de 200 cèl•lules tumorals de forma aïllada/dis-persa o en forma d’un focus gairebé cohesiu

el•líptic o esfèric en una única secció histolò-gica.

* TNM Classification of Malignant Tumours. UICC Interna-tional Union Against Cancer 2009 Wiley-BlackWell Edited by LHSobin, MK Gospodarowicz and Ch Witteking- 7th Edition. 2010

* Protocol for the Examination of Specimens From Patients with Invasive Carcinoma of the Breast. S.C. Lester et al. Ar-chives of Pathology and Laboratory Medicine 133:10, 1515-1538.

Consideracions de la valoració del cTNM:

L’estadificació clínica es farà tenint en compte l’exploració física, la mamografia, l’ecografia o la RM (quan calgui).

- Mida del tumor. Ens basem, per ordre de fiabi-litat, en:

1r. ECO (quan es disposi d’RM s’agafarà aquest valor)

2n. Mamografia 3r. Exploració física.

- Càncer de mama bilateral: en l’estadi del càn-cer de mama bilateral sincrònic es valorarà cada mama per separat.

Eliminat CA microinvasor

- Carcinoma de mama multifocus (ipsolateral): per classificar la T, s’utilitzarà el focus primari de major grandària. S’haurà d’especificar que és un cas de múltiples tumors primaris ipsola-terals, i aquests casos s’hauran de considerar de manera individual.

- Malaltia de Paget del mugró: si no ni ha tumor palpable associat (clínic) o carcinoma invasiu (patològic) es classifica com Tis. Si hi ha Paget amb tumor palpable (clínic) o component in-vasiu (patològic) es classifica d’acord amb el diàmetre del tumor o component invasiu.

- Presència d’invasió de la paret toràcica (la pa-ret toràcica inclou costelles, músculs intercos-tals, i serrat anterior, però no el múscul pecto-ral).

- Pell de la mama: dimpling de la pell, retrac-ció del mugró, o altres canvis cutanis excepte aquells descrits en T4b i T4d poden ocórrer en T1, T2 o T3 sense canviar la classificació.

- Carcinoma inflamatori de la mama (T4d): enti-tat clinicopatològica que es caracteritza per la induració difusa de la pell de la mama, usual-ment sense una massa palpable subjacent. Radiològicament es pot detectar una mas-sa i hi ha un engruiximent característic de la pell de la mama. Aquesta presentació clínica es deu a l’embolització tumoral dels limfàtics dèrmics.



- Ganglis limfàtics regionals: axil•lars (ipsilate-rals) i mamària interna (ipsilateral). Els ganglis limfàtics intramamaris es consideraran com a ganglis axil•lars.

- Metàstasi a distància. Les localitzacions més freqüents són: os, pulmó, cervell i fetge.

3.4 Determinació de factors biolò-gics del pronòstic (Annex 4)

Quan es diagnostica un carcinoma infiltrant de mama, abans de decidir el primer tractament (tractament primari), hem de determinar quin serà el risc de recidiva sistèmica i les possibilitats de respondre a tractaments primaris.

Per determinar el risc de recidiva sistèmica, uti-litzarem diversos paràmetres:

- El diàmetre tumoral obtingut mitjançant ma-mografia/ecografia.

- L’afectació axil•lar estudiada mitjançant pal-pació i l’estudi ecogràfic, amb citologia que documenti l’afectació axil•lar.

- Factors biològics de predicció: grau nuclear, receptors d’estrogen (RE), receptors de progesterona (RP), índex de proliferació cel•lular Ki-67 i HER-2. En tots els casos de diagnòstic de carcinoma infiltrant es deter-minaran sistemàticament aquests factors de

pronòstic i predicció (receptors hormonals, Ki 67 i HER2) per part del servei d’Anatomia Patològica, sense necessitat de fer cap altra petició per escrit. El temps òptim de validació de resultats serà d’una setmana. En pacients diagnosticades mitjançant PAAF que van d’entrada a cirurgia, els factors pronòstics es realitzaran directament de la mostra de tu-morectomia/mastectomia.



Algoritme 2: Tractament per factors de predicció i de pronòstic en N0

Avaluació per tècniques de radiodiagnòstic

T £ 2 cm T 2- 3 cm T > 3 cm

Tumorectomia + GS G 1-2 G 3 o T. sistèmic primari RH + i RH (-) o Ki-67 < 25 Ki-67 > 25 HER-2 (-) HER-2 +

T. adjuvant < 60 a = QT > 60 anys abans de 21 dies Tumorectomia + GS

HER-2 (+) HER-2 (-) RE (-) QT + Hercep QT sola

Inhibidor de RE (+) i l’aromatasa HER-2(-)



3.5 Indicacions de tomografia per emissió de positrons (PET) Les indicacions de PET en càncer de mama són les següents:

- Sospita de recidiva local o sistèmica, per diag-nòstic i reestadificació.

- Elevació progressiva del Ca 15,3 amb proves de diagnòstic per imatge no concloents.

- Sospita clínica amb proves de diagnòstic ne-gatives. Previ rescat quirúrgic en recaiguda o estadi IV.

No hi ha indicació per al diagnòstic inicial ni per a la valoració de resposta a quimioteràpia. En casos especials, es podrà individualitzar la indi-cació:

- Estadificació en pacients amb alta probabili-tat de metàstasi a distància (en lloc de TC to-racoabdominal i gammagrafia òssia).

- En pacients amb malaltia sistèmica per moni-torització al tractament adjuvant.



4. Tractament del càncer de mama

4.1 Carcinma ductal in situ (CDIS)El carcinoma ductal in situ es caracteritza per la proliferació de cèl•lules epitelials malignes dins del sistema ductolobel•lar, sense que s’observi invasió de l’estroma a l’estudi per mit-jà de mi-croscopi òptic. El carcinoma ductal in situ pot presentar-se com un nòdul palpable o com una lesió no palpable detectada per mitjà de mamo-grafia, habitualment en forma de microcalcifica-cions. El palpable és una rara entitat que clínica-ment no es pot distingir del carcinoma infiltrant.

El tractament d’elecció és cirurgia conserva-dora + radioteràpia (RT). El factor de pronòs-tic més important de recidiva local és el marge lliure. La recidiva en el 50% de les ocasions és en forma de carcinoma intraductal, la qual cosa no ha d’afectar el pronòstic de la pacient, però en l’altre 50% la recidiva és en forma de carcinoma infiltrant. Per tant, s’ha d’indicar tumorectomia només quan siguin previsibles uns marges lliures i un bon resultat estètic. En funció de la relació entre la mida del tumor i el volum de la mama caldrà afegir tècniques oncoplàstiques

a la cirurgia conservadora. Si per l’extensió o ca-racterístiques de la pacient, no hi ha més opció que la mastectomia, s’ha d’oferir una reconstruc-ció immediata (vegeu els apartats 4.4.3 i 4.4.4).

Processament de la peça de resecció a quiròfan: vegeu l’annex 6.

És norma de bona pràctica clínica obtenir una comprovació radiològica de la peça quirúrgi-ca quan predominen les microcalcificacions, per a la valoració dels marges.

La dissecció axil•lar no està indicada en el trac-tament del carcinoma ductal in situ, excepte en casos d’alt risc d’infiltració, en què es realitzarà l’exèresi del gangli sentinella.

En cas de cirurgia conservadora, s’haurà de rea-litzar ampliació dels marges per aconseguir uns marges lliures quan després de la valora-ció patològica queden marges afectats (amb l’excepció d’una afectació focal única. Vegeu la taula 3).

Seguiran un tractament complementari amb RT sobre la glàndula mamària totes les pacients amb cirurgia conservadora. Les àrees ganglio-

nars no s’han d’irradiar mai. Les dosis són les mateixes que es descriuen per al carcinoma infil-trant. Només es practicarà una sobreimpressió del llit tumoral quan no hi hagi marges ³ 10 mm.

El tractament complementari amb tamoxifè (TAM) ha demostrat que disminueix tant la reci-diva local com l’aparició d’un càncer contralate-ral, en especial en forma de carcinoma infiltrant.2 D’altra banda, no està exempt d’efectes indesit-jables i no ha demostrat millorar la supervivèn-cia general. Per tant, recomanem TAM 20 mg/dia durant 5 anys en els casos amb cirurgia conser-vadora, receptors hormonals positius i alt risc de recidiva (dones que presentin alguna d’aquestes situacions):

• < 50 anys.

• Diàmetre màxim > 5 cm.

• Bilateralitat.

• Afectació de marges.



4.2 Carcinoma lobel·lar in situ El significat de la neoplàsia lobel•lar que englo-ba els conceptes d’hiperplàsia lobel•lar atípica i carcinoma lobel•lar in situ encara no està del tot clar. No hi ha un posicionament clar de cara a considerar-la com una lesió preneoplàstica.

Tot i així, el carcinoma lobel•lar es considera des d’un punt de vista pràctic com un factor de risc per desenvolupar un carcinoma:

• In situ and invasive Lobular Neoplasia of the breast. A.M. Hanby and A. Hughes. Histopatho-logy 2008; 52: 58-66.

• Lobular Neoplasia of the breast. An update. A. Contreras and H.Sattar Archives Pathology La-boratory Medicine. 2009; 133:1116-1120.

• Lobular breast Carcinoma and its variants. EA. Rakha, IO. Ellis. Seminars in Diagnostic Patholo-gy 2010; 27: 49-61.

Aquest risc és d’un 21% als 15 anys, rarament són carcinomes infiltrants (5%) i la supervivència és del 99%.3 Aquest risc afecta, de la mateixa ma-nera, ambdues mames.4 La nostra recomanació és el seguiment de la pacient i l’administració de TAM durant un període de 5 anys, que demostra poder reduir el risc en un 46% dels casos.5

El carcinoma lobel•lar in situ pleomòrfic s’ha de tractar com un carcinoma ductal in situ.

En el cas de troballa de marges afectes per car-cinoma lobel•lar in situ a la peça quirúrgica no és necessària l’obtenció de marges lliures ni la sobreimpressió de radioteràpia. Es recomana un seguiment anual (clínic i radiològic).

No es recomana la mastectomia bilateral profi-làctica .

4.3 Elecció del tracta-ment primari del car-cinoma infiltrantEls tractaments del càncer de mama es poden dividir en dos grups: els tractaments locoregio-nals, que van dirigits a aconseguir un control lo-cal de la malaltia i a conèixer el risc que presenta el tumor de reaparèixer en el futur, i els tracta-ments sistèmics, que busquen evitar la recidiva sistèmica.

Actualment, el tractament del càncer necessita d’un plantejament interdisciplinari. És necessa-ri el treball conjunt dels diferents especialistes que diagnostiquen i tracten el càncer de mama a l’hora de dissenyar la millor estratègia terapèu-tica per a cada cas. Per això, cal que es tinguin presents totes les possibilitats de tractament d’una pacient en el moment en què se sospita el diagnòstic de càncer.



Algoritme 3: Elecció del tractament primari

CARCINOMA INFILTRANTDeterminació del risc de recidiva sistèmica i de resposta al tractament sistèmic

Baixa sensibilitat QT/HT Alta sensibilitat QT/HT No modifica tipus de cirurgia Afavorir la cirurgia conservadora

Cirurgia Tractament sistèmic

Quan es diagnostica un carcinoma infiltrant de mama, abans de decidir el primer tractament (tractament primari), hem de determinar quin serà el risc de recidiva sistèmica i les possibilitats de respondre a tractaments primaris.

Per determinar el risc de recidiva sistèmica, uti-litzarem diversos paràmetres:

- El diàmetre tumoral obtingut mitjançant ma-mografia/ecografia. (Major risc > T 2 cm).

- L’afectació axil•lar estudiada mitjançant pal-pació i l’estudi ecogràfic, amb citologia que documenti l’afectació axil•lar.

- Factors biològics de predicció: major risc si és de grau 3, RE i RP negatius, Ki-67 > 25% i HER-2 positiu.

- Factor predictiu de resposta a hormonoterà-pia: alta expressió de RE, Ki-67 < 10% i postme-nopausa.

4.4 Tractament qui-rúrgic (Annexes 5 i 6)

T 4.4.1. Indicacions de cirurgia primària

• Tumors de baixa probabilitat d’afectació axil•lar (< 30%): taula 1.

• Tumors de baixa probabilitat de resposta a tractament sistèmic pels factors pronòstics i/o per la seva histologia (carcinoma metaplàstic; tubular, papil•lar i adenoide quístic)

• Malaltes de difícil valoració de resposta a la neoadjuvància i que el tractament sistèmic no modifica el tipus de cirurgia (alguns tumors multicèntrics)

• Malaltes amb contraindicació a tractament sis-tèmic (comorbiditat)

• Malaltes que es neguin a tractament sistèmic primari.



TAULA 1. PROBABILITAT D’AFECTACIÓ GANGLIONAR AXIL·LAR

Baixa Alta

Histologia especial (qualsevol mida tumoral) Tumor > 30 mm- Carcinoma tubular - Carcinoma ductal infiltrant- Carcinoma col•loide - Carcinoma lobel•lar infiltrant- Carcinoma papil•lar- Carcinoma adenoide quístic Tumor > 20 mm ductal infiltrant i:- Cistosarcoma fil•loide - Grau III o - RE i/o RP (–) oTumor £ 20 mm (T1 N0) - Ki 67 > 25% o - HER-2 (+)

Tumor £ 30 mm Tumor amb afectació cutània o de la- Lobel•lar infiltrant) paret toràcica. (excepte la variant pleomòrfica

- Cribiforme infiltrant- Carcinoma grau I- Carcinoma grau II, RE+, RP+ i Ki 67 < 10%

Els diversos estudis aleatoritzats que compa-raven la mastectomia amb el tractament qui-rúrgic conservador han demostrat que aquest últim és el tractament d’elecció en qualsevol es-tadi de la malaltia, intentant aconseguir un mar-ge de seguretat superior a 10 mm. Per això, sem-pre s’indicarà cirurgia conservadora llevat de:

• Mala relació entre mida tumoral i volum de la mama.

• Multicentricitat.

• Microcalcificacions extenses (> 25% del vo-lum mamari).

En els casos en què no es pot garantir un resultat estètic, es podran oferir tècniques d’oncoplàstia associades a la tumorectomia per millorar el resultat estètic tot conservant la mama (vegeu 4.4.2).

En les tumoracions subareolars o retroareo-lars no està contraindicat el tractament conser-vador malgrat que s’hagi d’extirpar el complex arèola-mugró, sempre amb la comprovació preoperatòria dels marges lliures de tumor. La tumorectomia s’obtindrà amb un marge de se-guretat de com a mínim 10 mm.

En alguns casos de multifocalitat es podrà practi-car un tractament conservador quan els tumors estan propers i el resultat estètic previst sigui bo.

En els casos d’un tumor amb dos focus a di-ferents quadrants es podrà conservar la mama practicant una doble tumorectomia sempre que el resultat estètic previst sigui bo.

En els casos amb un tumor > 3 cm i valorant els factors de predicció de resposta, aconsellem el tractament sistèmic amb la finalitat de reduir el volum tumoral i facilitar la conservació de la mama en segona intenció.

Taula 2. AVALUACIÓ PEROPERATÒRIA



DELS MARGES QUIRÚRGICS:

Tipus de lesió Control Estudi Estudi per Radiològic Peroperatori Congelació macroscòpic

Nòdul/distorsió Si hi ha SÍ NO calcificacions

Microcalcificacions SÍ NO NO

Posttractament de quimio o -si clip o Sí En determinats casos*hormona 1ª -si micros

En pacients que han rebut tractament previ amb quimio/hormonoteràpia, es plantejarà l’estudi pero-peratori per congelació de forma individual en casos de cirurgia conservadora d’alt risc d’afectació de marges (tumors grans, mames fibroses, lesions mal definides, etc.).

Taula 3. MANEIG POSTOPERATORI SEGONS MARGES QUIRÚRGICS

Tipus de lesió Marges afectats (< 2 mm) Marges propers (2-10 mm)

Carcinoma intraductal Ampliar* No ampliar sobreimpressió de Radioteràpia

Carcinoma infiltrant Ampliar** No ampliar sobreimpressió de Radioteràpia

*Carcinoma intraductal: ampliar excepte si es compleixen els següents criteris: Afectació focal de < 5 mm d’extensió Baix grau nuclear sense necrosi Edat > 75-80 anys. **Carcinoma infiltrant: ampliar excepte afectació focal de < 5 mm d’extensió.

4.4.2 Cirurgia oncoplàstica

La finalitat de la cirurgia oncoplàstica és facilitar la conservació de la mama en els casos en què s’hagi de practicar una tumorectomia molt àm-plia o, fins i tot, una hemimastectomia. Aquestes tècniques obtenen resultats estètics superiors a la mastectomia amb reconstrucció immediata sense suposar un esforç quirúrgic tan elevat.

Indicacions: Habitualment el resultat estètic després de la tumorectomia és difícil de predir i, ocasionalment, és poc acceptable.6 Els millors in-dicadors per predir el resultat estètic postopera-tori en la cirurgia conservadora de la mama són d’una banda la quantitat de teixit mamari a rese-car del total de la mama i de l’altra la localització de la tumoració. És a dir, la resecció d’un tumor de 15 mm en una mama petita pot acabar amb un mal resultat cosmètic mentre que la resecció d’una tumoració de 40 mm en una mama gran pot no provocar cap deformitat. Quan s’inclou en la tumorectomia més del 15-25% del teixit de la mama, el risc d’obtenir un mal resultat es-tètic creix exponencialment.7 Igualment en els casos de multicentricitat o microcalcificacions extenses aconsellem emprar tècniques conser-vadores amb cirurgia oncoplàstica.



Quant a la localització, l’exèresi de tumors loca-litzats en els quadrants interns i inferiors és més propensa a l’obtenció de resultats pobres, ja que en general comporta deformitats més vi-sibles i asimetritzants.8

Finalment, es considerarà la indicació d’oncoplàstica aquelles pacients amb lesions so-bre mames amb criteris de correcció estètica: Hipertròfia mamària, ptosi i asimetries.

Elecció de la tècnica: existeixen 2 grans grups de tècniques oncoplàstiques (annex 6):

1. Tècniques de remodelació del volum: con-sisteixen en la mobilització local de la glàn-dula mamària a mode de mamoplàstia o remodeling glandular. La cirurgia es limita a la mama. El resultat final modifica el volum mamari prequirúrgic (el disminueix). Aques-tes tècniques són factibles en pacients amb un volum mamari relativament gran, no es poden realitzar en mames petites. Són tèc-niques que signifiquen un menor esforç, no perllonguen l’ingrés hospitalari, i la seva re-cuperació postoperatòria és relativament rà-pida.

2. Tècniques de reposició de volum: aquestes tècniques consisteixen en la reposició del volum extret per mitjà de la transposició de teixit autòleg, aliè a la glàndula mamària.

- Quan la tumorectomia sigui de quadrants su-periors i/o externs, s’utilitzarà el penjall del la-tissimus dorsi o penjall TDAP (toraco dorsal ar-thery perforator). En aquests casos la biòpsia del gangli sentinella, quan estigui indicada, es realitzarà prèviament a la cirurgia de la mama, per evitar dificultats tècniques en cas que si-gui necessari completar la limfadenectomia.

Reconstrucció amb dorsal ample endoscòpic. Darrerament hem introduït aquesta tècnica al nostre arsenal terapèutic.

Permet l’extracció de teixit propi de la malalta evitant l’ús de pròtesis.

La via endoscòpica permet estalviar cicatrius de grans dimensions tant a l´esquena com a la mama, aquesta queda substituïda per una a ni-vell axil•lar (per la qual es fa la limfadenectomia en cas necessari) i una altra a la part baixa de l´esquena a la regió lumbar que en cap cas ex-cedeix els 5 cm. Aquesta darrera cicatriu es dis-senya fent-la coincidir amb plecs a la pell de la malalta, cosa que la fa més discreta encara.

La tècnica endoscòpica permet obtenir el mateix resultat que la via convencional però amb millor postoperatori i menor durada de l’ingrés.

Aquesta tècnica reconstructiva ofereix l’escenari perfecte per enfrontar-se al tractament comple-mentari del càncer de mama (radioteràpia/qui-mioteràpia).

Quines malaltes se’n poden beneficiar?

Totes aquelles malaltes amb càncers de mama en estadis inicials localitzats al pol superior i ex-tern de la mama.

Especialment malaltes amb mames juvenils de mida petita o mitjana en les quals aquesta tècni-ca pot evitar la mastectomia.

- En els casos en què la tumorectomia afecti els quadrants inferiors de la mama s’utilitzaran penjalls locals de l’àrea abdominal o intercostal.



Taula 4. Factors que influeixen en l’elecció de la tècnica oncoplàstica més adient

Factors Remodelació del volum Reposició de volum

Mida de la mama Mitjana o gran Petita o mitjana

Localització del tumor Qualsevol Quadrants externs (preferiblement)

Cicatrius Mamaria uni o bilateral Mama i zona dadora

Temps quirúrgic 1-2 h 2-3 h

Complicacions Necrosi grassa Zona dadora, necrosi del penjall

T 4.4.3 Mastectomia amb reconstrucció

Aconsellem la mastectomia amb reconstrucció immediata si hi ha:

• Microcalcificacions que ocupen quasi la tota-litat de la mama.

• Tumor extens després del tractament sistèmic primari.

• Tumor multicèntric (no tributari de tècniques oncoplàstiques).

• Recidiva extensa després d’un tractament conservador previ.

• Contraindicació a l’RT.

• Tumor fil•loide maligne.

• Desig de la pacient.

Més recentment, amb la intenció de millorar el resultat estètic de la reconstrucció immediata, s’ha introduït la mastectomia preservadora de pell (skin sparing mastectomy). La mastectomia preservadora de pell comporta la resecció del teixit mamari, el complex arèola-mugró i, en tu-mors superficials, la resecció de la pell supradja-cent en monobloc. Diversos estudis demostren que la preservació de l’embolcall cutani de la mama té una taxa de recidiva local comparable al de la mastectomia convencional. Amb aques-ta tècnica s’optimitza el contorn final de la mama reconstruïda (preservant el solc submamari) i s’evita la discrepància de color i textura de la pell (aquesta queda limitada a la zona del complex arèola-mugró).

Contraindicacions de la mastectomia conserva-dora de pell:

- Carcinoma inflamatori (T4d).

- Invasió cutània extensa

Reconstrucció mamària

Nombrosos estudis han validat la seguretat i l’eficàcia de la reconstrucció immediata des-prés de la mastectomia demostrant que no com-promet la supervivència global ni emmascara les recidives locals. A més, suposa un menor impac-te psicològic per a la pacient i, per tant, una mi-llora significativa de la seva qualitat de vida; per això recomanarem a totes les nostres pacients amb indicació de mastectomia, la reconstrucció en el mateix acte quirúrgic

L’elecció de la tècnica reconstructiva s’individualitzarà per cada pacient però s’han de seguir uns criteris generals:• Utilitzar tècniques reconstructives que ens

ofereixin el millor resultat possible amb la mí-nima morbiditat.

• Facilitar una ràpida recuperació per no enda-rrerir els tractaments complementaris.

• En aquells casos en què està previst el trac-tament complementari amb RT es valorarà diferir la reconstrucció amb penjall per evi-tar la retracció i fibrosi postradioteràpia. Du-rant aquest temps se li oferirà a la pacient la



possibilitat de reconstrucció temporal amb una pròtesi i/o expansor per conservar la pell de la mama, el contorn del plec submamari i la imatge corporal. També se li explicarà a la pacient que l’administració d’RT complemen-tària sobre el llit de la mastectomia que s’ha reconstruït amb pròtesi de silicona pot com-plicar-se amb una contractura capsular de la pròtesi.

El mètode de reconstrucció pot ser mitjançant:

1) penjalls pediculats: del múscul recte ab-dominal (TRAM) o del múscul dorsal ample (penjall del latissimus dorsi) o

2) penjalls lliures (microquirúrgics): DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator), TMG (Transverse Gracilis Myocutaneous) o d’altres. En les pa-cients amb mames d’escàs volum es pot uti-litzar el penjall del latissimus dorsi.

T 4.4.4 Mastectomia sense reconstrucció

La mastectomia sense reconstrucció serà l’opció inevitable en:

• Afectació cutània severa (finalitat higiènica).

• Pacients ancianes i pacients amb mal estat ge-neral de base.

• Desig manifest de la pacient.

T 4.4.5 Exèresi radioguiada

El marcatge o localització preoperatòria de le-sions mamàries no palpables constitueix en l’actualitat un procediment molt comú. Hi ha di-versos procediments per fer un marcatge preo-peratori tant pel que fa al mètode d’imatge de guia com al tipus de marcador usat:

• Microcalcificacions, habitualment fem l’exèresi amb marcatge amb arpó. L’arpó es col•loca a la lesió en el servei de radiologia guiat per eco-grafia o mamografia. Si la lesió és extensa, es podrà posar més d’un arpó per delimitar-ne bé l’extensió. S’haurà de fer una comprovació radiològica de la peça quirúrgica.

• En cas d’un nòdul no palpable associat a un gangli sentinella emprem habitualment l’exèresi guiada per isòtops mitjançant la tèc-nica SNOLL (Sentinel Node Ocult Lesion Locali-zation).

• Nòdul no palpable sense gangli sentinella, es pot realitzar mitjançant exèresi ecoguiada a quiròfan o radioguiada amb arpó o ROLL (ra-dioguided ocult lesion localization).

T 4.4.6 Gangli sentinella (GS)

Actualment la biòpsia del gangli sentinella és el procediment estàndard en tumors sense afec-tació axil•lar. La dissecció axil•lar completa no està exempta de falsos negatius, i comporta una morbiditat important. Sabem que la dissecció axil•lar dels nivells I i II té un percentatge de fal-sos negatius d’entre el 4% i 7%.

El gangli sentinella:

- És el primer gangli que rep el drenatge tumo-ral.

- Prediu l’estat de l’axil•la en un 95% de les pa-cients amb baix risc d’afectació axil•lar, i quan se centra en tumors £ 10 mm assoleix quasi el 100%.

És imprescindible la realització d’una ecografia axil•lar en tots els casos i realització d’una PAAF dels ganglis sospitosos per detectar metàstasis axil•lars. Si la PAAF és negativa es valorarà se-gons el grau de sospita la realització d’una sego-na PAAF o la realització del GS

Indicacions:

• Tumors T1-T2-T3 (queden inclosos tumors multicèntrics i tumor en el baró):

* En els casos de tumors en què es pugui considerar avantatjós realitzar una QT/ HT neoadjuvant, el gangli sentinella es



farà abans del tractament sistèmic, amb estudi patològic diferit. Si és negatiu, no es farà l’estudi axil•lar després del tractament sistèmic. Si és positiu, es farà una limfadenectomia quan es realitzi la cirurgia de la mama.

• Biòpsia excisional prèvia (excisions infe-riors al 25% de la mama), després de la decisió individualitzada al comitè i intentat un inter-val < 1 mes.

• Carcinoma intraductal extens ( > 3 cm) i alt grau i/o comedonecrosi.

• Carcinoma intraductal amb nòdul o massa palpable o si s’ha de realitzar mastectomia.

Contraindicacions absolutes

• Tumors T4.

• Carcinoma inflamatori.

• Ganglis positius. (Confirmats per ecografia axil•lar i PAAF).

Contraindicacions relatives a la tècnica del GS

En aquests casos, en principi se’n considerarà la pràctica com no aconsellada, encara que en de-terminades circumstàncies i en casos concrets podrem realitzar aquesta tècnica si el comitè ho considera oportú:

• Cirurgia mamària (mamoplàsties de reduc-ció/augment) prèvies.

• RT mamària i/o axil•lar prèvia.

• Segon gangli sentinella, després d’una cirur-gia prèvia conservadora de mama.

Gangli sentinella d’estudi: Gangli postquimio-teràpia o hormonoteràpia neoadjuvant. El con-siderarem d’estudi, fins demostrar una taxa d’identificació i de falsos negatius equivalent a la de la tècnica habitual, amb un número aproxi-mat de 50 casos. Per tal d’estratificar bé les pa-cients, els realitzarem a totes una ecografia axil•lar abans de la QT/HT i una altra en el mo-ment de la realització de la valoració de la res-posta, a fi i efecte d’identificar al màxim les pa-cients N0. Interessarà incloure sobretot aquelles pacients N0 prequimioteràpia o que han esde-vingut N0 després del tractament sistèmic.



{

Tècnica de detecció del gangli sentinella

Actuació quirúrgica

Gammagrafia:

Negatiu = pN0Axil•la capta Exèresi GC axil•larMamària no capta

Positiu = Limfadenectomia

Axil•la capta

Exèresi GC axil•lar i mamària (tant pre com post-QT)Mamària capta

Axil•la no capta Mamària capta

Exèresi de GC Mamària (tant pre com post-QT)

Cerca a quiròfan

Axil•la no capta Mamària no capta

Cerca a quiròfan

Limfadenectomia axil•lar (si és un carcinoma infiltrant)

Res si és un carcinoma in situ

Gangli sentinella a la cadena mamària interna

Està per definir, encara, l’impacte clínic real del gangli sentinella quan es localitza en la cadena mamària interna. Calen estudis que determinin si el seu estudi pot substituir la dissecció axil•lar. Quan un gangli sentinella localitzat en la ma-mària interna sigui positiu per a carcinoma in-dicarà un tractament sistèmic adjuvant i en cas de pN1b o superior indicarà, també, radioterà-pia de cadena mamària interna. Com que no es farà una dissecció de tota la cadena limfàtica de la mamària interna, es farà un estudi mitjançant TAC per valorar si existeix un volum important de malaltia en aquesta seu. Si el tumor drena única-ment en mamaria interna i el gangli sentinella és negatiu no cal la limfadenectomia axil•lar.

En tots aquells casos en què hi hagi drenatge a la cadena mamària interna i no s’abordi, per diferents circumstàncies, es farà constar a la història clínica a fi de realitzar un TAC toràcic i indicar RT de la cadena d’acord amb el pro-tocol.

Estudi anatomopatològic del gangli sentinella

Habitualment es duu a terme una valoració pe-roperatòria del gangli sentinella (vegeu la tau-la 5): primer es disseca el greix adjacent i es fa un estudi macroscòpic de seccions seriades del gangli, i es practica el raspallat i les empremtes



citològiques tenyides amb Diff-Quik i Papani-colau ràpid amb comprovació microscòpica. En cas de dubte, es realitza un estudi per congela-ció. S’envia un informe preliminar. En el cas que es constati l’afectació ganglionar peroperatòria-ment, es realitza la pertinent dissecció axil•lar completa en el mateix acte quirúrgic (algoritme 4).

Taula 5: ESTUDI ANATOMOPATOLÒGIC DEL GANGLI SENTINELLA

ESTUDI PEROPERATORI:

• Dissecció del teixit adipós

• Seccions seriades 1-2 mm

• Raspallat i emprentes citològiques

• Tinció de Diff-Quik i Papanicolaou ràpid (en cas de dubte, congelació)

• Informe citològic preliminar

ESTUDI DIFERIT:

Inclusió total:

• Estudi peroperatori negatiu: gangli: 3 tincions d’hematoxilina-eosina i de citoqueratina (CAM 5.2)

• Estudi peroperatori positiu: gangli: hematoxilina-eosina

• Greix: hematoxilina-eosina (en cas de dubte, ampliar tècniques)



L’estudi diferit del gangli sentinella constarà de talls seriats, immunohistoquímica i RT-PCR de la citoqueratina 19 i mamaglobines. Es realitza la inclusió total del gangli i del teixit adipós. L’estudi diferit del gangli sentinella constarà de seccions seriades amb 3 seccions d’hematoxilina-eosina, i 3 seccions d’immunohistoquímica (CAM 5.2) . Si l’estudi peroperatori és positiu, només es realitza l’hematoxilina-eosina. Del teixit adi-pós circumdant només se’n fa una secció amb hematoxilina-eosina i, en cas de sospita de lesió, es realitzen tècniques addicionals.

Algoritme 4: TRACTAMENT SEGONS EL RESULTAT DEL GANGLI SENTINELLA

ESTUDI PEROPERATORI

NEGATIU POSITIU

DIFERIT

NEGATIU POSITIU

Cèl. aïllades Mol + <2 >2 mm

No abordatge axil·lar LIMFADENECTOMIA

No es realitzarà estudi peroperatori en els se-güents casos:

• Histologia benigna o de carcinoma intraduc-tal.*

• Gangli sentinella previ a tractament sistèmic primari.

• Gangli de mamària interna, excepte drenat-ge únic.

• A partir del tercer gangli axil•lar (dues pero-peratòries).

*excepte en els casos de cirurgia oncoplàstica

En el cas que l’estudi diferit sigui positiu:

- Si la mida de la metàstasi ganglionar és > 2 mm, es practica la dissecció axil•lar completa en una segona intervenció quirúrgica.

- Quan la metàstasi axil•lar sigui < 2 mm (pN-1mic), encara que en altres centres es conside-ra indicada la pràctica d’una limfadenectomia axil•lar, basant-nos en la nostra experiència (vegeu article de S. Pernas), i a causa del baix índex de recaiguda axil•lar, és probable que no hi hagi un benefici amb la pràctica d’una dissecció axil•lar, i per tant no la considerem indicada.



- En els casos en què el gangli sentinella només és positiu mitjançant el mètode immunohis-toquímic (i+) no es practicarà la limfadenec-tomia.

Avoiding axillary treatment in sentinel lym-ph node micrometastases of breast cancer: a prospective analysis of axillary or distant recu-rrence. Pernas S, Gil M, Benítez A, Bajen MT, Cli-ment F, Pla MJ, Benito E, Guma A, Gutierrez C, Pisa A, Urruticoechea A, Pérez J, Gil Gil M. Ann Surg Oncol 2010 Mar;17(3):772-7

Gangli sentinella a la cadena mamària interna

L’estudi anatomopatològic dels ganglis senti-nella de cadena mamària interna es fa de forma diferida, sense estudi peroperatori, excepte en els casos en què l’únic gangli sentinella detectat sigui el de la mamària interna.

T 4.4.7 Limfadenectomia axil•lar

Són indicacions per practicar la limfadenecto-mia:

• Quimioteràpia primària si no hi ha un gangli sentinella previ negatiu.

• T4 excepte en dones > 75 anys i RE+ > 50%.

• Gangli sentinella positiu > 2 mm.

• No detecció quirúrgica del gangli sentinella.

• N1-3.

• Carcinoma infiltrant i contraindicació de gan-gli sentinella.

Es recomana la dissecció axil•lar dels nivells I i II i es completarà amb el nivell III únicament quan hi hagi evidència d’afectació voluminosa axil•lar. Amb això garantim una estadificació correcta i evitem en molts casos la radioteràpia sobre l’axil•la, que augmenta les complicacions.

Respecte a l’estadificació axil•lar en dones de > 75 anys amb tumors amb RE positius, no exis-teix edat que contraindiqui la pràctica del gangli sentinella, però per tal d’evitar la morbiditat que presenta la limfadenectomia axil•lar en aquest subgrup de pacients, i basant-se en estudis alea-toritzats que no demostren benefici en la limfa-denectomia en dones grans, se’n pot obviar la pràctica en dones de > 75 anys T1T2 N0 amb RE +. En el cas que es tracti d’un tumor amb RE ne-gatius o N1-3 es recomana practicar una limfa-denectomia axil•lar.

T 4.4.8 Cirurgia després del tractament sistè-mic primari

Un cop valorada la resposta al tractament sistè-mic primari es practicarà la cirurgia. En els casos en què sigui factible, es farà una tumorectomia. La tumorectomia després del tractament sistè-

mic s’ha d’adequar al volum del tumor residual, no al que presentava a l’inici del tractament. Els marges de la cirurgia segueixen els mateixos cri-teris que la cirurgia primària.

*Es plantejarà l’estudi peroperatori per conge-lació de forma individual en casos de cirurgia conservadora d’alt risc d’afectació de marges (tumors grans, mames fibroses, lesions mal de-finides, etc.).

L’afectació cutània (T4b) no contraindica la pràc-tica d’un tractament conservador si l’afectació cutània és per proximitat del tumor a la pell. En aquestes situacions s’ha de preveure el resul-tat estètic obtingut, si aquest no es considera bo es tindrà en compte l’ajuda de les tècniques d’oncoplàstia.

Els tumors s’hauran de marcar prèviament al tractament sistèmic per mitjà d’un clip intratu-moral i la pell més propera per mitjà de tatuat-ge amb tinta xinesa, exceptuant els casos que s’associen a microcalcificacions intratumorals.

La tècnica del gangli sentinella després de trac-tament sistèmic primari, no ha demostrat ser su-ficientment segura, presenta un percentatge de no detecció i de falsos negatius elevat, i per tant la considerem en fase de validació i a realitzar dins d’un protocol d’estudi. Per aquest motiu, recomanem l’estudi del gangli sentinella abans



d’iniciar el tractament sistèmic. Si el gangli és ne-gatiu, no caldrà fer després la limfadenectomia. En la resta de casos es practicarà una dissecció axil•lar completa. L’única excepció són les dones de > 75 anys, N0, amb RE positius i bona respos-ta al tractament hormonal. En aquest casos es pot obviar qualsevol cirurgia sobre l’aixella.

T 4.4.9 Reconstrucció mamària diferida

S’ha d’oferir a qualsevol pacient que ha estat sotmesa a una mastectomia. No hi ha cap tipus de contraindicació lligada a l’estadi del càncer a l’hora d’indicar una reconstrucció mamària. Les contraindicacions estan lligades a l’edat o a la patologia de base de la pacient.

No hi ha cap interval després del tractament pri-mari perquè es pugui practicar la reconstrucció mamària. En els casos en què s’hagi practicat RT complementària després de la mastectomia, es recomana un període de 12 mesos perquè s’hagin normalitzat els teixits irradiats.

El tipus de tècnica que s’ha d’utilitzar dependrà de cada cas, i variarà des de la col•locació d’una pròtesi de silicona, la utilització d’un penjall ab-dominal, o les tècniques mixtes que combinen la pròtesi de silicona amb el penjall de dorsal. La valoració del cas serà realitzada pel cirurgià plàs-tic de la unitat.

T 4.4.10 Cures postoperatòries (vegeul’annex 8) 4.5 Diagnòstic histo-

lògic postcirurgia

T 4.5.1 Informe patològic del CARCINOMA IN SITU

A l’informe del carcinoma in situ constaran els següents paràmetres:

- Tipus de carcinoma.

- Patró arquitectural.

- Grau nuclear: baix, intermedi, alt.

- Presència o no de necrosi comedoniana.

- Calcificacions associades o no.

- Cancerització del lobel.

• Mida de la lesió.

• Distància als marges quirúrgics:

- Lliures: > 10 mm.

- Propers: 2-10 mm.

- Afectats: Marge tocant la tinta xinesa o <2 mm.

- Mida de l’afectació (< 1mm, 1-15 mm o > 15 mm).

En els casos amb carcinoma in situ es determi-naran addicionalment els receptors d’estrògens i progesterona.



T 4.5.2. Informe patològic del CARCINOMA IN-VASIU

A l’informe del carcinoma invasiu constaran els següents paràmetres:*

• Tipus de carcinoma.

• Grau histològic de Nottingham: 1 (3-5), 2 (6-7), 3 (8,9) que s’establirà a partir de:

• grau nuclear (1-3).

• formació de túbuls (1-3).

• índex mitòtic en 10 camps de gran augment (1-3).

• Mida del tumor invasiu i en cas de carcinoma intraductal extens, mida global del compo-nent invasiu i del component intraductal.

• Presència o no d’invasió vascular.

• Presència o no de necrosi.

• Tipus de creixement: expansiu o infiltratiu.

• Estat dels marges quirúrgics:

- Afectats: la lesió està tocant la tinta xinesa. S’especificarà si és per carcinoma intraductal o invasiu i el grau d’extensió de l’afectació.

- Propers: 2-10 mm. Constarà el marge espe- cífic i la distància en mil•límetres.

- Lliures: > 10mm.

• Ganglis limfàtics: s’estableix la mida de la me-tàstasi més gran i el nombre de ganglis afec-tats. També s’indica si hi ha afectació del teixit adipós extraganglionar.

• Estadificació: pT i pN.

* Protocol for the Examination of Specimens From Patients with Invasive Carcinoma of the Breast. S.C. Lester et al. Archives of Pathology and Labo-ratory Medicine 133:10, 1515-1538.

En els casos amb carcinoma infiltrant que no s’hagin realitzat els factors pronòstics (receptors hormonals, HER2 i Ki-67) precirurgia, aquests es determinaran en la peça quirúrgica.

En cas que es consideri oportú (tumors grans i/o heterogenis amb àrees de diferent morfologia i/o grau respecte a la biòpsia de Tru-Cut, factors pronòstics no valorables en biòpsia precirur-gia...) es repetiran els factors pronòstics en la peça quirúrgica.

En casos postneoadjuvància es repetiran els fac-tors pronòstics en la peça quirúrgica en el tumor residual sempre que aquest estigui present o si-gui valorable.

4.6 Tractament sistè-mic primariLa quimioteràpia primària (QTP) o neoadju-vant és el tractament d’elecció en pacients amb càncer de mama localment avançat. És també una opció cada vegada més emprada en tu-mors inicialment operables, i està indicada en qualsevol pacient que sigui una clara candidata a rebre el mateix tractament en adjuvància. De fet, encara no està definida la seqüència correc-ta de tractaments, ja que els estudis aleatoritzats han demostrat que la quimioteràpia preope-ratòria i la postoperatòria (quan s’utilitzen els mateixos esquemes de tractament) presen-ten els mateixos resultats en supervivència lliure de malaltia i supervivència global.9-12

• Els tractaments sistèmics primaris han de-mostrat que incrementen el percentatge de tractament quirúrgic conservador sense un augment important de recaigudes locals.10

• Les pacients que presenten resposta al trac-tament sistèmic primari tenen una millor su-pervivència que les que no hi responen i les respostes patològiques completes tenen un pronòstic excel•lent, amb una supervi-vència a 5 anys superior al 85%. La resposta és, per tant, un factor pronòstic.13,14• E l



tractament preoperatori ofereix una possibi-litat excel•lent per l’estudi de l’impacte dels tractaments sistèmics en la biologia tumoral. La quimioteràpia primària ofereix una valora-ció acurada i ràpida de la resposta a nous trac-taments sistèmics. Atès que la resposta a la quimioteràpia és predictora de bon pronòstic, es poden validar nous tractaments abans que a l’espera dels resultats de supervivència.

• Amb els avenços de la biologia molecular, la quimioteràpia primària ajudarà a dissenyar tractaments més individualitzats.15-17

• El tipus de quimioteràpia primària serà el mateix que l’indicat pel mateix estadi en situa-ció adjuvant. Cal remarcar que els esquemes que han demostrat una major taxa de pCR són esquemes seqüencials d’antraciclines i taxans. Així en tumors HER-2 +++ o ISH + s’indicarà paclitaxel setmanal + trastuzumab setmanal durant 12 setmanes seguit de FEC 75 mg durant 4 setmanes + trastuzumab du-rant 12 setmanes. En el tumors sense sobreex-pressió ni amplificació de HER-2 es tractaran amb AC durant 4 cicles seguit de docetaxel 100 mg durant 4 cicles.

• En l’actualitat, no hi ha estudis que donin suport a la utilització, fora d’assaig, de QT addicional en pacients amb malaltia residual després d’un tractament de QTP amb antraci-clines i taxans.



TAULA 6. ESTUDIS DEL TRACTAMENT NEOADJUVANT

Ref Autor Estudi Tipus n Tractaments Objectiu Resultats Conclusions d’estudi principal

11 Bear H, NSABP Fase III 2411 AC®cir vs DFS ns L’adició de D redueix la incidència de 2006. B-27 AC®D®cir vs OS ns recurrència local (p = 0,0034) i JCO AC®cir®D la proporció de pacients amb pCR. 9 Fisher B. NSABP B-18 Fase III 1523 AC preop vs DFS ns La QT preoperatòria és tan efectiva AC postop OS ns com la QT postoperatòria. Permet més lumpectomies, és útil per determinats estadis I i II.

48 Wolmark NSABP Fase III AC preop vs DFS ns Tendència a favor de la QT 2001. J B-18 AC postop OS ns preoperatòria en DFS i OS en Natl Cancer a 9 anys pacients < 50 anys. Inst. Monogr

12 Rastogi P, NSABP Fase III La QT preoperatòria és equivalent 2008 B-18, al tractament adjuvant. NSABP B-27 demostra que l’adició de B-27 taxans millora la resposta. update 49 Buzdar 2005. Fase III 42 P®FEC vs pCR 25 vs Trastuzumab concomitant augmenta JCO P+T ®FEC+T 66,7% (p = 0,02) la taxa de pCR.

A: adriamicina; C: ciclofosfamida; D: docetaxel; P: paclitaxel; T: trastuzumab; F: fluorouracil; E: epirubicina; cir: cirurgiaDFS: supervivència lliure de malaltia; OS: supervivència global; pCR: resposta patològica completa



T 4.6.1. Quimioteràpia primària en casos T2 i N0-1

Tenim factors predictors de resposta a la qui-mioteràpia i al tractament hormonal primaris. Aquest factors fan que dins d’aquest grup, unes pacients se seleccionin per quimioteràpia pri-mària mentre que d’altres se’ls ofereixi tumorec-tomia i gangli sentinella (si és possible) o tracta-ment hormonal primari.

Els factors de quimiosensibilitat que coneixem avui dia són:

1. Receptors hormonals negatius.

2. Grau nuclear alt (G3)

3. Índex de proliferació elevat (Ki 67 > 25%).

4. Amplificació/sobreexpressió de HER-2/neu.

Taula 7. Factors predictors de resposta completa patològica (pCR)

Factor Predictiu Marcador de > pCR Estudi i referència

Receptors RH-negatius Guarneri et al, J Clin Oncol. 2006;Hormonals (RH) Gianni et al, Clin Cancer Res. 2005; Von Minckwitch et al J Clin Oncol 2005

Her2/Neu Positiu Willsher et al, Penault-Llorca et al 2007

Histologia Ductal > Lobular Cristofanili et al, J Clin Oncol. 2005

Subgrups Basal-like Rouzier et al, Clin Cancer Res 2005Moleculars HER2-positiu

Els factors que limiten l’ús de la quimioterà-pia primària són:

1. Tumor mal delimitable per proves d’imatge.

2. Tumors amb poca sensibilitat a la QT:

a. Histologies favorables: tubular, col•loide, papil•lar, adenoide quístic.

b. Histologies amb poca o nul•la resposta a la QT: carcinomes lobel•lar i metaplàstic.

c. Baix grau nuclear (grau I)

d. Receptors hormonals molt positius > 70%

e. Índex de proliferació baix (Ki-67< 10%)

f. No amplificació/sobreexpressió de HER- 2/neu

Les pacients amb tumors > 20 mm, amb alta probabilitat de resposta (primer grup), es trac-taran amb quimioteràpia primària. En els casos amb tumors < 50 mm i N0, abans d’iniciar QTP, s’oferirà la possibilitat de fer la biòpsia selecti-va del gangli sentinella. L’estudi patològic serà sempre diferit i si el gangli sentinella és negatiu no es farà buidament axil•lar en el moment de la cirurgia sobre la mama.

Les pacients amb tumors < 50 mm amb baixa probabilitat de resposta (segon grup) podran ser tractades amb cirurgia i biòpsia selectiva del gangli sentinella d’entrada.



Metodologia:

1. Tatuatge cutani en el centre de la lesió: es pot comprovar ecogràficament que sigui co-rrecte perquè serà la guia per a la valoració de la resposta clínica, i en casos de resposta completa clínica és de gran ajuda per al cirur-già juntament amb el marcatge radiològic.

2. Marcatge intratumoral: es col•locarà un clip intratumoral preQT en esquemes en què la probabilitat de bona resposta és molt eleva-da i en tumors T1 d’entrada (excepte si hi ha microcalcificacions associades, que ja servi-ran per al marcatge radiològic posterior). El clip i el tatuatge cutani ajuden a localitzar la lesió en casos de resposta molt bona i/o com-pleta.

3. Diagnòstic radiològic: la mamografia és la prova d’imatge bàsica en el diagnòstic del càncer de mama. L’ecografia i la RM són més precises per avaluar la resposta radiològica a la QT primària. Són recomanables en tots els casos de QT primària. S’aprofitarà la core-biòpsia per marcar la lesió amb un clip (ex-cepte si hi ha microcalcificacions). El clip i el tatuatge cutani ajuden a localitzar la lesió en casos de resposta molt bona i/o completa.

4. Estudi histològic: és imprescindible la core-biòpsia per a l’obtenció dels factors pronòs-tics (grau, receptors hormonals, Ki 67, HER-2/neu). Tanmateix, en casos de resposta pato-lògica completa, sempre quedarà teixit per a possibles estudis posteriors. Cal evitar biòp-sies obertes que limiten la valoració del vo-lum tumoral. En casos de ganglis palpables o visibles per ecografia, cal la confirmació ci-tològica. Si cal, repetir 2 cops. (Només es pot substituir la core biòpsia per una PAAF en les dones grans i amb molta comorbiditat).

5. Estudi d’extensió: es sol•licitarà una analítica oncològica completa, radiografia de tòrax i gammagrafia òssia. La probabilitat d’afectació sistèmica en estadi II és baixa i l’ecografia ab-dominal només es demanarà si hi ha alteració de la funció hepàtica a l’analítica.

6. L’inici de la quimioteràpia es farà com més aviat millor, si és possible en els 14 dies se-güents a la primera visita. Cal aconseguir que els factors pronòstics histològics estiguin de-terminats en 8 dies i l’estudi d’extensió i els casos de sentinella previ en < 14 dies.

7. Valoració de la resposta. Clínica (criteris de l’OMS): en cas de detectar

progressió, el cas es deriva a cirurgia. Radiològica: mamografia, ecografia i RM a

l’inici del tractament, mamografia i/o ecogra-fia als 3 mesos i mamografia, ecografia i RM als 6 mesos.10 També es valorarà la resposta a nivell axil•lar amb una ecografia.

Si el tumor era ben delimitable per mamogra-fia, cal avaluar el producte dels 2 diàmetres tumorals pretractament i posttractament.

La resposta es valorarà com a: - resposta radiològica completa (no es vi-

sualitza tumor en cap de les tècniques) - resposta parcial o superior al 50% (reduc-

ció del volum tumoral > 50% o del diàme- tre major > 30%)

- resposta menor o inferior al 50% (reducció de volum tumoral < 50% o del diàmetre major < 30%)

- estabilització si no hi ha canvis. - progressió tumoral (augment del volum

tumoral > 25%)

8. Cirurgia: es programarà entre 21 i 28 dies després de la darrera quimioteràpia per per-metre la recuperació leucocitària. En esque-mes setmanals aquests període serà d’entre 14 i 21 dies. El tipus de tractament quirúrgic es valorarà en visita conjunta a la UFM, inten-tant la cirurgia conservadora, sempre que no ni hagi contraindicacions (microcalcificacions



extenses, contraindicació de radioteràpia, etc.). En aquesta visita s’omplirà un formulari que descriu la localització tumoral i el grau de resposta (vegeu l’annex 12).

9. Valoració patològica de la peça. Es redac-tarà un informe descrivint el percentatge de regressió tumoral que el patòleg veu a la peça, sempre comparant-la amb la BAG inicial. Els casos de pCR es defineixen com l’absència de carcinoma infiltrant al tumor primari i als ganglis. Per a la correcta elaboració d’aquest informe, des del servei d’anatomia es dema-na als clínics (cirurgians i oncòlegs) omplir un proforma en què consti: localització de la lesió, multifocalitat o no, diàmetre tumoral inicial, diàmetre tumoral final. Resposta clíni-ca i radiològica. Aquest proforma l’omplirà el cirurgià/oncòleg en la darrera visita conjunta a la UFM, prèvia a la intervenció quirúrgica, en què es valora la resposta al tractament tant clínica com radiològica (vegeu l’annex 11). El proforma es quedarà a la història i el dia de la intervenció el cirurgià el graparà conjunta-ment amb el full que s’envia a anatomia pato-lògica. Tanmateix, una còpia del proforma es farà arribar a l’administrativa responsable de l’acte del comitè de mama perquè consti en la estació de treball clínic. En aquells casos en què es consideri necessari (p. ex. microcalcifi-cacions residuals, clips), se sol•licitarà la com-provació radiològica de la peça quirúrgica.

Posteriorment a la cirurgia, les pacients amb tu-mors receptors hormonals positius continuen amb tractament hormonal durant 5 anys i reben RT quan està indicada.

T 4.6.2Tumors T1N1

Aquest grup de tumors tenen la peculiaritat de ser tumors petits en què la cirurgia conservado-ra és factible d’entrada, però, el fet de ser gan-glis positius, indica la necessitat d’un tractament sistèmic. Com en l’apartat anterior diferencia-rem els tumors quimiosensibles dels tumors no tant sensibles a la QT, de manera que als primers se’ls oferirà QT, mentre que els segons es poden operar d’entrada. En casos dubtosos del benefici d’una aproximació o d’una altra, cal presentar el cas al comitè.

T 4.6.3 Quimioteràpia prèvia al tractament quirúrgic en casos localment avançats (T3-4 o N2-3)

La primera vegada que els tractaments sistèmics van antecedir la cirurgia va ser en els carcinomes localment avançats.16 Aquesta situació clínica està determinada pels estadis T4 o N2-3. En aquest estadi de la malaltia, la cirurgia presenta un ele-vadíssim percentatge de fallida local i la supervi-vència de les pacients no és bona.

El tractament neoadjuvant en aquests casos és necessari per aconseguir un ràpid control de la malaltia sistèmica i un millor control de la malal-tia local que faciliti el paper de la cirurgia i la ra-dioteràpia.

Metodologia.

Tot i que el procediment és semblant a l’apartat de quimioteràpia en casos T2-3/N0-1, hi ha di-ferències a remarcar pel fet de no ser tumors operables d’entrada i amb elevat risc de fracàs local i a distància.

1. L’estudi d’extensió inclourà el TAC toracoab-dominal.

2. La cirurgia serà conservadora sempre que s’assegurin uns marges i una estètica accep-table. Són casos en què l’oncoplàstia és de molta ajuda. Tot i això, hi ha casos en què no es pot conservar la mama com en el carci-noma inflamatori, en cas d’infiltració cutània extensa o microcalcificacions extenses. En aquest casos s’oferirà la reconstrucció ma-mària immediata, si és possible amb empelts autòlegs per no interferir amb la radioteràpia, ja que són casos en què la radioteràpia està sempre indicada per a l’estadi inicial.

Després d’antraciclines i taxans i després de la cirurgia no s’indicarà més tractament de quimio-



teràpia fora de assajos (encara que no s’hagi do-cumentat resposta). Es procedirà a la irradiació per garantir el control local de la malaltia. Les pacients amb tumors amb receptors hormonals positius, un cop acabada la QT, seguiran un trac-tament hormonal durant 5 anys. Les pacients amb HER-2 (+) podran rebre trastuzumab.

T 4.5.4 Hormonoteràpia prèvia al tractament quirúrgic

Les pacients ≥ 60 anys amb tumors de 30 o més mil•límetres o N1-3 i que expressin recep-tors d’estrogen en ≥ 50% de les cèl•lules tumo-rals seran candidates a rebre hormonoteràpia primària. El benefici més rellevant d’aquesta estratègia terapèutica, a més de la reducció del volum tumoral i de l’augment de l’índex de cu-ració, és l’estudi in vivo de l’hormonosensibilitat del tumor. Això pot optimitzar el tractament sis-tèmic postquirúrgic.

El tractament recomanat és letrozole 2,5 mg/dia. Si no ni ha progressió, el tractament es man-tindrà durant 6 mesos, valorant la resposta cada tres mesos. Encara que no existeix un moment determinat per a la intervenció quirúrgica, la recomanació és que aquesta sigui després de 6 mesos de l’inici del tractament hormonal i abans de l’any.18

La valoració de la resposta al tractament pri-mari, després de la cirurgia, és particularment complexa i rellevant. Es consideraran tumors sensibles a hormonoteràpia aquells que com-pleixin alguna de les dues condicions següents:

1. Reducció dels diàmetres radiològics tumorals segons criteris de l’OMS (mamografia i/o eco-grafia i/o RM).

2. Tumors que, encara que no presentin reduc-ció clara del diàmetre segons criteris radiolò-gics, presentin els tres criteris següents:

a. Resposta por exploració física.

b. Signes de resposta > 30% en l’anàlisi anatomopatològica.

c. Disminució clara de la densitat tumoral per mamografia.



DECISIÓ DEL TRACTAMENT PRIMARI PER FACTORS BIOLÒGICS

1r avaluació clínica2n medició de la mida de T i N per tècniques de radiodianòstic

• T1 N0 = Tumorectomia + GC.

• T1 N1 aconsellem:

• Si RE_, G3, Ki-67 > 25% o HER-2 (+): quimioteràpia primària ± trastuzumab.

• Si RE i RP (+) i HER-2 (-) i Ki-67 <25%: tumorectomia + limfadenectomia.

• T 2-3 N0 aconsellem:

• >60 anys:

• T <3 cm RE (+ > 50% i HER-2 (-) = cirurgia.

• T >3 cm RE (+ >50%) i HER-2 (-) = hormonoteràpia primària.

• RE (-) o + >50% o HER-2 (+) = quimioteràpia primària ± trastuzumab.

• Premenopausa:

• Triple negatiu o HER-2 (+) = quimioteràpia primària ± trastuzumab.

• G1-2 i RE (+) i RP (+) i HER-2 (-) i Ki-67 <25% = cirurgia.

• T3-4 i/o N2-3:

• >60 anys i RE (+) i HER-2 (-) = hormonoteràpia primària.

• Resta: quimioteràpia primària ± trastuzumab.



5. Tractament sistèmic adjuvant

A la vista dels resultats de múltiples estudis alea-toritzats i de diverses metanàlisis, el nostre grup decideix recomanar el tractament sistèmic ad-juvant o posterior a la cirurgia en els següents casos de carcinoma de mama infiltrant.

5.1 Ganglis negatiusLes pacients amb ganglis negatius i tumors amb histologia de baix risc tenen una supervivència excel•lent només amb tractament local. Així, els carcinomes tubulars, adenoide quístic, col•loide i papil•lar no seguiran QT adjuvant excepte si > 30 mm.

Qualsevol tumor infiltrant amb receptors hor-monals positius treu benefici del tractament hormonal adjuvant i, per tant, aquest ha de ser recomanat.

Pel que fa als histotipus ductal, lobel•lar i medul•lar, farem ús dels paràmetres següents per decidir si ha de seguir QT adjuvant:

- Diàmetre tumoral > 20 mm

- Grau histològic 3

- Receptors hormonals negatius

- Ki-67 (mib-1) > 25%

- Sobreexpressió/amplificació de l’oncogèn HER-2

- Invasió limfàtica o vascular.

- Edat £ 35 anys

En casos amb tumors < 5 mm, s’oferirà QT ad-juvant només en els casos de dones < 36 anys o tumors bilaterals o tumors multicèntrics, que presentin un factor histològic advers.

En pacients amb tumors > 5 mm que presen-tin un dels factors de mal pronòstic esmen-tats anteriorment, es recomanarà QT seguida d’hormonoteràpia si els receptors hormonals són positius. Els tumors que no presentin cap dels paràmetres mencionats seguiran tracta-ment hormonal durant 5 anys.

A les pacients de < 36 anys amb carcinoma ductal, lobel•lar o medul•lar infiltrant se’ls indi-carà tractament amb QT a excepció del pTmic.

Les pacients > 70 anys amb tumors infiltrants seguiran tractament amb hormonoteràpia. En el cas que el tumor sigui receptor hormonal ne-gatiu es valorarà de forma individual seguir un tractament quimioteràpic segons l’esquema TC o CMF cada 21 dies, si es considera d’alt risc de recaiguda.



TAULA 8: INDICACIONS DE TRACTAMENT SISTÈMIC ADJUVANT

Carcinoma: Factors de pronòstic: Tractament mèdic:

pTis < 50 anys o > 5 cm o bilateral o multicèntric o TAM durant 5 anys marges afectes

Resta de casos Res

pT1a < 36 anys QT ± TAM durant 5 anys

pTmic o pT1a i > 35 anys Hormonoteràpia si RH +

Adenoide quístic, col•loide, T £ 3 cm Hormonoteràpia si RH +papil•lar o tubular pur

T > 3 cm QT +/- hormonoteràpia

Ductal, lobel•lar o medul•lar pT1b-pT1c i G3 o Ki-67>25 o RH (–) o QT + hormonoteràpia si RH (+) + trastuzumab si HER-2 (+) o T. multicèntric HER-2 (+)

Resta de pT1b-pT1c pN0 Hormonoteràpia durant 5 anys

pT2-T4 o pN1-2 QT + hormonoteràpia si RH (+) + trastuzumab si Her-2 (+)

Qualsevol histologia PN0 (i+) Valoració individual

pN1-3 QT +/- hormonoteràpia .

És recomanable oferir tractament dins d’assaigs clínics degudament regulats.



5.2 Ganglis positiusTotes les pacients < 70 anys amb ganglis posi-tius seguiran tractament sistèmic adjuvant amb QT més hormonoteràpia si el tumor expressa re-ceptors hormonals, amb l’excepció de aquelles pacients incloses en estudis clínics.

En les pacients > 70 anys s’haurà de valorar indi-vidualment el tipus de QT que s’ha d’administrar. La pràctica d’una fracció d’ejecció serà necessària si es vol seguir un tractament amb antraciclines.

5.3 Tipus de tracta-ment quimioteràpicEn ganglis negatius: combinacions d’antraciclines amb els esquemes de FAC/FEC administrats en un nombre total de sis cicles.

Es revisarà la indicació d’esquemes que inclo-guin taxans per a pacients amb subgrups d’alt risc sense afectació ganglionar en funció de l’evidència que pugui sorgir i sempre en consens amb les guies de pràctica clínica de l’ICO. (Martin M et al , N Eng J Med, 2010).

En el cas de cardiopatia o hipertensió arterial o de pacients que ja hagin estat exposats a antra-ciclines prèviament, la realització d’una fracció d’ejecció és necessària per valorar la possibilitat d’administrar o no antraciclines. Si el risc és ele-vat hi ha esquemes alternatius sense adriamici-na: es pot utilitzar el règim TC (docetaxel 75 mg/m2 + ciclofosfamida 600 mg/m2) durant 4 cicles. Aquesta recomanació es fonamenta en un es-tudi de fase III aleatoritzat, amb 1.016 pacients, que comparava l’esquema AC vs TC durant 4 ci-cles. Aquest estudi, en què el 48% de les pacients eren ganglis negatius, va demostrar una super-vivència lliure de progressió a 5 anys significa-tivament superior per TC comparat amb AC).36 Una altra alternativa en aquestes pacients amb cardiopatia, hipertensió arterial mal controlada,

o que per altres tumors hagin seguit tractament amb antraciclines i ganglis negatius és el tracta-ment amb CMF 1,8 per un total de 6 cicles.

En ganglis positius, diferents estudis han de-mostrat que la incorporació dels taxans al trac-tament adjuvant suposa un benefici en termes de supervivència. La Taula 8 recull els resultats d’aquests estudis, les conclusions dels quals es resumeixen a continuació.

Tenint en compte que, fins ara, cap combinació d’antraciclines amb taxans ha demostrat supe-rioritat clara sobre una altra, i que en aquest con-text existeixen diferents opcions vàlides, es de-cideix per consens tractar a les pacients de l’ICO amb càncer de mama infiltrant amb ganglis positius amb l’esquema de GEICAM de l’estudi GEICAM9906:24

FEC (epirubicina 90 mg/m2)/21 dies x 4,seguit de paclitaxel 100 mg/m2/s x 8



TAULA 9. ESTUDIS DE QT ADJUVANT EN GANGLIS POSITIUS

Ref Autor Assaig N Estat Ganglis Branca Taxà Branca Control HR (95% IC) (% pacients)

0 1-3 ³4 Esquema DFS % Esquema DFS %

36 Jones S. Fase III 1016 47 41 12 AC x 4 80 TC x4 86 0,67 2006 (0,50 a 0,94) 37 Henderson Fase III 3121 0 46 54 A60,75,90Cx4 70 A60,75,90Cx4 65 0,83 2003 ® Px4 (0,73 a 0,94)

38 Mamounas Fase III 3060 0 70 30 AC x 4 ® P x 4 76 AC x 4 72 0,83 E. 2005 NSABP B-28 (0,72 a 0,95)

39 Martin M. Fase III 1491 0 62 38 TAC x 6 75 FAC x 6 68 0,72 2005 BCGIR 001 (0,59 a 0,88) 40 Roché H. Fase III 1999 0 62 38 FEC100 x 3 ® T x 3 78 FEC100 x 6 73 0,82 2006 PACS 01 (0,69 a 0,99)

24 Martin M. Fase III 1246 0 62 38 FEC90 x 4 ® P 100 x 8 78.5 FEC90 x 6 72.1 0,77 2008 GEICAM 9906 (0,62 a 0,95)

43 Francis P. Fase III 2008 BIG 02-98:

-Branca 2887 0 54 46 A x 3 ® T x 3 78 A x 4 ® CMF x 3 73 0.79 seqüencial ® CMF x 3 (0.64 to 0.98)

-Branca 0 54 46 AT x 4 ® CMF x 3 74 AC x 4 ® CMF x 3 72 0.93 concomitant (0.75 to 1.14)

A: adriamicina; P: paclitaxel; T: docetaxel; C: ciclofosfamida; F: fluorouracil; M: metotrexat; E: epirubicinaDFS: supervivència lliure de malaltia; HR: hazard ratio; IC: interval de confiança



En el cas de cardiopatia o hipertensió arterial, la realització d’una fracció d’ejecció pot ser neces-sària per valorar la possibilitat d’administrar o no antraciclines. En cas d’alt risc es recomana:

TC (docetaxel 75 mg/m2/ciclofosfamida 600 mg/m2) x 4 (règim que ha donat resultats significativament superiors a AC).36

En les pacients > 70 anys caldrà valorar indivi-dualment el tipus de QT a administrar. La pràcti-ca d’una fracció d’ejecció serà necessària si es vol seguir un tractament amb antraciclines.

COMBINACIÓ QT-RT: L’RT s’iniciarà immedia-tament després de finalitzar el tractament amb antraciclines o taxol 100 mg/m2 (5 mesos des-prés de la cirurgia) o de forma simultània amb CMF o taxotere.

Taula 10. RESUM DELS TIPUS DE QUIMIOTERÀPIA:

• pN0: FEC x 6

• pN0 i > 65 anys FEC x 6 si FEVI > 55% o TC x 4 si FEVI < 55%.

• pN0 i antecedents de cardiopatia, HTA mal controlada o tractament previ amb antraciclines: TC x 4

• pN1-3: FEC x 4 ® Paclitaxel setmanal x 8

• pN1-3 i antecedents de cardiopatia, HTA mal controlada o tractament previ amb antraciclines: docetaxel + ciclofosfamida x 4 o CMF 1,8 x 6.



5.4 Tipus de tractament hormonal adjuvant

• Premenopàusica: tamoxifè 20 mg/dia durant 5 anys.

• Postmenopàusica: com a resultat dels estudis de la taula 11. És òptim qualsevol del següents 4 esquemes:

1. Tamoxifè 20 mg/dia durant 2-3 anys seguit d’exemestà fins a un total de cinc anys.

2. Tamoxifè 20 mg/dia durant 2-3 anys seguit d’anastrozole fins a un total de cinc anys.

3. Anastrozole durant 5 anys

4. Letrozole durant 5 anys.

• Es prioritzaran esquemes seqüencials de tamoxifè-inhibidor de l’aromatasa en els següents casos: - Tumors de baix risc de recaiguda a distància durant els primers anys (ganglis negatius). - Contraindicació relativa d’inhibidors de l’aromatasa: osteoporosi o artropatia severes.

• Es prioritzaran esquemes amb inhibidor de l’aromatasa de l’inici en els següents casos: - En cas de risc de tromboembòlia, hipertròfia - poliposi endometrial. - Sobreexpressió de HER-2. - Tumors d’alt risc de recaiguda a dis- tància als primers anys postcirurgia (> 3 ganglis positius o T3-4). - Dones que prenen fàrmacs inductors de citocrom P450

• Perimenopàusica: començarà el tractament sempre amb tamoxifè. Quan porti > 2 anys d’amenorrea s’estudiarà el perfil sèric hormonal. Quan hi hagi seguretat de l’estat meno- pàusic es podrà substituir el tamoxifè per un inhibidor d’aromatasa. En les pacients que han pres tamoxifè durant 5 anys, ganglis positius i lliures de recaiguda cal oferir letrozole durant un mínim de 3 anys.

En les pacients que segueixin quimioteràpia, el tractament hormonal s’iniciarà una cop acabada.

En les pacients que refusen la quimioteràpia i tin-guin tumors amb receptors hormonals positius, el tractament hormonal pot ser una alternativa i es recomanarà: En les pacients premenopàusi-ques, la goserelina durant 2 anys amb tamoxifè durant 5 anys. En les postmenopàusiques, anas-trozole o letrozole durant 5 anys.

No hi ha cap recomanació de seguiment de les pacients que segueixen tractament amb tamoxi-fè quant a la patologia endometrial que es pot associar. Així, no està indicada l’ecografia trans-vaginal ni les biòpsies endometrials en absència de simptomatologia.



TAULA 11. ESTUDIS DEL TRACTAMENT HORMONAL EN ADJUVÀNCIA

Ref Autor Tipus d’estudi n Tractaments Objectiu Resultats Objectiu Resultat Conclusions principal secundari

26 Goss PE, Fase III 5187 TAM 5 a + L 5a vs DFS 94,4% vs 89,8% OS 95,4% vs 95% L després de 5 anys 2003. aleatoritzat. TAM 5a+Plbo 5a a 4 anys HR 0,58 (0,45 a HR 0,82 (0,57 a de TAM millora la DFS. N Engl J MA.17 0,75) 1,19) p = 0,3

32 ATAC Fase III 6241 A 5a vs TAM 5a vs DFS HR 0,85 (0,76 a OS HR 0,97 (0,86 a A és eficaç i segur com a Group. aleatoritzat A+TAM 5a 0,94) p = 0,003 1,11) p = 0,7 tractament inicial en 2008. ATAC postmenopàusiques. Lancet

33 Thürli- Fase III 8010 L 5a vs TAM 5a vs DFS HR 0,81(0,70 a OS HR 0,91 (0,75 a L disminueix el risc de mann B, aleatoritzat L 2a + TAM 3a vs A 25.8 0,93) p = 0,003 1,11) recurrència. Sense 2005. BIG 1-98 TAM 2a+ L3a mesos diferències en OS. N Engl J

28 Boccar- Fase III 448 TAM 2-3a + TAM DFS HR 0,35 (0,18 a OS HR 0,56 (0,28 a Les pacients que canvien a do F. aleatoritzat ITA 2-3a vs TAM 2-3a + 0,68) p = 0,001 1,13) A tenen millor DFS 2005. A 2-3a però no OS. JCO

29 Coombes Fase III 4724 TAM 5a vs TAM 2-3a DFS HR 0,67 (0,56 a OS HR 0,88 (0,67 a Les pacients que canvien a RCh. aleatoritzat IES + E 2-3a 0,82) 1,16) p = 0,37 E tenen millor DFS però no 2004. OS. N Engl J

30 Jakesz R. Fase III 3224 TAM 2-3a + TAM DFS HR 0,60 (0,44 a OS HR 0,76(0,51 a Les pacients que canvien 2005. aleatoritzat 2-3a vs TAM 2-3a+ 0,81) 1,12) a A tenen millor DFS però Lancet ABCSG 8 A 2-3a no OS. ARNO95 TAM: tamoxifè; Plbo: placebo; A: anastrozole; L: letrozole; E: exemestà. DFS: supervivència lliure de malaltia; OS: supervivència global; HR: hazard ratio



TAULA 12: RESUM D’HORMONOTERÀPIA ADJUVANT

• Recomanable només en tumors amb RE o RP (+):

• En les pacients que reben QT, l’hormonoteràpia s’iniciarà després de finalitzar la QT.

• En premenopàusia: TAM 20 mg/dia x 5 anys.

• En postmenopàusia: TAM 20 mg/dia x 2-3 anys seguit d’exemestà fins completar els 5 anys. o inhibidor de l’aromatasa (anastrozole o letrozole) durant 5 anys.

• En les pacients que rebutgen la QT i presenten RH+, es recomanarà:

- en les pacients premenopàusiques, goserelina durant 2 anys junt amb TAM durant 5 anys

- en les postmenopàusiques letrozole o anastrozole x 5 anys.

5.5 TrastuzumabadjuvantL’administració de trastuzumab (anticòs mono-clonal murí humanitzat contra l’oncoproteïna HER-2/neu) durant 1 any ha demostrat en 4 es-tudis aleatoritzats una disminució del risc de re-caiguda del 50% (diferència absoluta en super-vivència lliure de malaltia del 18% als 4 anys i de la supervivència lliure de metàstasi del 12%) en tots els subgrups de pacients i una disminució del risc de mortalitat del 33% (diferència absolu-ta del 5% als 4 anys). D’altra banda, trastuzumab causa un 4% de cardiotoxicitat grau 2-4, quan s’administra després d’antraciclines.47 Basant-se en aquestes consideracions, creiem indicat usar trastuzumab com a part del tractament adju-vant en tots aquells casos de càncer de mama en què el risc de mortalitat per càncer de mama sigui clarament major que el risc de desenvolu-par cardiotoxicitat.

Criteris de tractament postoperatori de malaltes amb càncer de mama i sobreexpres-sió d’HER-2:

Premisa prèvia: a tots els càncer de mama es rea-litzarà l’estudi de l’HER-2.



Les pacients hauran de complir tots els crite-ris següents:

- Càncer de mama resecat.

- Amplificació d’HER-2 demostrada per IHQ (+++) o FISH/CISH positiu.

- Hauran de rebre tractament amb QT adjuvant o haver-lo finalitzat en menys de 6 setmanes.

- Qualsevol T si hi ha afectació ganglionar (pN+).

- Si no hi ha afectació ganglionar (pN0) i pr senten un tumor > 20 mm o si el tumor és > 5 mm hauran de presentar algun dels se- güents criteris d’alt risc: • receptors hormonals negatius • invasió vascular o limfàtica • grau 3

- Presentar una funció cardíaca correcta des- prés del tractament amb antraciclines: • Si hi ha afectació ganglionar (pN+): candidates si FEVI és ≥ que el valor normal • Sense afectació ganglionar (pN0) : • Si < 50 anys si FEVI normal: candidates • Si > 50 anys si FEVI > 65%: candidates

Serà motiu d’exclusió:

- Tumor infiltrant ≤ 5 mm.

- Antecedents documentats d’insuficiència cardíaca congestiva, infart agut de miocardi, angor que requereixi tractament actual, hi- pertensió incontrolada, cardiomegàlia, arít- mia inestable o malaltia valvular significativa.

Esquema d’administració:

S’administrarà el trastuzumab dins d’un esque-ma de tractament adjuvant seqüencial:

- Si la QT inclou taxans: després de finalitzat el tractament amb antraciclines i concomitant amb taxans.

- Si la QT no inclou taxans: després de finalitzat el tractament amb antraciclines.

- Pacients tractades amb antraciclines prè-vies o amb risc de cardiotoxicitat: esquema BCIRG006:45 TCH (docetaxel + carboplatí ® trastuzumab).

- En les malaltes que ja han rebut tractament adjuvant, l’interval entre la fi de la QT i l’inici del trastuzumab serà com a màxim de 6 set-manes.



Algoritme 5 d’indicació de trastuzumab adjuvant

Pacients amb diagnòstic de càncer de mama resecat que hagin rebut o estiguin rebent tractament de QT adjuvant i presentin sobreexpressió de l’HER2 (demostrada per immunohistoquímica (+++) o FISH/ CISH positiu)

Afectació ganglionar

pN+ pN0

Trastuzumab > 20 mm 6-20 mm < 6 mm

Trastuzumab Si té almenys un dels No criteris següents: Trastuzumab Receptors hormonals (–) Invasió vascular o limfàtica Grau 3 Trastuzumab

Dosi:

1. Concomitant amb taxans (12 setmanes): una dosi de càrrega de 4 mg/kg seguida d’una dosi setmanal de 2 mg/kg. En finalitzar la concomitància amb taxans: 6 mg/kg cada 3 setmanes fins a completar 1 any.

2. Inici després de QT: una dosi de càrrega de 8 mg/kg seguida d’una dosi de 6 mg/kg cada 3 setmanes fins a completar 1 any.

Monitorització de la funció cardíaca:

- Procediment: MUGA o ecocardiografia.

- Periodicitat:

1. Abans i després del tractament amb antraciclines i previ a l’inici del trastuzumab.

2. Des de l’inici de trastuzumab cada 3 mesos fins a l’any de tractament

La decisió de suspendre el tractament amb tras-tuzumab es realitzarà quan la FEVI sigui < 50% o la disminució absoluta respecte a la basal sigui > 15%.



TAULA 13. ESTUDIS DE TRASTUZUMAB ADJUVANT

Ref Autor Assaig Tipus d’estudi n Esquema Resultats

43 Romond, 2005. NSABP-31 Fase III 3351 AC®P vs AC®PT DFS 12% a 3 anys N Engl J Med N9831 Reducció del risc de mort 33% (p = 0,015)

44 Piccart-Gebhart MJ, HERA Fase III 5090 T (1 o 2 anys) vs no tractament DFS 81 vs 74% (HR 0,64) 2005. N Engl J Med OS 92 vs 90% (HR 0,66)

45 Slamon, 2005. BCIRG006 Fase III 3222 AC®D vs AC®DT vs DFS (HR 0,49 AC/D/T) Breast Cancer DCarbo®T (HR 0,61 TCH) Res Treat

46 Joensuu H, 2006. FinHer Fase III 1010 T vs no T DFS 89 vs 78 (p = 0,01) N Engl J Med. OS 96 vs 90 (p = 0,07) T: trastuzumab; D: docetaxel; P: paclitaxel; C: ciclofosfamida; A: adriamicina; Carbo: carboplatí; TCH: D+Carbo ® TDFS: supervivència lliure de malaltia; HR: hazard ratio; OS: supervivència global



6. Radioteràpia adjuvant a la cirurgia (vegeu l’annex 11)

Els objectius de l’RT adjuvant són:

- Reduir el percentatge de recidives locals.

- Reduir el percentatge de recidives ganglio-nars.

- Millorar la supervivència.

Hi ha diversos estudis que han demostrat que la RT com a complement a la cirurgia de la mama redueix la taxa de recaiguda locoregional i millo-ra la supervivència (EBCTCG meta-analysis. Lan-cet 2005; 366: 2087–2106).50-53

Inici de l’RT externa

L’inici de la RT és important pel pronòstic. Un estudi recent ha demostrat que endarrerir l’RT més de 24 setmanes empitjora el pronòstic54 i un altre estudi troba pitjor control local si l’RT s’administra passades 20 setmanes de la cirur-gia.55 En els casos en què la pacient no rebi qui-mioteràpia l’RT es pot iniciar a les 3-4 setmanes de la cirurgia i es recomana no posposar l’inici més enllà dels dos mesos.

Per això recomanem: a) En el cas de no administració de tractament

sistèmic, es podrà iniciar a partir de la set-mana 3-4 de la cirurgia. Un cop s’hagi resolt el postoperatori, incloent la rehabilitació de l’extremitat superior.

b) En el cas d’administració de tractament qui-mioteràpic, dependrà del tipus d’esquema emprat:

- Esquemes tipus CMF: es farà de forma concomitant.56

- Esquemes amb antraciclines i taxans: s’iniciarà a partir dels 21 dies de l’últim cicle amb aquests fàrmacs (Sartor J Clini Oncol 23: 30-40, 2005). Afegir taxol a AC no augmenta la recaiguda local tot i retar- dar la radioteràpia.

- L’experiència d’RT sobre glàndula mamària o sobre paret i esquemes amb taxans no és gaire àmplia. En el nostre centre ho hem fet de forma habitual els últims anys sense que haguem registrat toxicitat severa amb l’ús de taxotere concomitant. Sí que s’ha vist augmentada la taxa de pneumonitis amb taxol 80 mg /m2.

Es considera que l’embaràs és una contraindica-ció absoluta per fer radioteràpia. Serien contrain-dicacions relatives la irradiació prèvia de la zona i les malalties autoimmunitàries o del col•lagen.



6.1 Radioteràpia complementària al tractament conser-vador

6.1.1 Radioteràpia complementària per carcinoma ductal in situ

a. Mama S’ha d’irradiar en tots els casos: radioteràpia

estàndard a nivell de la mama, 50 Gy.

b. Àrees ganglionars No s’ha d’irradiar cap àrea ganglionar.

c. Sobreimpressió del llit tumoral Només es farà sobreimpressió si els límits de

resecció estan a < 1 cm o afectes i en pacients menors de 45 anys.57-59

6.1.2 Radioteràpia complementària al carcinoma lobel•lar in situ

No està indicada. A valorarà en tipus pleomòr-fic, variant amb comportament biològic similar a CDIS

6.1.3 Radioteràpia complementària per carcinoma infiltrant

Després del tractament conservador del càncer de mama, s’ha de realitzar RT complementària en tots els casos.

Indicacions:

a. Mama: s’ha d’irradiar sempre. La dosi serà d’entre 42,56 , esquemes

d’hipofraccionament, i 50 Gy (ICRU 62) 60-62.

b. Llit tumoral (sobreimpressió)

• Les pacients que tinguin un dels següents factors de risc de recidiva local rebran una so-breimpressió de 20 Gy.

- Marge lliure < 10 mm. - Component intraductal extens (25%). - En cas de marges afectes (< 2 mm) se’n re-

comana l’ampliació. En cas d’afectació focal dels marges es pot plantejar la no re-ex-

cisió i sobreimpressió a dosis altes (20 Gy), es valorarà cada cas de forma individualitzada.

• Les pacients < 70 anys i sense factors de risc de recidiva local rebran una sobreimpressió de 16 Gy.

• Les pacients > 70 anys sense factors de risc de recidiva local no rebran sobreimpressió.63-64

Les sobreimpressions es poden realitzar amb RT externa o amb braquiteràpia.

c. Nivells I i II axil•lars: s’ha d’irradiar quan: - En la dissecció axil•lar es comprova que hi

ha afectació extensa del greix axil•lar ganglio-nar.65

- No s’ha fet dissecció axil•lar o aquesta es considera incompleta (excepte dones > 75 anys i N0 i RE +).

- cT4 i cN2. La dosi serà de 50 Gy

d. Nivell axil•lar III i supraclavicular: s’ha d’irradiar quan:

- Invasió de ³ 4 ganglis axil•lars. - En la dissecció axil•lar hi ha < 10 ganglis

o no s’ha fet dissecció axil•lar. (En pacients d’edat avançada i/o comorbiditat important sense buidament ni estudi ganglionar es pot obviar la radioteràpia a nivell de la



regió supraclavicular en: T1-T2, G I-II, i receptors hormonals positius).

- Es valorarà la radioteràpia en els casos d’1 a 3 ganglis afectes en pacients amb factors de risc: edat < 50 anys, > 20% de ganglis afectes sobre el total del buidament, tumors més grans de 5 cm (és a dir T3-T4) independentment del percentatge d’afectació ganglionar.

La dosi serà de 50 Gy. En el cas que els ganglis supraclaviculars estiguin afectats es arà radioteràpia a la zona i es valorarà una sobredosificació (10-20 Gy) en funció de la dosi limitant a nivell dels òrgans de risc.

e. Cadena mamària interna. No hi ha una evi-dència científica de la seva utilitat, per tant, només es farà en els casos en què s’hagi com-provat l’afectació de la mamària interna:

- Pacients amb confirmació histològica d’afectació ganglionar de la cadena mamaria interna (no s’irradiarà si només és positiu el gangli sentinella a nivell molecular, per immunohistoquímica o microinfli- trant).

- Si es decideix irradiar la cadena mamària interna, s’irradiarà també la cadena supra clavicular.

La dosi serà de 50 Gy.

6.2 Radioteràpia complementària a la mastectomía

a. Paret toràcica Hi ha evidència que l’RT postmastectomia en

les pacients d’alt risc de recidiva local millora la supervivència.66 Els subgrups que se’n be-neficien són aquells en què hi ha ³ 4 ganglis axil•lars positius o quan el tumor és > 50 mm o afecta la pell o la paret toràcica.

S’ha de realitzar RT complementària a la mas-tectomia (50 Gy) en els casos següents:

- pT3, pT4 - pN2, pN3, pN1 en els casos en què s’hagi

d’irradiar els nivells ganglionars axil•lars. - Quan la mastectomia i/o la dissecció axil•lar

siguin incompletes, és a dir, quan els marges quirúrgics són escassos o estan afectats. En aquests casos es recomana la so- breimpressió del llit quirúrgic (20 Gy).

Les recomanacions de radioteràpia a nivell de les cadenes ganglionars són les mateixes que les de l’apartat 1.1.3.

b. Nivells axil•lars I, II, III, supraclavicular i ma-mària interna

Igual que en el tractament conservador

c. Llit tumoral (sobreimpressió) Només es realitzarà quan hi hagi evidència de

persistència de restes tumorals Dosi: 10 o 20 Gy si es pot identificar l’àrea en

què hi ha la malaltia residual. Després de cirurgia reparadora, l’RT es rea-

litzarà segons les indicacions de la cirurgia prèvia, ja sigui conservadora o radical. En ge-neral no es realitzarà sobreimpressió del llit quirúrgic si no hi ha identificació quirúrgica de la zona (clip metàl•lic).



6.3 RadioteràpiahipofraccionadaEn base a les últimes publicacions sobre l’alteració del fraccionament en radioteràpia en la mama així com els resultants de l’assaig START B89 i l’estudi canadenc (Whelan et al. N Engl J Med. 2010 Feb 11;362(6):513-20) es proposa en pacients postmenopàusiques, T1-T2N0, no grau 3 ni triples negatives disminuir el temps de trac-tament amb fraccionament de 2,67 Gy, 5 dies a la setmana fins una dosi de 42,5 Gy en 16 frac-cions.

6.4 Radioteràpia en pacients ancianesEn casos molt seleccionats d’impossibilitat de desplaçament de la pacient es pot realitzar la RT un cop a la setmana. Les indicacions són les ma-teixes que en les pacients joves però el fraccio-nament és de 6,25 Gy/sessió i un cop per setma-na fins arribar a una dosi de 37,5 Gy. Quan s’han d’irradiar cadenes, s’irradien també però a una dosi de 5 Gy/sessió fins a 30 Gy. En cas de mar-ges afectats o escassos es pot administrar una sobredosi de 12,5 Gy en 2 fraccions setmanals.En els casos en què no s’ha estudiat l’axil•la però eren N0 i RE+ no cal RT sobre aquesta.

6.5 BraquiteràpiaexclusivaD’acord amb les recomanacions Internacionals ASTRO (Int J Radiat Oncol Biol Phys Jul 15 74(4): 987-1001 2009) i consens Europeu (ESTRO) (Radiother Oncol. 2010 Mar;94(3):264-73) i en espera dels estudis de fase III es pot valorar de forma individualitzada la realització d’irradiació parcial de mama. Les candidates seran pacients que tinguin una contraindicació relativa per a la irradiació externa, com pot ser impossibilitat per a l’abducció del braç ipsolateral, desplaça-ments llargs, etc., així com aquelles pacients que ho sol•licitin. Aquestes pacients han de complir les següents característiques: pacients > 60 anys amb un tumor infiltrant < 2 cm, carcinoma duc-tal infiltrant o altres histologies menys agressi-ves, sense carcinoma in situ extens, amb marges lliures i ganglis negatius.

Consisteix a col•locar uns tubs de plàstic en el llit quirúrgic i administrar 10 sessions amb bra-quiteràpia d’alta taxa de dosi, amb un fraccio-nament de 3,4 Gy/sessió i 2 sessions al dia, amb una separació d’almenys 6 hores. Poden realitzar el tractament de forma ambulatòria.

Totes les pacients han d’estar informades de les dues opcions terapèutiques i acceptar el tracta-ment.



6.6 RadioteràpiaradicalEn alguns casos en els quals no es practica la ci-rurgia (malaltia localment avançada irresecable o pacients ancianes amb mal estat general) es pot administrar RT amb intenció radical. Les tèc-niques i dosi són iguals que en l’apartat de trac-tament conservador, excepte la sobreimpressió de la mama o del tumor residual, que es farà amb 2 camps tangencials de fotons o amb un camp directe d’electrons, fins arribar als 76 Gy. Sempre inclourem les cadenes ganglionars. En cas d’afectació ganglionar cal plantejar la sobre-impressió sobre adenopaties afectes fins a una dosis total d’entre 60-70 en funció de la dosis en l’òrgan crític, en aquest cas, el plexe braquial

6.7 Radioteràpia complementària a cirurgia posttracta-ment sistèmic primariEn el cas que la radioteràpia es realitzi després de quimioteràpia neoadjuvant, la indicació de la radioteràpia es correspondrà amb l’estadi de la malaltia de pitjor pronòstic ja sigui el cTN clínic o el pTN patològic.

Radioteràpia de la mama sempre després de tractament conservador.

Després d’una mastectomia, es realitzarà la irra-diació de la paret toràcica en cT3-cT4.

Àrea supraclavicular i nivell III axil•lar: Sempre en estadis III (cN2, cT3-T4N1) Si pN positius.

La irradiació de nivells I i II es realitzarà seguint les indicacions descrites prèviament, es tindrà en compte l’estadi pN, és a dir si hi ha afectació de greix periganglionar o buidament axil•lar in-complet.

6.8 Radioteràpia complementària a hemimastectomia amb reconstrucció plàsticaDesprés de cirurgia conservadora amb hemi-mastectomia i reconstrucció amb musculatu-ra dorsal o abdominal, l’RT complementària s’indicarà seguint els mateixos criteris exposats per al tractament conservador.En general, no es realitzarà la sobreimpressió del llit quirúrgic si no hi ha identificació quirúrgica de la zona (clip metàl•lic).



7. Seguiment de la pacient

La finalitat del seguiment és el diagnòstic de la recidiva local i sistèmica, així com de segones neoplàsies o la detecció de complicacions i toxi-citats derivades dels diferents tractaments.

Fins a la data, no s’ha demostrat que el diag-nòstic precoç de la recidiva beneficiï la super-vivència d’aquestes pacients, en part, perquè el tractament de la malaltia metastàtica no sembla millorar la supervivència de forma espectacular per això el diagnòstic precoç de la recidiva sistèmica no té gaire utilitat. En canvi, el trac-tament de la recidiva local i de les segones neoplàsies pot influir en la supervivència. Per aquests motius i perquè dos estudis alea-toritzats van demostrar (vegeu la taula 14) que la pràctica d’exploracions complementàries no influeix en la supervivència, no està justificada la pràctica de proves complementàries del tipus de radiografies de tòrax, gammagrafies òssies i, fins i tot, dels marcadors tumorals sèrics (CA 15.3 i CEA). Aquestes proves només es realitza-ran quan la pacient presenti algun símptoma que suggereixi la reaparició de la malaltia. En canvi, la detecció de la recidiva local, en especial després del tractament quirúrgic conservador, o l’aparició d’una neoplàsia mamària contralate-

ral, sí que pot millorar la supervivència i justifi-ca el seguiment mamogràfic, bilateral si s’ha fet una cirurgia conservadora, o contralateral si s’ha fet una mastectomia. Així, doncs, i seguint els criteris de l’ESMO (European Society of Medical Oncology) i de l’ASCO (American Society of Clini-cal Oncology) després d’un carcinoma infiltrant aconsellem:

• Història clínica i examen físic cada 6 mesos durant els primers 3-5 anys, després anual fins al desè.

• Mamografia (Mx) anual: en cas de trac-tament conservador la primera Mx es farà després de 6-12 mesos d’acabar la RT (nivell d’evidència II). En casos de reconstrucció ma-mària postmastectomia, es por realitzar pro-jecció del penjall.

• En pacients > 80 anys o amb mal estat general per comorbiditat, no està indicada la pràctica de Mx anual, ja que la detecció precoç de la recidiva o d’una segona neoplàsia no sembla incrementar la supervivència.

• RM mama: en pacients d’alt risc, com portado-res de mutacions BRCA1/2 (nivell d’evidència II).

• A les pacients en tractament amb tamoxifè, no histerectomitzades, remetre-les al gine-còleg de zona, per a una valoració basal amb ECO TV i continuar el control en funció de la simptomatologia.



TAULA 14: ESTUDIS ALEATORITZATS DE SEGUIMENT

Autor n DFS P OS p

Roselli del Turco, 1243 26,4% vs 20,1% p = 0,07 80,9% vs 80,2% NS JAMA 1994

GIVIO 1320 19,38% vs 21,8% NS 80% vs 82% NS JAMA 1994



7.1 Efectes a llarg termini secundaris a la cirurgiaLa majoria de problemes derivats del tractament quirúrgic conservador són de tipus estètic: pèr-dua de volum mamari, retracció de la cicatriu, cicatrius queloides. No tenen transcendència clínica malgrat que, en ocasions, necessiten co-rreccions quirúrgiques amb la finalitat de millo-rar l’estètica.

Quan s’han utilitzat tècniques d’oncoplàstia, l’empelt del dorsal pot provocar dolor, acom-panyat de contraccions de l’empelt. Quan s’ha utilitzat la tècnica del TRAM, la cicatriu abdomi-nal pot ser causa d’eventració.

Els problemes majors són els derivats de la limfa-denectomia axil•lar. L’aparició del limfedema braquial pot ocórrer en qualsevol moment per molt allunyada que estigui la data de la interven-ció. Així, les recomanacions de la cura del braç i de vigilància a l’hora de fer esforços o aixecar pesos, acompanyarà tota la vida de la pacient. Això sí, sempre s’ha de fer el diagnòstic diferen-cial del limfedema provocat per una recidiva de la malaltia a nivell del plexe braquial.

Un dels principals problemes és l’aparició d’una escàpula alada com a conseqüència d’una lesió neurològica. Habitualment, el primer símpto-ma es presenta en el postoperatori en forma de dolor postquirúrgic important. És un problema de difícil solució i que provoca sempre cert grau d’invalidesa.

7.2 Efectes a llarg termini secundaris als tractaments sistèmicsLa menopausa precoç o fallida ovàrica precoç és un dels efectes indesitjables secundaris als tractaments sistèmics en pacients premenopàu-siques. Els fogots, el sobrepès i l’astènia són els efectes més freqüents. D’altra banda, en aques-tes pacients i també en pacients postmenopàu-siques tractades amb inhibidors de l’aromatasa augmenta el risc d’osteopènia/osteoporosi, per la qual cosa es recomanen suplements de calci i vitamina D, així com la realització periòdi-ca de densitometries.

El tractament amb tamoxifè produeix, com a efectes més freqüents: fogots i increment de la secreció vaginal. També s’associa a un lleuger increment en el risc de càncer d’endometri, d’embòlia i de trombosi venosa profunda en pa-cients de > 50 anys.

L’ús d’inhibidors de l’aromatasa s’associa a l’augment de l’osteoporosi, com ja s’ha comen-tat, com també de la dislipèmia, per la qual cosa es recomana fer-ne el seguiment.



El tractament sistèmic amb antraciclines pot pro-duir un increment significatiu de toxicitat car-díaca clínica a llarg termini (< 4%), però recen-tment s’han descrit fins a un 15% de casos amb disminució de la fracció d’ejecció del ventricle esquerre, amb dosis acumulades d’adriamicina de només 240 mg/m2. Les pacients amb més risc són les de > 60 anys i/o amb factors de risc cardiovascular.

Embaràs després d’un càncer de mama: ten-int en compte el retard en el primer embaràs i el creixement de la incidència de càncer de mama en edats més precoces, és cada dia una situació més freqüent. En les pacients en edat fèrtil des-prés dels tractaments sistèmics, s’ha d’informar de la possibilitat d’un embaràs. Tot i que la majo-ria d’estudis són retrospectius, l’embaràs després d’haver patit un càncer de mama no augmenta el risc de recidiva de la malaltia, fins i tot sembla que l’embaràs seria un factor de protecció da-vant la recidiva. Així, hem d’orientar la pacient i deixar que decideixi a l’hora d’un embaràs. Hem de recomanar que l’embaràs no succeeixi abans dels 12 mesos d’acabar els tractaments sistè-mics, amb la finalitat d’evitar alteracions a nivell del fetus.

7.3 Efectes a llarg termini secundaris a l’RTEls efectes tardans de l’RT es caracteritzen per l’aparició de fibrosi, hiperpigmentació, telan-giectasis i pèrdua de volum de la mama irradia-da. Les telangiectasis solen ser només un proble-ma estètic, però, encara que poc freqüent s’ha de fer el diagnòstic diferencial amb l’aparició d’un angiosarcoma radioinduït.68

La incidència de pneumonitis ràdica és del 3-5% i apareix habitualment a partir del tercer mes de tractament de radioteràpia. El tractament amb taxans pot augmentar aquesta incidència.

La cardiotoxicitat pot ser la toxicitat tardana més important que es pot presentar com a con-seqüència de la irradiació del costat esquerre. No obstant això, amb les noves tecnologies és molt infreqüent.

La plexopatia braquial per irradiació de les ca-denes ganglionars és un altre dels efectes que es pot presentar a llarg termini. Es diferencia de la plexopatia braquial produïda per la invasió tu-moral, en el fet que la plexopatia ràdica no pro-voca dolor i l’associada a la recaiguda provoca dolor sever. L’electromiografia (EMG) pot ajudar al diagnòstic diferencial.

L’hipotiroïdisme és una complicació rara que sol presentar-se en pacients que han seguit RT sobre la fossa supraclavicular. La clínica es pot iniciar anys després de l’RT i, en molts casos, la causa desencadenant és l’administració de trac-tament antihormonal.

Algoritme: Seguiment compartit al nostre centre

• Infermera: – Telèfon per al pacient. – Control de seqüeles 1 any després de la fi de RT/QT.

• pTis i pT1a: semestral durant 2 anys, anual fins al 10è per UFM.

• ILE > 10 anys alta de l’hospital i control del ginecòleg de zona.

• Resta d’estadis: – Semestral durant 5 anys alternant ONC i RT. – A partir del 5è any, control anual: • Si no QT per RT. • Si QT prèvia o HT > 5 anys per ONC



8. Recidiva local

La recidiva local, la definim com la reaparició de la neoplàsia en la cicatriu quirúrgica o en la res-ta de la mama intervinguda, en el cas del trac-tament conservador, amb un estudi d’extensió negatiu.

El diagnòstic de recidiva local es documentarà mitjançant citologia o biòpsia. L’estudi d’extensió en aquestes situacions estarà compost de gam-magrafia òssia, TAC toràcica i ecografia hepàtica.

8.1 Recidiva local en un tractament quirúrgic coservador- Recidiva en la cicatriu de la tumorectomia o

en l’àrea que ha estat sotmesa a sobreimpres-sió d’RT: mastectomia amb reconstrucció.

- Recidiva en la mama en seu no sotmesa a so-breimpressió d’RT: exèresi i braquiteràpia in-traoperatòria.

- Recidiva extensa o mal resultat estètic previ: mastectomia i reconstrucció.

8.2 Recidiva local en seu de mastectomia- Si ha rebut RT: tractament sistèmic i exèresi

quirúrgica.

- Si no ha rebut RT: tractament sistèmic. Un cop valorada la resposta es procedirà a l’exèresi de la lesió restant i, posteriorment, a l’RT. En el cas que la lesió restant després del tracta-ment sistèmic fos < 1 cm es pot irradiar sense necessitat d’exèresi quirúrgica, però obliga a augmentar la dosi.



8.3 Recidivaganglionar homolateral- Recidiva axil•lar: tractament sistèmic seguit

d’exèresi quirúrgica i RT, si aquesta no s’ha fet prèviament.

- La recidiva ganglionar en mamària interna o regions infra o supraclaviculars es denomi-narà recidiva regional i es tractarà com a re-cidiva sistèmica: tractament sistèmic seguit d’RT de consolidació.



9. Tractament de la malaltia sistèmic

Es considera càncer de mama disseminat o me-tastàtic la presència de malaltia macroscòpica a distància de la mama. La disseminació pot ser evident en el moment del primer diagnòstic (ac-tualment < 5% dels casos), però és més freqüent que es manifesti anys després del diagnòstic i del primer tractament.

El curs clínic del càncer de mama disseminat és molt variable, inclou des de pacients que viuen sense símptomes durant alguns anys, fins a al-tres pacients que moren de la seva malaltia en pocs mesos. Però, globalment, les curacions són anecdòtiques i la mitjana de supervivència oscil•la entre els 24 i 36 mesos, amb un 10% que sobreviuen més de 10 anys. El lloc més freqüent de localització de les metàstasis és l’os (40-60% de les pacients), seguit dels pulmons (15-22%), la pleura (10-14%), les parts toves (8-14%), el fet-ge (3-10%) i el sistema nerviós central (2-7%). El pronòstic de supervivència mitjana pot oscil•lar molt en funció del lloc de la metàstasi: 4 mesos si hi ha afectació cerebral o hepàtica important, 36 mesos si només hi ha metàstasis òssies i 44 mesos si només hi ha afectació pleural homola-teral.

Actualment, disposem d’una àmplia varietat d’opcions terapèutiques (QT, maniobres hormo-nals, RT, immunoteràpia, bifosfonats, cirurgia, etc.), que han aconseguit millorar la supervivèn-cia mitjana de les pacients amb càncer dissemi-nat de mama en relació amb les sèries històri-ques, però no la curació. Per tant, els principals objectius del tractament són la prolongació de la supervivència i la millora de la qualitat de vida.

L’heterogeneïtat de la malaltia i el caràcter pal•liatiu del tractament s’ha de tenir en comp-te abans de prendre una decisió terapèutica. És important saber utilitzar tots els recursos dispo-nibles en el moment adequat del curs evolutiu, per assolir el màxim control dels símptomes, prevenir les complicacions i perllongar la super-vivència, alterant el mínim possible la vida de la pacient. Quan diagnostiquem metàstasi, primer hem de determinar amb exactitud l’extensió i localització de tota la malaltia, per tant, s’ha de realitzar una avaluació completa de tots els llocs més habituals de metàstasi. Al mateix temps, s’han de valorar una sèrie de factors pre-dictius de la resposta, ja que en funció d’aquests es decideix l’estratègia terapèutica. Aquests

factors predictius són la presència de receptors hormonals, la sobreexpressió o amplificació d’HER-2 en les cèl•lules tumorals (és millor la de-terminació sobre la lesió metastàtica si aquesta és accessible, si no és accessible es farà sobre el tumor primari), l’extensió i localització de les metàstasis, l’interval lliure de malaltia i l’edat de la malalta (vegeu la taula 15).



TAULA 15. FACTORS PREDICTIUS DE RESPOSTA QUE CONDICIONARAN L’ESTRATÈGIA TERAPÈUTICA

Alta probabilitat de resposta a HT Baixa probabilitat de resposta a HT Receptors hormonals positius Receptors hormonals negatius

Interval lliure de malaltia > 2 anys Interval lliure de malaltia < 2 anys

M1 a parts toves i ossos M1 hepàtiques

Nre. limitat d’M1 (< 3 òrgans) M1 extenses (> 3 òrgans)

No afectació d’òrgans vitals Afectació d’òrgans vitals

Resposta prèvia a maniobra hormonal No resposta maniobra hormonal prèvia

HER-2 (–) HER-2 (+++)

Atès que no hi ha un tractament curatiu en aquesta fase de la malaltia, l’ideal seria disposar d’assaigs clínics terapèutics metodològicament correctes i animar les pacients a participar-hi. D’aquesta manera, es podrà respondre a preguntes amb evidència científica, a la vegada que s’ofereix una alternativa tera-pèutica potencialment més eficaç.

9.1 Tractamenthormonal de la malaltia metastàticaPerò, fora d’assaigs clínics, s’ha de buscar un tractament individualitzat (moltes vegades multidisciplinari) per a cada pacient. Per a la dona amb una malaltia disseminada, però sen-se símptomes i sense risc de mort a curt termini (metàstasis òssies i en parts toves) amb recep-tors hormonals, el tractament hormonal és el més adequat, ja que els efectes secundaris són mínims i les possibilitats de resposta altes (35-65%). La pacient que respon a una primera ma-niobra hormonal té grans possibilitats de res-pondre a una segona quan la primera deixa de ser efectiva i, fins i tot, es poden veure respostes a terceres línies hormonals. La nova generació d’inhibidors de l’aromatasa (IA): anastrozole, letrozole i exemestà; s’ha convertit durant els últims anys en la primera línia hormonal es-tàndard de les pacients postmenopàusiques, gràcies a la seva millor tolerància i la seva major eficàcia (en respostes i temps a la progressió). Tres estudis aleatoritzats han demostrat que, com a primera línia, són més eficaços i menys tòxics que el TAM.69,70



TAULA 16: TRACTAMENT HORMONAL EN PACIENTS POSTMENOPÀUSIQUES AMBCÀNCER DE MAMA METASTÀTIC

ORDRE DEL NO tractament previ amb IA Progressió en < 1 a de la fi de IA TRACTAMENT en adjuvància o interval > 1 a en adjuvància

1a LÍNIA IA (letrozole, anastrozole) Fulvestrant o TAM o exemestà o TRACTAMENT considerar QT

2a LÍNIA TAM 20 mg/dia vs Exemestà o fulvestrant fulvestrant vs exemestà (segons la 1a línia)

3a LÍNIA Progestàgens* vs fulvestrant Progestàgens*

*Acetat de megestrol 160 mg/dia vo.

En les pacients premenopàusiques, l’esquema d’hormonoteràpia amb evidències de major eficàcia és la combinació d’una abolició de la funció ovàrica (mitjançant anàlegs de l’LH-RH o cirurgia) i TAM.71

TAULA 17. TRACTAMENT HORMONAL EN PACIENTS PREMENOPÀUSIQUES AMB CÀNCER DE MAMA METASTÀTIC

ORDRE DEL NO tractament previ amb TAM SÍ tractament previ amb TAM o fi TRACTAMENT o fi tractament > 1 a tractament < 1 any

1a LÍNIA TAM + supressió ovàrica IA (letrozole, anastrozole) + supressió ovàrica

2a LÍNIA IA + supressió ovàrica TAM 20 mg/dia vs fulvestrant + supressió ovàrica

3a LÍNIA Progestàgens vs fulvestrant Exemestà, progestàgens o fulvestrant

9.2 Tractamentquimioteràpic de la malaltia metastàticaEn les pacients amb símptomes severs o amb metàstasis que provocaran símptomes en un termini breu, joves i amb receptors hormonals negatius o positius però en les quals la malaltia s’ha fet refractària al tractament hormonal, s’ha d’administrar tractament amb QT. La taxa de respostes objectives als esquemes clàssics (CMF o FAC) oscil•la entre el 40-70% i les possibilitats de resposta són majors per als règims que con-tenen adriamicina.

Les combinacions de taxans i antraciclines han informat una alta taxa de resposta (40-90%) en primera línia de tractament, però la durada de la resposta i el temps mitjà fins a la progressió són els mateixos que amb els règims clàssics de CMF o FAC, i la toxicitat és més elevada. En el moment actual, els taxans són el tractament quimioteràpic estàndard després de fracàs o dosis plenes d’antraciclines. En segona línia produeixen un 30-50% de respostes objectives. Capecitabina, vinorelvina i gemzitabina són els fàrmacs més habituals en segona o tercera línia de QT. En els casos amb bona resposta a les an-traciclines i que han arribat a dosis plenes està indicat l’ús d’antraciclines liposomals.



La taula 18 recull els resultats dels principals estudis en càncer de mama metastàtic en pacients Her-2 negatives.

TAULA 18. ESTUDIS EN CÀNCER DE MAMA METASTÀTIC EN PACIENTS HER2- NO CANDIDATES A ANTRACICLINES (PER HAVER-NE REBUT PRÈVIAMENT O PER CONTRAINDICACIÓ)

Ref Autor Tipus n Tractaments Línia Objectiu Resultats Objectiu Resultat Conclusions d’estudi principal secundari

72 O’Shaugh- Fase III 511 Cape+doce 1ª a 3ª PFS 6,1 vs 4,2 OS 14,5 vs 11,5 35% de reducció del risc a nessy vs doce p = 0,0001 p = 0,0126 la progressió 23% de 2002. J HR 0,65 HR 0,77 reducció del risc de mort Clin Oncol (0,54-0,78) (0,63-0,94)

73 Melemed Fase III 529 Gemcit+pacli 1ª OS 18,6 vs 15,8 PFS 6,1 vs 4 AS. 2007. vs pacli p = 0,0489 p = 0,002 BCS

74 Albain KS. Fase III 529 Gemcit+pacli 1ª OS 18.5 vs 15.8 2004. vs pacli HR 0,775 ASCO (0,627-0,959) p = 0.018

75 Miller K. Fase III 722 Beva+pacli 1ª PFS 11.8 vs 5.9m OS 26,7 vs 25,2 Sense diferències en OS 2007. N aleatoritzat vs pacli HR 0.60 HR 0,88 Engl J p < 0,001 p = 0,16 Med

Cape: capecitabina; doce: docetaxel; gemci: gemcitabina; pacli: paclitaxel; beva: bevacizumabPFS: supervivència lliure de progressió; OS: supervivència global; m: mesos; HR: hazard ratio

Amb tot, es considera que no existeix un es-tàndard de tractament per a les pacients amb RH negatius, o positius però hormonorefrac-

tàries, i Her2–. El tractament inicial d’aquestes pacients dependrà de la història de QT prèvia.

Els esquemes de QT per a malaltia disseminada de molt llarga durada no han demostrat un gran impacte en la supervivència, per la qual cosa s’aconsella administrar QT durant aproxima-



dament 6 mesos. Igual que amb el tractament hormonal, si s’aconsegueix una resposta objec-tiva a una primera línia de QT és més probable la resposta a segones i terceres línies.

El tractament amb QT en altes dosis i suport amb autotrasplantament de precursors hemato-poètics no ha demostrat en assaigs aleatoritzats ser superior a les millors quimioteràpies a dosis estàndards. Per tant, l’ús d’aquesta modalitat de tractament complexa, cara i tòxica no està justi-ficada en aquesta fase de la malaltia.

Algoritme de decisió 7: Recomanació del tipus de QT en mama metastàtica en pacients amb RH negatius, o positius però hormonorefractàries, i Her2 negatiu:

v Si la pacient no ha rebut antraciclines prèvies: w 1a. elecció: FAC x 6 (IA) o w Alternatives: TAC si cal una resposta ràpida (limfangitis pulmonar) Paclitaxel setmanal (en pacients fràgils)

v Si la pacient ha rebut dosis plenes d’antraciclines:

¦ 1a. línia de tractament: w 1a. elecció : gemcitabina + paclitaxel73,74 o Paclitaxel setmanal (en pacients fràgils)76 w Alternatives: docetaxel + capecitabina72 si cal una resposta ràpida Docetaxel monoteràpia77 Taxol + bevacizumab75 (si ILM < 1a. Després de taxans en adj.)

¦ 2a. línia de tractament: w 1a. elecció: capecitabina w Alternatives: adriamicina liposomal -ciclofosfamida vinorelbina carboplatí



9.3 Tractament del càncer de mama metastàtic HER-2 positiuA més de les teràpies hormonal i citotòxica, una altra línia terapèutica eficaç en càncer de mama metastàtic és la de l’anticòs monoclonal murí humanitzat contra l’oncoproteïna HER-2/neu trastuzumab. Entre el 20-30% dels carcinomes de mama tenen amplificada i/o sobreexpressada l’oncoproteïna. Quan a les pacients amb càncer de mama disseminat HER-2 (+) se’ls administra trastuzumab sol, s’aconsegueix un 13-20% de respostes; però administrat de forma concomi-tant a la QT, s’assoleix una major taxa de respos-tes, major duració d’aquesta i major supervivèn-cia global que les pacients amb QT sola.68 Un inconvenient que en limita l’ús és l’alta taxa de toxicitat cardíaca (25%) informada amb la com-binació d’adriamicina i trastuzumab, per la qual cosa s’aconsella combinar trastuzumab amb taxans o vinorelbina.69-71 El tractament amb trastuzumab s’ha de mantenir fins a la progres-sió objectiva, i s’ha de recomanar mantenir-lo en monoteràpia després de suspendre la QT als 6 mesos. Després de progressió a QT i trastuzu-mab, un estudi ha demostrat que el tractament

amb lapatinib més capecitabina és superior en supervivència lliure de progressió a capecitabi-na sola.72



TAULA 19. ESTUDIS EN CÀNCER DE MAMA METASTÀTIC EN PACIENTS HER2+

Ref Autor Tipus n Tractaments Línia Objectiu Resultats Objectiu Resultat Conclusions d’estudi principal secundari

78 Slamon DJ. Fase III 469 Paclitaxel+ trastuzumab 1ª TP 6,9 vs 3 mesos OS 22,1 vs 2001. NEJM vs paclitaxel p < 0,001 18,4 mesos

79 Seidman AD, Fase II 95 Paclitaxel set + 2ª, 3ª RR 61.4% (4.5% CR, Tractament actiu i ben tolerat. 2001. JCO trastuzumab 56.8% PR)

80 Burstein, Fase II 40 Vinorelbina + 1ª, 2ª RR ORR 75% Tractament actiu i ben tolerat 2001. JCO trastuzumab (57-89%)

81 Marty. 2005 Fase II 186 Docetaxel + 1ª RR ORR 61% vs 34% OS 31,2 vs 22,7 D+T superior a D trastuzumab CR 7% vs 2% mesos PR 54% vs 32% TP p = 0,0325 11,7 vs 6,1 mesos p = 0,0001

82 Geyer C. 2006. Fase III 324 Lapa+cape vs cape 2ª, 3ª PFS 8,4 vs 4,4 p OS ns Sense diferències en OS 2006. N Engl aleatoritzat < 0,001 HR 0,49 J Med (0,34-0,71) D: docetaxel; T: trastuzumab; lapa: lapatinib; cape: capecitabinaPFS: supervivència lliure de progressió; OS: supervivència global; RR: taxa de resposta; TP: temps a la progressió; CR: resposta completa; PR: resposta parcial; ORR: taxa de resposta global; HR: hazard ratio; ns: no significatiu.



9.4 Bifosfonats en les metàstasis òssiesUns altres fàrmacs amb utilitat són els bifosfo-nats (pamidronat, zoledronat i ibandronat). Un 20% de les pacients amb metàstasis òssies no presenten altres localitzacions de metàstasi durant molt de temps. La supervivència mitjana en aquesta situació és de 3-4 anys, però aques-tes metàstasis provoquen habitualment gran simptomatologia (dolor) i freqüents complica-cions (fractures, compressió medul•lar, hipercal-cèmia, etc.).

Sabem que les cèl•lules tumorals secreten me-diadors humorals que activen els osteoclasts. Els bifosfonats són capaços d’inhibir l’activitat dels osteoclasts i són el tractament d’elecció contra la hipercalcèmia maligna. Però, a més, adminis-trats juntament amb la QT o cada 28 dies junta-ment amb l’hormonoteràpia redueixen el dolor ossi, la incidència de complicacions i la supervi-vència lliure de progressió òssia83. Està indicat administrar bifosfonats en totes les pacients amb metàstasis òssies lítiques per càncer de mama i expectativa de vida > 6 mesos.

Recentment, diferents estudis han identificat una associació entre l’osteonecrosi de mandíbula (OM) i el tractament amb bisfosfonats.84 El meca-nisme pel qual es produeix aquesta complicació

és desconegut, encara que sí que s’ha relacionat l‘aparició d’OM amb les extraccions dentaries i el temps d’exposició al bisfosfonat.85 En un estudi prospectiu de cohorts, el risc de desenvolupar OM augmenta de l’1% als 12 mesos de tracta-ment fins a l’11% als 4 anys,86 i en un altre estudi de l’1% als 12 mesos fins al 6% als 36 mesos i 13% als 48 mesos.87

La recomanació en els nostres centres en pacients amb metàstasis òssies lítiques o simptomàtiques és fer tractament amb bifos-fonats, durant un període de fins a 2 anys. A partir d’aquest temps, cal valorar-ho individua-litzadament.

9.5 Tractament local de la malaltia metastàticaNo hem d’oblidar que també en el càncer de mama disseminat, els tractaments locals tenen un paper important.

9.5.1 Radioteràpia a nivell de lesions metastàtiques

L’RT juga un paper important en el càncer de mama metastàtic, de manera directa a nivell del control local dels símptomes i de manera indi-recta millorant la qualitat de vida de les pacients.

S’ha de considerar l’ús de la radioteràpia en els casos de metàstasis cerebrals, leptomeníngies simptomàtiques, òssies amb risc de fractura o dolor, coroïdals, plexopaties per infiltració tumo-ral i compressions medul•lars.

El fraccionament i la dosi total s’haurà d’individualitzar en funció de l’estat general de la pacient, de l’extensió de la malaltia o de la lo-calització i dels símptomes. Les alternatives de fraccionament són: - 8 Gy en 1 fracció



- 20 Gy en 5 fraccions- 30 Gy en 10 fraccions- 40 Gy en 20 fraccions.

Nota: les alteracions en el fraccionament de la mama (hipofraccionament, fraccionament ac-celerat) o bé la irradiació parcial de la mama (PBI), s’hauran d’individualitzar en cada cas i amb el consentiment de la pacient. Ara per ara serien tractaments a fer en el context d’assajos clínics.88

9.5.2 Cirurgia de la malaltia metastàtica

Per últim, en casos seleccionats, la cirurgia ha de ser considerada (pleurodesi, toracotomia, mastectomia de neteja, cirurgia ortopèdica, etc.) i està indicada davant de vessaments pleurals massius, metàstasi pulmonar única, metàstasi cerebral única, tumoracions ulcerades o fractu-res patològiques.

Alguns estudis retrospectius reporten augment de la supervivència si es practica l’exèresi del tu-mor primitiu en el càncer de mama metastàtic. La nostra recomanació és practicar aquesta exèresi en els casos amb malaltia metastàtica poc volu-minosa i amb llarga expectativa de vida, i acon-sellem practicar una PET abans de la cirurgia per a la valoració del volum de metàstasi.



10. Situacions especials

10.1 Adenopatia axil·lar com a presentació del càncer de mama ocult L’adenopatia axil•lar metastàtica d’adenocarcinoma d’origen desconegut en una dona és ha-bitualment ocasionada per un càncer de mama ocult. És infreqüent un altre tipus d’origen (li-mfoma, melanoma, pulmó, gastrointestinal), per aquest motiu no està justificada cap altra recerca exhaustiva del tumor primari. Aquesta presentació és poc freqüent, representa aproxi-madament el 0,5% de tots els càncers de mama. No disposem d’estudis aleatoritzats en el ma-neig d’aquesta situació. L’evidència prové de petits estudis retrospectius. Aquests tumors són classificats com a T0-N1 o N2. Aquestes dones tenen un pronòstic similar o, fins i tot, lleugera-ment millor que el mateix estadi amb primari de mama evident.

Diagnòstic

- És imprescindible una anamnesi i exploració física acurada amb la finalitat de descartar al-tres adenopaties i altres tumors primaris.

- És necessari un estudi exhaustiu de la mama ipsolateral. La utilització de l’RM de mama és un complement a la mamografia/ecografia a l’hora de localitzar el primari ocult, està indi-cada si la mamografia i l’ecografia no troben el tumor primari.

- La citologia del gangli limfàtic pot ser sufi-cient com a diagnòstic, i es poden valorar els receptors hormonals i descartar el limfoma. També es pot practicar una core-biòpsia de l’adenopatia. En molts casos, es pot evitar l’exèresi del gangli per a l’estudi histològic que pot significar la pèrdua d’una referència per valorar la resposta al tractament sistèmic.

- Estudi d’extensió: analítica, TAC toracoabdo-minal i gammagrafia òssia.

Tractament sistèmic primari

Atès que són pacients amb ganglis positius, el tractament primari és sistèmic tant si el tumor és classificat com a N1 o com a N2 (sempre que no s’hagi procedit a l’exèresi de l’adenopatia, en aquest cas s’haurà de fer una limfadenectomia completa). Les pautes de tractament sistèmic estan assenyalades a l’apartat de tractament sis-tèmic primari.

Tractament local

Un cop acabat el tractament primari, i valorada la resposta, es procedirà a la pràctica d’una li-mfadenectomia. En el cas que l’estudi radiolò-gic o la RM hagi localitzat el tumor, es farà la tu-morectomia. En el cas que no es trobi el tumor primitiu en la mama, es farà RT de la mama del mateix costat que l’adenopatia i de les cadenes ganglionars seguint els criteris habituals. La pràctica d’una mastectomia no sembla millo-rar la supervivència d’aquestes pacients, encara que en sèries antigues en un 40-72% de casos es detectava el tumor ocult en la mama.



10.2 Càncer de mama hereditariEls principals factors de risc implicats en el càn-cer de mama són el sexe, l’edat, la densitat ma-mària mamogràfica, els antecedents personals de patologia mamària i els antecedents familiars de càncer de mama. La presència d’història fa-miliar de càncer de mama és un factor de risc im-portant i demostrat, però cal considerar que pot ser secundària a factors ambientals i/o genètics compartits entre membres d’una mateixa famí-lia. Estudis de cohort han demostrat que tenir un familiar de primer grau, sigui mare o germana, amb càncer de mama incrementa en 1,5-2 el risc d’una dona de desenvolupar càncer de mama. Aquest risc és superior si l’edat de diagnòstic és inferior als 50 anys o si és un càncer de mama bi-lateral. Segons dades del Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, el risc de patir càncer de mama fins als 80 anys en dones que no tenen familiars amb càncer de mama és del 7,8%. Aquest risc augmenta fins al 13,3% si exis-teix un familiar de primer grau afecte d’aquesta patologia i fins al 21,1% si n’existeixen dos.

La presència d’història familiar de càncer de mama, tanmateix, no implica necessàriament la presència d’una mutació genètica hereditària de predisposició al càncer de mama. És, doncs, im-portant destacar que del total de casos de càn-cer de mama, el 70% seran tumors esporàdics, el 15-20% correspondran a casos d’agregació familiar i només el 5-10% seran hereditaris.

El grup d’agregació familiar està format per aquelles famílies amb diversos casos de càn-cer de mama sense que sigui evident un patró d’herència autosòmica dominant; es considera que aquests casos seran deguts a una predis-posició genètica més feble, encara no ben defi-nida, probablement resultat de la interacció de múltiples gens de baixa penetrància juntament amb l’efecte de factors ambientals. Les persones que pertanyen a aquest grup presenten un in-crement del risc de càncer respecte a la població general (risc moderat) que varia segons el nom-bre de casos i grau de parentesc, encara que no iguala el risc de les persones amb una predispo-sició a càncer hereditària considerades d’alt risc.

Es denomina càncer de mama hereditari el des-envolupat com a conseqüència de mutacions en línia germinal de gens de susceptibilitat a càncer d’alta penetrància, la majoria dels quals s’hereten de forma autosòmica dominant. Dos dels gens implicats amb major freqüència en la susceptibilitat hereditària al càncer de mama són

el gen BRCA1 i el gen BRCA2 (càncer de mama i ovari hereditari). Altres gens descrits d’alta pe-netrància relacionats amb el càncer de mama hereditari són p53 (síndrome de Li-Fraumeni), el gen PTEN (síndrome de Cowden), el gen CDH! (càncer gàstric difús hereditari) i el gen STK11/LKB1 (síndrome de Peutz-Jeghers).



Síndromes hereditàries amb presència de càncer de mama

Gen Característiques

BRCA1 Mama, ovari, pròstata

BRCA2 Mama, ovari, pròstata, pàncrees, melanoma

TP53 (Li-Fraumeni) Sarcoma, mama, cerebral, glàndula adrenocortical, leucèmia

PTEN (Cowden) Mama, tiroides no medul•lar, hamartoma múltiple de la pell i de l’aparell digestiu

STK11/LKB1 (Peutz-Jeghers) Colon, mama, pàncrees, úter, ovari

CDH1 (càncer gàstric difús) Gàstric difús, carcinoma lobel•lar de mama

La identificació d’individus i/o famílies amb alt risc de predisposició hereditària al càncer ens permetrà individualitzar el risc de desenvolupar un determinat tipus de càncer, i promoure així conductes de prevenció i cribratge individua-litzat amb la finalitat de disminuir la incidència del càncer i/o augmentar la supervivència de l’individu.

Actualment, es recomana que davant la sos-pita d’una possible síndrome de predisposició hereditària al càncer es remeti la pacient i/o els seus familiars a una unitat de consell genètic. En aquestes unitats s’avalua el risc personal i familiar de desenvolupar determinats tipus de càncer de mama i/o d’ovari mitjançant la realit-zació d’una exhaustiva història clínica oncolò-

gica personal i familiar. El consell genètic és el procés pel qual pacients i/o familiars amb una predisposició hereditària a càncer són informats de la probabilitat de presentar o transmetre una neoplàsia, del seu pronòstic i implicacions per a la família, de la possibilitat de realitzar un diag-nòstic molecular de la malaltia i, el que és més important, de les mesures de diagnòstic precoç i prevenció individualitzades pel seu risc personal i familiar.

Durant el procés d’assessorament genètic cal diferenciar entre l’estimació del risc de desen-volupar càncer de mama i l’estimació del risc de ser portador d’una mutació genètica en els gens d’alta penetrància. Per a ambdues estimacions es disposa de criteris clínics i de diferents mo-

dels matemàtics (BRCAPRO, BOADICEA…) que poden donar suport a la decisió de realitzar un estudi genètic.

Actualment la realització d’estudis genètics en lí-nia germinal es consideren apropiats únicament en grups d’alt risc i no a la població general.

Els criteris per derivar una pacient a la Unitat de Consell Genètic són amplis i inclouen (vegeu la taula 20)



TAULA 20: CRITERIS DE DERIVACIÓ A LA UNITAT DE CONSELL GENÈTIC

- Càncer de mama diagnosticat abans dels 35 anys.

- Càncer de mama bilateral diagnosticat abans dels 40 anys.

- Càncer de mama i ovari/trompa de Falopi/peritoneal primari sincrònic o metacrònic.

- Càncer de mama en el baró.

- Famílies amb ³ 2 familiars directes afectades de càncer de mama i/o ovari/trompa de Falopi/ peritoneal primari.

- Risc valorat per BOADICEA > 17% al llarg de la vida.

- Càncer de mama i algun dels següents en individus de primer o segon grau (sarcoma, càncer de tiroides no medul•lar, càncer adrenocortical, càncer de pàncrees, tumors cerebrals, càncer gàstric difús, leucèmia).

A la unitat de consell genètic s’intentarà confir-mar tots els antecedents oncològics de la família i es determinarà el risc personal i familiar de sus-ceptibilitat genètica al càncer de mama d’acord amb uns criteris més estrictes. Tots els pacients, independentment que compleixin o no els cri-teris de predisposició hereditària de càncer de mama, rebran informació i educació sanitària sobre el càncer, les seves possibles causes etio-lògiques i el significat de l’agregació familiar d’aquest. D’acord amb el risc personal i familiar s’establirà un programa de detecció precoç es-pecífic i si es compleixen els criteris oportuns, s’oferirà la possibilitat d’un estudi en línia ger-

minal. Abans de la realització de l’estudi genètic se sol•licitarà el consentiment informat i es res-pectarà en tot moment la confidencialitat i pri-vacitat dels resultats.



TAULA 21: CRITERIS DE SUSCEPTIBILITAT GENÈTICA AL CÀNCER DE MAMA I/O OVARI I D’ESTUDI DELS GENS BRCA1/BRCA2 EN LÍNIA GERMINAL

- Càncer de mama diagnosticat abans dels 30 anys o abans dels 35 anys si és triple negatiu (RE-, RP-, Her2neu-).

- Càncer de mama bilateral diagnosticat abans dels 40 anys.

- Càncer de mama i ovari sincrònic o metacrònic.

- Famílies amb ³ 3 familiars de primer grau afectades de càncer de mama i/o ovari.

- Famílies amb ³ 2 familiars de primer grau afectades de càncer de mama i/o ovari, que a més compleixin algun dels següents factors d’alt risc: - Ambdós casos diagnosticats abans dels 50 anys. - Un d’ells sigui un càncer de mama en el baró. - Un càncer de mama i un càncer d’ovari. - ³ 2 familiars afectades de càncer d’ovari, independentment de l’edat.

Els estudis genètics es realitzen en un individu afecte viu i només de forma excepcional es plan-tejarà l’opció de realitzar-lo en un individu no afecte.

Als pacients que compleixin criteris d’estudi genètic i hi accedeixin, se’ls remetrà una inter-pretació correcta dels resultats d’aquests.

En resum, els resultats de l’estudi genètic es po-den interpretar com:

- Identificació d’una alteració genètica o mutació en els gens estudiats amb caràcter patogènic, és a dir, responsable de la major

susceptibilitat personal i familiar del càncer de mama. Aquest resultat es considera POSI-TIU.

- La identificació d’una variant genètica de significació desconeguda o incerta. En aquests casos s’ha identificat un canvi de la seqüència del gen, però no és possible deter-minar si té un caràcter patogènic o no, és a dir, es desconeix si en realitat és responsable de l’augment de susceptibilitat identificat per la història personal i familiar. Per a determi-nar-ne el caràcter patogènic, hauran de fer-se estudis funcionals complexos, o bé, determi-

nar si la variant cosegrega amb la malaltia en una mateixa família.

- La identificació d’una variant genètica o po-limorfisme present també en la població general. En aquests casos, aquesta alteració genètica no sol tenir un valor patogènic, en-cara que la seva possible implicació en un augment del risc o susceptibilitat no està cla-rament definit i, per tant, no es pot excloure.

- La no identificació d’alteracions en els gens BRCA1 i BRCA2 no s’ha de considerar com un resultat negatiu, sinó com un resultat NO IN-FORMATIU. És a dir, no podem descartar que l’alteració genètica responsable de la major susceptibilitat personal o familiar resideixi en un gen no identificat fins al moment i, per tant, no estudiat, o bé que l’alteració genètica no hagi estat possible de detectar per limita-cions tècniques.

- Només en els casos en què s’ha identificat una mutació patogènica responsable de l’augment de la susceptibilitat hereditària al càncer en la família, la no presència d’aquesta alteració en un membre de la família es pot considerar com un resultat NEGATIU, que permet descartar la major susceptibilitat en aquest individu. Tanmateix, és important re-cordar que aquest individu té el mateix risc que la població general de desenvolupar la malaltia.



Els resultats de l’estudi genètic i de la seva inter-pretació es discutiran amb el pacient.

Si ha estat possible identificar una alteració genètica patogènica es discutiran les mesures de seguiment clínic apropiades, així com les possibilitats de profilaxi (quimioprofilaxi i cirur-gia profilàctica) existents, destacant-ne les indi-cacions, resultats i limitacions. A més, s’oferirà consell genètic als seus familiars i, a tots els fa-miliars majors d’edat se’ls oferirà la possibilitat de fer un estudi genètic per determinar si són portadors o no de l’alteració genètica respon-sable de l’augment de la susceptibilitat genèti-ca en la seva família. Als familiars estudiats que no presentin l’alteració genètica responsable de l’augment de la susceptibilitat, familiars NO PORTADORS, se’ls indicarà un programa de cri-bratge poblacional d’acord amb el seu risc. Així mateix, els familiars PORTADORS de l’alteració genètica s’inclouran en un programa de segui-ment específic d’individus d’alt risc.

En aquelles famílies que tot i complir els crite-ris clínics d’alt risc de càncer de mama heredi-tari, no ha estat possible identificar una altera-ció genètica patogènica (resultat indeterminat, polimorfisme o variant genètica de significació incerta) o no s’ha pogut realitzar l’estudi genètic s’oferirà la possibilitat de consell genètic als seus

familiars. Encara que no es pugui realitzar estudi genètic d’aquests, es recomana als familiars de risc seguir també un programa de seguiment específic de cribratge.

Seguiment de les pacients d’alt risc de càncer de mama i ovari hereditaris:

Taula 22: Indicacions de cribratge i diagnòstic precoç del càncer de mama/ovari en dones portadores de mutació a BRCA1/2 i dones d’alt risc de càncer de mama hereditari

- Autoexploració mamària mensual a partir dels 18 anys.

- Exploració clínica anual o semianual a partir dels 25 anys.

- RM mamària anual entre els 25 i 50 anys.

- Mamografies anuals a partir dels 35 anys o 5 anys abans del diagnòstic del més jove de la fa- mília (projeccions obliqües exclusives entre els 35 i 50 anys i estudi mamogràfic complert a partir dels 50 anys). En els casos en què per edat o densitat mamària es cregui oportú es realit- zarà ecografia mamària.

- Ecografia transvaginal anual a partir dels 30-35 anys o 5 anys del diagnòstic del més jove de la família + determinació de marcadors sèrics (CA 125) de forma anual a partir dels 30 anys.

Aquelles pacients diagnosticades de càncer de mama i portadores d’una alteració genètica identificada als gens BRCA1/BRCA2 realitzaran el següent seguiment:

- Seguiment anual per oncologia mèdica

- Seguiment anual per consell genètic

- Seguiment anual per oncologia radioteràpica aquelles que hagin rebut radioteràpia.

- Mamografia anual intercalada cada 6 mesos amb RM anual.

- Ecografia transvaginal + CA 125 anual les majors de 30 anys.

- En el moment en què es consideren alta per part d’oncologia mèdica i radioteràpia continua- ran el seguiment a consell genètic.



Cirurgies profilàctiques en portado-res de mutació en BRCA en càncer de mama i ovari hereditari

SALPINGO-OOFORECTOMIA BILATERAL

En portadores de mutació en un dels gens BR-CA1 o BRCA2 es recomana plantejar la cirurgia profilàctica quan la dona hagi finalitzat el seu desig gestacional i a partir dels 40 anys.

La salpingo-ooforectomia ha demostrat una re-ducció del risc de càncer de mama i d’ovari. Està indicada tant per a portadores de mutacions patogèniques en BRCA1 i BRCA2, malgrat que la majoria de tumors de mama BRCA1+ són recep-tors estrogènics negatius (76-90%) i l’efecte po-dria ser menor. En l’únic estudi prospectiu que avalua per separat la disminució de risc de càn-cer de mama en BRCA1 i BRCA2, s’observa una clara disminució del risc en portadores de BR-CA2 del 72% i una tendència a la disminució del risc menys marcada en BRCA1 del 39% (aquesta última no arriba a la significació estadística). La metanàlisi de Rebeck et al basada en 10 estudis (retrospectius i prospectius) mostra una dismi-nució del risc del CM del 50% i del càncer d’ovari d’un 80%.

La salpingo-ooforectomia no es recomana d’entrada a dones d’alt risc de càncer de mama que no tinguin mutació documentada en els gens BRCA1/2, ja que no és clar l’efecte que pot

tenir aquesta estratègia en la incidència i super-vivència d’aquestes dones i perquè aquests ca-sos poden estar associats a mutacions en gens encara no identificats que no incrementin el risc de càncer d’ovari. Tot i així es realitzarà una valo-ració individualitzada de casos seleccionats.

Atès el major risc que tenen les pacients porta-dores de mutació als gens BRCA de desenvolu-par un càncer tubari, és important que s’inclogui una exèresi de les trompes. Per laparoscòpia, aquesta intervenció s’associa amb una molt baixa morbiditat quirúrgica.

És molt important un examen patològic mi-nuciós, ja que en un nombre considerable d’individus es podrà fer el diagnòstic d’un càn-cer d’ovari precoç o un càncer tubari, amb una incidència de càncer ocult en troballes patològi-ques d’un 2-6,7% en pacients.

Cal comunicar i advertir la dona que persisteix el risc de carcinoma primari de peritoneu malgrat l’ooforectomia bilateral profilàctica, amb unes taxes d’incidència entre el 2% i l’11%.

En la relació beneficis-riscos de l’ooforectomia cal considerar els que acompanyen a la simpto-matologia (precoç) menopàusica juntament amb el risc cardiovascular, l’osteoporosi i el de-teriorament cognitiu.

L’ús de tractament hormonal substitutiu (THS) per al maneig dels símptomes associats a la menopausa prematura quirúrgica en dones portadores de mutació en BRCA és un tema controvertit. Sobre la base dels estudis dispo-nibles actualment, sembla que el seu ús no in-terfereix en l’efecte protector de l’ooforectomia sobre el risc de càncer de mama, sempre que s’administrin en un període curt de temps, a do-sis baixes, evitant el progestàgens i en menors de 50 anys sense antecedents personals de càn-cer de mama. S’haurà d’individualitzar en cada situació i, només si la simptomatologia associa-da ho requereix, se’n podrà considerar l’ús.

MASTECTOMIA PROFILÀCTICA BILATERAL

La decisió de la indicació i de quan s’hauria d’indicar una mastectomia bilateral reductora de risc en el càncer de mama hereditari és molt complexa i es realitzarà cas per cas.

Si una dona, després de l’assessorament genètic, opta per la mastectomia profilàctica, és fona-mental oferir una tècnica el més efectiva pos-sible. La gran majoria d’experts recomanen la mastectomia total amb conservació de pell (re-secció de tota la mama, incloent-hi el complex arèola-mugró, preservant-ne el múscul pectoral i els ganglis limfàtics axil•lars que no s’han de disseccionar, llevat que es detectés càncer de



mama a l’estudi anatomopatològic de les ma-mes) i posterior reconstrucció.

Es considera que la mastectomia bilateral re-ductora de risc disminueix de manera signifi-cativa (90%), però no elimina, el risc de càncer de mama en dones portadores de mutació. S’ha d’informar de la morbiditat quirúrgica associada i del possible impacte psicològic que pot causar (canvi en la imatge corporal, depressió, impac-te en la sexualitat, pèrdua de sensibilitat de la mama).

Considerant l’absència d’evidència robusta que aquesta estratègia redueixi la mortalitat d’aquestes dones portadores de mutació, la mastectomia profilàctica no ha de presentar-se com una recomanació, sinó com una opció per a la prevenció. En aquelles pacients que conside-rin aquesta opció es realitzarà sempre una valo-ració prèvia per part del psicooncòleg.

En portadores de mutació als gens BRCA1 i BR-CA2 afectes de càncer de mama: el risc anual de CM contralateral és del 3%, amb un risc als 10 anys d’aproximadament un 25-30%. Tanmateix, el risc de càncer de mama ipsolateral (2n prima-ri i/o recidiva) és del 27%. En aquestes pacients s’oferirà també com a opció i es valorarà cas per cas.

La mastectomia profilàctica no es recomana d’entrada a dones d’alt risc de càncer de mama que no tinguin mutació documentada en els gens BRCA1/2, ja que no és clar l’efecte que pot tenir aquesta estratègia en la incidència i super-vivència d’aquestes. Tot i així, es realitzarà una valoració individualitzada en casos determinats.

10.3 Càncer de mama en l’embarassadaÉs una situació infreqüent. Habitualment es diagnostiquen com a tumors voluminosos o localment avançats (molt sovint amb ganglis axil•lars afectes) per retard en el diagnòstic, però no tenen un pitjor pronòstic que el mateix es-tadi sense embaràs. Histològicament solen ser pobrament diferenciats, receptors hormonals negatius i un 30% Her2neu positius.

En l’estadificació no es poden realitzar gamma-grafia òssia ni TAC. S’aconsella exploració física acurada, RX tòrax amb protecció abdominal, ecografia abdominal i RX d’ossos llargs i crani. El diagnòstic amb mamografia amb protecció ab-dominal pot realitzar-se amb seguretat. La RM es considera contraindicada.

Si el diagnòstic té lloc durant el primer quadri-mestre de gestació, la pacient pot interrompre l’embaràs. En aquesta situació, desapareix el problema afegit i es seguiran les indicacions ha-bituals del protocol segons l’estadi.

Tractament: si el cas necessita cirurgia, aquesta es pot portar a terme, tenint en compte que no és recomanable la tècnica de gangli sentinella (amb marcador isotòpic) en les primeres 30 set-manes. Si el tractament és conservador la RT no s’iniciarà fins després del part.



La QT, especialment els antimetabòlits (meto-trexat, 5FU), està contraindicada durant el primer trimestre d’embaràs pel risc de malformacions al fetus. També està contraindicat en aquest perío-de l’ús de TAM ja que és teratogènic.

En el cas que el tumor sigui localment avançat o metastàtic s’indicarà si és factible (< 20 set-manes) la interrupció de l’embaràs per iniciar el tractament sistèmic.

Si el càncer es presenta en l’últim trimestre de la gestació, es pot avançar el part si ens trobem al final del 3er trimestre i el fetus es considera via-ble. Si el tumor és localment avançat i no és pos-sible avançar el part és recomanable administrar QT (esquema AC o FEC). La QT, es pot adminis-trar amb mínima toxicitat per al fetus, especial-ment antraciclines i agents alquilants durant el segon i tercer trimestre. També es pot adminis-trar premedicació amb ondansentró, lorazepam i dexametasona. L’experiència amb taxans, tras-tuzumab o lapatinib és mínima, per això no se’n recomana l’administració fins després del part. La coordinació amb l’obstetra és molt important i és aconsellable evitar el part o la cesària abans dels 21 dies de l’última dosi de QT, tant per evi-tar la neutropènia de la mare com per permetre la metabolització dels citostàtics de la sang del fetus, ja que els citostàtics passen a la placenta, i que el fetge i els ronyons del nounat són hipo-funcionants.

Si el càncer es presenta en el segon trimestre de la gestació és possible realitzar cirurgia del primari i tractament sistèmic amb premedicació tal com s’ha comentat en el paràgraf anterior.

Hi ha descrites metàstasis a placenta en altres neoplàsies, però fins a l’actualitat no s’han des-crit en el carcinoma de mama.

10.4 Càncer de mama en homesRepresenta aproximadament l’1% de tots els càncers de mama, però n’està augmentant la incidència. La proporció de càncer de mama home/dona és de 1:100.

L’edat d’aparició mitjana és entre els 60-70 anys (una mica més tard que en la dona).

Els factors de risc (generalment amb relació amb l’excés relatiu d’estrògens i/o la manca d’andrògens) són:

Patologia mamària benigna prèvia o testicu- lar (criptorquídia, orquitis, epididimitis)

Ginecomàstia

Obesitat

Hepatopatia crònica (cirrosi; alcoholisme crò- nic; esquistosomosi)

Irradiació prèvia de paret toràcica

Edat

Antecedents familiars de càncer de mama

Mutació dels gens BRCA (principalment BRCA2: 4-16% de càncer de mama en homes són portadors de la mutació)

Síndrome de Klinefelter (47XXY)



Raça afroamericana

Menys clars: mutacions del gen PTEN (Síndro-me de Cowden -hamartomes múltiples)

Clínicament sol aparèixer en forma de petit nò-dul, dur, relativament fix, subareolar, no dolorós. També pot presentar-se com una retracció de mugró o amb secreció/sagnat pel mugró. Sovint és un tumor localment avançat (ulceració, afec-tació ganglionar…). La presentació bilateral re-presenta menys del 2% dels casos.

El diagnòstic diferencial ha de fer-se amb la gine-comàstia, l’abscés mamari, metàstasi a la mama i sarcomes.

El mètode diagnòstic d’elecció és la PAAF (sen-sibilitat i especificitat propera al 100%) +/- BAG. La tècnica del gangli sentinella és també útil en homes.

La histologia més habitual és carcinoma duc-tal infiltrant (CDI), però se n’han descrit també altres subtipus, inclòs el carcinoma inflamatori de mama. Donada la manca de lòbuls terminals en la mama masculina el carcinoma lobel•lar és molt infreqüent.

El 90% són RE+; un 80% són RP+ (proporció su-perior a la dona). Estudis publicats donen una sobreexpressió d’Her2 variable 5-30% dels ca-sos.

La mastectomia radical modificada és el trac-tament d’elecció. En casos de tumors petits i N0 clínic es pot realitzar gangli sentinella.

El maneig mitjançant RT, QT i hormonoteràpia en adjuvància s’ha d’extrapolar de la informació obtinguda del càncer de mama de la dona (no tenim estudis aleatoritzats només amb homes). En molts casos hi ha intolerància al TAM, per fogots, impotència sexual i depressió. El paper dels inhibidors de l’aromatasa és encara limitat i actualment no hi ha evidència suficient per re-comanar-ne l’ús en adjuvància.

En la malaltia metastàtica i receptors hormonals positius el tractament hormonal amb TAM és el d’elecció (hi ha dades limitades amb inhibidors de l’aromatasa, tot i que en alguns estudis s’ha demostrat activitat d’aquests després de la pro-gressió a TAM). L’experiència en tractaments an-tiHer2neu com el trastuzumab en homes és molt limitada (s’extrapolarà dels estudis en dones).

La supervivència global és similar al càncer de mama en la dona. La impressió que el pronòstic és pitjor podria ser perquè se solen diagnosticar en estadis més avançats.

S’aconsella la visita a la Unitat de Consell Genètic, especialment si hi ha antecedents familiars de càncer de mama.

10.5 Malaltia dePaget del mugróEs veu en el 2,5% de tots el càncers de mama, i va ser descrita per Sir James Paget l’any 1874. Clínicament, s’aprecia una lesió eczematosa del mugró, causada per la presència de cèl•lules tumorals en l’epidermis d’aquest. També pot associar-se a sagnat, ulceració o picor a nivell del mugró. Les cèl•lules de la malaltia de Paget procedeixen d’un adenocarcinoma mamari que emigren fins arribar al mugró. El pronòstic de la malaltia és el de càncer subjacent. Aquest no ha de localitzar-se necessàriament adjacent al com-plex arèola-mugró i pot ser infiltrant o in situ.

Bàsicament, n’hi ha de dos tipus:- Lesió eczematosa sense tumor mamari de-

tectable: Tis (Paget).- Lesió eczematosa amb tumor mamari de-

tectable (80-90% dels casos): el T depèn de la mida tumoral.

Davant la sospita, el diagnòstic es farà per biòp-sia del complex arèola-mugró. En cas que no s’identifiqui tumor subjacent amb les tècniques d’imatge tradicionals es pot valorar la realització de RM mamària.



En el cas que no hi hagi tumor subjacent i es rea-litzi tractament conservador no es considera ne-cessari l’abordatge axil•lar.

El tractament de la malaltia de Paget sense tu-mor subjacent és l’exèresi àmplia del complex arèola-mugró i posterior irradiació de la mama. En els casos en què coexisteixen la lesió del mu-gró i nòdul tumoral s’aconsella la mastectomia, però es pot intentar tumorectomia més exère-si àmplia del complex arèola-mugró i posterior irradiació de la mama amb sobreimpressió de la zona del llit de la malaltia.

En cas que s’associï a carcinoma infiltrant, el trac-tament adjuvant es farà d’acord a l’estadificació d’aquest.

10.6 Càncer de mama en la pacient ancianaLa gran majoria d’autors consideren la pacient anciana quan té > 70 anys, no obstant això, és difícil definir l’edat en què comença la vellesa, ja que depèn de la qualitat de vida. Aquest grup de pacients representa actualment el 20% de les primeres visites per càncer de mama i aquest percentatge s’anirà incrementant atès el cons-tant augment de l’esperança de vida de la pobla-ció occidental. Actualment, una dona espanyola de 70 anys té una esperança de vida de 13 anys.

El diagnòstic clínic, radiològic i patològic ha de seguir les mateixes directrius que en qualsevol dona (vegeu els apartats corresponents).

Quant al tractament, l’única contraindicació per a la cirurgia sobre la mama és aquella que contraindiqui una anestèsia. Les indicacions són similars a les assenyalades en les dones més jo-ves, en aquest punt hem de recordar que la mas-tectomia no és més ben acceptada en la dona anciana que en la de menys edat. Pel que fa a la limfadenectomia axil•lar, un estudi aleatoritzat del grup IBCSG ha demostrat que en les dones > 70 anys i estadi N0, la limfadenectomia axil•lar no millora la supervivència global i no augmenta el percentatge de recaigudes axil•lars en el grup sense limfadenectomia (IBCSG J Clin Oncol 2006;

24: 337-344). Per tant, en dones > 70 anys N0, la limfadenectomia pot ser substituïda pel gan-gli sentinella. Tampoc sembla que en cas que el gangli sentinella sigui positiu, hi hagi un benefici clar en una limfadenectomia. Hem d’assenyalar que en les pacients ancianes el percentatge de no localització del gangli sentinella és sensible-ment major. Aquests casos sense limfadenec-tomia no han de fer RT sobre l’aixella. Per tant encara que no existeix edat que contraindiqui la pràctica del gangli sentinella, en dones de > 75 anys amb tumors T1T2 N0 i amb RE positius, per tal d’evitar la morbiditat que presenta la limfade-nectomia axil•lar se’n pot obviar la pràctica. En el cas que es tracti d’un tumor amb RE negatius, s’ha de tractar segons el protocol.

Diversos estudis han evidenciat que no es pot evitar l’RT sobre la mama després del trac-tament conservador, perquè en tots el grups d’edat s’ha demostrat que redueix el percentat-ge de recaigudes locals. Però sí que es poden oferir esquemes de tractament hipofraccionat, menys pesats i igualment efectius.

El tractament sistèmic adjuvant de referència és l’hormonal (TAM seguit d’exemestà o anas-trazole d’inici segons l’apartat 5.4.) en el cas que el tumor sigui receptor positiu. En els casos de tumors que no expressin receptors hormonals i siguin d’alt risc (ganglis positius o T3-4) s’ha d’oferir tractament quimioteràpic si l’estat gene-



ral és bo i no hi ha comorbiditat greu. Segons la qualitat de vida de la dona es poden emprar es-quemes amb antraciclines o només CMF. En les pacients de > 80 anys no s’ha de fer tractament quimioteràpic adjuvant atesa la curta expectati-va de vida.

En els casos de tumors de mama grans o local-ment avançats es recomanarà el tractament amb hormonoteràpia primària (letrozole) si els receptors són positius o QT si són negatius. És aconsellable realitzar algun tractament quirúr-gic un cop valorada la resposta, ja que la dura-da mitjana de la resposta a l’hormonoteràpia és d’uns 25 mesos.

10.7 Cistosarcoma phillodesEls tumors phyllodes són tumors mamaris fi-broepitelials, poc freqüents (0,5% dels tumors de la mama), amb diversos graus biològics d’agressivitat. Són masses que s’assemblen als fibroadenomes però amb tendència a la recai-guda local i, fins i tot, en la forma més agressiva poden donar metàstasis a distància (principal-ment a pulmó). L’edat mitjana en el diagnòstic és al voltant dels 40 anys però es pot presentar a qualsevol edat, encara que els phyllodes benignes solen ser en dones més joves que els phyllodes malignes.

Es presenten en forma d’una massa rodona o ovalada, ben circumscrita, expansiva i que creix ràpidament, fins i tot de vegades és visible només a la inspecció. En casos molt evolucionats poden ulcerar la pell per isquèmia secundària, però no la infiltren, el mugró està típicament respectat i sense retracció. Ecogràficament són masses hi-poecòiques ben circumscrites que poden tenir àrees quístiques en el seu interior. En l’RM són masses ovalades ben circumscrites amb senyal intens en T2, atesa la falta d’especificitat i curta experiència amb aquesta prova no es considera indicada per al diagnòstic diferencial.

L’aspecte microscòpic és similar a un fibroade-noma, especialment el tumor phyllodes benigne. Histològicament presenten un gran espectre, des d’un aspecte com a fibroadenomes fins a sarcomes. Com en els fibroadenomes, contenen estroma i epiteli, ambdós components poden manifestar diferents canvis patològics, però una característica típica del phyllodes és la presència d’un augment de la cel•lularitat en la zona sube-pitelial immediata. El grau d’atípia, l’activitat mitòtica per camp, presència de creixement de l’estroma i marges infiltrats o circumscrits per-meten la subclassificació de phyllodes benig-ne, borderline o maligne.

Més de 10 mitosis per 10 camps, marcada atípia, marge amb infiltració i presència de creixement de l’estroma es considera maligne; menys de 4 mitosis, moderada atípia cel•lular estromal, man-ca de creixement estromal i marges circumscrits són criteris de benignitat, els valors intermedis són valorats com a borderline. Aproximadament, més del 50% dels casos són classificats com a benignes en la majoria de sèries.

El diagnòstic diferencial s’ha de fer amb fi-broadenomes, carcinoma metaplàstic i sarco-ma primari de la mama. Moltes vegades no és fàcil de diagnosticar abans de l’exèresi del tumor perquè tant la PAAF com la BAG no permeten distingir entre fibroadenoma o tumor phyllodes.



Per això, moltes vegades s’ha de practicar una exèresi amb marges per arribar al diagnòstic his-tològic definitiu.

En referència al tractament, la majoria d’autors recomanen la tumorectomia amb marges lliu-res (≥ 1 cm) en phyllodes benignes i borderlines, i alguns autors ho postulen també en malignes. Tot i això, d’ altres recomanen la mastectomia sense limfadenectomia i amb reconstrucció immediata, principalment en els casos phyllo-des clarament malignes (risc de recaiguda del 8% en benignes i 23% en malignes amb tumo-rectomia). La mastectomia està també indicada si no és possible obtenir marges negatius amb el tractament conservador. El maneig d’ aquests tumors es discutirà de forma individualitzada en el comitè de la UFM.

Menys del 5% del casos donen metàstasis gan-glionars, per això no està indicada la limfade-nectomia.

Pacients amb Li-Fraumeni (mutacions germinals a p53) presenten un risc superior de desenvolu-par aquest subtipus tumoral.

No està indicada l’RT després de la tumorecto-mia amb marges > 1 cm ni després de la mas-tectomia. Només s’ha de considerar en tumors recaiguts després de mastectomia.

Malgrat que poden tenir RE+, no està indi-cat el tractament hormonal adjuvant per falta d’estudis i perquè a mesura que augmenta el grau de malignitat decreix el nivell d’RE, a més, reflecteix només el component epitelial del tu-mor phyllodes quan el component estromal és el que té el potencial de metastatitzar.

No hi ha estudis de QT adjuvant, en general no s’aconsella però es pot valorar en casos d’elevada mitosi i gran volum tumoral (> 5 cm). Seguint els principis dels tractaments dels sarcomes, la ifos-famida i l’adriamicina són els fàrmacs més actius (aquests casos es remetran a la UFTO: Unitat Funcional de Tumors Ossis per a valoració).

Encara que no és freqüent (10-15%) aquests tu-mors poden desenvolupar metàstasi a distància, fonamentalment en el pulmó, per això està indi-cada l’Rx de tòrax en el seguiment. El tractament quimioteràpic recomanat és l’usat en el tracta-ment dels sarcomes. En casos seleccionats, està indicada la metastasectomia curativa.



ALGORITME 8: ACTUACIÓ DE LA UNITAT DE CONSELL GENÈTIC

Pacient afectada de càncer de mama i/o ovari

EDAT

≥ 35 a. > 35 a.

ANTECEDENTS FAMILIARS

POSITIVA NEGATIVA (≥ 2 familiars afectades c. mama/ovari)

CONSELL GENÈTIC Educació sanitària - Determinació del risc personal i familiar - Educació sanitària - Establiment d’un programa de detecció precoç/diagnòstic específic - Avaluació de les possibilitats d’estudi genètic

INDICACIÓ D’ESTUDI GENÈTIC

NO SEGUIMENT CLÍNIC SÍ

Resultat Resultat POSITIU INDETERMINAT

Consell genètic i Consell genètic en estudis genètics en familiars de risc familiars de risc

No portador Portador

CRIBRATGE POBLACIONAL



Annex 1 Algoritmes de diagnòstic per la imatge Actitud davant una lesió radiològica no palpable

MAMOGRAFIA

Nòdul / massa Distorsió de Asimetria focal Micro- l’arquitectura calcificacions

BR3

Ecografia BR 4-5 Ecografia+ Indeterminades Probable valoració clínica i sospitoses benignes

No identificable Identificable

quístic Sòlid BR3

simple complicat complex

C/ 6m x Control PAAF PAAF +/- PAAF +/- * BAG/BAB C/ 6m x BAG/BAB c/anual * 2 anys habitual BAG +/- BAG o 2 anys exèresi C/6mx2 a.

*Valorar l’estudi citohistològic segons els antecedents personals i familiars i la situació clínica.



Actitud davant alteracions clíniques

Lesió palpable Telorrea** Alteracions a la pell / complex arèola-mugró

?30 a*

Mamografia i Mamografia i Mamografia +/- ecografia ecografia ecografia

BR 1-2 BR 3 BR 4-5 BR 3 BR 1,2 BR 3 BR 4-5

Quist Sòlid Galactografia complex

Lesió negativa intraductal

C/ clínic i PAAF +/- PAAF +/- BAG/BAB Exèresi: C/evolutiu BAG/BAB radiològic BAG i BAG BAB/ clínic i +/- Punx habitual. exèresi cirurgia radiològic cutani Evacuació quists sintomàtics

* <30 a. Ecografia inicial. BR 1-2, c/ habitual. BR 3, c/6m o PAAF. BR 4-5. Incloure mamografia.** Telorrea amb criteris d’estudi.*** En tots els casos es valorarà el grau de sospita clínica i la necessitat d’estudis complementaris (estudi citohistològic o ressonància magnètica) si les proves d’imatge habituals són negatives.



Annex 2Estadificació TNM pr al càncer de mama (2010, UICC 7a. edició)

TUMOR PRIMARI (T)

TX El tumor primari no pot ser avaluat

T0 No hi ha evidència de tumor primari

Tis Carcinoma in situ Tis (DCIS) Carcinoma ductal in situ Tis (LCIS) Carcinoma lobel•lar in situ Tis (Paget) Malaltia de Paget del mugró sense carcinoma associat

(Nota: la malaltia de Paget amb carcinoma associat es classifica d’acord amb el diàmetre del tumor)

T1 Tumor £ 2 cm de dimensió màxima T1mic Microinvasió £ 0,1 cm de dimensió màxima T1a Tumor > 0,1 cm però no > 0,5 cm de dimensió màxima T1b Tumor > 0,5 cm però no > 1 cm de dimensió màxima T1c Tumor > 1 cm però no > 2 cm de dimensió màxima

T2 Tumor > 2 cm però no > 5 cm de dimensió màxima

T3 Tumor > 5 cm de dimensió màxima

T4 Tumor de qualsevol grandària amb extensió directa a la paret toràcica o la pell, com es descriu a continuació T4a Extensió a paret toràcica (no inclou el múscul pectoral) T4b Edema (inclou pell de taronja) o ulceració de la pell de la mama o nòduls cutanis satèl•lits confinats a la mateixa mama T4c T4a + T4b T4d Carcinoma inflamatori



GANGLIS LIMFÀTICS REGIONALS (N)

NX No es poden avaluar (per exemple, prèviament resecats)

N0 Sense metàstasi en ganglis regionals

N1 Metàstasi en ganglis axil•lars ipsolaterals mòbils Nivell I, II

N2 Metàstasi en ganglis axil•lars ipsolaterals fixos o adherits entre si del Nivell I, II, o en ganglis de la mamària interna ipsolateral clínicament aparents* (en absència de metàstasis axil•lars clínicament evidents) N2a Metàstasi en ganglis axil•lars ipsolaterals fixos entre si o a altres estructures N2b Metàstasi únicament en ganglis de la cadena mamària interna ipsolateral clínicament aparents* (en absència de metàstasi axil•lar clínicament evident)

N3 Metàstasi en ganglis limfàtics infraclaviculars ipsolaterals (Nivell III) amb o sense afectació dels ganglis limfàtics axil•lars del nivell I-II, o metàstasi en ganglis de la cadena mamària interna ipsolaterals clínicament aparents* associada a metàstasi en ganglis axil•lars clínicament aparents*, o metàstasi en ganglis supraclaviculars ipsolaterals amb o sense afectació simultània de ganglis axil•lars i/o de cadena mamària interna. N3a Metàstasi en ganglis infraclaviculars ipsolaterals i ganglis axil•lars N3b Metàstasi en ganglis de la cadena mamària interna ipsolateral i ganglis axil•lars N3c Metàstasi en ganglis supraclaviculars ipsolaterals



GANGLIS LIMFÀTICS REGIONALS POSTCIRURGIA (pN)

pNX No es poden avaluar (per exemple, prèviament resecats o no realitzada la limfadenectomia)

pN0 Sense afectació histològica, sense examen addicional per a cèl•lules tumorals aïllades (CTA)‡

pN0 (i-) Sense afectació histològica, immunohistoquímica (IHQ) negativa

pN0 (i+) Presència de grups de cèl•lules tumorals de menys de 0,2 mm detectades per tinció d’hematoxilina-eosina o immunohistoquími- ca. També inclou la presència de menys de 200 cèl•lules en una única secció histològica

pN0 (mol-) Sense metàstasis histològiques demostrades, troballes moleculars negatives (RT-PCR)§

pN0 (mol+) Sense metàstasis histològiques demostrades, troballes moleculars positives (RT-PCR)§

pN1mic Micrometàstasi. Es considera davant la presència de nius de cèl•lules tumorals d’entre > 0,2 mm, però < 2 mm de dimensió màxi- ma. També inclou la presència de més de 200 cèl•lules de forma aïllada o formant agregats en una única secció histològica

pN1 Metàstasi entre 1 i 3 ganglis axil•lars i/o metàstasis microscòpiques en ganglis de la cadena mamària interna detectades per biòp- sia però no clínicament aparents#

pN1a Metàstasi entre 1 i 3 ganglis axil•lars amb almenys una que mesuri més de 2 mm

pN1b Metàstasis microscòpiques en ganglis de la cadena mamària interna detectades per biòpsia del gangli sentinella, però no clínica- ment aparents#

pN1c Metàstasi entre 1 i 3 ganglis axil•lars i en ganglis de la cadena mamària interna amb malaltia microscòpica detectada per dissecció del gangli sentinella, però no clínicament aparents# ¶

pN2 Metàstasi entre 4 i 9 ganglis axil•lars o en ganglis de la cadena mamària interna ipsolateral clínicament aparents en absència de metàstasis ganglionars axil•lars

pN2a Metàstasi entre 4 i 9 ganglis axil•lars (almenys un dipòsit tumoral > 2 mm)

pN2b Metàstasi en ganglis de la cadena mamària interna clínicament aparents*, en absència de ganglis axil•lars

pN3 Metàstasi ³ 10 ganglis axil•lars; o en ganglis infraclaviculars; o en ganglis de la cadena mamària ipsolateral clínicament aparents en presència d’afectació ³ 1 ganglis axil•lars ipsolaterals; o > 3 ganglis axil•lars amb afectació microscòpica de ganglis de la cadena mamària interna ipsolateral no clínicament aparents; o metàstasi en ganglis supraclaviculars ipsolaterals



pN3a Metàstasi en 10 o més ganglis axil•lars (almenys un dipòsit tumoral > 2 mm) o metàstasi en ganglis infraclaviculars ipsolaterals

pN3b Metàstasi en ganglis de la cadena mamària interna ipsolateral clínicament aparents* en presència d’afectació ³ 1 gangli axil•lar ipsolateral o > 3 ganglis axil•lars amb afectació microscòpica de ganglis de la cadena mamària interna ipsolateral no clínicament aparents

pN3c Metàstasi en ganglis supraclaviculars ipsolaterals

METÀSTASI A DISTÀNCIA (M)

MX Desconegudes

M0 No n’hi ha

M1 Sí que n’hi ha

* Clínicament aparents: es defineix com les detectades per tècniques d’imatge (exclou la limfoescintigrafia) o per examen clínic.‡ La classificació es basa en la dissecció de l’axil•la amb o sense dissecció del gangli sentinella. Quan la classificació es basa únicament en la dissecció del gangli sentinella sense posterior limfadenectomia es designa com a (sn). Per exemple, pN0 (i+) (sn).§ Reverse transcriptase-polymerase chain reaction.# No clínicament aparent es defineix com a no detectada per estudis d’imatge (exclou la limfoescintigrafia) o per examen clínic.¶ Si s’associa amb més de 3 ganglis axil•lars positius, l’afectació dels ganglis de la cadena mamària interna és classificada com a pN3b per a reflectir una càrrega tumoral elevada.



Agrupació per estadis

0 Tis N0 M0I T1** N0 M0

IIAT0 N1 M0T1** N1 M0T2 N0 M0

IIBT2 N1 M0T3 N0 M0

IIIA

T0 N2 M0T1** N2 M0T2 N2 M0T3 N1 M0T3 N2 M0

IIIBT4 N0 M0T4 N1 M0T4 N2 M0

IIIC Qualsevol T N3 M0IV Qualsevol T Qualsevol N M1

** T1 INCLOU T1mic



Annex 3. Avaluació preterapèutica

Diferenciem 3 grups de pacients:

T1-2 N0: amb baixa probabilitat de malaltia me-tastàtica.

I) T2-3/N0-1: amb moderada probabilitat de malaltia metastàtica.

II) T4 i/o N2: alta probabilitat de malaltia metas-tàtica.

Proves complementàries d’estadificació a practicar

T I) Tumor < 3 cm i N0 (baixa probabilitat de metàstasi a distància): • analítica: hemograma, proves de coagula-

ció, perfil oncològic (glucosa, ionograma amb Ca, urea, creatinina, ALT, AST, GGT, fosfatases alcalines, bilirubina, proteïnes i albúmina),

• RX tòrax i ECG.

T II) Tumor > 3 cm/N0-N1 (moderada proba-bilitat de metàstasi a distància)• analítica: hemograma, proves de coagula-

ció, perfil oncològic (glucosa, ionograma amb Ca, urea, creatinina, ALT, AST, GGT, fosfatases alcalines, bilirubina, proteïnes i albúmina)

• RX tòrax • ECG• Gammagrafia òssia (5% de positivitat)

T III) T4 o N2 (alta probabilitat de metàstasi a distància)

• Analítica: hemograma, coagulació, perfil oncològic (glucosa, ionograma amb Ca, urea, creatinina, ALT, AST, GGT, fosfatases alcalines bilirubina, proteïnes i albúmina) CA 15.3, RX tòrax i ECG.

• Gammagrafia òssia (20-25% de positivitat)• TAC toràcic i abdominal

Notes:• Eco abdominal: se sol•licitarà quan hi hagi una alteració analíti-

ca de la funció hepàtica o una exploració abdominal patològica.• Si hi ha àlgies òssies cal demanar gammagrafia òssia prequi-

rúrgica.

Programació de visites complemen-tàries

• Consulta d’anestèsia al moment de la cirurgia

• Visita d’infermeria precirurgia

• Interconsulta de rehabilitació (fisioteràpia) en cas de limfadenectomia o mastectomia



Annex 4. Factors de pronòsticCircuit per a la determinació de factors de pronòstic

Valoració inicial per part deRadiòlegs

Clínics: ginecòlegs, cirurgians plàstics, oncòlegspatòlegs/citòlegs

Algoritme terapèutic per factors de pronòstic

Avaluació per tècniques de radiodiagnòstic

T ≤2 cm. T 2- 3 cm T > 3 cm

Abans de decidir la necessitat i tipus de tractament sistèmic complementari és imprescindible tenir:

1. Tipus histològic2. Mida del tumor3. Estat dels marges4. Grau histològic

5. Receptors hormonals6. Ki-677. HER-2

Si falta qualsevol d’aquests factors en l’avaluació preterapèutica hauran de ser determinats a la peça quirúrgica per indicar el tractament adjuvant.

Diagnòst ic de carc inoma per CITOLOGIA i T < 2cm:

Demanar a quiròfan e ls fac tors pronòst ic

Diagnòst ic de carc inoma per B IÒPSIA

Avaluació automàtica de fac tors pronòst ic

Tumorec tomia + GS

G 1-2 RH + i K i -67 <25

G 3 o RH ( - ) o K i -67 > 25

T. s istèmic pr imar i Valorar GC

preQT

Tumorectomia + GS

Cirurgia Hormona RE (+) HER-2 +

T. adjuvant abans de 21 dies < 60 a = QT > 60 anys

HER-2 (+) QT + t rastu.

HER-2 ( - ) QT sola

RE ( - ) HER-2 ( - )



Annex 5. Cirurgia ambulatòria

La tumorectomia amb o sense gangli sentinella serà realitzada en règim de cirurgia ambulatòria. Per això, serà obligatòria la valoració preanestè-sia del servei d’anestèsia.

Les pacients seran valorades segons l’índex de risc ASA en

• ASA I Pacient sense patologia associada.

• ASA II Patologia associada moderada. Obesitat. > 70 anys.

• ASA III Patologia greu compensada.

• ASA IV Patologia greu descompensada.

• ASA V Pacient moribund.

Seran criteris d’exclusió per entrar dins del programa de cirurgia ambu-latòria:

• ASA IV i ASA V.

• ASA III amb patologia greu descompensada durant els 6 mesos precedents.

• ASA III més obesitat mòrbida.

• IRC III i IV.

• Malalties neuromusculars.

• EPOC amb VEMS < 1.000 cc.

• Història d’al•lèrgia a anestèsics o pacients atò-pics a molts medicaments.

L’estudi preoperatori ha de constar de

- Hemograma.- Coagulació.- Bioquímica oncològica.- ECG.- Radiografia de tòrax.

ELIMINAT?



Annex 6. Tècnica quirúrgica

A. Tècnica de latumorectomiaIncisió de la pell

• La incisió ha de seguir les línies de Langhans de la pell intentant aprofitar els plecs subma-maris o l’arèola.

• No és necessària la resecció, excepte si es trac-ta d’un T4.

Exèresi del tumor

• S’ha d’extirpar el tumor envoltat de teixit nor-mal, teixit mamari i/o fàscia si la localització del tumor és profunda, amb la finalitat que els marges de la peça estiguin macroscòpicament lliures de tumor (> 10 mm).

• En les tumoracions retroareolars, pot ser ne-cessària l’extirpació del complex arèola-mugró, per tal de garantir el marge de seguretat.

• Hemostàsia acurada del llit quirúrgic. Tanca-ment del subcutani amb sutura quirúrgica. Aproximació de la pell i sutura quirúrgica o ti-res adhesives per a sutura cutània.

• No deixar drenatge a nivell de la mama.

Processament de la peça de resecció a quiròfan:

• Marcatge de microcalcificacions o tumors molt petits (arpó o agulla). En cas de resecció molt gran pot ser apropiat aportar un diagrama amb la localització de la lesió o lesions.

• Orientació de la peça amb fils de sutura (2 punts llargs al marge superior, 1 punt llarg al marge anterior i dos punts curts al marge ex-tern i addicionalment del marge areolar si és considera oportú).

• En cas de realització d’ampliacions quirúrgi-ques cal identificar en totes les ampliacions el llit tumoral amb punt de sutura central.

• Un cop feta la resecció, es marcaran els marges de la cavitat quirúrgica amb clips quirúrgics (especialment si es realitzen tècniques onco-plàstiques)

Dissecció axil•lar

a. Dissecció dels nivells I i II: resecció del pa-quet ganglionar localitzat entre el múscul dorsal ample, vena axil•lar i múscul pectoral menor.

b. Dissecció del nivell III (indicat només en estadi III o afectació voluminosa dels ganglis axil•lars): extirpació del paquet ganglionar si-tuat per sobre i medial al pectoral menor.

9 5

Hospital Universitari de Bellvitge 2011 • Institut Català d’Oncologia

P r o t o co l - Tra c t a m e n t d e cà n ce r d e m a m aÍ n d e x

B. Tècniques oncoplàstiques

B.1. Tècniques de remodelació del volum

Consisteixen en la mobilització local de la glàndula mamària a mode de mamoplàstia o remodeling glandular. La cirurgia es limita a la mama.El resultat final modifica el volum mamari prequirúrgic (el disminueix).

Les tècniques de reducció mamària es practiquen amb la mateixa finalitat que les tècniques de remodelació mamària, però, a més, utilitzant el recurs de la remodelació de la mama contralateral.

S’utilitzen tècniques de remodelació basades en la dissecció del pla lax re-tromamari i de la dissecció pel pla subcutani dels lligaments de Cooper se-gons la tècnica de Belsenberger descrita al 1928, per tal de suturar el cos de la glàndula i no deixar espai virtual que determinaria hematoma, fibrosi i retracció i que provocarien deformitat de la pell suprajacent amb desplaça-ment del complex teloareolar i asimetria mamària.

Podem utilitzar totes les tècniques de reducció mamària descrites segons la morfologia de la glàndula, sempre en mirall per obtenir simetria. Tots el patrons de reducció mamària poden tenir la seva indicació, depenent de les característiques de la mama, la localització del tumor, la mida i les cicatrius prèvies. Patrons en J, de cicatriu curta, etc.

Fig 1. Remodelació del volum. Mamoplàstia de pedicle superior per reconstrucció del pol inferior.

Fig 2. Remodelació del volum. Mamoplàstia de pedicle inferior per reconstrucció de defecte central.

Fig 3. Remodelació del volum. Mamoplàstia round block per reconstrucció de defectes perifèrics.

9 6



B.2. Tècniques de reposició de volum:

Aquestes tècniques consisteixen en la reposició del volum extret per mitjà de la transposició de teixit autòleg, aliè a la glàndula mamària.

El resultat final no modifica el volum mamari prequirúrgic

T Tècnica de cirurgia conservadora amb dorsal ampleS’utilitza en tumors que requereixen grans reseccions de glàndula ma-mària. Es realitza un empelt de múscul dorsal ample amb l’illa de pell desepidermitzada per aconseguir un volum suficient i durable, tenint en compte que el múscul s’atrofia i perd volum. Algunes dones tenen con-traindicada aquesta tècnica.

T Tècnica de conservador amb TRAM (Transverse rectus abdominis myo-cutaneus)Usa pell i greix de la part baixa de l’abdomen per a reemplaçar la pell i el teixit mamari extirpat. El procediment és molt complex i costós. Cal remarcar que s’afegeix la mobilitat d’un segon camp quirúrgic.

Fig 1. Reposició de volum. Penjall dorsal ample per a reconstrucció del pol inferior.

Fig 2. Reposició de volum. Penjall dorsal ample per a reconstrucció del pol superior.



C. Tècnica de lamastectomia sense reconstrucció immediata• Tipus Madden

T 1. Incisió de la pell.Adaptada a localització del tumor. El més adequat és una incisió obliqua, com a mínim a 5 cm de les vores del tumor, que ocupi el mateix centre de l’el•lipse (incisió d’Stewart).

T 2. Exèresi del tumor.Dissecció d’amplis empelts de pell, per evi-tar tensions al tancament quirúrgic. Exèresi de la mama incloent-hi la fàscia del múscul pectoral. Els músculs pectorals es conserven, excepte si estan compromesos.

T 3. Dissecció axil•lar.a. Dissecció dels nivells I i II: resecció en bloc de les porcions baixa i mitjana del dorsal am-ple per fora fins a la vora interna del pectoral menor per dins i dissecció de la vena axil•lar.b. Dissecció dels nivells I, II i III: resecció en bloc de tot el contingut axil•lar des del dor-sal ample (límit extern) fins múscul subclavi

(límit intern), dissecar la vena axil•lar després de seccionar o traccionar el múscul pectoral menor.És preceptiu deixar dos drenatges, un en el llit de la mastectomia i un altre a l’aixella.

• Tipus Patey

Es diferencia de la mastectomia tipus Madden, en la secció del múscul pectoral menor per a una millor accessibilitat al nivell III.

D. Tècnica de lamastectomia amb reconstrucció immediataEn el mateix acte quirúrgic, una vegada practica-da la mastectomia es realitza una reconstrucció que podrà ser amb:

• Penjalls pediculats: dorsal ample, TRAM...

• Penjalls lliures (microquirúrgics): DIEP (Deep inferior epigastric perforator), TMG (Transverse Myocutaneous Gracilis)...

• DIEP (Deep inferior epigastric perforator) és una modificació de la tècnica TRAM que evita resecar el múscul recte-abdominal, fa-cilitant el tancament de la paret abdominal. Comporta major risc d’hemorràgia, necrosi de l’empelt i temps quirúrgic.

• Expansor tissular i pròtesi.

• Pròtesi directa.



Annex 7. Tècnica de detecció del gangli sentinella

L’estudi del gangli sentinella s’efectuarà de la forma següent:

2. Detecció quirúrgica (sonda gam-madetectora):

A quiròfan amb una sonda gammadetectora s’extreuen els ganglis sentinella comprovant ex vivo el comptatge radioactiu de la mostra obtin-guda. Posteriorment es comprovarà amb la son-da la no existència d’altres ganglis radioactius en el camp operatori i finalment és aconsellable una palpació rigorosa de l’aixella per compro-var la no existència de ganglis sospitosos a la palpació que també s’haurien de biopsiar. Tota aquesta manipulació s’efectuarà amb les mesu-res oportunes per no contaminar la mostra amb citoqueratines.En casos de no detecció gammagràfica es pro-cedirà igualment a la detecció quirúrgica del gangli sentinella amb sonda gammadetectora ja que és possible trobar-lo en molts casos.Quedaran sempre reflexes a l’informe els ganglis sentinelles intramamaris o extraaxil•lars (clavicu-lars, mamària interna) no abordats.

T Avaluació de metàstasis histològiques en el gangli sentinellaSe secciona el gangli en dues meitats. L’estudi intraoperatori es realitza sobre empremtes de la superfície cruenta d’ambdues meitats. Per a l’estudi histològic en parafina se seccio-na el gangli en talls de 2 mm i s’estudia mit-jançant tinció alterna d’hematoxilina-eosina i immunohistoquímica amb Cam 5, 2 seccions de 4n de gruix a intervals de 50n.

T Avaluació mitjançant RT-PCR de la presència de cèl•lules tumorals en el gangli sentinellaDurant l’acte operatori es congela un frag-ment de gangli en N2 líquid. Es tritura mecà-nicament per procedir a l’extracció del mRNA pel mètode fenol-tiocianat de guanidina (Chomczyski-Sacchi). La detecció del mRNA de la citoqueratina 19 i mamaglobines es rea-litza a partir del cDNA obtingut mitjançant la retrotranscripció. L’amplificació del cDNA per PCR es realitza en 35 cicles de 35 segons a 92 ºC, 60 ºC i 70 ºC amb el parell de carabasse-tes específic per a citoqueratina 19 i B-actina. Els productes de la PCR són analitzats en gel d’acrilamida al 9% i visualitzats mitjançant tinció amb bromur d’etidi.

1. Limfogammagrafia:

Es realitzarà sempre que sigui possible el dia abans de la intervenció quirúrgica. Quan no es requereixi SNOLL l’administració del radiocol•loide es realitzarà al servei de medicina nuclear. Quan el tumor sigui no palpable i sigui indicada la tècnica SNOLL (Sentinel Node Ocult Lesion Localization) la injecció del radiocol•loide s’administrarà intratumoral al servei de radiolo-gia sota ecogràfica/esterotàxica. En tumors multifocals: de fins a dos focus, el procedi-ment serà l’administració peri/intratumoral segons la palpació o no de les lesions. De tres focus o més, l’administració serà subdèrmica al quadrant de les le-sions o periareolar al servei de medicina nuclear.Posteriorment, al servei de medicina nuclear es realitzen els registres d’imatges gammagràfi-ques i un cop detectats els ganglis, es procedirà al marcatge cutani de la zona axil•lar/extraaxil•lar on es troben els ganglis. En el cas de no detecció gammagràfica ini-cial axil•lar es realitzarà una reinjecció de radiocol•loide a fi d’optimitzar la detecció gam-magràfica del gangli sentinella.



Annex 8. Cures postoperatòries a pacients intervingudes de càncer de mama

La infermera clínica atén les malaltes des del co-mençament i durant tot el tractament del càncer de mama. És la responsable de planificar, coordi-nar i promoure les cures d’infermeria, i és el nexe d’unió entre malalt, família, equip terapèutic i la institució. Donarà suport psicològic en tot el procés.

Els diferents moments en què intervé la inferme-ra són:1. Previ a la cirurgia.2. Posterior a la cirurgia: cures específiques.3. Posterior a la cirurgia: visita de decisió tera-

pèutica després dels resultats d’anatomia pa-tològica.

4. Previ al tractament sistèmic (quimioteràpia neoadjuvant, quimioteràpia adjuvant i hor-monoteràpia adjuvant).

5. Durant la quimioteràpia neoadjuvant.6. Durant la quimioteràpia adjuvant.7. Durant la quimioteràpia en malaltia metas-

tàtica. 8. En finalitzar els tractaments: visita d’educació

sanitària de preparació a l’alta.

Previ a la cirurgia.

La visita d’infermeria té l’objectiu de valorar les necessitats de la malalta, i proveir de l’educació sanitària sobre la cirurgia, explicar els circuits, donar recomanacions per les cures abans i des-prés de la cirurgia, explicar les possibles com-plicacions i reconeixement dels signes d’alarma que requeriran d’una actuació més immediata: per part de la infermera o el servei d’urgències de l’hospital de Bellvitge.

Cal lliurar el telèfon de la infermera referent.

Posterior a la cirurgia: cures específiques.

Les cures postoperatòries de la ferida quirúrgica de les pacients intervingudes de càncer de mama seran ambulatòries. Complementen les cures in-trahospitalàries, permeten l’alta precoç i, per tant, disminueixen l’estada. Tenen com a objectiu do-nar confort a la pacient, permeten un control més estricte i reforcen el suport psicològic.

T Són objectius del control postquirúrgic:• Control de la cicatrització.• Detecció i tractament de la infecció de la

ferida quirúrgica.• Control i drenatge de les secrecions.• Facilitar la recuperació funcional del braç

en els casos de limfadenectomia axil•lar.

El control postquirúrgic, el realitza la infermera clínica, tenint com a consultors els cirurgians de la unitat.

Freqüència del control postoperatori

T Cirurgia ambulatòriaSe cita a la pacient a la consulta d’infermeria dos dies després de l’alta. En aquest control, la infermera valorarà l’estat de les ferides, en el cas d’observar algun signe d’alarma es co-municarà al cirurgià responsable.Les visites següents es programen d’acord amb les necessitats individuals de cada pa-cient. Serà la infermera clínica qui en valorarà la freqüència.

1 0 0 P r o t o co l - Tra c t a m e n t d e l cà n ce r d e m a m aÍ n d e x


T Cirurgia amb ingrésSerà el mateix que en la cirurgia ambulatòria, amb la diferència que el primer control es farà al 5è dia de la cirurgia.Si s’ha practicat un buidament ganglionar axil•lar, a més de la visita per part de rehabi-litació de l’Hospital de Bellvitge, es derivarà la pacient a tractament amb la fisioterapeuta de l’ICO per a la rehabilitació del moviment de l’extremitat i educació sanitària sobre la prevenció i cura del limfedema. La fisiotera-peuta visita 4 vegades a la malalta, amb pos-sibilitat d’ampliació.Les visites següents es programen d’acord amb les necessitats individuals de cada pa-cient. Serà la infermera clínica qui en valorarà la freqüència.

Cures postquirúrgiques immediates

Donades les característiques de la pell de la mama i aixella s’evitarà la col•locació d’apòsits adhesius per impedir l’aparició d’al•lèrgies. En la majoria de casos, serà suficient la col•locació d’unes gases fixades amb esparadrap de paper hipoal•lergogen.

Al dia següent de la cirurgia, es recomana l’ús del sostenidor. Aquest permet, per un costat, fer innecessari l’ús de l’esparadrap per a la fixació de les gases i, per l’altre, afavoreix els resultats

cosmètics de la cirurgia conservadora. A les pa-cients mastectomitzades, se’ls facilitarà un far-ciment de cotó que servirà fins a disposar de la pròtesi definitiva.

La ferida s’ha de mantenir neta i seca. S’evitarà l’administració local de pomades o olis. El punt d’inserció del drenatge axil•lar es podrà protegir amb un apòsit humitejat en povidona iodada.

Durant aquest període es controlarà la quanti-tat d’exsudat que produirà el drenatge axil•lar (Redó de baixa aspiració).

Cicatrització de la ferida i retirada de punts

En cas de mastectomia, els punts o grapes es re-tiraran de forma alterna el 7è dia de la cirurgia i en limfadenectomia es retirarà a partir del 8è dia, depenent de la valoració de la infermera.

Davant de l’aparició de signes d’infecció de la fe-rida es procedirà a frotis de la ferida per a cultiu i s’iniciarà tractament antibiòtic amb Augmenti-ne® 500 mg/875 mg cada 8 hores depenent de l’afectació i el pes de la malalta, prèvia valoració de les al•lèrgies. En cas d’al•lèrgia a la penicil•lina s’escollirà Ciprofloxacino 500 mg/750 mg cada 12 hores.

Valoració dels signes d’infecció als 8-10 dies d’inici del tractament antibiòtic.

Si es detecten complicacions contactar amb la infermera de referència.

Drenatge axil•lar

La cura del drenatge està dirigida a controlar-ne el correcte funcionament i evitar que sigui la porta d’entrada d’infecció. Com a norma general no es retirarà abans de la setmana de la cirurgia ni més enllà del 10è dia. En el cas que s’allargui el període, es valorarà la necessitat de profilaxi antibiòtica.

La retirada del drenatge aspiratiu dependrà del dèbit que presenti, en general es retirarà quan el dèbit sigui inferior a 50 ml/dia. S’informarà la pa-cient que en el cas de retirada accidental s’haurà de posar en contacte amb la unitat i no serà ne-cessari que vagi a urgències.

Seroma axil•lar

El seroma quirúrgic és un cúmul d’exsudat li-mfàtic en la cavitat axil•lar com a conseqüència del buidament axil•lar o de la seva manipulació. És una complicació freqüent de la cirurgia tant a nivell axil•lar, de la seu tumoral o de la ferida



del dorsal. S’ha d’advertir sempre a la pacient de la possibilitat de l’aparició de seromes perquè no ho entengui com una complicació greu de la intervenció quirúrgica. Quan en noti l’aparició es posarà en contacte amb la unitat i ha d’evitar anar a urgències.

El seroma de la cavitat de la tumorectomia no s’ha de manipular mai, tret del cas que hi hagi una clara sospita d’infecció de la ferida. Aquest seroma és fonamental en el resultat estètic de-finitiu del tractament conservador, ja que actua com una pròtesi que farceix l’espai virtual creat per l’exèresi tumoral.

Quan el seroma axil•lar o dorsal comporti dolor o impotència funcional se’n realitzarà el drenatge. La punció d’evacuació es farà de forma tancada extremant les mesures d’asèpsia. Es realitzarà mitjançant la punció de la ferida quirúrgica que és indolora, s’utilitzarà una agulla intramuscular o un catèter tipus Abocath. Mai no es farà dre-natge obert ni s’obrirà la ferida quirúrgica.

S’intentarà, sempre que sigui possible, no drenar amb freqüència el seroma, s’aconsella esperar 7 dies per tornar a drenar i fins i tot més dies en les següents valoracions per evitar la sobreinfecció i impedir que la pressió negativa que creem dins del seroma n’afavoreixi la permanència.

Signes d’alerta que requereixin atenció facultativa

La infermera clínica, quan observi algun tipus de signe d’alerta, decidirà la necessitat d’atenció per part d’un facultatiu a la unitat. Els signes d’alerta més comuns són:

• Sagnat agut o hematoma.

• Infecció de la ferida.

• Seroma axil•lar persistent.

Posterior a la cirurgia: visita de decisió terapèuti-ca després dels resultats d’anatomia patològica.La malalta és visitada conjuntament pel cirurgià, l’oncòleg i la infermera dues setmanes després de la cirurgia. En aquesta visita:

• Es valoren les ferides quirúrgiques

• Es valora l’informe d’anatomia patològica

• Es valora el tractament aconsellat, s’acorda la data d’inici i es fan les derivacions als serveis que corresponguin.

• Se cita la malalta per a les cures que siguin ne-cessàries i la visita d’educació sanitària de pre-paració a l’alta.

Previ al tractament sistèmic(quimioteràpia neoadjuvant, quimioteràpia ad-juvant i hormonoteràpia adjuvant).

La visita d’infermeria té l’objectiu de valorar les necessitats de la malalta, i proveir de l’educació sanitària sobre el tractament sistèmic, els seus efectes secundaris, donar recomanacions per les cures, reconeixement dels signes d’alarma que requeriran d’una actuació més immediata.

Cal lliurar el telèfon del servei d’urgències ICO 24 hores.

Durant la quimioteràpia neoadjuvant.

La infermera visitarà de nou a la malalta si hi ha canvi de fàrmac. La visita té l’objectiu de donar recomanacions per les cures, informació dels efectes secundaris i recomanacions en cas d’urgència derivats del canvi de fàrmac.

Durant la quimioteràpia adjuvant.

El seguiment de la malalta serà altern, ambdós metge i infermera valoraran la tolerància al trac-tament tenint en compte: paràmetres analítics, efectes secundaris, grau d’intensitat i tolerància.



Durant la quimioteràpia en malaltia metastàtica.

La infermera visita a les pacients amb metàstasis en els següents casos:

• Si la malaltia es manté estable, el seguiment de la malalta serà altern, ambdós metge i in-fermera valoraran la tolerància al tractament tenint en compte: paràmetres analítics, efectes secundaris, grau d’intensitat i tolerància.

• Si es decideix el canvi de tractament, la visi-ta té l’objectiu de donar recomanacions per les cures, informació dels efectes secundaris i consells en cas d’urgència derivats del canvi de fàrmac.

En finalitzar els tractaments: visita d’educació sanitària de preparació a l’alta.

Aproximadament als 3 mesos d’haver finalitzat els tractaments de cirurgia, quimioteràpia i/o ra-dioteràpia, la infermera visita a la malalta per a:

• Valorar les necessitats, tolerància als tracta-ments i estat general.

• Reforçar tota l’educació sanitària ja donada so-bre els tractaments, seguiments mèdics.

• Donar recomanacions per a la seva incorpora-ció a la vida laboral, familiar, de parella...

• Fer les derivacions necessàries segons la valo-ració de les necessitats alterades: rehabilitació, psicooncòleg, treball social, cirurgia plàstica, unitat de consell genètic, unitat de nutrició.

• Confirmar la citació de visites de seguiment mèdic que corresponguin.

• Donar informació sobre els signes d’alarma, detecció precoç de recaigudes potenciant l’autoexploració mamària i com posar-se en contacte amb l’hospital si fos necessari: telèfon de la infermera referent o posar-se en contacte amb l’hospital per avançar la visita mèdica.



Annex 9. Tractament sistèmic en el càncer de mama

9.1 Algoritme de tractament sistèmic adjuvantCarcinoma Factors de pronòstic Tractament mèdic

pTis < 50 anys o > 5 cm o bilateral o multicèntric o marges afectes TAM durant 5 anysResta de casos Res

pT1a < 36 anys QT ± TAM durant 5 anyspTmic o pT1a i > 35 anys Hormonoteràpia si RH +

Adenoide quístic, col•loide, papil•lar o

tubular pur

T ≤ 3 cm Hormonoteràpia durant 5 anysT > 3 cm QT + hormonoteràpia durant 5 anys

Ductal, lobel•lar o medul•lar

pT1b-pT1c i G3 o Ki 67>25 o RH (-) o HER-2 (+) o T. multicèntric QT + hormonoteràpia si RH (+) + trastuzumab si HER-2 (+)Resta de pT1b-pT1c pN0 Hormonoteràpia durant 5 anyspT2-T4 o pN1-2 QT + hormonoteràpia si RH (+) + trastuzumab si Her-2 (+)

Qualsevol histologia PN0 (i+) Valoració individualpN1-3 FEC x 4 + Taxol x 8 ± HT ± Trastu.



9.3 Tractamentsistèmic primari

A) Tumors HER-2 (–) i pacients 65 anys d’edat

T AC x 4 Docetaxel x 4Adriamicina 60 mg/m2 + Ciclofosfamida 600 mg/m2 cada 21 dies Docetaxel 100 mg/m2 cada 21 dies.

Després de la cirurgia, es continuarà amb hor-monoteràpia un mínim de 5 anys, en el cas que el tumor sigui portador de receptors hormonals.

En dones > 65 anys es podrà substituir el doce-taxel per paclitaxel 80 mg/m2, cada setmana du-rant 12 cicles.

En els casos que l’informe de l’amplificació HER-2 arribi després d’iniciar AC, s’afegirà trastuzumab al tractament de taxans.

9.2 Tipus detractament quimioteràpic adjuvant• pN0 FEC x 6

• pN0 i antecedents de cardiopatia, HTA mal con-trolada o tractament previ amb antraciclines: CMF 1,8 x 6 o TC x 4

• pN1-3 FEC x 4 Paclitaxel setmanal x 8

• pN1-3 i antecedents de cardiopatia, HTA mal controlada o tractament previ amb antracicli-nes: TC x 4.

En acabar, es continuarà amb hormonoteràpia durant 5 anys, en el cas que el tumor sigui porta-dor de receptors hormonals.

TC x 4 docetaxel 75 mg/m2 +ciclofosfamida 600 mg/m2 cada 21 dies

T FEC x 4 Paclitaxel setmanal x 8: Ciclofosfamida: 500 mg/m2 dia 1Epirubicina: 90 mg/m2 dia 15-fluorouracil: 500 mg/m2 dia 1

Cada 21 dies durant 4 cicles, seguit de Paclitaxel 100 mg/m2, cada setmana durant 8 cicles.

En acabar, es continuarà amb hormonoteràpia durant 5 anys, en el cas que el tumor sigui porta-dor de receptors hormonals.

En tumors HER-2 (+) iniciaran junt amb el taxà trastuzumab 2 mg/kg durant 8 setmanes (1a dosi de càrrega de 4 mg/kg) seguit de trastuzu-mab 6 mg/kg trisetmanal fins a completar l’any.



B) Tumors HER-2 (+)

T Esquema de Buzdar modificat: Paclitaxel 80 mg/m2 durant 12 setmanes junt amb trastuzumab 2 mg/kg setmana (1a dosi de càrrega de 4 mg/kg)

Seguit de :

Ciclofosfamida 500 mg/m2 Epirubicina 75 mg/m2 5-fluorouracil 500 mg/m2Cada 21 dies x 4 junt amb trastuzumab 2 mg/kg setmanal durant 12 setmanes

Després, cirurgia. Si hi ha pCR, només rebran hor-monoteràpia durant 5 anys si són RE positius.

C) Edat > 65 anys i RE + > 50% i HER-2 (–).

Letrozole 2,5 mg/d durant 6 mesos (amb valo-ració clínica i mamogràfica trimestral) i després, cirurgia. Si hi ha resposta, mantenir letrozole du-rant 6 mesos.

9.4 Normes per a l’administració en funció de l’hemogramaEsquemes amb antraciclines o docetaxel

Hemograma: > 3.000 leucòcits o 1.500 neutròfils i plaquetes: > 100.000.

En el cas que no es compleixin aquestes condi-cions, s’endarrerirà el cicle 1 setmana.

En el cas de presentar un quadre de neutropènia i febre (grau 4), el següent cicle s’administrarà al 85% de la dosi calculada. Si es torna a repetir el quadre de toxicitat de grau 4, es reduirà fins al 75% de la dosi inicial.

Normes per a l’administració de paclitaxel setmanal

Neutròfils > 1.000 i plaquetes > 75.000.

Normes per a l’administració de CMF

Hemograma dia 1: > 3.000 leucòcits o 1.500 neu-tròfils i plaquetes: > 75.000

En el cas que no es compleixin aquestes condi-cions s’endarrerirà el cicle 1 setmana.

En l’administració de la segona part, seguirem els mateixos criteris, però aquesta no s’endarrerirà mai. En el cas que els leucòcits estiguessin en-tre 3.000 i 2.500 i els neutròfils entre 1500-1.000, s’administrarà el 70% de la dosi. Si els leucòcits estan entre 2.500 i 2.000 i els neutròfils entre 1.000 i 500, el 50%. En la resta de situacions, se suspendrà la segona part i se citarà la pacient per al cicle següent a les 3 setmanes.

En el cas de presentar un quadre de neutropè-nia i febre, es reduirà la segona part del cicle i s’administrarà el 70% de la dosi inicial. Si es tor-na a repetir el quadre de toxicitat de grau 4, es reduirà fins al 50% la dosi inicial. Sempre es re-duirà la segona part d’aquest.

Quan s’utilitzi CMF cada 21 dies, no es reduirà mai la dosi. S’endarrerirà fins que les xifres de leucòcits siguin superiors a 3.000 i/o els neutrò-fils superiors a 1.500. En el cas de presentar un quadre de neutropènia i febre es reduirà el cicle i s’administrarà el 85% de la dosi inicial. Si es tor-na a repetir el quadre de toxicitat de grau 4, es reduirà fins al 75% de la dosi inicial.



9.5 Esquemes de qt més comuna en malaltia metastàtica

FAC:CiclofosfamidaAdriamicina 5-fluorouracil

500 mg/m2 cada 21 dies durant 7-8 cicles

50 mg/m2 500 mg/m2

Docetaxel 100 mg/m2 cada 21 dies durant 6-7 ciclesTaxol 80 mg/m2 setmanal fins a un màxim de 6 mesosPaclitaxel 150 mg/m2 dia 1. cada 14 dies durant 8-12 ciclesGemzitabina 2.500 mg/m2 dia 1Capecitabina 1.250 mg/m2 dia dia 1 durant 14 dies cada 21 durant 8-12 ciclesVinorelbina 30 mg/m2 setmanal fins a un màxim de 6 mesosVinorelbina oral 60mg/m2 dies 1 i 8 i escalar a 80 mg/m2 si hi ha bona tolerància.CMF:

CiclofosfamidaMetotrexat5-fluorouracil

600 mg/m2 cada 21 dies durant 6-8 cicles

60 mg/m2600 mg/m2

Adriamicina 20 mg/m2 setmanal fins a 350-400 mg/m2 acumulatsMyocet 60 mg/m2

cada 21 diesCiclofosfamida 600 mg/m2 Trastuzumab 2 mg/kg en infusió setmanal (primera dosi de 4 mg/kg) fins a la progressióLapatinib 1250 mg/d x 21 dies +Capecitabina 1000 mg/m2/ d x 14 Cada 21 diesZoledronat 4 mg EV cada 21/28 dies fins a la progressió òssia o un màxim de 24 mesos



Annex 10.Estudi de neoplàsia de mama després de quimio/hormonoteràpia:



*- Recomanació para la determinació d’HER2 en càncer de mama. Consens nacional de la Societat Espanyola d’Anatomia Patològica (SEAP) i de la So-cietat Espanyola d’Oncologia Mèdica (SEOM) * Rev Esp Patol 2009; 42(1): 1-15).J. Palacios -American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer.Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN, Hagerty KL, Allred DC, Cote RJ, Dow-sett M, Fitzgibbons PL, Hanna WM, Langer A, McShane LM, Paik S, Pegram MD, Perez EA, Press MF, Rhodes A, Sturgeon C, Taube SE, Tubbs R, Vance GH, van de Vijver M, Wheeler TM, Hayes DF; American Society of Clinical Oncology; College of American Pathologists.

Annex 11. Algoritme diagnòstic per a la determinació d’her-2 en càncer de mama *

1 0 9



AbreviaturesAJCC: American Joint Committee on CancerBAG: biòpsia amb agulla gruixudaBI-RADS: Breast Imaging Reporting and Data System.

CDI: carcinoma ductal infiltrantCDIS: carcinoma ductal in situDIEP: Deep Inferior Epigastric Perforator

ECG: electrocardiogramaEMG: electromiografia GS: gangli sentinellaHDA: hiperplàsia ductal atípicaHT: hormonoteràpia

IA: inhibidor d’aromatasaILM: interval lliure de malaltia

M1: malaltia metastàtica N: afectació ganglionar

OM: osteonecrosis de mandíbula PAAF: punció d’aspiració amb agulla finaPBI: irradiació parcial de la mamaPCR: Reverse transcriptase-polymerase chain reaction. PET: tomografia per emissió de positrons pCR: resposta completa patològica

QT: quimioteràpiaQTP: quimioteràpia primàriaRE: receptors de estrogen RH: receptors hormonalsRM: ressonància magnètica.ROLL: localització radioguiada de lesions ocultes RP: receptors de progesterona RT: radioteràpiaRX: radiografia

SNOLL: Sentinel Node Ocult Lesion LocalizationT: mida tumoral TAM: tamoxifè TRAM: penjall del múscul recte abdominal

UFM: Unitat Funcional de Mama



Bibliografia

1. Izquierdo A, González JR, Moreno V, et al. Incidència del càn-cer de mama a Catalunya: anàlisis de la tendència. Med Clin (Barc) 2006;126(8):286-9.

2. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al. Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial. Lancet 1999; 353:1993-2000.

3. Haagensen CD, Bodian C, Haagensen DE, Jr. Breast carcinoma. Risk and detection. Philadelphia, PA: WB. Saunders;1981.

4. Chuba PJ, Hamre MR, Yap J, et al. Bilateral risk for subsequent breast cancer after lobular carcinoma-in-situ: analysis of sur-veillance, epidemiology, and end results data. J Clin Oncol. 2005;23:5534-5541

5. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for the prevention of breast cancer: current status of the Natio-nal Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P1- Study. J Natl Cancer Inst. 2005; 97:1652-1662.

6. Clough, K. B., Cuminet, J., Fitoussi, A., Nos, C., and Mosseri,V. Cosmetic sequel after conservative treatment for breast-cancer: Classification and results of surgical correction. Ann.Plast. Surg. 41: 471, 1998.

7. Cochrane R et al. Cosmesis and satisfaction after breast-con-serving surgery correlates to the percentage of breast volu-me excised. Br J Surg 90:1505–1509, 2003.

8. Rainsbury RM. Surgery insight: Oncoplastic breast-con-serving reconstruction-- indications, benefits, choices and outcomes. Nat Clin Pract Oncol 4(11):657-64, 2007. Review

9. Fisher B, Bryant J, Wolmark N et al. Effect of preoperative che-motherapy on the outcome of women with operable breast cancer. J Clin Oncol 1998;16:2672-2685.

10. Fisher B, Brown A, Mamounas E et al. Effect of preoperative chemotherapy on local-regional disease in women with ope-rable breast cancer: Findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. J Clin Oncol 1997;15:2483-2493.

11. Bear HD, Anderson S, Smith RE, et al. Sequential preoperati-ve or postoperative docetaxel added to preoperative doxo-rubicin plus cyclophosphamide for operable breast cancer: National Surgical Adjuvant breast and bowel protocol B-27. J Clin Oncol. 2006;24:2019-2027.

12. Rastogi P, Anderson S, Bear H, et al. Preoperative chemothe-rapy: updates of national surgical adjuvant breast and boxel project protocols B-18 and B-27. J Clin Oncol 2008; 26:778-785.

13. Bonadonna G, Valagussa P, Brambilla C, et al. Primary chemo-therapy in operable breast cancer: eight-year experience at the Milan Cancer Institute. J Clin Oncol 1998;16:93-100.

14. Falo C, Moreno A, Varela M et al. HER-2/NEU STATUS AND RESPONSE TO CMF. Retrospective study in a series of opera-ble breast cancer treated with primary CMF chemotherapy. Cancer 2005; 103 (4): 657-663.

15. Van’t Veer V, Dai H, van de Vijver MJ et al. Gene expression profiling predicts clinical outcome of breast cancer. Nature 2000; 415 (68719:530-536.

16. Acharya ChR, Hsu D, Anders CK et al. Gene expression signa-tures, clinicopathological features, and individualized thera-py in breast cancer. JAMA 2008; 299 (13):1574-1587.

17. Smith I, Procte M, Gelber RD et al. HERA study team. 2 year folllow-up of trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER-2 positive breast cancer: a randomised controlled trial. The Lancet 2007; 369 (9555):29-36

18. Barnadas A, Gil M, Sanchez-Rovira P, et al. Neoadjuvant en-docrine therapy for breast cancer: past, present and future.Anti-Cancer Drugs 2008; 19:339-347.

19. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the ran-domised trials. Lancet 2005;365:1687-1717.

20. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group polychemo-therapy for early breast cancer: an overview of the randomi-sed trials. Lancet. 1998;352:930-942.

21. De Laurentiis M, Cancello G, D’Agostino D, et al. Taxane-Based combinations as adjuvant chemotherapy of early breast can-cer: a meta-analysis of randomized trials. J Clin Oncol 2008; 26: 44-53.

22. Bria E, Nistico, C, Cuppone F, el Benefit of taxans as adjuvant chemotherapy for early breast cancer: pooled analysis of 15,000 patients. Cancer 2006; 106: 2337-2344.

23. Sparano J, Wang M, Martino S et al. Weekly paclitaxel in the adjuvant treatment of Breast cancer. The New England Jour-nal of cancer 358:1663-1671, 2008.



24. Martin M, Rodriguez-Lescure A, Ruiz A, et al. Randomized Phase 3 trial of fluorouracil, epirubicin, and Cyclophospha-mide alone or followed by paclitaxel for early breast cancer. J Natl Cancer Inst 2008¸ 100:805-814.

25. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet. 1998;351:1451-1467.

26. Goss PE, Ingle JN, Martino S, et al. A randomized trial of le-trozole in postmenopausal women after five years of ta-moxifen therapy for early-stage breast cancer. N Engl J Med. 2003;349:1793-1802.

27. Goss PE, Ingle JN, Martino S, et al. Randomized trial of letro-zole following tamoxifen as extended adjuvant therapy in receptor-positive breast cancer: updated findings from NCIC CTG MA.17. J Natl Cancer Inst. 2005;97:1262-1271.

28. Boccardo F, Rubagotti A, Puntoni M, et al. Switching to anas-trozole versus continued tamoxifen treatment of early breast cancer: preliminary results of the Italian Tamoxifen Anastro-zole Trial. J Clin Oncol. 2005;23:5138-5147.

29. Coombes RC, Hall E, Gibson LJ, et al. A randomized trial of exemestane after two to three years of tamoxifen therapy in postmenopausal women with primary breast cancer. N Engl J Med. 2004;350:1081-1092.

30. Jakesz R, Jonat W, Gnant M, et al. Switching of postmenopau-sal women with endocrine-responsive early breast cancer to anastrozole after 2 years’ adjuvant tamoxifen: combined re-sults of ABCSG trial 8 and ARNO 95 trial. Lancet. 2005;366:455-462.

31. Jakesz R, Greil R, Gnant M, et al. Extended Adjuvant Therapy with Anastrozole among postmenopausal Breast Cancer pa-tients: Results from the Randomized Austrian Breast and Co-lorectal Cancer Study Group Trial 6a. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 1845-53.

32. Howell A, Cuzick J, Baum M, et al. Results of the ATAC (Arimi-dex, Tamoxifen, Alone or in combination) trial after comple-tion of 5 years’ adjuvant treatment for breast cancer. Lancet. 2005;365:60-62.

33. Thürlimann B, Keshaviah A, Coates AS, et al. A comparison of letrozole and tamoxifen in postmenopausal women with early breast cancer. N Engl J Med. 2005;353:2747-2757.

34. Bonadonna G, Zambetti M, Valagussa P: Sequential or al-ternating doxorubicin and CMF regimens in breast cancer with more than three positive nodes. Ten-year results. JAMA 273:542-7, 1995.

35. Poole CJ, Earl HM, Dunn JA, et al: NEAT (National Epirubicin Adjuvant Trial) and SCTBG BR9601 (Scottish Cancer Trials Breast Group) phase III adjuvant breast trials show a signifi-cant relapse-free and overall survival advantage for sequen-tial ECMF. Proc Am Soc Clin Oncol 22:Abstract 13, 2003

36. Jones SE, Savin MA, Holmes FA, et al. Phase III trial comparing doxorubicin plus cyclophosphamide with docetaxel plus cyclophosphamide as adjuvant therapy for operable breast cancer. J Clin Oncol 24: 5381-7, 2006

37. Henderson IC, Berry DA, Demetri GD, et al: Improved outco-mes from adding sequential paclitaxel but not from escala-ting doxorubicin dose in an adjuvant chemotherapy regimen for patients with node-positive primary breast cancer. J Clin Oncol 21:976-983, 2003.

38. Mamounas EP, Bryant J, Lembersky BC, et al. Paclitaxel after doxorubicin plus cyclophosphamide as adjuvant chemo-therapy for node-positive breast cancer: results from NSABP B-28. J Clin Oncol; 23:3686-96, 2005.

39. Martin M, Pienkowski T, Mackey J, et al. Adjuvant doce-taxel for node-positive breast cancer. N Engl J Med. 2005; 352:2302-2313.

40. Roche H, Fumoleau P, Spielmann M, et al. Sequential adjuvant epirubicin-based and docetaxel chemotherapy for node po-sitive breast cancer patients: the FNCLCC PACS 01 Trial. J Clin Oncol 2006; 24:5664-5671

41. Citron ML, Berry DA, Cirrincione C, et al. Randomized Trial of Dose Dense versus conventionally scheduled and sequential versus concurrent combination chemotherapy as postope-rative adjuvant treatment of node-positive primary breast cancer: first report of Intergroup Trial C9741/Cancer and Leu-kemia Group B Trial 9741. J Clin Oncol 2003; 21: 1431-1439).

42. Francis P, Crown J, Di Leo A, Buyse M, wt al. Adjuvant chemo-therapy with sequential or concurrent antracycline and do-cetaxel: Breast International Group 02-98 randomized trial. J Natl Cancer Inst 2008; 1000: 121-133.

43. Romond EH, Perez EA, Bryant J, et al. Trastuzumab plus adju-vant chemotherapy for operable HER-2 positive breast can-cer. N Engl J Med. 2005;353:1673-1684.

44. Piccart-Geghart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, et al. Trastu-zumab after adjuvant chemotherapy in HER-2 positive breast cancer. N Engl J Med. 2005; 353:1659-1672.

45. Slamon D, Eiermann W, Robert N, et al. Phase III trial compa-ring AC-T with AC-TH and with TCH in the adjuvant treatment of HER2 positive early breast cancer patients: second interim efficacy analysis. San Antonio Breast Cancer Symposium. 2006; Abstract 52.

46. Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen PL, Bono P, t al. Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer. N Engl J Med. 2006;354:809-820.

47. Viani G, Afonso S, Stefano E. Adjuvant trastuzumab in the treatment of her-2-positive early breast cancer: a meta-analysis of published randomized trials. BMC Cancer 2007; 7:153.



48. Wolmark N, Wang J, Mamounas E, et al: Preoperative chemo-therapy in patients with operable breast cancer: nine-year results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. J Natl Cancer Inst Monogr 2001;30: 96-102.

49. Buzdar A, Ibrahim N, Francis D, et al. Significantly higher pa-thologic complete remission rate after neoadjuvant therapy with trastuzumab, paclitaxel, and epirubicin chemotherapy: results of a randomized trial in human epidermal growth fac-tor receptor 2 positive operable breast cancer. J Clin Oncol 2005; 23:3676-3685.

50. BijKer N, Meijen P, Peterse JlLet al. Breast conserving treatment with or without radioterapy in ductal carcinoma in situ: ten years result of Eoropean Organisation for Research and treatment of Cancer randomized phase III trial 10853. a study by the EORTC Breast Cancer Cooperative group and EORTC radiotherapy group.J Clin Oncol. 2006 jul 20 ; 24(21):3381-7

51. Antonini N, Jones H, Horiot JC, et al. Effect of age and radioa-tion dose on local control after breast conserving treatment: EORTC trial 22881-10882. Radiother Oncol. 2007 Mar;82 (3): 265-71

52. Truong PT, Woodward WA, Thames HD, et al. The Ratio of Positive to Excised Nodes Identifies High- Risk Subsets and Reduces Inter- Institutional Differences in Locorregional Re-currence Risk Estimates in Breast Cancer Patients With 1-3 Positive Nodes: An Analysis of Prospective Data From British Columbia amd the M.D: Anderson Cancer Center. INt H Ra-diat Oncol Biol Phys . 2007 May 1; 68(1). 59-65.

53. Overgaard M, Nielsen HM, Overgaard J. Is the benefit of post-mastectomy irradiation limited to patients with four or more positive nodes, as recomended in international consensus reports? A subgroup analysis of the DBCG 82 b&crandomized trials . Radiother Oncol. 2007 Mar ;82 (3) :247-53.

54. Campbell S, Kerr GR, Kunkler IH. Impact of the interval bet-ween breast conserving surgery and adjuvant radiotherapy on clinical outcomes in early breast cancer. Breast Cancer Re-seach Treat. 2007; 106 (suppl 1) S188)

55. Olivotto IA, Lesperance M, Berrang T, et al. Intervals longer than 20 weeks from breast cancer conserving surgery to ra-diation therapy are associated with inferior outcome for wo-men with early stage breast cancer not receiving chemothe-rapy. Breast Cancer Reseach Treat. 2007; 106 (suppl 1)S 196).

56. Ragaz J, Jackson SM, Le N, et al. Adjuvant radiotherapy amb chenotherapy in node positive premenopausal Women with breast cancer. N Engl J Med 1997;337 (14): 956-62

57. Omlin A, Amichetti M, COle BF, et al. Boost radiotherapy in Young Women with ductal carcinoma i situ: a multicentre, re-trospective study of the Rare Cancer Network. Lancet Oncol 2006; 7:652656

58. Bradley SJ, Weaver DW, Bouwma DL. Alternatives in the sur-gical management of in situ breast canccer.A metaanalysis of outcome. Am Surg 1990; 56(7); 428-32

59. Jilien JP, Bijker N, Fentiman IS, et al. Radiotherapy in breast conserving treatment for ductal carcinoma in situ: first re-sults of the EORTC randomised phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. Lancet 2000.;335(9203): 528-33

60. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al. Lumpectomy and radia-tion therapy for the treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol 1998; 16 (2) : 441-52.

61. Poortmans P. Evidence Based radiation oncology: Breast can-cer. Radiotherapy and Oncology 2007;84 (1): 84-101.

62. Veronesi U, Salvadori B, Luini A, et al. Breast conservation in a safe method in patients with small cancer of the breast. Long term results of three randomised trials on 1973 patients. Eur J Cancer 1995;31 A (10): 1574-9.

63. Arriagada R, Le MG, Rochard F, et al Conservative treatment versus mastectomy in early breast cancer: patterns of failu-re with 15 years of follow-up data. Institut Gustave Roussy Breast Cancer Group. J Clin Oncol 1996; 14 (5) : 1588-64

64. Fisher B, Anderson S, Redmon CK, et al. Re-analysis and re-sults after 12 years of follow-upin a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or wi-thout irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995; 333(22): 1456-61.

65. Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J, et al. Postoperative ra-diotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemoterapy. Danish Breast Cancer Cooperative Group 82 b Trial. N Engl J Med 1997;337 (14) 949-55

66. Overgaard M, Jensen M, Overgaard J, et al. Postoperative ra-diotherapy in High-risk post menopausal breast cancer pa-tients given adjuvant tamoxifen: Danish Breast Cancer Coo-perative Group DBCG 82 c randomised trial. Lancet 1999; 353 (9165): 1641-8.

67. Buchholz TA, Lehman CD, Harris JR, et al. Stament of the science concerning locoregional treatments afterpreopera-tive chemotherapy for breast cancer: A National Cancer Insti-tut Conference. J Clin Oncol 2008; 26:791-797.

68. A. Fernández Ortega, J.M. Gil Gil, A. Urruticoechea y J.M. Se-rra. Angiosarcoma of the Breast. Two cases following breast conserving treatment for invasive carcinoma.Clinical & Trans-lational Oncology 2006 VOL 8:536-539



69. Mouridsen H, Gershanovich M, Sun Y, Perez-Carrion R, Boni C, Monnier A, et al. Superior efficacy of letrozole versus ta-moxifen as first-line therapy for postmenopausal women with advanced breast cancer: results of a phase III study of the International Letrozole Breast Cancer Group. J Clin Oncol 2001;19(10):2596-606.

70. Bonneterre J, Thurlimann B, Robertson JF, Krzakowski M, Mauriac L, Koralewski P et al. Anastrozole versus tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancer in 668 postme-nopausal women: results of the Tamoxifen or Arimidex Ran-domized Group Efficacy and Tolerability study [erratum a: Lancet 2002; 360(9344):1520. J Clin Oncol 2000;18(22):3748-57).

71. Klijn JG, Blamey RW, Boccardo F, Tominaga T, Duchateau L, Sylvester R. Combined tamoxifen and luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) agonist versus LHRH agonist alo-ne in premenopausal advanced breast cancer: a meta-analy-sis of four randomized trials. J Clin Oncol 2001;19(2):343-53.

72. O’Shaughnessy, J. Superior Survival with capecitabine plus docetaxel combination therapy in anthracycline-pretreated patients with advanced breast cancer: Phase III Trial Results. JClin Oncol 2002;20:2812-2823.

73. Melemed AS. Phase III study of gemcitabine plus paclitaxel compared with paclitaxel alone in patients with unresecta-ble, locally recurrent, or metastasic breast cancer. Program and abstracts of the 2007 Breast Cancer Symposium nº150

74. Albain KS, Nag S, Calderillo-Ruiz G, et al. Global phase III study of gemcitabine plus paclitaxel (GT) vs. paclitaxel (T) as front-line therapy for metastatic breast cancer (MBC): First report of overall survival. Proc Am Soc Clin Oncol. 2004;23:Abstract 510.

75. Miller K. Paclitaxel plus bevacizumab versus paclitaxel alone for metastàsic breast cancer. N Engl J Med 2007;357:2666-76.

76. Perez EA, Vogel CL, Irwin DH, et al. Multicenter phase II trial of weekly Paclitaxel in women with metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2001; 19:4216-4223.

77. Burris HAR: Single-agent docetaxel (Taxotere) in randomized phase III trials. Semin Oncol 1999; 26:1-6.

78. Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, et al. Use of chemothe-rapy plus a monoclonal antibody against Her2 for metastatic breast cancer that overexpresses Her2. New Engl J Med 2001; 344: 783-792.

79. Seidman A, Fornier M, Esteva F, et al. Weekly trastuzumab and paclitaxel therapy for metastatic breast cancer with analysis of efficacy by HER2 immunophenotype and gene amplifica-tion. J Clin Oncol 2001; 19: 2587-2595.

80. Burstein H, Kuter I, Campos S, et al. Clinical activity of trastu-zumab and vinorelbine in women with HER-2 overexpressing metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2001; 19:2722-2730.

81. Marty M, Cognetti F, Maraninchi D, et al. Randomized Phase II of the Efficacy and safety of trastuzumab combined with docetaxel in patients with human epidermal growth factor receptor 2 positive metastatic breast cancer administered as first-line treatment: the M77001 study group. J Clin Oncol 2005; 23:4265-4274.

82. Geyer Ch, Forster J, Lindquist D, et al. Lapatinib plus Cape-citabine for HER2-positive advanced breast cancer. N Engl J Med 2006; 355:2733-2743.

83. Hilner BE, Ingle JN, Chlebowski RT, et al. American Society of Clinical Oncology 2003 update on the role of bisphosphona-tes and bone health issues in women with breast cancer. J Clin Oncol 2003;21:4042-4057.

84. Ruggiero S, Gralow J, Marx RE, et al. Practical guidelines for the prevention, diagnosis, and treatment of osteonecrosis of the jaw in patients with cancer. J Oncol Pract 2006; 2:7-14.

85. Kyle RA, Yee GC, Somerfield R, et al. American Society of cli-nical Oncology 2007 clinical practice guideline on the role bisphosphonates in Multiple Myeloma. J Clin Oncol 2007; 25 (17): 1-9.

86. Bamias A, Kastritis E, Bamia C, et al. Osteonecrosis of the jaq in cancer after treatment with bisphosphonates: incidence and risk factors. J Clin Oncol 2005; 23:8580-8587.

87. Dimopoulos MA, Kastritis E, Anagnostopoulos A, et al. Os-teonecrosis of the jaw in patients with multiple myeloma treated with bisphosphonates: evidence of increased risk after treatment with zoledronic acid. Haematologica 2006; 91:968-971.

88. Retch A, Edge SB, Solin LJ, et al . Post mastectomy radiothe-rapy: clinical practice guidelines of the America Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001; 19(5) : 1539-69

89. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) Trial B of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial.Lancet. 2008 Mar 29;371(9618):1098-107,

90. Morris KT, Pommier RF, Morris A, Schmidt WA,Beagle G, Alexander PW, et al. Usefulness of the triple test score for palpable breast masses; discussion-1012-3. Arch Surg 2001;136(9):1008-12.

91. Sickles EA. Practical solutions to common mammographic problems: tailoring the examination. AJR Am J Roentgenol 1988;151(1):31-9.

92. Sickles EA, Ominsky SH, Sollitto RA, Galvin HB, Monticcio-lo DL. Medical audit of a rapid-throughput mammography screening practice: methodology and results of 27,114 exa-minations. Radiology 1990;175(2):323-7.

93. American College of Radiology (ACR). ACR BIRADS ® Ma-mmography. 4th Edition. In: ACR Breast



94. Imaging Reporting and Data System, Breast Imaging Atlas. Reston, Va. American College of Radiology;2003.

95. Georgian-Smith D, Taylor KJ, Madjar H, Goldberg B, Merritt CR, Bokobsa J, et al Sonography of palpable breast cancer. J Clin Ultrasound 2000;28(5):211-6.

96. Moy L, Slanetz PJ, Moore R, Satija S, Yeh ED, McCarthy KA, et al. Specificity of Mammography and US in the evaluation of a palpable abnormality: retrospective review. Radiology 2002;225(1):176-81.

97. Parikh JR, Evans WP, Bassett L, Berg WA, D/Orsi C, Farria DM, Herman CR, Kaplan SS, Liberman L,Mendelson E, Edge SB, Expert Panel on Women’s Imaging- Breast. Palpable breast masses. [onlinepublication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2006.

98. Bassett LW, Ysrael M, Gold RH, Ysrael C. Usefulness of ma-mmography and sonography in women lessthan 35 years of age. Radiology 1991;180(3):831-5.

99. Ciatto S, Bravetti P, Bonardi R, Rosselli dT. The role of ma-mmography in women under 30. Radiol Med(Torino) 1990;80(5):676-8.

100. Slawson SH, Johnson BA. Ductography: how to and what if? Radiographics 2001;21(1):133-50.

101. Dinkel HP, Trusen A, Gassel AM, Rominger M, Lourens S, Mu-ller T, et al. Predictive value of galactographicpatterns for benign and malignant neoplasms of the breast in patients with nipple discharge. Br J Radiol 2000;73(871):706-14.

102. Wallis M, Tardivon A, Helbich T, Schreer I. Guidelines from the European Society of Breast Imaging fordiagnostic inter-ventional breast procedures. Eur Radiol 2007;17(2):581-8.

103. Rakha EA, Ellis IO. An overview of assessment of prognostic and predictive factors in breast cancer needle core biopsy specimens. J Clin Pathol 2007; 60(12):1300-6.

104. Chaiwun B, Thorner P. Fine needle aspiration for evaluation of breast masses. Curr Opin ObstetGynecol 2007;19(1):48-55.106. Bartella L, Smith CS, Dershaw DD, Liberman L. Ima-ging breast cancer. Radiol Clin North Am 2007;45(1):45-67.

105. Magetic resonance imaging of the breast: Recommenda-tions from the EUSOMA working group. EUROPEAN JOUR-NAL OF CANCER 46 (2010)12 6 –1316

106. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for human epi-dermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer.

107. Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN, Hagerty KL, Allred DC, Cote RJ, Dowsett M, Fitzgibbons PL, Hanna WM, Lan-ger A, McShane LM, Paik S, Pegram MD, Perez EA, Press MF, Rhodes A, Sturgeon C, Taube SE, Tubbs R, Vance GH, van de Vijver M, Wheeler TM, Hayes DF; American Society of Clini-cal Oncology; College of American Pathologists.

108. J Clin Oncol. 2007 Jan 1;25(1):118-45. Epub 2006 Dec 11

109. Recomendación para la determinación de HER2 en cán-cer de mama. Consenso nacional de la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP) y de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) * Rev Esp Patol 2009; 42(1): 1-15).J. Palacios 111. In situ and invasive Lobular Neo-plasia of the breast. A.M. Hanby and A. Hughes. Histopa-thology 2008; 52: 58-66

112. Lobular Neoplasia of the breast.An update. A. Contreras and H.Sattar Archives Pathology Laboratory Medicine. 2009; 133:1116-1120.

113. Lobular breast Carcinoma and its variants. EA. Rakha, IO. Ellis. Seminars in Diagnostic Pathology 2010; 27: 49-61

1a edició: setembre 2010

www.bellvitgehospital.cat • www.iconcologia.net

Tractament del càncer de mama - Hospital Universitari de ... · PDF file3 Índex...

Documents

Transcript of Tractament del càncer de mama - Hospital Universitari de ... · PDF file3 Índex...