Guía para Dolor Lumbar Inespecífico y Dolor Discal

8/8/2019 Gua para Dolor Lumbar Inespecfico y Dolor Discal

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Ministerio de la Proteccin SocialRepblica de Colombia

Gua de Atencin Integral Basada en la Evidencia para DolorLumbar Inespecfico y Enfermedad Discal Relacionados con laManipulacin Manual de Cargas y otros Factores de Riesgo en el

Lugar de Trabajo(GATI- DLI- ED)

SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALESVICERECTORIA ACADMICA EDUCACIN CONTINUA


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Gua de Atencin Integral Basada en la Evidencia para DolorLumbar Inespecfico y Enfermedad Discal Relacionados con laManipulacin Manual de Cargas y otros Factores de Riesgo en el

Lugar de Trabajo(GATI- DLI- ED)


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ISBN 978-958-98067-2-2

Gua de atencin integral basada en la evidencia para Dolor Lumbar Inespecfico yEnfermedad Discal relacionados con la manipulacin manual de cargas y otros factoresde riesgo en el lugar de trabajo (GATI- DLI- ED)

Autor Institucional: Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin SocialAo de la publicacin: 2006Bogot, Diciembre de 2006

Derechos reservados

La reproduccin total o parcial de este documento, puede realizarse previa autorizacindel Ministerio de la Proteccin Social.

Interventora: Francisco Jos Tafur Sacipa, Direccin General de Riesgos Profesionales,Ministerio de la Proteccin Social

Impresin:


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Ministerio de la Proteccin Social

Repblica de Colombia

DIEGO PALACIO BETANCOURTMinistro de la Proteccin Social

RAMIRO GUERRERO CARVAJALViceministro Tcnico

BLANCA ELVIRA CAJIGASViceministro de Salud y Bienestar (E)

JORGE LEN SNCHEZ MESAViceministro de Relaciones Laborales

ROSA MARA LABORDE CALDERNSecretaria General

MARCELA GIRALDO SUREZDirectora General de Riesgos Profesionales


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Directora del ProyectoBERTHA EUGENIA POLO ALVARADOMdico Especialista en Salud Ocupacional

Equipo Base de InvestigacinOSCAR NIETO ZAPATAMdico MSc en Salud OcupacionalADRIANA CAMACHO HERRERAMdico Especialista en Salud OcupacionalJORGE HUMBERTO MEJA ALFAROMdico EpidemilogoMARIA CLEMENCIA RUEDAMdico Especialista en Medicina Fsica yRehabilitacin y Ergonoma

NELLY PATRICIA MARTNEZ ROAMdico Especialista en Medicina Fsica yRehabilitacinMARTHA ELENA TORRESTerapeuta Ocupacional Especialista en SaludOcupacional y Ergonoma



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PRESENTACIN

La Direccin General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la ProteccinSocial public en el ao 2004 el informe de enfermedad profesional en Colombia2001 2002, en el cual se define un plan de trabajo cuyo objetivo fundamental esincrementar el diagnstico y prevenir las enfermedades profesionales demayor prevalencia en Colombia. Dicho plan de trabajo fue incluido en el PlanNacional de Salud Ocupacional 2.003 2.007, refrendando de esta manera elcompromiso del Ministerio frente al tema de la prevencin de las enfermedadesprofesionales.

El seguimiento realizado a los diagnsticos de enfermedad profesional, durante elperodo comprendido entre los aos 2001 a 2005, permite llegar a las siguientesconclusiones: a) se consolida el sndrome del conducto carpiano como la primeracausa de morbilidad profesional en el rgimen contributivo. Dicha patologa pasde representar el 27% de todos los diagnsticos en el ao 2.001, a representar el32% de los diagnsticos realizados durante el ao 2.004, presentando unatendencia continua al incremento; b) el dolor lumbar continua siendo la segundacausa de morbilidad profesional reportada por las EPS, su porcentaje seincremento entre el ao 2.001 al 2.003, pasando de 12% al 22% y se redujo en elao 2.004 cuando represent el 15% de los diagnsticos. Lo anterior, tal vez sepuede explicar debido al aumento de otro diagnstico relacionado: los trastornosde disco intervertebral, los cuales se han incrementado de manera notable durantelos aos 2.003 y 2.004; c) la sordera neurosensorial ocup el tercer lugar durantelos aos 2.001 a 2.003, pero en el ao 2.004 fue desplazada al cuarto lugar por

los trastornos de disco intervertebral, los cuales se triplicaron al pasar de 3%durante el ao 2.002 a 9% durante el ao 2.004; y d) tres diagnsticos merecendestacarse por su tendencia continua al incremento durante los aos 2.002 a2.004, ellos son sndrome de manguito rotador, epicondilitis y tenosinovitis delestiloides radial (De Quervain).

Cuando se agrupan los diagnsticos por sistemas se hace evidente que losdesrdenes msculo esquelticos (DME) son la primera causa de morbilidadprofesional en el rgimen contributivo del SGSSS, adems con una tendenciacontinua a incrementarse, pasando de representar el 65% durante el ao 2.001 arepresentar el 82% de todos los diagnsticos realizados durante el ao 2.004.

Estos DME estn afectando dos segmentos corporales miembro superior ycolumna vertebral.

Este panorama de la morbilidad profesional sustenta la elaboracin de las cincoGuas de Atencin Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia (GATI-SO) que el Ministerio de la Proteccin Social entrega a los actores del SistemaIntegral de la Seguridad Social: 1) GATI para desrdenes msculo esquelticosrelacionados con movimientos repetitivos de miembros superiores; 2) GATI para


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hipoacusia neurosensorial inducida por ruido en el lugar de trabajo; 3) GATI paradolor lumbar inespecfico y enfermedad discal relacionados con manipulacinmanual de cargas y otros factores de riesgo en el lugar de trabajo; 4) GATI parahombro doloroso relacionado con factores de riesgo en el trabajo; y 5) GATI paraneumoconiosis.

Las mencionadas Guas, como su nombre lo indica, se han elaborado desde unenfoque integral, es decir, que emiten recomendaciones basadas en la mejorevidencia disponible para prevenir, realizar el diagnstico precoz, el tratamiento yla rehabilitacin de los trabajadores en riesgo de sufrir o afectados por lasenfermedades profesionales objeto de las GATI.

Este enfoque involucra a las diferentes disciplinas de la salud ocupacional, desdelas cuales se concretan las intervenciones para el control de los factores de riesgoocupacional. Es as, como la prevencin de las neumoconiosis y de la hipoacusianeurosensorial se aborda fundamentalmente desde la higiene industrial, mientrasque la prevencin de los desrdenes musculoesquelticos se acomete desde laergonoma. La vigilancia de la salud de los trabajadores se realiza desde lamedicina del trabajo y el diagnstico precoz y tratamiento implica a las diferentesespecialidades mdicas. Finalmente la rehabilitacin hace nfasis en lo laboral sinolvidar el enfoque integral propuesto por el Manual Gua de Rehabilitacin.

La metodologa para la construccin de las estas guas se bas en la utilizadapara la elaboracin de guas de prctica clnica, que involucra el rigor cientfico dela Medicina Basada en la Evidencia (MBE). La MBE es una disciplina que aportaherramientas para mejorar la toma de decisiones en salud, tanto aquellas quedeben adoptarse en la atencin individual del paciente, como las quecomprometen a un servicio clnico, a un hospital, o a una red de prestadores. LaMBE en un comienzo estuvo orientada al manejo de los pacientes individuales porparte de los clnicos tratantes, se ha extendido a la toma de decisiones en todoslos niveles de los sistemas de salud, incluidos los de salud pblica y saludocupacional. La MBE puede concebirse como el uso consciente, explcito y

juicioso de la mejor evidencia disponible actualmente, en la toma de decisionesacerca del cuidado de pacientes individuales. (Sackett, 1996).

Dicha metodologa involucr una fase de planeacin, de bsqueda, clasificacin yvaloracin de la evidencia, de formulacin de las recomendaciones preliminares yde validacin. Esta ltima se llev a cabo a travs de evaluacin por pares y dediscusiones pblicas, en las que participaron en promedio 40 asistentes, conrepresentacin de los diferentes actores del Sistema de Seguridad Social Integral:EPS, ARP, Sociedades, Academia, Trabajadores, empleadores, IPS, ETC. Loanterior garantiza la aceptacin de las Guas por parte de los potenciales usuarios.

De esta manera el Ministerio de la Proteccin Social suministra cinco Guas deAtencin Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia, con la seguridadde que constituyen un aporte fundamental al desarrollo cientfico y tecnolgico dela prctica de la salud ocupacional en Colombia, y con la certeza de que se


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erigirn en una herramienta fundamental para la prevencin de las enfermedadesprofesionales de mayor frecuencia en el pas.

Marcela Giraldo SurezDirector General de Riesgos Profesionales


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Direccin del ProyectoBERTHA EUGENIA POLO ALVARADO, Mdico Especialista en Salud Ocupacional

Equipo Base de InvestigacinMARIA CLEMENCIA RUEDA, Mdico Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin yErgonomaNELLY PATRICIA MARTNEZ ROA, Mdico Especialista en Medicina Fsica y RehabilitacinOSCAR NIETO ZAPATA, Mdico MSc en Salud OcupacionalADRIANA CAMACHO HERRERA, Mdico Especialista en Salud OcupacionalJORGE HUMBERTO MEJA ALFARO, Mdico EpidemilogoMARTHA ELENA TORRES AYALA, Terapeuta Ocupacional Especialista en Salud Ocupacional yErgonoma

CoinvestigadoresMAURICIO TORRES AYALA, Diseador Industrial

Asesores MetodolgicosJuan Manuel Lozano,Mdico Pediatra, MSc Epidemiologa Clnica.Carlos Gmez, Mdico Psiquiatra, Psicoanalista, MSc Epidemiologa ClnicaRoco Gordillo,Fisioterapeuta, Especialista en Epidemiologa Clnica

Participantes en las ValidacionesAdriana Acevedo COLMEDICA

Adriana Velsquez Compensar EPSAlcira vila Roldan Flor AmricaAlfredo Pasuy Arciniegas ARP AlfaAlvaro Muoz - UNIVALLEAna Luca Castillo Asociacin Colombiana de Terapia OcupacionalAna Mara Gutirrez Universidad del BosqueAndrea Rincn ARP ISSCarlos Alberto Hurtado - SALUDVIDA EPSCarlos Ceballos SURATEPCarlos Sabogal GR ChaClaudia Azuero - EPS SANITASClaudia Carreo - UPTC de TunjaClaudia Nieves BOLIVAR ARP

Constanza Lpez Mazuera - ErgnomaDiana Constanza Cuervo COLMEDICADiana Lorena Baquero- Seguros LA EQUIDADDiana Vega Rojas Flores las PalmasEdgar Velandia FASECOLDAElizabeth Vaca Amrica FlorFernando Ramrez lvarez - SURATEPGloria Helena Villalobos - SSRP PUJHenry Tocarruncho - PETROBRASHugo Piedrahita- Ergnomo


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Humberto Gmez Adarme La Previsora VidaJeanette Jurado SALUD TOTALJohn Jairo Hernndez Asociacin Colombiana para el estudio del dolorJohnson Nio - ESMICJorge Irne Lozada - SOS EPSJos David Meja - COMFENALCO VALLEJos Delgadillo Confederacin de Pensionados de Colombia CPCJuan Sebastin Ortiz - Universidad del RosarioJuan Vicente Conde - Sociedad Colombiana de Medicina del TrabajoLeonardo Quintana - PUJLuisa Marcela Arvalo l SUSALUDMarcela Buitrago - ARP ISSMaria Cecilia Navia - SSRP PUJMara Luca Ortiz Grupo HOSAMayerly Rodrguez - Flores de la SabanaMercedes Cruz - CGT Comercial LicoreraMireya Rodrguez COLMEDICAMoiss Guerrero Instituto Nacional de SaludMnica lvarez Bautista- Consejo Colombiano de SeguridadMnica Perdomo SSRP PUJ

Nelsy Arvalo Pinilla - ERGOIDEALNidia Guerrero Agrcola GuacarNorma Vargas Acosta SOS EPSNubia Liliana Rodrguez Flores de la SabanaOlga Beatriz Guzmn Universidad Manuela BeltrnOlga Luca Rodrguez - Liberty ARPPatricia Bravo BOLIVAR ARPRuth Bibiana Nio - ARP ISSSandra Aliette Yepes - ARP AlfaSandra Carvajal COLMENA ARPSandra Liliana Quintero - PreviATEPYamile Lefont COLPATRIA ARP

Fecha en la cual se termin de elaborar: 30 de Noviembre de 2006

La gua tendr validez durante un periodo de tres aos


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TABLA DE CONTENIDO

RESUMEN ESTRUCTURADO DE LA GUA........................................................ 13

CONFLICTOS DE INTERS................................................................................. 18

INTRODUCCIN .................................................................................................. 19

1 OBJETIVO.................................................................................................... 23

2 METODOLOGIA........................................................................................... 23

2.1 Descripcin del proceso. ..................................................................................................... 232.2 Descripcin de la estrategia empleada para formular las preguntas de la gua............ 23

2.3 Descripcin de las estrategias utilizadas para buscar la evidencia................................ 23

2.4 Descripcin de proceso para seleccionar, revisar y la resumir la evidencia ..................... 24

2.5 Calificacin de la evidencia. Descripcin del proceso utilizado por el grupo paraemitir las recomendaciones................................................................................................. 25

2.6 Formulacin de recomendaciones con niveles de evidencia y Grado de laRecomendacin: ................................................................................................................... 27

2.7 Beneficios, riesgos y costos ............................................................................................... 29

2.9 Seguimiento y actualizacin de la Gua.............................................................................. 30

3 POBLACIN USUARIA............................................................................... 30

4 POBLACIN OBJETO................................................................................. 30

5 RESUMEN ESQUEMTICO DE LAS RECOMENDACIONES......................... 31

5.1 Vigilancia para DLI relacionado con el trabajo. ................................................................. 315.2 Abordaje del caso de DLI. .................................................................................................... 32

5.3 Abordaje de factores de riesgo de un caso de DLI. .......................................................... 33

6. MARCO CONCEPTUAL................................................................................... 34


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7. RECOMENDACIONES..................................................................................... 40

7.1 Identificacin de Peligros y Evaluacin de Riesgos ......................................................... 40

7.2 Intervenciones para el control de los factores de riesgo................................................. 53

7.3 Vigilancia de la Salud de los Trabajadores ............................................................................. 627.4 Diagnstico................................................................................................................................. 76

7.5 Tratamiento................................................................................................................................. 87

7.6 Programa de Rehabilitacin Laboral..................................................................................... 105

APENDICES ....................................................................................................... 117


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RESUMEN ESTRUCTURADO DE LA GUA

Objetivo: Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejointegral (promocin, prevencin, deteccin precoz, tratamiento y rehabilitacin)del dolor lumbar inespecfico (DLI) y la enfermedad del disco intervertebral (ED)relacionados con factores de riesgo en el lugar de trabajo.

Definiciones de las Patologas Objeto de la Gua:El DLI (CIE 10: M545) se define como la sensacin de dolor o molestialocalizada entre el lmite inferior de las costillas y el lmite inferior de losglteos, cuya intensidad vara en funcin de las posturas y la actividad fsica.Suele acompaarse de limitacin dolorosa del movimiento y puede asociarseo no a dolor referido o irradiado. El diagnstico de lumbalgia inespecficaimplica que el dolor no se debe a fracturas, traumatismos o enfermedadessistmicas (como espondilitis o afecciones infecciosas o vasculares,neurolgicas, metablicas, endocrinas o neoplsicas) y que no existecompresin radicular demostrada ni indicacin de tratamiento quirrgico.

La ED (CIE 10 M544) puede corresponder a: a) la protrusin discal, cuando elanillo est intacto, pero se encuentra engrosado o abultado; b) la extrusindiscal, cuando el ncleo pulposo ha penetrado el anillo fibroso y puedealojarse debajo del ligamento longitudinal posterior o aun romperlo; c) discosecuestrado, cuando el material nuclear ha roto su contencin en el anillo y elligamento y los fragmentos libres entran en contacto con la raz nerviosa.

Alcance: La GATI DLI-ED trata del DLI y aborda algunos aspectos de la EDrelacionadas con el trabajo sin considerar otras enfermedades. Lasrecomendaciones que se emiten pretenden orientar la buena prctica delquehacer de los usuarios de la gua, con base en la mejor evidencia disponible, yno adoptarlas deber tener una justificacin suficientemente soportada.

Opciones. Se consideraron las opciones de los factores de riesgo, las diferentesalternativas de promocin y prevencin, los aspectos de vigilancia, algunas de lasestrategias de diagnstico, manejo y rehabilitacin.

Desenlaces. Las consecuencias evaluadas fueron el DLI y la ED, as como las

repercusiones de las mismas sobre la salud y desempeo laboral de lostrabajadores.

Valores. En el desarrollo de estas guas no se utilizaron tcnicas demaximizaciones de utilidades ni se incorpor la opinin de la poblacin objeto. Lavaloracin de la importancia de los desenlaces la hicieron los autores y no seutilizaron tcnicas explcitas de anlisis de decisiones en las que se comparanriegos-costos y utilidades.


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Metodologa. La evidencia se obtuvo mediante la bsqueda exhaustiva en basesde datos especializadas, realizada por los epidemilogos asesores metodolgicosy orientada por una serie de preguntas relacionadas con la promocin, laprevencin, el diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin del DLI y la ED,

formuladas por el equipo base de investigacin. Los artculos se clasificaron deacuerdo con el tipo de estudio, la calidad de ste, el nivel de evidencia queaportaba y finalmente se evaluaron con base en la lista de chequeo ajustada paraeste fin (ver Diagrama de Flujo 1 y Apndice 1). Luego, en trabajo conjunto contodos los miembros del equipo, se realiz una valoracin de dichas calificaciones.

Beneficios, riesgos y costos. Con la implementacin de esta gua se esperaobtener beneficios tanto para los empleadores como para los trabajadores,principalmente desde el punto de vista preventivo, con la disminucin en laincidencia y en la prevalencia del DLI y la ED. Igualmente al clarificar y unificarlos sistemas de registro, se dispondr de una estadstica real acerca de la

magnitud del problema y al hacer el proceso ms estandarizado, se logrardisminuir tiempo y recursos tanto en la realizacin de los diagnsticos, como enla decisin teraputica de cada caso. Con todos esos aspectos, junto con lacorreccin de las condiciones generadoras del riesgo e incentivando el reintegrolaboral temprano, se espera contribuir directamente a reducir los costos por cargade enfermedad en el Sistema de Seguridad Social Integral Colombiano (SSSI).

Aunque un estudio formal de las consecuencias de implementar lasrecomendaciones de la gua, en cuanto a los costos y el impacto, trasciende alpresente ejercicio, se cree que los costos que se pueden derivar de laimplementacin de esta gua se relacionan directamente con la verificacin de la

adherencia a las recomendaciones por parte de la poblacin usuaria, laimplantacin de los mtodos de control, de la evaluacin de los puestos detrabajo y de los programas de vigilancia mdica que se recomiendan y queinvolucran la participacin activa de profesionales de varias disciplinas y de lostrabajadores (incluye su capacitacin y actualizacin). Adicionalmente, se derivande la bsqueda activa de casos para la intervencin precoz y oportuna y de laaplicacin de mtodos de tratamiento. Tambin, se impactarn los costos delSistema por la implementacin de programas de rehabilitacin integral.

Diagramas de flujo 2, 3 y 4

Resumen de Recomendaciones Clave Para la prevencin del DLI se recomienda tener en cuenta los siguientes

factores de riesgo: trabajo fsico pesado, levantamiento de cargas ypostura forzada a nivel de columna, movimientos de flexin y rotacin detronco, exposicin a vibracin del cuerpo entero, posturas estticas,factores psicosociales y de organizacin del trabajo, ya que handemostrado estar asociados con la ocurrencia el DLI.


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Para la identificacin de los factores de riesgo causantes de DLI serecomienda hacer uso de las siguientes estrategias: identificacin depeligros a travs del panorama de riesgos, auto reportes de condicionesde trabajo, inspecciones estructuradas de condiciones de trabajo;utilizacin de listas de chequeo o de verificacin; encuestas de morbilidad

sentida, de confort disconfort; evaluacin de la situacin de trabajo deacuerdo con las caractersticas de cada situacin de riesgo y lasherramientas disponibles, que incluya la evaluacin del sistema de trabajoen su integralidad; valoracin de la carga fsica, para lo cual se puedenaplicar herramientas, con el fin de establecer un inventario de riesgos,establecer prioridades de intervencin y verificar el impacto de lasacciones para el control.

Las intervenciones preventivas dirigidas especialmente a mejorar elsistema de trabajo a travs del diseo del proceso, de herramientas yequipos de trabajo que disminuyan al mnimo el esfuerzo fsico sonrecomendadas para el control del DLI y de la ED. Se recomienda la

implementacin permanente de programas orientados a la prevencinprimaria, secundaria y terciaria para el dolor lumbar, como estrategiaefectiva para reducir la prevalencia de ste en los lugares de trabajo.

Las alternativas de prevencin del DLI o la ED deben ir orientadas a: laeliminacin del riesgo mediante el reemplazo de la accin, la mitigacin delriesgo a travs de la modificacin y la adaptacin de los sistemas detrabajo que son identificados como causantes de riesgo del DLI o la ED, yla intervencin sobre las condiciones individuales.

El soporte lumbar o cinturn ergonmico no debe ser utilizado en el trabajocomo intervencin preventiva para el DLI.

Se recomienda NO suministrar rtesis, plantillas y tapetes antifatiga para la

prevencin del dolor lumbar en el trabajo. Todos los trabajadores que se encuentren expuestos en su actividad

laboral a manejo de cargas, movimientos repetidos en flexin de tronco yvibracin de cuerpo total deben ingresar al programa de vigilancia mdicapara DLI.

La vigilancia mdica de los trabajadores expuestos a factores de riesgopor carga fsica para DLI y ED se realiza a travs de las evaluacionesmdicas preocupacionales, de seguimiento o peridicos anuales ypostocupacionales, as como a travs de las evaluaciones de reintegro oreubicacin.

El trabajador definido como Caso ser aquel que presente sintomatologa

dolorosa especfica o el que presente un diagnstico definido. Estoscontinuarn el manejo mdico de acuerdo con las recomendaciones dediagnstico y tratamiento.

Los trabajadores clasificados como No Caso continuarn los programaspreventivos y la vigilancia mediante la aplicacin de herramientas detamizaje y el examen mdico peridico.

El diagnstico de DLI y dolor radicular es eminentemente clnico y norequiere estudios de radiologa o de laboratorio en las 4 a 6 primeras


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semanas de evolucin El diagnstico de DLI y ED se realiza mediante unacompleta historia clnica y evaluacin medica sistemtica, descartandosignos de alarma. Si stos no existen, el cuadro puede catalogarse comoDLI.

Las herramientas de ayuda diagnstica disponibles (radiografas, TAC,

RM, electromiografa, laboratorio clnico) solamente se indican ante lapresencia de signos de alarma. El tratamiento integral del DLI y ED, se compone de informar al paciente

que sta es una entidad autolimitada y que no implica enfermedad o lesinorgnica grave subyacente y educacin especfica en cuanto a lascaractersticas clnicas y el control de riesgos relacionados. Ciclos cortosde analgsicos antiinflamatorios no esteroideos, intercalados contratamientos con analgsicos tipo acetaminofn, en los casos en los que eldolor que no sea tolerable o que no ha respondido a otros mediosteraputico.

No es recomendable el reposo en cama en DLI que no genere limitacin

funcional importante. Se recomienda promover la actividad de la vida diariasegn tolerancia del afectado, como un medio eficaz de tratamiento,incluidos los casos de dolor lumbar por ED sin indicaciones quirrgicas.

La ciruga no est indicada como tratamiento en el DLI, ni esrecomendable la aplicacin de traccin como tratamiento del DLI o lahernia de disco.

El paciente puede beneficiarse del manejo en las escuelas de espalda quese centren en el fomento del manejo activo, pero no se recomiendanaquellas centradas exclusiva o esencialmente en conceptos de higienepostural.

Se recomienda el mantenimiento de mxima actividad fsica diaria posible

acorde con la capacidad funcional, incluyendo el trabajo, puesto que sereduce la intensidad del dolor y disminuye los tiempos de limitacinfuncional. Una vez controlados los sntomas agudos, est indicada larealizacin frecuente de ejercicios aerbicos de bajo impacto con el fin demantener una buena condicin fsica y prevenir recidivas.

Validacin. El proceso de validacin de la gua comprendi la revisin porpares externos y dos reuniones de discusin pblica. Con 10 das deanticipacin a las dos (2) reuniones de discusin pblica de la gua, llevadas acabo en Bogot, se remitieron cada una de las versiones preliminares de laGATI DLI-ED junto con el instrumento para su evaluacin, a los diferentes

actores del SSSI, al igual que a las asociaciones y sociedades cientficas yprofesionales relacionadas con la temtica objeto de la gua, universidades,agremiaciones, centrales obreras y sindicatos, empresas y profesionalesindependientes. Las observaciones de los participantes fueron analizadas,discutidas y definida su inclusin en la gua por el grupo de trabajo y lainterventora. Aquellas recomendaciones que fueron acogidas se sometieronal proceso metodolgico descrito anteriormente


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Patrocinio. Este proyecto fue financiado en su totalidad por el Fondo de RiesgosProfesionales del Ministerio de la Proteccin Social. El interventor del contrato porparte del Ministerio fue el Dr. Francisco Jos Tafur Sacipa.


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CONFLICTOS DE INTERS

Los conflictos de inters se presentan cuando un autor o las instituciones a las que estafiliado tienen relaciones econmicas o personales que influyen inadecuadamente(sesgan) sus juicios o acciones, y existen independientemente de que el individuo encuestin crea que las mencionadas relaciones pueden afectar o no su juicio. Estosconflictos son inevitables en la prctica y rara vez descalifican a un autor para participaren el desarrollo de un trabajo como el de la presente Gua, por lo que no se aspira aeliminarlos, pero se considera que es importante advertir a los lectores sobre cualquierconflicto potencial.

En consecuencia, a todos los involucrados en el proceso de creacin de la Gua se lespidi hacer explcitas todas las relaciones que puedan ser origen potencial de conflictosde inters mediante el diligenciamiento del formato correspondiente.

El resultado de la indagacin a cada uno de los autores se presenta en el siguientecuadro

AUTORES Y ASESORES a b c d e f gMaria Clemencia Rueda x x x x xNelly Patricia Martnez x x x xMartha Elena TorresBertha Eugenia Polo AlvaradoAdriana Camacho HerreraOscar Nieto ZapataJorge Humberto Meja. x x xJuan Manuel Lozano.

Carlos GmezMauricio TorresRoco Gordillo

En la tabla anterior se marca con X las respuestas afirmativas que cada uno de losautores declar como posible conflicto de intereses.a. En los ltimos cinco aos he tenido actividad clnica o profesional que incluye

pacientes con la patologa o sitios de trabajo en los que existe el factor de riesgoobjeto de la Gua

b. Tengo publicaciones cientficas, actividad investigadora o de consultora en curso, enel campo del objeto de la presente Gua (con independencia del origen de sufinanciacin)

c. En los ltimos cinco aos he aceptado financiacin o patrocinio de una organizacinque se pueda beneficiar de los resultados de esta Guad. En los ltimos cinco aos he sido empleado de una organizacin que se pueda

beneficiar de los resultados de esta Guae. Poseo acciones de bolsa, bonos, etc., de una organizacin que se puede beneficiar

de los resultados de esta Guaf. Es autor o co-autor de alguno de los estudios mencionados en las referencias de la

Gua.g. En consecuencia, declara que tiene un conflicto de inters potencial.


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INTRODUCCIN

En los pases industrializados el dolor lumbar es considerado un problema desalud pblica de primera lnea y en el lugar de trabajo ha sido catalogado comouno de los desastres de los siglos XX y XXI. Es conocido que esta entidad sepresenta en algn momento de la vida en el 80% de la poblacin, y su reporte estan antiguo como el desarrollo de las sociedades, tal como se refleja en el datoque el primer caso de dolor lumbar en el lugar de trabajo fue registrado durante laconstruccin de las pirmides de Egipto, en 2780 AC (Brand 1987). En EstadosUnidos aproximadamente el 90% de los adultos han experimentado dolor lumbaruna vez en su vida y el 50% de las personas que trabajan ha presentado unepisodio de dolor lumbar cada ao. Se describe que del 13% al 19% de la

poblacin masculina en edades entre 15 y 59 aos, que vive actualmente en lasub - regin de las Amricas, a la cual pertenece Colombia, estn altamenteexpuestos al conjunto de factores de riesgo derivados de la carga fsica, descritoscomo asociados al sndrome doloroso lumbar. Este porcentaje es de 3 a 6% paramujeres de la mencionada regin.

El Bureau de Estadsticas del Trabajo de los Estados Unidos (BLS) refiere que delas alteraciones relacionadas con trauma por trabajo repetitivo, el dolor lumbarcorrespondi al 40% de los casos durante los aos 80 en dicho pas. En 1993 fueel responsable del 27% de las lesiones ocupacionales que originaron ausentismolaboral. Se calcula que se perdieron un milln de das de trabajo cada ao porausencias relacionadas con el dolor lumbar, siendo sta la causa ms frecuentede solicitudes de compensacin econmica laboral. Adicionalmente, diversosautores estiman que en un da cualquiera este evento afectar entre el 12% al22% de la poblacin y que dicha magnitud aumentar hasta el 35% si se evaluaraun periodo de tiempo de un mes.

Hasheim y cols han calculado que la incidencia anual del dolor lumbar es del 1 al2% y un tercio de los trabajadores en Amrica estn expuestos a actividadeslaborales que pueden aumentar significativamente el riesgo de desarrollar oagravar este cuadro. En la Tabla 1 se muestran la incidencia y la prevalenciaacumulada del dolor lumbar en toda la vida, basadas en los resultados de variosestudios.


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PREVALENCIA(%)

GRUPOESTUDIADO

ESTUDIO: AUTOR(AO)

INCIDENCIATODA LAVIDA (%) Puntual Periodo N Edad Sexo

COMENTARIO

Biering Sorensen(1982)Hirsch et al. (1969)

Hult (1954)Frymoyer et al(1983)Nagi et al (1973)Svensson &Andersson (1988 ;1982)Valkendurg &Haanen (1982)Magora & Taustein(1969)Gyntelberg (1974)

62.6

48.8

60.069.9

-6167

51.457.8

-

-

12.0

-

--

18.0--

22.230.212.9

-

-

-

--

-31.035.0

---

25

449

692

11931221

11357161640

309134933316

-

30-60

15-7225-5928-55

18-6440-4738-64

20-20--

40-59

M

F

MM

MFMF

MF

MF

M

Industrial

Periodo = 1mes

Periodo = 1ao

Tabla 1. Prevalencia e incidencia acumulada del dolor lumbar en toda la vida, en varios estudios.Fuente: Pope, Andersson, Frymoyer y Chaffin 1991

Debe tenerse en cuenta que en las ltimas dcadas el incremento de ladiscapacidad en la poblacin mundial ha sido alarmante, especficamente, elnmero de reclamaciones asociadas con dolor lumbar en el periodo de 1960 a

1980 creci 14 veces ms que la poblacin. Fordyce (1985) en Inglaterra mostrque en el programa de discapacidad por seguridad social desde 1957 hastamediados de 1970, las reclamaciones por todas las causas se incrementaron enun promedio de 347%, con un asombroso crecimiento de 2.680% para lasrelacionadas con el dolor lumbar. Este mismo fenmeno se ha reportado en otroscontinentes. Ms de 5 millones de americanos estn discapacitados por dolorlumbar y la mitad de estos individuos presentan esta condicin de manerapermanente.

Grazier (1984), estima que los costos directos e indirectos por dolor lumbar enEEUU fueron de 14 billones de dlares en 1984. Para 1990 excedieron los 50

billones de dlares. Aunque existen diferencias en los datos reportados, lo que sepuede afirmar con certeza es que el dolor lumbar como discapacidad, correspondea casi el 80% del total de las indemnizaciones de origen laboral.

En Canad, Finlandia y Estados Unidos se informa que los trastornos msculoesquelticos de los cuales el sndrome doloroso lumbar es particularmenterelevante- son el principal grupo de enfermedades que generan incapacidad.


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Tomando como definicin de dolor lumbar el trastorno msculo esqueltico notraumtico que afecta la parte baja de la espalda (incluyendo los problemas dedisco y citica, pero excluyendo los problemas de columna cervical) y enconsideracin a que no todos los casos de sndrome doloroso lumbar estnrelacionados con el trabajo, se ha estimado que en el mundo, 37 de cada 100

episodios de dolor en la regin lumbar son atribuidos a la ocupacin (Punnet etal, 2005). Sin embargo, esta fraccin vara segn se trate de hombres (41%) omujeres (23%). Se explica la mayor proporcin de hombres, porque stos seocupan en actividades donde se presenta con mayor frecuencia la exposicin alevantamiento de cargas y vibracin del cuerpo entero. No hay diferencias porgrupos de edad en cada sexo de esta fraccin atribuible.

Tambin se calcula que en el mundo para el ao 2000 los efectos de la exposicincombinada a los agentes causantes de carga fsica, da cuenta de 818.000 aos devida saludables perdidos, siendo de nuevo 50% ms altos los aos perdidos porlos hombres que por las mujeres.

La carga de pesos, como los movimientos frecuentes de tronco y la exposicin avibracin han sido aceptados como factores de riesgo relacionados con el dolorlumbar relacionado con el trabajo. La literatura muestra una relacin contradictoriaentre las demandas fsicas del trabajo y el dolor lumbar, bsicamente porque lostrabajadores sedentarios tambin sufren de dolor lumbar. Sin embargo, varios delos estudios son ms consistentes en demostrar que el cuadro clnico se presentams comnmente en trabajo relacionado con manejo de cargas, especialmentecuando se toman del piso.

Los efectos dorsolumbares de la manipulacin manual de cargas van desdemolestias ligeras hasta la existencia de una incapacidad permanente. Se trata deun problema del que se deriva un elevado costo social y econmico en trminosde incapacidades, prdidas de jornada de trabajo y gasto resultante deprestaciones asistenciales, pruebas complementarias y tratamientos. De tal formaque estos efectos dorsolumbares han llegado a ser consideradas como uno de lospuntos de actuacin ms importantes en la prevencin en el quehacer de la saludocupacional y especficamente de la ergonoma.

En Colombia, tanto el dolor lumbar como la ED se han encontrado entre las 10primeras causas de diagnstico de EP reportadas por las EPS. En el 2001 el dolorlumbar represent el 12% de los diagnsticos (segundo lugar), en el 2003 el 22%y en el 2004 el 15%. Por su parte, la hernia de disco ocup el quinto lugar en el2002 con el 3% de los casos diagnosticados y subi al tercer puesto con el 9% enel 2004 (Tafur, 2001, 2006)

Desde el punto de vista legal, el pas cuenta con varias normas relacionadas conlas lesiones osteo-musculares. El Captulo I del Ttulo X de la Resolucin 2400 de1979 trata en detalle todo lo relacionado con el manejo de cargas, incluyendo losvalores lmite para el levantamiento de las mismas. Teniendo en cuenta laorientacin preventiva de esta gua, como se contempla en la Resolucin 1016 de


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1 OBJETIVO

Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral(promocin, prevencin, deteccin precoz, tratamiento y rehabilitacin) del DLI y laED relacionados con los factores de riesgo en el lugar de trabajo.

2 METODOLOGIA

2.1 Descripcin del proceso.

Se parti de la seleccin del equipo tcnico para la construccin de la gua, el cualse capacit y estandariz en la metodologa de medicina basada en la evidenciapor parte de los asesores metodolgicos, adscritos a la Unidad de EpidemiologaClnica (UECB) de la Pontificia Universidad Javeriana. Posteriormente se inici eltrabajo conjunto con el asesor metodolgico designado, para la formulacin de laspreguntas y el abordaje de la gua. Al concluir la construccin de las preguntas seprocedi a la bsqueda de la evidencia cientfica en paralelo con la elaboracin delmarco conceptual a travs de un documento llamado estado del arte. El grupo deautores se encarg de calificar la evidencia con base en los criterios previamentedefinidos. Para los casos en los que la evidencia no fue suficiente se estableciconsenso entre el grupo de trabajo, basados en la experiencia de sus miembros.En ocasiones se procedi a la consulta individual de expertos.

2.2 Descripcin de la estrategia empleada para formular las preguntas de lagua

Se elabor un documento de estandarizacin tcnico metodolgico, en el cual sedefini el abordaje de las guas entendidas como guas de atencin integral. Conbase en esto y con el acompaamiento de los asesores metodolgicos, seprocedi a elaborar un listado exhaustivo de preguntas relacionadas con elagente, el anfitrin y el ambiente (triada epidemiolgica), con base en el modelode la historia natural de la enfermedad de Leavell & Clark y teniendo en cuenta elquehacer de los usuarios de la Gua. Una vez definidas las preguntas, se procedia buscar la evidencia disponible para cada una de ellas.

2.3 Descripcin de las estrategias utilizadas para buscar la evidencia

Se utilizaron estrategias estndar formuladas por los expertos metodolgicosdesignados por la UECB, y desarrolladas conjuntamente con los biblioteclogosde la Pontificia Universidad Javeriana

Se utiliz el motor de bsqueda de OVID (gateway.ut.ovid.com) y se realiz labsqueda en las siguientes bases de datos: BOOKS@Ovid, Journals@Ovid,Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), American College ofPhysicians Journal Club (ACP Journal Club), Database of Abstracts of Reviews ofEffects (DARE), Cochrane Controlled Trials Registry (CCTR), Ovid Index Medicus


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on Line 1966 to date (Ovid MEDLINE(R)) y Ovid Index Medicus on Line (OvidMEDLINE(R)) In-Process & Other Non-Indexed Citations. Adicionalmente secomplement la bsqueda utilizando PUBmed y recopilacin de Fuentes a travsde otras estrategias.Igualmente, los autores de la presente gua realizaron bsquedas en la Internet y

aportaron documentos que tenan disponibles, una vez se iba conociendo elresultado de las consultas recin mencionadas.Se decidi trabajar preferentemente con publicaciones en ingls y espaol, perodependiendo de la relevancia especfica de algunas publicaciones se procedi arecuperar y traducir documentos publicados en otros idiomas.

En total se recuperaron 180 publicaciones de artculos y estudios cientficos ytcnicos, sin embargo, para emitir las recomendaciones se utilizaron 98publicaciones.

2.4 Descripcin de proceso para seleccionar, revisar y la resumir laevidenciaPara llevar a cabo este proceso se realiz la siguiente estrategia:

Artculo

Aporta aldesenlace1?

Nivel deevidencia: 1 o

Es analtico2?

Determine la potenciadel estudio (nivel de

evidencia)3

Clasifique el estudiosegn el tipo de

evidencia que aporta4

Aplicar el formato quecorresponda5

NO

SI

NO

NO

SI

SI

Descartarlo

Dejar para analizaral final, si no haymejor evidencia

Dejar para analizaral final, si no haymejor evidencia

DIAGRAMA DE FLUJO 1. ANLISIS DE ARTCULOS

NOTAS1 El desenlace se refiere a la patologa de inters.2 Se consideran estudios analticos aquellos en loscuales se comparan dos o ms grupos de poblacinpara investigar asociacin entre variables. Ejemplos deestudios analticos (se enuncian de menor a mayorpotencia): casos y controles, cohortes, ensayos clnicos

aleatorizados o experimentales. Si en un estudio decorte transversal (cross sectional) se comparan dosgrupos de personas (uno con la caracterstica deinters y otro sin ella), se puede incluir en este grupo.3 El Nivel de evidencia: que aporta el estudio lodetermina bsicamente el diseo del estudio. De menora mayor: estudio de casos, prevalencia, corte (crosssectional), casos y controles, cohortes, ensayo clnicoaleatorizado o experimental. El Nivel de evidencia: sedetermina de acuerdo con lo establecido en la gua.(Ver los cuadros de Niveles de la Evidencia paraEstudios que Evalan Intervenciones y Niveles de laEvidencia para Estudios que Evalan PruebasDiagnsticas).4 - El tipo de evidencia: se refiere a si el artculo aportaevidencia en causalidad o riesgo, diagnstico,intervencin o pronstico.5 Para los estudios de causalidad o riesgo e

intervencin, aplica el formato de estudios deprevencin o intervencin. Para los estudios dediagnstico (pruebas diagnsticas), aplica el formatodel mismo nombre. Para los estudios de pronstico,aplica el formato de igual denominacin.


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2.5 Calificacin de la evidencia. Descripcin del proceso utilizado por elgrupo para emitir las recomendaciones

El nivel de evidenciaes una calificacin de la calidad del conjunto de la evidenciacon base en el cual se emite una recomendacin. Es necesario hacer nfasis en

que lo que se pretende es calificar el conjunto de la evidencia que se logr reunirpara emitir una recomendacin ms que cada uno de los estudios individuales queforman parte de dicha evidencia.

Se han sugerido y utilizado mltiples criterios y escalas para establecer el nivel deevidencia y el grado de las recomendaciones. Si bien hay marcadas diferenciasentre estos sistemas todos ellos tienen el mismo propsito. A continuacin sepresenta un sistema para calificar el nivel de evidencia y el grado de lasrecomendaciones utilizado para la presente gua, modificado de lo disponible enlas siguientes fuentes:

National Institute for Health and Clinical Excellence. Guideline developmentmethods. Chapter 7: Reviewing and grading the evidence.http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=guidelinestechnicalmanual (fecha deconsulta: Febrero 24 de 2006)

New Zealand Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicitevidence-based clinical practice guidelines. www.nzgg.org.nz (fecha deconsulta: Febrero 24 de 2006)

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. A guideline developershandbook. http://www.sign.ac.uk/ (fecha de consulta: Febrero 24 de 2006)

Para la apreciacin crtica de la literatura se sigui el siguiente procedimiento:

i. Utilizacin del instrumento estandarizado de evaluacin de calidadmetodolgica desarrollado por el Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN)http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html, adaptado por el grupo de

trabajo (ver Apndice 1).1. Evaluacin de validez interna2. Evaluacin de calidad del diseo y de la conduccin del estudio3. Determinacin de consistencia de resultados, relevancia clnica y

ocupacional y la posibilidad de generalizarlos.ii. Elaboracin de tablas de evidencia: resumen de todas las evidencias validadas

relacionadas con cada pregunta clave.iii. Asignacin de los niveles de evidencia al conjunto de la evidencia disponiblepara una determinada recomendacin relacionada con cada pregunta clave:calidad y adecuacin del diseo y evaluacin de calidad. Se utiliz la propuestade gradacin de evidencia que se describe a continuacin.


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Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Intervenciones

Nivel Tipo de Evidencia1++

1+

1-

Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ensayos controladosaleatorios (ECAs) de alta calidad (muy baja probabilidad de

sesgos) ECAs de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos)

Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ensayos controladosaleatorios (ECAs) bien conducidos (baja probabilidad de sesgos)

ECAs bien conducidos (baja probabilidad de sesgos)

Revisiones sistemticas o meta-anlisis de ECAs o ECAs con altaprobabilidad de sesgos*

2++

2+

2-

Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte o

de estudios de casos y controles Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, conmuy baja probabilidad de confusin, sesgos o azar y una altaprobabilidad de una relacin causal

Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, conbaja probabilidad de confusin, sesgos o azar y una altamoderada probabilidad de una relacin causal

Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidadde confusin, sesgos o azar y riesgo significativo de que la

relacin no sea causal*3 Estudios no analticos (i.e., series o reportes de casos)

4 Consenso formal, opiniones de expertos* Los estudios con un nivel de evidencia: - no deberan usarse como base paraemitir recomendaciones.


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Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalan Pruebas DiagnsticasNivel Tipo de Evidencia

1a Revisin sistemtica (con homogeneidad1) de estudios de nivel 12

1b

Estudios de nivel 12

2 Revisin sistemtica (con homogeneidad1) de estudios de nivel 23

Estudios de nivel 23

3 Revisin sistemtica (con homogeneidad1) de estudios de nivel 34 Estudios de nivel 34

4 Consenso formal, opiniones de expertos, experiencia clnica sinevaluacin crtica, opiniones con base en fisiologa o investigacinbsica de laboratorio

1: Homogeneidad significa que no hay variaciones en la direccin ni en el grado de los resultadosentre los estudios individuales incluidos en la revisin, o que stas variaciones son menores.2: Son estudios de nivel 1:

o Los que usaron una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia (patrnde oro),

o En una muestra de pacientes que refleja la poblacin en la que se aplicara la prueba.3: Son estudios de nivel 2 los que solo tienen uno de los siguientes defectos:

o Usaron un estndar de referencia pobre (la prueba en evaluacin form parte del estndarde referencia o los resultados de la prueba en evaluacin influyeron en la decisin usar elestndar de referencia).

o La comparacin entre la prueba y el estndar de referencia no fue ciega.o Estudios de casos y controles.

4: Son estudios de nivel 3 los que tienen ms de uno de los defectos mencionados en 3

2.6 Formulacin de recomendaciones con niveles de evidencia y Grado dela Recomendacin:

Los especialistas clnicos del equipo base de investigacin encargados de cadauno de los tpicos de la gua desarroll las recomendaciones, teniendo en cuentala evaluacin previa de la evidencia y su experiencia. Cada recomendacin venaacompaada de un resumen de la evidencia, el grado de la recomendacin y laevaluacin crtica de la evidencia. Posteriormente, este texto fue revisado por losotros miembros del equipo, quienes se encargaron de retroalimentar el proceso.Una vez se logr el consenso, se establecieron las recomendaciones definitivas

con su respectivo soporte. Se integr el documento, fue sometido a la revisinindividual de cada uno de los miembros del equipo y en reunin de trabajo sedebatieron y se aclararon inquietudes y conceptos. Una vez concluido el procesose pas a evaluacin final por el equipo asesor metodolgico.

Las recomendaciones han sido emitidas por el grupo de trabajo que desarroll lagua teniendo en cuenta la fortaleza o confianza que se tiene en que, al seguir larecomendacin, se lograr ms beneficio que dao en los sujetos manejados


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segn las recomendaciones. Este nivel se refleja en el grado de larecomendacin, cuya escala se presenta a continuacin:

Grado de las RecomendacionesGrado Criterio

A La recomendacin (curso de accin) se apoya en evidencia buena

La evidencia consiste en resultados de estudios de diseo adecuadopara responder la pregunta de inters. En consecuencia, hay razonesmuy firmes para suponer que los beneficios del curso de accin superansus riesgos o sus costos.

B La recomendacin (curso de accin) se apoya en evidencia regular

La evidencia consiste en resultados de estudios de diseo adecuadopara responder la pregunta de inters pero hay alguna incertidumbre

respecto a la conclusin debido a inconsistencias entre los resultados oa defectos menores, oLa evidencia consiste en resultados de estudios con diseo dbil pararesponder la pregunta de inters pero los resultados han sidoconfirmados en estudios separados y son razonablemente consistentes.En consecuencia, hay razones firmes para suponer que los beneficiosdel curso de accin superan sus riesgos o sus costos.

C La recomendacin (curso de accin) slo se apoya en evidenciadeficiente (consensos u opiniones de expertos)Para algunos desenlaces no se han adelantado estudios y la prcticaslo se basa en opiniones de expertos.

I No se puede emitir una recomendacin debido a que no existeningn tipo de evidenciaNo hay evidencia, sta es de mala calidad o muestra graninconsistencia. En consecuencia no se puede establecer un balanceentre los beneficios y los riesgos o los costos del curso de accin.

Como es obvio, existe una relacin directa entre la calidad de la evidencia y laconfianza que se tiene al emitir las recomendaciones: si la evidencia es de buenacalidad el grupo que elabora la GATI tiene mayor confianza en susrecomendaciones.

Adicionalmente se tuvieron en cuenta para la emisin de las recomendaciones losposibles beneficios que la aplicacin de esta gua le pueda aportar a lostrabajadores y a la productividad del pas, as como los siguientes criteriosreferentes a la pertinencia local y a la equidad:

Los de pertinencia local incluyen la aplicabilidad local, la factibilidad en trminosde recursos para su aplicacin, la aceptabilidad por parte de los usuario, lapoblacin objeto y los posibles conflictos de intereses.


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Los de equidadcontemplaron la aplicabilidad de la Gua independientemente de laafiliacin al SSSI, el tamao de la empresa, el desarrollo del programa de saludocupacional y el tipo de vinculacin laboral.

2.7 Beneficios, riesgos y costos

Con la implementacin de esta gua se obtendrn beneficios tanto para losempleadores como para los trabajadores, principalmente desde el punto de vistapreventivo, con la disminucin en la incidencia y en la prevalencia del DLI y la ED.Igualmente al clarificar y unificar los sistemas de registro, se dispondr de unaestadstica real acerca de la magnitud del problema y al hacer el proceso msestandarizado, se lograr disminuir tiempo y recursos tanto en la realizacin de losdiagnsticos, como en la decisin teraputica de cada caso. Con todos esosaspectos, junto con la correccin de las condiciones generadoras del riesgo eincentivando el reintegro laboral temprano, se espera contribuir directamente areducir los costos por carga de enfermedad en el SSSI Colombiano.

Aunque un estudio formal de las consecuencias de implementar lasrecomendaciones de la gua, en cuanto a los costos y el impacto, trasciende alpresente ejercicio, se cree que los costos que se pueden derivar de laimplementacin de esta gua se relacionan directamente con la verificacin de laadherencia a las recomendaciones por parte de la poblacin usuaria, laimplantacin de los mtodos de control, de la evaluacin de los puestos de trabajoy de los programas de vigilancia mdica que se recomiendan y que involucran laparticipacin activa de profesionales de varias disciplinas y de los trabajadores(incluye su capacitacin y actualizacin). Adicionalmente, se derivan de labsqueda activa de casos para la intervencin precoz y oportuna y de la aplicacinde mtodos de tratamiento. Tambin, se impactarn los costos del SSSI por laimplementacin de programas de rehabilitacin integral.

2.8 Descripcin de proceso utilizado para validar las recomendaciones

El equipo de trabajo someti el documento preliminar de la gua a un debateinterno cuyo resultado permiti realizar los primeros ajustes. Simultneamente seconstruy el instrumento de evaluacin de la gua, utilizando como modelo laherramienta estandarizada AGREE (Appraisal of Guidelines Research &Evaluation).

El proceso de validacin de la gua comprendi: la revisin por pares externos ydos reuniones de discusin pblica de las versiones preliminares, efectuadas enBogot.

Con varios das de anticipacin a la fecha de las dos reuniones de discusinpblica de la gua que se realizaron, se remitieron cada una de las versiones


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preliminares de la GATI DLI-ED junto con el instrumento para su evaluacin(Apndice 2), a los diferentes actores del SSSI, al igual que a las asociaciones ysociedades cientficas y profesionales relacionadas con la temtica objeto de lagua, universidades, agremiaciones, centrales obreras y sindicatos, empresas yprofesionales independientes.

En las reuniones de discusin pblica, el documento se someti a un proceso deevaluacin de sus contenidos y de su validez aparente.

Las observaciones de los participantes fueron analizadas, discutidas y definida suinclusin en la gua por el grupo de trabajo y la interventora. Aquellasrecomendaciones que fueron acogidas se sometieron al proceso metodolgicodescrito anteriormente (numerales 2.4 a 2.7).

2.9 Seguimiento y actualizacin de la Gua

Una vez sea publicada y ampliamente difundida la versin definitiva de la Gua,debera establecerse un mecanismo de auditora para verificar la adherencia delos usuarios a las recomendaciones, durante el tiempo de vigencia de la Gua (3aos), en los trminos que establezca el Ministerio de la Proteccin Social.

Igualmente, se requiere establecer el mecanismo de actualizacin de la presentegua, el cual debera iniciarse con anticipacin a la fecha de vencimiento,utilizando los resultados obtenidos de la aplicacin del instrumento de seguimientoy la revisin por parte de expertos convocados por el Ministerio de la ProteccinSocial. Posteriormente estas conclusiones se debern someter a consenso deexpertos para establecer la necesidad y los puntos o aspectos a modificar, oactualizar, con lo que se define la aplicabilidad de la gua.

3 POBLACIN USUARIA

La Gua esta destinada a los especialistas de Salud Ocupacional y reas afines,as como a los profesionales de la salud (mdico del trabajo, mdicos generales oespecialistas y otros profesionales que tienen cabida dentro del SSSI) con el fin debrindar herramientas basadas en la evidencia para la atencin integral del DLI,asociado con la manipulacin manual de cargas y otros factores de riesgo en loslugares de trabajo.

4 POBLACIN OBJETO

La poblacin objeto de esta Gua es aquella poblacin trabajadora afiliada o no alSSSI y quien, en virtud de la actividad desempeada, puede encontrarse a riesgode desarrollar DLI o ED, asociadas con la exposicin laboral a los factores deriesgo asociados con la enfermedad.


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5 RESUMEN ESQUEMTICO DE LAS RECOMENDACIONES

5.1 Vigilancia para DLI relacionado con el trabajo.

Diagrama de Flujo 2. Vigilancia de DLI


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5.2 Abordaje del caso de DLI.

Diagrama de flujo 3. Abordaje del caso de DLI.

No

SI

DLI < 6 semanas

Historia clnica Ocupacional y Examen Fsico especfico: OM y Neurolgico

Consulta especializada

Signos de alarma

(Apndice 4)

Requiere intervencin para manejo de SintomatoloEvaluacin de

enfermedad seria

SI

Actividades de prevencinModificacin de condiciones individuales de

riesgo

Promocin de actividad fsica

Reintegr

progr

Prog

Preve

M

Md

Reha

(

Control de sntomas?

Revisar Historia clnica y examen fsico

SI

No

Evidencia de enfermedad

no espinal

Informacin, Educacin sobre DLI Ver F

SI

No

SI

SI

No

Cambio del cuadro clnico?

No

Signos de alarma?SIInformacin.

Mantener actividad

Reintegro con restricciones

Iniciar fisiotera ia orientada a acondicionamiento.

Tolerancia a la actividad antes de 6 sem?

SI Recurrencia de los sntomas?

1

No

No

2

Evaluacin especializada y con paraclnicos

Programa de RHB para reintegro


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6. MARCO CONCEPTUAL

El dolor lumbar hace parte de los desrdenes msculo-esquelticos relacionadoscon el trabajo que incluyen alteraciones de msculos, tendones, vainastendinosas, sndromes de atrapamientos nerviosos, alteraciones articulares y

neurovasculares. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) lo incluye dentro delgrupo de desrdenes relacionados con el trabajo, porque ellos pueden sercausados tanto por exposiciones ocupacionales como por exposiciones noocupacionales.

Las causas de dolor lumbar pueden estar relacionadas de forma variable con lasestructuras musculares, ligamentarias u seas de la columna vertebral. Elcrecimiento seo degenerativo, cambios en el disco o su herniacin puedenconducir a compresin radicular o medular y compromiso citico o neurolgico. Eldolor puede deberse a procesos infecciosos, inflamatorios, tumorales traumticos (fracturas). Condiciones reumatolgicas variadas, enfermedadescolgenas vasculares, deformidades posturales y defectos genticos puedenafectar la estructura, funcin y originar sintomatologa de la columna vertebral. Laetiologa exacta se desconoce en ms de la mitad de los casos (Freymoyer 1988)

La lumbalgia inespecfica o dolor lumbar inespecfico (CIE 10: M54) se definecomo la sensacin de dolor o molestia localizada entre el lmite inferior de lascostillas y el lmite inferior de los glteos, cuya intensidad vara en funcin de lasposturas y la actividad fsica. Suele acompaarse de limitacin dolorosa delmovimiento y puede asociarse o no a dolor referido o irradiado. El diagnstico delumbalgia inespecfica implica que el dolor no se debe a fracturas, traumatismos oenfermedades sistmicas (como espondilitis o afecciones infecciosas ovasculares, neurolgicas, metablicas, endocrinas o neoplsicas) y que no existecompresin radicular demostrada ni indicacin de tratamiento quirrgico. Laduracin promedio de los episodios sintomticos es de cuatro semanas con o sintratamiento mdico.

De acuerdo con las guas de prctica clnica basadas en la evidencia de DolorLumbar realizadas por el ISS y ASCOFAME (2000), la ED (CIE 10: M51) puededefinirse como

Protrusin discalcuando el anillo est intacto, pero se encuentra engrosadoo abultado.

Extrusindiscalcuando el ncleo pulposo ha penetrado el anillo fibroso ypuede alojarse debajo del ligamento longitudinal posterior o aun romperlo.

Disco secuestradocuando el material nuclear ha roto su contencin en elanillo y el ligamento y los fragmentos libres entran en contacto con la raznerviosa.

La hernia del ncleo pulposo ocurre en un 90% en los espacios L5-S1 o L4-L5. Sepresenta como dolor lumbar agudo o quemante, que puede irradiarse al miembroinferior cuando existe compromiso radicular. El dolor aumenta con la flexin, la


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progresivo de los discos y de las articulaciones intervertebrales (Instituto deErgonoma MAPFRE, 2001).

De acuerdo con Serrano y Sobrino, se denomina carga a cualquier objetoanimado o inanimado que se caracterice por un peso, una forma, un tamao y un

agarre. Incluye personas, animales y materiales que requieran del esfuerzohumano para moverlos o colocarlos en su posicin determinada.La manipulacin manual de cargas es cualquier actividad en la que se necesiteejercer el uso de fuerza por parte de una o varias personas, mediante las manos oel cuerpo, con el objeto de elevar, bajar, transportar o agarrar cualquier carga.

La carga fsica de trabajo se define como "el conjunto de requerimientos fsicos alos que est sometido el trabajador durante la jornada laboral. Se basa en eltrabajo muscular esttico y dinmico. La carga esttica viene determinada por lasposturas, mientras que la carga dinmica est determinada por el esfuerzomuscular, los desplazamientos y el manejo de cargas (Fundacin MAPFRE, 1998)

Se define el trabajo esttico como aquel en el que la contraccin muscular escontinua y mantenida. Por el contrario, en el trabajo dinmico, se sucedencontracciones y relajaciones de corta duracin.

La postura se define como la relacin de las diferentes partes del cuerpo enequilibrio (Keyserling, 1999).

La fuerza se refiere a la tensin producida en los msculos por el esfuerzorequerido para el desempeo de una tarea.

Existe riesgo derivado de la fuerza cuando:

Se superan las capacidades del individuo. Se realiza el esfuerzo en carga esttica Se realiza el esfuerzo en forma repetida. Los tiempos de descanso son insuficientes.

El movimiento es la esencia del trabajo y se define por el desplazamiento de todoel cuerpo o de uno de sus segmentos en el espacio.

Factores de riesgo asociados con la aparicin del DLI

De acuerdo con la revisin sistemtica de NIOSH (1997), los factores de riesgoocupacional para los que existe evidencia, de diferentes niveles, acerca de suasociacin con la aparicin del DLI, son los siguientes:

Trabajo fsico pesado Levantamiento de cargas y postura forzada a nivel de columna Movimientos de flexin y rotacin de tronco


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Exposicin a vibracin del cuerpo entero Posturas estticas Factores psicosociales y de organizacin del trabajo

NIOSH concluye que el dolor lumbar es multifactorial en origen y puede estar

asociado con factores y caractersticas tanto ocupacionales como no relacionadascon el trabajo. Estas ltimas pueden incluir factores demogrficos, actividades deocio, historial de alteraciones en la espalda y caractersticas estructurales de lamisma.

Adicionalmente, NIOSH haba concluido en 1981 que las lesiones originadas porla manipulacin manual de cargas estaban relacionadas con el peso y el volumendel objeto, el lugar donde se inicia y termina el levantamiento y la frecuencia de loslevantamientos. Mencion que los factores de riesgo se asocian con ciertascaractersticas propias de la manipulacin de la carga, as:

Caractersticas de la cargao Es demasiado pesada o grande.o Es voluminosa o difcil de sujetar.o Est en equilibrio inestable o su contenido corre el riesgo de desplazarse.o Est colocada de tal modo que debe sostenerse o manipularse a distancia

del tronco con torsin-inclinacin del mismo.o La carga, debido a su aspecto exterior o a su consistencia, puede ocasionar

lesiones al trabajador, en particular en caso de golpe.

Caractersticas de la tarea

o Esfuerzos fsicos demasiado frecuentes o prolongados en los queintervenga en particular la columna vertebral.

o Periodo insuficiente de reposo fisiolgico o de recuperacin.o Distancias demasiado grandes de elevacin, descenso o transporte.o Ritmo impuesto por un proceso que el trabajador no puede modular.

Caractersticas individuales

o La falta de aptitud fsica para realizar la tarea.o La inadecuacin de las ropas, el calzado u otros efectos personales.

o La insuficiencia o inadaptacin de los conocimientos o de la formacin.o La existencia previa de patologa dorso lumbar.

Caractersticas del entorno

o El espacio libre, especialmente vertical, resulta insuficiente para el ejerciciode la actividad.


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a mayor tiempo de exposicin a medida que transcurre la vida laboral. Sinembargo, algunos estudios indican que la recurrencia de los cuadros y elausentismo por dolor lumbar se pueden relacionar con la edad (Wasiak, 2004)

Otros aspectos considerados son el gnero, los factores genticos y la historia

familiar, el peso corporal, el hbito de fumar, los estilos de vida, el estatussocioeconmico, los aspectos psicolgicos como ansiedad y estrs, las patologassistmicas y congnitas, los antecedentes de dolor lumbar y las secuelas detrauma.


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7. RECOMENDACIONES

7.1 Identificacin de Peligros y Evaluacin de Riesgos

7.1.1 Cules son las principales caractersticas de los factores de riesgoocupacional causantes de DLI?

Recomendacin

Los factores de riesgo ocupacionales que han demostrado estar asociados con laaparicin de los DLI son los siguientes:

* Trabajo fsico pesado

* Levantamiento de cargas y postura forzada a nivel de columna* Movimientos de flexin y rotacin de tronco* Exposicin a vibracin del cuerpo entero* Posturas estticas* Factores psicosociales y de organizacin del trabajo

Nivel de evidencia

Existe evidencia de que el trabajo fsico pesado se asocia con mayorfrecuencia de dolor lumbar inespecfico en poblacin trabajadora.

Nivel2+

Existe evidencia de que el levantamiento de cargas y postura forzada decolumna se asocia con mayor frecuencia de dolor lumbar inespecfico enpoblacin trabajadora.

Nivel2+

Existe evidencia de que los movimientos de flexin y rotacin del troncose asocian con mayor frecuencia de dolor lumbar inespecfico enpoblacin trabajadora.

Nivel2+

Existe evidencia de que la exposicin a vibracin de cuerpo entero seasocia con mayor frecuencia de dolor lumbar inespecfico en poblacin

trabajadora.

Nivel2+

Existe evidencia dbil de que las posturas estticas se asocian conmayor frecuencia de dolor lumbar inespecfico en poblacin trabajadora.

Nivel2+

Existe evidencia de que los factores psicosociales y la organizacin deltrabajo se asocian con mayor frecuencia de dolor lumbar inespecfico enpoblacin trabajadora.

Nivel 4


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41

Grado de la recomendacin

B para todos los factores excepto lo psicosocialesC para factores psicosociales.

Resumen crtico de la evidencia

La evidencia epidemiolgica se basa en la revisin sistemtica de NIOSH quetom 40 artculos para estudio de la relacin entre el dolor lumbar y los seisfactores de riesgo ocupacionales mencionados en la recomendacin, que actanen forma combinada. Para la evaluacin de estos artculos se utilizaron lossiguientes criterios:

Indicador de riesgo (riesgo relativo, intervalo de confianza o probabilidad) Tasa de participacin por encima del 70%. Contenido de exmenes fsicos. Tipo de estudio (ciego o doblemente ciego) frente a los valores del estudio y/o alos estados de exposicin

18 estudios hacen mencin de la relacin entre dolor lumbar y trabajo fsicopesado. Sin embargo, ninguno de ellos tuvo un criterio de evaluacin completo. Un78% tuvo tasas de participacin aceptables, pero solo tres definieron resultados desalud usando criterios de sntomas y evaluaciones mdicas y 2 evaluaronexposiciones independientes al reporte mismo.

Las exposiciones fueron evaluadas subjetivamente y en algunos casos losesquemas de clasificacin fueron pobres. Esta limitacin en la revisin de NIOSH,pudo deberse a una clasificacin mixta en el estatus de exposicin, lo que causuna variacin en los estimados del riesgo que no fueron diferenciales.

Existe fuerte evidencia de que el dolor lumbar est asociado con el levantamientode cargas relacionado con el trabajo y las posturas forzadas de columna. De los18 estudios que examinaron ese tpico, solo un estudio de casos y controles,complet los 4 criterios de evaluacin. La mayora (un 66%) tuvo tasas departicipacin adecuada; 4 definieron resultados utilizando sntomas y criterio deexmenes mdicos, 7 estudiaron el uso de evaluaciones de exposicin queincluyeron observacin o medicin directa; 9 obtuvieron la informacin de laexposicin por un reporte propio de cuestionario o entrevista y slo 2 mencionaronel cargo para caracterizar la exposicin.

De igual forma, este estudio evidenci de manera consistente que el dolor lumbarest asociado con las posturas forzadas en el trabajo. Se encontr un incrementodel riesgo del dolor de lumbar en el trabajo por encima de tres en el riesgoestimado y en las relaciones dosis respuesta entre exposicin y resultados.


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12 estudios examinaron la relacin entre el dolor lumbar y la flexin y rotacin detronco. La mayora (9) tambin examinaron los efectos del levantamiento de cargaen el trabajo. Las tasas de participacin fueron adecuadas para el 83% de las 12investigaciones revisadas. 4 estudios evaluaron posturas utilizando medicionesobjetivas. En 4 investigaciones los resultados fueron definidos utilizando criterios

mdicos y sntomas, y slo una investigacin, el estudio de casos y controles,cumpli con los cuatro criterios de evaluacin.

Existe fuerte evidencia de una asociacin positiva entre la vibracin del cuerpoentero y el dolor de lumbar en el trabajo. La mayora de los estudios queexaminaron relaciones en grupos de alta exposicin usando medidas deexposicin detallada cuantitativa, encontraron asociaciones fuertemente positivasy relaciones exposicin-respuesta entre la vibracin de cuerpo entero y el dolor deespalda. Estas relaciones fueron observadas y ajustadas por edad y gnero,incluido estado de fumador, medidas antropomtricas, actividad recreacional yfactores fsicos y psicosociales relacionados con el trabajo.

NIOSH reporta que estudios de laboratorio han demostrado efectos de la vibracinde cuerpo entero en las vrtebras, discos intervertebrales y musculatura desoporte lumbar. Tanto la evidencia epidemiolgica como la experimental, sugierenque la vibracin de cuerpo entero puede actuar en combinacin con otros factoresrelacionados con el trabajo como postura sedente prolongada, levantamiento decargas y posturas forzadas, lo que causa un incremento en el riesgo para el dolorlumbar en el trabajo.

Diez estudios examinaron la relacin entre el dolor lumbar ocupacional y lasposturas estticas de trabajo, que podan incluir postura sedente prolongada,postura bpeda o trabajo sedentario. La informacin de exposicin fue determinadapor entrevista en nueve de los diez estudios. En conjunto, los resultados de estosestudios arrojaron evidencia inadecuada de la relacin existente entre las posturasestticas de trabajo y el dolor lumbar.

En la revisin efectuada por NIOSH, el nmero de estudios epidemiolgicos queabordan los factores de riesgo psicosocial y organizacional durante el trabajo esconsiderablemente menor que los estudios basados en la carga fsica. Adems, lafuerza de asociacin en general es mayor para los factores biomecnicos. Noobstante, van en aumento las pruebas que vinculan estos factores con el DLI.

Los factores psicolgicos (depresin, inconformidad con las actividadesrealizadas) segn Harkness y cols (2003), tambin se han relacionado msfuertemente con la evolucin del cuadro hacia la cronicidad, pobre respuesta altratamiento con ausentismo y recidivas elevadas cuando la poblacin laboralmenteactiva se compara con la poblacin general. Tubach (2002) anota que el bajoapoyo social y la insatisfaccin laboral se relacionan mas con ausentismo que conprevalencia de dolor lumbar.


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Como se mencion en el marco conceptual, NIOSH enfatiza en la natularezamultifactorial en el origen del dolor lumbar ocupacional, en la que debenconsiderarse los factores y caractersticas tanto ocupacionales como las norelacionadas con el trabajo.

Referencias1. National Institute for Occupational safety and Health (NIOSH) low back

musculoskeletal disorders: Evidences for work relatedness. Inmusculoskeletal disorders and workplace factors: A critical review ofepidemiologic evidence for work related musculoskeletal disorders of theneck, upper extremity and low back, B. P. Bernard (ed) pp. 6.1-6.96Cincinnati, Ohio: NIOSH, 1997.

2. Bravo P.A. y Gonzlez Duran R. Sociedad Espaola del Dolor. Valoracinclnica de los factores psicosociales que intervienen en el dolor lumbar.Supl. II, 48 69, 2001

3. Harkness E.F, Macfarlane GJ, Nahit E.S, Silman A.J y Mcbeth J.Riskfactors for new onset low back pain amongst cohorts of newly employedworkers (2003).

4. Keer Michael. Bio mechanical and social risk factor for low back pain atwork. American Journal of Public Health. Vol 91 July 2001 1067-1075.

5. Hoogendoorm Wilhelmina E. Flexion and rotation of trunk and lifting at workare risk factors for low back pain. Spine vol 25, 2000, 3087-3092

6. Palmer K.T. The relative importance of whole body vibration andoccupational lifting as risk factors for low-back pain OccupationalEnvironment Medicine. Vol 60 2003 715-721.

7. Latza Ute, Karmaus Wilfred, Sturmer Till, Steiner Arkus, Neth Axel, RehderUwe. Cohort study of occupational risk factors of low back pain Iconstruction workers. Occupational Environment Medicine Vol 58 p 28, 342000.

8. Tubach F y cols., Risk factors for sick leave due to low back pain> Aprospective study Journal Occupational environment medicine, volume 4,Number 5, mayo 2002. 451-458.

7.1.2 Cules seran las estrategias para la identificacin de los factores deriesgo asociados con el DLI y ED?

Recomendacin

Se recomienda hacer uso de los siguientes estrategias para la identificacin delos factores de riesgo causantes de DLI:

Identificacin de peligros a travs del panorama de riesgos, auto reportes


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(isomtrico, dinmico), mecnica del esfuerzo (agarres, equilibrio, polgono desustentacin), desplazamientos a nivel horizontal o vertical y otros aspectosrelevantes como las caractersticas de la carga.

Los aspectos psicosociales, organizacionales y ambientales, debern ser

identificados como factores potenciadores, incluyendo aspectos como estrslaboral, organizacin del proceso laboral, exposicin a temperaturas altas, entreotros.

Los mtodos participativos y observacionales hasta aqu expuestos permite identificarlos peligros, pero a travs de ella no se obtiene un valor de riesgo asociado alpuesto de trabajo. Con este fin se pueden utilizar herramientas que proporcionan unvalor representativo de la probabilidad de dao debido a la tarea, junto con la prioridadde intervencin consiguiente.

Existen centenares de herramientas a utilizar en la evaluacin de los riesgoscausantes de DLI, y su seleccin depende del tipo de trabajo a evaluar, el alcancedeseado y la experiencia del evaluador. Algunos de los ms utilizados en nuestromedio son:

NOMBRE DE LAHERRAMIENTA

PRINCIPALESCARATERSTICAS

LIMITACIONES

Mtodo NIOSH Combina los factoresbiomecnicos, fisiolgicos ypsicofsicos y establece unacarga mxima que responde almenor peso obtenido. Elcriterio biomecnico limita elesfuerzo sacro - lumbar, quees el ms importante en tareasde levantamiento frecuentes. Elcriterio fisiolgico limita elesfuerzo metablico y la fatigaasociada con tareas repetitivasde levantamiento. El criteriopsicofsico limita la carga detrabajo basndose en la

percepcin que lostrabajadores tienen sobre supropia capacidad de levantar.

Este mtodo se utiliza slopara determinar los lmites delevantamiento manual decargas y es el ms completo

No tiene en cuenta el riesgopotencial asociado con losefectos acumulativos de loslevantamientos repetitivos.No considera eventosimprevistos comodeslizamientos, cadas nisobrecargas inesperadas.Tampoco est diseadopara evaluar tareas en lasque la carga se levante conuna sola mano, sentado oarrodillado o cuando se tratede cargar personas, objetosfros, calientes o sucios, ni

en las que el levantamientose haga de forma rpida ybrusca. Considera unrozamiento razonable entreel calzado y el suelo Si latemperatura o la humedadestn fuera del rango de19C-26C y 35%-50%


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LIMITACIONES

en este campo. respectivamente, seranecesario aadirevaluaciones del

metabolismo al estudio conel fin de tener en cuenta elefecto de dichas variablesen el consumo energtico yen la frecuenciacardiaca.Cuando la cargalevantada sea inestable, noser posible aplicar laecuacin, debido a que lalocalizacin del centro demasas vara

significadamente durante ellevantamiento.Mtodo de laComunidadEconmicaEuropea

Considera valores tericosmximos de peso de la carga,que sirvan de referencia parauna manipulacin manual encondiciones adecuadas deseguridad y salud.Ya que la problemtica de lamanipulacin manual no secentra exclusivamente en el

peso de la carga, este mtodopretende realizar unaevaluacin desde un punto devista ergonmico,contemplando los factoresrelacionados con lascaractersticas de la carga, elesfuerzo fsico necesario, lascaractersticas del medio detrabajo, las exigencias de laactividad y los factoresindividuales de riesgo.

El mtodo permitir identificarlas tareas o situaciones dondeexista un riesgo no tolerable, y,por tanto, deban ser mejoradaso rediseadas o bien,requieran una valoracin ms

No tiene en cuenta losfactores de riesgo derivadosde la manipulacin manualde carga en posicionesdiferentes a las de pie.No se puede utilizar enpuestos de trabajo quetengan multitareas enmanipulacin manual de

cargasNo contempla las tareas queconlleven un factor posturaladicional a la manipulacinmanual de la carga


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LIMITACIONES

detallada realizada por unexperto en Ergonoma.

Este mtodo ha sido diseadopara evaluar los riesgosderivados de las tareas delevantamiento y depsito decargas en postura "de pie".

Mtodo OWAS Es considerado el mtodo parala evaluacin de la cargapostural por excelencia,basado en una clasificacinsimple y sistemtica de lasposturas de trabajo y en

observaciones de la tarea.El mtodo fue desarrollado enla industria finlandesa delacero en la dcada de lossetentas y desde entonces seha aplicado con xito en elanlisis de tareas en laindustria minera, servicios delimpieza, talleres mecnicos,industria de la construccin,

aserraderos, ferrocarriles,enfermera, produccin, trabajode granja, entre otras reas.

El proyecto para mejorar lasposturas de trabajo sedesarrolla en base afotografas de las diferentesposturas en el puesto detrabajo. Se crea un sistema declasificacin de las posturas,con lo que identificaron lasposibles combinaciones decuatro posturas de espalda,tres posturas de brazos y sieteposturas de piernas.

La principal limitacin delmtodo de OWAS es que nose puede utilizar si sequieren identificar losgrados o niveles degravedad de la postura

bsica analizada; es decir,con el mtodo se identificasi una persona estinclinada o no, pero nocaracteriza los grados deinclinacin.

Adicionalmente, existen herramientas que se basan en grficos de 3D, anlisis devdeo y captura de movimiento, desarrollados en laboratorio, que pueden utilizarse


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para problemas concretos y ser las herramientas que a futuro podran remplazarlas convencionales mencionadas anteriormente.

La caracterstica comn de todos estos mtodos es que, an cuando sonherramientas sencillas, deben ser administrados por un experto o requieren de

entrenamiento.La aplicacin de encuestas de morbilidad sentida o de confort-disconfort a lostrabajadores expuestos al riesgo, permite la identificacin de molestias y sntomasrelacionados con el desempeo de la actividad laboral, como una forma deobjetivizar la percepcin corporal del trabajador ante una exigencia fsicadeterminada.

Una vez se obtengan los resultados de los anlisis anteriores se procede a realizarinspeccin del puesto de trabajo, con el fin de elegir la intervencin del riesgo deforma participativa por parte de todos los actores del sistema y determinar lasituacin de trabajo que requiere modificaciones y proceder a hacer la bsquedade soluciones.

Referencias

1. National Institute for Occupational safety and Health (NIOSH) Work PracticesGuide for Manual Lifting. NIOSH Technical Report No. 81-122 US Departmentof Health and Human Services, National Institute for Occupational Safety andHealth, Cincinnati, 1981.

2. National Institute for Occupational safety and Health (NIOSH). Waters, T.R.,Putz-Anderson, V. Applications Manual for the revised NIOSH lifting equation.Publication No. 94-110. US. Department of Health and Human Services,National Institute for Occupational Safety and Health, Cincinnati 1994, OH.

3. Malcahire J. Diagnsticos participativos de Riesgos Profesionales. UniversidadCatlica de Lovaina. Blgica. 2002

4. National Research Council, Work Related Musculoskeletal disorders: a reviewof the evidence. Washington D.C: National Academy Press: www.nap.edu,1999

5. American College of Occupational and Environmental Medicine, OccupationalMedicine practice guidelines, OEM Press, 2004. 287-326


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Localizacin de la carga (distancia horizontal) La postura en flexin del tronco (que incrementa la carga en la regin lumbar).

Dado que estos modelos se realizan con base en trabajos isomtricos, tienden asobreestimar la capacidad de fuerza de los individuos en condiciones dinmicas.

En los modelos dinmicos es posible considerar los efectos de la aceleracin y lainercia, al estimar el estrs biomecnico en la regin lumbar durante ellevantamiento de cargas. En estos estudios y en concordancia con los estudiosepidemiolgicos, los factores de riesgo crticos relacionados con el levantamientode cargas son:

Los momentos generados en la columna (peso por distancia horizontal para lacarga y los segmentos corporales superiores)

Velocidad del levantamiento Frecuencia

Asimetra (velocidades laterales y de giro) Angulo de flexin sagital.

En levantamientos muy rpidos de pesos relativamente livianos se puedengenerar fuerzas de compresin que exceden los 3400 N, umbral establecido por elNIOSH.

Los factores psicofisiolgicos se utilizan para medir las respuestas subjetivas altrabajo, tales como el disconfort o la fatiga y evalan las respuestas de lostrabajadores a las demandas de trabajo distribuidas a lo largo de la jornada. Atravs de dichas respuestas, se calcula el peso mximo (PM) y la fuerza mxima

(FM) que los trabajadores consideran que pueden ejercer en las actividades delevantamiento y las de empuje o arrastre de cargas, respectivamente. Lossiguientes aspectos han sido definidos como crticos:

A medida que aumentan la frecuencia o la repeticin, se ha encontrado que lostrabajadores consideran que deberan disminuir el PM y la FM.

Postura Posicin vertical: el PM y la FM deberan disminuir cuando elesfuerzo se realiza por encima del nivel del hombro.

Postura asimtrica: el PM debera reducirse cuando la actividad delevantamiento se realiza por fuera del plano sagital y requiere rotacin deltronco.

Desplazamiento o distancia. El PM y la FM se deberan disminuir a medida queaumenta la distancia de desplazamiento. Tamao del objeto: El PM debera disminuir a medida que aumenta el tamao

del objeto. Agarraderas: el PM debera disminuir si no se cuenta con agarraderas

adecuadas. Duracin del turno: El PM debera disminuir cuando los turnos son de ms de 8

horas


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Capacidad individual o efectos subjetivos: dentro de la poblacin trabajadoraexiste gran variabilidad en las capacidades para realizar trabajos demanipulacin de cargas. A pesar de que las diferencias de gnero sonestadsticamente significativas (PM y FM son mayores en hombres) existenotoria sobreposicin entre las distribuciones de hombres y mujeres.

La evidencia que soporta los estudios psicofisiolgicos es limitada para el diseode labores de manipulacin.

Los factores ambientales y organizacionales, incluyen:

El espacio libre para la manipulacin de la carga Las caractersticas del suelo. La situacin o el medio de trabajo. El plano de trabajo La temperatura, humedad o circulacin del aire. La iluminacin. La exposicin a vibraciones. Tiempos de descanso y recuperacin Jornadas de trabajo Tipo de tarea Organizacin del proceso de trabajo. Aspectos organizacionales de la empresa

En cada situacin particular de trabajo confluyen diferentes aspectos a la vez loque, adems de las condiciones propias del individuo, conforman un sinnmero deopciones de riesgo y por tanto es prcticamente imposible establecer lmites

permisibles de las variables por separado. Se cuentan con algunos referentes, quese exponen a continuacin:

Desde el punto de legal, a nivel nacional e internacional, se encuentra lo siguienteen lo relacionado con los valores permitidos para manipulacin de cargas yacciones a seguir de acuerdo c

Guía para Dolor Lumbar Inespecífico y Dolor Discal

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