HIPERPLASIA ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL HIPERPLASIA ADRENAL KONGENITALKONGENITALKONGENITALKONGENITAL

1

DIVISI ENDOKRINOLOGI ANAK FKUSU/RSHAM

Dr. HAKIMI, SpAK

Dr. MELDA DELIANA, SpAK

Dr. SISKA MAYASARI LUBIS, SpA

HIPERPLASIA ADRENAL KONGENITALHIPERPLASIA ADRENAL KONGENITALHIPERPLASIA ADRENAL KONGENITALHIPERPLASIA ADRENAL KONGENITAL

� Kelainan genetik dimana terjadi defisiensi enzim atau gangguan pada salah satu dari 5 tahap enzimatik yang diperlukan untuk biosintesis steroid (kortisol) di dalam

2

biosintesis steroid (kortisol) di dalam kelenjar adrenal

� Merupakan suatu kegawatan medis

� Angka kejadian 1:12.000 sampai 1: 15.000

PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESISPATOFISIOLOGI DAN PATOGENESISPATOFISIOLOGI DAN PATOGENESISPATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS

� Resesif autosomal

� Defisiensi salah satu enzim pada sintesis kortisol Kadar kortisol rendah mekanisme umpan balik ACTH disekresi

3

mekanisme umpan balik ACTH disekresi berlebihan hiperplasia adrenal

� Melibatkan 3 steroid penting:

�1. Kortisol (glukokortikoid)

�2. Aldosteron (mineralokortikoid)

�3. Androgen adrenal (testosteron)

Gambar 1. Regulasi sekresi kortisol pada subyek normal dan pada

pasien dengaan hiperplasia adrenal kongenital

HAKNORMAL

HIPOTALAMUS

HIPOFISIS

HIPOTALAMUS

HIPOFISIS

Stimulus

Normal

Stimulus

Normal

4

KORTEKS

ADRENAL

KORTISOL

KORTEKS

ADRENAL

ACTHACTH ?

BIOSINTESIS BIOSINTESIS BIOSINTESIS BIOSINTESIS STEROIDSTEROIDSTEROIDSTEROID

5

Jalur biosintesis

steroid

dalam korteks adrenal

BENTUK KLINIS DAN DIAGNOSABENTUK KLINIS DAN DIAGNOSABENTUK KLINIS DAN DIAGNOSABENTUK KLINIS DAN DIAGNOSA

� Terdapat 3 jenis HAK:

�1. Maskulinisasi Pranatal

� pseudohermafroditisme wanita

6

� pseudohermafroditisme wanita

�2. Salt wasting syndrome

�3. Virilisasi postnatal

BENTUK KLINIS BENTUK KLINIS BENTUK KLINIS BENTUK KLINIS

DAN DIAGNOSADAN DIAGNOSADAN DIAGNOSADAN DIAGNOSA

Manifestasi klinis dan

7

klinis dan hasil laboratorium pada hiperplasia adrenal kongenital

BENTUK KLINIS DAN DIAGNOSA

Manifestasi klinis dan hasil

8

klinis dan hasil laboratorium pada hiperplasia adrenal kongenital (lanjutan)

DEFISIENSI ENZIM 21DEFISIENSI ENZIM 21DEFISIENSI ENZIM 21DEFISIENSI ENZIM 21----HIDROKSILASE HIDROKSILASE HIDROKSILASE HIDROKSILASE

(P450c21)(P450c21)(P450c21)(P450c21)

� Virilizing congenital adrenal hyperplasia

� Kasus HAK terbanyak (95%)

� 2 gambaran klinis:

1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik

9

1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik

a.The salt losing form

b. The simple virilizing form

2. Hiperplasia adrenal kongenital nonklasik (the late onset nonclassical form/least severe)

1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik

� Bentuk yang berat

� Muncul saat lahir atau minggu-minggu pertama setelah lahir

Salt losing/wasting HAK

10

A.No cortisol = hypoglikemia

B.No aldosteron= salt and water loss

C.Increased cortisol precusors (17 hydroxyprogesterone) = salt losing tendency

D.Increased androgens = masculinization

Salt losing/wasting HAK

11

1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik1. Hiperplasia adrenal kongenital klasik

A.Normal or near normal cortisol

B.Increased cortisol precusors ((17 hydroxyprogesterone)

Simple-Virilizing HAK

12

hydroxyprogesterone)

C.Increased aldosteron to compensate for salt losing tendency

D.Increased androgens=masculinization

Pada kedua bentuk di atas selalu terjadi peningkatan androgen adrenal

2. . . . Hiperplasia adrenal kongenital nonklasikHiperplasia adrenal kongenital nonklasikHiperplasia adrenal kongenital nonklasikHiperplasia adrenal kongenital nonklasik

� Bentuk yang lebih ringan

� Muncul saat anak-anak, atau usia dewasa

� Late onset HAK:

A.Normal kortisol

13

A.Normal kortisol

B.Normal Aldosteron

C.Increased 17 hydroxyprogesterone (moderate)

D.Increased androgen = masculinization

� Curiga pada bayi dengan ambigus genitalia

Bayi laki-laki seringkali gejala tidak jelas

DIAGNOSISDIAGNOSISDIAGNOSISDIAGNOSIS14

� Bayi laki-laki seringkali gejala tidak jelas

� Banyak meninggal tanpa terdiagnosis sebagai HAK tipe salt wasting

� Hiponatremia

� Gagal tumbuh

� Dehidrasi

MANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIK

Salt losing/wasting HAK

15

� Dehidrasi

� Hiperkalemia

� Krisis adrenal:

bayi tidak mau minum, muntah, diare, BB turun drastis, dehidrasi, hiperkalemia, hiponatremia, asidosis, hipoglikemia, hiperpigmentasi

� Pseudohermafoditisme dengan klitoromegali

� Fusi partial komplet lipatan labioskrotal

MANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIK

Ambigous Genitalia

16

� Fusi partial komplet lipatan labioskrotal

� Gradasi dengan skala Prader

� Biasanya ada korelasi antara gambaran genitalia dengan ada/tidaknya salt losing atau kadar hiponatremia

Laki-laki:

� Terdiagnosa usia 3-7 tahun���� isoseksual prekok

MANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIK

Postnatal virilization

17

prekok

�Usia tulang maju

�Karakterisktik prapubertas prekok

Remaja dan wanita dewasa:

�Klitoromegali, virilisasi, hirsutisme, menstruasi iregular, infertilisasi, jerawat

�Cryptic

� Percepatan laju pertumbuhan

� Umur tulang maju

� Mempercepat penutupan epifisis

MANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIK

Pertumbuhan Linear

18

� Mempercepat penutupan epifisis

� Tinggi dewasa pendek

� Efek androgen

� Efek glukokortikoid

Mengurangi tinggi potensi dewasa

� Oligocy, amenore, menstruasi iregular, infertilisasi

� Androgen pranatal����wanita seperti laki-laki

Laki-laki tidak diterapi

MANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIK

Fungsi reproduksi

19

� Laki-laki tidak diterapi

���� defisiensi spermatogenesis

Simple virilization

� Bayi laki-laki���� tidak terdiagnosis, diagnosis setelah kelebihan androgen

� Bayi wanita���� tanda-tanda seks ambigus

� Pubertas prekoks, usia tulang maju, pertumbuhan yang pesat

� Perempuan:

MANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIKMANIFESTASI KLINIK

Tipe nonklasik

20

� Perempuan:

���� ovarium polikistik, hirsutisme, menstruasi tidak teratur, perawakan pendek, fertilitas menurun

Heterozigot

� Kelebihan androgen walaupun ringan

� Pola khas elektrolit serum (Na rendah dan K tinggi)

Peningkatan 17OH-progesteron (17-OHP),

PEMERIKSAAN LABORATORIUMPEMERIKSAAN LABORATORIUMPEMERIKSAAN LABORATORIUMPEMERIKSAAN LABORATORIUM

Salt losing/wasting HAK

21

� Peningkatan 17OH-progesteron (17-OHP), hormon-hormon androgen adrenal dalam serum (androstenedion)

� Kortisol serum rendah

� Seks ambigus ���� apusan bukal

���� analisis kromosom

� Renin plasma ���� insufisiensi mineralokortikoid

� Genitografi

� USG genitalia

� Foto tulang

PEMERIKSAAN LABORATORIUMPEMERIKSAAN LABORATORIUMPEMERIKSAAN LABORATORIUMPEMERIKSAAN LABORATORIUM

22

� Foto tulang

� Tes genetik

� Sulit dan diperlukan tes stimulasi ACTH

HAK tipe nonklasik

� Terapi hormonal

� Terapi pembedahan

TATA LAKSANATATA LAKSANATATA LAKSANATATA LAKSANA23

� Rekonstruksi pada wanita

� Konseling psikiatri

� Konseling genetik

� Tujuan terapi:

�Mencegah terjadinya insufisiensi adrenal dengan mengoreksi kadar kortisol dan

TATA LAKSANATATA LAKSANATATA LAKSANATATA LAKSANA24

dengan mengoreksi kadar kortisol dan kekurangan aldosteron, serta menekan sekresi androgen berlebihan dari adrenal

� Tangani syok, hipoglikemia

� Hidrokortison hemisuksinat (solucortef) 1-2 mg/kgBB iv segera

TERAPI HORMONALTERAPI HORMONALTERAPI HORMONALTERAPI HORMONAL

Salt losing/wasting HAK

25

mg/kgBB iv segera

infus 24 jam pertama dosis 20-150 mg

rumatan dosis fisiologis seumur hidup 15-20 mg/m2 /hari dalam 2-3 kali pemberian oral

� insufisiensi aldosteron dengan krisis adrenal

deoksikortikosteroid asetat 0,5-1 mg/hari im

TERAPI HORMONALTERAPI HORMONALTERAPI HORMONALTERAPI HORMONAL

26

Fludokortison asetat oral 50-200 ίg/hari

dalam 3 kali pemberian ���� seumur hidup

� NaCl 1-2 g/hari sampai usia 2 tahun

� Evaluasi dan pemantauan terapi

� Obat diganti intramuskular, pasien dirawat

TERAPI HORMONALTERAPI HORMONALTERAPI HORMONALTERAPI HORMONAL

Kondisi khusus (darurat atau pembedahanelektif)

27

� Tingkatkan dua sampai tiga kali lipat beberapa hari

� Anamnesis keluarga

� Analisis cairan amnion

� Evaluasi genetik amniosit atau biopsi vilus korionik

DIAGNOSIS PRENATAL DAN TERAPIDIAGNOSIS PRENATAL DAN TERAPIDIAGNOSIS PRENATAL DAN TERAPIDIAGNOSIS PRENATAL DAN TERAPI28

korionik

� Terapi:

�Dexamethason 20 µ/kgBB ibu saat hamil 3 kali perhari

�Tujuan: efek virilisasi dapat dihindari

29