Urgencias en Traumatología Diagnóstico y Tratamiento - Scaletta, Schaider

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Diagnóstico y tratamiento

Thomas A. Scaletta, M.D.Associate Director Department of Emergency Medicine Cook County Hospital Chicago, Illinois

Jeffrey J. Schaider, M.D.Associate Residency Director Department of Emergency Medicine Cook County Hospital Chicago, Illinois

Traducción: Dr. José Rafael Blenglo Pinto

McGraw-Hill Interamericana HEALTHCARE GROUP

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NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nue-vos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medi-camentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de pu-blicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisio-nes, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Con-vendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particu-lar, habrá que consultar la hoja de información que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importan-cia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También de-berá consultarse a los laboratorios para información sobre los valores nor-males.

URGENCIAS EN TRAUMATOLOGÍA Diagnóstico y tratamiento

Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS © 1997, respecto a la primera edición en español de McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. una división de The McGraw-Hill Companies, Inc.

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ISBN 970-10-1668-8 Translated from the first english edition of Emergent Management of Trauma Copyright © 1996, by The McGraw-HilI Companies, Inc. All Rights Reserved Esta obra se terminó de

imprimir en Noviembre de 1997 en Litográfica Ingramex Centeno Núm. 162-1 Col. Granjas Esmeralda Delegación Iztapalapa C.P. 09810 México, D.F.

ISBN 0-07-057238-0

1234567890 Impreso en México

9086543217 Printed in México Se tiraron 3,000 ejemplares

Contenido

Prefacio xiii Agradecimientos xv

PRIMERA PARTE: CONCEPTOS SOBRE REANIMACIÓN

1 Procedimientos prehospitalarios 3 Criterios del centro traumatológico 3 Balística 8 Estabilización anatomofuncional

en el sitio de los hechos 11 Desastres masivos 13 Notificación al hospital 15 Dictamen de fallecimiento en el sitio

de los hechos 17

2 Preparación hospitalaria 19 Tipos de centros traumatológicos 19 Miembros del personal traumatológico 20 Notificación prehospitalaria 23

3 Valoración inicial del paciente 24 Exploración física primaria 24 Anamnesis rápida 30 Exploración física secundaria 32 Datos de estudios de laboratorio 33 Datos de estudios radiográficos 36 Revaloración 39 Transferencia 39

4 Intubación (asistencia ventilatoria) 42 Indicaciones para intubación o asistencia

ventilatoria 42 Tipos de intubación 42 Casos especiales 55

5 Choque 62 Definición 62 Fisiopatología 62

v

vi Contenido

Choque cardiógeno 63 Choque neurógeno 64 Choque hemorrágico 64

6 Fluidoterapia 69 Soluciones isotónicas de cristaloides 69 Otros complementos 70 Sangre y hemoderivados 70 Indicaciones para transfusión de sangre 72 Complicaciones de la transfusión de sangre 72

SEGUNDA PARTE: ÁREAS ANATÓMICAS DE LESIÓN

7 Traumatismo craneoencefálico 79 Intensidad de la lesión 79 Hipertensión intracraneal 80 Investigación diagnóstica 83 Fracturas del cráneo 85 Lesiones intracraneales 86 Transferencia 90

8 Traumatismos oculares 91 Valoración inicial 91 Exploración radiográfica 93 Lesiones de los ojos 94

9 Traumatismo maxilofacial 109 Principios generales 109 Fractura de los huesos de la nariz 110 Fracturas del maxilar superior 111 Fracturas cigomáticas 115 Fractura del suelo orbitario 117 Fractura del maxilar inferior 120 Luxación mandibular 122 Lesiones del conducto de Stenon/nervio facial 122 Lesiones dentales 123

10 Traumatismos de la columna 126 Principios generales 126 Lesiones de huesos 126 Radiografías de la columna 135 Lesiones de la médula espinal 138 Tratamiento 143

Contenido vii

11 Traumatismos del cuello 145 Principios generales 145 Traumatismos penetrantes 145 Traumatismos contusos 151

12 Traumatismos no penetrantes del tórax 157 Fracturas costales 157 Tórax fláccido 160 Contusión pulmonar 161 Neumotórax 162 Neumotórax a tensión 164 Hemotórax 165 Rotura traumática de la aorta 167 Fractura escapular 171 Fractura esternal 171 Contusión del miocardio 172 Rotura del miocardio 175 Lesiones traqueobronquiales 175 Rotura del esófago 176 Rotura de diafragma 178 Asfixia traumática 178

13 Traumatismos penetrantes del tórax 181 Reanimación 181 Tratamiento 182 Lesiones transmediastínicas 182 Heridas centrales 183 Heridas toracoabdominales 185 Heridas periféricas aisladas 188 Taponamiento pericárdico 190 Neumotórax comunicante 191 Embolia aérea 192 Penetración esofágica 193 Toracotomía 194

14 Traumatismos contusos de vientre 197 Fisiopatología 197 Cuadro clínico 198 Tratamiento 199

15 Traumatismos penetrantes de vientre 211 Fisiopatología 211 Cuadro clínico 214 Tratamiento global 214

viii Contenido

Tratamiento de heridas punzocortantes 215 Tratamiento de heridas de bala 219

16 Traumatismos pélvicos 223 Principios generales 223 Clasificación de Kane 225 Control de la hemorragia pélvica 230 Lesiones intraabdominales coexistentes 233

17 Traumatismos de vías genitourinarias 235 Comentarios generales 235 Lesiones renales 235 Lesiones ureterales 241 Lesiones vesicales 241 Lesiones uretrales 246 Lesiones escrotales 249 Lesiones testiculares 249 Lesiones del pene 249 Lesiones vulvovaginales 249

18 Traumatismos de extremidades 250 Traumatismos penetrantes 250 Traumatismos contusos 251 Amputaciones traumáticas 253

TERCERA PARTE: TRAUMATISMOS ORTOPÉDICOS

19 Fracturas 257 Fracturas de mano 257 Fracturas de muñeca 267 Fracturas de antebrazo 273 Fracturas de codo 282 Fracturas de húmero 287 Fracturas de clavícula 292 Lesión acromioclavicular 295 Fracturas de cadera 299 Fracturas del fémur 300 Fracturas de la rodilla 303 Fracturas de la rótula 310 Fracturas de tibia y peroné 311 Fracturas del tobillo 311 Fracturas del pie 314

Contenido ix

20 Luxaciones 324 Reducción 324 Luxaciones de mano 324 Luxaciones de muñeca 325 Luxaciones del codo 328 Luxaciones del hombro 330 Luxaciones de articulación esternoclavicular 334 Luxaciones de cadera 336 Luxaciones de rodilla 337 Luxaciones rotulianas 338 Luxaciones del tobillo 339

CUARTA PARTE: GRUPOS ESPECIALES

21 Traumatismos en niños 343 Principios generales 343 Diferencias clave 343 Tamaños de sondas para niños 347 Acceso vascular 347 Soluciones 348 Mecanismos de lesión 349 Abuso físico de niños 350

22 Traumatismos en embarazadas 354 Principios generales 354 Diferencias clave 355 Desprendimiento prematuro de placenta 357 Otras consideraciones 360

23 Traumatismos en ancianos 365 Principios generales 365 Diferencias clave 365 Mecanismos de lesión 367

QUINTA PARTE: PROBLEMAS DE ORIGEN AMBIENTAL

24 Quemaduras 371 Lesión térmica 371 Lesión por corriente eléctrica 376 Lesiones por sustancias químicas 378

x Contenido

25 Ahogamiento casi consumado 380 Fisiopatología 380 Cuadro clínico 381 Tratamiento 382 Pronóstico 383 Destino 383

26 Síndromes de origen térmico 384 Fisiopatología 384 Hipertermia 386 Hipotermia 388

27 Exposición a radiaciones 395 Fisiopatología 395 Tipos de exposición 397 Síndrome de radiación agudo 397 Tratamiento 400

SEXTA PARTE: RECURSOS ÚTILES

28 Técnicas y procedimientos 405 Métodos para intubación 405 Métodos vasculares 421 Métodos en tórax 429 Métodos abdominales 437 Métodos neuroquirúrgicos 440 Reparación de desgarros 442 Bloqueos nerviosos 446 Medición de la presión intracompartamental 454 Técnica de inmovilización con férulas 455

29 Interpretación de radiografías simples 460 Columna cervical 460 Tórax 469 Pelvis 471 Cara 473 Columna torácica 478 Columna lumbar 481 Mano 485 Muñeca 486 Codo 490 Rodilla 493 Tobillo 496 Pie 497

Contenido xi

30 Anatomía radiográfica 500 Angiografía 500 Pielografía intravenosa 507 Tomografía computadorizada 508

31 Donación de órganos 517 Declaración de muerte cerebral 517 Consideraciones del donante 517

32 Profilaxis contra infecciones 519 Profilaxis contra el tétanos 519 Profilaxis contra la rabia 520 Uso de antibióticos 521

33 Instrucciones por tratamiento 525 Notificación de abuso 525 Instrucciones al paciente 525

34 Farmacopea 527 Principios generales 527 Clasificación para uso en embarazadas 528 Abreviaturas comunes 528 Fármacos 530

35 Algoritmos en traumatología 596

Apéndice: valores, signos y posologías relevantes en urgencias traumatológicas 605

Bibliografía 611

Índice alfabético 613

Prefacio

Este texto se distingue por su novedosa estructuración, útiles ilus-traciones y cuidadosa organización del material y los conceptos; estas características lo convierten en una herramienta indispensa-ble para todo el personal asistencial que atiende víctimas de trau-matismos. Estudiantes y residentes se beneficiarán si lo emplean para consulta inmediata durante los "turnos" o "guardias" en el departamento de traumatología. La obra es esencial para preparar exámenes de cirugía y medicina de urgencia, como guía didáctica o, simplemente, para ampliar el acervo de conocimientos sobre traumatología.

El libro contiene soluciones para dilemas tan frecuentes como: ¿en qué momento hay que solicitar la participación de un consul-tor? ¿Qué tipo de férula debe aplicarse? ¿Cuál es la dosis de algún fármaco para niños? El estilo esquemático permite presentar con claridad un gran volumen de información importante. En la medi-da de lo posible, se presentaron los conceptos de manera directa y se eliminaron "preferencias" o distorsiones institucionales.

Se incluyeron secciones útiles en todos los aspectos asisten-ciales y terapéuticos de la traumatología. La primera parte se ocu-pa de la organización del personal como equipo de trabajo y defi-ne enfoques prácticos y completos para la valoración de la vícti-ma durante las maniobras de reanimación. La sección principal del texto está organizada por áreas anatómicas de lesión. La sec-ción sobre ortopedia permite el diagnóstico y tratamiento rápidos de fracturas y luxaciones frecuentes. Se exponen por separado las diferencias básicas del tratamiento de traumatismos en ancianos, niños y embarazadas. Se destacan las lesiones debidas a factores ambientales. También se explican con precisión técnicas de pro-cedimientos propios de la práctica común. Los capítulos ilustra-dos sobre interpretación radiográfica presentan un enfoque siste-mático para ejecutar dicha tarea en todas las radiografías de trau-matismos. Por último, la farmacopea aporta datos significativos sobre los fármacos utilizados para la asistencia en este terreno.

Los traumatismos siguen siendo una amenaza cada vez mayor para la salud, pues afectan de manera inesperada, en especial a jóvenes y pacientes sanos. El libro está dedicado al personal que brinda asistencia traumatológica y a los pacientes a quienes bene-ficiarán con su experiencia.

Thomas A. Scaletta Jeffrey J. Schaider

Agradecimiento

Los autores expresan su agradecimiento especial a los Dres. Robert R. Simón y Alan M. Gelb, por la revisión meticulosa del manus-crito, y a Tony Jones, por su fino trabajo como ilustrador.

También agradecemos a la enfermera titulada Mary Ellen Berger, Ed. D., a los Dres. Susan H. Gilkey, S. Marshal Isaacs, Robert W. Panton, Don W. Penney, John C. Riccio, y a la farmacó-loga Pamala J. Tzallas, la revisión de los capítulos correspon-dientes.

Gracias a Anna, Karen y Jack, por su estímulo durante la pre-paración de esta obra.

PRIMERA PARTE

CONCEPTOS DE REANIMACIÓN

1

Procedimientos prehospitalarios

Criterios del centro traumatológico

Elementos fisiológicos predictivos

Principios generales los siguientes signos fisiológicos permiten predecir el diag-nóstico de lesión traumática notable y si es necesario el trans-porte a un centro traumatológico regional, en la medida de lo posible.

Signos vitales individuales Presión sistólica <90 mmHg Frecuencia cardiaca <50 o >120 latidos por minuto (lpm) Frecuencia respiratoria <10 o >30 por minuto

Cálculo de la escala de coma de Glasgow (GCS)

Cuadro 1-1. Escala de coma de Glasgow (GCS): adultos

3

4 Conceptos de reanimación

Cuadro 1-1. Escala de coma de Glasgow (GCS): adultos (Continuación)

Cuadro 1-2. Escala de coma de Glasgow (GCS): lactantes

agregar la mejor puntuación de cada categoría (no son válidas las zonas sombreadas) la zona de puntos varía de 3 a 15 transportar a todas las víctimas con puntuaciones de 13 o me-nores a un centro traumatológico regional

Escala de CRAMS

Cuadro 1-3. Escala de CRAMS

5Procedimientos prehospitalarios

las puntuaciones varían de 0 a 10 transportar a todas las víctimas con puntuaciones de 8 o me-nos a un centro traumatológico regional

Puntuación traumatológica revisada (RTS)

las puntuaciones en bruto varían de 0 a 12transportar a todas las víctimas con una puntuación total (en bruto) de 11, o menos, a un centro traumatológico regional

puntuaciones traumatológicas revisadas (RTS) (en bruto) = GCS + SBP + RR toda víctima que no alcance la puntuación perfecta debe ser transportada a un centro traumatológico

tasas de supervivencia que se calculan por una puntuación "ponderada"

RTS ponderada = 0.94 GCS + 0.73 SBP + 0.29 RR la máxima es de 7.84 y la mínima es de 0

correlación con supervivencia supervivencia de 80% con RTS de 5 supervivencia de 50% con RTS de 3.5 supervivencia de 20% con RTS de 2

Puntuación traumatológica en niños


las puntuaciones varían de -6 a 12 transportar a todos los niños con puntuaciones de 8 o menos a un centro traumatológico tasas de supervivencia según la puntuación total

supervivencia cercana al 100% con puntuaciones mayores de 8 mortalidad cercana al 100% con puntuaciones de 0 o me-nores las puntuaciones entre 0 y 8 guardan una relación directa con la mortalidad

Factores anatómicos de predicción

Principios generales los siguientes factores anatómicos de predicción de daño trau-mático importante obligan a transportar a la víctima a un cen-tro traumatológico regional, en la medida de lo posible

Traumatismos penetrantes en sentido proximal a rodillas o codos

Traumatismo no penetrante tórax flaccido (politraumatizado) fractura de pelvis parálisis múltiples fracturas de huesos largos

Amputaciones en sentido proximal a rodillas o codos

Quemaduras cualquier tipo de quemadura que abarque más de 15% de la superficie corporal total quemaduras de todas las capas de la piel (espesor total), que abarquen más de 5% de la superficie corporal total lesión por inhalación, con insuficiencia respiratoria lesiones por corriente eléctrica de alto voltaje

Procedimientos prehospitalarios 7

Elementos predictivos mecanísticos

Principios generales los siguientes elementos mecanísticos de predicción de lesión traumática notable representan pautas para transportar o no a la víctima hasta un centro traumatológico regional cuando los pacientes mencionados no tienen ninguno de los criterios fisiológicos y anatómicos mencionados, habrá que recurrir al juicio de paramédicos o consultar los protocolos de sistemas de servicios médicos de urgencia, a fin de fundamen-tar la decisión de transportar o no al paciente a un centro trau-matológico regional en términos generales, es mejor excederse y enviar al centro algunos pacientes que no lo necesiten que no transportar a víctimas que sí lo requerían

Caídas caída desde una altura mayor de 6.6 m

Colisiones en vehículos motorizados (MVC) velocidad

más de 65 km por hora (kph) en el momento del impacto daños al vehículo

deformidades en un tramo mayor de 50 cm deformación del volante intrusión mayor de 30 cm en el compartimiento de pasa-jeros

características del ocupante expulsión violenta del vehículo la extracción de la víctima dura más de 20 min muerte de otro ocupante

Colisión de un peatón con un vehículo en marcha lanzamiento o caída al suelo impacto a más de 8 kph

Colisión en motocicleta velocidad de impacto mayor de 32 kph separación de la víctima y el vehículo


Cuadros premórbidos

Principios generales algunos cuadros persistentes agravarán el riesgo de daño nota-ble después de traumatismo cuando hay un centro traumatológico regional al alcance, las exigencias o condiciones para transportar a la víctima a esa institución no deben ser estrictas ni inflexibles

Extremos de edad menos de 5 o más de 55 años

Antecedentes médicos cardiopatía o neumopatía subyacente problemas graves y crónicos

obesidad diabetes cáncer coagulopatías

cirrosis hemofilia empleo de anticoagulantes

Balística

Energía la energía cinética es proporcional a la masa x velocidad2

por tanto, la velocidad de desplazamiento de un proyectil es mucho más importante que su tamaño, en lo que respecta a la energía que transmite al tejido

casi todas las armas que se usan en la vida civil expulsan pro-yectiles de baia velocidad

menos de 300 m/s los rifles militares expulsan proyectiles de alta velocidad

mas de 600 m/s

"Derrape" es el desplazamiento lateral sobre su eje (de un extremo a otro) de un proyectil, lo que ocasiona un daño hístico de mayor magnitud (fig. 1-1)


Fig. 1-1. Desplazamiento lateral de una bala dentro de un tejido

Onda de presión sonora la onda de presión de baja magnitud que sigue la trayectoria de un proyectil puede lesionar órganos huecos con gas en su interior

Cavitación los proyectiles de alta velocidad generan una gran cavidad temporal cuando atraviesan tejidos y por lo regular ocasionan una herida muy grande en el punto de salida (fig. 1-2)

Fig. 1-2. Representación de la entrada y salida de un proyectil en un tejido

Balas con envoltura metálica se trata de balas con centro de plomo blando, cubierto por un "casquillo" de aleación de cobre dura diseñadas originalmente para armas de alta velocidad, a fin de conservar más el cañón del rifle las balas de "punta blanda" o con "casquillo parcial" tienen la porción de plomo suave al descubierto en la punta y se expan-dirán o aumentarán de diámetro al chocar con el blanco la perforación y ensanchamiento de la punta ocasiona una ex-pansión aun mayor en el impacto


Balas municiones el grado de daño depende de la dispersión y la velocidad de las municiones

las escopetas de cañón recortado ocasionan heridas de dis-tribución muy amplia, pero sólo con perdigones de alta ve-locidad y disparados a muy corta distancia

lesión de tipo I distancia mayor de 12 m y correlación con una dispersiónmayor de 24 cm heridas de baja energía con penetración superficial se tratan igual que las lesiones causadas por perdigones

lesión de tipo II distancia de 6 a 12 m y correlación con una dispersión de 6 a 24 cm heridas con energía moderada y penetración hística profun-da

lesión de tipo III distancia menor de 6 m y correlación con una dispersiónmenor de 6 cm heridas por energía masiva con destrucción hística extensa

Chalecos protectores

Kevlar capaz de detener proyectiles de baja velocidad de casi todaslas armas de fuego manuales cómodos porque están hechos de tela ligera aunque detiene proyectiles, éstos pueden causar lesiones

la disipación de la energía cinética en una zona circunscrita y localizada produce un efecto de estallido subyacente in-tenso, a pesar del aspecto indemne de la piel iniciar estudios para detectar lesión interna o contusión sin herida externa; como mínimo, hospitalizar para observa-ción

Chalecos militares pesados e incómodos porque contienen algunas láminas decerámica mayor disipación de la energía cinética y disminución de la lesión por estallido


Estabilización anatomofuncional en el sitio de los hechos

Principios básicos

Vías respiratorias despejar las vías respiratorias e intubar si es necesario

Respiración practicar descompresión con aguja si se sospecha neumotóraxa tensión en algunas zonas rurales donde el tiempo de transporte es lar-go, los paramédicos están capacitados para introducir sondas torácicas cuando hay signos clínicos de hemotórax o neumo-tórax

Circulación establecer accesos intravenosos para tubos de grueso calibre en algunas zonas, los paramédicos están capacitados para co-locar catéteres en venas centrales cohibir toda hemorragia externa

Fluidoterapia

Pautas en zonas urbanas donde es breve el lapso para transporte

por lo común se administran volúmenes poco importantes de soluciones de cristaloides es importante recoger a la víctima, partir de inmediato y practicar todos los procedimientos necesarios en el trayecto al centro traumatológico

por lo común es posible establecer accesos intravenosos (IV) adecuados en el trayecto al centro

el acceso IV rápido y la administración de soluciones isotóni-cas de cristaloides constituyen la norma asistencial, siempre que no haya retraso alguno en el transporte al centro traumato-lógico hay que reducir al mínimo el volumen de líquidos administra-do a individuos con lesión craneoencefálica, pero hemodiná-micamente estables


la fluidoterapia puede ser perjudicial para personas con hemo-rragia intraabdominal activa

el incremento resultante en la presión arterial elimina cual-quier efecto de taponamiento hemostático y agrava las pér-didas sanguíneas al diluir los factores de la coagulación solamente es inocua si es inminente la práctica de medidas hemostáticas

Traje antichoque neumático (PASG)

Principios generales conocidos también como pantalones antichoque militares (MAST), fueron creados originalmente para miembros de la fuerza aérea estadounidense los médicos utilizan cada vez menos este aparato

Aspectos en pro de su uso puede inmovilizar fracturas de pelvis o fémur y, a veces, con-trolar la hemorragia de extremidades pélvicas

Aspectos en contra hoy, casi todos los especialistas consideran que su efecto en el mejoramiento del volumen circulatorio es insignificante y que pudiera empeorar una hemorragia interna activa el desplazamiento de las fracturas pélvicas inestables agrava la hemorragia pélvica que puede surgir mientras se aplica el dispositivo dificulta la ventilación y se acompaña de complicaciones is-quémicas

Contraindicaciones absolutas

edema pulmonar o choque cardiógeno lesión de tórax

empeora la hemorragia intratorácica dificulta la ventilación del paciente

hernia o rotura diafragmática relativas

embarazo avanzado


empalamientos evisceración lesión craneoencefálica

Técnica presión

la presión mínima es de 40 mmHg es máxima cuando se desliza la zona velero inflar cada sección de piernas y después la del abdomen

quitar tan pronto se haya estabilizado la presión arterial desinflar lentamente una sección cada vez (en primer lugar el vientre), con observación cuidadosa de la presión arte-rial si la presión sistólica desciende más de 5 mmHg, interrum-pir el proceso hasta que la reposición volumétrica establez-ca compensación, antes de continuar desinflando el panta-lón los paramédicos pueden colocarlo, pero el aparato se quita-rá sólo bajo la dirección de un médico

complicaciones el uso por más de 2 h provoca lesiones isquémicas de extre-midades pélvicas y síndrome de compartimiento musculo-aponeurótico intensifica el trabajo respiratorio cuando está colocado el aparato es imposible explorar todo el cuerpo

Desastres masivos

Tría de campo (selección de pacientes)

Principios generales el objetivo final es salvar el mayor número de víctimas que sea posible debe funcionar dentro de los límites de los recursos disponi-bles que incluyen

número de personal asistencial equipo y abastos cantidad de hemoderivados

asignar a un oficial de tría que clasifique a las víctimas en los siguientes grupos de tratamiento


Grupo prioritario personas que necesitan transporte inmediato y tienen posibili-dad razonable de sobrevivir por lo común el código de color es rojo

Grupo para el que puede diferirse la atención el número de personas incluidas en esta clase suele ser mayorque el correspondiente al grupo prioritario en una proporción de 5:1 pacientes fisiológicamente estables en quienes el retraso del tratamiento no pone en peligro la vida ni la viabilidad de una extremidad por lo común, el código de color es amarillo o verde

Grupo sin esperanzas personas muertas o que se espera fallecerán a pesar de losrecursos disponibles no se les dedican recursos por lo común, el código de color es negro

Desastres mayores los retrasos muy prolongados en la atención definitiva suelenobligar a nuevas clasificaciones de pacientes de los grupos de tratamiento es necesario revalorar continuamente las víctimas en el sitio de los hechos y considerar los cambios en su estado anatomofuncional en circunstancias extremas, el objetivo es salvar vidas y no necesariamente extremidades

Sistemas

Planificación para atención en casos de desastre el sistema de urgencias médicas (EMS) de toda comunidad debe contar con un plan para desastres que incluya a para-médicos, personal hospitalario, policía, bomberos, guardia costera y otras entidades necesarias es importante hacer simulacros periódicos de desastres para que los participantes se familiaricen con el plan, además de identificar y resolver problemas adicionales inesperados


es importante conservar una zona para tría o selección de cam-po y desplazar a todos los pacientes a tal área hay que colocar a los pacientes un distintivo con el código de color estándar, según la asignación que se les dio en la selección

rojo: transporte inmediato en ambulancia a un centro trau-matológico amarillo: transporte urgente en ambulancia a un centro no traumatológico verde: transporte diferido, a menudo en grupos y por auto-bús negro: no es necesario el transporte

iniciar un sistema de comunicación entre el personal y los medios en el sitio de los hechos y el hospital u hospitales receptores

suele citarse lo anterior como el aspecto de mayor impor-tancia para conservar la organización

desviar el tráfico y alejar a los curiosos

Extracción de víctimas a veces se necesita auxilio del departamento de bomberos o compañías de servicios públicos nunca se arriesgará la seguridad del personal asistencial si subsisten los peligros siguientes:

corriente de alto voltaje en cables eléctricos inhalación de humos o lesiones térmicas explosión

medios (herramientas) herramientas particularizadas indispensables gato o montacargas tener la precaución de no generar chispas en presencia de materiales inflamables

Notificación al hospital

Notificación típica

Principios generales la notificación debe ser breve y se elaborará en el trayecto al hospital


Aspectos demográficos número de la ambulancia y de la tripulación edad y sexo del paciente

Valoración inicial mecanismo de lesión síntoma o problema principal signos vitales signos físicos pertinentes datos importantes de antecedentes médicos personales, medi-camentos y alergias aspectos importantes en el sitio de los hechos

lapso duradero de extracción del interior del vehículo entorno hostil necesidad de restringir el acceso al área o personal de vigi-lancia y seguridad permanente médico en el sitio de los hechos

Asistencia y tratamiento tratamiento

inmovilización de la columna maniobras en vías respiratorias acceso intravenoso medicamentos (solicitados o administrados)

respuesta modificación de los signos vitales después del tratamiento

Transferencia destino tiempo de transporte necesidad de helicóptero

Notificación de desastres masivos

Principios generales solicitud inicial de información en cuanto a recursos hospita-larios disponibles

camas en la unidad de cuidados intensivos camas en pabellones médicos/quirúrgicos número máximo de pacientes que es posible tratar


informar el número de pacientes por transportar dentro de cada categoría de selección o tría por lo común no se intercambia más información en situacio-nes extremas

Dictamen de fallecimiento en el sitio de los hechos

Principios generales es importante cumplir y seguir las pautas regionales para el dictamen de fallecimiento en el sitio de los hechos Las ventajas de elaborar un dictamen prehospitalario apropiado de fallecimientos son:

menor peligro para paramédicos y civiles que realizan trans-portes innecesarios a toda velocidad menor riesgo de exposición a sustancias corporales para el personal asistencial, por pinchazos con agujas contami-nadas conservación de las cosas en el sitio de los hechos (de-lictivos) mayores recursos para tareas más beneficiosas

Criterios

American College of Surgeons lividez por declive, rigidez cadavérica o descomposición decapitación o hemicorporectomía ningún signo de vida por más de 10 min

ningún esfuerzo de ventilación espontánea ningún pulso ni presión arterial ninguna actividad eléctrica del corazón

National Association of EMS Physicians cuando inicialmente no existen signos vitales, se incluyen los siguientes aspectos:

masa encefálica que sobresale de una herida en la cabeza inmersión subacuática por más de 2 h evisceración del corazón incineración completa amputación de dos o más extremidades


Otros criterios en las víctimas de traumatismos contusos, inexistencia de pul-sos en el sitio de los hechos asistolia en víctimas de traumatismos penetrantes, en el sitio de los hechos toda víctima de traumatismos a la que se apliquen medidas de reanimación cardiopulmonar (CPR) por más de 10 min sin reaparición de signos vitales

2

Preparación hospitalaria

Tipos de centros traumatológicos

Primer nivel se dispone inmediatamente de un médico y un cirujano trau-matológicos para urgencias se cuenta con personal quirúrgico en todo momento:

cirujano traumatológico de planta asistentes quirúrgicos anestesista personal de enfermería quirúrgica

capacidad para aplicar medidas traumatológicas definitivas hay disposición inmediata de subespecialidades quirúrgicas

neurocirujano cirujano ortopedista cirujano plástico urólogo

hay disposición inmediata de medios radiográficos tomografia computadorizada angiografía

Segundo nivel servicios y recursos básicos de atención traumatológica en casi todas las zonas suburbanas se dispone inmediatamente de médico de urgencias, de planta se dispone, en un periodo calculado, de los servicios del ciru-jano traumatólogo de planta y del personal operatorio están representadas casi todas las subespecialidades quirúrgicas

19


a veces se necesita transferencia interhospitalaria, en caso dealgunas especialidades se dispone de servicios radiográficos de urgencia

Tercer nivel servicios y recursos fundamentales para atención traumatoló-gica en casi todas las áreas rurales en todo momento se dispone de un médico de urgencias anestesista en el hospital cirujano general y atención limitada a ciertas subespecialidades quirúrgicas, "a petición" se dispone de recursos radiográficos las transferencias interhospitalarias son más comunes

Centros de especialidades

Centros para quemados brindan atención intensiva a quemados con personal altamente capacitado son útiles en casos de quemaduras masivas o personas en ex-tremos de edades (menores de 5 años o mayores de 55 años)

Centros especializados en lesiones de médula espinal brindan atención intensiva en daños de médula espinal, con personal altamente especializado guardan relación con programas de rehabilitación especiali-zados

Centros de traumatología pediátrica brindan cuidados intensivos neonatales y pediátricos con per-sonal muy capacitado médicos de todas las especialidades quirúrgicas especializa-dos en cirugía pediátrica son comunes en grandes áreas urbanas, donde es de esperar un elevado número de traumatismos en niños

Miembros del personal traumatológico

Director del grupo médico con experiencia en tratamiento de traumatismos

médico de urgencias

Preparación hospitalaria 21

cirujano traumatólogo bajo la supervisión de los dos médicos anteriores, un resi-dente en capacitación puede asumir estas obligaciones

es responsable de todas las decisiones y es el único que puede dar órdenes debe ser la única persona que habla, excepto cuando se pide a otro que notifique algún dato mantiene el control y el orden de las maniobras de reanima-ción se ocupa de las revisiones primarias y secundarias delega todas las tareas al demás personal

exploración física repetir la medición de signos vitales órdenes de medicamentos y soluciones asignaciones de procedimientos

Otros médicos

Personal traumatológico Por lo común, en los centros de primer nivel hay un número suficiente de médicos y estudiantes que intervienen en forma inmediata en las medidas de reanimación, al grado de que varias se aplican de modo simultáneo

todos reciben instrucciones del director del grupo una persona es responsable de conservar el libre tránsito de aire en vías respiratorias y el control de la columna cervical disponible para realizar procedimientos necesarios propios de su nivel de preparación y experiencia

en otros hospitales, el director o jefe del grupo puede ser el único médico que esté disponible en forma inmediata, y debe encargarse de la valoración y las técnicas en serie, antes que lleguen los auxiliares

Consultores avisar a los consultores adecuados antes que llegue el enfer-mo, en la medida de lo posible anestesista

auxilia en intubaciones difíciles o cuando es escaso el nú-mero de auxiliares

los especialistas que se requieren mas a menudo son neurocirujano, para atención de lesiones craneoencefálicaso de médula espinal cirujano ortopedista para atención de fracturas y luxaciones


cirujanos cardiotorácicos para lesiones de corazón o gran-des vasos cirujano vascular para lesiones en vasos de cuello, abdo-men o extremidades, o amputaciones internista o pediatra para tratamiento de enfermedades mé-dicas subyacentes

Enfermeras

Requisitos ideales haber tenido experiencia en el trabajo del servicio de urgen-cias o en unidades de cuidados intensivos preparación y certificación apropiadas

Tareas y asignaciones preparar y conjuntar el equipo desvestir totalmente a la víctima establecer accesos intravenosos periféricos administrar soluciones y medicamentos colocar sondas nasogástricas y vesicales, sin complicaciones vigilar y medir frecuentemente signos vitales registrar las medidas de reanimación

esto debe ser responsabilidad única de una enfermera auxiliar al grupo medico vigilar a individuos con lesiones graves, llevados a otros de-partamentos

Personal auxiliar

Auxiliares en la atención de pacientes limpiar heridas pequeñas y cubrirlas medir signos vitales auxiliar en tareas asistenciales de enfermería transportar a pacientes al sitio en que se realicen algunos pro-cedimientos y regresarlos al sitio asignado transportar muestras al laboratorio y esperar los resultados

Personal técnico neumología radiología

Preparación hospitalaria 23

Personal administrativo iniciar esquemas, abrir expedientes y atender solicitudes tener un directorio de consultores para solicitar sus servicios llenar las órdenes de internamiento

Personal de seguridad restringir el acceso al área clínica inmovilizar a sujetos que forcejean

Capellán/trabajadoras para crisis apoyar a la familia en la fase de duelo o pena y a los amigos después de una lesión crítica o la muerte

Notificación prehospitalaria

Personal encargado de reunir y preparar materiales cuando se recibe una notificación prehospitalaria sobre la lle-gada de un enfermo con lesiones muy graves, el personal de traumatología debe reunir y preparar de inmediato

ropas de protección, incluso guantes, protectores de ojos, mascarillas, bata impermeable y botas de tela para usar so-bre el calzado

alertar al personal de apoyo sobre la posibilidad de necesitar: consultores personal de quirófano técnicos radiólogos o en tomografía computadorizada personal de seguridad

Preparación hospitalaria cuando los paramédicos avisan que un sujeto traumatizado inestable está en fase de transporte, es importante disponer inmediatamente de sangre donada de tipo O-negativo en el área clínica prever y localizar todo el equipo necesario

aparato para goteo intravenoso a presión calefactor para sangre "bandejas" para diversos procedimientos quirúrgicos

3

Valoración inicial del paciente

Exploración física primaria

Principios generales conocidos como el "ABCDE", incluyen la exploración de vías respiratorias y columna cervical, respiración, circulación, de-tección de incapacidades y exposición a agentes nocivos en circunstancias ideales se realiza en menos de 1 min (exclu-yendo las intervenciones) define el tipo de exploración inicial que se debe practicar de inmediato la revisión física primaria tiene prioridad sobre el interrogato-rio y otros aspectos de la exploración somática siempre se debe suponer que se realizará en el peor sitio, se-gún el mecanismo de lesión o la exploración clínica, mientras no se descarte definitivamente una lesión cuanto más inestable sea el estado del enfermo, habrá menor necesidad de confirmar el diagnóstico mortal antes de tratarlo inmediatamente

por ejemplo, la probabilidad de neumotórax a tensión en un individuo hipotenso, obliga a descompresión inmediata con aguja, antes de la revisión secundaria o de estudios radioló-gicos

cualquier empeoramiento repentino en el estado funcional del enfermo obliga a volver a la exploración básica

24

Valoración inicial del paciente 25

Control de vías respiratorias y columna cervical

Objetivos detectar y eliminar cualquier forma de obstrucción de víasrespiratorias

ejecutar maniobras de desplazamiento ascendente del men-tón o del maxilar inferior, de modo que la lengua se despla-ce y separe de la parte posterior de la faringe en el sujeto inconsciente aspirar sangre, secreciones, material de vómito, piezas den-tales desprendidas o cualquier otra forma de restos hísticos de la bucofaringe aplicar cánulas o sondas bucales o nasofaríngeas cuando sea necesario

la cánula nasofaríngea está contraindicada para personas con traumatismo facial grave

evitar mayor lesión de la columna cervical (fig. 3-1)

Fig. 3-1. Inmovilización ideal de la columna cervical


Tratamiento y asistencia en individuos con lesiones supraclaviculares o algún mecanis-mo importante de daño de la columna cervical

iniciar la inmovilización de la columna cervical mantenerla hasta después de descartar cualquier lesión, so-bre bases clínicas o radiográficas

intubar inmediatamente cuando sea imposible limpiar de manera adecuada las vías respira-torias obstruidas haya un hematoma cada vez mayor en el cuello

exista probable obstrucción tardía de vías respiratorias la intubación se dificulte cada vez más

haya manifestaciones de choque profundo la puntuación de la Escala de coma de Glasgow sea menor de 11

intubar decididamente a pacientes con lesión craneoen-cefálica y disminución de reactividad y reflejos

el sujeto con una lesión que pone en peligro la vida o una extremidad puede forcejear el individuo es incapaz de conservar por sí mismo o prote-ger las vías respiratorias quemaduras térmicas o por cáustico en vías respiratorias

por lo común, la intubación se facilita al inducir anestesia general en secuencia rápida; véase p. 44 puede intentarse la intubación en un sujeto consciente, por vía bucotraqueal o nasotraqueal cuando

la persona respira en forma espontánea se prevé que la intubación bucotraqueal será técnicamente difícil es probable una lesión de la columna cervical no hay lesión craneoencefálica ni rotura del globo ocular abierto

si es imposible la intubación se realiza una cricotirotomía e introduce en la tráquea una sonda endotraqueal o de traqueostomía en niños de corta edad, realizar cricotirotomía con aguja o emprender ventilación a chorro, cuando la cricotirotomía esté contraindicada

Respiración

Asistencia y tratamiento valorar:

ruidos respiratorios


frecuencia respiratoria oximetría de pulsos excursión y desplazamientos del tórax buscar un segmento polifracturado (fláccido) palpar en busca de enfisema subcutáneo, fracturas costales y expansión asimétrica del tórax cianosis

signo muy tardío de hipoxia preterminal para que surja, se necesita que haya al menos 5 g de hemoglobina/decilitro

ventilación con balón-válvula-mascarilla (BVM) seguida de ventilación inmediata en caso de

hipoxia persistente, a pesar de oxígeno suplementario apnea o ventilación inadecuada tórax fláccido (polifracturado), con hipoventilación o hi-poxia

otras medidas terapéuticas inmediatas administrar oxígeno suplementario por mascara sin reinha-lación, en caso de insuficiencia respiratoria o hipoxia realizar descompresión con aguja si se sospecha neumotó-rax a tensión sellar neumotórax abierto al crear una válvula en flúter con un vendaje de gasa vaselinada, fijada en tres lados (fig. 13-5) colocar una sonda en tórax si se advierte hemotórax < 160 o neumotórax clínico (o ambos)

Circulación y control de hemorragia

Asistencia y tratamiento en el sujeto sin pulsos, practicar toracotomía inmediata o dic-taminar el fallecimiento del enfermo cohibir hemorragia externa

aplicar presión manual en el punto sangrante o en una arte-ria proximal en algunos casos es eficaz un vendaje compresivo nunca se utilizará torniquete la hemorragia puede adquirir mayor importancia durante la fluidoterapia

establecer un acceso intravenoso colocar dos catéteres de grueso calibre en todo individuo con un mecanismo significativo la necesidad de nuevos accesos intravenosos se juzga por el grado de inestabilidad hemodinámica


en el caso de personas con choque hemorrágico profundo, colocar en un vaso central (vena) un catéter de grueso cali-bre (p. ej., 8 Fr cordis) y establecer accesos intravenosos por arriba y por debajo del diafragma si no se detectan pulsos, se recomienda hacer venosecciones en niños de corta edad se utiliza la vía intraósea, si no se logran buenos resultados inmediatos en el establecimiento de un acceso periférico

valorar en forma rápida signos de choque profundo (señalados en el cuadro 5-1)

advertir la existencia, características y frecuencia de los pulsos

los pulsos rápidos filiformes se correlacionan con cho-que la existencia de un pulso carotídeo denota presión sistó-lica mínima (mmHg) de 60; femoral, de 70, y radial de 80

los signos cutáneos indican: frialdad sobre rotulas o pies llenado capilar que se retrasa por más de 2 s

estado psíquico desorientación o hiporreflexia agitación o forcejeo

comenzar la fluidoterapia si la persona está en choque, de inmediato se obtienen mues-tras de sangre a la que no se hayan hecho pruebas cruzadas emprender la administración de soluciones de cristaloides isotónicas y sangre, según convenga

colocar al individuo en posición de Trendelenburg si no hay lesión craneoencefálica o torácica algunos especialistas utilizan el "traje" neumático en caso de fracturas de pelvis o para controlar la hemorragia en extremi-dades pélvicas

Discapacidades (neurológicas)

Asistencia y tratamiento valorar el nivel de reactividad

escala "AVPU", que incluye estado de alerta la orden vocal desencadena una respuesta el dolor desencadena una respuesta persona no reactiva

cuantificación de la escala de coma de Glasgow; véase cua-dro 1-1


en personas con alteraciones de la conciencia, descartar inme-diatamente o tratar empíricamente las posibilidades médicas siguientes:

hipoglucemia si en la tira colonmétrica hay hipoglucemia, administrar solución glucosada por vía IV (1 ml/kg de solución al 50%, hasta 50 ml)

intoxicación por opioides si hay miosis e hipoventilación, administrar naloxona por vía IV a razón de 0.01 mg/kg, en niños, o 0.4 a 2 mg, en adultos

encefalopatía de Wernike si se sospecha deficiencia del estado nutricional, admi-nistrar tiamina por vía IV (100 mg en adultos)

en sujeto con lesión craneoencefálica y sin reactividad (pun-tuación de la Escala de coma de Glasgow menor de 11)

obtener consulta neuroquirúrgica de urgencia extrema practicar inmediatamente intubación bucotraqueal después de inducir anestesia en secuencia rápida

brinda protección a vías respiratorias permite hiperventilación leve (conservar Pco2 entre 25 y 30 mmHg) para inducir vasoconstricción cerebral y aplacar la presión intracraneal aporta oxígeno suplementario (se inicia con Fio2 al 50%)

valorar en busca de hernia transtentorial que incluye los elementos siguientes:

reactividad cada vez menor midriasis unilateral hemiparesia contralateral

si existen signos clínicos de hernia transtentorial hacer inmediatamente orificios de trepano en el cráneo, en el área de reanimación, craneotomía descompresiva en el quirófano, o ambos procedimientos

administrar manitol por vía IV (1.5 a 2 g/kg) reduce la presión intracraneal

medidas para la práctica inmediata de tomografía computa-dorizada de la cabeza, sin medio de contraste

esta contraindicada si el paciente sufre inestabilidad he-modinámica en algunos casos, el neurocirujano puede decidirse por la práctica de orificios de trépano, craneotomía descom-presiva de urgencia o colocar un monitor de presión in-tracraneal (ICP), basado en la exploración clínica y sin confirmación por tomografía computadorizada


Descubrimiento (maniobras para desvestir a la víctima)

Asistencia y tratamiento muchos enfermos permanecen parcialmente desnudos en el entorno prehospitalario desnudar en forma rápida y total a toda víctima de traumatis-mo para identificar signos ocultos de lesiones hacer maniobras de "rodamiento corporal" en bloque, para revisar el dorso, incluso si la persona tiene inmovilizada la columna

para la práctica inocua de tal maniobra se necesitan como mínimo tres personas una persona conserva la orientación de cabeza-cuello-hom-bro durante todo el proceso el paciente es "rodado" hacia un ayudante, en tanto el otro inspecciona y palpa el dorso; después se rota al sujeto en dirección contraria (fig. 3-2)

Fase de reanimación hay que ejecutar todas las maniobras de urgencia suma para revertir situaciones que generan peligro inmediato para la vida

practicar procedimientos necesarios que no se hayan com-pletado en la revisión primaria

intubación o cricotirotomía venosección o colocación de un catéter en vena central toracostomía por aguja o sonda lavado peritoneal diagnóstico (DPL) o ultrasonido para detectar si existe hemoperitoneo toracotomía en la zona de reanimación

continuar con la fluidoterapia y la transfusión de sangre según se necesiten clínicamente

cuando se prevé intervención operatoria de urgencia informar a los consultores adecuados y al personal quirúr-gico no retrasar el transporte del enfermo al quirófano, para nue-vos estudios o tratamiento

Anamnesis rápida

realizar en menos de 5 min entrevistar al paciente y los paramédicos, amigos o familiares


Fig. 3-2. Inspección y exploración del dorso

identificar factores comorbosos (patógenos coexistentes), que sean causa posible del trastorno traumático

el abuso de tóxicos y estupefacientes suele acompañar a todos los tipos de traumatismo un episodio de síncope puede ser la causa de una caída o un choque de vehículos motorizados el intento de suicidio puede manifestarse por una relación cronológica con la depresión o con una sustancia producto-ra de estrés importante

elaborar anamnesis en relación con los siguientes factores alergias medicamentos antecedentes clínicos hora de la última comida acontecimientos previos al evento


Exploración física secundaria

Métodos

Rápido idealmente se realiza en menos de 15 min

Completo el operador debe inspeccionar toda la piel del cuerpo y palpar todos los huesos es necesario introducir un dedo (tacto), sonda o endoscopio en todos los orificios

Ejemplos cabeza y cara

palpar a través de los desgarros pericraneales, en busca dealgún desnivel de huesos del cráneo buscar el signo de Battle y manifestaciones de traumatismo intenso en la zona media de la cara palpar todos los huesos de la cara y evaluar la sensibilidad de esta zona

ojos medir la agudeza visual buscar equimosis periorbitarias, anisocoria, parálisis de músculos extraoculares, hipema y rotura del globo ocular hacer eversión del párpado si hay dolor ocular o hiperemia conjuntival, a fin de identificar cuerpos extraños utilizar el fundoscopio para observar hemorragias en retina o cuerpo vitreo, o papiledema la fluoresceína facilita el diagnóstico de abrasión o pene-tración de la córnea

oídos utilizar el otoscopio para identificar hemotímpano u otorrea de líquido cefalorraquídeo

vías nasales buscar hematomas del tabique nasal

bucofaringe evaluar el libre transito de aire inspeccionar en busca de lesiones de dientes o hematomas intrabucales en expansión

cuello


palpar las apófisis espinosas en busca de deformidades o crepitaciones revisar en busca de hematomas en expansión, desplazamien-to de la tráquea

tórax revisar en busca de tórax polifracturado o fláccido auscultar en busca de asimetría de ruidos respiratorios o inexistencia de éstos palpar en busca de enfisema subcutáneo y dolor del ester-nón o las costillas a la palpación

dorso si en la exploración primaria no se revisó el dorso, "rodar" como tronco el cuerpo de la víctima para observar y palpar la espalda sin perder la estabilización de la columna cervi-cal

abdomen revisar en busca de equimosis y distensión palpar el abdomen para identificar zonas de dolor a la pal-pación, signos peritoneales

pelvis valorar la estabilidad mediante compresión suave de las alas del iliaco y la sínfisis del pubis

recto practicar tacto rectal y valorar la posición de la próstata, el tono del esfínter anal y la existencia de sangre abundante

genitales en varones, explorar en busca de hematoma o equimosis del escroto, sangre en el meato uretral, hematoma testicular en mujeres, buscar expulsión de sangre por vagina y reali-zar una exploración ginecológica bimanual suave

extremidades buscar deformidades y edema palpar en busca de dolor (hiperestesia), crepitación, limita-ción del movimiento articular y pulsos anormales

sistema nervioso realizar una exploración cuidadosa de pares craneales y fun-ciones motosensoriales.

Datos de estudios de laboratorio

Hematócrito en todos los pacientes con un mecanismo notable de lesión traumática medir el valor hematócrito


los individuos que requieren soluciones de cristaloides para combatir el choque hemorrágico se benefician con las medi-ciones seriadas del valor hematócrito, las cuales permiten co-nocer el grado de hemodilución y la necesidad de efectuar transfusión de sangre la medición seriada del hematócrito es inadecuada como prue-ba de detección inicial de hemorragia oculta

después de hemorragia, se produce desplazamiento com-pensatorio de líquido extravascular al interior del árbol vas-cular; esto ocasiona hemodilución, pero tarda varias horas en producirse si no se inicia la fluidoterapia

por esa razón, en las víctimas que no reciben soluciones de cristaloides no hay disminución inmediata del valor hematócrito, aunque haya hemorragia importante

las personas sin hemorragia oculta a quienes "por rutina" se administra un bolo de solución isotónica de cristaloides pueden sufrir consecuencias perjudiciales

pueden producirse edema pulmonar en ancianos y car-diópatas en sujetos normovolémicos suele observarse una dismi-nución en el valor hematócrito de dos a tres puntos por litro de solución administrada en forma rápida por la vena en individuos con cuadro inicial de deshidratación (como la que origina la intoxicación alcohólica), el valor hema-tócrito puede disminuir todavía más

Creatinina medir selectivamente cuando se prevé la necesidad de un estu-dio con medio de contraste

Glucemia en todos los individuos con alteraciones de la conciencia, se mide rápidamente la glucosa sanguínea para descartar hipo-glucemia

Amilasa y transaminasas medir en forma selectiva en casos de traumatismo abdominal es un estudio con sensibilidad para detectar lesiones pancreá-ticas

aumenta en 80% de traumatismos contusos y en 25% de traumatismos penetrantes

35Valoración inicial del paciente

el incremento progresivo en los niveles de ambas enzimas inten-sifica la probabilidad de daño en páncreas, hígado o intestino las lesiones faciales pueden hacer que aumente la cifra por liberación de la amilasa salival no se justifica el empleo sistemático porque dicha medición es poco específica

Enzimas cardiacas medir en forma selectiva en caso de traumatismo contuso eintenso en el tórax facilita el diagnóstico de contusión cardiaca

Gases en sangre arterial (ABG) medir en forma selectiva en individuos con alteraciones de laconciencia, traumatismo de tórax o choque hemorrágico, para valorar la ventilación y la oxigenación la acidosis metabólica guarda relación neta con deficiencia de riego y se utiliza para valorar la eficacia de las medidas de reanimación

Estudios de coagulación conviene medir los tiempos de protrombina (PT) y parcial de tromboplastina (PTT) cuando

es posible alguna intervención quirúrgica se prevé la necesidad de transfusión el sujeto padece una coagulopatía (como hemofilia) o reci-be anticoagulantes (como cumadina) la persona padece hepatopatía identificada o es bebedor empedernido

Análisis de orina (UA) practicar análisis de orina en caso de traumatismo en dorso, flancos o abdomen la identificación positiva de sangre en orina mediante la tira colorimétrica corresponde a más de cinco eritrocitos por cam-po de gran amplificación

Tipificación y pruebas cruzadas conviene practicar ambos estudios cuando es importante el mecanismo traumático de la lesión, hay algunas manifestacio-


nes de choque hemorrágico o se decide que es necesaria la cirugía

Métodos toxicológicos de detección inicial a veces son útiles para explicar las alteraciones del estadopsíquico pueden ser provechosos en estudios de epidemiología de salud pública

Datos de estudios radiográficos

Columna cervical

Principios generales son estudios de gran prioridad, pues los procedimientos que se ejecuten después dependerán de si existe o no este tipo de lesión es importante mantener inmovilizado el cuello hasta que se haya descartado, sobre bases clínicas o radiográficas, alguna lesión de la columna cervical pueden esclarecer clínicamente la posibilidad de daño, a pesar del mecanismo traumático, si se cumplen las siguientes condi-ciones:

no hay dolor espontáneo ni a la palpación en el cuello no hay parestesias ni déficit neurológico el estado psíquico es normal

no hay trastornos de la conciencia por sustancias tóxicas, ni lesión craneoencefálica

no hay dolor en puntos extremos del arco del movimiento el paciente tiene más de 4 años de edad

Tres proyecciones (lateral, anteroposterior y de apófisis odontoides)

la serie de tres proyecciones es el estudio básico en casi todaslas instituciones, para descartar lesiones de columna cervical sobre bases radiográficas se practicará en todos los sujetos con mecanismos de lesión que no puedan esclarecerse sobre bases clínicas la proyección lateral debe mostrar la interfaz C7-T1


Proyecciones oblicuas ordenar proyecciones "traumatológicas oblicuas" porque la proyección oblicua corriente ocasiona movimiento del cuello ordenar proyección oblicua cuando la serie de tres proyeccio-nes origine sospecha de fractura o luxación

Proyecciones en flexión-extensión ordenar cuando los signos clínicos indiquen que es muy pro-bable una lesión, aunque no haya signos que la sugieran en radiografías no dinámicas

por ejemplo, si hay dolor desproporcionado para una dis-tensión cervical o dolor a la palpación focalizado en apófi-sis espinosas

también se ordenan cuando los cambios artríticos degenerati-vos dificultan la interpretación de proyecciones no dinámicas contraindicadas cuando las radiografías no dinámicas revelan signos de probables fracturas o subluxaciones nuevas o hay algún déficit neurológico nuevo el movimiento cervical debe ejecutarse cuando el paciente esté sobrio y colabore, además de contar con la supervisión del médico; se interrumpirá en el punto en que surjan dolor o síntomas neurológicos

Tomografía computadorizada de la columna cervical se ordena cuando las radiografías simples revelan signos de probable fractura o cuando es imposible visualizar las siete vértebras del cuello y la interfaz C7-T1

practicar cortes de 2 a 3 mm hasta un cuerpo vertebral por arriba y otro por abajo de la zona sospechosa, sin medio de contraste

la tomografía no es útil para identificar lesiones de ligamentos

Tórax casi siempre, la radiografía inicial se toma en decúbito dorsal, y será anteroposterior en el paciente inmovilizado, hemodiná-micamente inestable o que no colabora en la medida de lo posible, se toma una radiografía con el sujeto erguido para buscar neumoperitoneo y hacer una valo-ración más precisa de la anchura del mediastino son útiles los "marcadores" radioopacos para valorar lesiones penetrantes


Abdomen útil para localizar proyectiles o cuerpos extraños en lesiones penetrantes por lo común son innecesarias en casos de traumatismo contuso cuando el individuo no puede sentarse, la proyección en decú-bito lateral izquierdo permite identificar neumoperitoneo so-bre el hígado (lejos de la burbuja gástrica) la perforación duodenal puede causar "delineación" neumáti-ca retroperitoneal del riñon derecho

Pelvis

Proyecciones la radiografía anteroposterior está indicada en casos de meca-nismos de lesión y dolor, dolor a la palpación o alteraciones de la conciencia proyecciones del estrecho pélvico superior

son las mejores para visualizar los componentes posterioresproyecciones del estrecho pélvico inferior o tangenciales

son las mejores para identificar componentes anteriores proyecciones de Judet

las mejores para visualizar el acetábulo proyecciones laterales horizontales

Columna torácica o lumbosacra

Indicaciones en casos de mecanismo de lesión con dolor espontáneo y a la palpación, alteraciones de conciencia o signos neurológicos están indicadas en enfermos con dorsalgia después de un me-canismo de hiperflexión o extensión de poca energía en que es imposible descartar un traumatismo directo sobre bases clí-nicas es frecuente que se pasen por alto subluxación y fracturas en T12-L1

Proyecciones de extremidades

Indicaciones zonas de dolor, hinchazón o deformidad articulaciones por arriba y por abajo de fracturas identificadas


Revaloración

Vigilancia continua practicar revaloraciones frecuentes durante todo el lapso de reanimación que incluyan:

medición continua de signos vitales y oximetría de pulsos revaloración física localizada a determinados puntos

en todos los sujetos con algún mecanismo de daño íntra-abdominal se practican exploraciones abdominales se-riadas la valoración seriada del estado neurológico es necesaria para todas las personas con lesiones craneoencefálicas y de la columna revisar las extremidades inmovilizadas para saber si tie-nen riego adecuado

Repetir la exploración física practicar otra exploración física completa de la cabeza a los pies en etapa ulterior, pero antes de tomar la decisión final sobre dónde enviar al paciente

es recomendable para que ningún trastorno pase inadverti-do y sea detectado hasta más tarde

a menudo se identifican fracturas menores ocultas, cuan-do aumentan la hinchazón y el dolor y se presta mayor atención a lesiones menos graves

es recomendable repetir la exploración física cuando hay un cambio de turnos entre los médicos, de modo que los facultativos recién llegados estén perfectamente enterados del estado inicial o "basal" de la víctima

Transferencia

Destino o transferencia

Principios generales cumplir las normas federales COBRA/OBRA (en Estados Uni-dos), los reglamentos del hospital y las decisiones del paciente y su familia en casi todos los centros de nivel más bajo se realiza sistemá-ticamente la transferencia de los pacientes a un centro de trau-matología de primer nivel


se debe realizar tal transferencia tan pronto las necesidades de la víctima rebasen la capacidad del centro para solucio-narlas o tratarlas debe haber un acuerdo entre el centro traumatológico y los hospitales locales que defina los criterios de transporte y los procedimientos que se apliquen

Procedimiento estabilizar el estado clínico del paciente en el mayor grado posible obtener la aprobación de la víctima y del centro traumatológi-co hacer una descripción detallada del caso, de un médico a otro y de una enfermera a otra copiar el expediente médico, resultados de estudios, radiogra-fías y formas de transferencia, y enviarlas con el paciente conseguir transporte en ambulancia equipada para sostén avan-zado de la vida (ALS)

a veces se necesita que una enfermera o un médico acom-pañen al enfermo cuyo estado es inestable

Rechazo del tratamiento

Principios generales sólo los pacientes competentes pueden abandonar el centro de asistencia contra el consejo médico

registrar todos los criterios objetivos por los cuales se juzga que existe competencia desde el punto de vista médico el paciente debe ser un adulto totalmente orientado y que no esté bajo la influencia de ninguna sustancia psicotrópica o estupefacientes el individuo debe conocer con todo detalle el diagnóstico o los diagnósticos probables y el plan óptimo de tratamiento el individuo debe percatarse de las posibles consecuencias de rechazar la atención médica en términos generales, cuanto más amenazador sea el pro-blema médico, el facultativo debe tener la mayor confianza de que el individuo es totalmente competente (desde el punto de vista legal y médico) para rechazar el tratamiento nece-sario

corroborar y documentar con gran cuidado los criterios por los cuales se definió que existía competencia y que se indicó al


paciente todo lo referente a la situación clínica, así como los riesgos en que incurría al no cumplir el plan terapéutico pedir al paciente que firme un documento que testifique todo lo antes señalado dar instrucciones adecuadas para cuidados ulteriores, medica-mentos necesarios y envíos para atención extrahospitalaria

4

Intubación (asistencia ventilatoria)

Indicaciones para intubación o asistencia ventilatoria

paro respiratorio paro cardiopulmonar hipertensión intracraneal (ICP) tórax polifracturado grave (fláccido) riesgo de broncoaspiración hipoxia profunda perturbación o deterioro de vías respiratorias superiores heridas penetrantes de cuello, con posible deterioro de la ven-tilación choque hemorrágico grave quemadura intensa de tipo térmico o cáustico en vias respira-torias

Tipos de intubación

Intubación bucotraqueal

Principios generales constituye un medio primario de asistencia ventilatoria practicar estabilización "en línea" de la columna cervical cuan-do hay posible lesión en tal zona anatómica

conservar la relación existente entre la cabeza, el cuello y los hombros

42

Intubación (asistencia ventilatoria) 43

no aplicar tracción requiere inducción anestésica en secuencia rápida o sedación profunda prever dificultades para la intubación cuando

el cuello es corto y musculoso la distancia del mentón al hioides es menor de tres traveses de dedo (unos 5 cm) el sujeto no puede abrir la boca más de 3 cm

Técnica véase pág. 405

Inducción en secuencia rápida ventajas

es casi inmediata control de la situación la dosis y la respuesta permanecen constantes la intubación es técnicamente menos difícil porque el indi-viduo no se mueve al aplicar presión sobre el cricoides disminuye el riesgo de broncoaspiración

desventajas la parálisis es irreversible

si es imposible la ventilación con un balón-válvula-mas-carilla, habrá que tomar alguna medida quirúrgica de ur-gencia para lograr la ventilación

Sedación sin bloqueo neuromuscular ventajas

es reversible las dosis grandes de sedante aseguran la colaboración del paciente

desventajas dosis variables

en algunos pacientes las dosis necesarias obligan a que transcurra más tiempo para alcanzar la sedación ade-cuada repetir la dosis si el individuo se vuelve agitado o com-bativo durante el procedimiento

su inicio de acción es mas lento que la parálisis la hipoxia es más prolongada


el movimiento del paciente vuelve técnicamente más difícil la intubación sedación duradera después de intubación con dosis mayores es posible el laringospasmo

Inducción en secuencia rápida (véase fig. 4-1)

Principios generales método específico para inducir anestesia general antes de la intubación reduce al mínimo el riesgo de aspiración por administrar agen-tes de inducción y miorrelajantes a sujetos que tienen alimento en el estómago se incluye una técnica de tipo secuencial (el orden se señala en números romanos) con programa cronológico específico

I - Oxigenación previa administrar oxígeno puro (100%) durante 3 a 5 min ejecutar esta maniobra mientras se prepara el equipo de intu-bación utilizar una mascarilla para oxígeno (100%) sin reinhalación permite 3 a 5 min de apnea sin desaturación notable

Intubación en secuencia rápida: maniobras en serie 1. Preoxigenar con oxígeno puro 2. Usar 1.5 mg de lidocaína/kg de peso (en caso de hipertensión

intensa e hipertensión intracraneal) 3. Administrar dosis de desfasciculación (opcional): pancuronio,

0.01 mg/kg; vecuronio, 0.01 mg/kg o rocuronio, 0.06 mg/kg 4. Atropina, 0.02 mg/kg (para niños menores de 5 años de edad)

ESPERAR 3 MIN 5. Succinilcolina, 1.5 mg/kg 6. Sedante (opcional); etomidato, 0.3 mg/kg o tiopental, 3 a

5 mg/kg 7. Aplicar presión sobre cartílago cricoides

ESPERAR 30 S 8. Intubar tan pronto el paciente esté fláccido

Fig.4-1

45 Intubación (asistencia ventilatoria)

no ventilar al paciente (si no es necesario) antes del primer intento de intubación

la ventilación con balón-válvula-mascarilla aumenta la po-sibilidad de insuflar aire al estómago, con vómito y bronco-aspiración ulteriores

II - Lidocaína administración endovenosa rápida a razón de 1.5 mg/kg de peso indicado en caso de hipertensión intracraneal atenúa la respuesta cardiovascular a la intubación

III - Profilaxis de las fasciculaciones (cuadro 4-1) opcional para contrarrestar las fasciculaciones provocadas por la succinilcolina se aplica una dosis baja de "desfasciculación" de algún agente paralítico no despolarizante agentes

vecuronio, 0.01 mg/kg pancuronio, 0.01 mg/kg rocuronio, 0.06 mg/kg

IV - Atropina evita la aparición de bradicardia refleja en niños, causada por succinilcolina

dosis = 0.02 mg/kg por vía endovenosa directa dosis mínima de 0.15 mg

también está indicada cuando se utiliza cetamina (ketamina) como agente inductor para evitar la sialorrea excesiva

V - Agente miorrelajante (paralizante) (cuadro 4-1) succinilcolina por vía endovenosa rápida, a razón de 1.5 mg/ kg de peso

agente preferido comienzo de acción en término de 30 a 60 s su acción dura 4 a 6 min relativamente contraindicada en pacientes con los siguien-tes problemas


lesiones abiertas del globo ocular (incrementa la presión infraocular) quemaduras, lesiones por aplastamiento o parálisis que tengan 48 h o más de acaecidas, y menos de seis semanas (puede ocasionar hiperpotasemia intensa) casos de hipertensión intracraneal sin tratamiento previo (véase después en este capítulo; se comenta su aplica-ción a víctimas de lesión craneoencefálica)

rocuronio, en dosis de 0.6 a 1.2 mg/kg sólo se aplica cuando está contraindicada la succinilcolina comienza su acción en término de 1 a 2 min su acción es más breve que la del vecuronio

vecuronio solo se aplica si está contraindicada la succinilcolina se puede optar por dosis altas, a razón de 0.25 mg/kg por vía intravenosa rápida

comienzo de acción en término de 60 s duración de acción mayor de 90 min no se necesita una dosis de desfasciculación

la opción de dosis baja es de 0.15 mg/kg de peso por vía endovenosa rápida

la parálisis tarda un poco más en comenzar que con dosis mayores acción más breve que con dosis mayores administrar 4 min después una dosis desfasciculante de vecuronio

VI - Sedación (cuadro 4-2) administrar inmediatamente después del agente miorrelajante o paralizante

cuando se aplican sedantes de acción rápida, la parálisis y la sedación comienzan simultáneamente

agente preferido etomidato a razón de 0.2 a 0.6 mg/kg por goteo endovenoso rápido

comienza su acción antes de 60 segundos su acción dura 3 a 5 min mínimos efectos hemodinámicos hipnótico no barbitúrico ni narcótico no provoca liberación de histamina ni broncospasmo

tiopental sódico (pentotal) a razón de 3 a 5 mg/kg de pese por goteo endovenoso rápido

su acción comienza en 20 a 40 s su acción dura 5 a 10 min


se administran dosis menores a pacientes hipotensos y ancianos interrumpir su empleo si surge hipotensión profunda atenúa la hipopotasemia inducida por succinilcolina

otros agentes cetamina, 2 mg/kg por vía endovenosa rápida

su acción comienza en término de 60 s su acción dura 15 min no disminuye la presión arterial; se puede administrar a pacientes hipotensos broncodilatador; es el mejor fármaco cuando hay estado asmático contraindicada si hay hipertensión intracraneal

VIl - Presión sobre el cricoides (maniobra de Sellick) emprender después de administrar sedantes o miorrelaj antes la cara posterior del cricoides ocluye al esófago que está de-trás de ella evita la regurgitación pasiva y la broncoaspiración facilita la intubación al permitir la visualización de la laringe interrumpir la presión

después de intubación satisfactoria e inflación del mangui-to endotraqueal (ET) si el paciente vomita, aspirar inmediatamente

VIII - Intubación iniciarla una vez que hay flaccidez si la intubación es insatisfactoria, después de intentar durante 60 s, habrá que ventilar al sujeto con balón-válvula-mascarilla y probar de nuevo

Intubación auxiliada por sedantes (cuadro 4-2)

Principios generales se prefiere cuando la anatomía del paciente dificulta la intuba-ción por la boca o la ventilación con balón-válvula-mascarilla plantea problemas técnicos se prefieren agentes de acción breve y comienzo rápido de actividad


Opiáceos principios generales

por vía endovenosa su inicio de acción es muy breve analgésicos potentes producen sedación notable su acción es reversible con 2 mg de naloxona por vía endo-venosa rápida para narcómanos se prefieren dosis altas u otros agentes

fentanil, 2 a 10 μg/kg de peso, por vía endovenosa rápida comienzo de acción en término de 1 min duración de acción, 30 a 60 min dosis mayor cuando se utiliza como único agente para seda-ción antes de intubación dosis menor si se administra de manera concomitante con una benzodiazepina precauciones

hipotensión, bradicardia, rigidez muscular (la parálisis revierte dosis mayores)

alfentanil, 20 a 40 μg/kg, por vía intravenosa rápida comienzo de acción en 30 s su acción dura 10 min superior al fentanil porque su acción comienza a más breve plazo y dura menos tiempo

Benzodiazepinas principios generales

propiedades amnésicas y sedantes son miorrelajantes se necesitan dosis mayores para alcohólicos inveterados acción reversible con 0.2 mg de flumazenil por vía intrave-nosa rápida (dosis máxima 1 mg)

aplicar con cautela, pues puede inducir convulsionesmidazolam, 0.07-0.3 mg/kg, por via intravenosa rápida

comienzo de acción, 1 a 2 min duración de acción, 30 a 120 min se reduce la dosis para ancianos administrar dosis mayores cuando se utiliza como único agente para sedación antes de la intubación

Cetamina, a razón de 2 mg/kg por vía endovenosa rápidacomienzo de acción en 60 s duración de acción, 15 min


anestesia por disociación menor depresión respiratoria conserva intactos los reflejos protectores de vías respirato-rias no disminuye la presión arterial

a menudo se utiliza en sujetos hipotensos broncodilatador

es el mejor fármaco cuando hay estado asmático contraindicado en caso de hipertensión intracraneal

Intubación nasotraqueal

Ventajas cuando el bloqueo neuromuscular es peligroso:

por ejemplo, cuando se prevé una intubación bucotraqueal anatómicamente difícil

si la laringoscopia es difícil cuando hay sospecha de lesión en columna cervical o maxilar inferior

la columna cervical está totalmente inmovilizada el movimiento de la cabeza y del maxilar inferior no es necesario para la intubación

evita la sedación paralizante o excesiva del paciente facilita la cirugía para reparar traumatismos del interior de la boca

Técnica véase capítulo 28

Contraindicaciones apnea traumatismo maxilofacial intenso fractura en la base del cráneo coagulopatía

administración de cumadina cirrosis hemofilia

no aplicar a personas en sujetos con hipertensión intracraneal, salvo que se utilicen agentes farmacológicos para contrarres-tar el incremento de presión del interior del cráneo


Ventilación por algún orificio quirúrgico

Cricotirotomía es preferible, en vez de la traqueostomía, para ventilación qui-rúrgica inmediata

el procedimiento es más rápido, de menor dificultad técni-ca y genera menos complicaciones no requiere movimiento de la columna cervical

indicada siempre que sea imposible lograr la ventilación por otros medios, a cau-sa de

distorsión anatómica hemorragia masiva broncoaspiración intensa

traumatismo maxilofacial intenso que impide en lo absolu-to la intubación por la vía bucal o nasal cuerpo extraño en la porción superior de vías respira-torias edema masivo de vías respiratorias superiores

por quemaduras por lesión química

técnica véase capitulo 28

entre las contraindicaciones están: persona menor de 5 a 10 años (según la talla del pe-queño) lesión notable a la laringe o al cartílago cricoides corte de la tráquea hematoma en expansión sobre la membrana cricotiroidea alteraciones laríngeas preexistentes

Traqueostomía entre sus indicaciones están

niños que necesitan ventilación por orificio quirúrgico, paraquienes está contraindicada la cricotirotomía fractura de laringe corte de la tráquea hematoma en expansión sobre la membrana cricotiroidea cuerpo extraño en laringe

técnica véase capítulo 28

contraindicada si hay un hematoma en expansión en la cara anterior del cuello


Cricotirotomía por aguja

Principios generales permite el aporte de oxigeno por medio de ventilación transla-ríngea percutánea con chorro método provisional para niños menores de cinco años (en quie-nes no se puede realizar intubación endotraqueal) y mientras se practica la traqueostomía ventilación con presión positiva en chorro por la línea coloca-da a través de la membrana cricotiroidea razón insuflación: espiración, de 1:2

Indicaciones imposibilidad de realizar intubación endotraqueal rápida


Contraindicaciones obstrucción total de las vías respiratorias por arriba de las cuerdas vocales corte de la tráquea lesión en cartílago cricoides o laringe

Ventajas sobre los orificios quirúrgicos para ventilación

se ejecuta con mayor rapidez (si se dispone inmediatamente del equipo) cicatriz más pequeña menor hemorragia

Desventajas de la ventilación transtraqueal percutánea

perdura el riesgo de broncoaspiración barotrauma

enfisema subcutáneo neumotórax


Intubación con aparato fibróptico

Principios generales confiable si la practica un operador experto difícil cuando hay sangre y secreciones útil en intubaciones difíciles, urgentes y planeadas no es útil cuando se necesita ventilación inmediata

tiempo de preparación y activación del equipo tiempo excesivo hasta lograr el libre tránsito de aire

Indicaciones movimiento limitado de la columna cervical

secundario a fractura o subluxacióncapacidad limitada para abrir la boca fracturas graves de la cara traumatismo penetrante del cuello con distorsión de las vías respiratorias

Introducción retrógrada de guía de alambre

Principios generales considerar esta técnica en vez de cricotirotomía o ventilacióncon chorro translaríngeo no se requiere mover el cuello

Indicaciones imposibilidad de lograr intubación endotraqueal rápida traumatismo maxilofacial intenso o distorsión de la anatomía hemorragia intrabucal que dificulta la intubación bucotraqueal y nasotraqueal


Contraindicaciones coagulopatía hematoma en expansión sobre la membrana cricotiroidea imposibilidad de abrir la boca para recuperar la guía de alambre


Intubación digital

Principios generales el paciente debe estar sedado o paralizado profundamente

Indicaciones si han fracasado los métodos más comunescuando la porción superior de vías respiratorias es inutilizable por sangre o secreciones cuello corto si no se cuenta o no funciona con el equipo endotraqueal


Casos especiales

Lesión craneoencefálica

Principios generales la laringoscopia hace aumentar la presión intracraneal la succinilcolina eleva la presión intracraneal cuando se aplica con

sedación adecuada control de la presión arterial tratamiento previo con una dosis de bloqueador muscular no despolarizante

Técnica la técnica utilizada depende del tiempo disponible y de si el estado del enfermo es estable anestesia local en vías respiratorias

bloquea los nervios sensoriales aferentes en cavidad bucal, laringe y tráquea agentes que se utilizan

lidocaína en nebulización lidocaína viscosa lidocaína en aerosol bloqueo del nervio laríngeo superior


lidocaína, 1.5 mg/kg por vía endovenosa rápida preintubación de 3 min

dosis de desfasciculación de un agente no despolarizante cuan-do se administra succinilcolina

preintubación durante 2 min consultar el cuadro 4-1

fentanil, 5 a 8 Mg/kg o alfentanil, 30 Mg/kg preintubación durante 2 min las dosis grandes de opiáceos disminuyen la corriente san-guínea cerebral omitir o dar dosis menores al hipotenso

bartitúrico-tiopental, 3-5 mg/kg por vía endovenosa rápida administrar junto con el agente paralizante administrar 0-3 mg/kg a hipotensos

hiperventilación después de intubación para lograr Paco2 de 25 a 30 mmHg

Lesión penetrante del cuello

Principios generales conviene estar preparado para afrontar distorsión o sección de vías respiratorias y mantener el control de la ventilación

el hematoma en expansión comprime la tráquea o la hipo-faringe la distorsión anatómica puede persistir mientras se acumu-la el hematoma, lo que dificulta cada vez más la intubación

se recomienda intervención profiláctica de vías respiratorias para personas asintomáticas en gran peligro de trastorno ven-tilatorio

se debe intubar a heridos de bala, pues estos proyectilesproducen lesiones y hemorragia más colaterales que las heridas punzocortantes, por los efectos del estallido y la cavitación intubar siempre que haya cualquier signo de insuficiencia respiratoria o de un hematoma en expansión

contar con dos aparatos de aspiración como mínimo, porque lahemorragia puede ser muy intensa evitar la intubación nasotraqueal si hubo penetración a vías respiratorias

puede desalojar el coágulo y ocasionar hemorragia o, bien, producir un conducto falso

inmovilización de la columna cervicalaspecto menos importante en caso de traumatismo no pene-trante


en caso de traumatismo penetrante, si los datos de la explo-ración neurológica son normales, es posible que haya ines-tabilidad de la columna cervical

en casos de urgencia es permisible manipular el cuello para facilitar la intubación bucotraqueal

la técnica de intubación específica depende del mecanismo y de las observaciones clínicas

Técnica en heridas de bala en el cuello y sin deterioro de la ventilación

practicar intubación bucotraqueal profiláctica mediante la técnica de inducción en secuencia rápida

en heridas penetrantes del cuello y mínimos signos de deterio-ro de ventilación, cuando se prevé que la ventilación con ba-lón-válvula-mascarilla no será difícil

aplicar la técnica de inducción en secuencia rápida e intu-bación bucotraqueal

en heridas penetrantes del cuello con distorsión moderada o intensa de vías respiratorias que complicará la intubación por la boca y dificultará el uso de balón-válvula-mascarilla

utilizar anestesia local de vías respiratorias combinada con sedación reversible inducir un estado reversible de anestesia general con dosis altas de opiáceos y benzodiazepinas

administrar 5 a 10 μg de fentanil/kg o 40 μg de alfentanil/kg de peso combinar con 0.05 mg de midazolam/kg de peso

considerar la posibilidad de aplicar cetamina si los métodos anteriores son ineficaces

el paciente conserva sus reflejos protectores de vías res-piratorias cuando se administra este fármaco con lentitud se produ-ce mínima depresión respiratoria

sólo se intenta intubación nasotraqueal cuando la lesión no interesa los tejidos de vías respiratorias emprender preparativos para la creación de un orificio ven-tilatorio quirúrgico, si es ineficaz la intubación

cuando hay hematoma en expansión en la cara anterior del cuello

evitar miorrelajantes porque pueden dificultar el uso de balón-válvula-mascarilla se aplican anestésicos tópicos en vías respiratorias, en can-tidades prudentes, con sedación adecuada pero reversible, y se intenta la intubación por la boca


si es imposible intubar por la boca, se revierte la acción de los sedantes la intubación con guía de alambre retrógrada puede plan-tear dificultades técnicas, debido al hematoma si la herida no ha penetrado a vías respiratorias, se intenta intubación nasotraqueal la ventilación translaríngea percutánea permite resolver tem-poralmente la situación

esta técnica consiste en colocar una cánula en la tráquea por arriba de la escotadura esternal, cuando el hematoma impide colocarla a través de la membrana cricotiroidea

emprender preparativos para cricotirotomía o traqueotomía difícil

la intervención quirúrgica en vías respiratorias se difi-culta por distorsiones anatómicas y puede ocasionar he-morragia intensa

con paro respiratorio comenzar ventilación con balón-válvula-mascarilla intentar intubación bucotraqueal si es ineficaz, se perfora un orificio quirúrgico para ven-tilación

Posible lesión en columna cervical

Principios generales se supone que hay daño en la columna cervical, mientras no se le descarte tal posibilidad por medios radiográficos la sola radiografía lateral no basta para detectar las lesiones cervicales en más de 20% de los casos

Técnica intubación bucotraqueal con estabilización cervical "en línea"

la tracción axil puede causar rotura de la médula espinal y no se debe ejercerla conservar la relación existente entre cabeza, cuello y hom-bros

intubación nasotraqueal a ciegas, con anestesia local y seda-ción intravenosa

se conserva la inmovilización de la columna cervical es preferible cuando se prevé que puede ser necesaria la manipulación del cuello para lograr buenos resultados con la intubación bucotraqueal


emprender cricotirotomía si las medidas anteriores son ine-ficaces

Sujeto hipotenso

Principios generales la reanimación inmediata es de gran importancia se debe establecer control óptimo de las vías respiratorias lo más pronto posible

Técnica muchos sedantes reducen la presión arterial

si la persona padece hipotensión profunda, no se utilizan sedantes en la inducción en secuencia rápida

ya están "autosedados" por la deficiencia de riego cere-bral

el etomidato o la cetamina son excelentes para sedar a per-sonas con hipotensión moderada, por sus mínimos efectos hemodinámicos

Lesión penetrante del globo ocular

Principios generales si no se prevé dificultad alguna para la intubación, se utilizan sustancias no despolarizantes, en vez de succinilcolina

las fasciculaciones inducidas por succinilcolina pueden oca-sionar aumento de la presión infraocular

cuando se utiliza succinilcolina en estas circunstancias, hay que aplicar pretratamiento con una dosis desfas-ciculante del fármaco no despolarizante

Quemaduras

Principios generales son esenciales los cuidados intensivos de vías respiratorias

cuando hay quemaduras en la mucosa o se produce esputo carbonoso, es posible que aparezca edema intenso de vías respiratorias la neumonitis y el edema pulmonar no cardiógeno pueden ocasionar hipoxia


tratar la intoxicación por monóxido de carbono o cianuro, que son complicaciones coexistentes

indicaciones para intubación endotraqueal estridor edema de vías respiratorias insuficiencia respiratoria CADA VEZ PEOR quemaduras de la mucosa de vías respiratorias

Técnica intubación bucotraqueal

puede plantear dificultades técnicas por edema o distorsión de vías respiratorias cuando hay esputo espeso y carbonoso succinilcolina

ocasiona hiperpotasemia leve en el sujeto con quemadu-ras agudas, pero no está contraindicada se provoca hiperpotasemia intensa cuando es aplicada a víctimas con quemaduras importantes de dos días a seis semanas de antieüedad

intubación nasotraqueal no aplicarla en caso de quemaduras nasofaríngeas

cricotirotomía es necesaria cuando los demás métodos son ineficaces

Intubación en niños

Diferencias clave tamaño de la cabeza

proporcionalmente mayor en niñosel niño normalmente está en la "posición de olfateo" en decúbito dorsal

no es necesario colocar objeto alguno debajo de la nuca para mejorar la intubación

lengua proporcionalmente mayor en niñosutilizar la hoja del laringoscopio para hacer a un lado la lengua

epiglotis un poco más rígida y corta en niñosutilizar una hoja recta para mejor manipulación de la epiglotis

diámetro de vías respiratorias en niños, es menor a nivel del anillo cricoideo, sitio donde se produce obturación


se utilizan sondas endotraqueales sin manguito en niños menores de 10 años de edad

las sondas con manguito ocasionan estenosis traqueal

Técnica se recomienda usar hoia recta en niños de corta edad

tamaño 0 de Miller para prematuros tamaño 1 de Miller para lactantes y niños normales, hasta de dos años de edad tamaño 2 de Miller o Macintosh para niños de 2 a 10 años

en decúbito dorsal, el niño está en "posición de olfateo" natu-ral

Calibre del tubo o sonda tamaño estimado

(16+edad)/4 igual al diámetro del meñique del niño

tener a mano cuando menos una sonda o tubo un número ma-yor al número calculado y otra un número menor

5

Choque

Definición

riego hístico inadecuado causado por diversos factores los síntomas clínicos se relacionan con los órganos terminales afectados

Fisiopatoloqía

la disminución o la distribución deficiente del gasto cardiacoorigina isquemia hística el choque descompensado produce diversos cuadros clínicos

la menor circulación al sistema nervioso central ocasiona agitación o alteraciones del estado psíquico hay constricción arteriolar selectiva en piel, músculos y ri-ñones surge isquemia del miocardio en personas con miocardio-patía oculta subyacente surgen disnea e hipoxia en individuos con neumopatía oculta subyacente metabolismo anaeróbico a veces se produce un estado de hipercoagulación semejan-te al de la coagulación intravascular diseminada (DIC)

cuando uno o más órganos vitales sufren daño irreversible, se produce choque terminal que culmina en la muerte, en cuestión de horas a días

62

Choque 63

Choque cardiógeno

Principios generales el aspecto fundamental del diagnóstico es identificar el incre-mento de la presión venosa central (más de 20 mmHg) en un cuadro de hipotensión

por lo común se manifiesta por distensión de venas yugula-res con el sujeto sentado o mediante un tercer ruido cardia-co

Causas contusión del miocardio

más frecuente en casos de traumatismoinfarto de miocardio

se desencadena una lesión traumática semejante a la que produce una caída o un choque de vehículos motorizados puede deberse al estrés físico del traumatismo

isquemia en el miocardio por riego coronario insuficiente es una complicación de choque hemorrágico en personas con arteriopatía coronaria subyacente

Fisiopatología efecto inadecuado de bomba (perdida de la inotropia)

cuando se debe a traumatismo, generalmente es causadopor contusión cardiaca a veces se acompaña de choque hemorrágico e isquemia coronaria coexistente por lo común hay edema pulmonar

obstrucción de la corriente de entrada al corazón neumotórax a tensión (resistencia al retorno venoso) y ta-ponamiento pericárdico (resistencia a la diástole) no hay edema pulmonar

Tratamiento "falla de la bomba"

inotropicos, vasopresores o fármacos de ambos tipos ventilación mecánica para aminorar la carga al miocardio considerar la colocación de una bomba con balón intraaór-tico

el neumotórax a tensión se trata por descompresión con aguja y después toracostomía con sonda


el taponamiento pericárdico se trata con pericardiocentesis y pericardiotomía

Choque neurógeno

Principios generales pérdida de la resistencia vascular sistémica (tono simpático), por trastorno de las vías autónomas descendentes en lesiones de médula cervical

a pesar de la hipotensión, los signos cutáneos parecen nor-males debido a la ventilación periférica la inexistencia de taquicardia compensadora constituye una pista diagnóstica

el estado en cuestión es transitorio y se resuelve al término de una semana

Tratamiento reposición volumétrica vasopresores alfa-1

dosis altas de dopamina adrenalina efedrina

Choque hemorrágico

Principios generales es el tipo de choque que padece la mayoría de los sujetos trau-matizados se ha calculado que el volumen sanguíneo en litros, es 7% del peso corporal ideal (en kg)

por ejemplo, el volumen sanguíneo de una persona de 70 kg será de unos 5 L

la clase de choque hemorrágico depende del porcentaje del volumen sanguíneo perdido casi todos los signos clínicos de choque hemorrágico se deben a mecanismos de compensación

estimulación excesiva del sistema nervioso simpático disminución de la corriente sanguínea periférica y renal

pulsos palpables que guardan correlación con los niveles mí-nimos de presión arterial sistémica (en mmHg)

Choque 65

carotídeo, 60 lpm femoral, 70 lpm radial, 80 lpm

Clase I menos de 15% de pérdida sanguínea (menos de 750 mi envarones adultos) el grado de hemorragia es compensado adecuadamente por disminución del flujo sanguíneo a riñones, piel, intestino y músculos los principales signos clínicos característicos son:

signos vitales cambios ortostáticos en la frecuencia cardiaca y en la presión sistólica frecuencia cardiaca normal frecuencia respiratoria normal

piel normal

estado psíquico normal

diuresis más de 30 ml/h

son escasos los signos tísicos objetivos, debido a mecanis-mos de adaptación por los que el corazón y el cerebro reci-ben un incremento al cuádruple del flujo sanguíneo durante la fase inicial de choque hemorrágico

reanimar con soluciones de cristaloides isotónicas, y utilizar la regla de "3:1", en que el volumen de cristaloides de reposi-ción es igual al triple de la pérdida sanguínea calculada

Clase II más de 15% de pérdida sanguínea (más de 750 mi en varonesadultos) signos clínicos característicos

signos vitales presión sistólica normal, incremento de la presión dias-tólica y menor presión diferencial o del pulso frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm frecuencia respiratoria mayor de 20 respiraciones por minuto (rpm)

piel


ligero retraso del llenado capilar (1 a 2 s) estado psíquico

aspecto ansioso o angustiado diuresis

20 a 30 ml/h reanimar con soluciones de cristaloides y, para ello, aplicar la regla de "3:1"

Clase III más de 30% de pérdida sanguínea (más de 1 500 mi en varo-nes adultos) signos clínicos característicos

signos vitales presión sistólica, menor de 90 mmHg frecuencia cardiaca >120 lpm frecuencia respiratoria >30 rpm

estado psíquico confusión

piel retraso del llenado capilar mayor de 2 s

diuresis 5 a 10 ml/h

iniciar inmediatamente la transfusión sanguínea

Clase IV pérdida sanguínea mayor de 40% (2 000 mi en varones adul-tos) signos clínicos característicos

signos vitales presión sistólica menor de 70 mmHg frecuencia cardiaca >140 lpm frecuencia respiratoria >35 rpm

estado psíquico combativo o comatoso

piel fría, diaforética o con manchas no hay llenado capilar

diuresis insignificante

iniciar inmediatamente la transfusión de sangre

Choque 67


Hemodilución hemodilución pasiva o compensatoria

se debe al paso de liquido intersticial del espacio intracelu-lar al intravascular dura unas 12 h

su velocidad varía de 100 a 1 000 ml/h la hemodilución activa por fluidoterapia es inmediata

esperar el descenso del hematócrito, de cuando menos tres puntos por cada litro de solución administrada a un enfer-mo hipovolémico

medición de hematócrito (o hemoglobina) una sola cifra es importante para definir un parámetro "ba-sal" pero no es útil para identificar choque hemorrágico oculto

la anemia puede ser un cuadro persistente las mediciones seriadas de hematócrito no son útiles en individuos que no reciben soluciones para reanimación

la hemodilución pasiva quizá no se manifieste en un lap-so breve de observación las mediciones seriadas del hematócrito son necesarias en pacientes que necesitan soluciones para reanimación, a fin de orientar todavía más la fluidoterapia

Déficit basal cuantifica el grado de acidosis metabólica debida al incre-mento de lactato sérico, que es producto del metabolismo ce-lular anaeróbico generado por el choque

Cuadro 5-1


su amplitud guarda correlación directa con la intensidad delchoque puede ser útil para diagnosticar choque temprano, sólo si los signos clínicos son equívocos

Respuestas humorales compensadoras a traumatismos:

6

Fluidoterapia

Soluciones isotónicas de cristaloides

Principios generales tratamiento barato tratamiento no antigénico

Tipos solución salina normal (0.9%) solución lactada de Ringer (LR) Plasmalyte™

Volúmenes la proporción de cristaloides y el volumen de sangre perdida según los cálculos, debe ser de 3:1

se conoce esto como la "regla de 3:1"la administración endovenosa inmediata de un litro, en incre-mentos, a los adultos

disminuir a 250-500 mi en ancianos o personas con proba-ble miocardiopatía

administrar incrementos de 20 ml/kg en niños por goteo endo-venoso rápido revalorar al paciente después de administrar cada volumen de solución si persiste la inestabilidad hemodinámica después de tres vo-lúmenes seriados de soluciones de cristaloides

iniciar la transfusión de sangre

69


búsqueda intensiva hasta identificar el origen de la pérdida de sangre considerar la transferencia inmediata al quirófano si hay probable hemorragia intraabdominal

por lo común, cuando no se logra corregir el choque hemorra-gico en término de 15 min, se requerirá hemostasia quirúrgica

Otros complementos

Solución salina hipertónica

Principios generales sólo se utiliza en protocolos de investigación para reanima-ción traumatológica disponible en concentraciones de 3 y 5% ocasiona expansión intravascular rápida a un volumen mucho mayor que el de la venoclisis

pasa agua libre del espacio intracelular al plasma hiperos-molar

entre los efectos adversos están edema pulmonar hipernatremia coma hiperosmolar

Coloides no hemáticos

Principios generales expansores volumétricos eficaces, pero no se ha demostrado que sean superiores a los cristaloides

Tipos dextranos almidón heta (hetastarch)

Sangre y hemoderivados

Principios generales para prolongar el lapso de almacenamiento se agrega a la san-gre una solución de ácido-citrato-dextrosa

Fluidoterapia 71

el citrato es el que causa la disminución en el nivel de 2,3-difosfoglicerato, que

aumenta la afinidad de hemoglobina-oxigeno (desplaza-miento a la izquierda"), con lo que disminuye el aporte del gas unas 24 h después de la transfusión

una unidad de eritrocitos concentrados (paquete globular) con-tiene 250 mi con hematócrito de 70% la sangre entera (antes de separar el plasma y las plaquetas) es ideal, pero comúnmente no se dispone de ella para utilizarla en casos traumatológicos

Sangre en que no se han practicado pruebas cruzadas

tipo O, Rh-negativo es el "donador universal" no reacciona con los anticuerpos principales, Rh, A o B 50% de la población es del tipo O

utilizar sangre Rh-negativa para premenopáusicas a fin de evi-tar sensibilización por el Rh transfundir inmediatamente en casos de choque probado de clases III o IV

no esperar sangre de un tipo específico o en la que se hayan hecho pruebas cruzadas cada unidad aumenta 3% el valor hematócrito si se controla la hemorragia por lo general, a los niños se les administran eritrocitos concentrados (paquete globular) en incrementos de 10 mi/ kg; cada uno de éstos eleva el hematócrito en alrededor de 9%

Especificidad de tipo esperar el resultado en término de 20 min identificar los principales antígenos (A, B, O, Rh)

Sangre a la que se han hecho pruebas cruzadas esperar los resultados en unos 40 min se aplica el método en cuestión con mayor especificidad para evitar incluso reacciones antigénicas menores, por una mezcla in vitro y prueba de muestras del paciente y de sangre de do-nador


Transfusión autóloga

Principios generales suele conocerse como autotransfusiónse colecta sangre de alguna cavidad corporal del paciente en un depósito que contenga solución de citrato y, más tarde, se le reintroduce a través de un filtro

por lo común, es sangre obtenida de grandes hemotórax, la cual se extrae mediante sonda torácica

para que este procedimiento sea práctico, se requiere recupe-rar un mínimo de 500 ml

Ventajas se dispone de ella inmediatamente y está a la temperatura cor-poral no existe riesgo de transmitir virus de hepatitis o de inmuno-deficiencia humana no hay peligro de reacciones transfusionales sin embargo, en la mayoría de los casos, la autotransfusión representa sólo 25% de la sangre que recibirá el individuo; de tal suerte que el método no elimina los peligros de la sangre "de banco" o de donante

Desventajas riesgo raro de embolia aérea la transfusión masiva puede provocar coagulación intravascular diseminada

limitar a tres litros la autotransfusiónpeligro de contaminación por contenido intestinal

es frecuente cuando se administra sangre intratorácica a una persona con lesión intestinal por rotura diafragmática no detectada

Indicaciones para transfusión de sangre

Criterios fisiológicos transfundir sangre de inmediato a pacientes con choque de clase III o IV

Fluidoterapia 73

Valor hematócrito mantener el valor hematócrito por arriba de 20% en todos los sujetos traumatizados mantener el valor hematócrito por arriba de 30% para aumen-tar al máximo la capacidad oxífora en los casos siguientes

ancianos personas con cardiopatía o neumopatía oculta graves hemorragia profusa constante y no controlada

Complicaciones de la transfusión de sangre

Coagulopatía

Fisiopatología para hacer concentrados eritrocíticos se eliminan de la sangre entera casi 90% de los factores de coagulación (en el plasma) y 70% de las plaquetas la hipotermia es la causa de la prolongación de tiempos de coagulación y trombocitopenia la coagulación intravascular diseminada complica el trauma-tismo

Prevención administrar una unidad de plasma fresco congelado (FFP) por cada cinco unidades de concentrado eritrocítico (paquete glo-bular) administrar 10 unidades de plaquetas si persiste la hemorra-gia, y si el número de ellas es menor de 50 000 células/mm3

calentar la sangre y las soluciones a la temperatura corporal para evitar hipotermia y coagulación intravascular diseminada

Hipotermia

Fisiopatología la sangre almacenada a 4°C y múltiples transfusiones reducen la temperatura central la hipotermia empeora la coagulopatía


Prevención medir la temperatura central en todos los sujetos que necesitan reanimación intensiva (fluidoterapia) administrar líquidos y sangre a la temperatura corporal, en la medida de lo posible cubrir al enfermo con mantas tan pronto se complete la explo-ración secundaria

Reacción de incompatibilidad

Hemolítica menos común 81% en los casos de traumatismo dependen de errores admi-nistrativos, como identificación errónea de la muestra del pa-ciente

No hemolítica más común, con una frecuencia de 5% de todas las transfusio-nes

Síntomas fiebre urticaria broncospasmo anafilaxia

Tratamiento el tratamiento es similar al que se aplica contra reacciones alérgicas

antihistamínicos esteroides adrenalina en casos de anafilaxia, broncospasmo interrumpir la transfusión

Toxicidad por citrato la hipocalcemia es frecuente; por tanto, hay que realizar medi-ciones seriadas del calcio ionizado, después de administrar múltiples unidades de sangre y administrar complementos de calcio

Fluidoterapia 75

cuando no es posible medir el calcio ionizado, se recomienda administrar un gramo de cloruro de calcio por cada cuatro unidades de eritrocitos concentrados (paquete), que se trans-funda

Infecciones

Hepatitis en forma global, 0.5% por unidad de eritrocitos concentrados hepatitis B

es rara en transfusiones, desde que se ha contado con los métodos de detección inicial

hepatitis C antes llamada no-A, no-B constituyó 90% de los casos de hepatitis transmitida por transfusión antes que se contara con métodos de detección sistemática 30% terminan por desarrollar hepatitis activa crónica y 10%, cirrosis

hepatitis D llamada tipo delta no se dispone de métodos de detección inicial se sabe poco de ella

VIH riesgo

un caso en 5 000, antes que se contara con métodos de de-tección inicial en la actualidad, un caso en 100 000, desde que se cuenta con tales métodos

Infección bacteriana la transmisión es poco frecuente cuando surge tal complicación, 66% de los casos son causados por Klebsiella o Pseudomonas

SEGUNDA PARTE

ÁREAS ANATÓMICAS DE LESIÓN

7

Traumatismo craneoencefálico

Intensidad de la lesión

Escala de coma de Glasgow (GCS) sumar la mejor puntuación de cada una de las categorías si-guientes y utilizar el resultado como base para valorar la in-tensidad de la lesión

79

80 Áreas anatómicas de lesión

Signos clínicos predictivos signos neurológicos focales síntomas o signos de hipertensión intracraneal

Hipertensión intracraneal

Principios generales

Fisiopatología la presión intracraneal depende de los volúmenes de parénqui-ma cerebral, sangre, líquido cefalorraquídeo y cualquier le-sión expansiva el espacio intracraneal es fijo, de modo que cualquier incre-mento volumétrico de cualesquiera de los factores intracra-neales mencionados puede provocar un aumento extraordina-rio en la presión interior del cráneo presión de riego cerebral (CPP) = presión arterial media (MAP) —ICP

los incrementos en la presión intracraneal (ICP) hacen que disminuya la CPP y, como resultado, se produzca isquemia cerebral

Autorregulación cerebral la corriente sanguínea cerebral se conserva a nivel constante por autorregulación de la presión arterial media entre límites de 50 y 150 mmHg

el traumatismo craneoencefálico puede anular la autorregu-lación

la vasoactividad depende del dióxido de carbono

Traumatismo craneoencefálico 81

la hipoventilación causa vasodilatación, lo cual incrementa la presión intracraneal la hiperventílación leve o moderada evita la vasodilatación y, así, disminuye la presión intracraneal la hiperventilación extrema causa vasoconstricción extraor-dinaria que ocasiona disminución de la presión de riego cerebral

Síndrome de hernia cuando son ineficaces los mecanismos compensadores, la ICP no controlada ocasiona desplazamientos de la masa encefálica

es mortal si no es controlada a muy breve plazo

Cuadro clínico

Síntomas cefalea intensa vómitos continuos

Signos disminución del nivel de conciencia reflejo de Cushing

incremento de la presión arterial lentificación de la frecuencia cardiaca es un signo tardío y ominoso

depresión respiratoria midriasis debilidad motora o aparición de posturas características

Tratamiento intubación

inducción inmediata en secuencia rápida e intubación (vea se cap. 4)

practicarla en toda persona con puntuación de GCS me-nor de 11 en casos de probable hipertensión intracraneal notable o hernia

hiperventilar para mantener Pco2 entre límites de 25 y 30 mmHg


causa vasoconstricción de arteria cerebral y aminora lapresión intracraneal la Pco2 menor de 25 mmHg induce isquemia cerebral

tratar de modo adecuado el choque hemorrágico para mante-ner la presión arterial media fármacos

manitol, 1.5-2 g/kg de peso por vía IV en un lapso de 30 a 60 min los esteroides como la dexametasona no producen benefi-cio corroborado conservar la sedación adecuada

utilizar benzodiazepinas, opiáceos, o ambos considerar la miorrelajación (parálisis) duradera considerar el uso de anticonvulsivos

avisar al neurocirujano sobre la posibilidad de que se requiera intervención quirúrgica o realizar en forma inmediata la trans-ferencia a una institución que cuente con sus servicios tomografía computadorizada inmediata de la cabeza

permite el diagnóstico rápido y preciso realizar sólo a personas con estabilidad hemodinámica iniciar con cortes centrales, en los que se advierte la lesión quirúrgica, para reducir al mínimo el tiempo requerido para aplicar esta técnica

criterios para la práctica de orificios de trépano o craneotomía descompresiva

los signos clínicos de hernia transtentorial en traumatismo craneoencefálico no penetrante obligan a la práctica in-mediata de orificios de trépano o craneotomía descompre-siva tríada de la típica hernia de hipocampo transtentorial

deterioro rápido del nivel de conciencia dilatación pupilar unilateral hemiparesia contralateral

cuando se sospecha hernia, no hay tiempo para practicar tomografía computadorizada la práctica inmediata de orificios de trépano o craneotomía descompresiva salva la vida, incluso en 90% de víctimas que sufren hernia repentina de la masa encefálica

cuando la persona con traumatismo craneoencefálico necesita laparotomía o toracotomía inmediatas y no hay tiempo para practicar una tomografía computadorizada de la cabeza, el ci-rujano puede

colocar un monitor de presión intracraneal en el quirófanoconsiderar la práctica de craneotomía descompresiva si aumenta la presión intracraneal


Investigación diagnóstica

Peligro de lesión intracraneal

Bajo riesgo no está indicada la investigación diagnóstica si:

el sujeto es asintomático hay cefalea leve mareo herida o hematoma en cuero cabelludo

Alto riesgo la práctica inmediata de tomografía computadorizada de la cabeza está indicada si hay:

cifras de GCS bajas o en disminución interrogatorio repetitivo o amnesia profunda signos neurológicos focales fracturas de cráneo con hundimiento heridas abiertas con descubrimiento de masa encefálica o fuga de líquido cefalorraquídeo lesión craneoencefálica penetrante convulsiones postraumáticas pérdida neta de la conciencia después de traumatismo cra-neoencefálico cefalea o vómitos postraumáticos progresivos

Radiografía del cráneo

Principios generales no conviene practicarla como recurso "aceptable" cuando esté indicada la tomografía computadorizada de la cabeza

es adecuada para detectar fracturas de cráneo, pero no le-siones intracraneales

la existencia de fractura de huesos de cráneo eleva notable-mente el peligro de lesión intracraneal

disposición inmediata para que se practique tomografía com-putadorizada de cráneo

Indicaciones posibilidad de lesión intracraneal penetrante


de ser cierta, conviene practicar tomografía computadori-zada

posibilidad de fractura con hundimiento de huesos de cráneola proyección tangencial es óptima

posibilidad de fractura abierta obliga a lavado profuso y algunos especialistas recomien-dan administración profiláctica de antibióticos, de modo que es necesario hacer el diagnóstico

niños menores de dos años de edad circunstancias de la lesión a menudo poco claras facilita la identificación y la corroboración de abuso físico de niños las fracturas con diastasis se acompañan de quistes lepto- meníngeos

Tomografía computadorizada

Principios generales rápidos

menos de 5 min con aparatos de la cuarta generación identifica con exactitud las hemorragias intracraneales que pueden corregirse con cirugía y las fracturas con hundimiento de huesos de cráneo

Indicaciones cumple con los criterios de alto nesgo de lesión intracraneal (véanse párrafos anteriores) traumatismo craneoencefálico en un sujeto coagulopático puntuación menor de 15 en la escala GCS después de trauma-tismo craneoencefálico notable energía no penetrante "enfocada"

herida tangencial por proyectil o golpe con martillo o pelo-ta de golf

penetración al cráneo

Imágenes por resonancia magnética (MRI) por lo común no se recomienda para valoración de traumatis-mo craneoencefálico agudo mejor que la tomografía computadorizada para identificar le-siones subagudas o crónicas las lesiones específicas que se visualizan mejor mediante re-sonancia magnética que por tomografía computadorizada son


hematomas subdurales isodensos que no producen efecto de masa lesión cerebral por cizallamiento

lesión axonica difusa contusiones y edema de origen no hemorrágico

Fracturas del cráneo

Lineales no hay desplazamiento de los bordes óseos si no hay sospecha de lesión intracraneal, no se requiere trata-miento específico, salvo observación de la lesión craneoence-fálica cuando hay probable lesión intracraneal, practicar CT de la cabeza las fracturas múltiples en niños por lo común dependen de abuso físico

Base del cráneo fractura en la base del cráneo

incluye los huesos occipital, esfenoides, etmoides y tempo-ral (o estos dos últimos)

signos clínicos equimosis de mastoides, llamada "signo de Battle" equimosis periorbitarias no dolorosas llamadas "ojos de mapache" hemotímpano

causado también por barotraumatismo a la membrana tim-pánica

rinorrea u otorrea con líquido cefalorraquídeo habrá que diferenciar el líquido cefalorraquídeo sangui-nolento de otras causas de hemorragia, porque con él hay menor hematócrito y produce un patrón en "diana" cuan-do se coloca en una gota de papel filtro

tratamiento practicar CT de la cabeza cuando haya sospechas clínicas hospitalizar hasta que cese la fuga de líquido cefalorraquí-deo y vigilar en busca de meningitis

en 80% de los casos hay resolución espontánea en algunos casos se necesita drenaje lumbar

los antibióticos con fin profiláctico no son beneficiosos considerar cultivo de material de la retrofaringe


Fracturas abiertas transgresión de cuero cabelludo, piel, senos nasales u oído medio, de lo que resulta fuga de líquido cefalorraquídeo tratamiento

igual que en fracturas de base del cráneo

Fractura con hundimiento mecanismo

gran fuerza aplicada a una pequeña superficie tratamiento

valoración por tomografía computadorizada elevación quirúrgica en

adultos, en caso de fragmentos que se han hundido más de 5 mm por debajo de la tabla interna del cráneo niños, fragmentos por debajo de la tabla interna, en un grado que rebasa el espesor de la bóveda craneal

Lesiones intracraneales

Hematoma subdural se debe a rotura de las venas comunicantes o arterias cortica-les con hemorragia ulterior al espacio subdural

Imagen en la tomografía computadorizada (fig. 7-1) zona semilunar junto a la tabla interna del cráneo sigue el contorno de la masa encefálica

Clasificación la fase aguda tiene menos de dos días

lesión de alta densidad de aspecto blanquecino en la tomo-grafía computadorizada

la fase subaguda abarca dos días a dos semanas después de ocurrido el traumatismo

durante esta fase, la lesión se vuelve isodensa en relación con el parénquima cerebral y, por ello, es muy difícil de advertir ●utilizar medio de contraste intravenoso para definir el

hematoma subdural la fase crónica dura más de dos semanas


Fig. 7-1

las lesiones son hipodensas respecto al parénquima cere-bral y por lo común se advierten fácilmente pero si son bilaterales pueden confundirse con atrofia cortical intensa

la diferenciación mencionada puede mejorarse por el uso de medio de contraste intravenoso

Tratamiento valoración neuroquirúrgica inmediata y decisión de recurrir o no a métodos operatorios

es necesario evacuar si también hay un efecto expansivo o signos neurológicos focales

la evacuación en término de 4 h mejora el pronóstico clínico y aminora la mortalidad

Hematoma epidural

Principios generales hemorragia arterial dentro del espacio epidural


por lo común se debe a fracturas del temporal en el surco de la arteria meníngea media "presentación clásica"

intervalo de lucidez entre el traumatismo y la aparición delos síntomas surge en menos de 33% de las víctimas

generalmente no se acompaña de lesión cerebral directa

Imagen en la tomografía computadorizada (fig. 7-2) lenticular o biconvexa, por unión íntima de la duramadre a la tabla interna, lo cual inhibe la difusión de sangre lesión de alta densidad de aspecto blanco

Tratamiento drenaje neuroquirúrgico de urgencia

Fig. 7-2


Hemorragia intraparenquimatosa

Principios generales la hemorragia es más común en los lóbulos frontal anterior y temporal anterior

áreas en las que el cerebro se golpea contra el hueso duran-te la desaceleración

el cuadro clínico incluye alteración del nivel de conciencia, confusión, déficit focales (o los tres elementos), según el ta-maño y el sitio del hematoma

Tratamiento controlar la hipertensión intracraneal algunos hematomas focales pueden evacuarse mediante dre-naje neuroquirúrgico

Lesión axónica difusa

Principios generales las fuerzas cortantes ocasionan hemorragias microscópicas en las áreas siguientes:

unión de sustancias gris y blanca fascículos de sustancia blanca área periventricular cuerpo calloso

cuadro clínico los signos clínicos varían desde perturbación neurológica leve hasta coma

Signos radiográficos por lo común son pocos los hallazgos en la tomografía compu-tadorizada el trastorno se visualiza mejor mediante resonancia magnética

Tratamiento controlar la hipertensión arterial si es necesario tratamiento "expectante"


Hemorragia subaracnoidea

Principios generales las principales manifestaciones clínicas son cefalea intensa y rigidez de la nuca

Imagen en la tomografía computadorizada presencia de sangre en ventrículos, cisternas o dentro de los surcos

Tratamiento hospitalizar para observación minuciosa consulta neuroquirúrgica

Transferencia

Criterios para dar de alta traumatismo craneoencefálico con poco peligro de daño intra-craneal traumatismo craneoencefálico con gran peligro de daño intra-craneal si se cumplen las siguientes condiciones

la clasificación en la GCS es menor de 15 puntos y los datos de la exploración neurológica son normales los signos de CT de la cabeza son normales

brindar información sobre instrucciones de lesión craneoen-cefálica" (cap. 33) "alta" a cargo de un adulto responsable que vigilará al pa-ciente

Criterio de hospitalización puntuación anormal en GCS o el examen neurológico vómitos persistentes anormalidades identificadas en la tomografía computadorizada intoxicación importante no se cuenta con un adulto responsable que cuide al sujeto con un mecanismo notable de lesión intracraneal

8

Traumatismos oculares

Valoración inicial

Anamnesis mecanismo de lesión síntomas visuales

"cuerpos flotantes" menor agudeza visual destellos diplopía dolor

Agudeza visual si no se dispone de lentes

utilizar el dispositivo con agujero central hacer que el paciente mire a través del oftalmoscopio y valorar en la carátula la mejor refracción utilizar la escala de visión cercana

Exploración

Inspección búsqueda de exoftalmos o enoftalmos deformidad de estructuras externas de los ojos revisión de conjuntivas en busca de cuerpos extraños, desga-rros y sangre eversión de párpados superiores en busca de cuerpos extraños en los fondos de saco superiores

91


Palpación dolor al tacto en huesos periorbitarios"búsqueda de escalones" propios de fracturas crepitación en fracturas de la mitad interna o medial de la órbita

Pupilas tamaño forma reacción a la luz

respuesta directa respuesta consensúa!

Movimiento de músculos extraocularesrevisar en todas direcciones revisar en busca de diplopía observación para corroborar el movimiento simétrico de los ojos

Segmento anterior córnea

cuerpo extraño desgarro/penetración identificación de abrasiones por medio de fluoresceína y luz azul cobalto

hipema estudio del iris en busca de irregularidades cristalino

es importante que no se vean sus bordes en el ojo normalse valora la profundidad de la cámara anterior por medio de la prueba de iluminación lateral

Oftalmoscopia directa estudio de retina en busca de hemorragias, desgarros y des-prendimiento claridad del vítreo búsqueda de cuerpos extraños

Traumatismos oculares 93

Presión intraocular medir solamente si es poco probable que haya rotura del globo nunca medirla cuando haya desgarro de la córnea presión baja

rotura del globo iritis traumática

presión alta a menudo se identifica en traumatismos no descartar rotura del globo

Exploración radiográfica

Radiografías simples (véase interpretación de radiografías simples, cap. 29)

Proyección de Waters es la que mejor define el suelo de la órbitalos principales signos de fractura del suelo de la órbita son

nivel hidroaéreo en el seno maxilar superior opacificación del seno maxilar superior "signo de la lágrima" que sobresale del suelo orbitario

Proyección de Caldwell es la que mejor define

pared interna o medial de la órbita bordes orbitarios externo y superior

revisar senos etmoidales y frontales en busca de niveles hidroaéreos

Proyección lateral es la que mejor define el techo de la órbita revisar senos maxilar superior y frontal en busca de

fractura nivel hidroaéreo


Técnica secciones de 1 a 2 mm proyecciones axil y coronal


Indicaciones enoftalmos o exoftalmos agudos disminución inexplicada de la agudeza visual definición de la fractura orbitaria enfisema orbitario hemorragia orbitaria situación/definición de cuerpo extraño

Imágenes por resonancia magnética son lo mejor para revisar tejidos blandos es la mejor técnica para identificar cuerpos extraños no metá-licos que no se descubren mediante tomografía computadori-zada contraindicada cuando es probable que exista un cuerpo extra-ño metálico

Ultrasonido

Indicaciones rotura de cristalino hemorragia del vítreo desprendimiento de retina cuerpo extraño infraocular

Precaución no se practicará en caso de probable rotura o perforación del globo

Lesiones de los ojos (fig. 8-1)

Abrasión corneal

Cuadro clínico dolor sensación de cuerpo extraño que cede con los anestésicos lo-cales fotofobia hiperemia conjuntival lagrimación

Fig. 8-1

Diagnóstico tinción de la córnea con fluoresceína estudio con lámpara azul de cobalto la fluoresceína se acumula en la abrasión corneal

Precauciones buscar cuerpos extraños con mucha cautela

eversión del párpado superior para valorar el fondo de saco conjuntival

mantener gran sospecha de la presencia intraocular de un cuerpo extraño

Tratamiento pomada con antibióticos

gentamicina o tobramicina eritromicina

administración de un ciclopléjico para aliviar el espasmo ci-liar y la iritis secundaria

administrar una o dos gotas de ciclopentolato al 5% utilizar parche ocular en caso de gran abrasión, para evitar parpadeo durante 24 h


importante no conducir vehículos motorizados no manejar maquinaria pesada

cita de vigilancia en 24 a 48 h profilaxis antitetánica

Cuerpo extraño en córnea

Cuadro clínico dolor sensación de cuerpo extraño irritación conjuntival

Diagnóstico visualización del cuerpo extraño introducido, por medio de examen con lámpara de hendidura eversión del párpado superior en busca de más cuerpos extra-ños

Tratamiento técnica de extracción

intentar únicamente en personas que colaboren anestesia tópica de los ojos con gotas de tetracaína o proparacaína desalojar el cuerpo extraño

utilizar una aguja de calibre 25 bajo visión directa; para ello, utilizar lámpara de hendidura y estabilizar con fir-meza la cabeza del paciente puede utilizarse en vez de aguja, un pequeño hisopo con algodón humedecido

eliminación del anillo de óxido residual las partículas de óxido ferroso pueden atravesar la cór-nea si no son extraídas en algunos centros se hace un orificio en la córnea me-diante un taladro eléctrico especial se puede diferir 24 h la extracción para que la ejecute un oftalmólogo en su consultorio

los cuerpos extraños incrustados a profundidad y los que se encuentren en el eje visual central debe extraerlos un oftal-mólogo

tratamiento ulterior, después de extracción pomada con antibióticos


gentamicina o tobramicina eritromicina

ciclopéjico para reducir el espasmo ciliar y la iritis secun-daria

ciclopentolato, 0.5%, una a dos gotasparche para mantener cerrado el ojo durante 24 h

no conducir vehículos motorizados no operar maquinaria pesada

cita de vigilancia oftalmológica en 24 h profilaxis antitetánica

Cuerpo extraño infraocular

Principios generales se debe sospechar que hay un cuerpo extraño siempre que el mecanismo de lesión comprenda:

choque de un metal con otro uso de ruedas de esmeril o barrenos explosión

Cuadro clínico sujeto asintomático inicialmente, que después siente dolor en el ojo disminución de la agudeza visual abrasión de la córnea pequeño defecto en el párpado o el globo ocular

Signos radiográficos las radiografías orbitarias sencillas revelan la presencia de cuerpos extraños metálicos a veces se necesita tomografía computadorizada para determi-nar su localización exacta la resonancia magnética o el ultrasonido son útiles para diag-nosticar y localizar cuerpos extraños no radioopacos

Tratamiento consulta de urgencia con el oftalmólogo para posible extrac-ción profilaxis con antibióticos

combinación de una cefalosporina de la primera genera-ción con un aminoglucósido


Hemorragia subconjuntival

Mecanismo lesión muy frecuente traumatismo contuso o penetrante estornudos, tos o maniobra de Valsalva (pujar)

Cuadro clínico zonas indoloras lisas, de color rojo brillante, sobre la conjun-tiva bulbar agudeza visual normal hemorragia bulosa en plano subconjuntival

puede ocasionar rotura de la esclerótica

Tratamiento el cuadro suele ser benigno cura espontáneamente en término de dos a cuatro semanas

Hipema

Mecanismo rotura de vasos en el iris o el cuerpo ciliar la sangre se acumula en la parte inferior por la gravedad (fig. 8-2)

Fig. 8-2

Cuadro clínico dolor fotofobia visión borrosa presencia de sangre en la cámara anterior


puede adquirir la forma de un menisco en la porción infe-rior de la cámara anterior, si transcurre tiempo suficiente para que se deposite la opacificación completa ocasiona una imagen de "bola octava" del ojo y anula el reflejo "rojo" o del fondo del ojo

Tratamiento elevar 45° la cabecera del lecho protector metálico sobre el ojo afectado si se acompaña de incremento en la presión infraocular, con-viene usar los siguientes medicamentos

pilocarpina al 2%, una a dos gotas timolol al 0.5%, una a dos gotas acetazolamida, 250 mg o 5 mg/kg de peso cada 4 a 6 h manitol. 50 mi al 25%. ñor vía IV

los ciclopléjicos pueden aminorar las molestias al enfermo solución de homatropina al 2-5%, una o dos gotas

los esteroides tópicos pueden reducir al mínimo las molestias causadas por la iritis traumática

prednisolona 0.125-0.5%, una o dos gotas cuatro veces al día

ácido aminocaproico (Amicar) evita la conversión de plasminógeno en plasmina retrasa la disolución del coágulo aminora la frecuencia de nueva hemorragia

no usar aspirina ni otros antnnflamatonos no esteroides (NSAID) antieméticos consulta urgente con el oftalmólogo en casos de hipemas pequeños en pacientes que colaboran y no tienen actividades agitadas, es posible dar tratamiento ex- trahospitalario tratamiento quirúrgico cuando

hay hipema total que no se resuelve en cinco días hay incremento incontrolable de la presión intraocular

Iritis traumática

Mecanismo traumatismo contuso en iris y cuerpo ciliar que ocasiona reac-ción inflamatoria en la cámara anterior y culmina en espasmo del músculo ciliar


Cuadro clínico (fig. 8-3) dolor fotofobia directa y consensual . por irritabilidad del iris y del cuerpo ciliar disminución de la agudeza visual miosis hiperemia del cuerpo ciliar o perilímbica células y "destello" en la cámara anterior

se debe a fuga de leucocitos y proteína del cuerpo ciliar inflamado

Tratamiento ciclopléjicos

homatropina, 2 a 5%, una o dos gotas gotas oftálmicas esteroides

prednisolona, 0.125-0.5%, una a dos gotas cuatro veces a día

Midriasis traumática

Mecanismo pequeño desgarro en las fibras del músculo esfinteriano

Cuadro clínico midriasis

Tratamiento medidas de sostén por lo común hay mejoría espontánea

Fig. 8-3


Luxación traumática del cristalino

Mecanismo la compresión anteroposterior del globo ocular rompe las fi-bras de la zónula la subluxación parcial es más frecuente que la luxación el cristalino puede estar totalmente luxado hacia atrás, en el vítreo (fig. 8-4), o hacia adelante, en la cámara anterior

Cuadro clínico disminución extraordinaria de la agudeza visual si se dilata la pupila es posible visualizar el cristalino luxado inexistencia del reflejo "rojo" o del fondo del ojo iridodonesis

temblor o estremecimiento del iris después de movimientos oculares rápidos signo indirecto de luxación del cristalino hacia atrás

Fig. 8-4


Tratamiento consulta con el oftalmólogo extracción quirúrgica si el cristalino está en la cámara anterior corrección por refracción en caso de desplazamiento del cris-talino hacia atrás

Hemorragia del vítreo

Mecanismo desgarro de vasos retinianos hemorragia en el humor vítreo

Cuadro clínico "cuerpos flotantes" pérdida intensa de la visión no se puede visualizar el fondo del ojo por turbiedad del vítreo menor reflejo del fondo de ojo (rojo)

Tratamiento consulta con el oftalmólogo elevación de la cabeza evitar esfuerzo físico y maniobra de Valsalva están contraindicadas las sustancias que inhiben las plaquetas, como aspirina y antiinflamatorios no esteroides vitrectomía si persiste la sangre sin absorber

Lesión coriorretiniana

Mecanismo concusión del globo ocular "síndrome del lactante sacudido" ocasiona hemorragia prerretiniana y retiniana

Cuadro clínico cuerpos flotantes por hemorragia del vítreo percepción de destellos por tracción y estimulación de las neu-ronas de la retina defectos en la campimetría visual


agudeza visual normal o deficiente, según el sitio de la hemo-rragia en el estudio de fondo de ojo se advierte una membrana grisácea borrosa por desprendimiento de la retina

Tratamiento consulta urgente con el oftalmólogo, en intento de reparación

Rotura del globo ocular

Mecanismo traumatismo penetrante en raras ocasiones, un traumatismo contuso ocasiona rotura de la esclerótica a nivel del limbo o en la inserción de los múscu-los del ojo

Cuadro clínico desgarro de la conjuntiva bulbar o palpebral extrusión del contenido orbitario quemosis sanguinolenta

prominencia hemorrágica de la conjuntiva bulbar sobre la rotura escleral

menor agudeza visual hemorragia del vitreo

Tratamiento consulta urgente con el oftalmólogo para intentar la repara-ción quirúrgica no manipular los ojos protector metálico para evitar la presión inadvertida sobre el globo ocular antieméticos para controlar náuseas y vómitos

Hemorragia retrobulbar (fig. 8-5)

Mecanismo lesión rara, pero que crea riesgo de pérdida de la visión hemorragia en los vasos del plexo orbitario, después de trau-matismo contuso


Fig. 8-5

la hemorragia en la zona periocular hace que aumente la pre-sión intraorbitaria el incremento de la presión intraocular es resultado de la pre-sión externa que se transmite al globo, por una mayor presión intraorbitaria el incremento de la presión ocasiona oclusión de la arteria central de la retina

"síndrome del compartimiento orbitario"

Cuadro clínico proptosis dolor náusea vómito


diplopía mayor presión intraocular disminución de la agudeza visual defecto pupilar aferente

Diagnóstico la tomografía computadorizada del ojo señala la presencia de un hematoma

Tratamiento consulta urgente con el oftalmólogo terapéutica conservadora

elevación de la cabeza aplicación de hielo no usar productos que contengan aspirina

terapia intensiva si hay un defecto pupilar aferente o presión intraocular aumentada

para disminuir la presión intraocularpilocarpina al 2%, una o dos gotastimolol al 0.5%, una gota acetazolamida, 250 mg o 5 mg/kg de peso, cada 4 a 6 h manitol al 50%, 50 mi por vía IV

cantotomía externa de urgencia y cantolisis superior e infe-rior, indicadas si hay riego deficiente de la arteria central de la retina

expande el volumen orbitario y disminuye la presión in-traocular

metilprednisolona, 15 a 30 mg/kg de peso IV aminora los efectos de la isquemia a nivel microvascular

Reparación de desgarro

Principios generales buscar lesión ocular coexistente reparar con puntos de sutura separados, de nylon 6-0 extracción de las suturas en tres a cinco días por lo común, un oftalmólogo repara los desgarros con cierre más complejo

Desgarros complejos generalmente los repara un oftalmólogo


desgarros del borde palpebral se necesita un cierre complejo en tres planos

desgarro del sistema canalicular el tercio medial del párpado puede lesionar los conductos canaliculares y, con ello, provocar epifora persistente se requiere reparación operatoria con colocación de endo-prótesis en el conducto lagrimal

desgarro del tendón del ángulo ocular las heridas penetrantes de los ángulos interno o externo del ojo pueden seccionar los tendones en estas zonas

desgarro del músculo elevador desgarro profundo del párpado superior a veces se necesita cierre en múltiples capas para evitar ptosis postraumática

desgarro del tabique orbitario herida profunda en párpado superiorel tabique se extiende entre el tarso y el borde orbitario superior la grasa de la órbita sobresale por la herida elevada frecuencia de perforación del globo se necesita cierre meticuloso en múltiples planos

Desgarros de la conjuntiva bulbar desgarros pequeños

cicatrizan espontáneamente profilaxis con pomada o gotas con antibióticos vigilancia y revisión por un oftalmólogo

desgarros grandes (más de 1 cm) la reparación la debe hacer un oftalmólogo explorar con gran detenimiento en busca de penetración del globo ocular

Desgarro de la córnea (laceración) difícil definir los desgarros totales de los parciales prueba de Seidel

instilar fluoresceina en la cornea utilizar luz azul cobalto y lámpara de hendidura búsqueda de fugas del humor acuoso por la herida

configuración "irregular" de la retina, en forma de lágrima tratamiento

protector metálico rígido consulta urgente con el oftalmólogo


Lesión por sustancias químicas

Mecanismo las sustancias alcalinas ocasionan necrosis por licuefacción

la sustancia sigue penetrando y disolviendo los tejidos si no es extraída causa lesión extensa de estructuras oculares profundas

las sustancias acidas originan necrosis por coagulación la precipitación de la proteína hística limita la penetración

Sustancias alcalinas

materiales para la limpieza de fregaderos o vertederos detergentes químicos cal viva y concreto mezcla de argamasa sustancias para limpieza de estufas y vertederos detergentes químicos blanqueadores

ácidos productos para limpieza de retretes ácido de baterías

Cuadro clínico dolor ardor hiperemia conjuntival y de esclerótica

Tratamiento lavado con agua abundante en el hogar y mientras se lleva a la persona al hospital en el área de reanimación, inmediatamente lavar los ojos con solución salina 0.9 normal

a veces se necesitan varios litros de solución usar lentes de Morgan emprender el lavado antes de la exploración física global

buscar la sustancia acumulada en el fondo de saco conjuntival inferior y medir en ella el pH por medio de tira colorimétrica nara orina

seguir el lavado, hasta que el pH del ojo sea de 7.4 y perma-nezca sin cambios durante 30 min después del lavado


pomada con antibióticos gentamicina o tobramicina eritromicina

ciclopejía y midriasis para comodidad del enfermo esferoides tópicos

en etapa aguda disminuye la inflamación y estimula la regeneración del epitelio consultar con el oftalmólogo en cuanto al uso de esferoides

terapéutica adicional para lesiones por sustancias alcalinasla N-acetilcisteína disminuye la producción de colagenasa ácido ascórbico (vitamina C)

la hidroxilación de aminoácidos durante la biosíntesis de colágena disminuye el peligro de perforación 5 a 10 g diarios por vía oral

Quemadura térmica

Cuadro clínico dolor hiperemia conjuntival captación de fluoresceína en zonas afectadas, que se detecta mediante luz azul de cobalto y lámpara de hendidura

Tratamiento quemadura superficial

lavado y antibióticos tópicos quemaduras de espesor parcial o completo

pomada de antibiótico y envío al oftalmólogo

9

Traumatismo maxilofacial


Lesiones coexistentes las lesiones intracraneales comunes son graves y tienen priori-dad en la atención en 10% de los casos con traumatismo maxilofacial intenso hay lesiones de la columna cervical

Problemas de ventilación son frecuentes y se deben a

hemorragia o edema de la cavidad bucal retroposición del paladar en las fracturas de tipo Le Fort aspiración de piezas dentales pérdida de los medios de apoyo de la mitad anterior de la lengua, debido a fracturas del maxilar inferior cuando la intubación bucotraqueal es ineficaz se necesita cricotiroidotomía inmediata

la intubación nasotraqueal y las sondas nasogástricas están contraindicadas para pacientes con traumatismo intenso de la zona media de la cara

en caso de fractura de la lámina cribosa del etmoides, la sonda puede introducirse al cráneo

Hemorragia facial mantener elevada la cabecera del lecho en la medida de loposible infiltrar la herida con lidocaína y adrenalina

109


aplicar presión identificar la fuente de hemorragia y ligar los vasos sangran-tes que se aislen

no ligar ni pinzar a ciegas

Fractura de los huesos de la nariz

Tipos con hundimiento con desplazamiento lateral sin desplazamiento

Cuadro clínico deformidad nasal edema y dolor a la palpación epistaxis crepitación e hipermovilidad

Diagnóstico se basa en signos clínicos, sin necesidad de radiografías encaso de fracturas simples la necesidad de sacar radiografías es punto de controversia

muchos pacientes las solicitan solo para saber si hubo ro-tura de la nariz" no modifican el tratamiento y, por ello, constituyen un gas-to innecesario

Complicaciones

el hematoma del tabique nasal puede ocasionar necrosis del tabique cartilaginoso, y es importante evacuarlo por una inci-sión en la mucosa nasal epistaxis grave fuga de líquido cefalorraquídeo

Tratamiento es importante controlar la epistaxis por las siguientes manio-bras (ordenadas en forma secuencial)

aplicar un alfa-agonista tópico para lograr vasoconstricciónfenilefnna, 0.25 a 1%, o cocaína, 4 a 10% intentar la cauterización con nitrato de plata

Traumatismo maxilofacial 111

taponamiento nasal primero la porción anterior y, si esto es ineficaz, la por-ción posterior a veces se aplica taponamiento con balón como medida temporal

presión con tapón de gasa transbucal es necesario intubar con anticipación al paciente

embolización angiográfica ligadura selectiva de carótidas interna o externa

procedimiento empleado "como último recurso" después de aplicar anestesia tópica y bloqueo del nervio orbi-tario inferior, se considera la reducción de las deformidades notables en los huesos de la nariz las fracturas pequeñas necesitan envío a cirugía y reducción en término de cinco a siete días

el traumatismo nasal en niños debe ser vigilado con gran cuidado, por el crecimiento ininterrumpido y la posibilidad de que quede deformidad grave

24 a 48 después de colocar taponamiento nasal anterior, se debe atender a la persona para extraer el tapón y efectuar una revaloración Es necesario hospitalizar a los sujetos a quienes se coloca ta-ponamiento posterior

Fracturas del maxilar superior

Le Fort I (fig. 9-1)

Definición fractura transversa u "horizontal" a lo largo del maxilar supe-rior, que se desarticula de las apófisis cigomáticas y la base del cráneo

Cuadro clínico permite desplazar el maxilar superior y, a la vez, mantener estable el puente nasal todas las fracturas tipo Le Fort suelen originar maloclusión dental

Signos radiográficos proyección de Waters


Fig.9-1

con todas las fracturas tipo Le Fort, se observa "opacidad"en ambos lados del maxilar superior muchas veces no se identifica la línea de fractura

la fractura afecta a las siguientes estructuras abertura nasal maxilar superior pared lateral del maxilar superior lámina pterigoides

Tratamiento consulta con el cirujano maxilofacial taponamiento nasal para cohibir la epistaxis profilaxis con antibióticos fijación intermaxilar (barras en arco)


Le Fort II (fig. 9-2)

Definición fractura "piramidal" del maxilar superior, que se continúa en bloque con el puente nasal, pero está separada de las apófisis cigomáticas y los huesos frontonasales

Cuadro clínico permite el desplazamiento del maxilar superior, junto con los huesos de la nariz aplanamiento nasal (salvo que sea disimulado por la hinchazón) un problema frecuente es el telecanto traumático (los ojos se apartan entre sí, debido a la rotura de los ligamentos de sus ángulos internos)

Fig. 9-2


cuando hay lesión de la lámina cribosa se produce rinorrea del líquido cefalorraquídeo

Signos radiográficos la fractura abarca las siguientes estructuras

apólisis frontal del maxilar superior huesos de la nariz pared interna de la órbita senos maxilares lámina pterieoides

"opacidad" bilateral de los senos maxilares

Tratamiento consultar con el cirujano maxilofacialtaponamiento nasal para combatir la epistaxis profilaxis con antibióticos reducción abierta y fijación interna (ORIF) (con alambre) y fijación intermaxilar

Le Fort III (fig. 9-3)

Principios generales "disyunción craneofacial" de maxilar superior, apófisis cigo-mática, huesos de la nariz, etmoides y vómer

Cuadro clínico la norma es la obstrucción intensa de vías respiratorias la fractura permite el movimiento de maxilar superior, huesos de la nariz y arco cigomático hace que la cara tenga aspecto de "muñeco desorbitado" (apla-namiento y elongación facial con ojos extraordinariamente edematosos y cerrados) casi siempre hay rinorrea de líquido cefalorraquídeo

Signos radiográficos la zona media de la cara queda totalmente separada de la bóve-da craneal y está en retroposición en ángulo de 45°

separación o fractura de las suturas cigomaticofrontalesopacificación de los senos maxilares y etmoidales elongación vertical de las órbitas


Fig. 9-3

Tratamiento consultar con cirujano maxilofacial atención inmediata a la ventilación y vías respiratorias taponamiento nasal para cohibir la epistaxis profilaxis con antibióticos reducción abierta y fijación interna (con alambre)

Fracturas cigomáticas

Fractura del arco cigomático

Cuadro clínico depresión preauricular y dolor a la palpación


trismo por compresión de la apófisis coronoide del maxilar infe-rior en el arco, al abrir la boca

Diagnóstico la fractura se identifica mejor en la proyección radiográfica submentoniana-vértice

Tratamiento consultar al cirujano maxilofacial aplicación de hielo y analgesia posible elevación abierta si:

se desea la corrección estética persiste el atrapamiento del maxilar inferior

Fractura en trípode

Tres partes diastasis (ensanchamiento) de la sutura cigomaticotemporal diastasis de la sutura cigomaticofrontal fractura del orificio infraorbitario (por la pared anterolateral del seno maxilar superior)

Cuadro clínico edema de los carrillos aplanamiento de la cara equimosis periorbitaria por lo general hay anestesia en la zona de distribución del nervio infraorbitario son frecuentes las lesiones coexistentes del globo ocular

Diagnóstico proyección de Waters (fig. 9-4)

opacificación del seno maxilar ensanchamiento de la sutura cigomaticofrontal línea de fractura en el borde orbitario inferior

radiografía submentoniana-vertice para valoración del arco cigomático


Fig. 9-4

Tratamiento consultar al cirujano maxilofacial aplicar hielo y administrar anestésicos se requiere reducción abierta y fijación interna si hay despla-zamiento si no hay desplazamiento, enviar con un especialista para re-paración planeada

Fractura del suelo orbitario

Mecanismo (fig. 9-5) un objeto romo, con un radio de curva menor de 5 cm golpea la órbita

suele ser el puño cerrado o una esfera o bola pequeña el incremento rápido de la presión intraorbitaria ocasiona frac-tura por las partes más débiles de la pared de la órbita

la fractura por lo común está en el suelo a veces está en sentido interno

hernia del contenido a través de la fractura en la porción infe-rior de la pared orbitaria y posible atrapamiento del músculo recto inferior en la separación ósea

Cuadro clínico dolor a la palpación en zona periorbitaria, hinchazón y equi-mosis


Fig. 9-5

disminución de la movilidad ocular (en particular la mirada hacia arriba) o diplopía

por atrapamiento del músculo recto inferior (fig. 9-6) hipestesia ínfraorbitana

por compresión o contusión del nervio miraorbitario enoftalmos

por hernia de la grasa orbitaria a través de la fractura

Fig. 9-6


enfisema periorbitario por fractura al interior del seno maxilar

agudeza normal de la visión salvo que también haya lesiones oculares

Signos radiográficos proyección de Waters (fie. 9-7)

consultar capitulo 29 para su interpretación es difícil visualizar las fracturas de la porción inferior o interna de la órbita aparece el "signo de lágrima" por la hernia de grasa orbita-ria y músculos en el techo del seno maxilar depresión de fragmentos óseos en el seno maxilar el seno maxilar está opaco o hay un nivel hidroaéreo por la hemorragia enfisema orbitario

tomografía computadorizada señala detalles de la fractura de la pared orbitaria descarta la hemorragia retrobulbar

Fig. 9-7


Tratamiento en la mayoría de los enfermos, después de varios días hay resolución espontánea del atrapamiento o la diplopía, con dis-minución del edema

el atrapamiento persistente o el enoftalmos antiestético, re-quiere reconstrucción de la órbita

enviar al paciente con un cirujano maxilofacial, un oftalmólo-go o ambos especialistas medicamentos

inmunización antitetánica descongestivos durante tres dias profilaxis con antibióticos

evitar esfuerzos (maniobra de Valsalva) o sonarse la nariz

Fractura del maxilar inferior

Anatomía (fig. 9-8)

Principios generales en la mayor parte de los casos las fracturas son múltiples los sitios más frecuentes de fractura son

ángulo del maxilar interior (3U7ó): las fracturas bilaterales desplazadas en el ángulo indicado ocasionan un "defecto en mango de cubeta", de modo que se pierden los medios de apoyo de la mitad anterior de la lengua y existe el peli-gro de obstrucción de vías respiratorias cóndilos (30%): las fracturas de ambos cóndilos ocasionan mordida hacia adelante cuerpo (30%): si ocurren a nivel del agujero mentoniano, suelen causar anestesia del nervio mentoniano

sitios de fractura menos frecuentes (10%) rama del maxilar, a menudo hay cabalgamiento apófisis coronoides, rara sínfisis, es poco probable que haya diastasis o fractura, ya que el hueso es grueso en su porción anterior

Cuadro clínico dolor y disminución del arco de movimiento maloclusión o dolor al contraer los músculos maseteros (el paciente no puede morder el abatelenguas) incapacidad de abrir la boca de manera completa


separación de espacios interdentarios con hemorragia intrabucal en caso de fracturas condileas, hay dolor preauricular al morder

Valoración radiográfica la mejor proyección es la panorámica (panorex) proyección posteroanterior y lateral del maxilar inferior proyecciones oblicuas laterales derecha e izquierda para in-cluir los cóndilos proyección de Townes para abarcar los cóndilos

Tratamiento en 90% de los casos es adecuada la reducción cerrada con fijación y oclusión (alambre interdental y bandas elásticas) durante cuatro a seis semanas en fracturas graves se necesita reducción abierta se requiere fijación externa cuando el maxilar inferior no tiene dientes o hay deficiencias en la dentadura casi todas son fracturas abiertas a la cavidad bucal y necesitan antibióticos

se recomienda el uso de penicilina o clindamicina


Luxación mandibular

Causas golpe al mentón cuando la víctima tenía la boca abierta abertura amplia de la boca, en sujetos susceptibles los cóndilos se traban por delante de la eminencia articular temporal y el espasmo muscular impide que vuelvan a su posi-ción normal

Cuadro clínico si es bilateral, se produce mordida anterior con incapacidadpara cerrar la boca si es unilateral, el maxilar se desplaza hacia el lado sano

Tratamiento sedación (midazolam) el clínico debe cubrirse los pulgares con gasa y aplicar presión hacia abajo sobre los molares posteriores para lograr la reduc-ción se da de alta y se prescriben analgésicos y dieta blanda, ade-más de enviar al paciente con el otorrinolaringólogo

Lesiones del conducto de Stenon/nervio facial

Puntos anatómicos de referencia (fig. 9-9)

Cuadro clínico lesión del nervio facial

parálisis de la porción craneal periférica del nervio faciallesión del conducto parotídeo (de Stenon)

fuga de azul de metileno instilado en una cánula por el conducto de Stenon

Tratamiento consulta con el cirujano maxilofacial

reparación de tejidos blandos en capas múltiples


Fig. 9-9

reparación de los desgarros del conducto de Stenon, con colocación de una endoprótesis y un dren reparación microquirúrgica de desgarros del nervio facial

Lesiones dentales

Clasificación de fracturas de Ellis

Tipo I afecta únicamente el esmalte

aspecto blanco gredoso tratamiento

desbastar los bordes cortantes un dentista corregirá la deformidad estética por medio de adhesivos odontológicos

Tipo II afecta el esmalte y llega a la dentina

aspecto amarillento


más grave en niños una vez expuesta la pulpa a la flora de la cavidad bucal, hay menor cantidad de dentina que la proteja contra infecciones

tratamiento colocar pasta de hidróxido de calcio sobre la dentina ex-puesta y cubrir con papel de aluminio enviar al dentista en término de 24 h el paciente no debe ingerir líquidos o alimentos calientes ni fríos, para reducir al mínimo las molestias

Tipo III afecta esmalte y dentina; además, se extiende a la pulpa

se diagnostica al frotar la pieza dental con un aplicador de algodón; si hay sangre, significa que la pulpa está al descu-bierto

se prevé que habrá dolor intenso, debido al nervio descubiertopuede haber anestesia si el riego sanguíneo y la distribu-ción nerviosa a la punta del diente se interrumpen

tratamiento consulta de urgencia con el dentistacolocar algodón humedecido sobre la pulpa al descubierto y cubrirla con un fragmento de papel de aluminio seco considerar el bloqueo nervioso del diente para controlar el dolor

Subluxaclón

Definición aflojamiento de la pieza dental, pero no avulsión

Cuadro clínico la movilidad se advierte al comprimir la pieza con un abate-lenguas se identifica sangre alrededor del surco gingival

Tratamiento pieza con movimiento mínimo

dieta blanda durante vanos días pieza con movimiento extenso

estabilización del diente durante una a dos semanas


barras en arco o alambres dentales material adherente para esmalte

consultar al dentista

Avulsión

Cuadro clínico golpe de la pieza y salida de su alveolo considerar radiografía de tórax, para descartar la broncoaspi- ración de una pieza dental

Tratamiento si se recuperan las piezas dentales

lavar con suavidad para eliminar todos los restos y suciedad devolver la pieza al alveolo

técnica contraindicada en dientes de decidua se debe ejecutar esto con rapidez, ya que después de romperse las fibras periodontales, la posibilidad de regeneración disminuye en 1% por cada minuto que pasa si es imposible lo anterior, almacenar la pieza en medio de cultivo con pH controlado (que se distribuye en el comercio) o, si no se cuenta con este medio, en leche

fijar al diente vecino si no se recupera la pieza y hay hemorragia alveolar

el paciente debe morder un fragmento de gasa embebida en lidocaína al 2% y adrenalina al 1:100 000 durante 20 min si persiste la hemorragia, habrá que taponar con esponja de gelatina absorbible o celulosa regenerada oxidada, y fijar con sutura de seda

10

Traumatismos de la columna


Mecanismo colisiones de vehículos motorizados, 48% caídas, 21% agresiones, 15% deportes. 14%

gran parte de los casos se producen en accidentes de buceo en aguas poco profundas

Lesiones de huesos

Hlperflexión

Fractura en cuña anterior (fig. 10-1) estable fuerzas compresivas en sentido anterior, suficientes para cau-sar impacción de una vértebra contra la inmediata superior o la inmediata inferior . imagen radiográfica

compresión en la mitad anterior del cuerpo vertebral

Fractura en "lágrima", por flexión (fig. 10-2) muy inestable

126

Traumatismos de la columna 127

la hiperflexión intensa ocasiona desgarro de todos los liga-mentos desgarro de articulaciones facetarías es común por accidentes de buceo son comunes los síndromes de la mitad anterior de la médula imagen radiográfica

fractura triangular del ángulo anteroinferior del cuerpo ver-tebral las vértebras afectadas pueden quedar desplazadas y rotadas


Fractura de apófisis espinosa "del paleador de arcilla" (fig. 10-3)

estable orden de posibilidades: C7 > C6 > TI no hay afección neurológica mecanismos

flexión de la cabeza y la porción superior de la columna cervical contra la acción de los ligamentos

el ligamento interespinoso desgarra y separa un fragmento de la apófisis espinosa a menudo se le denomina del "paleador de arcilla", por-que un mecanismo común era que el trabajador intentara sacar arcilla de un agujero y arrojarla por arriba del hom-bro, lo cual ocasionaba hiperflexión cervical

traumatismo directo a las apófisis espinosas imagen radiográfica

fractura por avulsión de la apófisis espinosa

Subluxación potencialmente inestable rotura de estructuras ligamentosas sin fractura ósea por lo común queda intacto el ligamento longitudinal anterior que confiere estabilidad imagen radiográfica

ensanchamiento del espacio interespinoso la proyección en flexión-extensión demuestra mejor el des-plazamiento de la columna

Luxación facetaría bilateral (fig. 10-4)inestable es común el daño de la médula espinal desgarro de ligamentos posteriores con las facetas superiores que sobresalen de las facetas inferiores en sentido anterior y superior imagen radiográfica

desplazamiento anterior igual a la mitad del diámetro ante-roposterior del cuerpo vertebral las facetas de las vértebras afectadas quedan por delante de la vértebra inferior se advierte con mayor nitidez en las proyecciones oblicuas


Hiperextensión

Fractura del arco posterior de la primera vértebra cervical (fig. 10-5)

estable, pero es importante no confundir esta lesión con unafractura de Jefferson (véase después en este capítulo), que es inestable compresión del arco posterior de la primera vértebra cervical, entre el occipucio y la apófisis espinosa de la segunda vértebra el arco anterior y el ligamento transverso quedan intactos imagen radiográfica

en la proyección lateral se aprecia fractura vertical del arco posterior de la primera vértebra cervical con mínimo des-plazamiento es normal el espacio que está por delante de la apófisis odontoides no hay abombamiento prevertebral en la proyección odontoide no se observa desplazamiento de masas laterales

Fractura de los "ahorcados" (fig. 10-6) inestable espondilosis traumática de C2


causada por hiperextensión repentina la fractura lleva el nombre que se le ha dado, porque es la que se produce en el cuello de los ajusticiados en la horca

imagen radiográfica fracturas verticales del pedículo de la segunda vértebra cer-vical desplazamiento del complejo C1-C2 notable abombamiento prevertebral

Fractura en "lágrima" causada por extensión (fig. 10-7) inestable el ligamento longitudinal anterior ejerce tracción sobre el án-gulo anteroinferior del cuerpo vertebral y lo separa de éste sitios

casi siempre, la fractura es en la segunda vértebra cervical C5-C7

con frecuencia ocurre en ancianos que caen y se golpean el mentón

se acompaña del síndrome medular central imagen radiográfica

avulsión de un fragmento triangular de la porción antero-inferior del cuerpo vertebral (por lo común C2) que se iden-tifica en la radiografía lateral


Fractura por hiperextensión o luxación inestable la fuerza se transmite por masas laterales y elementos poste-riores fractura conminuta de la masa articular con extensión a pedí-culos y láminas es común la lesión neurológica imagen radiográfica

fractura en extremo conminuta de la masa articular desplazamiento del cuerpo vertebral hacia adelante

Hiperflexión-rotación

Luxación facetaría unilateral estable durante la flexión y la rotación, una faceta actúa como pivote y la otra se luxa de modo que la faceta superior queda despla-zada hacia adelante sobre la punta de la inferior y se apoya en el agujero de conjunción el cuadro inicial puede ser una neuropatía de raíces cervicales por angostamiento del agujero de conjunción el grado de daño ligamentoso es lo que rige la estabilidad, pero suele considerarse como un trastorno estable porque queda "fijo" en su sitio imagen radiográfica

la radiografía lateral demuestra que el cuerpo vertebral afec-tado se desplazó hacia adelante las radiografías oblicuas señalan mejor el desplazamiento hacia adelante

hay alteración del perfil de la serie de apófisis espinosasla radiografía AP revela desviación de las apófisis espino-sas por arriba de la lesión hacia el lado de la luxación

Compresión vertical (carga axil)

Fractura estrellada o conminuta del cuerpo vertebral potencialmente inestable fractura conminuta y estrellada del cuerpo vertebral

los fragmentos anteriores pueden parecerse a los de una fractura en lágrima los fragmentos posteriores pueden quedar desplazados ha-cia el conducto raquídeo


es frecuente que surjan déficit neurológicos síndrome medular anterior

imagen radiográfica fragmentación del cuerpo vertebral menor espacio discal (disco intervertebral)

Fractura de Jefferson (fig. 10-8) inestable fractura de C1 en cuatro partes y estrellada

dos fracturas en el arco anterior dos fracturas en el arco posterior a menudo la médula espinal permanece indemne porque el conducto raquídeo es ancho a nivel de la primera vértebra cervical

suele ser causada por buceo imagen radiográfica

en radiografías tomadas a sujetos con la boca abierta se observa que las masas laterales se desvían hacia afuera se aprecia abombamiento prevertebral en la radiografía la-teral

Fig. 10-8

Extensión-rotación

Fractura del pilar articular estable la hiperextensión y la rotación imponen una fuerza sobre un solo pilar y ocasionan que éste se fracture se acompaña de desgarro del ligamento longitudinal anterior


imagen radiográfica fractura en el pilar articular abombamiento prevertebral en la radiografía lateral

Flexión-rotación

Fracturas de apófisis odontoides hay de tres tipos (fie. 10-9)

tipo I: avulsión del extremo de la apófisis odontoides en el sitio de inserción del ligamento alar

estable tipo II: fractura transversa en la base de la apófisis odon-toides

inestable es el tipo más común

tipo III: fractura por el cuerpo de la segunda vértebra cervi-cal; abarca una o ambas facetas articulantes superiores

potencialmente inestable imagen radiográfica

en la proyección con la boca abierta se demuestra mejor la fractura con la tomografía corriente se demuestra mejor la fractura en la tomografía computadorizada quizá no se identifique la fractura transversa

Otras fracturas/luxaciones

Fractura de la apófisis transversa estable traumatismo directo o mecanismo por flexión es más común en la zona lumbar imagen radiográfica

la proyección anteroposterior revela fractura vertical en la apófisis transversa

Luxación atlanto-occipital inestable desgarro de todas las uniones ligamentosas entre Cl y el occipucio casi siempre mortal imagen radiográfica


Fig. 10-9

desplazamiento de los cóndilos occipitales desde las face-tas articulares superiores de C1 abombamiento prevertebral

nunca aplicar presión ni tenacillas de Crutchfield

Luxación atlantoaxoidea inestable


frecuente en la artritis reumatoide porque el ligamento trans-verso está debilitado por la inflamación crónica de la articula-ción sinovial entre la apófisis odontoides (axis) y la cara ante-rior de la primera vértebra cervical (atlas) también es común en niños la rotura del ligamento transverso arrastra a la apófisis odon-toides al interior del bulbo raquídeo es frecuente que haya déficit neurológico imagen radiográfica

mayor espacio preodontoides > 3 mm en adultos > 5 mm en niños

posición anormal de C1-C2 en la proyección con la boca abierta se observan subluxaciones rotatorias y fracturas de la apófisis odontoides

Radioarafías de la columna

Radiografías simples

Columna cervical en el capítulo 29 se presentan pautas para la interpretación en términos generales, se toma una serie radiográfica no diná-mica de toda persona con lesión traumática supraclavicular sin embargo, es posible llegar a un diagnóstico clínico sin ra-diografías, si se cumplen las siguientes condiciones

no hay dolor, ni espontáneo ni a la palpación, en el cuello no hay parestesias ni déficit neurológicos el estado psíquico es normal

no hay alteración de la conciencia por tóxicos o lesión craneoencefálica

no hay dolor por distracción el paciente tiene más de cuatro años de vida

la proyección lateral sola es inadecuada porque con ella no se detectan 15% de las lesiones la proyección tridimensional tiene sensibilidad de 95% para excluir por medios radiográficos lesiones de la columna cer-vical

lateral debe mostrar la interfaz entre C7 y TI

anteroposterior proyección odontoide (boca abierta)


con la proyección submentoniana (odontoide con boca cerra-da) se observa la apófisis odontoides, cuando la persona no puede o no quiere colaborar para la práctica de la proyección odontoide con boca abierta radiografías oblicuas

se ordenan oblicuas traumatologicas que, a diferencia de las oblicuas corrientes, no necesitan de movimiento del cuello es útil si en la proyección tridimensional se sospechan sig-nos de daño algunas instituciones practican por sistema una serie de cinco proyecciones (la tridimensional y oblicuas bilaterales)

radiografías en flexión-extensión consisten en proyecciones cervicales laterales en flexión y extensión practicarlas cuado hay la probabilidad clínica de que exista lesión, a pesar de que las radiografías no dinámicas no re-velen daño alguno

dolor que no guarda proporción con el producido por la distensión cervical dolor a la palpación, focalizado en apófisis espinosas la interpretación de la serie no dinámica se dificulta cuan-do hay extensos cambios artríticos degenerativos

detecta la inestabilidad de ligamentos condiciones por parte del paciente

debe estar alerta y sobrio se desplaza con lentitud sin auxilio, y no llega más allá del punto de la molestia debe detenerse si surgen síntomas neurológicos un médico debe estar presente durante la práctica del método

contraindicada cuando cualquier proyección no dinámica revela signos de pro-bable fractura o subluxación hay signos clínicos de lesión aguda de la médula es-pinal

Columna torácica/lumbar ordenar proyección anteroposterior y lateral indicaciones

dolor de huesos a la palpación signos neurológicos mecanismo notable de fractura con alteración del estado psíquico


carga axil fractura del calcáneo, después de caída desde una altura

mayor prontitud para practicar dicho método en el anciano


Principios generales ordenar cortes de 2 a 3 mm por arriba y por debajo del área de interés no se requiere medio de contraste

Indicaciones las fracturas identificadas o sospechadas en radiografías sim-ples deben ser corroboradas y vigiladas por tomografía com-putadorizada para obtener mejor definición las radiografías simples son inadecuadas cuando

en las radiografías laterales no se visualizan todas las vér-tebras cervicales ni la articulación C7-T1

existe gran probabilidad clínica de lesión, aunque las radio-grafías simples sean normales

Ventajas imágenes excelentes de anatomía ósea compleja valoración inicial de la médula espinal y del conducto raquí-deo el paciente permanece en inmovilización espinal

Desventajas utilidad limitada en caso de desgarros ligamentosos en la reconstrucción axil hay poca visibilidad de fracturas con orientación horizontal

Resonancia magnética

Ventajas es la modalidad imagenológica idónea para detectar daño neurológico permite la visualización directa de anormalidades intrame- dulares y extramedulares en la columna


Desventajas incompatible con el equipo para sostén de la vida no tiene gran resolución de detalles anatómicos del hueso a menudo no se dispone de ella inmediatamente es un método lento

Contraindicaciones cuerpos extraños metálicos

marcapasos clips en aneurismas cerebrales

Lesiones de médula espinal

Fisiopatología interrupción de la arteria espinal hemorragia edema necrosis o compresión de sustancias gris y blanca

Examen neurológico (fig. 10-10 y cuadro 10-1)

Cuadro clínico inicial

Choque espinal el operador debe descartar ante todo

choque hemorrágico choque cardiógeno

neumotórax a tensión taponamiento pericárdico

es causado por interrupción de la corriente nerviosa en las vías descendentes del sistema autónomo la pérdida del tono vascular simpático por debajo del nivel de lesión ocasiona "hipotensión neurológica" la frecuencia cardiaca es normal o el tono vagal no contrarres-tado la lentifica

la bradicardia cede con atropina gracias a la vasodilatación, los signos cutáneos son normales, a pesar de la hipotensión dar tratamiento inicial con soluciones de cristaloides y seguir con alfa-agonistas

dopamina en dosis altas


Fig. 10-10. Dermatomas y principales nervios: (A) cara anterior; (B) cara posterior

adrenalina efedrina

el estado anterior es transitorio y se resuelve en término de una semana

Síndrome medular completo fisiopatoloaia

pérdida de la función motosensorial por debajo del nivel de lesión

exploración clínica la exploración neurológica clínica permite precisar el nivel de lesión (cuadro 10-1) el hecho de que la zona sacra quede indemne denota lesión parcial, con posibilidad de recuperación, y se manifiesta por


Cuadro 10-1

sensación en el área perianal tono del esfínter rectal

pronóstico si el déficit motosensorial persiste por más de 24 h, no habrá recuperación en 99% de los casos es común el choque espinal

Síndrome de la porción central de la médula (fig. 10-11) fisiopatología

durante la hiperextensión forzada, el ligamento amarillocomprime la médula y ocasiona contusión de su porción central es más frecuente en ancianos con artritis cervical


Fig. 10-11

la afección de la sustancia gris central (motora) y los fascí-culos piramidal/espinotalámico (sensitivos) genera mayor déficit en extremidades superiores que en las inferiores

exploración clínica el déficit motosensorial es mayor en las extremidades supe-riores o escapulares, que en las inferiores o pélvicas las fibras que controlan la función voluntaria del recto (de-fecación) y la vejiga (micción) se localizan en el centro de la médula y también las abarca la afección

pronóstico terapéutica no operatoria uno de cada dos enfermos recuperan moderada función

Síndrome de Brown-Sequard (fig. 10-12) fisiopatología

la hemisección de la médula espinal suele ser consecuencia de lesiones penetrantes o fracturas de masas laterales de la columna cervical

exploración clínica pérdida ipsolateral de potencia motora, sensación vibrato-ria y propriocepción (posición articular) pérdida contralateral de las sensaciones de dolor y tempe-ratura

pronostico casi todos los pacientes mejoran


Fig. 10-12

Fig. 10-13

Síndrome de la mitad anterior de la médula (fig. 10-13) fisiopatología

interrupción de las arterias espinales anteriores puede surgir por operaciones para reparación de lesiones en la aorta descendente

las lesiones por flexión, con protrusión posterior de los frag-mentos óseos o hernia de discos vertebrales, ocasionan daño directo en la mitad anterior de la médula

exploración clínica parálisis motora y pérdida de la sensación dolorosa (aneste-sia) por debajo de la lesión conservación de la sensación vibratoria y de la proprio-cepción (está intacta la columna posterior)

pronóstico puede haber moderada mejoría, pero casi ningún enfermo recupera la función motora cuando se comprueba que hay compresión ventral se nece-sita cirugía


Tratamiento

Principios generales conservar la inmovilización de la columna con un collar y un tablón buscar lesiones de médula espinal consulta neuroquirúrgica inmediata en caso de lesiones ines-tables o signos neurológicos

considerar la transferencia del enfermo a una unidad espe-cializada en lesiones de médula espinal, después de la esta-bilización (si es necesaria)

buscar traumatismos en múltiples órganos o sistemas la insensibilidad (anestesia) complica la valoración clínica

la exploración abdominal no aporta datos útiles para la valoración de lesiones intraabdominales

Inmovilización de la columna (fig. 3-1)

Cabeza

collar, bolsas de arena, toallas o sábanas enrolladas (o los tres elementos juntos) fijar al tablón inferior estabilización cervical en línea (y no tracción) durante intuba-ciones por la boca

Cuerpo inmovilizar con correíllas el tronco y las extremidades en el tablón, por si el paciente intenta movimientos muy intensos (agresivo), de modo que la mitad superior del cuerpo no se mueva junto con la cabeza, y el cuello quede inmovilizado

Metilprednisolona (Solumedrol) el esteroide en cuestión está indicado cuando desaparecen los síntomas subjetivos o cualquier dato neurológico objetivo que sea congruente con daño de médula espinal emprender su uso en cuanto sea posible, y en término de 8 h de la lesión dosis

administración intravenosa rápida = 30 mg/kg en 15 min dosis de sostén = 5.4 mg/kg por hora en las siguientes 23 h

11

Traumatismos del cuello


la falta de protección ósea vuelve al cuello vulnerable a sufrir lesiones hay un gran número de estructuras vitales al descubierto la lesión concomitante de estructuras múltiples es común es de máxima importancia la protección temprana de las vías respiratorias está indicada una investigación diagnóstica rápida pero com-pleta

Traumatismos penetrantes

Zonas anatómicas (fig. 11-1)

Zona l por debajo de la escotadura esternal (sin embargo, algunos autores establecen la línea de demarcación por debajo del ni-vel del cartílago cricoides) puede ocasionar lesión a estructuras cercanas al estrecho torá-cico superior

Zona II por arriba de la escotadura esternal (o del cartílago cricoides), y debajo del ángulo del maxilar inferior es la zona donde es más fácil, por métodos quirúrgicos, poner al descubierto, valorar y reparar estructuras lesionadas

145


Fig. 11-1

Zona III por arriba del ángulo del maxilar inferior zona muy difícil de descubrir quirúrgicamente y, por consiguiente, se necesita investigación diagnóstica extensa

Tratamiento

Intervención inicial en el caso de lesiones graves, es esencial el control inmediato de vías respiratorias (intubación)

el hematoma en expansión y la lesión de la laringe pue-den entorpecer el libre tránsito de aire y dificultar la intu-bación

en estos casos se necesita la intubación profiláctica tem-prana el estado del enfermo puede empeorar al sacarlo del área de reanimación para la práctica de métodos diagnósticos

por lo común, la columna cervical es estable después de traumatismos penetrantes, si no evolucionan las lesiones de médula espinal

Traumatismos del cuello 147

a diferencia del traumatismo contuso, cuando los datos de la exploración neurológica inicial son normales, la inmovilización de la columna cervical no influye en la intubación endotraqueal

cohibir la hemorragia con presión, pero no con pinzas separar los bordes de la herida e inspeccionar, pero no intentar la penetración con sondas, porque existe gran riesgo de inte-rrumpir la hemostasia o empeorar el daño después de la estabilización inicial, llevar de inmediato al quirófano a sujetos con indicaciones claras de cirugía, incluso choque, hematoma en expansión o hemorragia incoercible,

Lesiones de la zona I la intervención operatoria está indicada en lesiones importan-tes identificadas en la exploración física o por algún método diagnóstico auxiliar

Lesiones de zona II subsiste la controversia de si la exploración quirúrgica debe ser obligatoria o selectiva exploración quirúrgica obligada

en todas las heridas con penetración del músculo cutáneodel cuello se necesita exploración quirúrgica ventajas

evita complicaciones desastrosas por retraso del trata-miento genera poca morbilidad quirúrgica operación técnicamente fácil

exploración selectiva se aplican métodos diagnósticos auxiliares para descartarlesión oculta e identificar candidatos para la exploración quirúrgica intervención operatoria para buscar signos importantes en procedimientos diagnósticos de estudio o por indicaciones clínicas (cuadro 11-1) ventajas

es inocua y segura evita una tasa de exploración negativa de 50%

Lesiones de zona III es importante realizar una exploración bucofaríngea cuidado-sa en heridas de la zona III


Cuadro 11-1 Indicaciones clínicas para exploración de cuello, sin necesidad de métodos diagnósticos auxiliares

la intervención operatoria está indicada en lesiones importan-tes identificadas en la exploración física o por métodos diag-nósticos auxiliares

Lesiones de vasos

Cuadro clínico hemorragia activa hematoma en expansión disminución del pulso carotideo soplos déficit neurológico

Angiografía (véase el algoritmo, p. 144)

lesiones de zona I la angiografía está indicada para todos los pacientes esta-bles valorar la integridad de los vasos del estrecho torácico su-perior, cuya reparación obliga a toracotomía antes de la exploración del cuello

lesiones de zona II empleo obligatorio del método quirúrgico

la angiografía es innecesaria porque en la cirugía se defi-nen con precisión los contornos anatómicos


empleo del método de tratamiento selectivo se toma angiografía en forma selectiva cuando el estado general del individuo es estable es innecesaria en sujetos asintomáticos estables, después de lesiones con proyectiles de muy baja velocidad (como serían heridas punzocortantes o por perdigones), en quie-nes es posible la observación detenida se utiliza para descartar lesión vascular cuando se planea tratamiento no quirúrgico para lesiones por proyectiles de alta velocidad (como seria GSW) innecesaria si se cumplen los criterios clínicos para ope-rar (cuadro 11-1), ya que durante la operación se definen con precisión los contornos anatómicos

lesiones de zona III la angiograña está indicada en todos los sujetos estables con ella se valora el estado de la arteria carótida interna y la circulación intracerebral las lesiones pueden ser sometidas a embolización durante la angiografía y, de este modo, se evita una operación técni-camente difícil, por la anatomía compleja que hay cerca de la base del cráneo

Lesiones del esófago

Principios generales es difícil su identificación porque los signos clínicos son suti-les está indicada la evaluación diagnóstica intensiva

la reparación diferida ocasiona una elevada cifra de com-plicaciones por contaminación del espacio paraesofágico

Signos clínicos dolor espontáneo o a la palpación en el cuello disfagia disnea hematemesis enfisema subcutáneo

Diagnóstico principios generales

no existe ningún estudio aislado confiable para confirmar o descartar lesión esofágica


la corroboración del diagnóstico depende de la combina-ción de signos físicos, esofagoscopia y datos de radio-grafías simples y con contraste

radiografías del cuello practicar AP y lateral para "tejidos blandos" localizar la posición del proyectil signos de lesión

aire en plano subcutáneo (enfisema) neumomediastino incremento del espacio de tejidos blandos prevertebrales

radiografías simples signos de lesión

derrame pleural neumotórax neumomediastino ensanchamiento del mediastino

estudios esofágicos con medio de contraste principios generales

tasa de 30 a 50% de resultados negativos falsos se realizan junto con esofagoscopia para incrementar la sensibilidad

indicaciones signos clínicos positivos cuando la trayectoria del proyectil es muy cercana a la línea media o si rebasó los límites de la exploración qui-rúrgica existencia de aire subcutáneo en las radiografías simóles

utilizar Gastrografín ínicialmente y si no se obtienen resul-tados positivos, utilizar papilla de bario

el bario ocasiona mediastinitis química esofagoscopia

indicaciones las mismas que para estudio esofágico con medio de con-traste (véase párrafo anterior) sospecha clínica, a pesar de haber obtenido resultados negativos en estudios con medio de contraste para mejo-rar la sensibilidad diagnóstica

uso de endoscopio rígido, que es más sensible que el flexible

Tratamiento la reparación quirúrgica temprana mejora el pronóstico antibióticos de amplio espectro


Lesiones laríngeas

Cuadro clínico alteraciones de la voz (disfonía) deterioro de la ventilación disfagia enfisema subcutáneo o crepitación hemoptisis

Diagnóstico radiografía de "tejidos blandos" del cuello

puede revelar enfisema subcutáneo o aire prevertebral fractura laríngea (cuando es visible la laringe calcificada)

laringoscopia directa método preferido para identificar lesiones indicaciones

signos clínicos positivos probable lesión laríngea

con el se pueden detectar roturas de la mucosa hemorragia desplazamiento

tomografía computadonzada identifica con precisión el sitio y la extensión de las fractu-ras laríngeas indicaciones

incapacidad para realizar laringoscopia sospecha de fractura, incluso si los datos de la laringoscopia son negativos

Tratamiento la reparación quirúrgica inmediata es el método óptimo

Traumatismos contusos

Principios generales los signos clínicos suelen ser más sutiles que en los casos de traumatismo penetrante del cuello es frecuente que coexistan lesiones de la columna cervical


la intubación temprana es indispensable ante el primer signo de deterioro de la ventilación

Daño vascular

Signos clínicos hematoma en expansión soplo déficit neurológico

síndrome de Horner síndrome de ataque isquémico transitorio déficit no congruentes con los signos de la tomografía com-putadorizada (CT) de la cabeza

síndrome de accidente cerebrovascular sin manifestacio-nes de daño del parénquima cerebral en la tomografía computadorizada de la cabeza intervalo lúcido entre el traumatismo y la aparición de déficit neurológico con CT normal de la cabeza

Diagnóstico el problema es muy difícil de diagnosticar porque

hasta 50% de los enfermos no tienen signos externos detraumatismo por norma, los déficit neurológicos surgen tardíamente

10% de los déficit aparecen en término de 1 h la mayor parte surge a lo largo de las primeras 24 h 17% aparecen días o semanas después de la lesión

angiografía de cuatro vasos indicaciones

signos clínicos positivos alta probabilidad clínica de lesión, cuando existe un me-canismo lesivo importante

incluye ambas arterias carótidas y cerebrales, porque en 40% de los casos hay lesiones múltiples

Tratamiento es posible la reparación quirúrgica si se definen las siguientes condiciones:

flujo anterógrado continuo déficit neurológico leve lesiones accesibles, de inicio reciente


la revascularización es poco útil después de embolización in-tracerebral extensa

Lesión de esófago

Principios generales una lesión contusa extraordinariamente rara a menudo disimulada por traumatismo laríngeo

Signos clínicos dolor del cuello disnea hematemesis enfisema subcutáneo

Diagnóstico radiografías de cuello

AP y lateral "para tejidos blandos" signos indicativos

aire subcutáneo neumomediastino mayor espacio prevertebral de tejidos blandos

estudios esofágicos con medio de contrasteprincipios generales

tasa alta de resultados negativos falsos se practica junto con esofagoscopia para mejorar el índice de confirmación diagnóstica

indicaciones signos físicos positivos/alta probabilidad clínica presencia de aire subcutáneo en las radiografías simples

utilizar Gastrografín inicialmente y, si no se obtienen resul-tados positivos, seguir con papilla de bario

el bario ocasiona mediastinitis química esofagoscopia

indicación probabilidad clínica, aunque se hayan obtenido resulta-dos negativos en estudios con medio de contraste para aumentar la sensibilidad diagnóstica

debe practicarse después de estudios con medio de contras-te, para reducir al mínimo la posibilidad de empeorar la lesión al introducir el endoscopio


Tratamiento el tratamiento quirúrgico temprano mejora el pronóstico antibióticos de amplio espectro

Lesiones laríngeas

Mecanismo compresión de cartílagos tiroides y cricoides contra la colum-na cervical "síndrome de tablero acojinado" cuando la laringe golpea con el tablero acojinado en choques vehiculares

Signos clínicos disfonía (alteraciones de la voz) deterioro de la ventilación disfagia enfisema subcutáneo o crepitación hemoptisis

Diagnóstico radiografías de cuello "para tejidos blandos"

indicaciones signos clínicos positivos mecanismo notable de lesión

signos indicativos enfisema subcutáneo o aire prevertebral fractura de laringe (si se advierte la laringe calcificada)

la combinación de tomografía computadorizada y laringosco-pia directa es el método óptimo

indicaciones signos positivos en clínica o en estudios radiográficcsimples gran probabilidad clínica de lesión

laringoscopia directa datos positivos

edema hematoma rotura de la mucosa

tomografía computadorizada identifica con exactitud el sitio y la magnitud de las fractu-ras de la laringe


Tratamiento proteger las vías respiratorias contra cualquier deterioro po-tencial de la ventilación la intubación endotraqueal es punto de controversia en caso de fracturas con desplazamiento amplio se recomienda traqueotomía cuando está indicada la creación quirúrgica de un orificio para ventilación

la cricotirotomía está relativamente contraindicada se necesita la reparación quirúrgica inmediata para corregir las fracturas desplazadas de la laringe o el cartílago luxado algunas fracturas sin desplazamiento se tratan por medios no operatorios

12

Traumatismos contusos del tórax

Fracturas costales

Fisiopatología

Definiciones el término "costillas superiores" abarca las primeras tres el término "costillas medias" comprende de la cuarta a la no-vena el término "costillas inferiores" comprende las últimas tres, de la décima a la duodécima

Mecanismo las fuerzas anteroposteriores ocasionan fracturas "hacia afue-ra", por lo común en el ángulo posterolateral, que es la zona más delgada de la costilla los golpes directos ocasionan fracturas "hacia adentro" o con hundimiento en el punto de impacto, a veces con perforación del parénquima pulmonar

Otras lesiones 10% de los sujetos con fracturas de las costillas inferiores derechas sufre lesiones del hígado

157


20% de los sujetos con fracturas de las costillas inferioresizquierdas padece lesiones del bazo muchas fracturas de costillas medias ocasionan lesiones de pulmón fractura de costillas superiores

denota un mecanismo extraordinario de lesión porque las costillas están perfectamente protegidas por las clavículas, los omóplatos y los músculos del hombro mortalidad de 36% causada por otras lesiones intratorácicas 6% de las víctimas sufre lesiones de vasos de grueso cali-bre y hay que considerar la práctica de aortografía/angio-grafía

Cuadro clínico el diagnóstico se determina principalmente por datos de la exploración clínica

Síntomas dolor pleurítico localizado dolor agravado por cambios de posición disnea

Signos (diagnósticos) dolor focal a la palpación

la compresión de la jaula costal en un punto distal desde la fractura ocasionará dolor focal en el sitio de la fractura

crepitación ósea las fracturas de costillas superiores se acompañan de insufi-ciencia arterial y plexopatía braquial

Radiografías de tórax se practican para descartar hemotórax o neumotórax coexis-tentes en 50% de los casos, no permite detectar las fracturas costales por lo común, permite identificar las fracturas de costillas su-periores

Traumatismos contusos del tórax 159

Radiografías de costillas consisten en proyecciones oblicuas aumentan la capacidad de detección de fracturas en general se considera que no son necesarias porque las deci-siones terapéuticas pueden basarse en el diagnóstico clínico de las fracturas costales

Tratamiento

Analgesia la analgesia administrada adecuadamente mejora la ejecu-ción de ejercicios respiratorios profundos para evitar la apa-rición de atelectasia o neumonía debidas a la inmovilización costal considerar el uso de bloqueos intercostales para analgesia tem-poral (cap. 28) no es recomendable el uso de cinturones, fajas costales ni inmovilización de la pared torácica con bandas adhesivas, pues restringen el movimiento de la pared del tórax y pro-pician el desarrollo de atelectasia e insuficiencia ventila-toria

Toracostomía se debe practicar toracostomía profiláctica siempre que se apli-que anestesia general de urgencia y existan signos clínicos o radiográficos de fracturas costales, ya que la ventilación con presión positiva puede ocasionar neumotórax a tensión cuan-do hay lesión del parénquima pulmonar

Grupos especiales niños

para que se produzcan fracturas de costillas, se requiere una fuerza mayor porque su tórax es más flexible; por tanto, debe suponerse que el mecanismo de lesión es muy grave y hay que buscar lesiones intratorácicas

embarazadas a término y ancianos tienen menor reserva funcional y son más propensos a hi-poxia o hipoventilación la existencia de múltiples fracturas costales obliga a hospi-talización


Flg. 12-1

Tórax fláccido

Flsiopatología (fig. 12-1) fracturas de dos o más costillas adyacentes, en dos sitios cada una, con lo cual se crea un segmento fláccido

el segmento se desplaza en forma paradójica, hacia adentro con inspiración y hacia afuera con la espiración

en raras ocasiones es causada por pérdida de continuidad esternocostal ("tórax flaccido esternal") insuficiencia ventilatona causada por

menor capacidad vital el llamado pendeluft, que denota los gases que pasan de un pulmón a otro con el esfuerzo ventilatorio y que no se inter-cambian con el aire atmosférico contusión pulmonar desplazamiento mediastínico con los esfuerzos respirato-rios, lo cual hace que disminuya el retorno venoso al cora-zón inmovilización por dolor

mortalidad de 10%

Cuadro clínico y diagnóstico la inspección cuidadosa por medio de luz tangencial o palpa-ción indica que el segmento fláccido se mueve en forma para-dójica en 20% de los casos, se establece el diagnóstico con un retardo mayor de 24 h después de la valoración inicial


Tratamiento antes de llevar a la víctima a un hospital, se estabiliza el seg-mento flaccido

aplicar presión manual colocar al paciente de modo que el segmento flaccido que-de en plano inferior

administrar analgesia adecuada la medición seriada de gases en sangre arterial indica si hay insuficiencia ventilatoria por lo general se necesita intubación y hay que instalarla ante el primer signo de insuficiencia ventilatoria o hipoxia

Contusión pulmonar

Fisiopatología las fuerzas traumáticas contusas sobre los pulmones ocasio-nan daño en el parénquima de estos órganos, lo cual origina fugas o derrames intersticiales de sangre o proteína por lo común, la lesión alcanza su máxima gravedad en 48 a 72 h

Cuadro clínico

Síntomas disnea que empeora en forma progresiva

Signos taquipnea disminución de la saturación de oxígeno e incremento del gra-diente alveoloarterial, que se detectan en mediciones seriadas de los gases en sangre arterial

Diagnóstico

Radiografía de tórax por lo común se toma 6 a 12 h después de la exploración clínica, de tal manera que no es satisfactoria como método predictivo clínico temprano en la zona lesionada se advertirá un infiltrado pulmonar denso


la velocidad de evolución de los signos clínicos y radiográfi-cos guarda correlación con la intensidad

Tratamiento oxígeno suplementario intubación selectiva

hipoventilación hipoxia

evitar hidratación excesiva, pero cuidar que la fluidoterapia no sea deficiente en caso de contusiones mayores, se necesita monitoreo de la presión venosa central (CVP)

Neumotórax

Fisiopatología la penetración al parénquima pulmonar ocasiona que entre aire y quede atrapado en el hemitórax puede producirse fuga de aire por rotura de una bula pulmo-nar, durante la maniobra de Valsalva, o por un mecanismo de aplastamiento

Cuadro clínico

Síntomas disnea dolor pleurítico retrosternal hombro doloroso dorsalgia

Signos taquipnea enfisema subcutáneo inexistencia de ruidos respiratorios hiperresonancia a la percusión (timpanismo)

Diagnóstico por lo común se advierte en la radiografía anteroposterior de tórax


Fig. 12-2. Silueta del neumotórax simple en radiografía de tórax

es posible hacer un cálculo aproximado del tamaño de la lesión, según el volumen de aire en la periferia del hemi-tórax (fig. 12-2)

1 cm, 10% 2 cm, 20% 3 cm, 30%

las radiografías de tórax en espiración y con el sujeto erecto dan mejor resolución

Tratamiento la toracostomía es necesaria cuando

hay neumotorax mediano o grande utilizar una sonda torácica de calibre fino (24 Fr)

se acompaña de hemotórax utilizar sonda torácica de calibre grueso (36 Fr)

los neumotórax pequeños (menos de 20%) se atienden con observación estrecha y sin toracotomía si

el paciente es confiable y, por lo demás, esta sano no se prevé la necesidad de ventilación artificial

la ventilación con presión positiva puede transformar un neumotórax simple en otro a tensión todo paciente al que se aplique anestesia general de ur-gencia, por cualquier razón, requerirá toracostomía con sonda como medida profiláctica


una radiografía de tórax después de 6 a 12 h no indica in-cremento en el tamaño del neumotórax no empeoran los síntomas pulmonares

Neumotórax a tensión

Fisiopatología (fig. 12-3) se produce una fuga de aire que actúa como válvula unidirec-cional, es decir, el aire penetra en la cavidad pleural con la inspiración, pero no sale en la espiración lo anterior ocasiona desplazamiento mediastínico progresivo que entorpece el retorno de sangre venosa al corazón un neumotórax simple puede transformarse en otro a tensión durante la ventilación con presión positiva

Cuadro clínico

Signos disnea extrema hipotensión taquicardia cianosis inexistencia de ruidos respiratorios e hiperresonancia a la per-cusión

Fig. 12-3. Silueta de neumotórax a tensión en radiografía de tórax


desviación de la tráquea que la aleja del hemitórax afectado distensión venosa yugular

Diagnóstico el diagnóstico se basa totalmente en el mecanismo lesivo y en los signos clínicos

la radiografía de tórax indicara desplazamiento del me-diastino, pero nunca se debe ordenarla antes del tratamiento cuando las bases clínicas del diagnóstico son conclu-yentes

Tratamiento practicar inmediatamente descompresión con aguja

introducir una sonda de grueso calibre (10 a 16) en el se-gundo espacio intercostal, en plano anterior o en el quinto espacio intercostal lateral

efectuar una toracostomia con sonda después de la descom-presión

Hemotórax

Fisiopatología (flg. 12-4) la penetración al parénquima pulmonar o daño a vasos mama-rios internos o intercostales causa hemorragia intratorácica

Fig. 12-4. Silueta de hemotórax en la radiografía de tórax


por lo común, la hemorragia masiva continua es consecuencia de lesiones del hilio, rotura traumática de la aorta o rotura del miocardio

Cuadro clínico

Síntomas disnea dolor retrosternal pleurítico dolor de hombro o dorsalgia

Signos taquipnea inexistencia de ruidos respiratorios matidez a la percusión

Radiografías de tórax las radiografías con el sujeto erecto permiten demostrar underrame mayor de 300 mi con frecuencia, las radiografías con el sujeto en decúbito sólo muestran borramiento del hemitórax en muchas ocasiones, las radiografías de tórax no permiten diagnosticar un hemitórax muy pequeño y, al final, éste se resuelve por sí solo

Tomografía computadorizada de tóraxes un método muy sensible, incluso en caso de hemitórax pe-queñísimo

Tratamiento • tratar el choque hemorrágico • la toracostomía con sonda torácica de grueso calibre (36 Fr) es

indispensable en caso de hemotórax agudo aplicar autotransfusión de sangre si se reúnen más de 500 mi las indicaciones para toracotomía de urgencia se correlacionan con el estado hemodinámico del sujeto, sus necesidades de líquidos o volumétricas y otras lesiones; las principales pautas son

más de 20 ml de sangre/kg de peso drenados inicialmente


hemorragia continua mayor de 3 ml/kg de peso/h, durante un lapso de varias horas choque rebelde al tratamiento

Rotura traumática de la aorta

Fisiopatología la desaceleración horizontal rápida origina una fuerza cortan-te y desgarro entre el cayado aórtico móvil y la aorta descen-dente fija

por lo común, la rotura completa ocasiona desangramiento rápido; con menor frecuencia, el hematoma vecino queda "taponado" o circunscrito por la pleura puede limitarse a la íntima y ocasionar disección

la desaceleración vertical rápida ocasiona avulsión en la base de la aorta y, por lo común, muerte repentina por taponamien-to cardiaco o hemorragia profusa mecanismos de lesión

caídas de más de 10 m de altura desaceleración repentina al viajar a velocidades mayores de 50 kph el volante o la columna vertebral son lesionados por el im-pacto del tórax durante la desaceleración repentina

en 85% de los casos, los desgarros se producen en ubicación apenas distal a la arteria subclavia izquierda (véase la fig. 12-5)

Cuadro clínico

Síntomas dolor retroesternal que irradia hacia el dorso o hacia el área infraescapular disnea estridor por compresión de vías respiratorias ronquera por compresión de laringe disfagia por compresión de esófago dolor de extremidades por isquemia

Signos en una de cada dos víctimas se detecta hipotensión durante la exploración inicial


algunas personas padecen hipertensión refleja por estiramiento de las fibras simpáticas aórticas 30% de los enfermos tienen un soplo sistólico áspero síndrome de seudocoartación (hipertensión de extremidad su-perior con disminución de pulsos femorales) se acompaña de fracturas en costillas superiores, esternón o escápula, a pesar de que en la mitad de los casos no hay signos exteriores de traumatismo torácico

Signos radiográficos en tórax (fig. 12-6) ésta es la mejor de todas las modalidades de detección inicial método

los datos de la radiografía AP con el sujeto en decúbito dorsal suelen ser positivos falsos, debido a la amplificación del mediastino la radiografía PA con sujeto erecto aporta datos más preci-sos y se debe practicarla siempre que sea posible

sensibilidad de 75 a 90% especificidad de 10% cuando se dispone de una radiografía de tórax anterior al cuadro patológico, habrá que hacer comparaciones con ella 10 a 25% con TAR tienen una radiografía inicial normal

signos preocupantes


Fig. 12-6. Silueta de rotura traumática de la aorta en radiografía de tórax

el ensanchamiento del mediastino (más de 8 cm) es el signo más predictivo oscurecimiento del contorno del botón aórtico la tráquea y la sonda endotraqueal o nasogástrica se des-vían hacia la derecha el bronquio principal izquierdo está desviado hacia abajo "capuchón" apical izquierdo de hematoma extrapleural (den-sidad en el vértice izquierdo) hemotórax masivo (por lo común del lado izquierdo) el riesgo se agrava si hay fractura de esternón, omóplato o costillas superiores

Métodos diagnósticos confirmatorios

Aortografía está indicada cuando hay un mecanismo lesivo y signos clíni-cos o radiográficos sospechosos cuando se aplica este método se realiza en forma oportuna, debe esperarse un índice de resultados positivos en apenas 10% de los casos se considera que esta técnica es la fundamental para el diag-nóstico


define la anatomía durante el preoperatorio en 20% de los pacientes hay múltiples desgarros identificados cabe recurrir a otras modalidades (que se explicarán más ade-lante) en pacientes escogidos con un método de detección ini-cial

Tomografía computadorizada de tórax

modalidad de detección inicial para enfermos estables con sig-nos clínicos o radiográficos inespecíficos el método más sensible es la exploración tomográfica dinámi-ca helicoidal, con cortes delgados esta técnica no delinea los desgarros y, por tanto, conviene ordenar un aortograma preoperatorio cuando se obtienen da-tos positivos en la tomografía de tórax

esto produce doble carga de medio de contraste

Ecocardiografía transesofágica modalidad de detección inicial para sujetos inestables porquepuede ejecutarse sin mover al paciente de su cama la precisión depende del operador se requiere sedación para introducir sonda esofágica contraindicada cuando hay probable lesión en el esófago es recomendable ordenar aortograma preoperatorio cuando hay datos ecocardiográficos positivos

Tratamiento los sujetos con deterioro hemodinámico deben ser sometidos inmediatamente a toracotomía las personas hipertensas requieren control de la presión arte-rial, con disminución de la presión sistólica a 120 mmHg

el régimen óptimo es esmolol, seguido de nitroprusiato la dosis de esmolol puede ajustarse en forma rápida y lavida media del fármaco es breve el nitroprusiato sólo intensifica la fuerza cortante en el desgarro

Pronóstico en 85% de los casos, la rotura es completa y el paciente muere en la escena de los hechos


de los supervivientes que llegan al servicio de urgencias el 30% fallece en plazo máximo de 6 hcuando se difiere la reparación, otro 20% fallece en plazo máximo de 24 h

Fractura escapular

Fisiopatología el omóplato o escápula es una estructura gruesa, móvil y bien protegida, resistente a las lesiones cuando se fractura, en 80% de los casos se acompaña de otras lesiones graves

una de cada dos víctimas sufre contusión pulmonar una de cada dos víctimas padece fracturas ipsolaterales de costillas superiores en 10% de los casos, hay lesión arterial de la extremidad ipsolateral en 10% de los casos, hay lesión del plexo braquial

Cuadro clínico dolor espontáneo o a la palpación en escápula crepitación ósea movilidad disminuida en el hombro

Tratamiento inmovilizar el hombro y colocar el brazo en cabestrillo la reparación quirúrgica es necesaria en caso de fracturas con desplazamiento muy amplio descartar otras lesiones

Fractura esternal

Fisiopatología mecanismo de lesión

fuerza no penetrante anterior el mecanismo más común es el impacto del tórax contra el volante de un vehículo durante la desaceleración rápida


Cuadro clínico

Síntomas dolor retroesternal anterior

Signos dolor esternal a la palpación equimosis en la cara anterior del tórax

Diagnóstico por lo general, las radiografías laterales del esternón demues-tran la fractura

Tratamiento considerar medios de investigación para detectar

contusión o rotura del miocardio rotura de la aorta torácica contusión pulmonar

hospitalizar a los pacientes para observación analgesia

Contusión del miocardio

Fisiopatología una fuerza en sentido anterior se transmite a la aurícula o al ventrículo derecho y causa una disfunción cardiaca análoga a la del infarto del miocardio

el mecanismo clásico es el de un conductor que no usaba el cinturón de seguridad y sufrió un choque frontal que produ-jo flexión del volante o rotura de la columna del volante algunos automóviles nuevos tienen columna colapsable del volante, para aminorar la fuerza que se transmite al tórax

a diferencia del infarto del miocardio, la mayoría de las veces la zona de contusión cura del todo y la evolución clínica es más benigna más de 50% de los pacientes sufre disminución del gasto car-diaco


Cuadro clínico

Síntomas dolor retroesternal

Signos dolor a la palpación en esternón o zona paraesternal equimosis en la cara anterior del tórax

en 27% de los casos no hay manifestaciones externas d traumatismo

las principales complicaciones son insuficiencia congestiva cardiaca y choque cardiógeno

Diagnóstico

Principios generales la única norma diagnóstica definitiva es la confirmación his-tológica en la necropsia el diagnóstico clínico se determina mediante la combinación de resultados de las modalidades siguientes

Electrocardiograma mejor elemento predictivo que los signos clínicos el dato más frecuente es la taquicardia sinusal los patrones de daño agudo son los signos más específicos, pero son poco frecuentes porque muchas lesiones se locali-zan en las aurículas o el ventrículo derecho, zonas con poca influencia en el electrocardiograma toda anormalidad electrocardiográfica nueva que no pueda explicarse debe considerarse como posible indicio de con-tusión miocárdica

en 50% de los casos con anormalidades no existe contu-sión del miocardio, pero en todos ellos hay que descartar este cuadro

Marcadores en suero banda de la creatincinasa del miocardio (CK-MB)

indica lesión si rebasa 5% de CK total


hay 40% de resultados negativos falsos porque las áreas típicas de lesión tienen la mínima masa de miocardio

troponina/mioglobina puede ser de alguna utilidad y está en fase de evaluación

Ecocardiograma las zonas focales de hipocinesia constituyen la base para eldiagnóstico presuncional su mayor utilidad es para descartar derrame pericárdico

Pruebas cardiacas con radionúclidospueden demostrar zonas de lesión en el miocardio

Tratamiento norma de la atención

hospitalizar para monitoreo directo por un mínimo de 24 h practicar electrocardiogramas seriados y mediciones de CK-MB cada 8 h ordenar ecocardiografía (o una prueba con radionúclidos en corazón) en plazo máximo de 24 h para corroborar zo-nas identificables de lesión

algunas instituciones se basan en la existencia de todos los cuadros siguientes para no hospitalizar a individuos escogidos

si la persona es menor de 60 años y no padece alguna car-diopatía oculta, y el mecanismo de lesión origina signos clínicos mínimos, y los datos electrocardiográficos iniciales son normales, y durante 6 h de observacióon no se observaron complicacio-nes, y no hay cambios electrocardiográficos al momento de salir de la unidad

la confirmación del diagnóstico obliga a internar en la unidad de cuidados intensivos monitoreo minucioso de la hemodinámica

instalar un catéter en vena central (CVP) o en arteria pulmonar cuando sea necesario consulta con el cardiólogo

tratar arritmias y paro cardiaco por memo ae las pautas ACLS comunes tratar el choque cardiógeno con vasopresores y una bomba con balón intraaórtico


Rotura del miocardio

Fisiopatología causada directamente por compresión esternal o aplastamien-to entre el esternón y la columna espinal causada indirectamente por rotura de las cámaras debido a repentina distensión excesiva que se acompaña de aplastamien-to de la mitad inferior del cuerpo

Pronóstico en casi todos los casos de rotura, el sujeto muere inmediata-mente la mortalidad es de 50% en quienes viven hasta llegar al servi-cio de urgencias

Cuadro clínico choque hemorrágico taponamiento pericárdico si el pericardio permanece intacto

Tratamiento reparación quirúrgica inmediata

Lesiones traqueobronquiales

Fisiopatología la rotura traumática del árbol traqueobronquial es ocasionada por mecanismos de desaceleración, ya que la tráquea está rela-tivamente fija con respecto a los bronquios en 80% de los casos, se produce en un radio de 2.5 cm desde la carina, que es el punto más vulnerable durante la primera hora fallece el 15% de las víctimas la mortalidad global es de 30%

Cuadro clínico

Síntomas insuficiencia respiratoria


disnea dolor retrosternal

Signos enfisema subcutáneo hemoptisis hasta en 50% los casos fuga masiva de aire después de toracostomía signos de hipoventilación o hipoxia

Signos radiográficos neumomediastino y aire en tejidos cervicales blandos neumotórax

Diagnóstico se confirma mediante broncoscopia

Tratamiento intubación endotraqueal si es necesaria

en el caso de lesiones proximales, considerar la intubacióncon un broncoscopio fibróptico, para evitar la salida desde el tubo endobronquial hacia un espacio falso

toracostomía en caso de haber neumotórax reparación quirúrgica urgente

Rotura del esófago

Fisiopatología es un problema raro en casos de traumatismo contuso, pero a veces es provocada por aplicación directa de una fuerza sobre la mitad inferior del esternón o el epigastrio el diagnóstico es difícil

33% de los casos se diagnostican en término de 1 h otro 33% se diagnostica en 24 h el 33% restante se diagnostica después de 24 h

el hecho de no diagnosticar la rotura ocasiona mediastinitis tardía e incrementa la morbilidad a 50%


Cuadro clínico

Síntomas dolor desproporcionado para la magnitud de los signos físicos

Signos neumomediastino neumopericardio

auscultar en busca del "crunch de Hamman", que es un ruido literal de "crunch" o de cascadura sobre el corazón, que se percibe con cada sístole

derrame pleural izquierdo neumotórax sin fracturas costales el drenaje por toracostomía indica material en partículas o burbujas de aire, sin variación en la inspiración y la espiración

Esofagograma aplicación de medio de contraste hidrosoluble (como Gas-trografín) en primer término si los resultados son negativos o indeterminados, se adminis-tra bario diluido para aumentar la sensibilidad (aunque este elemento empeorará la mediastinitis)

Esofagoscopia incrementa el índice de confirmación diagnóstica cuando se utiliza en combinación con esofagografía

se practica siempre que hay sospechas de lesión, incluso si los datos del esofagograma son negativos se ejecuta después del esofagograma

la esofagoscopia puede empeorar lesiones no diagnosti-cadas

el aparato rígido es más sensible que el flexible

Tratamiento ayuno absoluto (NPO) está contraindicada la introducción de sonda nasogástrica o bucogástrica practicar toracostomía en caso de derrame o neumotórax


administrar antibióticos de amplio espectro hacer preparativos para reparación quirúrgica y drenaje me- diastínico inmediatos

Rotura del diafragma

Fisiopatología predominio de 9:1 en el lado izquierdo, porque el hígado pro-tege el lado derecho cuadro inicial de choque en 50% de los casos la mortalidad por lesiones coexistentes es de 20% el hecho de no diagnosticar la rotura ocasiona importantes complicaciones futuras

víscera hueca encarcelada o estrangulada

Diagnóstico radiografía simple de abdomen

se observan estomago, aire en intestinos o la punta de unasonda nasogástrica colocada adecuadamente en un plano superior al diafragma hemidiafragma elevado en 25% de los casos hay signos normales

el diagnostico se facilita mediante serie gastroduodenal conmedio de contraste ingerido (UGI) y tomografía computadorizada lavado peritoneal

existe alto índice de resultados negativos falsos el diagnóstico se confirma mediante laparoscopia o tora coscopia

Tratamiento reparación quirúrgica inmediata está contraindicado el uso del traje neumático antichoque

Asfixia traumática

Fisiopatología el mecanismo de aplastamiento del tórax hace que aumente en grado notable la presión venosa, con lo cual se revierte el flujo


de las venas que salen de la cabeza y el cuello, que no tienen válvulas pronóstico excelente si no se acompaña de otras lesiones

Cuadro clínico

Síntomas cianosis peribucal edema de la cara petequias de cara y cuello

Tratamiento medidas de sostén elevar la cabecera del lecho

13

Traumatismos penetrantes del tórax

Reanimación

Principios generales cabe declarar muertos a los sujetos asistólicos los pacientes con actividad cardiaca eléctrica, pero sin pulsos o que sufren asfigmia en el hospital, necesitan toracotomía en el área de reanimación inmediata todo sujeto con lesiones penetrantes de tórax necesita inme-diatamente

exploración física primaria ("ABCDE") colocación de dos o más catéteres de grueso calibre en ve-nas monitoreo cardiaco oxígeno suplementario

los individuos hemodinámicamente inestables necesitan las siguientes intervenciones seriadas, hasta que recuperen la es-tabilidad

descompresión con aguja cuando se sospecha probable neu-motorax a tensión intubación inmediata fluidoterapia (reanimación) toracotomía en el área de reanimación

181


Principios generales Valoración clínica inicial

nunca se introducen sondas en heridas ni se extraen objetos incrustados en esta etapa

es posible empeorar inadvertidamente la lesión o anular la hemostasia al desalojar un coágulo

Toracostomía con sonda las indicaciones dependen de que los estudios clínicos o radio-gráficos confirmen:

hemotórax neumotorax planear el inicio de ventilación con presión positiva (inclu-so si los signos en la radiografía de tórax son normales) para eliminar la posibilidad de neumotorax a tensión

Observación cuando la radiografía inicial de tórax no revela signos anorma-les, se necesita tomar otra en 6 a 24 h o de inmediato, cuando se advierte evolución de cualquiera de los síntomas torácicos

Variación anatómica el tratamiento depende de la clasificación anatómica de las lesiones, según se resume a continuación si las lesiones son múltiples o afectan distintas zonas anatómi-cas, hay que establecer jerarquías terapéuticas en el orden si-guiente

lesiones transmediastínicas lesiones en el interior o centro del cuerpo lesiones toracoabdominales lesiones periféricas

Lesiones transmediastínicas

Principios generales esta clase de lesiones incluye a todas las que atraviesan el mediastino

Traumatismos penetrantes del tórax 183

el mediastino comprende todas las estructuras ubicadas entre uno y otro pulmones, en un espacio tridimensional creado por la unión de los "espacios" anterior y posterior (que describiremos más adelante) al considerar en cuáles órganos es mayor el riesgo de le-sión, se debe revisar la anatomía axil del tórax y definir la supuesta trayectoria del proyectil

en 66% de los casos hay lesiones mortales hay que investigar las posibilidades siguientes

taponamiento pericárdico lesión del corazón o de un gran vaso lesión esofágica o traqueobronquial

Tratamiento ordenar ecocardiografía para corroborar o descartar lesionesen corazón o taponamiento pericárdico practicar aortografía para diagnosticar o descartar lesiones en aorta u otros grandes vasos esofagograma seguido de esofagoscopia broncoscopia estar preparado para la práctica inmediata de toracotomía, si los signos vitales se deterioran en forma repentina

Heridas centrales

Sitio (fig. 13-1) la zona anatómica calificada como "central", tiene una forma más o menos rectangular borde superior

escotadura suprasternal y clavículas en sentido anterior cara superior de los omóplatos en sentido posterior

borde inferior área subxifoidea, en sentido anterior borde costal, en sentido posterior

bordes laterales por dentro de los pezones, en sentido anterior por dentro de los bordes internos del omóplato, en sentido posterior

Tratamiento heridas centrales anteriores


practicar ecocardiografía transtorácica o transesofágica (o tomografía computadorizada dinámica del tórax) para des-cartar hemopericardio oculto

repetir el ecocardiograma transtorácico en término de 6 h, para lograr la máxima precisión el estudio transesofágico está indicado cuando hay pro-bable lesión esofágica

abrir de inmediato una "ventana" pericárdica si los signos fisiológicos o ecocardiográficos indican cualquier proba-bilidad de hemopericardio

heridas centrales posteriores practicar ecocardiografía si

la trayectoria de proyectiles se acerca al mediastino hay heridas punzocortantes profundas

ordenar aortograma del cayado si el trayecto de la herida esta muy cerca de la aorta surge cualquier signo clínico o radiográfico de lesión aórtica

realizar esofagograma y esofagoscopia si el trayecto de la herida es cercano al esófago hay signos clínicos o radiográficos de lesión esofágica

tratar como lesiones transmediastínicas a las heridas de pro-yectil que pasan por los planos anterior-posterior (véanse pá-rrafos anteriores)

Heridas toracoabdominales

Sitio (fig. 13-2) por debajo de los pezones y por arriba del borde costal en plano anterior por abajo de los omóplatos y por arriba del borde costal, en sentido posterior

Tratamiento

Principios generales el diafragma tiene una gran amplitud de excursión o movi-miento y llega hasta la cuarta vértebra torácica durante la espi-ración la penetración del diafragma ocurre en

46% de todas las heridas toracoabdominales por bala


15% de todas las heridas penetrantes toracoabdominales las lesiones diafragmáticas no identificadas pueden ocasionar complicaciones notables

hernia y posible estrangulación de intestino o estómago dentro de un hemitórax

Posibilidades diaqnósticas lavado peritoneal diagnóstico (DPL) (véase cap. 28)

estudio con poca sensibilidad para detectar lesiones dia-fragmáticas, aunque es mejor que la tomografía computa-dorizada

para definir la positividad de esta investigación, convie-ne basarse en una cifra límite de 5 000 eritrocitos/mm3

para lograr mayor sensibilidad tomografía computadorizada

define con precisión las lesiones en órganos sólidos, riño-nes y plano retroperitoneal poca sensibilidad para detectar lesiones diafragmáticas indicada en lesiones toracoabdominales posteriores

utilizar tomografía "con triple contraste (si los datos del lavado peritoneal son negativos), para mejorar la sensibi-lidad en la búsqueda de lesiones retroperitoneales

laparoscopia precisión de 95%

por ende, hay pocas laparotomías no terapéuticas desventaja

algunos operadores empiezan a practicar la técnica con anestesia local, pero la mayoría prefiere anestesia gene-ral, lo cual necesita de tiempo para la preparación del equipo

toracoscopia se practica en algunos centros porque permite diagnosticar lesiones diafragmáticas de manera muy precisa

investigaciones adicionales en caso de heridas toracoab-dominales posteriores

heridas por detrás de la línea media axilar la tomografía computadorizada con "triple contraste" está indicada cuando la estabilidad clínica del sujeto permite valorar lesiones retroperitoneales la pielografía intravenosa "de una toma" está indicada en pacientes que necesitan de laparotomía inmediata

puede no haber hematuria, a pesar de lesiones renales o renovasculares graves


Destino hospitalizar a todos los individuos cuya investigación diag-nóstica no arrojó datos positivos para repetir las radiografías de tórax y continuar la observación

Heridas periféricas aisladas

Sitio (fig. 13-3) en plano anterior

por fuera de los pezones por arriba de la línea mamaria

en sentido posterior por fuera del borde escapular interno por arriba del vértice de los omóplatos

Tratamiento

Principios generales se puede permitir sin riesgos que el sujeto regrese a su hogar, si sólo sufrió una herida punzocortante periférica, los signos radiográficos iniciales del tórax fueron normales y, después de 6 h, no han cambiado en caso de heridas por debajo de los pezones, en plano ante-rior, o abajo del vértice de los omóplatos, en plano posterior, es indispensable dar tratamiento adecuado para lesiones toracoabdominales penetrantes

Angiografía hematoma supraclavicular en aumento hemorragia activa (externa o por toracostomía) hematoma apical en las radiografías de tórax

es necesario descartar lesión en el tronco braquiocefálico o en la arteria subclavia

déficit o asimetría de pulsos en extremidades superiores lesión próxima a una arteria de grueso calibre o al plexo braquial


Taponamiento pericárdico

Principios generales se caracteriza por obstrucción al ingreso de sangre al corazónsurge en 2% de los casos de traumatismo penetrante en la cara anterior del tórax al menos en 50% de los casos, las víctimas sobreviven si aún tienen pulsos al llegar al centro de atención cuando haya penetración central del tórax o transmediastínica, es importante descartar este taponamiento

Cuadro clínico causa estado de choque cardiógeno sin edema pulmonar tríada de Beck

ruidos cardiacos distantes difícil de advertir en zona de reanimación con mucho ruido

signos de mayor presión venosa, como distensión de venas yugulares, con las siguientes excepciones

se detecta esta hipertensión en casi todos las personas en decúbito dorsal sin taponamiento no se descubre en personas hipovolémicas con tapona-miento

hipotensión taquicardia incremento de la presión venosa central

colocar un catéter en vena central y hacer mediciones siem-pre que se sospeche este diagnóstico la presión normal es menor que 10 mm H2O antes de la reposición volumétrica, quizá los sujetos con hipotensión profunda no padezcan presión elevada el incremento inicial de la presión venosa central puede convertirse en deterioro clínico grave en muy poco tiempo

pulso paradójico se define como una disminución mayor de 10 mmHg en lapresión sistólica con la inspiración no forzada no es un signo sensible ni específico este signo es de esperarse en individuos con neumopatía crónica

alternancia eléctrica cambios de amplitud o morfología del complejo QRS en una sola derivación, cada tercer latido (fig. 13-4)


Fig. 13-4

signo patognomónico rara vez es observada

Estudios diagnósticos radiografía de tórax

no aporta datos útiles ecocardiografla

los estudios transtorácicos seriados tienen una exactitud de 96% un solo estudio transesofágico tiene una exactitud cercana al 100%

Tratamiento si el paciente desarrolla hipotensión profunda o asfigmia, se practica toracotomía inmediata en el área de reanimación y se abre el saco pericárdico se puede practicar pericardiocentesis cuando la víctima sufre deterioro y es imposible efectuar toracotomía inmediata el tratamiento definitivo es la pericardiotomía quirúrgica

Neumotórax comunicante

Fisiopatología suele ser causado por estallido de proyectiles disparados a muy corta distancia, o proyectiles de gran calibre y alta velocidad cuando el diámetro del defecto en la pared torácica es mayor que el de la tráquea, es imposible la ventilación espontánea porque la presión intratorácica se equilibra con la atmosférica


Cuadro clínico gran defecto en la pared del tórax llamada "herida con succión", debido al ruido que produce el aire cuando penetra por la abertura de la lesión

Tratamiento colocar un apósito estéril que se fija con cinta adhesiva en tres sitios en torno a la herida, para crear una válvula unidireccio-nal (flúter) que corrija el defecto, permita la salida del aire y evite que la lesión se transforme en un neumotórax a tensión (fig. 13-5) practicar toracostomía con sonda en un sitio lejano a la herida, y después cerrar el apósito "unidireccional" en grandes defectos se necesita la reparación quirúrgica

Embolia aérea

Fisiopatología son las comunicaciones alveolovenosas provocadas por trau-matismo penetrante en el tórax, que ocasiona burbujas de aire en las venas pulmonares; si dichas burbujas se transmiten a las venas coronarias, pueden ocasionar isquemia o infarto del miocardio

Fig. 13-5


Cuadro clínico a consecuencia de la embolia aérea, puede haber paro cardiaco repentino inmediatamente después de la intubación en la radiografía de tórax se puede advertir el signo de "vagón cerrado", que denota la presencia de burbujas de aire dentro de arterias coronarias mantener gran sospecha clínica del problema, ya que a menu-do no se entrevé el diagnóstico

Tratamiento en caso de paro cardiaco

mantener al sujeto en decúbito lateral izquierdo o posiciónde Trendelenburg, para "retener" el aire en el vértice del ventrículo izquierdo practicar toracotomía inmediata pinzar en forma transversal el hilio pulmonar del lado de la lesión aspirar aire de la punta del ventrículo izquierdo

Penetración esofágica

Principios generales el diagnóstico es difícil, porque los signos clínicos son sutiles cuando no se diagnostica, el cuadro ocasiona mediastinitis tar-día y agrava la morbilidad hasta 50% es necesario combinar estudios clínicos y radiográficos para descartar esta lesión

Cuadro clínico síntomas/signos

dolor espontáneo o a la palpación en el cuello disnea hematemesis enfisema subcutáneo

Signos radiográficos radiografías de cuello o tórax

mayor espacio de tejidos blandos prevertebrales neumomediastino


neumopericardio auscultar en busca del tronido de Hamman , que es un verdadero crujido sobre el corazón, en cada sístole

derrame pleural izquierdo neumotórax (si no hay fracturas costales)

esofagograma indicaciones

sospecha clínica lesiones transmediastínicas trayectoria del proyectil muy cercana al esófago neumomediastino o enfisema subcutáneo no explicado

utilizar medio de contraste hidrosoluble (como el Gastro-grafín) en primer término y, si los datos son negativos o indeterminados, recurrir al bario diluido

el bario es más sensible en caso de lesiones, pero empeo-rará la mediastinitis en quienes la padecen

esofagoscopia debe practicarse cuando se obtienen resultados negativos en estudios con medio de contraste para aumentar la sensi-bilidad de la detección el aparato rígido es más sensible que el flexible

Tratamiento conservar en ayunas al enfermo están contraindicados el uso de sondas nasogástrica o buco-gástrica y el ecocardiograma transesofágico practicar toracostomía si hay derrame o neumotórax administrar antibióticos de amplio espectro emprender inmediatamente la reparación quirúrgica

Toracotomía

Finalidad Cuadro 13-1


Toracotomía en el área de reanimaciónsi el personal paramédico señala que la víctima no tiene pulsos y sufrió un traumatismo no penetrante, o está asistólico des-pués de un traumatismo penetrante, no es necesaria la toraco-tomía y cabe hacer la declaración formal de la muerte del sujeto las tasas de supervivencia más altas corresponden a víctimas con heridas punzocortantes en el corazón y que sufren paro repentino

hasta 50% de los sujetos logran recuperarse cuando se eje-cuta toracotomía de inmediato

Toracotomta en quirófano no existen criterios absolutos y, por ello, hay que individuali-zar la atención en cada caso presentamos algunas pautas apreciadas generalmente, pero deben guardar relación con el estado hemodinámico y la flui-doterapia necesaria pérdida masiva de sangre

20 ml/kg de peso inicialmente, a través de la toracostomía más de 3 ml/kg por hora en hemorragia continua, a lo largo de varias horas

inestabilidad hemodinámica a pesar de las maniobras intensi-vas de reanimación en casos de traumatismo de tórax signos radiográficos de lesión en un gran vaso sospecha de lesión traqueobronquial grave

hemoptisis continua e intensa fuga masiva de aire de la sonda torácica signos radiográficos o endoscópicos

signos de lesión esofágica o rotura diafragmática sospechar o confirmar hemopericardio o lesión del corazón

embolo como cuerpo extraño dentro del corazón o la arte-ria pulmonar

objetos incrustados o retenidos dentro del tórax

Método consúltese el capítulo 28 respecto a la técnica de toracotomía en el área de reanimación

14

Traumatismos contusos de vientre

Fisiopatología


Mecanismo rotura o estallamiento de órgano hueco, por incremento repen-tino de la presión intraabdominal la compresión abdominal daña vísceras sólidas la desaceleración ocasiona un mecanismo de fuerza cortante en los puntos de fijación de vísceras huecas y sólidas

Órganos dañados en caso de traumatismos contusos, los órganos sólidos son los lesionados con mayor frecuencia

la hemorragia intraabdominal causa mínimos signos perifo-néales en las primeras horas después de ocurrir la lesión

a continuación se incluye una lista de órganos, ordenados se-gún su frecuencia de lesiones:

bazo hígado riñones porción intraperitoneal del intestino delgado vejiga colon diafragma páncreas duodeno retroperitoneal

197


Cuadro clínico

Exploración física

Principios generales las exploraciones en serie, ejecutadas por un mismo operador,mejoran la sensibilidad del diagnóstico los signos a explorar a menudo quedan "enmascarados" por la acción de tóxicos la lesión de médula espinal disimula u oculta cuadros y signos clínicos el signo de Kehr consiste en dolor del hombro izquierdo que acompaña al hemoperitoneo

a veces surge en lesiones del bazo

Signos abdominales buscar signos externos de traumatismo contuso

contusiones o excoriaciones equimosis en el área que cubre el cinturón de seguridad

se acompaña de lesiones en mesenterio, intestinos y co-lumna lumbar se observan sobre todo en niños sujetos con el cinturón de seguridad y sin un dispositivo de sujeción de hombros

la equimosis periumbilical y del flanco son signos tardíos de hematoma retroperitoneal

palpar en busca de dolor al tacto, reflejo de "retracción" o rigidez

en 40% de los casos de hemoperitoneo no hay signos clíni-cos

inspeccionar en busca de distensión el hemoperitoneo de vanos litros tal vez no incremente de modo visible la circunferencia abdominal

Datos en el tacto rectal presencia de sangre franca posición de la próstata tono del esfínter anal

Pulsos distales buscar si hay asimetría de pulsos o no

Traumatismos contusos de vientre 199

Tratamiento

Datos

Laboratorio medir el hematócrito como parámetro basal cuantificar la creatinina en caso de que se necesite algún estu-dio de riñones con medio de contraste análisis de orina

la inexistencia de hematuna no descarta lesión genitouri-naria, pero su presencia incrementa la sospecha

el aumento de la concentración de enzimas hepáticas o de amilasa agravan la sospecha de daño intraabdominal prueba de embarazo

Radiografías las radiografías simples de abdomen no son de utilidad la radiografía de tórax con el sujeto erecto permite detectar neumoperitoneo las lesiones intraabdominales pueden provocar fractura pélvi-ca

Indicaciones para laparotomía

Criterios absolutos peritonitis neumoperitoneo o neumorretroperitoneo signos de defecto diafragmático hemorragia franca de estómago o recto distensión abdominal con hipotensión evisceración prueba diagnóstica positiva de lesión intraabdominal

Métodos diagnósticos

Indicaciones mecanismo de lesión en caso de

choque hemorrágico no explicado lesiones graves en tórax o pelvis dolor abdominal a la palpación


menor respuesta al dolor exposición a tóxicos menor nivel de conciencia dolor "de distracción" parálisis

imposibilidad de practicar exploraciones seriadas paciente a quien se administrará anestesia general para un procedimiento no relacionado con el vientre

Lavado perltoneal diagnóstico (DPL)

Ventajas detección precisa de lesiones en órganos sólidos es una técnica rápida, fácil y barata baja frecuencia de complicaciones

Desventajas no es un método sensible para la detección de lesiones de dia-fragma, intestinos, páncreas, plano retroperitoneal y área subcapsular carece de especificidad

puede originar que se practiquen laparotomías innecesarias no define la lesión exacta de las vísceras

Consideraciones estadísticas se aplica en casos de traumatismo abdominal contuso y se considera un recuento eritrocitario de 100 000/mm3 como cri-terio para definir que un estudio es positivo

su precisión es de 98% produce 1% de resultados positivos falsos produce 1% de resultados negativos falsos

las cifras de resultados positivos falsos aumenta después de practicar cirugía de vientre, porque las adherencias pueden impedir la extracción de muestras de toda la cavidad abdomi-nal en promedio, 15% de los resultados positivos del DPL son consecuencia de pequeñas lesiones intraabdominales, que no requieren reparación quirúrgica

culmina en la práctica de laparotomías no terapéuticas



cuando está bien establecida la necesidad de laparotomía

Técnicas (cap. 28) cerrada

por lo común, via de acceso infraumbilical vía de acceso transcutánea, por medio de técnica de Sel- dinger segura en pacientes escogidos la aspiración puede completarse en término de 3 min el lavado se completa en término de 15 min

semiabierta disecar hasta la línea blanca y después colocar un catéter o trocar por medio de la técnica de Seldinger

abierta disecar planos y abrir el peritoneo y colocar una sonda en la cavidad peritoneal, bajo visualización directa en términos generales, se considera que es la técnica más segura en sujetos con fractura pélvica, la vía de acceso supraumbili-cal es indispensable para visualizar un hematoma de la pa-red ventral, que se acompañe de hemorragia retroperitoneal se recomienda a quienes se han sometido a cirugía de abdo-men, para disminuir la posibilidad de lesión a zonas con adherencias de intestino, las cuales pueden formarse al apli-car técnicas cerradas se recomienda para embarazadas a término (por la vía de acceso suprafúndica) para aminorar el riesgo al útero la aspiración se completa en término de 15 min el lavado se completa en término de 30 min

Interpretación punción/aspiración

la prueba es positiva cuando se aspiran 5 mi de hemorragia franca por medio de la aguja intraperitoneal (punción) o el catéter o sonda (aspiración) ahorra al enfermo la necesidad de que se le practique DPL completo

recuento eritrocitario en el líquido de lavado


el criterio de positividad subjetivo consiste en que no se pueda leer los caracteres de un periódico a través de un tubo de ensayo con el líquido de lavado, debido a su tur-biedad es objetivamente positivo cuando el recuento eritrocitario es mayor de 100 000/mm3 basta que haya dentro del abdomen unos 20 mi de sangre para que el número de eritrocitos sea de 100 000/mm3

el resultado es "ambiguo" si el recuento eritrocitario es de 20 000 a 100 000/mm3 si los datos son ambiguos, se considerará la posibilidad de repetir el lavado horas después, o practicar tomografía com-putadorizada del vientre para aumentar la precisión diag-nóstica el resultado es negativo cuando hay menos de 20 000 eritro-citos/mm3

recuento de leucocitos en líquido de lavado el recuento es positivo cuando el recuento leucocitario esmayor de 500/mm3 hay leucocitosis falsa cuando la práctica de DPL se retrasa más de 7 h después de la lesión su valor predictivo de positividad es de sólo 23% algunos centros no la utilizan por su poca sensibilidad y especificidad

métodos enzimáticos en líquido de lavado los resultados de amilasa son positivos cuando la concen-tración es mayor de 20 UI/L los resultados de fosfatasa alcalina cuando la concentra-ción es mayor de 3 UI/L estos métodos provocan lesiones leves en intestino delgado o páncreas tienen alto índice de resultados negativos falsos

la presencia de bacterias, bilis o materia vegetal en líquido de lavado, indica lesión de viscera hueca

Complicaciones la tasa global es menor de 1% tipos de complicación

catéter o sonda mal colocados en pared abdominal en vejiga en viscera hueca

aparición de hematoma en la pared abdominal


daño a intestino, vejiga, mesenterio o vasos sanguíneos infecciones en la herida y peritonitis

cuando los resultados del lavado peritoneal diagnóstico son negativos, hay que hospitalizar al enfermo y observarlo en busca de complicaciones

Tomografia computadorizada del abdomen

Principios generales en casos de traumatismo contuso, se ordena tomografía com-putadorizada con medio de contraste IV e ingerido

en circunstancias óptimas, se administran 400 mi, cuando menos 20 min antes de la CT, y otros 250 mi inmediatamen-te antes de practicar la prueba inyección IV de 100 mi de medio de contraste yodado al 60%, inmediatamente antes de la tomografía computadori-zada

Ventajas método sin penetración corporal cuantifica el hemoperitoneo demuestra lesiones de órganos sólidos permite la clasificación de lesiones de órganos sólidos

algunas lesiones leves en niños son tratadas en forma no quirúrgica

es posible valorar hematoma o lesiones retroperitoneales las heridas cortantes en la mitad inferior del tórax indican he-motórax demasiado pequeños para ser advertidos en la radio-grafía de tórax

Desventajas requiere de personal especializado, equipo y un intérprete ex-perto peligroso para quienes pueden desarrollar inestabilidad hemo-dinámica antes de salir del departamento de radiología toma más tiempo que el DPL menos sensible que el DPL para detectar lesiones de diafrag-ma o intestinos retrasa y prolonga el tiempo para llevar al enfermo al quirófa-no, en tanto que el DPL puede realizarse en la misma sala de operaciones, si es necesario


la administración de medio de contraste puede tener efectos adversos

reacciones alérgicas disfunción renal

Consideraciones estadísticas sensibilidad

hasta de 97%, según la calidad del equipo y la experiencia del intérprete

su especificidad varia de 95 a 100%

Hallazgos posibles hemopentoneo

se identifica con precisión los cúmulos de sangre libres se advierten en

fondo de saco de Morrison entre el hígado y el riñon derecho, que es la zona peritoneal más declive en la mi-tad superior del abdomen espacio perihepático acanaladuras paracólicas pelvis

el cúmulo de sangre localizado junto a un órgano, conocido como "coágulo centinela", es un signo preciso de lesión

lesión de bazo o hígado extraordinariamente sensible y especifico

la precisión en casos de daño hepático rebasa el 95%esencial en el tratamiento no quirúrgico de lesiones esple-nicas

lesión y función de riñones permite determinar el tipo y magnitud de daño renal, con mayor precisión que la pielografía intravenosa o el ultraso-nido define con mayor detalle los hematomas perirrenales y la extravasación de orina permite la mejor diferenciación entre las diversas catego-rías de traumatismo renal es esencial en el tratamiento no quirúrgico de lesiones re-nales

lesión del páncreas difícil de identificar los estudios imagenológicos de vigilancia, practicados en término de 12 a 24 h, pueden ser útiles porque, a veces, los signos de la lesión aparecen en forma tardía


lesión de intestinos y mesenterio signos

aire extraluminal extravasación de material de contraste ingerido líquido peritoneal o retroperitoneal pared intestinal engrosada coágulo de alta densidad junto al asa intestinal afectada ("coágulo centinela")

aire peritoneal libre y extravasación del medio de contraste ingerido

signo específico de perforación intestinal poca sensibilidad, ya que no aparece tal signo en casi 50% de los enfermos

líquido o sangre entre las asas intestinales signo clave de perforación intestinal

por lo común, el hemopentoneo por lesión de órgano sólido se acumula en la acanaladura paracólica y otras regiones declive

diafragma sensibilidad muy amplia para diagnosticar daño diafrag-mático

vejiga la tomografía permite diferenciar los tipos de rotura y esta-llamiento de vejiga

la rotura intraperitoneal requiere reparación quirúrgica la rotura extraperitoneal se trata con sonda de drenaje

técnica instilar medio de contraste en la vejiga y hacer el rastreo tomográfico, con una sonda de Foley pinzada continuar con radiografías simples de drenaje para de-tectar extravasación

Contraindicaciones cualquier grado de inestabilidad hemodinámica o gran probabi-lidad de que el paciente la sufra en el departamento de radio-logía está claramente definida la necesidad de laparotomía

Lavado peritoneal diagnóstico (DPL) y tomografía computadorlzada Indicaciones para practicar DPL después de CT

cuando hay alta probabilidad clínica de lesión intestinal y los datos de la tomografía computadorizada son negativos


hiperamilasemia signo del "cinturón de seguridad"

la tomografía indica líquido libre que quizá no sea sangreascitis

Indicaciones para practicar CT después de DPL datos ambiguos del DPL alta probabilidad de lesión y resultados negativos del DPL

en mas de 50% de estos casos, la tomografía aporta infor-mación importante

los resultados del lavado peritoneal son positivos, el sujeto tiene estabilidad hemodinámica y se desea obtener mayores datos antes de operar

algunas lesiones leves en órganos sólidos se tratan sin cirugía

hay sospecha de lesiones en riñón u otros órganos retroperito-neales

Ultrasonido

Principios generales su sensibilidad varía de 69 a 100% su especificidad varía de 86 a 100% los médicos y cirujanos de urgencias con preparación y expe-riencia en esta técnica informan que los resultados son exce-lentes en el estudio ultrasonográfico en un sujeto inestable, la pre-sencia de líquido dentro del abdomen es indicación para prac-ticar laparotomía inmediata los estudios seriados con ultrasonido pueden mejorar el índice de confirmación diagnóstica

Ventajas método barato, extracorporal, puede practicarse con equipo portátil y es posible repetirlo permite valorar el tórax y el retroperitoneo, además de la cavi-dad peritoneal en cuestión de minutos, confirma la existencia de hemoperito-neo

complemento muy útil durante desastres con múltiples víc-timas


diferencia entre la actividad eléctrica sin pulsos (PEQA) y el estado extremo de choque precisa la edad gestacional y la viabilidad fetal si se planea algún parto abdominal de urgencia

Desventajas para generar resultados positivos, se necesita la acumulación de 100 a 200 ml de líquido intraperitoneal, como mínimo

el lavado peritoneal necesita la presencia de 20 ml la precisión depende del operador y del intérprete es técnicamente difícil en

obesos pacientes con enfisema subcutáneo extenso

es difícil identificar las lesiones de intestino delgado no permite valorar la composición de líquido

sin embargo, la sangre coagulada tiene una imagen caracte-rística

Técnica se coloca el transductor en cuatro posiciones para detectar líquido anormal (fig. 14-1)

Fig. 14-1


hemopericardio hemoperitoneo

cuadrante superior derecho del abdomen (el fondo de saco de Morrison es el espacio entre el riñón derecho y el hígado) (fig. 14-2) cuadrante superior izquierdo del abdomen (fig. 14-3) la visualización de la pelvis (fondo de saco de Douglas) es óptima cuando la vejiga está llena (fig. 14-4)

proyección longitudinal derecha intercostal o subcostal sola, con el paciente en posición de Trendelenburg

se completa en 1 min mejora la sensibilidad al maximizar el volumen de sangre dentro del fondo de saco de Morrison

Laparoscopia

Ventajas define con precisión la magnitud de lesiones de órganos y precisa si es necesario ejecutar laparotomía

define las lesiones intraabdominales que pueden ser trata-das con seguridad por medios no quirúrgicos

más sensible que el lavado pentoneal diagnóstico o tomogra-fía computadorizada para detectar

lesiones diafragmáticas lesiones de víscera hueca

Fig. 14-2


Fig. 14-3

Desventajas el neumoperitoneo puede incrementar la presión intracraneal y aumentar el trabajo de ventilación por lo común se necesita anestesia general

a pesar de que puede realizarse bajo anestesia general, con analgesia suplementaria

es difícil visualizar el bazo los pacientes deben tener estabilidad hemodinámica

Fig. 14-4


Complicaciones la introducción de la aguja de Verres puede ocasionar hemo-rragia o lesión es posible que se produzcan embolia aérea con interrupción de la circulación venosa del órgano sólido y neumoperitoneo

15

Traumatismos penetrantes de vientre

Fisiopatología

Mecanismo

Principios generales en casos de traumatismo penetrante en el vientre, es mayor la frecuencia de lesiones en vísceras huecas y diafragma que cuan-do se trata de lesiones contusas los contaminantes externos inoculan la herida

Heridas de bala en lesiones por proyectiles de baja velocidad, el daño se limitaal trayecto del proyectil en lesiones por proyectiles de alta velocidad hay un efecto de estallido y cavitación, además de las lesiones causadas por el proyectil en su trayectoria ochenta y cinco por ciento de las heridas de bala anteriores afectan el peritoneo

de éstas, 95% causan lesión intraabdominal los órganos que ocupan el mayor espacio suelen ser los más dañados

a continuación aparece una lista de órganos abdominales por orden decreciente de sus frecuencias de lesión

hígado intestino delgado estómago

211


colon bazo riñones páncreas

Heridas punzocortantes la lesión del cuadrante superior izquierdo del vientre es la más común en heridas punzocortantes

el agresor por lo común empuña el instrumento con su mano derecha

en promedio, 60% de las heridas punzocortantes anteriores violan el peritoneo

cincuenta por ciento de ellas requieren reparación del daño intraabdominal

el riesgo de lesión intraabdominal, según el sitio de penetra-ción del arma punzocortante, es

en cara anterior o flanco: 30% en porción toracoabdominal: 15% en el dorso: 10%

Cuadro clínico

inspeccionar para precisar el sitio de las lesiones palpar el abdomen en busca de dolor al tacto, "reflejo de re-tracción", rigidez y distensión

a pesar de que el estudio clínico no permite detectar pene-tración peritoneal

medir pulsos distales en cuanto a simetría y características hacer tacto rectal para buscar hemorragia franca nunca se introducirán sondas en las heridas

pueden empeorar las lesiones y anular la hemostasia, con lo cual surgiría hemorragia incoercible en vez de ello, con gran suavidad se separarán los bordes de la piel para ver si se detecta la base de la lesión

Tratamiento global

Principios generales introducir cuando menos dos catéteres intravenosos de grueso calibre

Traumatismos penetrantes de vientre 215

identificar el tipo de sangre y hacer pruebas cruzadas en un mínimo de cuatro unidades de eritrocitos concentrados (pa-quete globular) en casos de penetración toracoabdominal

practicar toracostomía profiláctica con sonda a personas que recibirán ventilación con presión positiva

elimina la posibilidad de que surja neumotorax tardío a tensión

administrar profilaxis con toxoide tetánico y antibióticos, se-gún se necesite

Datos

Laboratorio medir el valor hematócrito inicial medir creatinina cuando se necesiten estudios renales con medio de contraste análisis de orina

la ausencia de sangre no descarta lesión de vías genitouri-narias, pero su presencia obliga a emprender una investiga-ción muy minuciosa

prueba de embarazo

Radiografías marcar los sitios de la herida con objetos radiopacos, antes de practicar otros métodos

colocar con material adhesivo, clips para papel, o utilizar electrodos electrocardiográficos

Tratamiento de heridas punzocortantes

Radiografías

Radiografía de tórax con sujeto erecto neumotórax el neumotórax indica penetración peritoneal

Abdomen por medio de la radiografía anteroposterior, se descarta la pre-sencia de algún cuerpo extraño retenido


Laparotomía

Indicaciones inestabilidad hemodinámica hemorragia franca por el tubo nasogástrico o por el recto evisceración signos clínicos o radiográficos de lesión diafragmática signos peritoneales en la exploración abdominal presencia del arma punzocortante retenida estudio diagnóstico positivo

tomografía computadorizada, lavado peritoneal diagnósti-co, laparoscopia

Exploración local de la herida (LWE)

Definición disección del trayecto de la herida para identificar su base o saber si hubo penetración peritoneal

Contraindicaciones se estableció la necesidad de laparotomía heridas toracoabdominales, ya que tienen alta probabilidad de complicaciones yatrógenas múltiples heridas punzocortantes sujetos técnicamente difíciles

obesos personas que no cooperan

Signos cuando se demuestra con claridad la base de la herida y no hubo penetración del peritoneo, el sujeto puede volver a su hogar después de atención adecuada de su lesión cuando se obtienen datos ambiguos o positivos, se necesitará mayor investigación diagnóstica que incluya lavado peritoneal diagnóstico. tomografía computadorizada o ambos métodos

Lavado peritoneal diagnóstico (DPL)


se estableció con claridad la necesidad de laparotomía


relativas cirugía abdominal mayor previa

se necesita DPL con técnica abierta, para aminorar la posibilidad de dañar un asa intestinal con adherencias

Criterios para eritrocitos la interpretación es diferente, según el sitio anatómico herida Dunzocortante en la cara anterior del abdomen

se considera que la existencia de 100 000 eritrocitos/mm3

es un resultado positivo del estudio diagnóstico de daño intraabdominal

hasta 5% de resultados negativos falsos hasta 7% de resultados positivos falsos

algunos centros se basan en recuentos mayores de 5 000 eritrocitos/mm3, a los que consideran resultados positivos del estudio e indicativos de penetración peritoneal

heridas punzocortantes en dorso o flancosse les define como lesiones en las áreas comprendidas en-tre el ángulo inferior del omóplato y la cresta iliaca supe-rior, limitadas a los lados por las líneas medioaxilares recuentos mayores de 5 000 eritrocitos/mm3 definen la pe-netración peritoneal y también la positividad del estudio si hay menos de 5 000 eritrocitos/mm3, se practicará tomo-grafía computadorizada con triple contraste

la tomografía computadorizada con triple contraste, es mejor que el DPL para valorar la lesión retroperitoneal

heridas toracoabdominales punzocortantesse definen según su área

por debajo de los pezones y por arriba del borde costal en sentido anterior por debajo de los omóplatos y por arriba del borde cos-tal, en sentido posterior

más de 5 000 eritrocitos/mm3 define un estudio como posi-tivo

se prefiere una cifra menor para mejorar la detección de lesiones diafragmáticas

Criterios para leucocitos constituye un marcador poco confiable de lesión el dato es "positivo" cuando hay más de 500 leucocitos/mm3

hay falso incremento, cuando el DPL se practica después de 7 h de ocurrido el daño


no se utiliza en muchos centros por su poco grado de sensibi-lidad y especificidad

Enzimas se considera positiva la detección de amilasa si rebasa las 20UI/L se considera positiva la fosfatasa alcalina si rebasa las 3 UI/L se acompaña de lesión de intestino delgado

el incremento combinado despierta sospechas de lesión de intestino delgado

alto índice de resultados negativos falsos

Otros aspectos la presencia de bacterias, bilis o materia vegetal, denota lesión de víscera hueca

Transferencia (destino) cuando el DPL resulta positivo, es indispensable una explora-ción quirúrgica de urgencia cuando el DPL resulta negativo, se requieren observación de-tenida y exploraciones abdominales seriadas durante 12 a 24 h

Tomografía computadorizada de abdomen

Principios generales en todos los enfermos, se deben utilizar medios de contraste por vía IV e ingeribles los estudios con "triple contraste" comprenden enema de Gastrografín para diferenciar planos en el recto, para mejorar la detección de lesiones retroperitoneales

Indicaciones es muy útil para la búsqueda de lesiones en riñones y plano peritoneal por herida punzocortante en flanco o dorso define el sitio y la extensión de la lesión de órgano sólido en heridas de cara anterior y toracoabdominales

Transferencia cuando la tomografía computadorizada resulta positiva, se re-quiere exploración quirúrgica de urgencia


cuando la tomografía computadorizada resulta negativa, debe ser seguida por DPL y observación minuciosa, con estudios y exploraciones abdominales seriadas durante 12 a 24 h

Comparación entre DPL y CT

Lavado peritoneal diagnóstico (DPL) detecta las lesiones de intestino delgado mejor que la CT

se prefiere en heridas de la cara anterior del abdomen detecta las lesiones diafragmáticas mejor que la CT

se prefiere en heridas toracoabdominales

Tomografía computadorizada (CT) detecta las lesiones retroperitoneales mejor que el DPL

esencial en heridas de flancos y dorsopuede hacerse junto con DPL o en vez del lavado

Laparoscopia modalidad excelente si el operador es experto permite identificar rápidamente lesiones diafragmáticas por herida toracoabdominal punzocortante es de gran utilidad para evitar laparotomía innecesaria, en ca-sos de herida punzocortante

Tratamiento de heridas de bala

Radiografías

Abdominales en todos los casos, practicar proyección anteroposterior cuando hay proyectil retenido, practicar proyección lateral para identificar su localización exacta

Pielografía intravenosa "de una toma" practicarla si el trayecto del proyectil está muy cerca de los riñones o los uréteres

indica el estado funcional preoperatorio de ambos riñones puede modificar la estrategia transoperatoria, si se planea nefrectomía y el otro riñón no es funcional


Indicaciones para laparotomía herida de bala con probable penetración peritoneal estudio diagnóstico positivo en heridas tangenciales o causa-das por perdigones

Exploración local de la herida (LWE)

Indicaciones heridas de bala tangenciales en el abdomen, si no hay certeza de que hubo penetración peritoneal heridas superficiales por proyectil de muy baja velocidad (per-digones)

Contraindicaciones cuando ya está definida la necesidad de laparotomía heridas toracoabdominales, ya que hay gran probabilidad de complicaciones yatrógenas por dificultades técnicas

Signos cuando se demuestra con toda claridad la base de la herida y no hay penetración del peritoneo

practicar DPL o CT, para descartar lesión en órgano sólido por el efecto de estallido

cuando se demuestra penetración del peritoneo, está indicada laparotomía si los datos no son concluyentes

practicar DPL en caso de heridas tangenciales practicar CT para localizar perdigones

Lavado peritoneal diagnóstico

Indicaciones sospecha de heridas tangenciales en el abdomen, causadas por bala


después de definir la necesidad de laparotomía


relativa cirugía abdominal mayor previa

se necesita DPL abierto para disminuir la posibilidad de lesionar asas intestinales con adherencias

Criterios para recuento eritrocitario en heridas tangenciales por bala y heridas BB o perdigones (balas expansivas)

los recuentos superiores a 5 000 eritrocitos/mm3 definen la Dositividad de un estudio

indican penetración al peritoneo cuando se considera la cifra base de 100 000 eritrocitos/ mm3, se obtiene una tasa de 20% de resultados negativos falsos en heridas tangenciales

Transferencia si el DPL resulta negativo, se requiere exploración quirúrgica de urgencia si el DPL resulta negativo, se requiere minuciosa observación abdominal seriada durante 12 a 24 h

Tomografía computadorizada de abdomen

Indicaciones sospecha de lesiones tangenciales por bala en flanco y dorso, aunque el lavado peritoneal haya resultado negativo

utilizar triple contraste estudio complementario cuando está contraindicado el lavado o no es posible realizarlo si la exploración local de la herida no es concluyente o está contraindicada, localizar la bala o los perdigones

Transferencia CT positiva

obliga a una exploración quirúrgica de urgencia CT negativa

hospitalizar para observación minuciosa mediante explora-ciones seriadas de abdomen durante 12 a 24 h

16

Traumatismos pélvicos


Estadísticas

Causas

60% se deben a choques en vehículos motorizados 30% se deben a caídas

Mortalidad 10%, global 50%, si el sujeto tiene cuadro clínico inicial de hipotensión

Lesiones coexistentes con fracturas graves

50% de las víctimas también sufre lesiones intraabdominales 15% de las víctimas también sufre lesiones uretrales 10% de las víctimas también sufre lesiones de vejiga

Clasificaciones paciente con o sin estabilidad hemodinámica paciente con o sin estabilidad esquelética diferenciar entre cerrada y abierta

mayor morbilidad si la lesión está abierta a perineo, recto o vagina

223


clasificación de Kane se basa en el punto de solución de continuidad en el anillopélvico, si la hay modificación de la investigación de Key y Conwell

clasificación de Youne/Bureess con base en el mecanismo de lesión modificación de la investigación de Tile y Pennel

Diagnóstico clínico

Exploración física buscar

equimosis y laceraciones hematomas y deformidades óseas

verificar los pulsos femorales practicar compresión pélvica manual, en forma suave

lateral o medial a las crestas iliacas anterior-posterior en la sínfisis del pubis anterior-posterior en las crestas iliacas

exploración rectal posición de la próstata hemorragia rectal franca tono del esfínter anal excoriaciones o fracturas palpables

exploración de la uretra sangre en el meato del pene equimosis o uroma en escroto o perineo

exploración bimanual de la vagina laceraciones dolor a la palpación

Interpretación se descarta fractura pélvica cuando los resultados de la explo-ración física son normales y se confirma todo lo siguiente:

estado psíquico y examen neurológico normales no hay dolor enmascarado no hay sustancias tóxicas

no comprimir demasiado la pelvis puede aumentar la hemorragia si la pelvis es inestable

Radiografía buscar fractura en la proyección AP de la pelvis

Traumatismos pélvicos 225

cuando se confirma la fractura o continúa la sospecha clínicade que la hay, practicar proyecciones de los estrechos pélvicos superior e inferior, de Judet y lateral (p. 473) cuando se observa fractura, con la CT se obtienen mayores detalles

en particular cuando hay afección acetabular se identifican lesiones intraabdominales y retroperitoneales no se requiere mover al enfermo

la uretrografía retrógrada está indicada cuando hay signos o síntomas de lesión de la uretra hay fractura pélvica con diastasis de la sínfisis del pubis

la cistografía está indicada cuando hay traumatismo abdominal contuso y hematuria franca hay fractura pélvica grave (Kane, tipo III)

Clasificación de Kane

Tipo I

Definición fractura de un hueso pélvico, sin solución de continuidad del anillo pélvico hay estabilidad esquelética

Ejemplos (fig. 16-1) avulsión de las espinas iliacas anterosuperior o anteroinferioro de la tuberosidad isquiática fractura de una rama del pubis o del isquion fractura del ala iliaca (de Duverney)

por traumatismo directo fractura del sacro

90% coexisten con fractura pélvica 25% se acompañan de déficit neurológicos puede requerirse la fijación quirúrgica si también hay le-sión nerviosa

fractura del cóccix

Tratamiento analgésicos y reposo en cama rara vez se necesita tratamiento quirúrgico


A. Avulsión de la espina iliaca anterosuperior; B. Avulsión de la tubero-sidad isquiática; C. Fractura de la rama del isquion; D. Fractura de la rama púbica inferior; E. Fractura de la rama superior del pubis; F. Frac-tura del ala del iliaco; G. Fractura del sacro; H. Fractura del cóccix; I. Avulsión de la espina iliaca anteroinferior

Fig. 16-1

Tipo II

Definición solución de continuidad única en el anillo, cerca de la sínfisis o la articulación sacroiliaca (SI)

pueden surgir roturas simples solas cerca de un área móvilse mantiene la estabilidad esquelética

Ejemplos fracturas de la rama isquiopúbica en un lado (fig. 16-2)

constituyen la mayor parte de las fracturas de tipo II línea de fractura vertical fracturas con desplazamiento notable que se acompañan de una segunda fractura en el anillo (tipo III)

fractura cerca de la sínfisis del pubis o subluxación de esta zona

se acompaña de lesiones en la porción baja de vías genito-urinarias (GU)

fractura cerca de la articulación SI o subluxación de la misma

Tratamiento analgésicos y reposo en cama


Fig. 16-2

es necesario descartar lesiones coexistentes en vías genitouri-narias, intraabdominales o de tejidos blandos, que sufre hasta 25% de las víctimas

Tipo III

Definición afecta dos sitios en el anillo óseo se pierde la estabilidad esquelética casi todas se acompañan de lesiones intraabdominales, de vías genitourinarias o de tejidos blandos

Ejemplos fracturas dobles de la rama del pubis, en ambos lados (a "hor-cajadas" o "silla de montar") (fig. 16-3)

constituyen la mayor parte de las fracturas de tipo III hay fractura de las cuatro ramas isquiopúbicas 33% de estas lesiones dañan la porción inferior de vías genitourinarias el tratamiento de la fractura es conservador, porque no abarca un arco principal que soporte peso

fractura o luxación vertical doble (fig. 16-4) llamada fractura de Malgaigne causada por una gran fuerza cortante en sentido vertical el componente anterior consiste en fracturas unilaterales de la rama isquiopúbica o diastasis de la sínfisis del pubis


Fig. 16-3

el componente posterior consiste en fracturas del sacro o el iliaco, o alteración de la articulación SI en el mismo lado, como el componente inferior puede ocurrir con fractura en "silla de montar"

en "libro abierto" o pelvis "encogida" (fig. 16-5) rotura de la sínfisis del pubis y articulaciones SI causada por compresión anteroposterior

fractura en "mango de cubeta" fractura de la articulación SI y oblicua en la rama isquio-púbica contralateral

fracturas múltiples graves

Fig. 16-4


Fig. 16-5

Tratamiento búsqueda intensiva de otros traumatismosestabilización de la pelvis para cohibir la hemorragia activa

fijador externo reducción abierta y fijación interna tracción

Tipo IV

Definición fracturas de acetábulo

Diagnóstico las proyecciones Judet y la tomografía computadorizada son útiles para el diagnóstico

Tipos fractura en la porción posterior del estrecho pélvico

acompañada de luxación posterior de la cadera fractura transversa fractura de la columna ilioisquiática fractura de la columna iliopúbica


Tratamiento se necesita restauración anatómica reposo en cama cuando se trata de fractura sin desplazamiento fijación quirúrgica en fracturas con desplazamiento

Control de la hemorragia pélvica

Principios generales la hemorragia es la complicación más grave de las fracturas de la pelvis

casi toda la sangre que proviene de la pelvis es venosa el espacio retroperitoneal tiene capacidad para unos cuatro litros de sangre, antes que el peritoneo intacto "tapone" la hemorragia venosa

el hematoma retroperitoneal es más frecuente en fracturas pos-teriores de la pelvis en caso de hemorragia activa

hacer transfusión para conservar el hematócrito por arriba de 20%

por arriba de 30% en ancianos y en sujetos con cardiopa-tía o neumopatía subyacente

evitar coagulopatias prever dicha posibilidad después de transfusión eritroci-taria masiva evitar la hipotermia por medio de un calentador de san-gre transfundir suficiente plasma fresco congelado y plaque-tas, según se necesiten, para conservar en nivel adecuado los factores de coagulación

vigilar en forma seriada los signos vitales y hacer medicio-nes de la presión venosa central, para conocer el estado volumétrico

mantener la presión sistólica en 100 mmHg, aproxima-damente

Reanimación (fluidoterapia) con fracturas pélvicas de tipo Kane III se necesita reposición de sangre, con una frecuencia dos veces mayor que en casos de fracturas de los tipos I, II, IV en 60% de los sujetos se observa cuadro clínico inicial de inestabilidad hemodinámica; mejoran con la fluidoterapia por-


que, al final, la hemorragia pélvica se cohibirá por tapona-miento del retroperitoneo

Trajes neumáticos antichoque (PASG) es una medida temporal para cohibir fracturas pélvicas y "taponar" la hemorragia de plexos venosos

primero se inflan los compartimientos de las piernas, para seguir con el compartimiento abdominal

la presión mínima es de 40 mmHg se alcanza la presión máxima cuando comienzan a separarse las tiras velero

indicaciones inestabilidad hemodinámica tiempo prolongado para transportar a la víctima retraso en la aplicación de un fijador externo

quitar el traje tan pronto se estabilice la presión arterial antes de 2 h para evitar complicaciones isquémicas desinflar lentamente una sección cada vez (en primer lugar el abdomen), y observar y medir con gran cuidado la pre-sión arterial

si la presión sistólica disminuye en más de 5 mmHg, inte-rrumpir el procedimiento y aplicar soluciones endo-venosas en bolo

contraindicaciones intenso traumatismo torácico o craneoencefaheo coexistente empalamientos o evisceraciones edema pulmonar o choque cardiógeno rotura diafragmática embarazo avanzado

Fijación externa aminora la hemorragia masiva en enfermos inestables, pero nola elimina indicación

hemorragia peritoneal profusa y fracturas de la pelvis de tipo Kane III

acciones restinge el movimiento disminuye la hemorragia en el sitio de fractura y en el plexo venoso interespinoso mejora el taponamiento al restablecer las dimensiones de la pelvis verdadera y controlar el volumen del espacio extraperitoneal potencial


propicia la movilización temprana de la víctima no cohíbe la hemorragia arterial se recomienda la aplicación expedita cuando hay inestabilidad hemodinámica y la fractura puede ser sometida a fijación ex-terna

Angiografía y embolización indicaciones

hipovolemia persistente con control de otros puntos hemo-rrágicos, si no hay mejoría con la fijación externa, o existe un patrón de fractura que no es compatible con este método práctica simultánea de angiografía para detectar otras le-siones

ventajas método diagnóstico adecuado para lesiones en grandes ar-terias

las lesiones en las iliacas primitiva y externa, así como la femoral, necesitan intervención quirúrgica

método diagnostico y terapéutico en lesiones de arterias de menor calibre

la embolización a través de catéter cohíbe la hemorragia y disminuye las cantidades necesarias de sangre por transfundir

la hemorragia esplénica se controla mediante embolizaciónen casos de fractura grave de la pelvis, el bazo es el órga-no extrapélvico que se lesiona con mayor frecuencia

embolizar 6 h después de ocurrida la lesión para obtener los mejores resultados

otras consideraciones es un método lento que depende en gran medida de la habi-lidad del operador es importante no practicar una evaluación de vías gastroin-testinales antes de la angiografía, pues la extravasación del medio de contraste después del cistograma, puede dificul-tar la identificación de la hemorragia arterial durante la angiografía pélvica

Control operatorio directo la intervención operatoria inmediata está indicada en sujetos con hemorragia intensa que no mejoran con medidas de reani-mación intensiva


es necesario el control quirúrgico inmediato de lesiones de grandes arterias que incluyan a las ramas proximales de la iliaca interna

Lesiones intraabdominales coexistentes

Principios generales en el caso de una fractura pélvica grave, no suponer que la hemorragia es retroperitoneal solamente casi 50% de las víctimas con fracturas pélvicas graves también sufren una lesión intraabdominal

Estudios

Lavado peritoneal diagnóstico practicarlo en pacientes inestables vía supraumbilical abierta la aspiración importante de sangre es indicación para laparo-tomía inmediata resultado positivo del recuento celular (más de 100 000 eritro-citos/mm3)

frecuencia de 10% de resultados positivos falsos del lavado peritoneal, en fracturas pélvicas

la frecuencia es 10 veces mayor que en casos de trauma-tismo abdominal contuso sin fractura pélvica

practicar fijación externa o angiografía, si está indicada en el preoperatorio si la persona se estabiliza, considerar la posibilidad de tomo-grafía computadorizada abdominal para identificar la fuente de la hemorragia y disminuir el índice de laparotomías nega-tivas falsas

Tomografía computadorizada de abdomen y pelvis practicar en sujetos estables identifica

lesiones intraabdominales hematoma retroperitoneal define la extensión de la fractura pélvica

17

Traumatismo de vías genitourinarias

Comentarios generales

prevalencia traumatismo de riñones, 65% traumatismo de vejiga, 25% traumatismo de uretra/uréteres. 10%

la mortalidad causada directamente por lesiones renales es menor de 3%, pero las cifras elevadas de muerte dependen de otras lesiones coexistentes

tiene prioridad el tratamiento de lesiones craneoencefáli-cas, torácicas y abdominales

la investigación de las vías urinarias se hace en forma "retros-pectiva"

en primer lugar, hay que considerar la posibilidad de lesión en la uretra, después de la vejiga y, por último, de los ríñones

Lesiones renales


Cuadro clínico el grado de microhematuria no indica la intensidad ni la natu-raleza del traumatismo de ríñones

la positividad en la tira colorimétrica guarda relación con recuentos superiores a 10 eritrocitos/campo de gran ampli-ficación

235


casi todos los traumatólogos consideran que no es útil la cuantificación precisa de la microhematuria por análisis microscópico

Diagnóstico

Traumatismo penetrante en todos los casos de traumatismo penetrante en la región de los riñones se necesita un estudio con medio de contraste

Traumatismo contuso se necesita un método imagenológico en los ríñones cuando

hay hematuria macroscópica se advierte estabilidad hemodinámica con microhematuria

los métodos imagenológicos en riñones no son necesarios cuan-do hay microhematuria, pero el sujeto es hemodinámicamente estable

en esta forma se disminuye sin riesgos el número de estu-dios con medio de contraste por practicar es necesario confirmar la resolución de la hematuria que surge en la mayoría de los pacientes, mediante repetición del análisis de orina unos días después si persiste la microhematuria, está indicado el estudio con medio de contraste algunas instituciones aplican métodos con medio de con-traste en personas que sufrieron traumatismos contusos y, para ello, fijan un recuento límite, por lo común de 50 eri-trocitos/campo de gran amplificación

Estudios renales con medio de contraste riesgos

2% de los pacientes sufre reacciones alérgicas si el sujeto es alérgico al medio de contraste endovenoso o a los mariscos

emprender la premedicación con 50 mg de clorhidrato de difenhidramina y 125 mg de metilprednisolona utilizar medio de contraste no ionizado

no realizar estudios con medio de contraste si hay alergia corroborada mortal a éste

tomografía computadorizada estudio preferido para sujetos estables

Traumatismo de vías genitourinarias 237

permite la clasificación de las lesiones renales permite valorar otros órganos intraabdominales se practica con rapidez

pielograma excretor "de una toma" (pielografía intravenosa) está indicado cuando existe la necesidad definitiva de prac-ticar laparotomía de urgencia y

la trayectoria del proyectil es muy cercana a ríñones o uréter hay hematuria macroscópica no explicada puede ejecutarse en el transoperatorio y no ocasiona retrasos de la atención en el quirófano

se practica para descartar disruncion del riñon contralate-ral, que pudiera constituir un factor importante en el trata-miento operatorio método

administrar por vía intravenosa 150 ml de solución con medio de contraste al 30-60% (2 ml/kg en niños) acto seguido, se obtiene una radiografía abdominal ante-roposterior, a los 5 min

pielografía intravenosa (IVP) formal puede utilizarse en la búsqueda inicial de lesiones de riño-nes en sujetos estables se practica en caso de microhematuria persistente después de traumatismo contuso confirma que hay riego sanguíneo, define el parénquima y también el sistema colector

angiografía renal indicaciones

no hay "intensificación" renal ni zonas sin intensifica-ción segmentaria los resultados de CT/IVP son ambiguos puede ser útil para planear el tratamiento quirúrgico de lesiones renales graves, identificadas mediante CT/IVP

el enfermo debe estar hemodinámicamente estable es posible la embolización para la hemostasia

Tipos de lesiones renales

Clasificación de Nunn divide las lesiones en cinco clases

I - contusión II - desgarro cortical III - desgarro caliceal


IV - fractura completa de riñones ("riñón despedazado")V - lesión del pedículo vascular

de todas las lesiones renales el 70% son de las clases I y II el 20% son de la clase III el 10% son de las clases IV y V

Tratamiento

Principios generales 10% de las lesiones contusas necesitan de cirugía 50% de las lesiones penetrantes necesitan cirugía

Contusión (clase I de Nunn) (fig. 17-1)

frecuencia la lesión contusa más común en riñones

cuadro clínico si el traumatismo contuso del flanco se acompaña de hema-turia, se puede dar un diagnóstico presuntivo

signos radiográficos el estudio urgente con medio de contraste no es indispensa-ble en caso de hematuria microscópica, pero no macroscó-pica datos normales de la pielografía intravenosa

Fig. 17-1


la tomografía computadorizada puede revelar la existencia de un hematoma subcapsular

tratamiento es expectante y extrahospitalano, con repetición de los aná-lisis de orina en unos cuantos días, para asegurar la resolu-ción de la hematuria cuando se observa hematuria persistente en la vigilancia, es indispensable practicar un estudio con medio de contraste

Desgarros desgarro cortical (clase II de Nunn) (fig. 17-2)

el estudio con medio de contraste indica extravasación extrarrenal tratamiento

obliga a hospitalizar para observación no se necesita intervención quirúrgica

desgarro caliceal (clase III de Nunn) (fig. 17-3) el estudio con medio de contraste indica extravasación intrarrenal tratamiento

hospitalizar es debatible la necesidad de intervención quirúrgica

Fia. 17-2 Fig. 17-3

fractura renal completa (clase IV de Nunn) (fig. 17-4) el estudio con medio de contraste indica extravasación intrarrenal y extrarrenal


Fig. 17-4 Fig. 17-5

tratamiento intervención quirúrgica la culminación suele ser la nefrectomía

Lesión del pedículo vascular (clase V de Nunn) (fig. 17-5)

frecuencia incluye solo 1 % de las lesiones contusas de ríñones casi todos los casos son consecuencia de traumatismos pe-netrantes

mecanismo casi todas las lesiones surgen como consecuencia de des-aceleración vertical que genera una fuerza cortante entre el riñón móvil y el pedículo vascular relativamente fijo

cuadro clínico hasta en 50% de los casos, el cuadro inicial del paciente no incluye hematuria

signos radiográficos en los estudios con medio de contraste no se observa "in-tensificación" de riñones la sospecha del problema anterior obliga a practicar angio-grafía renal de urgencia

tratamiento exige intervención quirúrgica

es necesaria la cirugía en término de 6 h, para restablecer el riego sanguíneo y evitar disfunción renal sólo es posible salvar a 33% de los pacientes, incluso con la reperfusión oportuna


98% de los sujetos sufren traumatismo de múltiples ór-ganos y sistemas, con una mortalidad global cercana a 25% y hay que conceder prioridad a otras lesiones que amenacen la vida

Lesiones ureterales

Principios generales son las más raras de las lesiones de vías genitourinarias muchas son yatrógenas y ocurren durante procedimientos qui-rúrgicos cuando son causadas por traumatismos, éstos suelen ser pene-trantes el traumatismo contuso ocasiona avulsión de la unión uretero-pélvica

casi todos los casos ocurren en niños

Cuadro clínico hematuria

microscópica en 60% de los casos no surge en 30% de los casos macroscópica en 10%

los síntomas y signos suelen ser eclipsados por los de otras lesiones

Diagnóstico se confirma mediante estudio con medio de contraste que re-vela extravasación en el sitio de la lesión

Tratamiento se necesita la reparación quirúrgica

Lesiones vesicales


Mecanismo contusos

incluyen a 85% de estas lesiones


casi todas se producen en colisiones de vehículos motoriza-dos (MVC), cuando la vejiga llena recibe una fuerza no penetrante relación con fractura de la pelvis

en 66% de los casos de rotura vesical, hay rotura de lapelvis en 15% de los casos de fracturas pélvicas graves hay rotura vesical

relación con fracturas de uretra en 5 a 10% de casos con rotura de vejiga, también hay lesión de uretra

penetrantes constituyen el 15% de estas lesiones

Cuadro clínico dolor suprapúbico a la palpación imposibilidad de orinar casi siempre hay hematuria macroscópica

Diagnóstico

Cistografía indicaciones

traumatismo abdominal contuso con hematuria macroscó-pica fractura grave de la pelvis herida penetrante cerca de la vejiga, con microhematuria

técnica (fig. 17-6) colocar una sonda en la vejiga después de descartar pormedios clínicos o radiográficos una lesión uretral es posible realizar cistografía por una sonda suprapúbica, si hay lesión de la uretra practicar la radiografía inicial después de administrar, en goteo por gravedad, 100 ml del material de contraste hidrosoluble (1.5 ml/kg en niños)

descarta extravasación macroscópica si es negativo, continuar

distender por completo la vejiga después de transfundir por gravedad el volumen máxi-mo, se utiliza una jeringa para instilar 50 ml adicionales en adultos (0.5 ml/kg en niños) y, acto seguido, se pinza la sonda vesical


Fig. 17-6

el total suele ser de unos 5 ml/kg de peso (aproximada-mente 350 ml de medio de contraste en adultos)

radiografías practicar proyecciones AP de la vejiga, oblicuas y, de ser posible, también laterales


practicar siempre una radiografía posdrenaje o "pos-miccional", porque estas proyecciones únicamente iden-tifican 15% de las roturas y estallamientos de vejiga cuando de igual manera se puede llenar la vejiga para tomografía computadorizada, hay que pinzar la sonda durante este último procedimiento

precisión se acerca al 100%, con la distensión completa a veces se obtienen resultados negativos falsos cuando la vejiga no está totalmente distendida o en caso de heridas de bala de baja velocidad o punzocortantes

Tipos

Rotura extraperitoneal de la vejiga (fig. 17-7) 65% de los casos de roturas o estallamiento de la vejiga estánlimitados a la pelvis mecanismos de traumatismo abdominal contuso

el 33% se debe a penetración directa por un fragmento dehueso el 66% se debe a una fuerza de estallamiento o cortante

Fig. 17-7. Rotura extrapentoneal de la vejiga. Extravasación del medio de contraste limitado a la pelvis


se produce en la pared anterolateral de la vejiga, cerca del cuello tratamiento

drenaje con sonda y observación detenidapor lo común no se necesita la reparación operatoria

Rotura intraperitoneal de la vejiga (fig. 17-8)35% de las roturas de vejiga son intraperitoneales

alrededor de 33% de éstas tiene un componente extraperi-toneal

casi todas se deben a que la vejiga está llena en el momento en que ocurre el traumatismo abdominal contuso

cuando la vejiga está totalmente distendida, asciende por arriba del ombligo

Fig. 17-8. Rotura intraperitoneal de la vejiga


la lesión se produce en el fondo de la vejiga o en sentido pos-terior, donde las paredes vesicales son más débiles tratamiento

necesita de reparación quirúrgica

Lesiones uretrales


Anatomía (varones) (fig. 17-9) la uretra anterior está formada por las porciones peniana ybulbosa la posterior, por la membranosa y la prostática; contiene las fibras nerviosas que gobiernan la continencia y la eyaculación los componentes anterior y posterior están divididos por el diafragma urogenital

Fig. 17-9. Uretra del varón


Mecanismo por lo común se deben a traumatismo contuso que ocasiona fracturas pélvicas graves con menor frecuencia son causadas por traumatismos pene-trantes directos son muy raras en mujeres porque en ellas es una estructura muy pequeña

Cuadro clínico síntomas

dolor peritoneal imposibilidad de orinar

signos hematuria macroscópica sangre en el meato uretral tumefacción/equimosis perineal signos prostáticos anormales en el tacto rectal

ausencia posición alta "congestionada"

Tipos

Lesión uretral anterior mecanismo

la lesión casi siempre se debe a caídas con traumatismo "en silla de montar" o aplicación de una fuerza no penetrante en el perineo

la uretra es aplastada entre la pelvis anterior y el objeto que golpea pocas veces hay rotura completa

empeora con la introducción de un instrumento la introducción de una sonda en vejiga puede ocasionar que una rotura uretral parcial se vuelva completa

rara vez es causada por traumatismo penetrante relación con la capa membranosa de la aponeurosis superfi-cial del abdomen (fascia de Buck) (fig. 17-9)

si está intacta, limita y contiene la orina extravasada a una zona cercana a la uretra si no está intacta, permite la extravasación hacia el escroto y por detrás de la pared abdominal anterior


Lesión uretral posterior relación con fractura pélvica grave

en más de 90% de casos, la lesión uretral posterior se acom-paña de fracturas pélvicas intensas en 15% de casos con fracturas pélvicas intensas también hay lesión uretral posterior

relación con rotura de vejiga en 10% de los casos, estas lesiones se acompañan de rotura de la vejiga

Métodos diagnósticos

Uretrografía retrógrada indicaciones

signos o síntomas de lesión uretral fractura pélvica acompañada de diastasis de la sínfisis del pubis

método introducir, sin lubricante, una sonda 2 cm en el meato, demanera que el baloncito quede en la fosa navicular inflar el balón con 1 ml de solución salina para sellar el orificio uretral administrar 30 ml de medio de contraste tomar la radiografía el medio de contraste disperso producirá artefactos si no se le elimina

Tratamiento si el uretrograma es positivo

consultar un urólogo no hacer intentos de introducir una sonda en vejiga la rotura completa y la imposibilidad de orinar son indica-ciones para colocar una sonda o practicar cistostomía su-prapúbica

este procedimiento debe ejecutarlo un medico de urgen-cias o un cirujano traumatólogo, si no se dispone de un urólogo si el individuo puede orinar sin complicaciones, no se necesita una intervención de urgencia

en algunos casos de rotura parcial, los urólogos intentan introducir con suavidad una sonda vesical


el proceso a veces es facilitado por tallos e introductores, o por sondas uretrales rígidas la introducción satisfactoria de una sonda "inmoviliza" a manera de endoprótesis la lesión y ahorra al paciente la necesidad de una cistostomía suprapúbica

Lesiones escrotales

el tejido redundante y la vascularización densa facilitan las reparaciones desde el punto de vista técnico y producen bue-nos resultados

Lesiones testiculares

practicar un ultrasonograma para descartar rotura en 90% de los casos de testículos rotos, éstos pueden salvarse si la reparación se efectúa en plazo máximo de 72 h

Lesiones del pene

en caso de amputaciones completas, es importante intentar la reinserción por técnicas microquirúrgicas en plazo máximo de 6 h, para lograr algunos resultados satisfactorios la impotencia es frecuente después de lesiones extensas del pene descartar lesiones de uretra antes de reparar los desgarros

Lesiones vulvovaginales

las heridas penetrantes en la pelvis obligan a exploración cui-dadosa para saber si hay alguna comunicación vulvovaginal las lesiones en las paredes de la vagina son causadas por me-canismos de traumatismo "en silla de montar" o por fracturas pélvicas hacer una exploración ginecológica bimanual suave en toda mujer con fracturas de la pelvis, pues los fragmentos óseos pueden desgarrar la pared de la vagina durante la exploración consultar a un ginecólogo si se detectan lesiones importantes en caso de heridas penetrantes y desgarros acompañados de fracturas pélvicas, se recomienda administrar profilaxis con antibióticos

18

Traumatismos de extremidades

Traumatismo penetrante

Lesión de arterias

Cuadro clínico signos netos de lesión vascular ("evidentes o sólidos")

hemorragia pulsátil hematoma en expansión thrill palpable o soplo audible signos de isquemia distal

dolor palidez falta de pulsos parálisis parestesias poiquilotermia (frialdad al tacto)

signos moderados de lesión de vasos ("leves") menores índices de presión sistólica (ABI) humeral y del tobillo

utilizado para valorar lesiones de extremidades pélvicasse define como la razón de la presión sistólica del tobillo (medida por ultrasonografía Doppler de la arteria dorsal del pie o la tibial posterior)/presión sistólica de la arteria humeral la razón ABI <0.9 es anormal y, si es asimétrica, obliga a practicar angiografía

pulsos distales inexistentes o débiles en forma asimétrica

Traumatismos de extremidades 251

antecedente de hemorragia moderada y herida muy cercade una gran arteria déficit de nervios periféricos

Indicaciones para angiografía se necesita cirugía de urgencia (con angiografía transoperato-ria o sin ella), en caso de isquemia distal (los seis puntos indi-cados) practicar angiografía de urgencia si hay pruebas netas de daño vascular practicar angiografía menos urgente, si hay pruebas modera-das de daño vascular en caso de una lesión penetrante asintomática muy cerca de una gran arteria, sin signos clínicos "sólidos" ni "leves" de lesión

no hay consenso respecto a la investigación en busca de daño arterial las lesiones por proyectiles de alta velocidad conllevan el máximo riesgo de lesión de arterias, de manera que se reco-mienda la angiografía urgente las lesiones de baja velocidad (o punzocortantes) con me-nor peligro de lesión arterial permiten observación estre-cha durante 24 h

Traumatismos contusos

Fracturas (cap. 19) inmovilizar, elevar y aplicar compresas heladas tan pronto seaposible, para reducir al mínimo la tumefacción si la fractura es abierta, administrar antibióticos por vía parenteral ordenar dos proyecciones radiográficas de todas las zonas en que haya tumefacción o dolor a la palpación de huesos consultar al ortopedista para el tratamiento definitivo en una fractura de fémur, puede producirse pérdida notable de sangre (hasta dos litros)

Complicaciones neurovasculares (cuadro 18-1) la angiografía está indicada cuando existen signos objetivos de daño vascular (véase antes en este capítulo), lo mismo que en todos los casos de luxaciones de la rodilla


Cuadro 18-1

Síndrome del compartimiento musculoaponeurótico

Cuadro clínico es frecuente observarlo en lesiones por aplastamiento o frac-turas con tumefacción extraordinaria buscar los seis signos mencionados (véase antes en este capí-tulo) dolor con el estiramiento pasivo de músculos dentro del com-partimiento afectado (cuadro 18-2) dolor a la palpación en el compartimiento los pulsos distales pueden estar intactos

Cuadro 18-2

Traumatismos de extremidades 253

Tratamiento quitar apósitos compresivos o enyesadosla sospecha obliga a la medición inmediata de las presiones dentro del compartimiento

métodos transductor manual (Stryker quirúrgico) técnica de manómetro-aguja (cap. 28) se trata con fasciotomía de urgencia

Amputaciones traumáticas

Tratamiento inicial

Cuidado del muñón lavar con solución salina para eliminar sustancias contami-nantes cubrir con gasa estéril humedecida en solución salina colocar férula y elevar la zona no aplicar torniquete ni pinzar puntos arteriales hemorrágicos

aplicar presión con fin hemostático

Preparación de la parte amputada lavado con solución salina para eliminar la contaminación envolver en una gasa humedecida con solución salina colocar toda la zona en una bolsa de plástico hermética introducir la bolsa en un recipiente con agua helada

Reimplante

Principios generales consulta quirúrgica inmediata

el retraso en el reimplante empeora los resultados se obtienen mejores resultados con amputaciones distales quecon las proximales las heridas punzocortantes con poca lesión coexistente tienen los mejores índices de buenos resultados se obtienen mejores resultados en niños que en adultos, por su mayor capacidad de regeneración y rehabilitación


Lesiones de la mano pulgar

en este caso, se harán todos los intentos dinámicos y deci-didos de reimplante, pues la pérdida de ese dedo ocasiona discapacidad de 40 a 50% de la mano

varios dedos justifica los intentos intensivos de reimplante

un solo dedo a veces se piensa que no es necesario el reimplante se obtienen mejores resultados mediante amputaciones en sentido proximal de la articulación interfalángica distal (DIP) y en sentido distal a la inserción del flexor común superficial de los dedos

Lesiones de la cara las orejas y la nariz reimplantadas cicatrizan de modo adecuado

Contraindicaciones relativas isquemia caliente duradera

más de 6 h más de 12 h para un dedo

contaminación extremidad pélvica

Contraindicaciones absolutas aplastamiento muy grave incapacidad para soportar un procedimiento quirúrgico largo

TERCERA PARTE

TRAUMATISMOS ORTOPÉDICOS

19

Fracturas

Cuando se requieran métodos de inmovilización por férulas, consultar las técnicas ortopédicas de inmovilización en el

capitulo 28.

Fracturas de la mano

Falanges distales

Sin desplazamiento (fig. 19-1) férula protectora ("en horquilla para pelo") durante tres a cua-tro semanas

Con desplazamiento (fig. 19-2) reducir con tracción longitudinal férula palmar durante tres a cuatro semanas las fracturas irreductibles pueden obligar a la colocación de un clavo

Articulación interfalángica distal (DIP) (intraarticular) superficie dorsal de la falange distal

dedo en "martillo" (fig. 19-3) fractura o avulsión intraarticular en la cara dorsal de la falange distal, que causa pérdida de la extensión completa a nivel de la articulación DIP también puede producirse sin fractura ("dedo en martillo no óseo"), con avulsión del tendón extensor desde la base de la falange distal

258 Traumatismos ortopédicos

Fig. 19-1 Fig. 19-2 Fig. 19-3

tratamiento inicial inmovilizar con férula únicamente la articulación DIP en hiperextensión

tratamiento definitivo menos de 25% de la superficie articular: mantener la ar-ticulación DIP en hiperextensión e inmovilizada durante seis semanas (fig. 19-4) más de 25% de la superficie articular: fijación quirúrgica o fjación de la articulación DIP en hiperextensión duran-te seis semanas (fig. 19-5)

superficie palmar (fig. 19-6) tratamiento inicial

inmovilización palmar mediante férula tratamiento definitivo

fijación quirúrgica

Falanges media y proximal

Principios generales la alineación defectuosa en rotación nunca es aceptable para fracturas falángicas y metacarpianas

Fracturas 259

Fig. 19-4 Fig. 19-5 Fig. 19-6

ocasiona deterioro funcional, especialmente en el segundo y el tercer dedos para valorar la deformidad en rotación se flexionan los de-dos de la mano y se observa la dirección de las falanges distales

la angulación puede producirse en cualquier dirección, pero es más frecuente en sentido palmar

siempre se toma una radiografía lateral verdadera de frac-turas metacarpianas y falángicas para determinar el grado de angulación

Diáfisis tratamiento inicial

férula de aluminio en cara palmar articulación metacarpofalángica (MCP) en flexión de 70° articulación interfalángica proximal (PIP) en flexión de 15° articulación DIP en flexión de 10°

tratamiento definitivo férula de aluminio en cara palmar durante dos semanas, seguido de férula dinámica (p. ej., inmovilización con el dedo vecino) durante una semana, en caso de

fracturas en rama verde fracturas sin desplazamiento


reducción seguida de colocación de férula, si la fractura escon desplazamiento (fig. 19-7) angulada rotada

se necesita fijación quirúrgica en casos de fracturas espirales (fig. 19-8) angulación mayor de 15° en el plano de movimiento incapacidad de conservar la reducción fracturas múltiples fracturas abiertas fracturas conminutas

Fig. 19-7 Fig. 19-8

Intraarticulares tratamiento inicial

férula de aluminio en cara palmartratamiento definitivo

inmovilización dinámica con férula en caso de fracturas sin desplazamiento

Fracturas 261

fijación quirúrgica en caso de fracturas condileas con desplazamiento (fig. 19-9) fractura del borde palmar con desplazamiento, cuando hay afección de más del 25% de la superficie articular (fig. 19-10) fracturas con desplazamiento en el borde dorsal de la articulación DIP, y afección de más del 25% de la super-ficie articular (fig. 19-11) fracturas conminutas

Fig. 19-9 Fig. 19-11 Fig. 19-10

Primer metacarpiano

Diáfisis del metacarpiano (fig. 19-12) tratamiento no quirúrgico

la deformidad en ángulos menores de 20 a 30° requiere colocación de una espica en el pulgar o enyesado durante cuatro semanas


Fig. 19-12

la deformidad en ángulos mayores de 20 a 30° requiere reducción, seguida de inmovilización mediante férula o enyesado en "espica" del pulgar

la fijación quirúrgica se necesita en fracturas oblicuas deformidad en rotación fractura con angulación mayor de 20 a 30°, inestable des-pués de reducción

Base intraarticular fractura de Bennet (fig. 19-13)

fractura o luxación en la base del primer metacarpiano (MC) subluxación del primer metacarpiano por tracción de los abductores corto y largo del pulgar tratamiento inicial

inmovilización con férula en espica del pulgar tratamiento definitivo

fijación quirúrgica con colocación de clavo percutáneo

Fracturas 263

Fig. 19-14 Fig. 19-13

fractura de Rolando (fig. 19-14) fractura conminuta en la base del primer metacarpiano tratamiento inicial


fijación quirúrgica pulgar del guardabosque (fig. 19-15)

mecanismo estrés en sentido radial sobre la articulación del primer metacarpofalángico (lesión en palo de esquí) avulsión del ligamento colateral cubital de la articula-ción del primer metacarpofalángico

aplicar tensión en valgo a la primera articulación metacarpo-falángica, manteniento ésta en flexión de 40°, para evaluar su laxitud tratamiento inicial


en desgarros parciales, mantener el enyesado en espica del pulgar durante tres a seis semanas en desgarros de mayor tamaño, hacer reparación quirúr-gica del ligamento colateral cubital


Fig. 19-15

Segundo a quinto metacarpianos

Tratamiento inicial

reducción de la fractura con desplazamiento inmovilización con una férula acanalada o palmar, que se extienda desde la articulación DIP hasta el codo, con

flexión de la metacarpofalángica a 70-80° flexión de PIP y DIP a 15-20° dorsiflexión de la muñeca a 15°

definitiva fracturas sin desplazamiento (ñg. 19-16)

férula o enyesado durante tres a seis semanas reducción anatómica inestable o deficiente

indicaciones para reducción quirúrgica

Cabeza del metacarpiano indicaciones para fijación interna

grandes fragmentos intraarticulares desplazados

Fracturas 265

Fig. 19-16

fracturas conminutas que pueden reducirse en forma ade-cuada (fig. 19-17)

Cuello del metacarpiano (fig. 19-18) suele ser consecuencia de choque superficial con el puño ce-rrado

a la fractura del quinto metacarpiano se suele llamarla "de los boxeadores"

indicaciones para fijación interna deformidad rotacional angulación del cuarto o quinto metacarpianos en más de 40° angulación del segundo o tercer metacarpianos en más de 10 a 15°

Diáfisis metacarpiana indicaciones para fijación interna

mas de 5 mm de acortamiento


Fig. 19-17 Fig. 19-18

deformidad rotacional (fig. 19-19)angulación del cuarto o quinto metacarpianos, mayor de 30° angulación del segundo o tercer metacarpianos, mayor de 10o

Fig. 19-19

Fracturas 267

Base del metacarpiano indicaciones para inmovilización por férula (muñeca en ex-tensión de 30° y articulación MCP libre)

fracturas intraarticulares aisladas sin desplazamiento de se-gundo o tercer metacarpianos (fig. 19-20) fractura de cuarto metacarpiano aislada y sin desplazamiento

requiere vigilancia minuciosa, debido al desplazamiento frecuente de los fragmentos de la fractura

indicaciones para fijación quirúrgica fractura intraarticular del quinto metacarpiano por subluxa-ción de la articulación entre el hueso ganchoso y el meta-carpiano (fig. 19-21) defecto rotacional

Fig. 19-21 Fig. 19-20

Fracturas de la muñeca

Tratamiento

Inicial inmovilización con una férula corta en el brazo


Definitivo las fracturas sin desplazamiento requieren inmovilización las fracturas con desplazamiento obligan a reducción abierta y fijación interna

Escafoides también llamado hueso navicular es el hueso del carpo que se fractura con mayor frecuencia sospechar sobre bases clínicas, sin confirmación radiográfica, cuando hay dolor a la palpación en la "tabaquera anatómica"

tabaquera anatómica el borde cubital es el extensor largo del pulgar el borde radial está formado por el extensor corto del pulgar y el abductor largo del pulgar el borde proximal es la porción distal del radio el borde distal es la base del primer metacarpiano

Tratamiento si existe la sospecha clínica, pero las radiografías son negativas

inmovilización de pulgar y brazo mediante espica corta exámenes de vigilancia y radiografías en 7 a 10 días

sin desplazamiento (fig. 19-22) espica larga de pulgar-brazo durante seis semanas seguido por espica corta de pulgar-brazo durante dos a seis semanas

con desplazamiento (fig. 19-23) separación mayor de 1 mm terapéutica inicial

inmovilización de pulgar mediante espica envió al ortopedista

tratamiento definitivo reducción cerrada, seguida por inmovilización del pulgar con enyesado en espica fijación quirúrgica si no se obtienen buenos resultados con la reducción cerrada

Piramidal

Esquirla dorsal (fig. 19-24) se advierte en plano dorsal en la proyección lateral de la mu-ñeca

Fracturas 269

Fig. 19-22 Fig. 19-23

férula corta palmar en brazo durante dos a cuatro semanas, con la muñeca en extensión de 15°

Transversa sin desplazamiento enyesado corto en brazo durante dos a cuatro semanas

Cuerpo desplazado fijación quirúrgica

Semilunar (fig. 19-25)

Principios generales las fracturas de semilunar producen la mayor frecuencia de necrosis avascular (enfermedad de Keinbock), de cualesquiera de las fracturas del carpo

Sospecha clínica dolor a la palpación en la fosa del semilunar, con radiografías negativas


Fig. 19-24

localización de la fosa del semilunarpalpar en zona apenas distal al centro de la porción distal del radio, con la muñeca en flexión el semilunar es el primer hueso que se palpa en sentido distal al radio

enyesado del pulgar en espica durante dos semanas y volver a revisar

Sin desplazamiento enyesado corto en el brazo durante cuatro a seis semanas

Cuerpo desplazado fijación quirúrgica

Fracturas 271

Fig. 19-25

Fractura pequeña del borde dorsal o palmar enyesado corto en el brazo durante cuatro a seis semanas

Fractura del borde, con desplazamiento, que abarca la superficie articular


Hueso grande (fig. 19-26)

Sin desplazamiento enyesado corto en espica sobre pulgar y brazo

Con desplazamiento intentar la reducción cerrada, seguida de colocación de enye-sado corto en espica sobre brazo y pulgar si no se logra la reducción, se requiere fijación quirúrgica


Fig. 19-27 Fig. 19-26

Ganchoso (fig. 19-27)

Sin desplazamiento enyesado corto en el brazo durante seis semanas

Con desplazamiento fijación quirúrgica algunas fracturas sintomáticas de la curva del hueso ganchoso requieren extirpación

Trapecio (fig. 19-28)

Sin desplazamiento enyesado corto en espica sobre pulgar y brazo durante seis semanas

Con desplazamiento fijación quirúrgica

Fracturas 273

Fig. 19-29 Fig. 19-28

Pisiforme (fig. 19-29) inmovilización del brazo mediante enyesado corto de brazo durante seis semanas a veces, si persisten los síntomas después del periodo de inmo-vilización, se necesita extirpación

Fracturas del antebrazo

Porción distal del radio o el cubito

Sin desplazamiento inmovilización del brazo mediante enyesado corto durante cuatro a seis semanas en fracturas intraarticulares, puede estar indicada la coloca-ción de clavo percutáneo

Fractura de Colles (fig. 19-30) fractura en extensión desplazamiento dorsal de los fragmentos


Fig. 19-30

indicaciones para reducción cerradapérdida de longitud del radio mayor de 5 mm giro dorsal mayor de 10°

indicaciones para fijación quirúrgicapérdida de longitud del radio mayor de 5 mm después dereducción cerrada giro dorsal mayor de 15° después de intentos de reducción cerrada fractura abierta fractura conminuta fracturas intraarticulares con desplazamiento

Fractura de Smith (fig. 19-31) fractura en flexión desplazamiento palmar de fragmentos tratamiento

reducción cerrada en fractura con desplazamiento a menudo es infructuosa porque la tensión de los múscu-los flexores causa nuevo desplazamiento

por lo común se necesita la fijación quirúrgica

Fracturas 275

Fig. 19-31

Fractura de Barton fractura en el borde intraarticular de la porción distal del radio fractura de Barton dorsal (fig. 19-32)

fractura en el borde dorsal de la porción distal del radio tratamiento

en caso de fracturas pequeñas sin desplazamiento, apli-car enyesado corto en el brazo, con la muñeca en posi-ción neutra en fracturas con desplazamiento, intentar la reducción cerrada y la inmovilización con enyesado la fijación quirúrgica es necesaria en caso de fragmentos inestables o de reducción inadecuada

fractura de Barton palmar (fig. 19-33) fractura del borde palmar en la porción distal del radio tratamiento

la reducción cerrada es difícil de conservar por la tensión de los músculos flexores por lo común está indicada la fijación quirúrgica

Apófisis estiloides del radio (fractura de chofer) (fig. 19-34) si no hay desplazamiento, se trata por medio de inmovilizacióncon enyesado las fracturas con desplazamiento obligan a fijación quirúrgica


Fractura palmar de Barton, con proyección lateral de la muñeca

Fractura dorsal de Barton, con proyección lateral de la muñeca

Fig. 19-32 Fig. 19-33

Fig. 19-34

Fractura intraarticular con desplazamiento y conminuta en la porción distal del radio

reducción cerrada con fijación internareducción, abierta si la reducción cerrada es insatisfactoria

Fracturas 277

Diáfisis de huesos del antebrazo

Diáfisis proximal del radio sin desplazamiento (fie. 19-35)

enyesado largo en el brazo, con el codo en flexión de 90° y el antebrazo en supinación

tercio proximal desplazado (fig. 19-36) las fracturas tienden a provocar desplazamiento por la fuerza de supinación ejercida sobre el fragmento proximal y la fuerza de pronación ejercida sobre el fragmento distal tratamiento inicial

férula larga anteropostenor (AP) en el brazo, con el codo en flexión de 90° y el antebrazo en supinación

tratamiento definitivo fijación quirúrgica

quinto proximal desplazado (fig. 19-37) tratamiento inicial

férula larga AP en el brazo, con el codo en flexión de 90° y el antebrazo en supinación

tratamiento definitivo reducción e inmovilización, con el codo en flexión de 90° y el antebrazo en supinación la fijación quirúrgica es difícil

Zona media de la diáfisis radial (fig. 19-38) sin desplazamiento

tratamiento inicial férula posterior

tratamiento definitivo enyesado largo en el brazo, con el codo en flexión de 90° y el antebrazo en supinación

con desplazamiento tratamiento inicial

férula larga AP en el brazo, en posición cómoda tratamiento definitivo


Porción distal de la diáfisis radial sin desplazamiento


tratamiento definitivo


Fig. 19-35

Fig. 19-36

Fig. 19-37

Fig. 19-38

Fracturas 279

enyesado largo en el brazo con el codo en flexión de 90° y el antebrazo en pronación puede acompañarse de subluxación de la articulación radiocubital

con desplazamiento tratamiento inicial

férula larga AP en el brazo, en posición cómoda, con el codo en flexión de 90°


fractura o luxación de Galeazzi (fig. 19-39) fractura con desplazamiento de la porción distal del ra-dio, que se acompaña de luxación de la articulación radiocubital requiere de fijación quirúrgica siempre practicar radiografías de muñeca en caso de frac-turas diafisarias con desplazamiento, para identificar fractura o luxación de Galeazzi

Cubito

Sin desplazamiento tercio proximal (fig. 19-40)


tratamiento definitivo es punto de controversia el uso de un enyesado largo en el brazo, por la intensa tumefacción de tejidos blandos reducción abierta y fijación interna

dos tercios distales (fig. 19-41) tratamiento inicial

férula larga palmar en el brazo tratamiento definitivo

envolver el brazo en apositos ligeros

Con desplazamiento (fig. 19-42) tratamiento inicial

férula posterior larga en el brazo tratamiento definitivo

reducción abierta y fijación interna fractura o luxación de Monteggia (fig. 19-43)

tercio proximal de la diáfisis cubital con luxación de la cabeza radial


Fig. 19-39

Fig. 19-40

Fig. 19-41

Fig. 19-42

Fracturas 281

Fig. 19-43

tratamiento reducción cerrada en niños fijación quirúrgica en adultos

ordenar radiografías de codo en todos los casos de fractura diafisaria con desplazamiento, para identificar fractura o luxación de Monteggia

Fractura mixta de radio y cubito

Sin desplazamiento (fig. 19-44) lesión rara enyesado largo en el brazo, con el codo en flexión de 90° y el antebrazo en posición neutra

Con desplazamiento (fig. 19-45) opciones

fijación quirúrgica inmovilización seguida de reducción cerrada

Fig. 19-44


Fig. 19-45

Fracturas del codo

Olécranon

Sin desplazamiento (fig. 19-46) inmovilización mediante férula larga posterior en el brazo, con el codo en flexión de 50 a 90° y el antebrazo en posición neutra inmovilizar durante seis a ocho semanas dos a tres semanas después, iniciar ejercicios de amplitud de movimiento del codo en adultos y ancianos


inmovilización con el codo en flexión de 50 a 90° y el ante-brazo en posición neutra


Fig. 19-47 Fig. 19-46

Fracturas 283

Cabeza del radio

Sin desplazamiento (fig. 19-48) menos de un tercio de la superficie articular menos de 1 mm de separación tratamiento inicial

cabestrillo tratamiento definitivo si es posible aspirar la sangre intraarticular, inyectar la articu-lación con anestésico local

iniciar tempranamente el movimiento con apoyo en cabes-trillo


férula larga posterior en el brazo tratamiento definitivo

no hay bloqueo mecánico del movimiento articular y está afectada menos de un tercio de la superficie articular

férula posterior larga en el brazo, seguida por movimiento temprano

hay bloqueo mecánico del movimiento articular, un tercio de la superficie articular está deprimido más de 3 mm o existe desplazamiento mayor de 1 mm de desplazamiento

en ancianos se necesita ablación de la cabeza del radio, seguida por ejercicios tempranos de amplitud de movi-miento (ROM) pacientes más jóvenes necesitan fijación quirúrgica

Fig. 19-48 Fig. 19-49


Fractura en extremo conminuta (fig. 19-50) tratamiento inicial

férula larga posterior en el brazo tratamiento definitivo

ablación quirúrgica de la cabeza radial

Fig. 19-50

Supracondílea

Por extensión tratamiento inicial

las fracturas con desplazamiento requieren hospitalización y observación minuciosa (revisiones neurovasculares) por la tumefacción persistente y el deterioro ulterior en la fun-ción de vasos y nervios

tratamiento definitivo sin desplazamiento (angulación posterior menor de 20°) (fig. 19-51)

férula posterior larga en el brazo durante una a dos sema-nas ejercicios tempranos de amplitud de movimiento

intraarticular conminuta con desplazamiento (fig. 19-52)considerar siempre la posibilidad de que exista el síndro-me del compartimiento musculoaponeurótico en niños que sufren fracturas supracondileas con desplazamiento reducción cerrada, seguida de férula larga posterior en el brazo durante cuatro a seis semanas

Fracturas 285

Fig. 19-51 Fig. 19-52

tracción desde arriba sobre el olécranon fijación quirúrgica si la reducción cerrada fue ineficaz, hay otras lesiones relacionadas o se procura movilidad temprana

Por flexión (fig. 19-53) reducción cerrada, seguida de inmovilización fijación quirúrgica, si la reducción cerrada fue ineficaz

Fig. 19-53


Transcondílea (fig. 19-54) Definición

fractura que abarca epicóndilo y epitróclea y llega a la cápsula articular

Tratamiento inicial colocar una férula sin cambiar la posición del brazo la flexión o la extensión articulares pueden ocasionar que dis-minuya el riego sanguíneo

Tratamiento definitivo fracturas sin desplazamiento

enyesado largo en el brazo durante tres a cuatro semanas después, férula removible con ejercicios de amplitud de mo-vimiento durante tres a cuatro semanas

fractura con desplazamiento fijación quirúrgica

Epicóndilo (fig. 19-55) Tratamiento inicial

férula larga posterior en el brazo, concodo fijo a 90° antebrazo en supinación muñeca en extensión esta posición aminora la distracción que ocasiona la acción de los músculos extensores en el epicóndilo

Tratamiento definitivo sin desplazamiento

inmovilizar con férula durante dos dias y colocar después un enyesado largo en el brazo

con desplazamiento fijación quirúrgica

Epitróclea (fig. 19-56) Tratamiento inicial

férula larga en el brazo con flexión del codo a 90°

Fracturas 287

antebrazo en pronación muñeca en flexión la posición anterior reduce al mínimo la distracción que ocasiona acción de los músculos flexores en la epitróclea

Tratamiento definitivo fractura sin desplazamiento

inmovilizar con férula durante dos días y seguir con enyesado largo en el brazo

fractura con desplazamiento fijación quirúrgica

Fracturas del húmero

Diáfisis Sin desplazamiento (fig. 19-57)

tratamiento inicial y definitivo férula por coaptación con cabestrillo y venda elástica


férula por coaptación


Fig. 19-57 Fig. 19-58

tratamiento definitivo casi todas se tratan sin cirugía (cifra alta de buenos resulta-dos); opciones

férula por coaptación enyesado colgante vendaje de Velpeau ortesis funcional

indicaciones relativas para fijación quirúrgica fracturas segmentarias fractura abierta disminución del riego vascular fracturas bilaterales fracaso de la reducción cerrada

Fracturas 289

luxación ipsolateral del codo traumatismos múltiples fracturas en espiral en la zona distal del radio (puede haber lesión del nervio radial)

Porción proxlmal del húmero

Sistema Neer se utiliza para clasificación y tratamiento de las fracturas se revisan cuatro segmentos del húmero proximal para detectar las relaciones que guardan entre sí (fie. 19-59)

cuello anatómico cuello quirúrgico troquíter troquín

el desplazamiento denota que una de las cuatro partes esta desviada a más de 45° de su alineación normal o que tiene separación mayor de 1 cm desde su posición anatómica normal

una parte denota que ningún fragmento está desplazado dos partes denota que un fragmento está desplazado tres partes denota que dos fragmentos están desplazados cuatro partes denota que tres fragmentos están desplazados

Fig. 19-59


Tratamiento la rigidez por inmovilización es una complicación grave de las fracturas en la porción proximal del húmero

hay que recomendar al paciente que interrumpa la inmovi-lización en cabestrillo e inicie ejercicios en péndulo, en término de uno a tres días

fractura de una parte (sin desplazamiento) cabestrillo y movilización temprana

fractura de dos partes se necesita reducción en todos los casos cuello anatómico (fig. 19-60)

fijación quirúrgica en un enfermo joven hemiartroplastia en ancianos

cuello quirúrgico (fig. 19-61) reducción cerrada, seguida de inmovilización en cabes-trillo y venda elástica fijación quirúrgica si la reducción fue inadecuada

troquíter (fig. 19-62) fijación quirúrgica

troquin (fig. 19-63) inmovilización en cabestrillo suele coexistir con luxación posterior del hombro fijación quirúrgica si el fragmento de fractura bloquea la rotación medial

fractura de tres partes (fig. 19-64) fijación quirúrgica

fractura de cuatro partes (fig. 19-65) fijación quirúrgica en el paciente joven

alta frecuencia de necrosis avascular hemiartroplastia en ancianos activos

elimina el dolor de hombro y le da potencia adecuada, pero limita su movilidad

cabestrillo en ancianos inactivos limita la movilidad y la potencia del hombro

fractura y luxación si hay luxación anterior, se practica reducción cerrada, con

fractura bipartita del troquíter si hay luxación anterior, se practica fijación quirúrgica, con

fractura bipartita del cuello anatómico o quirúrgico fractura tripartita

hemiartroplastia en luxación anterior, con fractura cuadripartita

Fracturas 291

Fig. 19-60 Fig. 19-61

Fig. 19-62 Fig. 19-63

Fig. 19-64 Fig. 19-65


Fracturas de clavícula

Fractura del tercio medio (flg. 19-66)

Principios generales incluye 80% de los casos de este trastorno

Opciones terapéuticas se prefiere la inmovilización en cabestrillo aún se puede utilizar un vendaje clavicular en forma de "8" (Velpeau) para alivio del dolor (fig. 28-68)

Fig. 19-66

Fractura del tercio externo

Principios generales incluye 15% de este tipo de trastornos

Tratamiento sin desplazamiento (fig. 19-67)

inmovilización en cabestrillo y movilización temprana con desplazamiento (fig. 19-68)

fijación quirúrgica superficie articular (fig. 19-69)

inmovilización en cabestrillo y movilización temprana

Fracturas 293

Fig. 19-67

Fig. 19-68

Fig. 19-69

Fractura del tercio Interno

Principios generales incluye 5% de este tipo de trastornos


Tratamiento sin desplazamiento (fig. 19-70)

inmovilización en cabestrillo con desplazamiento (fig. 19-71)

reducción quirúrgica

Fig. 19-70

Fig. 19-71

Indicaciones para fijación quirúrgica lesión neurovascular que persiste después de reducción cerrada fragmentos de fractura que pueden perforar la piel (p. ej., en caso de distensión cutánea en "V invertida") fractura con desplazamiento en el tercio externo fractura coexistente en la cintura escapular desplazamiento irreductible fractura abierta

Fracturas 295

Lesión acromioclavicular

Tipo I (fig. 19-72)

Patrón del daño distensión del ligamento acromioclavicular (AC) ligamento coracoclavicular (CC) intacto no hay desplazamiento de la clavícula

Datos de la exploración clínica dolor a la palpación en la articulación acromioclavicular signos normales en las radiografías

Tratamiento inmovilización en cabestrillo ejercicios diarios de amplitud de movimiento

Fig. 19-72

Tipo II (fig. 19-73)

Patrón de lesión desgarro del ligamento acromioclavicular distensión del ligamento coracoclavicular


Fig. 19-73

Datos de la exploración clínica dolor a la palpación en la articulación acromioclavicular, con mínima separación separación de la articulación al levantar pesos, advertida en las radiografías

Tratamiento inmovilización en cabestrillo ejercicios diarios de amplitud de movimiento

Tipo III (fig. 19-74)

Patrón de lesión desgarro de ligamento acromioclavicular desgarro de ligamento coracoclavicular

Datos de la exploración clínica dolor a la palpación en la articulación acromioclavicular, con ensanchamiento e "irregularidad en escalón" abertura completa de la articulación, en la radiografía

Tratamiento inicial inmovilización en cabestrillo

Fracturas 297

Opciones terapéuticas definitivas arnés, de Kenny Howard para hombro

reduce la separación tres semanas de uso continuo incómodo difícilmente se cumplen las órdenes médicas

fijación quirúrgica inmovilización en cabestrillo

Fig. 19-74

Tipo IV (fig. 19-75)

Patrón de lesión desgarro del ligamento acromioclaviculardesgarro del ligamento coracoclavicular la clavícula se desplaza para atrás, hacia el músculo trapecio

Tratamiento fijación quirúrgica

Tipo V (fig. 19-76)

Lesión desgarro del ligamento acromioclavicular desgarro del ligamento coracoclavicular


Fig. 19-75

Fig. 19-76

la clavícula se desplaza hacia arriba y hay desgarro de los músculos deltoides y trapecio


Tipo VI (fig. 19-77)

Patrón de lesión desgarro del ligamento acromioclavicular desgarro del ligamento coracoclavicular clavícula desplazada hacia abajo y trabada debajo de la apófi-sis coracoides

Fracturas 299

Fig. 19-77


Fracturas de la cadera

Cabeza del fémur (fig. 19-78)

Opciones terapéuticas fijación quirúrgica hemiartroplastia

Cuello del fémur

Fractura sin desplazamiento (fig. 19-79) fractura por fatiga está indicada la intervención quirúrgica en ancianos opciones terapéuticas en personas más jóvenes

fijación quirúrgica muletas para eliminar la carga ponderal durante 6 a 12 se-manas

Desplazamiento parcial (fig. 19-80) opciones terapéuticas

fijación quirúrgica en plazo máximo de 12 h para evitar la necrosis avascular hemiartroplastia


Fig. 19-78

Fig. 19-80 Fig. 19-79

Fracturas 301

Con desplazamiento (fig. 19-81) opciones terapéuticas

fijación quirúrgica de urgencia (en plazo máximo de 12 h) para evitar la necrosis avascular hemiartroplastia artroplastia total de cadera

Intertrocantérica (fig. 19-82)


Trocantérica

Trocánter mayor (fig. 19-83) sin desplazamiento

tratamiento reposo en cama, seguido por marcha apoyada en muletas

con desplazamiento opciones terapéuticas

Fig. 19-81 Fig. 19-82


Fig. 19-84 Fig. 19-83

fijación quirúrgica, en caso de desplazamiento mayor de1 cm en un enfermo joven reposo en cama, seguido de marcha apoyada en muletas

Trocánter menor (fig. 19-84) sin desplazamiento

tratamiento reposo en cama, seguido de marcha en muletas

con desplazamiento opciones terapéuticas

fijación quirúrgica cuando hay desplazamiento amplio(mayor de 2 cm) en un enfermo joven reposo en cama, seguido de marcha apoyada en muletas

Fracturas del fémur

Diáfisis femoral

Transversa o en espiral (fig. 19-85) tratamiento inicial

Fracturas 303

Fig. 19-85

inmovilización con férula (férula Sager con tracción) 2 a 5 kg de tracción

tratamiento definitivo fijación quirúrgica por clavo intramedular el tratamiento pediátrico es con cuatro semanas de tracción, seguidas por inmovilización en enyesado

Fractura abierta tratamiento inicial

desbridamiento quirúrgico de urgencia; más adelante, se coloca un clavo intramedular

Fracturas de la rodilla

Porción distal del fémur tratamiento inicial en todos los tipos

inmovilización valorar e! estado de los vasos desde el principio tracción antes de fijación quirúrgica tardía


Supracondílea sin desplazamiento (fig. 19-86)

opciones terapéuticas definitivas fijación quirúrgica enyesado y tracción

con desplazamiento (fig. 19-87) fijación quirúrgica

conminuta (fig. 19-88) opciones de tratamiento definitivo

fijación quirúrgica tracción esquelética

Intercondílea (fig. 19-89) tratamiento definitivo


Condílea sin desplazamiento (fig. 19-90)

el tratamiento definitivo depende del tamaño de los frag-mentos y las opciones incluyen

enyesado enyesado con ortesis

Fig. 19-86 Fig. 19-87

Fracturas 305

Fig. 19-89 Fig. 19-88

Fig. 19-91 Fig. 19-90

tracción esquelética fijación quirúrgica

con desplazamiento (fig. 19-91) tratamiento definitivo



Porción proximal de la tibia

Tratamiento no quirúrgico fracturas con desplazamiento mínimo

enyesado largo en la pierna durante cuatro a ocho semanasfracturas con desplazamiento que no pueden ser reducidas ni estabilizadas

suspensión esquelética "balanceada"

Tratamiento quirúrgico se practica cuando el desplazamiento intraarticular es mayorde 3 mm si hay inestabilidad ligamentosa si hay desviación de alineación de la rodilla

Cóndilos tibiales

Fractura condílea sin desplazamiento (fig. 19-92) si los ligamentos son estables, el tratamiento incluye

enyesado largo en la pierna durante cuatro a ocho semanases frecuente la rigidez de la rodilla

Fig. 19-92

Fracturas 307

Compresión local (fig. 19-93) depresión localizada en la superficie articular dolor a la palpación junto a la tuberosidad tibial

considerar este diagnóstico mientras no se corrobore lo con-trario

opciones terapéuticas inmovilización con férula posterior, sin apoyo ponderal y con vigilancia minuciosa se practicará intervención quirúrgica si hay

depresión mayor de 8 mm depresión en las porciones anterior o media de los cóndilos tibiales otras lesiones en ligamentos

Compresión condílea y dehiscencia (fig. 19-94) el trastorno mencionado afecta más frecuentemente el cóndilo externo lateral con frecuencia coexiste fractura de la cabeza o el cuello del peroné opciones terapéuticas

inmovilización con enyesado si la depresión articular es menor de 6 mm

Fig. 19-93 Fig. 19-94


es posible recolocar el fragmento desprendido en su po-sición anatómica por medio de reducción cerrada

fijación quirúrgica si la depresión articular es mayor de 6 mm si no se logró la reducción cerrada

Depresión total (fig. 19-95) fractura oblicua que comienza cerca de la eminencia inter-condílea y se extiende a la corteza de los cóndilos interno o externo de la tibia tratamiento

con depresión menor de 5 mm reducción cerrada e inmovilización con enyesado

con depresión mayor de 5 mm las principales opciones son tracción esquelética para de-volver el cóndilo desplazado a su sitio, seguida de enyesado largo en la pierna y fijación quirúrgica

Fractura con dehiscencia (fig. 19-96)

en este caso, un gran fragmento articular se separa de la posi-ción posterior del cóndilo interno de la tibia opciones terapéuticas

reducción cerrada e inmovilización con enyesado si se logra la reducción de fragmentos la rodilla es estable en extensión

se practica fijación quirúrgica si los fragmentos no son reductibles los ligamentos de la rodilla son inestables

Fractura bicondílea (fig. 19-97) opciones terapéuticas

se prefiere el tratamiento no operatorio ortesis con enyesado tracción esquelética

algunos especialistas recomiendan la fijación quirúrgica

Espina de la tibia

Avulsión incompleta (fig. 19-98) se produce con desplazamiento o sin él opciones terapéuticas

Fracturas 309

Fig. 19-97 Fig. 19-96 Fig. 19-95

Fig. 19-99 Fig. 19-98

reducción cerrada, seguida por inmovilización con enyesado, y flexión de 10° durante cuatro a seis semanas fijación quirúrgica si también hay lesiones de ligamentos o la reducción fue incompleta

Avulsión completa (fig. 19-99) Tratamiento



Fracturas de la rótula

Sin desplazamiento (fig. 19-100)

Tratamiento inicial algunos operadores aspiran la hemartrosis si es grande, para aliviar el dolor y disminuir la tensión intraarticular

Opciones terapéuticas definitivas inmovilizador de rodilla en extensión completa enyesado cilíndrico largo en la pierna, modelado alrededor de la rótula y con la rodilla en extensión total

Transversa con desplazamiento (>2 mm) (fig. 19-101)


Conminuta (fig. 19-102)

Opciones terapéuticas fijación quirúrgica rotulectomía

Fig. 19-101 Fig. 19-102 Fig. 19-100

Fracturas 311

Fracturas de tibia y peroné

Diáfisis tibial

Principios generales en caso de fracturas tibiales, incluso con desplazamiento mí-nimo, puede surgir síndrome de compartimiento musculoapo-neurótico

Opciones terapéuticas reducción cerrada y colocación de enyesado a lo largo de la pierna, que se usará durante 12 semanas, en caso de que

la fractura sea sin desplazamiento (fig. 19-103) fracturas en espiral longitudinal que recibieron poca energía

conviene la fijación quirúrgica, si la fractura es con desplazamiento o inestable (fig. 19-104) hay extensión intraarticular la fractura es abierta las fracturas son bilaterales

Diáfisis peronea aislada (fig. 19-105)

Opciones terapéuticas vendaje elástico grueso férula posterior o enyesado con talón para la marcha con ma-yor comodidad

Fracturas del tobillo


Clasificación identificar si las lesiones del tobillo son estables o inestables habrá que considerar al tobillo como un anillo cerrado que rodea al astrágalo (fig. 19-106) y está formado por

membrana interósea (a) maleólo externo (b) ligamentos laterales (c) calcáneo (d) ligamento deltoides (e)


Fig. 19-105 Fig. 19-104 Fig. 19-103

Fig. 19-106

maleolo interno (f) superficie articular de la tibia (g)

cualquier solución de continuidad en dicho anillo consiste en fracturas o desgarros ligamentosos

Fracturas 313

Categorías

Rotura única del anillo lesión estable ejemplos

fracturas del peroné aisladas y sin desplazamiento (fig. 19- 107) rotura aislada del ligamento deltoides

tratamiento inicial férula corta en la pierna

tratamiento definitivo enyesado corto en la pierna, con talón para marcha

Rotura doble del anillo lesión inestable las radiografías con el talón "sometido a esfuerzo" puede faci-litar el diagnóstico de una lesión ligamentosa, si hay dolor a la palpación en un punto opuesto al de la fractura ejemplos

dos fracturas en el anillo fractura bimaleolar (fig. 19-108)

una fractura y una lesión ligamentosa en el anillo fractura del maleolo externo, con ensanchamiento de la articulación interna por rotura del ligamento deltoides

fractura con desplazamiento en el anillo, que denota una lesión ligamentosa

fractura del maleolo interno con asimetría en la mortaja tibioastrasalina

Fig. 19-107 Fig. 19-108


rotura de dos ligamentos en el anillointerno y externo

tratamiento inicial férula larga posterior en la pierna

tratamiento definitivo enyesado largo en la pierna durante seis semanas, la reduc-ción anatómica cerrada si se conserva adecuadamente sin nueva manipulación el tratamiento quirúrgico está indicado si

no se logra la reducción cerradala reducción cerrada requiere una colocación anormal o forzada del pie hay fracturas inestables que ocasionan desplazamiento del astrágalo o ensanchamiento de la mortaja tibioastra- galina en más de 2 mm

Fractura de Maisoneuve

Definición fractura del maleolo interno o desgarro del ligamento deltoides fractura oblicua en la porción proximal del peroné desgarro del complejo ligamentoso de articulación peroneo-tibial inferior

Tratamiento inicial férula larga posterior en la pierna

Tratamiento definitivo enyesado largo en la pierna durante 6 a 12 semanas, si

no hay fractura del maleolo interno el espacio articular interno es normal

de otro modo, se hará fijación quirúrgica

Fracturas del pie

Astrágalo

Principios generales la luxación coexistente requiere reducción inmediata (de ur-gencia)

Fracturas 315

Tratamiento inicial férula corta posterior en la pierna

Tratamiento definitivo fractura sin desplazamiento (fig. 19-109)

enyesado corto en la pierna sin apoyo podálico durante 6 a 10 semanas

fractura con desplazamiento (fig. 19-110) fijación quirúrgica

Calcáneo


Fig. 19-109 Fig. 19-110

Tratamiento definitivo fracturas extraarticulares sin desplazamiento (fig. 19-111)

vendaje compresivo, reposo en cama, elevación del pie apoyo ponderal progresivo ejercicio activo durante 8 a 12 semanas

fracturas extraarticulares con desplazamiento (fig. 19-112) no quirúrgicas

vendaje compresivo


Fig. 19-112 Fig. 19-111

inicialmente, reposo en cama y elevación apoyo ponderal progresivo y ejercicio activo durante 8 a 12 semanas

fijación quirúrgica indicado en pacientes jóvenes activos que hayan sufrido fracturas con desplazamiento más intenso

fracturas intraarticulares sin desplazamiento (fig. 19-113) las extremidades inferiores no deben soportar peso durantecuatro a ocho semanas la inmovilización con enyesado ocasiona rigidez

fracturas intraarticulares con desplazamiento (fig. 19-114) emprender fijación quirúrgica, si

Fig. 19-114 Fig. 19-113

Fracturas 317

el ángulo de Bohler es menor de 10° (fig. 29-40) no hay congruencia articular de la carilla posterior existe acortamiento de la tuberosidad mayor de 4 mm, en la proyección axil pérdida del paralelismo entre las carillas posteriores del calcáneo y el astrágalo

fracturas de la tuberosidad posterior sin desplazamiento (fig. 19-115)

enyesado sin apoyo ponderal, con el pie en equino duran-te seis a ocho semanas


Fig. 19-115 Fig. 19-116

Escafoides o (navicular) del tarso


Tratamiento definitivo fractura con esquirla dorsal (fig. 19-117)

enyesado corto en la pierna para deambulación durante cua-tro semanas


fractura de la tuberosidad (fig. 19-118)los sujetos inactivos necesitan un vendaje compresivo los pacientes activos necesitan un enyesado corto en la pierna para deambulación durante cuatro semanas

fractura del cuerpo elevada frecuencia de necrosis avascular sin desplazamiento (fig. 19-119)

enyesado corto en la pierna sin apoyo ponderal durante cuatro semanas, seguido de enyesado para deambulación


Fig. 19-117 Fig. 19-118

Fig. 19-119 Fig. 19-120

Fracturas 319

Cuboides


Tratamiento definitivo sin desplazamiento (fig. 19-121)

enyesado corto en la pierna para deambulación durante seis semanas

con desplazamiento (fig. 19-122) o con luxación fijación quirúrgica

Cuñas


Fig. 19-121 Fig. 19-122

Tratamiento definitivo sin desplazamiento (fig. 19-123)

enyesado corto en la pierna para deambulación durante seis semanas

con desplazamiento (fig. 19-124) o luxación fijación quirúrgica


Fig. 19-124 Fig. 19-123

Fractura o luxación de Lisfranc (fig. 19-125)

Principios generales es una fractura o luxación tarsometatarsiana la fractura con desplazamiento en la base del segundo metatar-siano y el edema difuso de tejidos blandos constituyen una fractura o luxación de Lisfranc, que se redujo en forma espon-tánea, mientras no se demuestre lo contrario la luxación de Lisfranc no se advierte fácilmente en las radio-grafías

repetir las radiografías y proyecciones si las primeras pla-cas no son adecuadas para casos de dolor en el pie y edema intensos y son "normales"

Fig. 19-125

Fracturas 321


Metatarsianas

Sin desplazamiento (fig. 19-126) tratamiento

enyesado corto en la pierna durante dos a cuatro semanas

Con desplazamiento (fig. 19-127) tratamiento

reducción cerrada con tracción axil enyesado corto en la pierna si no se logró la reducción cerrada, se necesita reducción abierta

Fig. 19-126 Fig. 19-127

Fractura de Jones (fig. 19-128) tratamiento

fractura transversa en un radio no mayor de 1 cm en torno a la base del quinto metatarsiano enyesado corto en la pierna durante seis semanas a veces se requiere fijación quirúrgica


Avulsión de la base del quinto metatarsiano (fig. 19-129)

tratamiento apósito compresivo calzado con suela dura (de madera) muletas durante dos a tres semanas evolución rápida hasta la deambulación completa

Fig. 19-129 Fig. 19-128

Falángica

Sin desplazamiento tratamiento

inmovilización dinámica (venda de fijación a un dedo ve-cino) zapato de suela dura

Con desplazamiento tratamiento

reducir después de bloqueo de nervios colaterales de losdedos venda de fijación a un dedo vecino no apoyar peso hasta que se tolere la bipediación

Fracturas 323

Fractura intraarticular del primer dedo, con desplazamiento (fig. 19-130)

opciones terapéuticas intentar la reducción cerrada, seguida de enyesado corto en la pierna, que abarque el primer dedo del pie fijación quirúrgica

Hueso sesamoideo (fig. 19-131)


Tratamiento definitivo enyesado corto en la pierna para deambulación durante tres acuatro semanas después se usará calzado con suela rígida y cojincillo metatarsiano

Fig. 19-131 Fig. 19-130

20

Luxaciones

Reducción

Principios generales reducir inmediatamente si hay deterioro de la función neuro-vascular la reducción quirúrgica está indicada si es imposible reducir las luxaciones por el método cerrado hay que lograr analgesia adecuada y relajación muscular

aplicar bloqueo nervioso, siempre que sea posible administrar una combinación de opiáceos y benzodiaze-pinas, en dosis progresivas, hasta que el enfermo tolere el método terapéutico

disponer la vigilancia ortopédica consultar el capítulo 28 respecto a técnicas de inmovilización recomendadas para después de la reducción

Luxaciones de mano

Articulación interfalángica distal bloqueo del nervio colateral de los dedos tracción longitudinal con manipulación hasta reubicar la es-tructura luxada en la articulación para reducción estable (revisar los ligamentos colaterales)

inmovilización con férula durante dos semanas en caso de reducción inestable

inmovilización con férula en flexión de 30° durante tres semanas

324

Luxaciones 325

Articulación interfalángica proximal

Luxaciones posteriores bloqueo del nervio colateral de los dedos tracción longitudinal y manipulación para recolocar la parte luxada en la articulación inmovilización con férula en flexión de 15° durante tres sema-nas, seguida de inmovilización dinámica durante tres semanas

Luxaciones anteriores bloqueo del nervio colateral de los dedos tracción longitudinal, con manipulación para recolocar la parte luxada en la articulación inmovilización mediante férula en extensión en las articula-ciones interfalángicas (proximales y distales) en extensión, con flexión de 50° en la articulación metacarpofalángica luxación acompañada de lesión de la lengüeta media de la expansión dorsal

puede ocasionar deformidad en "botonero" enviar al paciente con un cirujano de mano, para vigilancia

Articulación metacarpofalángica (MCP) las luxaciones dorsales son las más frecuentes anestesia mediante bloqueo de nervio en el metacarpiano tracción longitudinal con manipulación para recolocar la parte luxada en la articulación después de la reducción, inmovilizar la articulación MCP en flexión de 50 a 70°, durante siete días; a continuación, aplicar inmovilización dinámica a veces no se logra la reducción cerrada por interposición de la lámina palmar entre la base de la falange proximal y la cabeza del metacarpiano

Luxaciones de muñeca

Semilunar

Información general es el hueso del carpo que se luxa con mayor frecuencia puede haber desplazamiento palmar o dorsal


el desplazamiento palmar se acompaña de daño al nervio mediano

Imagen radiográfica proyección anteroposterior

aspecto triangular del semilunar proyección lateral (fig. 29-27)

desplazamiento del semilunar en sentido palmar o dorsal, en relación con la faceta lunar del radio, y sin relación con la faceta proximal del hueso grande

Tratamiento inicial inmovilizar en posición neutra envío urgente al ortopedista para reducción

Opciones de tratamiento definitivo en casi todos los casos se necesita reducción o fijación quirúr-gica técnica de reducción cerrada (luxación en sentido palmar)

dorsiflexión de la muñeca, en tanto se aplica sobre el semi-lunar una fuerza de la cara palmar hacia la dorsal, para reducirlo en la faceta lunar de la porción distal del radio la maniobra siguiente es la de flexión palmar de la muñeca para reducir el hueso grande del carpo en la cavidad de la porción distal del semilunar

Luxación perilunar


signo de apiñamiento del carpo hilera distal del carpo que cabalga sobre la proximal

hilera lateral (fig. 29-28) semilunar en la faceta lunar de la porción distal del radio el hueso grande con la superficie proximal desplazada en sentido dorsal o palmar, fuera de la concavidad en la por-ción distal del semilunar

Tratamiento inicial inmovilizar en posición neutra envío urgente al ortopedista para reducción

Luxaciones 327

Opciones terapéuticas reducción cerrada con tracción o/manipulación e inmoviliza-ción con enyesado técnica para reducción de la luxación dorsal (técnica de reduc-ción contraria para la luxación palmar)

distracción mecánica de los dedos durante 5 a 10 min, con relajación muscular y analgesia dorsiflexión de la muñeca tracción longitudinal flexión en sentido palmar, de modo que el hueso grande del carpo se reduzca sobre el borde dorsal del semilunar

se prefiere la fijación quirúrgica porque la reducción cerrada suele ser inestable

Naviculosemilunar


espacio de la articulación naviculosemilunar mayor de 2 mm, sospecha de luxación mayor de 4 mm, luxación confirmada

Tratamiento inicial inmovilizar con espica en el pulgar envío urgente al ortopedista para reducción

Opciones de tratamiento definitivo reducción cerrada seguida por enyesado con presión sobre tres puntos (en las porciones palmar del escafoides, dorsal de hue-so grande y dorsal de la porción distal del radio) para conser-var la reducción reducción cerrada con colocación de clavo percutáneo reducción con control artroscópico y colocación de clavo per-cutáneo fijación quirúrgica y reparación de ligamento fusión intercarpiana

Radiocarpiana Imagen radiográfica

proyección lateral


el carpo y la mano están desplazados en sentido palmar odorsal al radio las fracturas de huesos del carpo son frecuentes

Tratamiento inicial inmovilización en posición neutra envío urgente al ortopedista para reducción

Opciones de tratamiento definitivo se intenta la reducción cerrada cuando no hay otras lesiones de huesos del carpo

distracción mecánica de dedo tracción con manipulación de la hilera carpiana y recoloca-ción en su sitio

reducción abierta en caso de fracaso de la reducción cerrada que haya fractura o inestabilidad de los huesos del carpo

Luxaciones del codo

Posterior

Principios generales desplazamiento del olécranon hacia atrás

es la más común de este tipo de lesiones

Técnicas de reducción técnica con la extremidad colgante

colocar al sujeto en la camilla en decúbito ventral, de modoque el codo cuelgue a un lado suspender pesas en la muñeca comenzar con 2 kg y aumentar según se requiera, hasta lograr la reducción satisfactoria

técnica de tracción-contratracción aplicar tracción y contratracción sobre el codo, con esta articulación flexionada a 90° recolocar en la posición anatómica

técnica palma-palma el operador toma con su mano (palma-palma) la del paciente y flexiona sus dedos para asirla (fig. 20-1)

Luxaciones 329

Fig. 20-1. Técnica palma-palma para reducir una luxación posterior del codo

el explorador coloca su codo en el hueco del codo de la víctima "distrae" la luxación al empujar hacia abajo la porción distal del húmero del enfermo; para ello se vale de su propio codo tira hacia atrás el codo luxado para recolocarlo en su posi-ción anatómica

Tratamiento después de la reducción colocar el brazo en flexión de 90° e inmovilizarlo con férula larga


Anterior

Principios generales desplazamiento del olécranon en sentido anterior suele acompañarse de lesiones de vasos y nervios inmovilización y envío de urgencia para reducir la lesión

Técnica de reducción extensión parcial y tracción distal, con presión retrógrada sobre el antebrazo

Luxaciones de hombro

Principios generales son esenciales la analgesia y la relajación muscular

Anterior

Técnicas de reducción manipulación escapular (fig. 20-2)

sujeto erguido el asistente aplica tracción leve al brazo, en sentido an-terior se rota hacia adentro el ángulo inferior de la escápula se rota hacia afuera la cara superior de la escápula

sujeto en decúbito ventral se deja que el brazo afectado cuelgue fuera de la mesa ocama y se le colocan 2.25 a 4.5 kg de peso, para ejercer tracción se rota hacia adentro el ángulo inferior de la escápula se rota hacia afuera la cara superior de la escápula

Técnica de Hennepin (figs. 20-3A y 20-3B) se flexiona el codo a 90° se apoya el codo a un lado del tórax se toma la muñeca y se rota suavemente el húmero, en sen-tido externo

tracción-contratracción (fig. 20-4) colocar una sábana alrededor de la mitad superior del tórax para contratracción

Luxaciones 331

Fig. 20-2

si una sola persona intenta la reducción, atar la sábana al barandal de la cama

tomar el brazo afectado y aplicar tracción una ligera rotación interna y externa ayuda a la reducción

Stinson (fig. 20-5) paciente en decúbito ventral con el brazo afectado colgan-do fuera de la mesa o cama suspender pesas del brazo y comenzar con 4.5 a 6.75 kg

Tratamiento después de la reducción persona menor de 30 años de edad

inmovilización del hombro durante tres semanas después se harán ejercicios suaves de amplitud de movi-miento durante tres semanas

evitar la abducción y rotación externas


Fig. 20-3B Fig. 20-3A

Fig. 20-4 Fig. 20-5

personas mayores de 30 años inmovilización del hombro durante una semana seguir con ejercicios suaves con amplitud de movimiento

evitar la abducción y la rotación externa los ejercicios tempranos con amplitud de movimiento evitan la rigidez

Luxaciones 333

Posterior

Principios generales son menos frecuentes que las luxaciones anteriores brazo en aducción y rotación interna el espasmo de los músculos anteriores potentes ocasiona im-pacto de la cabeza humeral en la porción posterior del cuello de la escápula la luxación a menudo no es detectada la imposibilidad de reducirlas es más frecuente que con las luxaciones anteriores

Técnicas de reducción tracción-contratracción

utilizar la misma técnica que en luxación anterior (fig. 20-4) además, aplicar presión anterior directa a la cabeza del húmero

técnica de Stinson la misma técnica que se usa en luxación anterior (fig. 20-5)

Tratamiento después de reducción inmovilización en rotación neutra y extensión leve, durante tres semanas rotación externa y ejercicios isométricos del deltoides durante la inmovilización iniciar un programa de condicionamiento después del periodo de inmovilización

Inferior (luxación erecta)

Principios generales al principio el paciente tiene el brazo en abducción completa, a 180° de elevación

Técnica de reducción (fig. 20-6) tracción aplicada al brazo se aplica contratracción al hombro en tanto se conserva la tracción, se rota el brazo hacia abajo siguiendo un arco hasta la posición de aducción completa


Fig. 20-6

Tratamiento después de reducción inmovilización durante dos a cuatro semanas

Luxaciones de la articulación esternoclavicular

Anterior

Principios generales es más frecuente que la posterior

Técnica de reducción con el sujeto en decúbito dorsal, colocar una sábana doblada entre los omóplatos aplicar tracción lateral sobre el brazo en abducción (fig. 20-7A) desplazar la clavícula y recolocarla en su sitio (fig. 20-7B)

Tratamiento después de reducción inmovilizar con vendaje de Velpeau y cabestrillo durante dos a seis semanas

Luxaciones 335

Fig. 20-7A Fig. 20-7B

la articulación suele ser inestable después de la reducción no se recomienda la fijación quirúrgica

Posterior

Principios generales se acompaña de lesiones intratorácicas graves

compresión traqueal neumotórax están indicadas la angiografía o la tomografía computado-rizada dinámica, para descartar lesiones de estructuras vas-culares subyacentes

Técnica de reducción con la víctima en decúbito dorsal, se coloca una sábana dobla-da detrás de los omóplatos se aplica tracción lateral al brazo en abducción después de infiltrar un anestésico local, se toma la clavícula con una pinza quirúrgica de campo y se reubica este hueso en su posición

Tratamiento después de reducción inmovilización con vendaje de Velpeau durante tres a cuatro semanas


Luxaciones de cadera

Luxación posterior

Principios generales 90% de las luxaciones de cadera son de este tipo mecanismo común

golpe a la rodilla con flexión de la cadera y la rodilla, como sucede cuando la rodilla choca con el tablero de instrumen-tos en una colisión de vehículos motorizados

posición de la extremidad cuando se recibe al paciente rotación interna y abducción flexión de la cadera flexión de la rodilla

urgencia real la reducción inmediata aminora el peligro de necrosis avascular

Técnicas de reducción decúbito dorsal

analgesia y relajación muscular adecuadas un asistente inmoviliza la pelvis (fig. 20-8A) se aplica tracción en la misma dirección lineal que la defor-midad (fig. 20-8A) flexionar la cadera a 90° aplicar tensión en la cadera hacia adelante para reducir la luxación (fig. 20-8B) rotar la cadera hacia adentro y afuera durante la tracción, hasta que se reduzca

técnica de Stinson en decúbito ventralcadera afectada en flexión sobre el extremo de la mesa el asistente estabiliza la pelvis al aplicar presión sobre el sacro flexionar la cadera y la rodilla afectadas hasta llevarlas a 90° aplicar presión descendente detrás de la rodilla en flexión rotar la extremidad (hacia adentro y afuera), en tanto el asistente desplaza el trocánter mayor hacia adelante en el acetábulo

Tratamiento después de reducción hospitalización para tracción

Luxaciones 337

Fig. 20-8B Fig. 20-8A

Luxación anterior

Principios generales extremidad rotada en sentido externo, en extensión y abducción a nivel de la cadera a menudo se necesita administrar anestesia general o raquianestesia para ejecutar la reducción enviar al ortopedista para reducción

Técnica de reducción emprender sedación consciente o anestesia general/raquídea el asistente estabiliza la pelvis aplicar tracción longitudinal potente, junto con una fuerza la-teral, a la porción proximal del muslo tirar de la cabeza del fémur en sentido distal al acetábulo rotar la cadera hacia adentro para reducir la luxación

Tratamiento después de la reducción hospitalización para tracción

Luxaciones de rodilla

Principios generales son frecuentes las lesiones neurovasculares


en todas las luxaciones de la rodilla se recomienda la práctica de angiografía para descartar lesión de la arteria poplítea en todo individuo con inestabilidad aguda en la rodilla y laxi-tud extrema en dos direcciones

suponer que existe una luxación reducida de forma es-pontánea está indicada la angiografía

Luxación anterior tibia en sentido anterior al fémur técnica de reducción

se ejerce tracción longitudinal en la tibia se eleva el fémur hacia adelante para reducir la luxación evitar hiperextensión de la rodilla

tratamiento desDués de reducción inmovilizar la rodilla en flexión de 15

Posterior tibia en sentido posterior al fémur técnica de reducción

tracción longitudinal en la tibia la porción proximal de la tibia se eleva en sentido anterior para reducir la luxación evitar hiperextensión de la rodilla

tratamiento después de reducción inmovilizar la rodilla en flexión de 15°

Luxaciones de la rótula

Luxación lateral opciones para analgesia

artrocentesis e instilación de 10 a 15 mi de lidocaína agentes intravenosos

técnica de reducción flexionar la cadera extender lentamente la rodilla con suavidad, aplicar presión directa para "distracción" de la rótula hacia adentro

tratamiento después de reducción uso de inmovilizador de rodilla

Luxaciones 339

Luxaciones de tobillo

Lateral es la más común se acompaña de fractura de los maleolos o la porción distal del peroné técnica de reducción

tracción longitudinal del pie contratracción de la pierna se manipula el pie para recolocarlo en su sitio

tratamiento después de la reducción enyesado largo en la pierna, seguido de envío para cirugía fijación quirúrgica de fracturas coexistentes/inestabilidad

Posterior técnica de reducción

flexión plantar del pie pie llevado hacia adelante

tratamiento después de la reducción férula posterior reparación quirúrgica de lesiones capsulares

Anterior técnica de reducción

dorsiflexión del pie para "desencajar" el astrágalo tracción descendente del pie desplazar el pie hacia atrás para reducir la luxación

tratamiento después de reducción inmovilización inicial mediante férulaenviar al especialista para la reparación de ligamentos y vigilancia para detectar posible fractura de la cúpula astragalina

CUARTA PARTE

GRUPOS ESPECIALES

21

Traumatismos en niños


Estadística

Mortalidad los traumatismos constituyen la causa principal de muerte en niños

85% son contusos 15% son penetrantes

el numero de víctimas es dos veces mayor en varones que en mujeres

Centros de traumatología pediátricase recomienda su creación en áreas urbanas se ha corroborado que con ellos aumentan las tasas de super-vivencia las principales diferencias son

personal médico y de enfermería expertos en traumatismosen niños disponibilidad de un cirujano pediatra disponibilidad de un intensivista pediatra

Diferencias clave

Principios generales la presente sección se ocupa de las diferencias clave de la asistencia y el tratamiento de traumatismos en niños de los aplicados con adultos

344 Grupos especiales

Fase prehospitalaria

Inmovilización suele ser difícil porque los niños traumatizados por lo común no colaboran y son pugnaces si un lactante quedó fijo en el sillín para niños después de un choque de vehículos motorizados, se puede dejarlo donde está, con la cabeza estabilizada, ya que no se necesita mayor expo-sición en el sitio del accidente

Vías respiratorias/respiración

Principios generales los lactantes son respiradores nasales obligados

su lengua es relativamente grande y es fácil que obstruya labucofaringe es importante limpiar con gran cuidado y eliminar el moco o la obstrucción nasales se les colocará una sonda o cánula bucal o nasofaríngea, si es necesario se les colocarán tubos o sondas bucales y no nasogástricas, si son necesarios

Ventilación manual utilizar un balón de volumen adecuado, con una válvula a pre-sión para evitar el barotrauma evitar presión submandibular al aplicar la mascarilla

causa obstrucción yatrógena de vías respiratorias

Intubación endotraqueal cálculo del tamaño y calibre ideales de la sonda

(16 + edad)/4 la sonda tendrá el mismo calibre que el meñique del pa-ciente

siempre conviene contar con una sonda cuyo diámetro sea un número mayor y otro menor que el calculado debe haber capacidad de que la sonda pase un poco más allá de las cuerdas vocales, pero no más

el anillo cricoides es la zona más angosta de las vías respi-ratorias la introducción forzada puede lesionar la laringe y la tráquea

Traumatismos en niños 345

en niños menores de 10 años de edad utilizar sondas sin manguito

el anillo cricoides constituye un sello natural para sondas de calibre adecuado las sondas con manguito ocasionan estenosis traqueal en niños

el ajuste y obturación perfectos denotan que no hay resistencia durante la colocación y después no habrá fugas de aire los niños tienen la cabeza proporcionalmente mayor que los adultos y, por ello, normalmente están en la posición de "olfa-teo" en decúbito dorsal, de modo que no hay necesidad de elevarles la nuca (occipucio) durante la intubación bucotraqueal

Cricotirotomía cricotirotomía corriente

contraindicada en niños menores de 5 a 10 años (según la talla del niño)

cricotirotomía con aguja la insuflación con chorro de oxígeno por una aguja de cali-bre 14 permite la oxigenación adecuada la hipercarbia es frecuente cuando la ventilación es inade-cuada una medida temporal antes de nuevos intentos de intuba-ción traqueal, o de que un cirujano otorrinolaringólogo prac-tique una traqueostomía formal

Impedimentos a la ventilación correíllas de sujeción distensión gástrica

frecuentes en niños, por aerofagia se parecen a las lesiones intraabdominales generan mayor posibilidad de broncoaspiración se resuelven con la introducción de una sonda bucogástrica

Columna cervical

Principios generales la cabeza de los lactantes es relativamente grande, en compa-ración con el cuerpo, de manera que el cuello se flexiona cuando están en decúbito dorsal

colocar una toalla o sábana doblada debajo de los hombros o el dorso, para mantener el cuello en posición neutra


lesiones son poco comunes en niños porque sus ligamentos cervica-les son más flexibles casi siempre se producen en la porción superior de la co-lumna cervical hay lesiones de médula espinal sin anormalidades radiográ-ficas (SCIWORA) y son comunes

se acompañan de parestesias y debilidad generalizada los síntomas surgen tardíamente en 25% de los casos

Circulación

Principios generales el choque hemorrágico temprano es difícil de diagnosticar, pues los niños tienen mejores mecanismos de compensación que los adultos

los niveles altos de catecolaminas causan vasoconstricción intensa los niños pueden perder incluso la mitad de su volumen sanguíneo, antes de que disminuya su presión arterial la mejor manera de diagnosticar el choque clínico en niños es por sus signos cutáneos:

piel fría, húmeda, manchada y con llenado capilar lentoa menudo se subestima el volumen de sangre perdida

Medición de signos vitales utilizar siempre un manguito de esfigmomanómetro de tama-ño adecuado mediciones usuales, según edades

Cuadro 21-1

347Traumatismos en niños

Hipotermia la mayor superficie corporal con respecto al peso corporal provoca la pérdida calórica medidas de prevención

calefactores o luces en el plano superiormantas líquidos calentados compresas calientes

vigilar en forma seriada la temperatura corporal central

Tamaños de sondas para niños

Sonda endotraqueal utilizar la fórmula (16 + edad)/4 para calcular el calibre de la sonda la sonda debe tener el mismo calibre que el meñique del pa-ciente

Sonda nasogástrica o vesical es del doble del tamaño calculado para la sonda endotraqueal

Sonda torácica cuadruplicar el diámetro calculado para la sonda endotraqueal, respecto al calibre más grande recomendado en neumotórax aislado pueden utilizarse calibres menores

Acceso vascular

Sitios vena del hueco del codo

por lo común constituye el primer sitio adecuado limitar nuevos intentos si se necesita un acceso urgente

intraósea (cap. 28) colocar el catéter en una extremidad sana (por lo común la porción proximal y anterior de la tibia) rápida y segura en niños menores de seis años de edad tiene mayor índice de buenos resultados


se ejecuta con mayor rapidez que la venosección o la colo-cación de catéteres centrales durante el colapso circulatorio

venosección (cap. 28) permisible a cualquier edad

venas centrales no se recomienda en niños menores de dos años

Soluciones

Reanimación (fluidoterapia)

Solución isotónica de cristaloides administración intravenosa rápida en incrementos de 20 ml/ kg, siempre que haya signos de inestabilidad hemodinámica utilizar la regla 3:1, según la cual, el volumen de soluciones de cristaloides será el triple de la pérdida sanguínea calculada comenzar la transfusión de sangre después del tercer bolo de solución, si persiste la inestabilidad hemodinámica

Transfusión de sangre administrar eritrocitos concentrados en incrementos de 10 ml/ kg; cada uno aumentará el valor hematócrito 9%

Sostén sistemático

Tipo en niños menores de dos años, utilizar mezclas de solución glucosada al 5% y solución salina 0.2 normal en niños mayores de dos años, utilizar solución glucosada al 5% y solución salina 0.45 normal

Volumen para calcular el volumen total de líquidos que se administrarán en 24 h, utilizar la siguiente fórmula

100 ml/kg para los primeros 10 kg50 ml/kg para los 10 kg siguientes 20 ml/kg por cada kilogramo que exceda de 20 kg por ejemplo, un niño de 25 kg necesita 1 600 ml/24 h, o 67 ml/h de una mezcla de solución glucosada al 5% y salina 0.45 normal

349 Traumatismos en niños

Mecanismo de lesión

Colisiones en vehículos motorizadosconstituyen la mitad de todos los traumatismos en niños dispositivos de seguridad (sujeción)

con ellos podrían evitarse hasta 75% de los fallecimientos de niños menores de cuatro años que no estaban sujetos con frecuencia, los dispositivos de sujeción para niños son usados en forma inadecuada

el cinturón de seguridad (a nivel del regazo), ocasiona muchas de las lesiones lumbares e intraabdominales

Atropellamiento de peatones por vehículos causa principal de muerte de niños de cinco a nueve años, quienes corren en las calles y son atropellados por vehículos

Caídas de bicicletas y motocicletas los cascos evitan 85% de la morbilidad y la mortalidad por lesiones craneoencefálicas

Ahogamiento es frecuente en niños menores de cinco años rodear los depósitos de agua con una cerca de 1.50 m de alto y utilizar una puerta de cierre automático, con pestillo

Quemaduras constituyen 80% de las lesiones térmicas en el hogar los niños menores de cuatro años suelen sufrir escaldaduras y quemaduras de origen eléctrico

Armas de fuego la frecuencia de lesión por arma de fuego se ha incrementado mucho netamente por la fácil disponibilidad de ellas


Abuso físico de niños

Principios generales en todos los casos de traumatismos en niños, considerar elabuso físico es más frecuente en niños de corta edad y lactantes

66% de los casos se producen en niños menores de tres años 33% de los casos se producen en niños menores de seis meses

si no se advierte el abuso uno de cada tres niños nuevamente será objeto de abuso físico uno de cada 10 fallecerá como consecuencia del abuso repe-tido

clasificación lesión intencional

agresión física o emocional lesión no intencional

pasajero sin sujeción en una colisión de vehículos de motor supervisión inapropiada en el momento de la lesión

Patrones comunes de lesión

Lesión craneoencefálica causa principal de abuso mortal en niños 85% de los casos se producen en niños menores de dos anosfractura de cráneo

ocupa el segundo lugar entre las lesiones esqueléticas pro-pias del abuso físico sospechar que hubo abuso cuando existe fractura compleja (p. ej., conminuta, diastasis o con hundimiento), sin que exista un mecanismo importante de traumatismo

síndrome del niño maltratado a menudo no hay signos exteriores de lesión hemorragias retinianas en 50 a 80% de los casos hemorragia intracraneal

Traumatismo contuso en el vientre segunda causa de abuso mortal en niños en muchos casos hay manifestaciones externas


Equimosis en "zonas no sospechosas"

sobre prominencias óseas (como el borde tibial o la frente) son unilaterales y focales

en zonas sospechosas en cara, cuello, abdomen, dorso, glúteos, muslos múltiples áreas de lesión si fueron infligidas, corresponderán a diversas fechas marcas

manos o dientes cinturón o cuerdas

Quemaduras zonas no sospechosas

salpicaduras o derrames zonas sospechosas

inmersión extremidades, glúteos o genitales sumergidos en agua hir-viente

patrones de quemadura por cigarrillos

Fracturas golpe directo

por ejemplo, fractura en la porción media del cubito, que es una lesión frecuente "por defensa"

torsión por ejemplo, fractura en espiral en el fémur

la prevalencia de abuso físico en niños cuyo cuadro inicial es la fractura, disminuye con la edad

50% de los casos es en niños menores de un año 30% de los casos es en niños menores de tres años

Valoración clínica inicial

Grado de "sospecha" buscar alguna interacción no natural entre el niño y sus proge-nitores hablar con el niño en ausencia del progenitor para obtener detalles de la lesión prestar atención a los aspectos de la historia que sean raros o cambiantes


los retrasos innecesarios o no explicados en la búsqueda de tratamiento, intensifican las sospechasnesgo mayor en niños

prematuros con discapacidades del aprendizaje o físicas hijos adoptivos o hijastros

Tratamiento

Notificación notificar cualquier caso sospechoso de abuso inmediatamente a las autoridades competentes (en Estados Unidos, el Depart-ment of Child and Family Services [DCFS]) registrar minuciosamente la situación en el expediente clínico e incluir todos los datos pertinentes de la anamnesis y la ex-ploración física

Investigación practicar una exploración física detallada para buscar mani-festaciones externas de lesiones viejashacer una revisión del esqueleto para detectar fracturas ocultas en fase de cicatrización

Destino o transferencia si hay sospecha de abuso, facilitar los trámites para hospitalizar al niño no asumir una actitud acusatoria, sino explicar a los padres que el método es de práctica sistemática ante el cuadro clínico y la situación en que ocurrió un trabajador de DCFS o instituciones idóneas debe completar una valoración de aspectos que constituyan peligro de nuevo abuso, en opinión del médico, antes de devolver al niño a sus padres custodia y protección

solicitarla si los padres desean llevar al niño fuera del hos-pital, y existe la sospecha razonable de que puedan ocurrir nuevas lesiones solicitar inmediatamente los servicios de las autoridades competentes (DCFS) solicitar los servicios de segundad/policía local para evitar fugas


asumir una actitud profesional, imparcial y objetiva explicar que la situación es un problema legal y que el fa-cultativo no tiene control sobre la misma

22

Traumatismos en embarazadas


Estadísticas

Traumatismo no penetrante surge en 6% de todos los embarazos y al acaecer ocasiona complicaciones en 6% de ellos más frecuente en el tercer trimestre de la gestación que en cualquier otro lapso de la vida de la mujer

Tratamiento

Aspectos esenciales suponer que toda mujer traumatizada y en edad de procrea-ción, está embarazada hasta que se demuestre que la prueba de embarazo es negativa intentar medidas de reanimación intensiva en la mujer y no prestar atención al feto hasta que el estado de su madre sea estable o no haya posibilidad de salvamiento las indicaciones para practicar radiografía no cambian a causa del embarazo, de tal manera que no hay que hacer modifica-ciones de las normas corrientes de práctica el feto es potencialmente viable después de las 20 semanas de gestación, y tal dato muestra correlación con la altura del fondo uterino a nivel del ombligo

354

Traumatismos en embarazadas 355

hacer vigilancia cardiotocográfica fetal en toda mujer trauma-tizada y embarazada, que tenga un feto viable incluso si sufre traumatismo leve

practicar decididamente métodos para salvar la vida, preci-samente por el embarazo las manifestaciones iniciales de choque materno pueden acompañarse de sufrimiento fetal grave, de tal manera que hay que emprender fluidoterapia adecuada

Diferencias clave

Exploración física

Cálculo de la edad gestacional con base en la altura del fondo uterino (fig. 22-1)

después de las 20 semanas de la gestación, la altura del fondo uterino (en cm) por arriba de la sínfisis del pubis, guarda rela-ción con el número de las semanas de la gestación

Fig. 22-1

Confirmación de la presencia del latido fetal (FHT) el latido fetal puede detectarse con seguridad por el método Doppler transabdominal, después de las 12 semanas de la ges-tación


es indispensable corroborar la presencia del latido fetal des-pués de traumatismo

medirlo cada 10 min en víctimas de traumatismos graveslos límites normales son de 140 + 20 lpm

la bradicardia sostenida es un signo de mal pronostico y se observa en caso de desprendimiento prematuro de placenta o traumatismo craneoencefálico del feto

Ventilación después del primer trimestre, el volumen ventilatorio y la ven-tilación por minuto aumentan en 50%, con lo cual hay Pco2 de 30 y pH normal, por la compensación metabólica la cifra de Pco2 de 40 puede representar insuficiencia venti-latoria se advierte un incremento de 15% en el consumo de oxígeno, lo que disminuye la reserva de dicho gas el diafragma asciende incluso 4 cm, lo cual aminora la reserva funcional y hace que los casos de hemotórax o neumotórax sean más graves

introducir una sonda de toracostomía que no vaya más abajo del cuarto espacio intercostal para asegurar que está por arriba del diafragma

Hemodinámica el volumen de sangre aumenta poco a poco hasta llegar a casi 45% a las 28 semanas de la gestación

ante el menor incremento en la masa eritrocítica, hay he-modilución y el hematócrito es de 32% en promedio

ha recibido el nombre de "anemia del embarazo" ocasiona una menor presión oncótica del plasma, con lo cual hay un mayor peligro de edema pulmonar de cualquier causa

las cifras de presión arterial disminuyen en 10 mmHg y la frecuencia cardiaca aumenta 15 lpm, en relación con las cifras previas, durante el embarazo

la hipotensión o la taquicardia en un caso de traumatismo nunca deben atribuirse a esos cambios funcionales, si no se ha descartado hemorragia oculta

es posible que se pierda incluso 30% del volumen sanguíneo (1 500 ml) antes de que surjan manifestaciones clínicas del choque de la gestante los signos de sufrimiento fetal constituyen la primera manifes-tación de hemorragia materna oculta

Traumatismos en embarazadas 357

la corriente sanguínea por útero disminuye para fines de compensación antes de que surjan signos de choque en la gestante

las cifras de presión venosa central suelen ser falsamente ba-jas por compresión de la vena cava inferiorel choque de la gestante se acompaña de una mortalidad de 80% del feto

Cuadro 22-1

Síndrome de hipotensión en la gestante en decúbito después de las 20 semanas de gestación, cuando la mujer está en decúbito dorsal, puede haber inestabilidad hemodinámica y menor oxigenación al feto el síndrome es resultado de menor retorno venoso, cuando el útero comprime la vena cava inferior

disminución de la presión sistólica de la gestante en 25 mmHg y del gasto cardiaco en 25%, como consecuencia de la menor precarga

la situación puede corregirse, si se pide a la mujer que se colo-que sobre su costado, de preferencia izquierdo, o al desplazar manualmente el útero hacia la izquierda

Desprendimiento prematuro de placenta

Fisiopatoloqía (fig. 22-2) el golpe directo al útero o la desaceleración rápida puede ha-cer que actúe una fuerza de cizallamiento entre la placenta y el útero, y hace que la primera se fracture o desprenda

Grupos especiales 358

surge el problema porque el útero es elástico, en tanto que la placenta es relativamente inelástica y friable

ocasiona hemorragia de diversa magnitud entre el útero y la placenta

se observa en 3% de los casos de traumatismos menores y 38% de traumatismos mayores no penetrantes

Fig. 22-2

Cuadro clínico en un corto número de gestantes se advierte la tríada clásica

se advierte en 80% de los casos salida de sangre por la vagina en 66% de los casos hay dolor abdominal en 33% de los casos hay irritabilidad uterina

otros signos dolor o dureza del útero a la palpación dorsalgia baja

359 Traumatismos en embarazadas

puede haber contracciones prematuras puede surgir fuga del liquido amniótico

el papel de nitrazina adquiere color azul en presencia de líquido amniótico, que tiene un pH mayor de 7 pero pue-de generar un resultado falsamente positivo, en presen-cia de sanare u orina cuando se seca el líquido amniótico se advierte la confi-guración en el helecho en una laminilla que se examina en el microscopio

la hipovolemia de la gestante puede surgir cuando incluso dos litros de sangre se acumulan en el útero el sufrimiento fetal aparece por menor corriente de sangre al útero y quizá se manifieste sólo después de que ha habido un desprendimiento mayor de 50% la coagulación intravascular diseminada surge a veces cuando el útero libera las reservas de tromboplastina

hay que medir los tiempos de protrombina y tromboplastina parcial (PT/PTT), plaquetas, fibrinógeno y productos de degradación de fibrina en el término de la gestación, el nivel de fibrinógeno es el doble de la cifra corriente, de tal manera que cualquier va-lor señalado como "normal" puede ser compatible con coa-gulación intravascular diseminada

Diagnóstico

Ultrasonido sensibilidad de 50% únicamente no descarta con precisión el desprendimiento prematuro de placenta

Vigilancia cardiotocográfica fetal (fig. 22-3)llamada también "prueba sin contracción"modalidad muy sensible para detectar desprendimiento pre-maturo de placenta y choque oculto de la gestante en todo caso de traumatismo de una embarazada con un feto potencialmente viable (más de 20 semanas de gestación), em-prender la vigilancia cardiotocográfica del producto

en traumatismos de poca monta, incluso sin manifestacio-nes clínicas de lesión, vigilar como mínimo 4 h en traumatismos grandes o en casos de contracciones uteri-nas o expulsión de sangre por vagina, vigilar durante 24 h como mínimo


Fig. 22-3

considerar el sufrimiento fetal, y que puede ser necesaria la extracción abdominal de emergencia, si

hay bradicardia (menos de 120 lpm) o taquicardia fetales (más de 160 lpm) hay una variación "plana" del latido fetal desaceleraciones tardías

Pronóstico la mortalidad materna es menor de 1%mortalidad fetal

es de 30% en promedio si hay un desprendimiento de la placenta mayor de 50%, el feto por lo regular fallecerá si no es extraído por cesárea de emergencia

Otras consideraciones

Traumatismo de tórax nunca debe introducirse una sonda de toracostomía en el em-barazo a término, por debajo del nivel del cuarto espacio in-tercostal

361Traumatismos en embarazadas

Traumatismo de vientre

Cuadro clínico los signos perifonéales por hemoperitoneo, a menudo son "di-simulados" a finales de la gestación

Lavado peritoneal diagnóstico es un método rápido, seguro, y con 95% de exactitud utilizar una técnica supraumbilical abierta, si el útero se palpa por arriba de la sínfisis del pubis (mas de 12 semanas) en etapa avanzada del embarazo, las heridas punzocortantes de la mitad superior del vientre más a menudo causan perfora-ciones de víscera hueca, de tal manera que la positividad del estudio se definirá incluso con un número menor de eritrocitos en el lavado peritoneal diagnóstico

Ultrasonido método rápido, seguro y con exactitud mayor de 90%, para detectar hemoperitoneo

Tomografía computadorizada considerar la necesidad de proteger la pelvis contra la radia-ción, y limitar la técnica a la mitad superior del abdomen en los comienzos del embarazo

por medio de la tomografía se detectará hemoperitoneo en lesiones de hígado/bazo

Fracturas de la pelvis a finales del embarazo, como consecuencia de compresión de la vena cava inferior por parte del útero, se advierte conges-tión notable de venas pélvicas, que puede ocasionar hemorra-gia densa después de fracturas de huesos de la pelvis la distancia normal menor de 5 mm en la sínfisis puede au-mentar a 20 mm en el embarazo a término, y ocasionar un diagnóstico erróneo de "abertura" traumática de la pelvis "en libro abierto"

hacer la estimación clínica con base en la presencia de dolor a la palpación


Complicaciones obstétricas

Trabajo de parto pretérmino las contusiones del útero liberan ácido araquidónico, que causa irritabilidad de esta víscera se observa en uno de cada cuatro casos de traumatismo uterino no penetrante cesa espontáneamente en 90% de los casos

Rotura del útero complicación rara guarda relación con cesáreas previas (extracción abdominal)se debe a la aplicación de una fuerza no penetrante directa-mente al útero se diagnostica sobre bases clínicas, por signos como asimetría uterina, signos peritoneales, choque de la gestante y palpación de las partes fetales durante la exploración abdominal la mortalidad de la madre es de 10% y la del feto se acerca al !00%

Sensibilización a Rh un feto Rh-positivo causa sensibilización de su madre Rh-ne-gativa, después de que unas cuantas gotas de la sangre del nonato penetran en la circulación de la madre después de traumatismo abdominal, en particular si se acom-paña de expulsión de sangre por vagina, toda embarazada Rh-negativa debe recibir inmunoglobulina Rhogam, por la posibi-lidad de hemorragia fetomaterna oculta

la dosis usual es de 300 μg por vía intramuscular se necesitan dosis mayores en caso de hemorragia feto-materna masiva, que puede evaluarse por la técnica de Kleihauer-Betke

Abuso físico se observa incluso en una de cada seis embarazadas, en parti-cular adolescentes averiguar esta posibilidad cuando una embarazada acude por primera vez con signos de traumatismo

363 Traumatismos en embarazadas

Consideraciones radiográficas es importante practicar siempre las radiografías necesarias, sin preocuparse por la radiación al feto utilizar protector de plomo para evitar la exposición a radia-ciones dispersas pueden practicarse sin problemas radiografías de la columna cervical y del tórax, y se utilizan los mismos criterios que para mujeres no embarazadas las radiografías en caso de traumatismos, que exponen al feto a dosis grandes de radiación incluyen

las de pelvis, caderas, porción proximal de fémur, columna lumbar pielografía intravenosa o radiografías de abdomen tomografía computadorizada de abdomen o pelvis

no se ha demostrado que los agentes de contraste sean nocivos para el feto

Fig. 22-4


Cesárea post mortem las medidas de reanimación de la gestante tienen prioridad respecto al feto y la extracción abdominal no debe intentarse hasta que la madre sea considerada como "insalvable" en la gestante con un paro traumático cuyo fondo uterino está por arriba del ombligo, puede practicarse en forma simultánea toracotomía inmediata y parto abdominal

en forma óptima, un obstetra debe hacer extracción por ce-sárea la supervivencia del neonato es más probable si han trans-currido menos de 10 min entre la muerte de su madre y la extracción abdominal no hay posibilidades de supervivencia del feto, si su madre ha estado sin pulsos por más de 25 min antes de la extrac-ción abdominal

método (fig. 22-4) hacer una incisión vertical del apéndice xifoides al punto suprapúbico seccionar todas las capas de la pared abdominal y el peri-toneo con cuidado abrir el útero y extraer al pequeño cortar y pinzar el cordón iniciar la reanimación del neonato

23

Traumatismos en ancianos


para el año 2030 en Estados Unidos habrá 65 millones de per-sonas mayores de 65 años de edad

en la actualidad representan 15% de los pacientes traumati-zados

el traumatismo constituye la quinta causa de muerte en perso-nas mayores de 65 años

en traumatismos con un mismo grado de intensidad, la mor-talidad es cinco veces mayor si la persona tiene más de 70 años en traumatismos con un mismo grado de intensidad, la mor-talidad es 25 veces mayor en personas mayores de 80 años

Diferencias clave

Lesión craneoencefálica mayor incidencia de hematoma subdural

se debe a la mayor fragilidad de las venas durales y dismi-nución de la elasticidad con el envejecimiento la atrofia del cerebro permite mayor desplazamiento de dicha víscera en el interior de la bóveda craneal no deben imponerse restricciones excesivas para la práctica de tomografía computadorizada

mal pronóstico en general 66% de personas mayores de 65 años de vida, que son aten-didas en estado inconsciente fallecerán


Lesión del tórax en los ancianos, el tórax es menos sensible y está más expuesto a sufrir daño la reserva pulmonar disminuye con el envejecimiento hospitalizar a los ancianos con fracturas múltiples de costillas, ya que la inmovilización con férulas suele ocasionar insufi-ciencia ventilatoria y neumonitis las personas con neumopatía obstructiva crónica oculta (COPD) o insuficiencia congestiva (CHF), pueden tener deterioro pul-monar notable, incluso con la fractura de una sola costilla puede haber tórax fláccido o polifracturado por una simple caída por la osteopenia, y conlleva una cifra importante de complicaciones

Lesiones cardiovasculares menor posibilidad de que se incremente el gasto cardiaco "sobre demanda" por:

menor distensibilidad por envejecimiento menor capacidad de aumentar el aporte de oxígeno al mio-cardio durante etapas de estrés muy probablemente la persona recibe beta-bloqueadores o diuréticos

si la aorta es relativamente inelástica, resulta más vulnerable a la sección en ancianos traumatizados, hay que aumentar al máximo la capacidad oxífora; para ello es necesario mantener el hemató-crito como mínimo en 30% y conservar oxigenación satis-factoria se advierte un grado limitado de taquicardia compensadora correspondiente a una disminución particular en el volumen sistólico

Lesiones en el vientre los signos de irritación peritoneal son más sutiles los ancianos son más propensos a complicaciones posopera- torias los trastornos en la función renal complican el restablecimiento

Lesiones ortopédicas los huesos osteoporóticos son más propensos a fracturas disminuye la percepción del dolor y, en consecuencia, quizá pasen inadvertidas fracturas sutiles

Traumatismos en ancianos 367

las fracturas de la pelvis conllevan una tasa extraordinaria-mente grande de mortalidad realizar una gammagrafía de huesos, si existe alta probabili-dad de que haya fractura notable, aunque no se advierta en las radiografías

Medidas de reanimación disminuir las exigencias para emprender vigilancia hemodiná-mica penetrante temprana mantener vigilancia estrecha y medir minuciosamente ingre-sos y egresos

la eliminación de creatinina disminuye con el envejecimien-to, pero esto se debe a disminución de la masa muscular y, por tanto, la concentración sérica de dicha sustancia se mantiene estable y constituye un índice inadecuado de la función renal los riñones del anciano ya no concentran adecuadamente orina

conservar oxigenación satisfactoria, pero tener presente la posibilidad de narcosis por hipercarbia en personas con neu-mopatía obstructiva crónica considerar la posibilidad de transfusión para mantener el he-matócrito por arriba de 30% para aumentar al máximo la capa-cidad oxífora (en particular si hay alguna cardiopatía o neu-mopatía subyacentes) no imponer exigencias excesivas para la práctica de intuba-ción y realizarla sin retrasos, siempre que sea necesario

Mecanismos de lesión

Caídas

Estadísticas 25% de personas mayores de 70 años sufren un mínimo de una caída al año 50% de ellos caen en repetidas ocasiones en los asilos se advierten hasta dos caídas por paciente cada año

Morbilidad/mortalidad en 25% de los casos hay fracturas y otras lesiones graves


50% de los lesionados fallecerán en plazo máximo de un año, a partir de la caída

por lo común las caídas se deben a problemas médicos subya-centes, lo que obliga a realizar una evaluación médica completa cada vez

Quemaduras

Fisiopatología la dermis del anciano es más delgada

el remplazo epidérmico disminuye tarda más tiempo en cicatrizar

es más difícil valorar las necesidades de líquidos emprender sin demasiadas trabas la vigilancia hemodiná-mica en vena central

Morbilidad/mortalidad en quemaduras que abarcan más de 20% de la superficie cor-poral total

50% de los quemados vivirá; si la víctima tiene más de 60años 90% vivirá, si tienen menos de 60 años

por lo común, en los supervivientes de quemaduras no se acor-ta la esperanza de vida ni hay pérdida notable en su nivel de función

Abuso físico de ancianos esta situación no es notificada en su frecuencia real por las víctimas, por

rechazo o aceptación de la situación como "normal" miedo de ser abandonados ignorancia del personal asistencial

buscar las siguientes manifestaciones clínicas lesiones de diferente fecha (como en el abuso físico de niños) dosis excesivas de medicamentos, no explicadas descuido físico

QUINTA PARTE

PROBLEMAS DE ORIGEN AMBIENTAL

24

Quemaduras

Lesión térmica

Fisiopatología las quemaduras causan

necrosis celular desnaturalización de la colágena en la dermis oclusión vascular formación de edema

la liberación de mediadores de inflamación desencadena una respuesta inflamatoria

entre los mediadores están histamina serotonina prostaglandinas complemento

si la quemadura abarca menos de 10% de la superficie cor-poral total (TBSA), la reacción seguirá siendo local si el área quemada es mayor de 20% de laTBSA, la respuesta es sistémica

las pérdidas por evaporación aumentan hasta 19 tantos la piel quemada es un medio excelente para la proliferación de bacterias oportunistas

Clasificación de quemaduras

Quemaduras de primer grado de espesor parcial

sólo afectan la epidermis

371

372 Problemas de origen ambiental

no se forman vesículas la piel adquiere color rojo y se vuelve hipersensible, como sucede en "quemaduras solares leves" en tres a cuatro días, se produce descamación del epitelio lesionado (despellejamiento)

Quemaduras de segundo grado de espesor parcial, si son superficiales

afectan epidermis y la porción superior de la dermis a veces, pocas horas después de producida la lesión se for-man vesículas con líquido en la interfaz epidermis-dermis la base de la vesícula es de color rosa, húmeda, dolorosa y palidece al tacto con atención adecuada, la lesión cura espontáneamente en tres semanas

de espesor total (todas las capas de la piel), si es profundase extiende hacia la base de la dermis se forman motas de color rosa en la base de las vesículas, la cual palidece por flujo capilar lento después de aplicar pre-sión provocan dolor mínimo las lesiones son menos sensibles al tacto que la piel normal vecina con atención adecuada, la lesión cura espontáneamente en tres a nueve semanas, pero deja cicatrices puede ser necesaria la colocación de injertos se necesitan varios días para diferenciar entre las lesiones de espesor total y las de espesor parcial

Quemaduras de tercer grado de espesor total (todas las capas de la piel)

abarca todas las capas de la dermis e incluye folículos pilo-sos y glándulas sudoríparas aspecto moteado o céreo rara vez palidece con la presión es indolora, debido a la destrucción de nervios cura por contractura de la herida, epitelización desde el borde de la lesión o por colocación de un injerto de piel

Quemaduras de cuarto grado de espesor total

llega a tejidos subcutáneos, músculos o hueso

Quemaduras 373

por lo común ocasiona alguna pérdida de función siempre se requiere la colocación de injertos

Tamaño de las quemaduras

"Regla de los nueves" (fig. 24-1) es válida para adultos

toda la cabeza, 9%

Fig. 24-1


cada extremidad escapular, 9% cara anterior del tórax, 9% abdomen, 9% mitad superior del dorso, 9% mitad inferior del dorso, 9% cada muslo, 9% cada pierna, 9% perineo, 1%

se usan otras cifras para niños y lactantes la cabeza de ellos es mayor en proporción al cuerpo cabeza de lactantes = 20% de TBSA

"Regla de las palmas" la palma de una mano equivale a 1% de la superficie corpora

Cuadro clínico en vías respiratorias se advierte a veces lesión térmica conformación de edema puede advertirse sobre bases clínicas el síndrome tóxico por monóxido de carbono o cianuro hipotensión íleo paralítico escara constrictiva

Asistencia general

Vías respiratorias intubación profiláctica necesaria si hay una lesión térmica notable de la faringe

Escarotomía practicarla, si es necesaria

las quemaduras de toda la circunferencia torácica dificul-tan la ventilación las heridas circunferenciales de extremidades disminuyen el riego sanguíneo

Fluidoterapia Fórmula de Parkland

repone el liquido que se pierde al espacio extracelular estima el volumen de soluciones de cristaloides necesarias para las primeras 24 h

Quemaduras 375

líquidos totales (ml) = 4 x peso del paciente (en kg) x su-perficie corporal total quemada (en porcentaje) la mitad del volumen de soluciones se aplica en las primeras 8 h; el resto, en las 16 h siguientes iniciar si las quemaduras de espesor total abarcan más del 10% de la superficie corporal total

las manifestaciones objetivas de normovolemia deben regir la fluidoterapia de reposición, sea cual sea la cantidad calculada con la fórmula Parkland

diuresis mayor de 0.5 ml/kg por hora mantener la presión venosa central en 10 mmHg en promedio

Cuidado de la quemadura aplicar líquidos fríos para aplacar el dolor en quemaduras que sólo afectan un porcentaje pequeño de la total

en caso de quemaduras por alquitrán caliente, enfriar inme-diatamente para frenar el proceso de destrucción omitir el enfriamiento en quemaduras de grandes áreas de superficie corporal, por el riesgo de hipotermia

limpiar con suavidad, con detergente quirúrgico cuando hay vesículas por quemaduras de segundo grado

desbridar el tejido no viable y las vesículas rotas dejar intactas las vesículas pequeñas

para eliminar el alquitrán adherido, utilizar un solvente de hi-drocarburos (como pomada de neosporina o vaselina) pomada con antibióticos

sulfadiacina argéntica en crema al 1% (Silvadene™) pomada de bacitracina

cubrir con apositos o lienzos estériles

Medicamentos no administrar antibióticos parenterales con fin profiláctico

estos fármacos pueden ocasionar proliferación selectiva de microorganismos resistentes

profilaxis antitetánica analgesia adecuada

Otras intervenciones sonda nasogástrica sonda vesical


Destino o transferencia

Criterios de hospitalización quemadura de espesor parcial (de segundo grado)

más de 15% de la TBSA en adultos más de 10% de la TBSA en niños

quemaduras de espesor total mayor de 5% de TBSA acelerar los trámites de hospitalización para

personas menores de 5 años o mayores de 55 años enfermos crónicos víctimas con problemas sociales

Transferencia considerar la transferencia a una unidad especializada en que-maduras, si

el paciente tiene estabilidad hemodinamica la quemadura es de espesor parcial (de segundo grado)

abarca más de 25% de la TBSAabarca más de 20% de la TBSA en una víctima menor de

la quemadura de espesor total abarca más de 10% de la TBSA hay quemaduras extensas en cara, ojos, orejas, manos, pieso perineo las quemaduras fueron causadas por electricidad de alto voltaje

Lesiones por corriente eléctrica

Física voltaje

se define como la fuerza de los electrones es directamente proporcional al amperaje (I) y la resisten-cia (R)

la ley de Ohm señala que V = I x R el amperaje es análogo al número de electrones que fluyen

la resistencia varía de un tipo de tejido a otro y, en orden ascendente (es decir, desde el que ofrece resistencia mínima hasta el que presenta resistencia máxima) es

nervios (los mejores conductores), sangre, músculos, piel, tendones, grasa, huesos

Quemaduras 377

la corriente alterna ocasiona contracción muscular sostenida que puede impedir que la víctima suelte un cable de alta tensión la corriente directa debe tener mayor voltaje para causar daño en lesiones por rayo, la corriente directa llega a tener dos mil millones de voltios, pero dura menos de 100 milisegundos (ms)

la mayor parte de la corriente pasa al exterior del cuerpo son raras las lesiones de entrada o salida es poco común la lesión de tejidos profundos por el fenó-meno de "desaparición de la centella"

Cuadro clínico paro cardiaco

la corriente directa suele causar asistolia la corriente alterna suele causar fibrilación ventricular

paro respiratorio mas común en lesiones por rayo es causado por parálisis del centro bulbar de la respiración puede culminar en paro cardiaco hipóxico

las anormalidades ECG más frecuentes son taquicardia sinusal fibrilación auricular elevación transitoria del segmento ST bloqueos de rama del haz de His

quemaduras en los sitios de entrada o salida de la corriente pueden tener aspecto de "beso" por el efecto de arco en la superficie flexora suelen ser mucho más extensas de lo que parecen superfi-cialmente quemaduras por rayo

por lo común superficiales por el fenómeno de "disper-sión de la chispa" rara vez hay daño profundo de músculos

mionecrosis (mecanismo similar al de aplastamiento) hiperpotasemia acidosis rabdomiólisis que causa mioglobinuria

las principales secuelas neurológicas sonpérdida de la conciencia convulsiones parálisis o síndromes de médula espinal confusión y coma

lesiones ortopédicas fracturas de columna vertebral


luxación posterior de hombro como consecuencia de con-vulsiones

las lesiones por rayo causan rotura de membrana timpánica en 50% de los casos cataratas

Tratamiento son necesarias las maniobras del plan ACLS (American Colle-ge of Lung Surgery) fluidoterapia

administrar volúmenes adecuados de soluciones de crista-loides para conservar diuresis mayor de 0.5 ml/kg por hora las cantidades necesarias de soluciones pueden ser mayores que las indicadas por las fórmulas estándar para quemaduras, por pérdida extensa al tercer espacio en el músculo lesionado

en caso de rabdomiólisis o mioglobinuria hidratación alcalinización considerar el uso de manitol o furosemida

monitoreo cardiaco durante 6 a 24 h de observación profilaxis antitetánica

Criterios de hospitalización lesiones por corriente de alto voltaje o rayo pérdida sostenida de la conciencia disritmias o anormalidades electrocardiográficas incremento de la fracción MB de creatincinasa (más de 3% del total) signos de rabdomiólisis/mioglobinuria por mionecrosis

incremento de la creatincinasa total proteínas de hem en orina

indicación positiva de sangre en tira colorimétrica de detección hemática, sin eritrocitos en la muestra micros-cópica

acidemia quemaduras cutáneas notables

Quemaduras por sustancias químicas

Fisiopatología causadas por ácidos o álcalis potentes

Quemaduras 379

la lesión evoluciona hasta que se diluyen las sustancias quími-cas o son inactivadas por reacción con tejidos los álcalis suelen ser más peligrosos que los ácidos

Cuadro clínico inicialmente tiene aspecto benigno la penetración continúa durante 24 a 48 h las quemaduras de espesor total engañosamente parecen su-perficiales

Tratamiento lavar de inmediato con volúmenes abundantes de líquido

por un mínimo de 15 min a veces se necesita fluidoterapia en quemaduras grandes antídotos contra

ácido fluorhídrico gluconato de calcio al 10% (tópico, subcutáneo o intra-arterial)

fenoles aplicar torundas empapadas en una mezcla de dos partes de polietilenglicol por una de alcohol etílico industrial

fósforo en una solución de sulfato de cobre al 1% se identifica al fósforo residual (al generar un precipitado negro inso-luble) que podrá ser eliminado

25

Ahogamiento casi consumado

Fisiopatología

Ahogamiento 'ahogamiento húmedo"

en 85% de los casos hay broncoaspiración "ahogamiento seco"

en 15% de los casos no hay broncoaspiración la asfixia se debe a laringospasmo

la hipoxemia profunda es la vía final común

Diferenciación entre el ahogamiento en agua dulce y en agua marina

Principios generales casi ninguna victima aspira agua en cantidad suficiente para causar cambios mortales en el volumen sanguíneo ni en las concentraciones séricas de electrólitos

hay que aspirar más de 10 mi de líquido/kg de peso para que se produzcan cambios notables en el volumen intravas-cular hay que aspirar más de 22 ml/kg de peso para que se pro-duzcan cambios en los electrólitos

las impurezas que contenga el agua constituyen el factor más importante para hacer el pronóstico

380

Ahogamiento casi consumado 381

Agua dulce el agua dulce es hipotónica con respecto al plasma; así, cuando llega a los pulmones, atraviesa con facilidad las paredes de los vasos de estos órganos e ingresa a la circulación el volumen sanguíneo aumenta 3 a 4 min después de la aspira-ción y hace que disminuya la concentración de electrólitos séricos puede aumentar la concentración de potasio sérico por lisis de eritrocitos ocasiona "eliminación por arrastre" de la sustancia tensoactiva, lo cual ocasiona atelectasia, desequilibrio entre la ventilación y el riego, e hipoxia la destrucción directa de las células alveolares permite la acu-mulación de líquido en los pulmones y disminuye su disten-sibilidad

Agua marina la osmolaridad del agua marina es tres veces mayor que la del plasma

llena los alvéolos y arrastra el líquido rico en proteínas de los capilares pulmonares hacia los alvéolos y el plan inters-ticial

el volumen sanguíneo disminuye y aumentan las concentra-ciones de electrólitos

Cuadro clínico

Pulmones la atelectasia y el edema pulmonar culminan en hipoxia horas a días después de las maniobras de reanimación iniciales puede surgir insuficiencia ventilatoria, a causa de neumonitis por aspiración la aparición de disnea y tos o taquipnea denota afección pul-monar moderada

Sistema nervioso la hipoxia ocasiona lesión neurológica intensa hasta en 25% de las víctimas de ahogamiento casi consumado

la hipotermia brinda protección limitada contra la hipoxia


Tratamiento

Factores de supervivencia

Ambientales temperatura del agua

determina el grado de hipotermia la supervivencia es mayor si el agua está a menos de 10°C

duración del cuerpo sumergido contaminación del agua

Edad en las víctimas más jóvenes los resultados son mejores

por lo común sobreviven cuando la inmersión duró menos de 3 min duró menos de 10 min en agua a menos de 15°C

Consideraciones para la reanimación reanimación rápida y eficaz en fase prehospitalaria oxígeno suplementario intubar si

hay pérdida de reflejos protectores en vías respiratorias hay un gradiente alveoloarterial amplio, a pesar de la admi-nistración de grandes volúmenes de oxígeno suplementario

utilizar presión teleespiratoria positiva (PEEP) radiografías

la inexistencia de anormalidades en la primera radiografía no asegura que los pulmones sean normales

gases en sangre arterial sonda nasogástrica y succión para evacuar el contenido del estómago

la víctima puede deglutir volúmenes masivos de agua que después vomitará, aunque puede haber broncoaspiración durante las maniobras de reanimación

no esta indicada la profilaxis con antibióticos ni con esteroides la hipotermia se trata por los medios corrientes (cap. 26) hay que revisar la columna cervical, debido a la gran frecuen-cia de lesiones por saltos al agua ("clavados")

a veces, el ahogamiento casi consumado se debió a que la persona no pudo nadar, por algún síndrome de médula espinal

383Ahogamiento casi consumado

Pronóstico

depende del grado de anoxia cerebral sufrida 95% de las víctimas jóvenes sobreviven y quedan, en el peor de los casos, con déficit neurológicos leves, a pesar del paro cardiopulmonar, siempre que

la inmersión haya sido breve se necesitaron menos de 10 min de reanimación cardiopul-monar, antes que reapareciera en forma espontánea la circulación

Destino

Criterios de hospitalización síntomas pulmonares signos vitales anormales anormalidades en radiografías, gases en sangre arterial o elec-trocardiogramas

Criterio para dar de alta sujeto asintomático o desaparición de los síntomas datos normales de estudios radiográficos y de laboratorio se puede dar de alta al sujeto 4 h después de la inmersión, es seguro que tendrá vigilancia adecuada

26

Síndromes de origen térmico

Fisiopatología

Mecanismos

Pérdida calórica radiación

transferencia de calor por medio de ondas electromagnéticascomprende 65% de la pérdida calórica en entornos fríosprincipal fuente de incremento calórico en entornos cálidos

evaporación la conversión de un liquido en gas consume energía calóricaproduce 30% del enfriamiento en reposo es máxima en climas secos/fríos/ventosos en temperaturas ambiente mayores de 35°C, la evaporación del sudor origina toda la pérdida calórica la pérdida calórica por evaporación es limitada por la hu-medad

si hay más de 90% de humedad no se produce evaporaciónel sudor simplemente gotea de la piel

conducción transferencia de energía calórica de los objetos mas calientes a los más fríos, por contacto físico directo genera 2% de la pérdida calórica corporal el agua conduce el calor con una eficacia 32 veces mayor que el aire

la inmersión en agua fría y las ropas húmedas incrementan la pérdida

convección pérdida calórica al aire que circula alrededor del cuerpo

384

385 Síndromes de origen térmico

origina 10 a 15% de la pérdida calóricavaría notablemente con la velocidad del viento

factores que aceleran la pérdida calórica quemaduras bebidas alcohólicas

modifican la conducta protectora deteriora la termorregulación a temperaturas muy altas o muy bajas inicia la termogénesis mediante tiritación

disminuye y altera la termorregulaciónlos trastornos del sistema nervioso central pueden afectar el hipotálamo corte de médula espinal sedantes como barbitúricos, fenotiacinas y benzodia-zepinas

Incremento calórico (ganancia de calor) interrupción de los mecanismos de enfriamiento ocasionaría un aumento de l°C/h en la producción calórica normal del cuerpo el trabajo pesado hace aumentar 12 veces la producción de calor cuando la temperatura ambiente aumenta por arriba de 33°C, también se incrementa en forma extraordinaria la frecuencia de golpe de calor en medios con alto grado de humedad y temperatura elevada, se bloquean las defensas corporales contra la producción caló-rica, lo que puede ocasionar formas graves de enfermedades térmicas

Compensación funcional

Corriente sanguínea en vasos cutáneos mecanismo importante para regular !a temperatura corporal la corriente sanguínea prácticamente cesa en exposición a frío muy intenso, debido a vasoconstricción extrema

Aparato cardiovascular es el más importante para la disipación de calor 97% del enfriamiento ocurre en la piel, razón por la cual la dilatación de los vasos cutáneos aumenta al máximo la super-ficie de enfriamiento

el gasto cardiaco debe duplicarse o cuadruplicarse para con-servar la presión arterial


Sudor aumenta durante la carga térmica velocidad máxima

1.5 L/h en individuos no aclimatados 3L/h en individuos aclimatados

Hipertermia

Agotamiento por calor

Principios generales síndrome inespecífico debido a depleción volumétrica, que se produce en casos de gran incremento térmico (estrés calórico)

Cuadro clínico cefalea anorexia náuseas/vómitos malestar hipotensión ortostática taquicardia calambres musculares por lo común, la temperatura se eleva un poco, casi siempre por debajo de 40°C no hay alteraciones del estado psíquico

Tratamiento reposo entorno frío rehidratación por vías intravenosa o bucal los síntomas desaparecen en 12 h, sin dejar secuelas perma-nentes

Golpe de calor (siriasis)

Principios generales el sujeto pierde el control térmico y la temperatura corporal aumenta repentinamente a niveles que lesionan células y órga-nos de toda la economía


hay lesión por el incremento térmico y por el tiempo que el sujeto estuvo expuesto a la temperatura altase han señalado casos de recuperación completa, a pesar de temperaturas centrales hasta de 46°C

Cuadro clínico aspectos esenciales para el diagnóstico

exposición a la carga térmica elevación de la temperatura corporal (más de 41°C) forma importante de disfunción del sistema nervioso central

signos del sistema nervioso central delirio, coma, conducta anormal convulsiones el cerebelo es el órgano con mayor sensibilidad al calor y el más expuesto a sufrir lesión permanente

aparato cardiovascular hiperdinámico baja resistencia vascular periférica taquicardia incremento del índice cardiaco

puede haber sudación o no esto depende del grado de deshidratación

se produce insuficiencia renal aguda por deshidratación y rab-domiólisis coagulación intravascular diseminada lesión hepática con necrosis celular

Tratamiento ABC de la reanimación (ventilación, respiración y circula-ción) quitar ropas y comenzar inmediatamente el enfriamiento, para evitar daño celular permanente

Enfriamiento inmediato enfriamiento por evaporación

rociar la piel con agua "atomizada" (nebulización fina) utilizar abanicos eléctricos para acelerar la evaporación las velocidades de enfriamiento varían de 0.04 a 0.3°C/mi-nuto es posible evitarse escalofríos mediante

rocío de agua tibia (a temperatura corporal) clorpromazina


compresas de hielo en áreas de máxima transferencia calóricacuero cabelludo axila ingle cuello

lavado peritoneal con solución heladagran rapidez de enfriamiento es penetrante y, por ello, hay que reservarlo para casos ex-tremos

lavado gástrico con solución heladaefecto mínimo por la pequeña área afectada

interrumpir el enfriamiento si la temperatura corporal dismi-nuye a 39°C

Hipotermia

Etapas de la hipotermia Cuadro 26-1

Etapa Características Temperatura (en °C) Leve Temperatura normal

Termogénesis mecánica con temblor muscular máximo Amnesia y disartria Estimulación respiratoria máxima Surgen ataxia y apatía Estupor Moderada Disminución de 25% en el consumo de oxígeno

Cese de la termogénesis mecánica por temblor muscular Fibrilación auricular Susceptibilidad a la fibrilación ventricular Disminución de 50% en el consumo de oxígeno Pérdida de reflejos y movimiento voluntarioProfunda Hipotensión notable Riesgo máximo de fibrilación ventricular Disminución de 75% en el consumo de oxígeno Trazos electroencefalográficos lineales Asistolia


Respuesta fisiológica 32 a 35°C: la termogénesis se mantiene por medio de

escalofríos mecanismos endocrinos vasoconstricción

24 a 32°C se conserva la vasoconstricción los escalofríos y los mecanismos endocrinos son ineficaces

menos de 24°C todos los mecanismos de conservación del calor son ine-ficaces

Cuadro clínico

Sistema nervioso central disminución lineal en el metabolismo cerebral

6 a 7% por grado de temperatura (°C) de 35 a 25°C los trazos electroencefalográficos quedan "silenciosos" o "planos" a los 19°C

Sistema cardiovascular taquicardia temprana seguida por bradicardia progresiva

a 28°C la frecuencia cardiaca disminuye a la mitad bradicardia

causada por menor despolarización espontánea de célu-las de marcapaso resistente a la atropina

el sistema de conducción es más sensible al frío que el mio-cardio

ampliación de los intervalos PR, QRS y QT onda J de Osborn

llamada también la "giba hipotérmica" a menos de 32°C, hay anormalidades de la repolarización en la unión de los segmentos QRS y ST

disritmias a menos de 32CC, surgen disritmias auriculares y ventricu-lares a menos de 25°C, puede aparecer fibrilación ventricular espontánea y asistolia

Pulmones insuficiencia ventilatoria progresiva


cuando hay hipotermia profunda, se producen retención de bióxido de carbono y acidosis respiratoria


Gases en sangre arterial durante la fase de hipotermia, no es necesario hacer correccio-nes por temperatura a las mediciones de gases en sangre arte-rial, pues no modifica el tratamiento

el recalentamiento corrige todas las alteraciones inducidas por la hipotermia

Electrólitos cambios durante el recalentamiento hay que volverlos a cuantificar continuamente

Perfil de coagulación es común que se prolongue el tiempo de coagulación y surja trombocitopenia

Tratamiento

Información general por lo común, el recalentamiento conlleva mejor pronóstico cuando es rápido ( l a 2°C/h) que cuando es lento (menos de 0.5°C/h) las mediciones imprecisas de la temperatura central pueden ocasionar omisión del diagnóstico de hipotermia

la temperatura rectal es la más práctica, salvo que la sonda quede en excremento frío la temperatura en la membrana timpánica es la más cercana a la del hipotálamo

Tratamiento inicial desvestir al enfermo aislar con mantas monitoreo y oxigenoterapia fluidoterapia (soluciones a temperatura corporal)

se recomienda una mezcla de solución glucosada al 5% y solución salina casi normal (0.9N)


no se utiliza solución lactada de Ringer porque el hígado en frío no metaboliza el lactato

Intubación en casos de hipotermia, las indicaciones para intubación endo-traqueal son idénticas a las correspondientes a normotermia

la intubación cuidadosa por vía bucal no incrementa la cifra de paro cardiaco la intubación nasotraqueal es segura cuando está indicada

Tratamiento cardiovascular

Reanimación los principales factores que inducen la fibrilación ventricular son:

manipulación poco cuidadosa del paciente hipoxia cambios acidobásicos inestabilidad cardiovascular

la reanimación cardiopulmonar es menos eficaz porque hay disminución en la elasticidad de la pared del tórax

Desfibrilación rara vez es satisfactoria a menos de 30°Cla corriente directa generada por la desfibrilación daña el mio-cardio

practicar hasta en tres ocasiones y repetir después del reca-lentamiento

Arritmias fibrilación auricular

es común a temperaturas menores de 30°C por lo común hay conversión espontánea con el recalenta-miento no está indicada la administración de digitálicos (digita-lización)

la frecuencia ventricular suele ser baja arritmia ventricular

no tratar arritmias ventriculares transitorias la hipotermia provoca respuestas anormales a muchos me-dicamentos que actúan sobre el corazón


el bretilio es el medicamento preferido contra las arritmias malignas no usar lidocaína ni procainamida

pueden agravar la fibrilación ventricular

Recalentamiento pasivo técnica ideal para la mayoría de sujetos sanos con hipotermia leve (más de 32°C)

cubrir al paciente con material aislante seco, en un entorno cálido

la termogénesis endógena debe generar recalentamiento con un ritmo aceptable, para que produzca buenos resultados la velocidad de recalentamiento varía de 0.2 a 0.6°C/h

Recalentamiento activo

Información general este método es necesario cuando la temperatura central es menor de 32°C

los escalofríos desaparecen a menos de 32°C los humanos son poiquilotérmicos a menos de 30°C por debajo de 28°C, la generación calórica por el metabolismo corporal disminuye a menos de 50%

Medios externos aplicar calor directamente a la piel mediante un dispositivo de calentamiento aplicarlo al tronco, de preferencia es inocua en jóvenes que han estado sanos y que son víctimas de hipotermia aguda las velocidades de recalentamiento varían de 0.5 a 2.0°C/h

Intubación indicada en todos los sujetos cuya temperatura es inferior a 32°C aplicar con humidificación completa a 40-45°C la velocidad de recalentamiento puede aumentar hasta 1.5°C/h

Vía intravenosa administrar líquidos calentados a 40-42°C

393Síndromes de origen térmico

es importante mantener a velocidad alta el flujo de administra-ción de líquidos a temperatura corporal

en niños o en pacientes que necesitan goteo lento el calentador de soluciones debe estar cerca del paciente es importante el aislamiento térmico de los tubos intra-venosos

calentamiento de la solución venosa por microondas calentar un litro, con los controles de microondas al máxi-mo durante 1 min agitar la bolsa después de calentar para que, en su interior, la solución fría se mezcle con la tibia

Lavado gástrico tiene efectos limitados, porque la superficie interna de la vis-cera es pequeña riesgo de broncoaspiración si no se introdujo una sonda o cánula no se recomienda

Lavado pleural técnica

colocar sondas torácicas en el lado izquierdo tercer espacio intercostal en la línea media clavicular (entrada) quinto espacio intercostal en la línea axilar posterior (salida)

aplicar solución salina calentada a 40-42°C no emprender en individuos que tengan ritmo cardiaco orga-nizado

la sonda torácica puede inducir fibrilación ventricular los ritmos de recalentamiento varían de 4 a 20°C/h

Lavado peritoneal con solución tibia/diálisis indicaciones

sujetos hipotérmicos inestables pacientes estables con hipotermia profunda, con velocidad de calentamiento menor de l°C/h

técnica colocar sondas en la cavidad abdominal, en la misma forma que para lavado peritoneal diagnósticoinstilar líquido a 40-45°C y extraerlo por la misma sonda o por otra

velocidad de recalentamiento de 1 a 5°C/h


ventajas sobre otras técnicas dosis excesivas: puede eliminar sustancias tóxicas rabdomiólisis: el efecto de "diálisis peritoneal" puede ser provechoso recalienta el hígado

Derivación cardiopulmonar ventaja principal

conservación del flujo si se pierde la actividad mecánica del corazón

es el tratamiento preferido para hipotermia intensa, sobre todo si hay paro cardiaco se inicia a través de una esternotomía media o por derivacio-nes de arteria o vena femorales

la derivación femoral es la preferida en sujetos inestables con hipotermia profunda

la temperatura central puede aumentar 1 a 2°C cada 2 a 5 minen pacientes con probable coagulopatia, contraindicaciones para heparinización, o ambos problemas

puede realizarse sin heparina y, para ello, se utilizan bom-bas centrífugas atraumáticas no trombógenas y, en casos excepcionales, bombas comunes

Pronóstico considerar la interrupción de la reanimación, si

la temperatura es menor de 15°C hay asistolia sin reanimación cardiopulmonar por más de2h la persona estuvo sumergida más de 1 h nivel inicial de potasio mayor de 7

27

Exposición a radiaciones

Fisiopatología

Tipos de radiación electromagnética

Radiación no ionizante longitudes de onda relativamente largas y baja frecuencia (Hz) incluye rayos ultravioleta, luz visible, infrarrojo, ondas de ra-dio y microondas causan lesión en las formas siguientes

producción de calor microondas, láseres, luz visible

cáncer cutáneo en etapa tardía rayos ultravioleta

lesiones oculares rayos ultravioleta, láseres, luz visible

Radiación ionizante rayos con longitud de onda relativamente corta y elevada fre-cuencia, así como radiaciones de partículas incluye rayos alfa, beta y gamma, emitidos durante la desinte-gración de isótopos inestables, así como rayos X y haces de partículas generados por aparatos causan mutaciones génicas, cambios cromosómicos e incluso muerte celular ocasionan el síndrome de irradiación aguda

395


Sustancias radiactivas

Principios generales los isótopos radiactivos son sustancias que emiten radiación el ser irradiado denota que el objeto absorbió la radiación contaminación radiactiva de una persona significa que ésta tiene material radiactivo en su piel o ropas medición de la exposición a la radiación

una "dosis de radiación absorbida (rad) denota una canti-dad fija de energía impartida a la materia

1 rad = 100 ergs/gramo el gray (Gy), es la unidad en el sistema internacional de medidas SI

1 Gy = 100 rads

Tipos de radiación ionizante partículas alfa

equivalen a núcleos de helio y provienen de la desintegra-ción de algunos núclidos de elementos pesados, como

plutonio (Pu), radio (Ra), polomo (Po), radon (Rn) y ura-nio (U)

casi todos ellos son bloqueados por el estrato córneo de la piel y sólo penetran parcialmente la epidermis los materiales emisores de rayos alfa contaminan heridas cutáneas y se eliminan con la limpieza de la piel

partículas beta son iguales a los electrones y provienen de la desintegra-ción de innumerables núcleos pueden penetrar la piel y, con el paso del tiempo, lesionarla y causar alteraciones similares a las quemaduras térmicaslos materiales que emiten radiaciones beta pueden ser eli-minados por limpieza de la piel

es importante corroborar su eliminación completa, por medio de dosímetros en el departamento de medicina nuclear se pueden obte-ner dosímetros de radiación

rayos gamma esencialmente idénticos a los rayos X

los rayos gamma son producidos en el núcleo de los átomos rayos X producidos por interacción orbitaria (p. ej., se bombardea un "blanco" de metal pesado con electrones acelerados)

las posibles fuentes de peligro son

397Exposición a radiaciones

radiografía industrial diagnósticos y estudios médicos laboratorios de investigación transporte de isótopos radiactivos desastres en reactores nucleares

penetran profundamente y son los principales causantes del síndrome de irradiación aguda

Tipos de exposición

Fuente de radiación intencional durante la radioterapia contra el cáncer no hay peligro de contaminación

Contaminación

Interna inhalación o ingestión de sustancias radiactivas muchos casos se tratan en igual forma que la ingestión de metales pesados

Externos exposición de superficies a material radiactivo el tratamiento incluye aislamiento y eliminación del material

Síndrome de radiación aguda

Principios generales surge después que una zona importante del cuerpo es irradiada por rayos de penetración profunda, con una dosis que suele exceder 1 Gy los tejidos con mayor ritmo de división celular son los más radiosensibles

los órganos más vulnerables son los de las vías gastrointes-tinales y los hematopoyéticos

la exposición afecta todos los órganos y sistemas por muerte celular dosis letales después de irradiación de todo el cuerpo

la LD50 sin tratamiento es de 3.5 Gy la LD50 con tratamiento óptimo es de 4.5 Gy las dosis mayores de 10 Gy siempre son mortales


Cuadro clínico

Piel es el órgano afectado con mayor frecuencia las zonas de eritema que surgen en término de 48 h evolucio-narán hasta la aparición de úlceras o radiodermatitis crónica

el tratamiento es análogo al de quemaduras térmicas y de-pende de la profundidad de la lesión

Sistema hematopoyético pancitopenia por supresión de médula ósea

periodo de latencia de dos a tres semanas, con una dosis menor de 6 Gy después de la fase de latencia hay depresión de médula ósea que se acompaña de anemia sintomática

se trata con transfusiones de eritrocitos concentrados (pa-quete globular)

la trombocitopenia que causa petequias y hemorragia aparece con dosis que exceden 2 a 4 Gy después de unas cuatro semanas la hemorragia activa o el recuento plaquetario menor de 20 000 células/mm3 obliga a transfundir plaquetas

la linfopenia y la neutropenia causan fiebre y mayor sus-ceptibilidad a las infecciones

el recuento absoluto de linfocitos (ALC) a las 48 h se correlaciona con el pronóstico si es posible controlar la infección, y las dosis son menores de 10 Gy las células precursoras al final se normalizaránsuele considerarse trasplante de médula ósea si la perso-na recibió dosis altas de radiación

Vías gastrointestinales (Gl) inicialmente náuseas, vómitos y anorexia que duran hasta 48 h

la dosis de radiación guarda correlación con el comienzo de los síntomas gastrointestinales iniciales mencionados

menos de 0.5 Gy, >6 h menos de 2 Gy, 2 a 6 h mayor de 4 Gy, 30 min a 2 h menos de 10 Gy, menos de 30 min

con dosis mayores de 10 Gy después de un periodo de latencia de una semana, se advierte atrofia cada vez mayor de la mucosa

399 Exposición a radiaciones

gastrointestinal, la cual se desprende y deja al desnudo las capas profundas

deshidratación por el trasudado de plasma al interior de las vías gastrointestinales, vómitos y diarrea al surgir la supresión de médula ósea, las vías GI se vuelven punto de partida de septicemia

Sistema nervioso central (SNC) cefalea, alteraciones del estado psíquico, vértigo, síntomas motosensoriales surge después de exposición masiva y si la irradiación corporal fue completa, siempre es mortal

cabe esperar la muerte en término de 48 h la persona puede sobrevivir sólo si la exposición se limitó a la cabeza y se resuelven los efectos sobre el SNC

Categorías de enfermedad denota la exposición breve a la penetración de rayos gamma o X en todo el cuerpo

Cuadro 27-1


Cuadro 27-1 (Continuación)

Tratamiento

Etapa prehospitalaria recurrir al plan regional de desastres, si se cumplen algunos criterios preestablecidos sujetos contaminados estables

descontaminar en el sitio de los hechos la sola eliminación de ropas, reduce en 80% la contami-nación contar con regaderas y pedir a los sujetos ambulatorios que se laven lo mejor posible por sí mismos

colocar las ropas en agua de lavado en un recipiente y etiquetarlo como radiactivo y salir del sitio de los hechos

pacientes contaminados inestables desvestir a la persona y desechar de manera adecuada sus ropas alertar al hospital u hospitales receptores en cuanto a la necesidad de emprender un método de descontaminación

Fase hospitalaria

Principios generales las víctimas irradiadas, pero no contaminadas, no son radiac-tivas y no entrañan riesgos por sí mismas para el personal asistencial las víctimas contaminadas quizá no representen un peligro notable de exposición a la radiación para el personal asistencial; y el tratamiento de problemas médicos graves debe tener prio-ridad respecto a las preocupaciones de radiación

Descontaminación externa lavar a los pacientes en la mejor forma posible

401 Exposición a radiaciones

en primer lugar lavar ojos, orejas y heridas contaminados, con abundantes líquidos después usar jabón y agua en la piel intacta

frotar con un cepillo o esponja suaves, pero no raspar la piel evitar el agua caliente

lavar el cabello varias veces y rasurarlo, si la dosis no dis minuye a los niveles del entorno

utilizar un dosímetro para cuantificar la limpieza adecuada

Descontaminación interna iniciar la descontaminación intestinal correspondiente a in-gestiones a veces, los agentes ligantes están indicados en una sustancia

cabe utilizar yoduro de potasio como agente de bloqueo, para impedir que la glándula tiroides capte yodo-131 ra-diactivo están indicados diversos agentes quelantes después de la ingestión de algunos metales pesados radiactivos

Aislamiento definir un área de descontaminación de radiación y limitar el acceso al personal para aminorar la contaminación

a menudo se transforma la zona de necropsias de un hospi-tal en área de descontaminación, porque normalmente está alejada, cuenta con agua corriente, drenaje y acceso directo al exterior el personal debe ser declarado como no contaminado por parte del encargado de seguridad de radiaciones, antes de incorporarse a sus actividades corrientes

si el tiempo lo permite, hay que cubrir suelos, manijas de puer-tas e interruptores de luz el personal debe utilizar ropas protectoras desechables eliminar todos los desperdicios en forma adecuada

en forma óptima, el agua de lavado debe reunirse y anali-zarse antes de vaciarla en el alcantarillado

Tratamiento de sostén hidratación adecuada para corregir las pérdidas gastrointes-tinales tratamiento sintomático con antieméticos y analgésicos

402 Problemas de orinen ambiental

aplicar los métodos quirúrgicos necesarios en etapa temprana, para reducir al mínimo el riesgo de infección y hemorragia, por los efectos hematopoyéticos tardíos de la radiación disminuir el riesgo de infección por oportunistas mediante ais-lamiento protector

Recursos para auxilio en cualquier momento, en Estados Unidos, llamar a Radiation Emergency Assistance Center/Training Site (REAC/ TS) en Oak Ridge, TN, (423)576-3131 (días de asueto) y (423)481-1000 (noches y fines de semana)

SEXTA PARTE

RECURSOS ÚTILES

28

Técnicas y procedimientos

Métodos para intubación

Intubación por la boca

Equipo aspiración balón-válvula-mascarilla (BVM) y fuente de oxígeno cánula o sonda bucal jeringa de 10 mi oxímetro de pulsos sonda endotraqueal (ET) (tamaño en mm)

para varones adultos, usar sonda de 7.5 a 8.5 para mujeres adultas, de 7.0 a 8.0 para niños

usar la fórmula (16 + edad)/4 igual calibre que el del meñique del niño

revisar el manguito de la sonda endotraqueal estilete hoja de laringoscopio

en términos generales, utilizar la hoja y el aparato en los que se tengan mayor experiencia y dominio hoja curva (p. ej., Macintosh)

preferible en adultos y especialmente en pacientes con cuello grueso y corto la hoja más ancha es útil para mantener la lengua en retracción

hoja recta (como la de Miller) preferible en lactantes y niños de corta edad

405

406 Recursos útiles

mejor para la mitad anterior de la laringe mejor si la laringe está fija por tejido cicatrizal

Método alinear el eje de las vías respiratorias; para ello, se coloca a la persona en posición de "olfateo", en caso de no haber lesión de la columna cervical (figs. 28-1A y 28-IB)

en decúbito dorsal, los niños quedan normalmente en posi-ción de "olfateo", debido a que tienen la cabeza relativa-mente más grande

Fig. 28-1A

Fig. 28-1B

407 Técnicas y procedimientos

la colocación de una toalla o una sábana plegada bajo la nuca ayudará al adulto a colocarse en la posición comentada

para abrir la boca del paciente, "hacer tijera" con la mano derecha, es decir, con el pulgar sobre los dientes inferiores y los dedos segundo y tercero en los superiores introducir la hoja en la boca por el lado derecho de la lengua, y se desplaza este órgano hacia la izquierda

con la punta de la hoja curva, hacer presión sobre las valéculas o fosillas glosoepiglóticas, con lo que se desplaza la faringe y la epiglotis se eleva de modo indirecto (fig. 28-2A) con la punta de la hoja recta, elevar directamente la epiglotis (fig. 28-2B)

Fig. 28-2A Fig. 28-2B

aplicar tracción ascendente (es importante no girar ni hacer palanca con la hoja) visualizar las cuerdas vocales colocar la sonda endotraqueal entre las cuerdas vocales

introducir el manguito a 1-2 cm más allá de las cuerdas vocales

inflar el manguito (5 a 7 mi de aire) corroborar que en ambos lados hay ruidos respiratorios fijar la sonda endotraqueal

a nivel de los dientes, en un tramo de 21 cm para las mujeres y de 23 cm para los varones en niños, el sitio aproximado donde se debe fijar con cinta la sonda, a nivel de los dientes, queda a una distancia igual a tres veces el calibre de la sonda endotraqueal (en cm)

tomar radiografía de tórax para confirmar la posición de la sonda


Complicaciones lesión de los dientes desgarro de los labios o la mucosa de la boca intubación en el esófago vómito y broncoaspiración

Intubación nasotraqueal a ciegas

Ventajas para sujetos con escaso movimiento del cuello o del maxilar inferior no se necesita mover la columna dorsal para la intubación evita la miorrelajación y la sedación excesiva del enfermo facilita la cirugía de la cavidad bucal impide lesiones en piezas dentarias

Contraindicaciones apnea traumatismo maxilofacial o nasal gravecoagulopatía (p. ej., por administración de coumadina) no aplicarla en sujetos con hipertensión intracraneal, salvo que se administren algunos agentes farmacológicos para apla-carla

Equipo preparados con un agonista alfa o con anestésico

fenilefrina con rocío (spray) de lidocaína o cetacaína cocaína para aplicación tópica

lidocaína en gel para lubricación sonda endotraqueal jeringa de 10 mi balón-válvula-mascarilla y fuente de oxígeno oxímetro de pulsos dispositivo de aspiración central

Método administrar oxígeno puro (100%) por la mascarilla, durante 5 min aplicar en plano profundo la preparación con agonista alfa o anestésico en la nasofaringe, en ambos lados


fenilefrina con nebulización de lidocaína o cetacaína deben mediar 60 s hasta la anestesia y la vasoconstricción

cocaína se debe esperar 5 mín hasta la anestesia y la vasocons-tricción

posición de la cabeza "posición de olfateo óptima, si no hay lesión de columna cervical posición neutra con inmovilización cervical si existe pro-bable lesión de la columna cervical

selección de la sonda endotraqueal 6.5 a 7.5 en mujeres 7.0 a 8.0 en varones se recomiendan las sondas Endotrol porque

permiten la flexión del extremo distal para guiar la sonda dentro de la laringe

lubricar la sonda y la fosa nasal con lidocaína viscosa (gel) introducir la sonda con el bisel vuelto hacia el tabique nasal (fig. 28-3A) una vez en la faringe, la curvatura de la sonda debe quedar hacia abajo (fie. 28-3B) introducir la sonda a la hipofaringe auscultar ruidos respiratorios (fig. 28-3C) colocar la otra mano sobre la laringe

aplicar presión hacia atrás para facilitar el paso de la sonda a través de las cuerdas vocales palpar la zona paratraqueal, para verificar que la sonda en-dotraqueal no haya seguido una dirección equivocada

pasar la sonda con firmeza, pero sin demasiada fuerza, en el comienzo de la inspiración si pasa por detrás hacia el esófago

retraer la sonda hasta que se escuchen los ruidos respiratorios aplicar presión en la laringe

Fig. 28-3B Fig. 28-3A


Fig. 28-3C

extender el cuello (si la columna cervical está indemne) reintroducir en el comienzo de la inspiración

si la sonda entra por un lado de la laringe retraer un tramo corto rotar la sonda hacia el centro

si la punta de la sonda está en las cuerdas vocales pero no puede pasar a través de ellas, debido a laringospasmo

introducir 25 a 50 mg de lidocaina para "uso cardiaco" hasta la zona endotraqueal, para anestesiar las cuerdas vocalesreintroducir la sonda al comenzar la inspiración

si la sonda está en la posición correctala persona toserá y no podrá hablaren ambos lados se escucharán adecuadamente los ruidos respiratorios en ambos lados de la ventilación con balón-válvula-mascarilla habrá desplazamiento importante de aire por la sonda en-dotraqueal

durante la espiración se advertirán gotitas de liquido con-densado en el interior de la sonda

fijar la sonda en su sitio tomar una radiografía de tórax para confirmar la posición de la sonda

Complicaciones epistaxis fractura de los cornetes desgarro retrofaríngeo intubación nasotraqueal


Cricotirotomía

Contraindicaciones edad menor de 5 a 10 años (según la talla del niño)

el límite de edad no ha sido precisado lesión en la laringe o el cartílago cricoides o sección de la tráquea sección de la traquea hematoma en expansión sobre la membrana cricoides trastornos laríngeos previos

Equipo bisturí #11 dilatador de Trousseau gancho traqueal pinza hemostática curva, pequeña sonda de traqueostomía del número 6 a 8, en adultos, o sonda endotraqueal dispositivo de aspiración central jeringa de 10 mi iluminación adecuada

Métodos introducir oxígeno al 100% preparación aséptica del cuello con yodopolivinilpirrolidona (betadine) colocar la cabeza en hiperextensión, si no hay rotura de la columna cervical tomar el cartílago tiroides con el pulgar y el dedo medio de la mano no dominante; con el índice localizar la membrana cri-cotiroidea (fig. 28-4) con el bisturí, hacer un corte en la piel y la membrana cricoti-roidea, a través de una incisión (fig. 28-5)

cuidar que la incisión no quede en plano demasiado profun-do, pues puede lesionar el esófago

hacer una incisión transversa por la membrana en una y otra direcciones, sin sacar el bisturí (fig. 28-6)introducir el gancho traqueal para retraer la laringe hacia arriba (fig. 28-7) extraer el bisturí introducir un dilatador de Trousseau (opcional) (fig. 28-8) colocar el tubo, sea sonda o cánula de traqueostomía o sonda endotraqueal (fig. 28-9)


Fig. 28-5 Fig. 28-4

Fig. 28-7 Fig. 28-6

Fig. 28-9 Fig. 28-8


Otro método hacer una incisión vertical de 3 a 4 cm de largo, sobre la línea media (fig. 28-10)

permite mejor identificación de la membrana cricotiroidea en sujetos con puntos anatómicos de referencia imprecisos

después se hace una incisión transversa a través de la membrana cricotiroidea introducir un gancho traqueal para retraer la laringe hacia arriba extraer el bisturí introducir un dilatador de Trousseau (opcional) colocar el tubo, sea cánula o sonda de traqueostomía o sonda endotraqueal

Fig. 28-10

Complicaciones perforación esofágica hemorragia enfisema subcutáneo lesión de cuerdas vocales prolongación del método operatorio


Traqueostomía

Indicaciones paciente en quien sena técnicamente difícil la cncotirotomia

niños fractura laríngea corte de la traquea hematoma en expansión sobre la membrana cricotiroidea cuerpo extraño en laringe

Contraindicaciones hematoma en expansión sobre el sitio de la traqueotomía

Equipo igual que el utilizado para cricotirotomia, con dos pinzas más

Método introducir oxígeno al 100% hiperextensión del cuello si se corrobora que no hay fractura de la columna cervical preparación aséptica del cuello con yodopolivinilpirrolidona (betadine) incisión cutánea vertical en la línea media, desde la altura del cartílago cricoides hasta la escotadura suprasternal (fig. 28-11)

continuar la incisión en plano profundo hasta llegar a la fascia pretraqueal

separar los bordes de la incisión efectuar disección roma para separar el istmo del tiroides y la tráquea colocar dos pinzas en el istmo del tiroides y seccionarlo (fig. 28-12) colocar el gancho de traqueostomía entre el primero y el se-gundo anillos traqueales para estabilizar y ejercer tracción as-cendente (fig. 28-13) hacer una incisión vertical a través del tercero y cuarto anillos traqueales introducir la sonda (fig. 28-14)

sonda traqueal de tamaños 6, 7 u 8 sonda endotraqueal de tamaño 6.0

extraer el obturador de la sonda traqueal e inflar el manguito


Fig. 28-11

Fig. 28-13 Fig. 28-12

Complicaciones hemorragia enfisema mediastínico "paso" en falso (túnel)


Fig. 28-14

Insuflación transtraqueal percutánea en chorro

Principios generales medida temporal para personas que necesitan ventilación, pero no es posible intubar de inmediato la retención del bióxido de carbono sigue siendo un problemano se impide la broncoaspiracion es el método mas indicado para niños menores de cinco años, cuando la intubación con sonda endotraqueal resulta infruc-tuosa

la práctica de orificio quirúrgico para ventilación se difi-culta en este grupo de edad

Indicaciones imposibilidad de intubación con sonda endotraqueal, en forma oportuna y rápida

Contraindicaciones obstrucción total de las vías respiratorias por arriba de las cuerdas vocales corte traqueal lesión en el cartílago cricoide o la laringe


Equipo lo óptimo es utilizar directamente el oxígeno de la toma co-rriente en la pared (distribución central) o de un cilindro común de oxígeno (50 libras/pulgada2); en la práctica, hay ocasiones en que sólo es posible utilizar un regulador de flujo y colocar su control en flujo máximo

los reguladores de flujo por litro (15 a 17 litros/minuto) no generan la corriente necesaria

tubos estándar para oxígeno angiocath de calibre 14, o una cánula semejante elaborada de manera específica para ventilación percutánea llave/valvula de tres vías (de plástico)

Método (fig. 28-15) hacer un orificio lateral cerca del extremo distal de un tubo estándar para oxígeno colocar la llave de tres vías en el tubo de oxígeno unir el tubo de oxígeno a la toma de la pared preparación aséptica del cuello con yodopolivinilpirrolidona (betadine) puncionar la membrana cricotiroidea en un ángulo de 45°, en sentido caudal, con una jeringa a la que se unió un angiocath calibre 14 (fig. 28-16)

avanzar mientras se aplica presión negativa a la jeringa la entrada de un chorro de aire en la jeringa indica que ésta ha penetrado en la laringe quitar la aguja

fijar la sonda a la piel con puntos de sutura

Fig. 28-15


Fig. 28-16

unir al tubo de oxígeno administrar oxígeno al paciente, a razón de 50 libras/pulgada2

colocar el pulgar sobre el orificio lateral para insuflar los pul-mones durante un segundo quitar el pulgar para permitir la salida o espiración, durante2s

Complicaciones punción del esófago enfisema subcutáneo y mediastinico

Intubación retrógrada con guía de alambre

Indicaciones imposibilidad de lograr la intubación con sonda endotraqueal en forma oportuna y rápida traumatismos bucofaciales graves que deforman la anatomía sangre en el campo operatorio que dificulta la intubación en-dotraqueal

Contraindicaciones coagulopatía hematoma en expansión sobre la membrana cricotiroidea imposibilidad de abrir la boca para extraer la guía de alambre

Equipo guía de alambre, de 80 cm y con una punta doblada en J aguja para introducir la guía de alambre


pinza larga para tomar la guía de alambretijeras sonda endotraqueal

Método durante todo el procedimiento, administrar oxígeno suplemen-tario al enfermo anestesiar y aplicar yodopolivinilpirrolidona a la piel sobre la membrana cricotiroidea puncionar la mitad inferior de la membrana cricotiroidea con aguja, con su bisel colocado hacia arribaaspirar aire para asegurar que se colocó la sonda en el sitio idóneo el ángulo de la aguja debe ser de 30 a 45° en sentido cefálico introducir la guía a través de la aguja hasta que se vea la punta en la boca del paciente (fig. 28-17) tomar y recuperar la guía de alambre con la pinza extraer la aguja de la zona cricotiroidea, sobre la guía de alam-bre (fig. 28-18) introducir a la sonda la guía de alambre, a través del orificio lateral de la sonda endotraqueal y, de ahí, pasarla hasta el ex-tremo proximal del tubo (fig. 28-19) fijar ambos extremos de la guía de alambreintroducir la sonda endotraqueal sobre la guía de alambre hasta que se sienta resistencia sobre el sitio de la punción cricotiroidea (fig. 28-20) cortar la guía en el sitio cricotiroideo, al mismo tiempo que se hace avanzar la sonda endotraqueal hacia el interior de la trá-quea (fig. 28-21) extraer el extremo distal de la guía a través de la sonda endo-traqueal confirmar el sitio en que está la sonda endotraqueal y fijarla

Complicaciones enfisema subcutáneo y mediastínico

Fig. 28-17


Fig. 28-19 Fig. 28-18

Fig. 28-21 Fig. 28-20

lesión de cuerdas vocales hemorragia punción esofágica infección

Intubación digital

Indicaciones ineficacia de los métodos convencionales sangre o secreciones que obstaculizan la visión de vías respi-ratorias superiores sujetos con cuello corto carencia de sondas endotraqueales que sirvan

Procedimiento es importante que el enfermo esté sedado o miorrelajado pro-fundamente colocar un abrebocas entre las piezas dentales superiores e inferiores

421Técnicas y procedimientos

colocar el estilete en la sonda endotraqueal y doblarlo en forma de "J" palpar el extremo de la epiglotis con la mano no dominante (fig. 28-22) usar la mano no dominante para guiar la sonda endotraqueal hacia adelante, para colocarla entre las cuerdas vocales (fig. 28-23)

Fig. 28-22 Fig. 28-23

Métodos vasculares

Principios generales para canulación de la subclavia y la yugular interna, colocar al sujeto en posición de Trendelenburg una vez canulada una vena, cubrir el catéter permanentemente para evitar embolia aérea utilizar una técnica estéril aséptica

Técnica de canulación (Seldinger) identificar el punto de inserción anestesiar la piel y los tejidos subcutáneos canular el vaso con la aguja (fig. 28-24A) introducir la sonda a través de la aguja (fig. 28-24B) quitar la aguja (fig. 28-24C) agrandar el sitio de punción junto a la guía, con una pequeña contraincisión; para ello, usar la punta de un bisturí número 11 (fig. 28-24D) introducir la sonda (con dilatador) sobre la guía (fig. 28-24E) fijar el extremo proximal de la guía a través del extremo proximal de la sonda o catéter


avanzar el catéter sobre la guía al interior del vaso, con un movimiento giratorio (fig. 28-24F) extraer la guía de alambre (fig. 28-24G)extraer el dilatador aspirar la sangre del catéter conectar el catéter con el tubo que viene del frasco de solución intravenosa fijar el catéter con puntos de sutura y apósitos

Fig. 28-24


Complicaciones de la canulación venosa neumotórax embolia aérea infección desgarro del conducto torácico hematoma perforación arterial posición defectuosa del catéter

Puntos anatómicos de referencia para canulación de la vena yugular interna

Vía anterior tradicional girar la cabeza del paciente hacia el lado contrario de donde se hará la canulación palpar y localizar la arteria carótida para evitar su perforación inadvertida introducir la aguja en el vértice del triángulo formado por los dos fascículos del esternocleidomastoideo (fig. 28-25A), en un ángulo de 30° con respecto a la piel y dirigirla hacia el pezón ipsolateral (fig. 28-25B) se penetrará la vena en un radio no mayor de 2 cm, desde el punto de inserción de la aguja

Vía anterior directa mantener la cabeza del paciente en posición neutra o girarla sólo 5° hacia el lado contrario

Fig. 28-25A


Fig. 28-25B

Fig. 28-25C

palpar y localizar la arteria carótida para evitar su perforación inadvertida introducir la aguja en el vértice del triángulo formado por los dos fascículos del esternocleidomastoideo, y dirigirla hacia el pezón ipsolateral (fig. 28-25A), formando un ángulo de 60° con la piel (fig. 28-25C) se penetrará la vena en un radio no mayor de 1.5 cm, desde el punto de inserción de la aeuia

Vía posterior introducir la aguja en el borde posterior del esternocleidomas-toideo, por arriba del cruce de la vena yugular externa, y diri-girla hacia la escotadura supraesternal (fia. 28-26) hay que penetrar la vena en un radio no mayor de 5 cm, desde el punto de inserción de la aguja

Puntos anatómicos de referencia para canulación de la vena subclavia

Vía infraclavicular introducir la aguja por debajo de la clavícula (en la unión de sus tercios medio e interno) y dirigirla hacia un punto ubicado a 1 cm por arriba del hueco supraesternal, pasando debajo de la clavícula (fig. 28-27)


Fig. 28-27 Fig. 28-26

se penetrará a la vena en un radio no mayor de 4 cm, desde el punto de inserción de la aguja

Vía supraclavicular introducir la aguja a 1 cm por fuera del fascículo clavicular del esternocleidomastoideo (SCM) y a 1 cm por arriba del borde superior de la clavícula (fig. 28-28) dirigir la aguja 10 a 15° por arriba del plano horizontal, de manera que biseque el ángulo formado por la unión de la cla-vícula y el SCM, en sentido caudal, hacia la tetilla contralateral (en varones) se penetrara a la vena en un radio no mayor de 3 cm, desde el punto de inserción de la aguja se prefiere el lado derecho

Fig. 28-28


el trayecto de la subclavia derecha, en relación con el tronco braquiocefálico y la vena cava superior, es más recto que el de la izquierda el conducto torácico se halla a la izquierda

Puntos anatómicos de referencia para la canulación de la vena femoral

Técnica en tanto se palpa la vena femoral con el índice y el dedo medio de la mano no dominante, se introduce la aguja en sentido cefálico, en ángulo de 45°, a 1 o 2 cm por debajo del pliegue inguinal y a una distancia de 0.5 a 1.0 cm, en sentido medial a la arteria (fig. 28-29) la vena está localizada en el punto medio entre el pubis y la espina iliaca anterosuperior

utilizar los puntos anatómicos de referencia mencionados cuando se intente la canulación en el sujeto asfígmico

Fig. 28-29

Venosección safena en el tobillo

Técnica con un bisturí, seccionar la piel a dos traveses de dedo por arriba del maleólo interno, en sentido transversal, desde el borde anterior de la tibia hasta el borde posterior del maleolo mencionado (fig. 28-30A) con una pinza hemostática curva, disecar en forma roma y aislar la vena safena (fig. 28-30B)


Fig. 28-30A-E

pasar dos ligaduras detrás de la vena (fig. 28-30C) con un bisturí No. 11, hacer una incisión transversa que abarque la mitad de la anchura de la vena (fig. 28-30D) introducir la cánula (tubo de extensión IV biselado o angiocath de calibre 14) en la vena (fig. 28-30E) anudar la ligadura proximal alrededor de la vena con el catéter, y la ligadura distal con cinta adhesiva, fijar el tubo IV a la piel y rodear con la cinta una vez el primer dedo del pie cerrar la piel con puntos de sutura

Venosección safena a nivel de la ingle

Método hacer una incisión cutánea transversa desde el punto en que el escroto o el pliegue del labio mayor interseca la cara interna del muslo, a 6 cm por fuera (fig. 28-31)


Fig. 28-31

mediante disección roma, aislar la vena safena en el punto en que es superficial e interna, con respecto a la arteria y la vena femorales

este punto se localiza en el sitio donde la incisión transversa cruza una línea trazada directamente hacia abajo desde el borde externo del "triángulo" de vello púbico

pasar dos ligaduras detrás de la venacon un bisturí No. 11, hacer una incisión transversa que abarque la mitad de la anchura de la vena introducir el catéter (tubo de extensión IV biselado o angiocath de calibre 14) en el interior de la venaanudar la ligadura proximal alrededor de la vena donde está el catéter; hacer lo mismo en la ligadura distal fijar el tubo IV a la piel, por medio de cinta adhesiva cerrar la piel con punto de sutura

Introducción intraósea de la aguja

Agujas aguja de calibre 16 para médula ósea aguja de calibre 18 para raquianestesia

Técnica (fig. 28-32) sitio usual de inserción


línea media en la superficie plana de la cara anterior de la tibia 2 cm por debajo de la tuberosidad tibial

directamente perpendicular a la piel en sentido caudal, a 60° la penetración en la médula se advierte por la disminución repentina de resistencia extraer el estilete y aspirar la sangre o el contenido medular introducir la solución fijar con cinta adhesiva

Fig. 28-32

Complicaciones paso forzado de la aguja a través del huesopenetración incompleta de hueso extravasación de solución por puntos de punciones previas, después de varios intentos osteomielitis

Métodos en tórax

Bloqueo de nervios intercostales (fig. 28-33) aplicar el bloqueo entre la línea axilar posterior y la línea me-dia axilar, o por fuera del borde lateral de la masa común espinal (a 3 cm desde la línea media) introducir la aguja en sentido perpendicular a la piel, por la porción inferior de la costilla introducir la aguja hasta que choque con la costilla

Recursos útiles 430

con cuidado "rastrear" la aguja en sentido anterior, hasta que se desliza desde el borde inferior de la costilla avanzar la aguja 3 mm inyectar 2 a 5 mi de anestésico (mitad de lidocaína al 1% y mitad de bupivacaína al 0.5%) repetir en las costillas superior e inferior adyacentes para anes-tesiar las afectadas

Fig. 28-33

Toracostomía por sonda

Equipo sonda de tamaño adecuado

para hemotórax en adultos utilizar una sonda de grueso calibre (36 a 40 Fr) para evitar que se coagule la sangre en su interior

para neumotorax simple en adultosutilizar una sonda de menor calibre (24 Fr)

en hemotórax en niños y lactantes, cuadruplicar el calibre calculado de la sonda endotraqueal

equivalente a 16 + edad bisturí con hoja No. 10 pinza curva grande pinza recta grande tijeras seda de sutura (00)

Técnica colocar al individuo con la cabecera del lecho elevada 30 a 60° (si es posible), y el brazo ipsolateral por arriba de la cabeza


preparar en forma aséptica el área y anestesiar la piel y estruc-turas más profundas con lidocaína

los bloqueos de nervios intercostales por arriba y por deba-jo de los sitios de la sonda logran anestesia excelente el anestésico local inyectado en la pleura parietal vuelve más tolerable la porción más dolorosa de la técnica

cortar el extremo proximal de la sonda de tórax en sentido transverso y pinzarla y ocluirla hacer una incisión de 2 a 4 cm en la quinta o sexta costilla a nivel de la línea media axilar (fig. 28-34)introducir una pinza curva o tijeras, y hacer un túnel hacia arriba penetrar en el tórax en el cuarto o quinto espacio intercostales entre el borde externo del pectoral mayor y el interno del dorsal ancho se penetra en la cavidad pleural al puncionar los músculos intercostales y la pleura parietal en sentido superior sobre la costilla, para no lesionar el paquete neurovascular debajo de cada costilla (fig. 28-35)

se necesita fuerza precisa, pero hay que controlarla para evitar una lesión pulmonar yatrógena no conviene usar trocares porque su uso a veces causa graves lesiones pulmonares en individuos con adherencias pleura-les, las cuales se observan incluso en 25% de la población

introducir el dedo enguantado en la cavidad torácica y hacer una exploración digital (fig. 28-36)

confirmar el sitio preciso de estructuras subyacentes palpar en busca de adherencias romper hematomas

Fig. 28-34 Fig. 28-35


Fig. 28-36 Fig. 28-37

por medio de un dedo como guía o con una pinza curva en el extremo de la sonda torácica, introducir esta última un poco más allá de la última perforación (de la sonda) en la cavidad torácica (fig. 28-37) la sonda debe ser dirigida con suavidad lo más atrás posible en el espacio pleural unir la sonda torácica al dispositivo de aspiración fijar la sonda a la piel por medio de un punto de sutura a través de esta última, y rodear los extremos largos alrededor de la sonda varias veces en direcciones contrarias y hacer un nudo (fig. 28-38) cubrir el sitio con gasa vaselinada y vendaje después de esta técnica, confirmar la reexpansion pulmonar y la evacuación adecuada del hemotórax por medio de una ra-diografía simple de tórax

Complicaciones infección hemorragia

desgarro de vasos intercostales lesión de vasos pulmonares hematoma en la incisión local


Fig. 28-38

lesión a órganos abdominales bazo higado

colocación imprecisa de la sonda colocación subcutánea colocación extraparietal acodamiento de la sonda

Equipo para autotransfusión colocar 100 mi de solución de citrato en el depósito para reunión después de que se llena de sangre el depósito, desprenderlo de la sonda torácica, unirlo a tubos para sangre y reintroducirla hay un límite de 4 h para utilizar la sangre que drena del tórax

Pericardiocentesis

Equipo anestesia local con aguja y jeringa


solución de yodopolivinilpirrolidona para preparación asépticajeringa de 50 ml aguja para raquianestesia calibre 18 pinzas de cocodrilo (opcional) monitor electrocardiográfico (opcional)

Vía subxifoidea (fig. 28-39) colocar al sujeto en decúbito dorsal y de ser posible, sedente con un ángulo de 45°, de modo que el corazón quede más cerca de la pared del tórax preparar la zona en forma aséptica con solución de yodoforo (yodopolivinilpirrolidona) y cubrirla con lienzos estériles unir una aguja de calibre 18 para raquianestesia a una jeringa de 60 ml si hay actividad cardiaca, unir un electrodo V del monitor ECG a la aguja (opcional) introducir la aguja en el ángulo entre el apéndice xifoides y el arco costal izquierdo y dirigirla hacia el hombro izquierdo en un ángulo de 30° respecto a la piel aspirar continuamente sangre observar el monitor cardiaco para detectar cambios o ectopia ventricular cuando la aguja toca el epicardio

Fig. 28-39


Vía intercostal paraesternal igual que la vía subxifoidea, excepto porque la aguja se intro-duce a la piel en sentido perpendicular, en el quinto o sexto espacio intercostal, a la izquierda del esternón

Complicaciones tasa alta de resultados negativos falsos, debido a sangre coagu-lada en el pericardio desgarro de pericardio o vasos coronarios arritmias neumotórax

Toracotomía

Equipo bisturí con hoja #20 tijeras de Mayo, curvas separadores costales pinzas para vasos portaagujas pinzas de disección, de 10 pulgadas tijeras para sutura pinza Debakey para oclusión tangencial, de 10 pulgadas suturas de seda 2-0 preparación aséptica de la zona con solución de yodóforo (povidona yodada o yodopolivinilpirrolidona)

Técnica seccionar la piel, tejidos subcutáneos y músculos superficiales en el quinto espacio intercostal, a la derecha del esternón, para seguir por este hueso y en la porción izquierda del mismo espacio intercostal, hasta la línea axilar posterior en sentido lateral (fie. 28-40)

se accede por una incisión por debajo de la tetilla izquierda en varones o el pliegue inframamario en mujeres, en tanto se eleva el tejido mamario

se hace una pausa momentánea en la ventilación mecánica, a fin de identificar y puncionar los músculos intercostales en la línea axilar anterior con tijeras curvas de Mayo


con las mismas tijeras de Mayo, seccionar los músculos inter-costales en sentido superior y, luego, en sentido inferior; al seccionar los músculos intercostales, se utilizan el segundo y tercer dedos de la mano izquierda para separar la pleura de los pulmones, desde la pared del tórax (fig. 28-41) introducir un separador costal, con la barra hacia abajo, y abrir la cavidad del tórax (fig. 28-42) desplazar el pulmón hacia arriba e identificar el saco peri-cárdico hacer una pericardiotomía al seccionar y cortar el saco peri-cárdico en sentido longitudinal, por delante del nervio frénico (fig. 28-43) evacuar la sangre que haya dentro del pericardio y reparar cualquier lesión cardiaca si así conviene, comenzar el masaje con corazón abierto al comprimir los ventrículos entre las dos manos o sobre el esternón pinzar la aorta en forma transversal, con una pinza atraumática vascular

localizarla deslizando la mano sobre la pared torácica pos-terior por arriba del diafragma y separarla del esófago si es posible la aorta es la primera estructura por delante de los cuerpos vertebrales

pinzar en forma transversal el hilio pulmonar afectado, para cohibir hemorragia pulmonar intensa

Fig. 28-41 Fig. 28-40

Técnicas y procedimientos 437

Fig. 28-42 Fig. 28-43

Métodos abdominales

Lavado peritoneal diagnóstico (DPL)

Preparación general descomprimir la vejiga (sonda vesical) y el estómago (sonda nasogástrica) hacer preparación aséptica de la zona con un yodóforo y cu-brir con lienzos estériles la pared anterior del abdomen utilizar mascarilla, guantes y bata estérilesanestesiar la piel a 1 cm por debajo del ombligo, siguiendo la línea blanca (lidocaína con adrenalina para hemostasia)

Técnica cerrada con guía de alambre utilizar equipo DPL de tipo Seldinger introducir una aguja de calibre 18 a 1 cm por debajo del ombligo y a 60° con respecto a la piel, en dirección caudal, hacia la pelvis (fig. 28-44) puncionar con cuidado la cavidad pentoneal al sentir dos ruidos tipo "pop"

el primero, al perforar la línea blanca el segundo, al atravesar el peritoneo

aspirar sangre, si la hay introducir la guia de alambre y la sonda con la técnica de Seldinger (véase antes en este capítulo)


Fig. 28-44

aspirar sangre si la hay introducir a la cavidad peritoneal 1 L de una solución salina estéril e isotónica a la temperatura corporal (10-15 ml/kg en niños) al terminar el tiempo de introducción de la solución, cuando queden unos 50 mi, colocar el depósito de solución IV sobre el suelo para recibir el líquido (cuando no quede líquido en el depósito, el efecto de sifón desaparecerá) si no sale el líquido, quizá convenga probar los métodos si-guientes para obtenerlo

alternar la colocación de la persona entre las posiciones de Trendelenburg y Trendelenburg inversa introducir y extraer la sonda o c. éter hasta que reaparezca la corriente si aún no se obtienen buenos resultados, introducir un se-gundo litro de líquido y repetir los pasos anteriores

extraer la sonda pentoneal después de recibir el liquido en el depósito enviar el líquido para análisis

Técnica abierta indicaciones

embarazo cirugía abdominal previa fractura de la pelvis


método se necesita la participación de un asistente para retracción puede realizarse por arriba o por debajo del ombligo, lo mismo que en el cuadrante inferior izquierdo incisión de 2 a 3 cm en el sitio escogidodisección roma hasta la línea blanca, que se ejecuta con separadores como los de la marina y el ejército de Estados Unidos seccionar la línea alba con bisturí y disecar con gran cuidado hasta llegar al peritoneo con suavidad, elevar el peritoneo con dos pinzas hemostá-ticas y hacer en él una pequeña incisión (5 mm) bajo visua-lización directa (fig. 28-45) introducir el catéter orientándolo a la pelvis (fig. 28-46) aspirar sangre si la hay colocar una sutura "en bolsa de tabaco" alrededor del catéter, con material de sutura absorbible introducir en la cavidad peritoneal 1 L de solución salina estéril, isotónica y a la temperatura corporal (10 a 15 ml/kg en niños) al finalizar el lapso de introducción, cuando queden unos 50 mi, colocar el depósito de solución IV en el suelo para recibir el líquido (cuando no quede líquido en el depósito, se perderá el efecto de sifón)

Fig. 28-45 Fig. 28-46


si no reaparece el líquido, cabe probar los métodos siguientes para que salga

alternar la colocación del sujeto entre las posiciones de Trendelenburg y Trendelenburg inversa introducir y extraer la sonda hasta que reaparezca el líquido si aun no se obtienen buenos resultados, introducir un segundo litro de solución y repetir los pasos anteriores

extraer el catéter después de obtener el liquido cerrar la línea blanca con seda 2-0 y la incisión cutánea con nylon 4-0 enviar el líquido para análisis

Complicaciones perforación intestinal infección hemorragia dentro de la vaina del rectointroducción de líquido en la pared abdominal el líquido no retorna de la cavidad abdominal penetración vesical desgarro de vasos mesentencos

Métodos neuroquirúrgicos

Orificios de trépano

Equipo broca de mano, perforador y fresas sonda Frazier para aspiración y separadores autostaticos bisturí y elevador perióstico osteotomo pinza gubia gancho para duramadre

Perforación de agujeros de trépano en serie primer orificio de trépano

sobre el sitio manifiesto de fractura o muy junto a él, en el lado de la midriasis ocular si no se obtiene buen resultado, escoger un segundo sitio

segundo orificio de trépano


localización en el hueso temporal, en el lado de la midriasis pupilar a dos traveses de dedo por arriba del arco cigomático a dos traveses de dedo por atrás de la apófisis frontal del malar

evacuar el hematoma epidural en la fosa media (producido por desgarro de la arteria meníngea media)

sitio en el cual están situados el 70% de los hematomas epidurales

si no se obtienen buenos resultados, escoger un tercer sitio tercer orificio de trépano

a dos traveses de dedo por arriba del pabellón del oído a dos traveses de dedo por detrás del meato auditivo externo en el mismo lado de la midriasis pupilar

Técnica elevar 15 a 20° la cabecera del lecho (si es posible) seccionar la piel cabelluda y el periostio despegar el hueso con el elevador perióstico o el extremo romo del bisturí perforar el primer orificio con fresa

utilizar el perforador manual con la punta del cincel hasta perforar el cráneo (fig. 28-47) perforar en sentido perpendicular a los huesos del cráneo eliminar los fragmentos óseos y corroborar periódicamente la profundidad de la penetración cuando la punta ha penetrado en el cráneo, se advertirá un cambio de la resistencia a los giros

después de penetrar la tabla interna de los huesos del cráneo, cambiar la punta perforadora a la punta de trépano en el mandril

Fig. 28-47


continuar perforando hasta que quede un borde fino de hueso debajo de la punta de la fresa abocardar el borde restante de hueso con un osteotomo si es necesario, agrandar el orificio con una pinza gubia comprobar si hay sangre epidural

se debe aspirar los coágulos si la sangre no esta coagulada, habrá hemorragia persistente

si no hay sangre epidural, abrir la duramadre introducir el gancho para la duramadre a través de la lamina externa de esta capa elevar la duramadre y seccionarla con bisturí y hoja #11aspirar con gran cuidado sangre y coágulos

la aspiración demasiado intensa puede lesionar la masa encefálica que está por debajo del coágulo

Complicaciones penetración inadvertida a la masa encefálica con el perforador o la fresa hemorragia infección lesión de vasos y senos venosos, por la colocación inadecuada del orificio de trépano

Material de sutura

Tipo y extracción, según el sitio

Cuadro 28-1


Principios generales tiempo máximo permisible desde que se produce el desgarro hasta el cierre

8 h en heridas de la mitad superior del cuerpo y extremidades 24 h para heridas de la cara

en caso de que el sujeto sea llevado demasiado tarde para rea-lizar cierre primario de la herida

practicar cierre tardío, tres o cuatro días después de la lesión cubrir la herida con apósitos esterilizados, secos o húmedos, y cambiarlos diariamente

Preparación aséptica de la herida aplicar un yodóforo a la piel que rodea la herida aplicar anestesia local

dosis máxima de lidocaína simple = 4 mg/kg dosis máxima de lidocaína con adrenalina = 7 mg/kg

eliminar partículas y restos de la herida lavado con chorro y solución salina 0.9 normal y, para ello, usar un angiocath de calibre 18 unido a una jeringa de 20 mi para lograr potencia óptima no instilar dentro de la herida productos que retarden MI cica-trización, como

peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) solución cutánea del yodóforo

Sutura con cuidado, hacer eversión de los bordes de todas las heridas al suturarlas (fig. 28-48)

Fig. 28-48


causar el mínimo traumatismo local a los tejidos durante la reparación cierre en planos

indispensable en desgarros profundos de la cara óptimo en zonas de la herida sometidas a gran tensión necesario para desgarros profundos con gran espacio muerto no colocar puntos de sutura profundos en desgarros de mano o pie

Atención posoperatoria (cap. 33) aplicación diaria de pomada con antibiótico (bacitracina) dejar colocado el apósito inicial durante 24 h después, lavar con suavidad diariamente, con jabón y agua, y aplicar de nuevo pomada con antibiótico y apósitos aplicar steristrips (vendoletas) después de quitar los puntos de sutura, si la extracción se realiza en etapa temprana (cara) o los puntos están en zonas de gran tensión (articulaciones) aplicar profilaxis con antibióticos en casos de desgarro de alto riesgo (durante cinco días)

afección de tendones, músculos o aponeurosis dicloxicilina o cefalexina

desgarros profundos del interior de la boca que son suturadospenicilina o chndamicina

mordeduras profundas, de humanos o animales augmentin o combinación de cefalexina y penicilina

los primeros seis meses posteriores a la herida, utilizar "panta-lla solar" que contenga ácido paraaminobenzoico, durante las exposiciones de la lesión al sol, para evitar que haya hiperpig-mentación de la cicatriz

Desgarros especiales

Desgarros en la cara lavar perfectamente las heridas en la cara colocar suturas, incluso 24 h después de ocurridas, para mejorarel aspecto de la zona colocar puntos profundos "enterrados" en desgarros profundos de la cara, para reducir al mínimo la formación de cicatrices los desgarros en el borde bermellón de los labios necesitan de aproximación meticulosa

alinear el borde bermellón y colocar una sola sutura o mar-car el borde, antes de infiltrar anestésico local


utilizar bloqueo de campo, siempre que sea posible el cierre en planos es importante cuando la herida llega al tejido subcutáneo o al músculo

los desgarros profundos de la lengua requieren reparación en doble capa desgarros periorbitanos

los desgarros del borde palpebral deben ser reparados por un oftalmólogo sospechar lesión del conducto lagrimal en todo desgarro del ángulo interno del ojo no rasurar ni desbridar desgarros de las cejas

consultar con un cirujano plástico si hay desgarros complejos se necesita desbridamiento extenso avulsión cutánea mayor de 1 cm2 perdida rustica de labios

Desgarros en manos para determinar si hay lesiones en tendones y articulaciones, mover los dedos en el arco completo de movimiento, mientras se revisa la herida un torniquete digital facilita la exploración y la reparación

técnica aplicar un guante estéril a la mano cortar la porción de la yema del guante y enrollarlo hasta la base del dedo de este modo se crea un campo estéril con torniquete

quitar el torniquete en plazo máximo de 20 min la presión excesiva del torniquete puede lesionar los tejidos

lesiones del lecho ungueal reparar con puntos de sutura absorbibles 5-0 en caso de avulsión de la una, colocar un pequeño trozo de la misma o Telfa en la matriz ungueal, para conservar la función de esta capa

si hay hematoma subungueal sencillo, en un punto donde la uña está adherida firmemente

no es necesario quitar la uña para buscar desgarro en el lecho ungueal se debe drenar el hematoma subungueal, si abarca la mayor parte de la superficie subungueal, para establecer analgesia

utilizar una perforación con aguja calibre 18 o un cauterio eléctrico


Desgarros de la oreja en heridas que abarcan el cartílago del pabellón

reaproximar el cartílago con puntos absorbibles 4-0 o 5-0 en los principales puntos de referencia de esta estructura

incorporar el pericondrio en el arco de las suturas de la piel aplicar tensión mínima

colocar un apósito perfectamente modelado en el pabellón que apoye la integridad arquitectónica

cubrir el desgarro con pomada de bacitracina y yodoformo"cubrir" los surcos del pabellón con torundas de algodón embebidas en aceite mineral aplicar apó sitos voluminosos sostenidos por un vendaje alrededor de la cabeza

Bloqueos nerviosos

Indicaciones impiden la distorsión de los tejidos por infiltración de anesté-sico local reparación de desgarros grandes o múltiples, en sitios donde se necesitan múltiples inyecciones o grandes dosis de anestésico local

Técnica identificar el sitio del bloqueo nervioso que se pretende reali-zar (véase más adelante) limpiar el sitio de inyección con un antiséptico para manos, pies o cara, utilizar una aguja de calibre 25-30utilizar una aguja de calibre 23 para otros bloqueos introducir la aguja y aspirar en busca de sangre, para evitar la inyección intravascular del anestésicoinyectar el agente anestésico en todos los casos es posible administrar anestésicos con adre-nalina, excepto en zonas periféricas (como oídos, nariz, dedos de las manos, pene o dedos del pie)

Cara Nervios supraorbitario y frontal interno (fig. 28-49A)

localizar los nervios mediante palpación del borde supraorbi-tario, hasta identificar la escotadura


Fig. 28-49

es el punto donde atraviesa el nervio supraorbitario el nervio frontal interno sale junto al nervio supraorbitario, en sentido medial inyectar 2 a 3 mi de anestésico en la zona de la escotadura y en un punto que esté a 0.5-1.0 cm de ella, en sentido medial otra técnica es la infiltración local del agente anestésico en ambos bordes supraorbitarios (fig. 28-50)

bloquear todas las ramas en ambos lados de los nervios supraorbitarios y frontales internos

Nervio infraorbitario (fia. 28-49B) vía intrabucal

anestesiar la membrana mucosa en el sitio de inyección; para ello, se colocan unas cuantas gotas de lidocaína en la mucosa introducir la aguja en el pliegue vestibulogingival, junto al canino superior, en sentido medial colocar un dedo por fuera del borde orbitario inferior evitar que la aguja penetre en la órbita introducir la aguja hacia el agujero infraorbitario

no penetrar en el agujero la inyección en la zona del agujero producirá suficiente anestesia


Fig. 28-50

después de aspirar, inyectar 1 a 2 mi de anestésico vía extrabucal

palpar para buscar la escotadura en el borde infraorbitario introducir la aguja en sentido perpendicular a la piel, 0.5 cm por debajo de la escotadura, en la zona del agujero in-fraorbitario aspirar y después inyectar 1 a 2 mi de anestésico

Nervio mentoniano (fig. 28-49C) via intrabucal

anestesiar la mucosa en el sitio de la inyección introducir la aguja a nivel del canino inferior y dirigirla hacia el agujero mentoniano que está exactamente por de-bajo del nivel del segundo premolar aspirar y después inyectar 1 a 2 mi del anestésico

vía de acceso extrabucal localizar la zona del agujero mentoniano introducir la aguja en sentido perpendicular a la piel avanzar hasta topar con hueso aspirar y después inyectar 3 mi de anestésico


Zona auricular (fig. 28-51) infiltrar 5 a 10 mi de anestésico local en la base de la oreja, en forma circunferencial

Extremidad escapular

Pulgar (fig. 28-52) introducir la aguja en la línea media, en el pliegue palmar proximal del pulgar avanzar por tejidos blandos y dirigir la aguja hacia las caras radial y cubital del pulgar depositar 1 a 2 mi del anestésico en cada lado hacer una "pápula" o botón en la cara dorsal de la porción proximal del pulgar

Dedos índice a meñique de la mano (fig. 28-53) se dispone de varias técnicas, pero señalamos la recomendable

introducir la aguja —en sentido perpendicular a la piel— en la cara palmar, sobre la línea media del dedo a nivel de la articulación metacarpofalángica avanzar por tejido blando y dirigir la aguja hacia la cara radial y cubital de la cabeza del metacarpiano, sin extraerla depositar 1 a 2 mi de anestésico en cada lado

Fig. 28-51


Fig. 28-52 Fig. 28-53

Bloqueo del carpo (fig. 28-54) nervio radial (fig. 28-55)

inyectar en plano subcutáneo el anestésico, dentro de una banda que se extiende desde la cara palmar de la apófisis estiloides del radio hasta la cara dorsal del carpo o muñeca para bloquear la rama del nervio radial

nervio mediano (fig. 28-56) localizar el tendón del palmar menor; para ello, se oponen el pulgar y el meñique, mientras se palpa a nivel de la mu-ñeca (10 a 15% de las personas no lo tienen) localizar el palmar mayor (FCR); para ello, se flexiona la muñeca en sentido radial introducir la aguja en sentido perpendicular a la piel, entre los tendones de los palmares mayor y menor, en la cara proximal del pliegue cutáneo proximal avanzar la aguja a través del retináculo flexor (se percibe resistencia) avanzar 5 mm más si surgen parestesias, inyectar 2 ml de anestésico si no surgen parestesias, inyectar 5 ml de anestésico


Fig. 28-54

Fig. 28-55


Fig. 28-57 Fig. 28-56

nervio cubital localizar el tendón del cubital anterior (FCU) mediante pal-pación del hueso pisiforme con la muñeca flexionada introducir la aguja en sentido perpendicular a la piel, en el lado radial del cubital anterior, a nivel del pliegue cutáneo proximal (fig. 28-57) guiar la aguja por debajo del FCU, pero no a través del retináculo flexor inyectar 2 mi de anestésico para bloquear las ramas palma-res bloquear las ramas dorsales del nervio por infiltración sub-cutánea completa del anestésico (5 a 10 ml), desde el borde lateral del FCU hasta la línea media dorsal (fig. 28-58)

Fig. 28-58


Anestesia de la cara plantar del pie aplicar bloqueo de nervios sural y tibial posterior (fig. 28-59)

Bloqueo de nervio sural introducir la aguja junto al tendón de Aquiles, en sentido late-ral, a 1 cm por arriba del maleolo externo, dirigiéndola a 1 cm por arriba de la porción distal del peroné infiltrar una banda de 3 a 5 mi de anestésico entre el tendón de Aquiles y el maleolo externo

Fig. 28-59

Bloqueo del nervio tibial posterior palpar la arteria tibial posterior el nervio tibial posterior está junto a la arteria, más profundo y en sentido lateral introducir la aguja en sentido perpendicular a la piel medial al tendón de Aquiles, a nivel del borde superior del maleolo in-terno dirigir la aguja por fuera de la arteria e introducirla hasta que toque la tibia si el movimiento de la aguja desde la línea media hacia un lado provoca parestesias, inyectar 5 mi de anestésico si no surgen parestesias, inyectar 10 mi del anestésico en el espacio profundo y mientras se extrae la aguja


Medición de la presión intracompartamental

Técnica de aguja-manómetro materiales

aguja de calibre 18 jeringa de 20 ml llave de tres vías tubos de extensión IV (2) solución salina normal

preparación del equipo colocar la aguja en el primer tubo de extensión IV unir el otro extremo del tubo de extensión IV a la llave de tres vías unir la jeringa a la llave de tres víasunir el segundo tubo de extensión IV a la llave de tres vías y después a un manómetro para presión arterial

técnica cerrar la llave de tres vías hasta el manómetro aspirar la solución salina normal estéril hasta la mitad del primer tubo de extensión cerrar el primer tubo de extensión retirar la jeringa de la llave de tres vías y colocar 20 mi de aire en ella volver a colocar la jeringa en la llave de tres vías introducir la jeringa en el compartimiento girar la llave de tres vías para crear un sistema abierto entre los tres puntos de unión comprimir el émbolo de la jeringa para incrementar la pre-sión en el sistema cuando comience a desplazarse el menisco aire/líquido, leer la cifra de presión en el manómetro (es la presión hís-tica)

Técnica de inmovilización con férula

Inmovilización en "gancho de pelo"/ falange distal (fig. 28-60)

articulación interfalángica distal en extensión completa inmovilizar en sentido distal a la articulación interfalángica proximal


Fig. 28-60

Inmovilización dinámica (fig. 28-61) inmovilización del dedo afectado mediante fijación al vecino normal brinda estabilidad, pero conserva la movilidad

Férula digital palmar (fig. 28-62) la férula de aluminio se coloca en la cara palmar del dedo afectado y llega a la porción distal del antebrazo posición articular

interfalángica distal en 10° de flexión interfalángica proximal en 15° de flexión metacarpofalángica en 70° de flexión

puede envolverse la férula alrededor de la yema del dedo y procurar que abarque los planos palmar y dorsal para mayor protección

Férula palmar corta en brazo (fig. 28-63) la franja de enyesado debe cubrir cara palmar del antebrazo, muñeca y mano

Fig. 28-61 Fig. 28-62


Fig. 28-63

flexionar 15 a 30° las articulaciones interfalángica proximal y distal flexionar 70° la articulación metacarpofalángica

Férula en espica de pulgar (fig. 28-64A y B) "banda" ancha de yeso en la cara radial del antebrazo que llega a la mano e inmoviliza el pulgar

Fig. 28-64A


Fig. 28-64B

el pulgar debe estar en la misma posición que cuando sostiene una lata de soda o refresco la muñeca y el pulgar deben quedar inmóviles

Férula larga en brazo (fig. 28-65) banda de plástico en la cara cubital del antebrazo, que va des-de la muñeca y se extiende hasta la porción proximal y poste-rior del húmero utilizar cabestrillo para apoyar la férula

Fig. 28-65 Fig. 28-66


Férula por coaptación (fig. 28-66)banda de plástico en la cara superior del hombro, que se ex-tiende sobre la cara externolateral del húmero, debajo del codo flexionado a 90° y llega a la cara interna del húmero, hasta la axila utilizar cabestrillo para sostener el antebrazo

Cabestrillo y venda elástica (fig. 28-67) inmoviliza el hombro y el codo

Fig. 28-67

Fijación clavicular en forma de 8 (figs. 28-68A y B)la fijación en forma de "8" estabiliza la clavícula ajustar para mantener la reducción adecuada de los cabos de la fractura

Fig. 28-68B Fig. 28-68A


Férula corta posterior en pierna (fig. 28-69) franja de enyesado colocada en la porción posterior de la pier-na en sentido distal a la rodilla y que se extiende a la cara plantar del pie el tobillo debe estar en flexión de 90°

Fig. 28-69

29

Interpretación de radiografías simples

Columna cervical

Principios generales la toma de las radiografías y su interpretación tienen prioridad absoluta porque muchas decisiones terapéuticas dependen de que exista o no una lesión mantener el cuello inmovilizado hasta que desaparezcan los signos clínicos o radiográficos de lesión el sujeto puede ser dado de alta clínicamente, si se cumplen los siguientes requisitos

no hay dolor cervical espontáneo ni a la palpación no hay parestesias ni déficit neurológico el estado psíquico del paciente es normal

los tóxicos o la lesión craneoencefálica pueden causar disminución de la conciencia

no hay dolor por "distracción" el paciente tiene más de cuatro años de edad

radiografía lateral única "tangencial"su sensibilidad para detectar lesiones es de sólo 80 a 90% no se debe confiar en esta única proyección para descartar una lesión

tres proyecciones (lateral, anteroposterior y odontoides) sensibilidad para detectar lesiones mayor de 95% norma de atención en casi todas las instituciones casi todas las instituciones incluyen proyecciones lateral, oblicua o ambas, con sujeto erecto, cuando las tres proyec-ciones son normales

460

461 Interpretación de radiografías simples

Sistema de valoración radiográfica

Proyección lateral es importante contar las vértebras para asegurar la visualiza-ción desde el occipucio hasta la apófisis espinosa de la prime-ra vértebra torácica (fig. 29-1)

técnicas para mejorar la capacidad para mostrar la interfaz C7-T1

incrementar la penetración llevar los hombros un poco hacia abajotomar la proyección de nadador proyecciones oblicuas de traumatismossi las anteriores son insuficientes, ordenar tomografía computadorizada

aplicar el "ABCD" de la técnica radiográficaA: Alineación: revisar los siguientes aspectos (fig. 29-2)

línea del contorno anterior el borde anterior de los cuerpos vertebrales debe seguir una línea que no se desvíe más de 1 mm en algunos niños se observa una seudoluxación a nivel de C2 sobre C3 y de C3 sobre C4

Fig. 29-1


Fig. 29-2

línea del contorno posterior borde posterior de los cuerpos vertebrales

línea espinolaminar bases de las apófisis espinosas

cara posterior de las apófisis espinosas línea laminar posterior entre Cl y C3 (fie. 29-3)

deben seguir una línea que no se desvíe a más de 2 mm desde la base de la apófisis espinosa en la segunda vérte-bra cervical

B: Huesos: revisar su integridad cuerpos vertebrales articulaciones facetarías apófisis espinosas posteriores apófisis odontoides distancia normal entre la cara posterior de la primera vérte-bra cervical y la anterior de la apófisis odontoides (fig. 29-3)

llamado espacio preodontoides <3 mm en el adulto <5 mm en el niño

Interpretación de radiografías simples

Fig. 29-3

C: Cartílago: revisar los discos intervertebrales altura uniforme

D: Tejidos blandos: buscar edema en el espacio prevertebral (fig. 29-4)

configuración normal el espacio prevertebral debe ser paralelo a la mitad anterior de las vértebras de C2 a C4 anchura estándar en adultos

por delante de C2, <7 mm por delante de C3/C4, <5 mm por delante de C6, <22 mm

anchuras estándar en niños por delante de C3/C4, <2/3 de la anchura del cuerpo de la segunda vértebra cervical por delante de C6, <14 mm

buscar "prominencias" o "protuberancias" locales


Fig. 29-4

en aproximadamente 50% de las lesiones de huesos hay alguna hinchazón buscar lesiones de ligamentos si hay hinchazón de tejidos blandos, sin lesión de huesos

Proyección anteroposterior inspeccionar las apófisis espinosas

deben seguir una línea recta (fig. 29-5) la alineación defectuosa puede denotar una luxación face-taría unilateral (fig. 29-6) una sola apófisis espinosa, que no esté alineada, puede de-notar una fractura

revisar la distancia entre una y otra apófisis espinosas la distancia entre las apófisis espinosas debe ser igual ningún espacio debe tener una anchura mayor a la mitad de los que están inmediatamente arriba y abajo

salvo que el cuello esté en flexión por espasmo el ensanchamiento anormal de un espacio interespinoso de-nota luxación cervical anterior (fig. 29-7) en fracturas y luxaciones facetarías bilaterales se produce alineación defectuosa


Fig. 29-5 revisar los pedículos

tienen aspecto de óvalos verticales buscar fracturas en dichas estructuras

revisar los espacios intervertebrales (discales) deben ser iguales

buscar fracturas en los cuerpos vertebralesinspeccionar la mitad superior del tórax en busca de fracturas costales y neumotórax

Proyección odontoides (boca abierta) revisar la alineación (fig. 29-8)


Fig. 29-7 Fig. 29-6

los bordes laterales de Cl deben estar alineados con los de C2 los espacios en ambos lados de la apófisis odontoides de-ben ser iguales

una ligera rotación del cuello puede hacer que los espa-cios mencionados parezcan desiguales los bordes laterales de Cl y C2 deben quedar alineados normalmente, si lo anterior se debe a la rotación

inspeccionar la apófisis odontoides y el resto de la segunda vértebra cervical, en busca de fracturas


Fig. 29-8

las sombras sobrepuestas pueden causar artefactos (el lla-mado efecto Mach), por superposición de

arco de la primera vértebra cervicalincisivos occipucio tejidos blandos de la nuca

proyección submentoniana (o boca cerrada) en sujetos que no colaboran

Proyecciones oblicuas principios generales

se toman proyecciones oblicuas de traumatismos con el cue-llo inmovilizado

practicarlas cuando la serie de tres proyecciones señala signos de probable fractura o facetas "trabadas"

las proyecciones oblicuas estándar obligan a mover el cue-llo y están contraindicadas en los sujetos traumatizados

buscar el aspecto de "tejamanil" por las láminas superpuestas (fig. 29-9)

la desigualdad sugiere luxación facetaría las láminas tienen el aspecto de una elipse intacta en sentido posterior

buscar fracturas la distancia interlaminar debe ser igual

una distancia mayor sugiere subluxación

Proyecciones en flexión-extensión principios generales

ordenarlas cuando los datos de las radiografías son norma-les, pero existe gran sospecha de lesión de ligamentos


Fig. 29-9

dolor a la palpación focalizado en la línea media poste-rior de la columna cervical dolor cervical intenso

el individuo debe estar consciente, ser colaborador, y tener sus funciones neurológicas intactas, además de mover el cuello de modo independiente


es necesario interrumpir el movimiento del cuello cuan-do se intensifica el dolor y cuando surgen parestesias o signos neurológicos

algunos operadores realizan la supervisión neuroquirúrgica bajo control fluoroscópico

buscar interrupción de las líneas del contorno o ensancha-miento de los espacios interespinosos en la proyección lateral

Tomografía computadorizada de la columna cervical consultar las páginas 515 y 516 (figs. 30-24 a 30-26), para co-nocer la anatomía observada en la tomografía computadorizada este método tiene una sensibilidad de 80% para detectar frac-turas ejecutar si hay signos de probable fractura en la radiografía simple, o ésta fue inadecuada no permite detectar lesiones ligamentosaspracticar cortes de 2 a 3 mm, un cuerpo vertebral por arriba y otro por debajo de la zona sospechosa sin embargo, constituye un medio de detección inicial im-práctico algunos autores recomiendan la practica sistemática de tomo-grafía computadorizada de primera y segunda vértebras cervi-cales en todo caso de lesiones intracraneales o faciales nota-bles, por la elevada frecuencia con que se acompañan de lesio-nes de la columna cervical

Tórax

Principios generales la proyección con sujeto erecto muestra mejor la anchura del mediastino, derrames pleurales y neumotorax analizar la radiografía en cuanto a rotación y técnica es importante principiar en la parte superocentral de la radio-grafía, avanzar hacia abajo en el centro y, después, hacia las porciones más periféricas de la imagen, en todas las direcciones


Proyecciones anteroposterior o posteroanterior tráquea

ubicación en la línea media


mediastino ensanchamiento

la proyección AP en decúbito dorsal puede generar una imagen falsa de ensanchamiento la proyección PA con el sujeto erecto permite calcular mejor la anchura del mediastino se considera que es normal, si es menor de 8 cm 8 a 10 cm es un dato equívoco más de 10 cm es un signo anormal

desplazamiento botón aórtico desplazamiento de sonda nasogástrica neumomediastino causado por

neumotorax lesiones traqueales/bronquiales rotura esofágica

tamaño y forma del corazón columna torácica

fractura desplazamiento

campos pulmonares neumotórax hemotórax contusión pulmonar

ángulos costofrénicos en individuos erectos deben ser nítidos

cualquier borramiento denota la presencia de líquido hemidiafragma

claro y nítido con curvaturas apropiadas el hemidiafragma derecho debe estar en nivel más alto que el izquierdo

costillas fracturas desplazamiento fracturas de costillas superiores (primera a tercera)

causadas por traumatismo intenso se acompañan de lesión vascular

fracturas de costillas inferiores (décima a duodécima) acompañan a lesiones de bazo, hígado y riñones no se visualizan adecuadamente las radiografías de costillas muestran mejor las fracturas

fuera de la jaula torácica fracturas coexistentes el enfisema subcutáneo sugiere neumotórax


cuerpos extraños aire intraperitoneal libre

Proyección lateral fractura esternal fractura de la columna torácica hemotórax contusión pulmonar neumomediastino

Pelvis

Principios generales la radiografía está indicada cuando existen mecanismos de le-sión y dolor espontáneo y a la palpación, inestabilidad o alte-raciones de la conciencia


Radiografía AP de pelvis (fig. 29-10) revisar los tres anillos pélvicos en busca de fracturas

anillo pélvico principal dos anillos menores formados por el pubis y el isquion

articulaciones sacroiliacas su anchura normal es de 2 a 4 mm los tramos deben ser iguales en anchurarevisar la cara inferior de la articulación en busca de des-plazamiento la fractura de la apófisis transversa de la quinta vértebra lumbar suele acompañar a las alteraciones en la articula-ción sacroiliaca

sínfisis del pubis es necesario que haya alineación de las caras superiores de los ramos del pubis anchura de la articulación

menos de 5 mm en el adulto hasta 10 mm en el adolescente

agujeros sacros las fracturas son difíciles de detectar, por los gases y excre-mento que se interponen en plano anterior las líneas arcuatas deben ser completas y simétricas


Fig. 29-10

las líneas arcuatas (continuación de las líneas iliopectíneas) denotan fractura del sacro

acetábulo comparar un lado con el otro para valorar la simetría revisar en busca de fracturas/anormalidades

caderas revisar la cabeza y el cuello del fémur y la región íntertrocan-térica en busca de fracturas los huesos osteopénicos en ancianos esconden fracturas

a veces, el diagnóstico de fracturas requiere técnicas como gammagrafía de huesos, resonancia magnética o tomo-grafía computadorizada

sitios de fracturas por avulsión (fig. 16-1) espina iliaca anterosuperior (recto crural) espina iliaca anteroinferior (sartorio) tuberosidad isquiática (tercer aductor o aductor mayor)

fracturas

473Interpretación de radiografías simples

es posible que la fractura en un punto del anillo se acompa-ñe de otra en esa misma estructura el ensanchamiento de la articulación sacroiliaca o de la sín-fisis del pubis es signo de fractura en el anillo principal las dobles soluciones de continuidad en el anillo son inesta-bles

Proyecciones adicionales Judet

oblicua interna y externa a 45° muestran mejor las fracturas del acetábulo y fracturas de las porciones anterior o posterior de la columna

proyecciones de estrecho pélvico superiorangulacion de 25 a 40 en sentido caudal muestra mejor el anillo pélvico superior

proyecciones del anillo pélvico inferior angulacion de 35° en sentido cefálicomuestra mejor el borde acetabular postenor, la rama infe-rior del pubis y la lámina cuadrilátera de la pelvis

Tomografía computadorizada muestra fracturas y hematomas retroperitoneales coexis-tentes

Cara

Principios generales las radiografías simples están indicadas cuando hay dolor in-tenso a la palpación, hinchazón o deformidad en casi todas las instituciones, la "serie facial" estándar (fig. 29-11) consiste en

proyección de Waters proyección de Caldwell proyección lateral

Fig. 29-11


la tomografía computadorizada como método de vigilancia es útil para definir la magnitud de las fracturas observadas en las radiografías simples


Proyección de Waters principios generales

es muy útil en senes de la cara muestra el mayor número de fracturas estructuras identificadas (fig. 29-12)

malar y arcos cigomáticos borde orbitario arco del hueso nasal tabique nasal senos maxilar superior y frontal en los que la sangre tie-ne un nivel hidroaéreo cuando el paciente está erecto, o una zona difusa y opaca cuando el individuo está en de-cúbito

Fig. 29-12


Fig. 29-13

el sistema de análisis utiliza las tres líneas de McGrigor (fig. 29-13)

línea A pasa por la sutura cigomaticofrontal, el borde orbitario superior y el seno frontal; continúa al otro lado buscar fracturas, ensanchamiento de la sutura cigomaticofrontal y líquido en el seno frontal

línea B delinea el borde superior del arco cigomático, cruza el cuerpo del malar, continúa por el borde inferior de la órbita y sigue el contorno de la nariz para continuar en el otro lado buscar: fractura del arco cigomático (rotura en "trompa de elefante") (fig. 29-14), que es la solución de continui-dad a través del borde inferior de la órbita; signo de la lágrima en el techo del antro maxilar que indica hernia del contenido orbitario en una fractura con desplazamien-to y estallada, con depresión/asimetría del contorno nasal

línea C


Fig. 29-14

sigue el borde inferior del arco cigomático hasta el antro maxilar, después el borde inferior del antro y pasa por el maxilar superior que incluye las raíces dentales y conti-núa al otro lado hay que buscar fracturas del malar y el antro maxilar, así como nivel de líquido en este último

Proyección lateral principios generales

muestra mejor las fracturas del seno frontal identifica si la pared posterior del seno frontal está frac-turada y puede servir como puerta de entrada para la infección del líquido cefalorraquídeo

difícil de interpretar, por la superposición de estructuras bilaterales

se revisa la pared anterior del seno frontal en busca de frac-turas revisar las paredes anterior y posterior del maxilar superior en busca de fracturas buscar niveles hidroaéreos en senos

esfenoidal maxilar superior frontal etmoidal


Proyección de Caldwell (fig. 29-15) principios generales

es la que mejor muestra la fractura de los bordes superior y lateral de la órbita

revisar el borde orbitario en busca de fracturasbuscar niveles hidroaéreos en senos

frontales etmoidales

Proyección submentoniana-vértice (fig. 29-16) principios generales

es la mejor proyección para identificar fractura del arco cigomático revisar si hay dolor intenso, sea espontáneo o a la palpa-ción, o deformidades en los arcos cigomáticos revisar los arcos cigomáticos en busca de fractura o de-presión

Fig. 29-15


Fig. 29-16

Fracturas comunes

Fractura del suelo de la órbita ("estallada") mecanismo

la mayor presión intraorbitaria causa la fractura del suelo de la órbita o, con menor frecuencia, la pared interna de esta cavidad, que es la parte más débil el contenido orbitario puede herniarse hacia abajo por el suelo orbitario

aspecto radiográfico en la proyección de Waters (fig. 29-17)"signo de la lágrima" en tejidos blandos, en el techo del seno maxilar enfisema orbitario líquido en seno maxilar las fracturas de la porción inferior o interna de la órbita son difíciles de visualizar

Fractura en trípode (fig. 29-18) fractura en tres partes

ensanchamiento de la sutura cigomático-frontal ensanchamiento de la sutura cigomático-temporal fractura por el cuerpo del malar o a través de la pared anterolateral del seno maxilar

Columna torácica

Principios generales indicaciones para radiografías


Fig. 29-17 mecanismo notable de lesión, con dolor espontáneo y a la palpación, alteraciones de la conciencia o signos neuroló-gicos lesión por desaceleración en colisión de vehículo motoriza-do, con la persona sujeta por cinturón de seguridad (pero no abarca los hombros), lo cual ocasiona lesiones de la por-ción baja torácica (TI 1, T12)

Fig. 29-18


si una persona tiene dorsalgia después de hiperflexión/exten-sión de baja energía, pero no sufrió traumatismo directo, por lo común es posible darla de alta sobre bases clínicas

imponer menos requisitos para la admisión hospitalaria de ancianos


Proyección lateral observar los aspectos fundamentales

alineación huesos cartílagos

visualizar todas las vértebras torácicasla proyección de nadador es necesaria para las vértebras torácicas superiores

revisar la alineación de los cuerpos vertebrales los bordes anteriores alinean con desviación máxima de 1 mm los bordes posteriores están alineados con desviación máxi-ma de 1 mm las irregularidades de la línea posterior indican compresiónde fragmentos óseos en el conducto raquídeo

inspeccionar los huesos en busca de fracturas los cuerpos vertebrales tienen la misma altura en sus por-ciones anterior y posterior el borde posterior de cada cuerpo vertebral es levemente cóncavo revisar los elementos posteriores

cartílago: revisar los espacios intervertebrales (discales), que deben ser iguales

Proyección anteroposterior visualizar las 12 vértebras y valorar (fig. 29-19)

simetría altura contorno capas corticales

apófisis espinosas alineación distancia interespinosa entre las vértebras superior e inferior la solución de continuidad en la corteza indica fractura

pedículos


Fig. 29-19

revisar si hay continuidad en la corteza ovalada de los pe-dículos

la rotura de la corteza indica fractura del pedículo el aumento anormal de la distancia interpedicular de una vértebra puede denotar solución de continuidad en los ele-mentos posteriores

se debe valorar la línea paraespinal muy cerca de los cuerpos vertebrales

el aumento de la separación entre éstos denota un hemato-ma causado por una fractura (fig. 29-20)

revisar porciones posteriores de costillas apófisis transversa uniones costovertebrales

Columna lumbar

Principios generales indicaciones para tomar radiografías

mecanismo de lesión, con dolor espontáneo y a la palpa-ción, alteración de la conciencia o signos neurológicos


Fig. 29-20

lesión por desaceleración en un choque vehicular, con la persona sujeta por cinturón a nivel de la cintura (pero no a nivel de los hombros)

si una persona tiene dorsalgia después de un mecanismo de hiperflexión/extensión de poca energía, pero no sufrió trauma-tismo directo, es posible darla de alta con base en el diagnós-tico clínico


Proyección lateral (fig. 29-21) visualizar L1-L5, además de T11 y T12 observar los aspectos fundamentales

alineación huesos cartílagos

revisar la alineación de los cuerpos vertebrales el contorno del borde anterior no debe desviarse más de 1 mm el contorno del borde posterior no debe desviarse más de 1 mm


Fig. 29-21

las irregularidades de la línea posterior indican compresión de fragmentos óseos en el conducto raquídeo

huesos los cuerpos vertebrales deben tener la misma altura en sus porciones anterior y posterior el borde posterior de cada cuerpo vertebral es levemente cóncavo revisar los elementos posteriores

cartílagos los espacios intervertebrales (discales), deben ser iguales

Proyección anteroposterior (fig. 29-22)

visualizar las cinco vértebras y valorarsimetría


Fig. 29-22

altura contorno capas corticales

apófisis espinosas revisar la alineación revisar la distancia interespinosa entre las vértebras supe-rior e inferior la discontinuidad en la corteza denota una fractura

pedículos revisar la continuidad de la corteza oval

la discontinuidad en la corteza indica que hay una frac-tura

la distancia entre los pedículos aumenta en forma gradual de L1 a L5

la separación anormal puede ser signo de discontinuidad en los elementos posteriores

revisar en busca de fracturas de los cuerpos vertebrales y las apófisis transversas


revisar las costillas inferiores y las zonas sacroiliacas en busca de fracturas el íleo localizado puede ser un signo secundario a traumatismo óseo

Mano

Principios generales las fracturas sutiles quizá se identifiquen sólo en alguna pro-yección particular


Proyecciones anteroposterior y oblicua

buscar minuciosamente fracturas y luxaciones la distancia entre las articulaciones carpometacarpianas debe ser de 1 a 2 mm revisar todas las líneas articulares en busca de fracturas sutiles

Proyección lateral buscar fracturas y luxaciones revisar el grado de angulación anterior en fracturas metacar-pianas

Fracturas y luxaciones comunes en el capítulo 19 se describe la terapéutica correspondiente

Dedo en martillo (fig. 19-3) la fractura y la avulsión intraarticulares de la superficie dorsal de la falange distal causan pérdida de la extensión completa, a nivel de la articulación interfalángica distal

Fractura de Bennet (fig. 19-13) fractura-avulsión oblicua en la base de la superficie articular del primer metacarpiano, con subluxación radial de la articu-lación carpometacarpiana


Fractura de Rolando (fig. 19-14) fractura intraarticular conminuta en la base del primer meta-carpiano

Fractura de los boxeadores fractura en el cuello del quinto metacarpiano es la fractura más común de los metacarpianos

Luxaciones carpometacarpianas son más frecuentes en las articulaciones cuarta y quinta se observan con mayor claridad en radiografía oblicua

Pulgar de guardabosque (fig. 19-15) rotura del ligamento colateral interno de la primera articula-ción metacarpofalángica se acompaña de fractura-avulsión en la superficie interna de la primera falange proximal las radiografías con carga facilitan el diagnóstico

Muñeca


Proyección posteroanterior (fig. 29-23) revisar la alineación en las dos hileras de los huesos del carpo

revisar los tres arcos carpianos (fig. 29-24) primer arco = bordes articulares proximales de la hilera proximal de huesos carpianos (escafoides, semilunar, pi-ramidal) segundo arco = bordes articulares distales de la hilera proximal tercer arco = bordes articulares proximales de los huesos grande y ganchoso

buscar con cuidado fracturas y luxaciones90% de las fracturas carpianas incluyen al escafoides

cuando es muy probable que exista fractura del escafoi-des, pero la primera radiografía aporta signos negativos, se ordena una proyección escafoidea especial del carpo, la cual es más sensible


Fig. 29-23

Fig. 29-24

casi todas las lesiones del carpo se producen dentro de la zona vulnarable (fig. 29-25) buscar fracturas en la porción distal del radio y en el cubito


Fig. 29-25

los espacios interarticulares entre los huesos del carpo deben ser de 1 a 2 mm y uniformes

una separación mayor es signo de subluxación intercarpianabuscar discontinuidad de la articulación radiocubital

la cabeza del cubito es 1 a 2 mm más corta que la del radiola cabeza del cubito toca o se superpone ligeramente sobre el radio en la articulación radiocubital distal

Proyección lateral revisar la alineación de los huesos

el radio, el semilunar y el hueso grande se articulan mutua-mente y están en línea recta (fig. 29-26) buscar luxación del semilunar (fig. 29-27)

el semilunar se luxa hacia adelante la cavidad del semilunar está vacía el radio y el hueso grande mantienen alineación rectilínea

buscar luxación de tipo perilunar (fig. 29-28) todo el carpo excepto el semilunar, están desplazados hacia atrás la concavidad del semilunar está vacía el radio y el semilunar mantienen alineación rectilíneael hueso grande está desplazado en sentido posterior buscar fractura del escafoides coexistente


Fig. 29-26A Fig. 29-26B

Fig. 29-27 Fig. 29-28


buscar fracturas buscar en la cara dorsal de la muñeca

por lo general, los pequeños fragmentos de hueso repre-sentan fractura del piramidal, que es la segunda fractura más frecuente en los huesos del carpo (fig. 19-24)

revisar la porción distal del radio en busca de fracturas de Colles = desplazamiento posterior del fragmento dis-tal de Smith = desplazamiento anterior del fragmento distal fractura en toras = contracción de la corteza (en niños)

revisar la sombra del pronador cuadrado el músculo se contrae desde la cara palmar del cubito hacia el radio en la radiografía lateral, la grasa que está por arriba del plano aponeurótico queda en sentido palmar a la porción distal del radio las fracturas de la porción distal del radio cambian el as-pecto del plano aponeurótico

desplazamiento anterior borramiento irregularidad obliteración

revela signos de una fractura por lo demás oculta

Codo


Proyección anteroposterior revisar las cortezas en busca de fracturas la cabecita o cóndilo humeral se articula con la cabeza radial

revisar la línea radiocondílea (fig. 29-29) una recta que pase por el centro de la diálisis en la por-ción proximal del radio, debe cruzar por el cóndilo en adultos si la línea no pasa por el cóndilo, debe sospecharse luxa-ción de la cabeza radial

la tróclea se articula con el cubito

Proyección lateral revisar las capas corticales en busca de fracturas revisar en busca de luxación anterior o posterior del codo


Fig. 29-30 Fig. 29-29

revisar la línea radiocondílea (fig. 29-30) la recta que pase por el centro de la diáfisis de la porción proximal del radio debe cruzar

por el cóndilo en los adultos por el centro de osificación del cóndilo en niños

si la línea no pasa por el cóndilo, hay que sospechar luxa-ción en la cabeza del radio la regla siempre es válida en la proyección lateral verdade-ra fractura-luxación de Monteggia (fig. 19-43)

luxación de la cabeza radial fractura del tercio proximal del cubito

revisar la línea humeral anterior en la radiografía lateral verdadera, la línea trazada por la cortical anterior del húmero debe cruzar por el tercio medio del cóndilo (fig. 29-31) si menos de la tercera parte del cóndilo está en plano ante-rior, buscar minuciosamente una fractura supracondílea (fig. 29-32) es una proyección menos confiable en niños de corta edad, quienes sólo tienen osificación parcial del cóndilo


Fig. 29-31 Fig. 29-32

revisar los dos cojincillos grasos signos normales (fig. 29-33)

uno esta situado por delante y el otro por detrás de la porción distal del húmero el cojincillo graso anterior se identifica en la radiografía lateral verdadera normal en contacto con la cápsula articular tiene el aspecto de una estría negra en los tejidos blandos vecinos, de color gris

signos anormales (fig. 29-34) derrame articular, porque la fractura desplaza los cojin-cillos grasos y los separa del hueso si el cojincillo graso posterior es visible, siempre es sig-no de derrame, pues debe quedar oculto en la cavidad olecraniana

Fig. 29-33 Fig. 29-34

Interpretación de radiografías simples 493

si el cojincillo graso anterior sobresale, también denota derrame el hecho de que los cojincillos grasos no sean visibles no descarta posibles fracturas

si hay desplazamiento del cojincillo graso pero no rotura ósea manifiesta, hay que buscar con cuidado las fracturas siguientes

en la cabeza del radio supracondílea, especialmente en niños

en caso de desplazamiento del cojincillo graso, pero sin fractura visible

tratar como fractura de la cabeza del radio e inmovilizar en un cabestrillo revisar de nuevo en 10 días

en niños, revisar la ubicación de los centros de osificación (fig. 29-35)

por lo general, el orden de aparición de los centros de osificación en las radiografías es el siguiente

cóndilo (un año de edad) cabeza radial (3 a 6 años de edad) epitróclea (interna) (5 a 7 años de edad) tróclea (9 a 10 años de edad) olécranon (9 a 10 años de edad) epicóndilo (lateral) (9 a 13 años de edad)

buscar avulsión de la epitróclea lesión frecuente porque en ella se insertan los flexores del antebrazo si la tróclea está osificada, habrá que revisar la epitróclea si la epitróclea no es visible en posición normal, hay que sospechar fractura-avulsión y revisar la articulación en busca de un fragmento desplazado se ordenan proyecciones comparativas para visualizar mejor las anormalidades

Rodilla


Proyección anteroposterior revisar en busca de fracturas y luxaciones

casi todas son manifiestas se visualiza la rótula a través de la cabeza del fémur y hay que revisarla en busca de fracturas

revisar el sitio


Fig. 29-35

la rótula alta cabalgante acompaña a la rotura infrarro-tuliana del tendón del cuadríceps

las fracturas-avulsión de la espina tibial de los cóndilos femorales pueden indicar lesión de ligamentos

a veces es difícil visualizar las fracturas de los cóndilos tibialesla línea perpendicular trazada en el borde más externo del fémur no debe estar a más de 5 mm de la porción externa de la tibia vecina (fig. 29-36)

cuando se transgrede la norma anterior, hay que buscar detenidamente una fractura de los cóndilos tibialesbuscar zonas de mayor densidad ósea


Fig. 29-36

Proyección lateral buscar fracturas y luxaciones buscar derrame articular

la distensión de la bolsa suprarrotuliana desplaza la rótula del fémur

Proyección en "sol naciente" (fig. 29-37) el haz transcurre en un ángulo rasante con la rodilla en flexión ordenarla cuando hay probable fractura de la rótula

especialmente útil en caso de fracturas verticales no des-plazadas de la rótula

Fig. 29-37


Tobillo


Proyección anteroposterior el espacio interarticular debe ser uniforme revisar la integridad de la cúpula astragalina buscar fracturas en la porción distal de tibia y peroné

cuando se advierte fractura en un lado de la articulación, revisar el contrario en busca de fractura o signos de rotura ligamentosa cuando se descubren las lesiones indicadas a continuación, se debe ordenar una radiografía de toda la tibia y el peroné para buscar fractura en la porción proximal del peroné (de Maisonneuve)

fractura del borde posterior de la porción distal de la tibia ensanchamiento de la articulación medial fractura con desplazamiento del maleolo interno, sin fractura del maleolo externo ni la porción distal del pe-roné

revisar la base del quinto metatarsiano en busca de avulsión-fractura

Proyección de la mortaja astragalina proyección anteroposterior tomada con rotación interna de 15o

revisar el espacio articular alrededor del astragalo, para verifi-car si hay simetría o discontinuidad buscar fracturas de las porciones distales de tibia y peroné

Proyección lateral revisar la porción distal del peroné en busca de fracturas a través de la tibia suprayacente revisar la superficie tibial (en particular la cara posterior), en busca de fracturas revisar la base del quinto metatarsiano en busca de una avulsión-fractura revisar otros huesos del tarso visualizados, en busca de frac-turas


Pie


Proyección anteroposterior (fig. 29-38) revisar los bordes corticales de todos los huesos en busca de fracturas alineación normal

borde lateral del primer metatarsiano y borde lateral de la primera cuña margen medial de la base del segundo metatarsiano y mar-gen medial de la cuña media la lesión de Lisfranc es una luxación tarsometatarsiana

Proyección oblicua (fig. 29-39) revisar los bordes corticales de todos los huesos en busca de fracturas alineación normal

Fig. 29-38 Fig. 29-39


borde interno de la base del tercer metatarsiano y borde interno de la tercera cuña borde externo de la base del tercer metatarsiano y borde externo de la tercera cuña borde interno del cuarto metatarsiano y borde interno del cuboides (puede haber una prominencia de 2 a 3 mm)

esta proyección permite identificar las siguientes fracturas metatarsianas

fractura por fatiga, más común en el segundo y tercer meta-tarsianos fractura de Jones

fractura transversa en la base del quinto metatarsiano, a una distancia de 1.5 a 2 cm, en sentido distal a la articu-lación tarsometatarsiana

avulsión-fractura de la base del quinto metatarsiano des-pués de una lesión por inversión

Proyección lateral del pie revisar los bordes corticales de todos los huesos en busca de fracturas revisar la base del quinto metatarsiano en busca de fractura revisar el calcáneo en busca de fracturas

medir el ángulo de Boehler (fig. 29-40) ángulo normal (20 a 40°) no excluye alguna fracturadisminución del ángulo con fractura por compresión del calcáneo

Fig. 29-40


proyecciones adicionales la proyección axil demuestra las apófisis interna y exter-na (fig. 29-41)

fracturas del calcáneo acompañadas de fracturas por com-presión lumbar

Fig. 29-41

30

Anatomía radiográfica

este capítulo presenta ilustraciones donde se señalan los datos de estudios radiográficos especiales que suelen practicarse en casos de traumatismo

Angiografía

De la cara(fig. 30-1)

Fig. 30-1. Angiografía facial

501 Anatomía radiográfica

Aortografia anteroposterior (fig. 30-2)

Fig. 30-2. Aortograma (anteroposterior)


lateral (fig. 30-3)

Fig. 30-3. Aortograma (lateral)


Extremidades escapular (figs. 30-4 y 30-5) pélvica (figs. 30-6 y 30-7)

Fig. 30-4. Angiografía de hombro/brazo


Fig. 30-5. Angiografía de codo/antebrazo

Anatomía radiográfica 505

Fig. 30-6. Angiografía de muslo y rodilla


Fig. 30-7. Angiografía de pierna y pie.


Pielografía intravenosa (fig. 30-8)

Fig. 30-8. Anatomía de vías urinarias



De la cabeza figuras 30-9 a 30-15

Fig. 30-9

Fig. 30-10


Fig. 30-11

Fig. 30-12


Fig. 30-13

Fig. 30-14


Fig. 30-15

Abdomen figuras 30-16 a 30-21

Fig. 30-16


Fig. 30-17

Fig. 30-18

Anatomía radiográfica 513

Fig. 30-19

Fig. 30-20


Fig. 30-21

Fig. 30-22


Fig. 30-23

Columna cervical figuras 30-24 a 30-26

Fig. 30-24


Fig. 30-25

Fig. 30-26

31

Donación de órganos

Declaración de muerte cerebral

Criterios dos electroencefalogramas que demuestren inactividad total de ondas cerebrales dos médicos titulados concuerdan en que no hay signos clíni-cos de actividad cerebral y firman el certificado de defunción

Consideraciones del donador

confirmar que se ha producido la muerte cerebral establecer contacto con una organización regional

tener la información necesaria con antelación por lo común, el supervisor de enfermería es la persona encargada

criterios de exclusión muerte por infección abrumadora (sepsis)enfermedad transmisible conocida

por virus de inmunodeficiencia humana tuberculosis activa sífilis hepatitis viral

problema medico grave y de vieja fechadiabetes hipertensión enfermedad vascular periférica

lesión de algún órgano requerido algunos tipos de cáncer

517


no obstante, los cánceres de cerebro, piel y huesos no son contraindicaciones absolutas

si no se cumplen los criterios de exclusión, proponer la donación a la familia y explicar este concepto

es preferible que se encargue esta tarea a representantes profesionales de algún organismo idóneo cumplir los requisitos de las normas institucionales y las leyes locales brindar apoyo emocional a la familia, cualquiera que sea su decisión

si la familia acepta (o el donador no tiene una), la organiza-ción idónea supervisará los siguientes procesos

consentimiento (aceptación) métodos para detectar enfermedades transmisibles atención médica avanzada para conservar la vida y optimi-zar la viabilidad de órganos y sistemas, antes de extraerlos

maniobras de ACLS prevención por hipotermia conservar la presión arterial y la función renal

organizar con la familia la vigilancia a corto y largo plazos

Disponibilidad de donadores la donación de órganos se produce sólo en uno de cada siete donadores idóneos 40% de las personas que sufren muerte repentina son donado-res idóneos

66% de ellas mueren por traumatismo craneoencefálico casi todos los demás fallecen por rotura de aneurisma cere-bral, tumores cerebrales, dosis excesivas de fármacos, le-sión cerebral anóxica

Acta de Donación Anatómica Uniforme en Estados Unidos, la ley federal ordena a los hospitales que indiquen la posibilidad de donar órganos a las familias de do-nadores idóneos se considera donadores a pacientes que no tomaron una deci-sión explícita al respecto o no se sabe cuál fue ésta

si no hay parientes presentes y el donador es idóneo, enton-ces legalmente se exige iniciar el proceso de extracción u obtención de órganos

32

Profilaxis contra infecciones

Profilaxis contra el tétanos

Principios generales el término "herida propensa al tétanos" no es válido

todas las heridas traumáticas son "propensas al tétanos" la mayoría de las victimas del tétanos no recuerdan haber sufrido una herida

Tratamiento Cuadro 32-1

Dosis

Toxoide tetánico/diftérico componente tetánico

0.5 mi por vía IM es la dosis estándarcomponente diftérico


la dosis estándar para la inmunización antidiftérica de un lactante se señala con la letra "D"la dosis de refuerzo antidiftérica tiene potencia de 1/4 a 1/ 10 de D, y se señala con la letra "d"

dosis si el niño tiene menos de seis años, se recomienda la vacuna triple contra difteria-tos ferina (pertussis)-tétanos (DPT)

excluir la dosis contra tos ferina, siempre que esté con-traindicada

si el niño tiene 6 años o más, se recomienda la vacuna con-tra difteria-tétanos (dT)

Inmunoglobulina antitetánica (TIG) 250 U IM en niños 500 U IM en adultos utilizar sitios separados para inyectar toxoide tetánico y TIG

Profilaxis contra la rabia

Factores animales

Riesgo alto mofetas mapaches murciélagos zorros gatos monteses

Riesgo inmediato ganado perros y gatos domesticados

Ningún riesgo roedores

ratones y ratas conejos y liebres ardillas y perrillos de la pradera (chipmunks) cricetos (hamsters), cobayos y gerbos

521 Profilaxis contra infecciones

Tratamiento

Principios generales emprender el tratamiento en todas las mordeduras de animales de alto riesgo

el tratamiento incluye inmunoglobulina antirrábica huma-na y vacuna con células diploides humanas

al descartar la posibilidad de rabia, ya no es necesario conti-nuar el tratamiento

observar durante 10 días a los animales domesticados y si siguen sanos, interrumpir el tratamientosacrificar a los animales salvajes y extraer muestras para estudio

enviar la cabeza del animal, refrigerada, al laboratorio local adecuado para que se practique la prueba de anti-cuerpos antirrábicos fluorescentes interrumpir el tratamiento si los resultados de la prueba son negativos

en caso de mordeduras de perros o gatos, si se desconoce el estado del animal

en zonas donde es endémica la rabia de perros y gatos, emprender el tratamiento si el animal tiene aspecto enfer-mo o la mordedura no fue provocada en zonas donde los animales domésticos están vacunados, por lo común no es necesario el tratamiento, salvo que lo recomienden las autoridades locales de salud pública

Inmunoglobulina antirrábica humana (HRIG) 20 UI/kg inyectar la mitad de la dosis por vía IM en los glúteos e infil-trar el área de la mordedura con el resto

Vacuna de células diploides humanas (HDCV) aplicar 1 mi por vía IM, inmediatamente, y repetir la dosis en los días 3, 7, 14 y 28, hasta un total de cinco no utilizar la misma jeringa para HRIG

Uso de antibióticos

Principios generales se advierte enorme variación en cuanto al uso de antibióticos entre instituciones y médicos


consultar las notificaciones de sensibilidad a los antibióticos, que publica cada hospital o institución para orientarse en la selección de éstos por lo común se recomienda profilaxis antibiótica con un ciclo de cinco días si la persona acude al médico después de 48 h de ocurrida la lesión y no hay signos clínicos de infección, no se necesita la administración profiláctica de antibióticos

Desgarros lesiones que abarcan

tendones o vainas cartílago cápsulas articulares aponeurosis y fascias estructuras neurovasculares

contaminadas por cuchillo con el que se ha cortado carne cruda aguas de mar o lago

Heridas perforantes la perforación de la planta del pie por un clavo, a través de un zapato deportivo, tiene una elevada incidencia de infecciones por Pseudomonas

utilizar ciprofloxacina en adultos utilizar ampicilina/clavulanato en niños

Mordeduras o picaduras en estos casos es esencial la limpieza meticulosa mordeduras de humanos

se requieren antibióticos contra microorganismos de la piel, Eikenella corrodens y anaerobios de la boca lesiones por golpes del puno cerrado

muy propensas a la infección se necesitan radiografías para descartar la retención de algún fragmento de diente

regímenes antibióticos aceptablesampicilina/sulbactam o cefazolina/penicilina por vía IV para sujetos hospitalizados amoxicilina/clavulanato ingeribles (PO) para pacientes ambulatorios eritromicina, si hay alergia a la penicilina

523Profilaxis contra infecciones

perros o gatos brindar protección con antibióticos contra Pasteurella multocida

causa infección en término de 24 hlas mordeduras y arañazos de gato predisponen mucho más a la infección que las mordeduras de perro algunos médicos utilizan dosis intravenosas iniciales con-tra mordedura de gatos algunos no usan medidas profilácticas contra mordeduras de perro

ampicilina/sulbactam por vía IV amoxicilina/clavulanato por vía oral utilizar doxiciclina, si hay alergia a la penicilina

Lesiones penetrantes

Principios generales los proyectiles de baja velocidad nunca adquieren "suficiente energía térmica" como para ser considerados estériles la penetración permite la inoculación de restos y bacterias pro-venientes de ropas y piel no esterilizadas

Cuello o cavidad torácica utilizar cefalosporinas de la primera generación (o un produc-to antibiótico equivalente)

Penetración esofágica utilizar antibióticos de amplio espectro cuando se sospecha o confirma la penetración

Cavidad abdominal o pelvis utilizar cefalosporinas de la segunda o tercera generación, o clindamicina/aminoglucósido (si la persona es alérgica a la penicilina)

Lesiones contusas

Fracturas abiertas utilizar cefalosporinas de la primera generación (o un antibió-tico equivalente)


Fracturas maxilofaciales utilizar penicilina o clindamicina en fracturas de maxilar infe-rior, con comunicación al interior de la boca

típicamente fracturas del ángulo o el cuerpo del maxilar

Rotura de víscera hueca utilizar cefalosporinas de segunda o tercera generación (o an-tibiótico equivalente)

Casos en que no son necesarios los antibióticos fracturas de la base del cráneo quemaduras no infectadas hemotórax o neumotórax por traumatismo contuso

33

Instrucciones postratamiento

Notificación de abuso

conocer en detalle las normas estatales y de la localidad en que se vive respecto a la notificación de abuso de cónyuge, niño o anciano en caso de violencia hogareña, se insta a los pacientes a pre-sentar un informe por escrito a la policía y un registro clínico donde se detallen las lesiones el médico debe indicar a terceras partes cuando es probable que el o la paciente lesione a otros

por ejemplo, si un enfermo hostil sale del hospital con in-tento de lesionar a una persona particular, el médico debe llamar a la policía y advertir a la posible víctima esta situación rebasa el marco de confidencialidad entre paciente y médico

Instrucciones al paciente

en las páginas siguientes se incluyen instrucciones escritas para el paciente, en relación con los problemas traumatológi-cos más comunes fuera del hospital

Cuidado de heridas conserve la herida limpia y seca regrese en dos días para revisar la herida mantenga cubierta la herida si tiene que trabajar en un am-biente sucio

525


si se le ensucia la herida, lávela con agua y jabón, y séquela bien con una toalla regrese antes si la herida se pone roja, caliente, hinchada, muestra pus o rayas rojas o siente usted más dolor

días para quitarle los puntos regrese en

Torceduras/contusiones/fracturasllene una bolsa de plástico con hielo y póngala sobre el área durante 20 min, cada 6 h durante dos días mantenga en elevación el área lastimada para disminuir la hin-chazón si tiene una venda elástica y ésta queda muy apretada o muy suelta, quítela y colóquela de nuevo

afloje la venda si usted nota hinchazón, entumecimiento, sensación de hormigueo o cambio de color (palidez o color azuloso)

no se quite el enyesado hasta que le atienda el especialista, no camine con la pierna entablillada y si necesita desplazarse, use muletas

no moje el yeso ni trate de rascarse debajo del vendaje porque puede infectarse la piel

Golpes en la cabeza (traumatismo craneoencefálico)evite actividades agotantes durante 24 hprocure que el paciente repose en cama si el dolor de cabeza continúa o si aparecen otros síntomasadministre dos tabletas de Tylenol contra el dolor de cabeza, cada 4 h aplique compresas de hielo sobre el área golpeada durante 30 min, cada 6 h despierte al paciente cada 2 h, para saber si su estado psíquico es satisfactorio regrese inmediatamente si ocurre lo siguiente

vómitos repetidos, nausea o fiebre pupilas dilatadas (o si una pupila no tiene el mismo diáme-tro que la contraria) sueno constante, inconsciencia y convulsiones problemas con el equilibrio, parálisis o dificultad para el uso normal de los brazos y piernas, o adormecimiento de la piel confusión mental, desorientación, mareos respiración irregular o dificultad para respirar

34

Farmacopea


Finalidad la farmacopea breve que presentamos incluye fármacos de uso común en la asistencia urgente a sujetos traumatizados no es un formulario completo y no incluimos algunos produc-tos que pocas veces se usen en el terreno mencionado

Precauciones incluimos sólo una lista parcial de datos pertinentes o comu-nes de farmacoterapia sólo se incluyeron indicaciones válidas para casos de trauma-tismos

por ejemplo, las indicaciones para usar adrenalina incluyen paro cardiaco o como complemento de la anestesia local, pero no en anafilaxia o asma

el médico debe consultar una referencia farmacológica defini-tiva si no conoce la forma de tratar algunos cuadros médicos o de recetar algunos medicamentos, o no tiene experiencia en este terreno los autores y el editor no aceptan responsabilidad directa o indirecta por los efectos adversos que surjan al utilizar esta sección de farmacopea, sea por la información sobre recetas y dosis, errores no detectados e interpretación equivocada del lector

527


se supone (y por consiguiente no lo repetiremos), que una alergia conocida a los medicamentos del mismo género o la que surge por reacción cruzada, constituye una contraindica-ción para el empleo del fármaco esta farmacopea debe utilizarse como orientación general y no sustituye en absoluto a un criterio clínico bien fundamentado

los clínicos sistemáticamente deben consultar la informa-ción específica de farmacoterapia en todos los medicamen-tos que ordenen y apliquen

siempre se consultará una referencia farmacológica definitiva en sujetos con deterioro de las funciones renal o hepática, porque puede ser necesario disminuir la dosificación o pro-longar el intervalo entre una y otra dosis las dosis intraóseas son iguales a las intravenosas y la adminis-tración por la vena denota que la vía intraósea es aceptable

Clasificación para uso en embarazadas

los estudios no han corroborado riesgo alguno no hay riesgos corroborados, pero no se ha estudiado en forma

adecuada el fármaco efectos adversos corroborados en animales, pero no en humanos;

los beneficios suelen superar los riesgos, pero hay que consul-tar al obstetra

signos de riesgo para el feto humano corroborados, por lo que el fármaco puede estar relativamente contraindicado; los benefi-cios pueden rebasar los riesgos en algunos casos; se necesita consultar al obstetra

corroboración de manifestaciones de anormalidades fetales, y ello vuelve al fármaco absolutamente contraindicado

Abreviaturas comunes

Principios generales con frecuencia se utilizan las siguientes abreviaturas en las recetas u órdenes medicamentosas y, además, aparecen en todo el texto de este libro

Frecuencia de dosis (posología)(NOTA: las abreviaturas siguientes corresponden a palabras lati-nas, que no se utilizan uniformemente en todos los países de habla hispana)

529 Farmacopea

BID (bis in die) dos veces al día TID (ter in die) tres veces al día QID (quarter in die) cuatro veces al día d, día h, hora min, minuto seg, segundo prn, por razón necesaria q (quaque), cada año mes

Vía PO, per os o por vía bucal IV, intravenosa IM, intramuscular ET, sonda endotraqueal 10, intraóseo PR, per rectum, por vía rectal

Cantidades U, unidades, o UI, unidades del Sistema Internacional MU, miliunidades, o MUI, miliunidades del Sistema Interna-cional g, gramos mg, miligramos mcg, microgramos meq, miliequivalentes mi, mililitros máx, máximo gtt (gutta), gotas

Forma div, dividido o en fracciones susp, suspensión tabs, tabletas caps, cápsulas amps, ampolletas elix, elíxir liq, líquido supp, supositorios pom, pomada


sin, solución iny, inyección oft, preparado oftálmico

Otras abreviaturas sig., signatura o información sobre dosis NSAID, antiinflamatorios no esferoides prom, promedio

Fármacos

Acetaminofén (Anacin-3, Datril, Tempra, Tylenol) clase

analgésico no opioide indicación

alivio del dolor leve precauciones/contraindicaciones

categoría B de riesgo para el embarazo no usar en casos de insuficiencia hepática

dosis/vía

presentación

Acetaminofén/codeína (Tylenol #3 o #4) clase

analgésico, opioide indicación

alivio del dolor moderado precauciones/contraindicaciones

categoría C de riesgo para el embarazo (D, si está cercano al término) no usar en casos de insuficiencia hepática

531 Farmacopea

sus principales efectos adversos son depresión del SNC, hipotensión, vómitos y depresión respiratoria

dosis/vía niños: (de acetaminofén)contra el dolor adultos:

presentación

Acetaminofén/Oxicodona (Percocet)clase


alivio del dolor moderado o intenso precauciones/contraindicaciones

categoría C de riesgo para el embarazo (D si está cerca del término) no usar en caso de insuficiencia hepática sus efectos adversos incluyen depresión del sistema ner-vioso central (SNC), hipotensión, vómitos y depresión res-piratoria

dosis/vía niños: no se ha definido su uso inocuo o seguro adultos: 1-2 tabs PO q 4-6 h prn

presentación su suministro exige receta por triplicado (restricción C-II) tabs, acetaminofén 325 mg/oxicodona 5 mg

Acetazolamida (Ak-zol, Diamox) clase

inhibidora de anhidrasa carbónica indicaciones

traumatismo ocular con incremento de la presión intraocu-lar (IOP) mayor de 20 mmHg (p. ej., hemorragia retrobul-bar, complicación de hipema)

precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazono utilizar en casos de desequilibrio electrolítico, disfun-ción hepática o insuficiencia renal utilizar con cautela en personas con problemas respirato-rios, porque puede ocasionar acidosis

dosis/vía


niños: adultos:

presentación

Adenosina (Adenocard) clase

anti arrítmico indicación

fármaco de primera línea contra la taquicardia supraven-tricular de complejos angostos (SVT)puede utilizarse para el diagnóstico de taquicardias de com-plejos anchos y tipo desconocido

farmacodinámica/farmacocinética categoría C de riesgo para el embarazo nucleósido natural que lentifica la conducción por el nudo auriculoventricular (AV) y, por tanto, cabe esperar bloqueo transitorio o asistolia antagonizado por metilxantinas (como la teofilina), de ma-nera que a veces se necesitan dosis mayores es potenciado por dipindamol y, en estos casos, puede ser necesario disminuir la dosis sus efectos adversos más frecuentes son dolor retrosternal transitorio e irritabilidad

precauciones/contraindicaciones los enfermos con bloqueo cardiaco oculto de segundo o tercer grado, o síndrome de seno enfermo, pueden padecer inestabilidad hemodinámica después de terminar la SVT y es importante contar con un marcapaso posible broncoconstricción en asmáticos

dosis/vía administrar por vía endovenosa rápida y, a continuación, aplicar 20 mi de solución salina normal por la misma víainterrumpir la administración si terminó la SVT o si se diag-nostican fibrilación o flúter auriculares niños: 0.05 mg/kg; repetir en 1 a 2 min con incrementos de 0.05 mg/kg; interrumpir al alcanzar la dosis máxima de 0.25 mg/kg adultos: 6 mg, si la SVT no termina en 1 a 2 min, incremen-tar la dosis a 12 mg y repetir con otra dosis de 12 mg si es necesario

presentación

533Farmacopea

Adrenalina (Epinefrina) clase

estimulante cardiaco vasoconstrictor

indicación tratamiento del paro cardiaco, la fibrilación ventricular (VF), la taquicardia ventricular asfígmica (VT), la asistolia y la actividad eléctrica asfígmica (PEA) complemento de los anestésicos locales para disminuir la hemorragia y prolongar el efecto anestésico

precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazoen paro cardiaco y si se cumplen los protocolos ACLS, no hay contraindicaciones no utilizar con anestésicos locales en tejido con deficiencia de riego o zonas periféricas (como dedos de manos o pies, orejas, nariz o pene)

dosis/vía, ACLS niños: primera dosis, 0.01 mg/kg (o 0.1 ml/kg de sol al 1:10 000) adultos: primera dosis, 1 mg repetir la dosis cada 3 a 5 min durante el paro aumentar en forma sucesiva las dosis, duplicándolas de modo continuo se pueden utilizar "dosis altas" o 10 veces la primera dosis

dosis/vía, con anestésico local 1:500 000 a 1:50 000 premezclado con anestésico local, o agregar 0.1 mg a 10 mi del anestésico local simple; la dosis máxima es de 0.005 mg/kg

presentación iny, 1:1 000 (1 mg/ml); 1:10 000 (0.1 mg/ml); 1:100 000 (0.01 mg/ml) jeringas precargadas: 1 mg/10 mi premezclado con diversos anestésicos locales

Alfentanil (Alienta) clase


inducción de la anestesia farmacodinámica/cinética

duración 10 min


puede causar rigidez de músculo estriado y dificultar la ventilación, por rigidez de la pared torácica la hipoventilación se revierte con naloxona la bradicardia se trata con atropina

precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo los efectos adversos incluyen el síndrome de "tórax rígi-do", depresión respiratoria, bradicardia y vómitos

dosis/vía utilizar una jeringa de 1 mi para dosificación precisa las dosis se basan en el peso ideal, para pacientes que tie-nen 20% más de dicho peso niños: 12 años, no se ha definido su inocuidad niños 12 años y adultos: 8 a 20 mcg/kg para inducción yseguir con incrementos de 3 a 5 mcg/kg de peso

presentación iny, 500 mcg/ml

Amikacina (Amikin) clase

antibiótico aminoglucósido precauciones/contraindicaciones

categoría D de riesgo para el embarazo sus principales efectos adversos son nefrotoxicidad rever-sible y, a veces, ototoxicidad irreversible administrar con cautela si el enfermo ha tenido problemas de la audición, enfermedad neuromuscular o insuficiencia renal

dosis/vía, IV/IM niños y adultos: 15 mg/kg/d IV/IM div q 8-12 h en personas con deterioro de la función renal, calcular los intervalos de dosis en (h) = creatinina (mg/100 mi) x 9 se disminuye la dosis, según se requiera de acuerdo a los niveles máximos/mínimos medidos después de la tercera dosis; el nivel máximo debe ser 15-30 mcg/ml y el mínimo 5-10 mcg/ml

presentación iny, 50 o 250 mg/ml

Amoxicilina (Amoxil, Larotid, Polymox, Trimox, Wymox)

precauciones/contraindicaciones categoría B de nesgo para el embarazo causa erupción en sujetos con mononucleosis

535Farmacopea

dosis/vía niños: 20-40 mg/kg/día PO div TID adultos: 250-500 mg PO TID

presentación elix, 125 mg/5 mi o 250 mg/5 ml tabs, 250 mg, 500 mg tabletas masticables, 125 mg, 250 mg

Amoxicilina/ácido clavulánico (Augmentin) clase

antibiótico; aminopenicilina con inhibidor de la beta-lactamasa

precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazocausa erupción en enfermos de mononucleosis

dosis/vía se basa en la dosis de amoxicilina niños: 20-40 mg/kg/día PO div TID adultos: 250-500 mg PO TID

presentación tabs, 250/125 mg, 500/125 mg tabs masticables, 250/62.5 mg susp, 250/62.5 mg/5 ml

Ampicilina (Amcil, Omnipen, Polycillin, Principen, Totacillin)

clase antibiótico aminopenicihnico

precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazocausa erupción en sujetos con mononucleosis

dosis/vía niños: 100-200 mg/kg/día div PO QID o IV/IM q 6 h adultos: 250-500 mg PO QID o 500 mg-4 g IV/IM q 6 h

presentación elix, 125 o 250 me/5 mi tabs, 250 mg, 500 mg tabletas masticables, 125 mg, 250 mg

Ampicilina/sulbactam (Unasyn) clase

antibiótico; aminopenicilina con inhibidor de la beta-lactamasa


precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo causa erupción en pacientes con mononucleosis

dosis/vía se basa en dosis de ampicihna niños: IM o IV 100-200 mg/kg/día div q 6 h adultos: IM o IV 1.5-3 g cada 6 h

Aspirina (ASA, Ascriptin, Bayer, Bufferin, Ecotrin, Empirin)

clase analgésico, no opioide/NSAID

indicación alivio del dolor leve

precauciones/contraindicaciones categoría D de riesgo para el embarazo no administrar a niños con infección viral, dado que puede surgir síndrome de Reye sus efectos anticoagulantes pueden empeorar las hemorra-gias por traumatismo no utilizar con otros NSAID

dosis/vía niños: 15 mg/kg PO q 4-6 h prn, según dolor adultos: 325-650 mg tabs PO q 4-6 h prn, según dolor

presentación tabletas con capa entérica tabs, 325 mg, 500 mg, 650 mg caps, 325 mg, 500 mg supp, 60 mg, 125 mg, 325 mg, 650 mg, 1 200 mg

Aspirina/codeína (Empirin con codeína) clase


alivio del dolor moderado precauciones/contraindicaciones

categoría D de riesgo para el embarazo no prescribir a niños con infecciones virales, dado que pue-de surgir síndrome de Reye sus efectos anticoagulantes pueden empeorar hemorragias causadas por traumatismos entre sus efectos adversos están depresión del SNC, hipo-tensión, vómitos y depresión respiratoria

537 Farmacopea

dosis/vía niños: no se ha definido si es inocua adultos: 1-2 tabs PO q 4-6 h prn, según dolor

presentación tabs, 325/30 mg

Atracurio (Tracrium) clase

miorrelajante (paralitico), no despolarizante indicación

parálisis para intubación, ventilación mecánica y otros pro-cedimientos

farmacodinámica/cinética el efecto máximo comienza en 3 a 5 minduración: 20 a 35 min

precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazono utilizar en casos de enfermedad neuromuscular

efectos adversos es frecuente la liberación de histamina

dosis/vía niños menores de 1 mes: no se ha definido su inocuidad niños de 1 mes a 2 años: 0.3-0.4 mg/kg, como dosis inicial o para sostén niños mayores de 2 años y adultos: 0.4 mg/kg inicialmente y para sostén

presentación iny, 10 mg/ml

Atropina (Isopto) clase

antiarrítmico, anticolinérgico indicaciones

bradicardia sintomática preinducción para vagohsis y disminuir secreciones

farmacodinámica/cinética el efecto máximo comienza en 2 a 3 mincausa taquicardia

precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazopuede desencadenar glaucoma de ángulo agudo

dosis/vía niños: 0.01-0.02 mg/kg IV/IM/ET q 5 min, hasta un máxi-mo de 0.04 mg/kg


adultos: 0.5-1 mg IV/IM/ET q 5 min, hasta un máximo de 3 mg utilizar una sola dosis menor para preinducción

presentación inyecciones con diversas concentraciones

Azitromicina (Zithromax) clase

antibiótico, macrólido farmacodinámica/cinética

su vida media es de 68 h precauciones/contraindicaciones

categoría B de riesgo para el embarazo no administrar a pacientes con disfunción hepática interactúa con astemizol, oratadina o terfenadina y puede desencadenar arritmias

dosis/vía niños: no se ha definido su uso inocuo adultos: 500 mg PO en el primer día y seguir con 250 mg PO cada día tomar con el estómago vacío

presentación caps, 250 mg

Aztreonam (Azactam) clase

antibiótico, monobactámico precauciones/contraindicaciones

categoría B de riesgo para el embarazo no prescribir a pacientes con una alergia que pueda ser mortal a otros antibióticos betalactámicos (como penicilinas y cefalosporinas) sus principales efectos adversos son convulsiones, confu-sión e hipotensión

dosis/vía niños: 90-120 mg/kg/día div q 6-8 hadultos: 500 mg-2 g q 6-8 h; máx 8 g/día

Bacampicilina (Spectrobid) clase

antibiótico, aminopenicilina farmacodinámica/cinética

539 Farmacopea

precursor de ampicilina precauciones/contraindicaciones

categoría B de nesgo para el embarazo causa erupción en pacientes de mononucleosis

dosis/vía 25 kg: 12.5-25 mg/kg PO q 12 hniños

25 kg y adultos, 400-800 mg PO q 12 h niños presentación

Bacitracina (Aktracin, Baciguent) clase

antibiótico, polipéptido, a menudo en combinación con neo-micina y polimixina B

precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo no aplicar en conducto auditivo externo si hay perforación del tímpano

dosis/vía niños y adultos: aplicar pomada oftálmica o local a la heri-da de la piel o los ojos BID-QID

presentación pomada, 500 U/g

Betaxolol (Betoptic, Kerlone) clase

antiglaucoma, betabloqueador indicación

reduce la IOP aumentada por hipema u otras lesiones oculares

farmacodinámica/cinética se cree que disminuye la IOP al aminorar la producción del humor acuoso

precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo no utilizar si hay bloqueo AV de segundo o tercer grado, o insuficiencia congestiva cardiaca

dosis/vía niños y adultos: una gota en cada ojo afectado BID

presentación solución oftálmica: 0.5% en frascos con gotero de 5 a 10 mi


Bicarbonato de sodio clase

agente alcalinizante indicación

complemento contra la acidosis metabólica intensa, por pro-longación de la reanimación cardiopulmonar

precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo no utilizar en acidosis por hipoventilación

dosis/vía niños y adultos: 1 meq/kg q 10 min, según los resultados de mediciones de gases en sangre arterial

presentación solución al 8.4% (50 meq/50 ml)

Bretilio (Bretylol) clase

antiarrítmico, clase III indicación

arritmias ventriculares hemodinámicamente inestables, re-sistentes a la lidocaína

farmacodinámica/cinética cuando es aplicado por vía IV, inicia su acción antifibrilatoria en 3 min; por vía IM, tarda de 20 a 60 min (irregular); en inyección IV suprime la taquicardia ventricular en 20 min a 2 h su efecto dura de 6 a 24 h

precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo no aplicar a pacientes con arritmias inducidas por digitálicosen 50 a 75% de los casos, aparece hipotensión que puede ser nociva para personas que padecen hipertensión pulmo-nar o estenosis aórtica y para quienes no logran compensa-ción fisiológica

dosis/vía niños y adultos: 5 mg/kg IV/IM inicialmente; repetir 10 mg/kg en 5 min si persiste la arritmia; la dosis de sostén es de 5-10 mg/kg q 6 h; la máxima es de 30 mg/kg en 24 h


Bupivacaína (Marcaine, Sensorcaine) indicación

541 Farmacopea

anestesia local o bloqueo nervioso de acción prolongada farmacodinámica/cinética

categoría C de riesgo para el embarazo bloqueo sensorial que dura 6 a 8 h; el bloqueo motor se prolonga 1 a 2 h con frecuencia se administra en combinación con lidocai-na, la cual inicia más pronto su efecto anestésico, y con adrenalina, que prolonga la duración de la misma

precauciones/contraindicaciones sus principales efectos adversos son convulsiones, hipoten-sión y bradicardia

dosis/vía niños 12 años: no se ha definido su inocuidad

12 años y adultos: aplicar inyección local en la niños herida; las dosis máximas son de 2.5 mg/kg (producto sen-cillo) y 3 mg/kg (con adrenalina)

presentación iny, 0.25% o 0.5%, con adrenalina o sin ella (1:200 000)

Cefaclor (Ceclor) clase

antibiótico, cefalosporina (de segunda generación) precauciones/contraindicaciones

categoría B de riesgo para el embarazo dosis/vía

niños: 40 mg/kg PO div TID adultos: 250-500 mg PO TID

presentación susp, 125 o 250mg/5 ml caps, 250 mg, 500 mg

Cefadroxil (Duracef, Ultracef) clase

antibiótico, cefalosporina (de primera generación) precauciones/contraindicaciones


niños: 30 mg/kg PO div BID adultos: 1-2 g PO q d o div BID

presentación susp, 125, 250 o 500 mg/5 ml caps, 500 mg tabs, 1 g


Cefalexina (Keflet, Keflex, Keftab)clase


categoría B de nesgo para el embarazo dosis/vía

niños: 25-100 mg/kg/día div PO QID adultos: 250 mg-1 g PO QID

presentación tabs, 250 mg, 500 mg, 1 g caps, 250 mg, 500 mg susp, 125 o 250 mg/5 mi

Cefalotina (Keflin, Seffin) clase


categoría B de nesgo para el embarazo dosis/día

niños: 80-160 mg/kg/d IV/IM div q 4-ó h adultos: 500 mg-2 g IV/IM q 4-6 h

Cefamandol (Mandol) clase



niños: 50-150 mg/kg/d IV/IM div q 4-8 h adultos: 500 mg-2 g IV/IM q 4-8 h IV/IM

presentación iny, 1/2/10 g

Cefaprin (Cefadryl) clase



niños < 3 meses: no se ha definido su inocuidad

543Farmacopea

niños 3 meses: 40-80 mg/kg/d IV/IM div q 6 h adultos: 1-2 g IV/IM q 6 h

Cefazolina (Ancef, Kefzol, Zolicef) clase


categoría B de riesgo para el embarazodosis/vía

niños menores de un mes: no se ha definido su inocuidad niños mayores de un mes: 50-100 mg/kg/d div cada 6-8 h adultos: 250 mg-1 g IV/IM q 6-8 h

Cefixima (Suprax) clase

antibiótico, cefalosporina (de tercera generación) precauciones/contraindicaciones


niños < 6 meses: no se ha definido su inocuidad niños 6 meses: 8 mg/kg PO q d o div BID; máx 400 mg adultos: 400 mg PO q d o div BID

presentación susp, 100 mg/5 ml tabs, 200 mg, 400 mg

Cefmetazol (Zefazona) clase


categoría B de riesgo para el embarazolos efectos adversos más frecuentes son posible reacción similar al antabús (disulfiram)

dosis/vía: niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 1-8 g/d IV div q 6-12 h

presentación iny, 1 g, 2 g

Cefonocid (Monocid) clase

antibiótico, cefalosporina (de segunda generación)


precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo

dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 500 mg-2 g IV/IM q d

Cefoperazona (Cefobid) clase



niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 1-2 g IV/IM q 8 h

Cefotaxima (Claforan) clase



niños: 50 kg: 50-200 mg/kg/d IV/IM div q 4-6 h niños: 50 kg y adultos: 1-2 g IV/IM q 6-8 h

Cefotetán (Cefotan) clase



niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 1-2 g IV/IM q 12 h

Cefoxitina (Mefoxin) clase



la inyección IM es dolorosa niños: 80-160 mg/kg/d IV/IM div q 4-6 h adultos: 1-2 g IV/IM q 6-8 h; máx 12 g/d

545 Farmacopea

Cefpodoxima (Vantin) clase



6 meses: no se ha definido su inocuidad niños niños 6 meses: 5 mg/kg/dosis IV/IM q 12 h adultos: 100-400 mg PO BID

presentación susp, 50 o 100 mg/5 ml tabs, 100 mg, 200 mg

Cefprozil (Cefzil) clase


categoría B de nesgo para el embarazodosis/vía

niños: 15 mg/kg/d PO div BID adultos: 250-500 mg PO BID o qd


Cefradina (Anspor, Velosef) clase



niños 1 año: no se ha definido su inocuidad niños año: 25-100 mg/kg/día div PO QID o IV/IM q 6 h adultos: 500 mg-1 g PO QID o IV/IM q 6 h

presentación caps, 250 mg, 500 mg susp, 125 o 250 mg/5 ml

Ceftazidima (Fortaz, Tazicef, Tazidime)clase

antibiótico, cefalosporina (de tercera generación)



dosis/día niños: 30-50 mg/kg/dosis IV/IM q 8 h adultos: 500 mg-2 g IV/IM q 8-12 h

Ceftizoxima (Cefizox) clase



6 meses: no se ha definido su inocuidad 6 meses: 150-200 mg/kg/d IV/IM div q 6-8 h

adultos: 500 mg-2 g IV/IM q 8-12 h

Ceftriaxona (Rocephin) clase

antibiótico, cefalosporina (de tercera generación) farmacodinámica/cinética

la vida media es de 7 h precauciones/contraindicaciones

categoría B de riesgo contra el embarazo entre los efectos adversos están la "seudocolelitiasis" (lodo vesicular)

dosis/vía niños: 50-75 mg/kg/d IV/IM div q 12 h, máx 2 g/d adultos: 1-2 g IV/IM q d o div q 12 h, máx 4 g/d

Cefuroxima (Ceftin, Kefurox, Zinacef) clase



niños < 3 meses: no se ha definido su inocuidad 3 meses: 50-150 mg/kg/d IV/IM div q 6-8 h o 125 mg

PO BID (menos de 10 kg)/250 mg PO BID (más de 10 kg) adultos: 750 mg-1.5 g IV/IM q 8 h, o 250-500 mg PO BID

presentación tabs, 125 mg, 250 mg, 500 mg susp, 125 mg/5 mi

547Farmacopea

Cetamina (Ketalar) clase

sedante, anestésico por disociación indicación

sedación para diversos métodos inducción para intubación

farmacodinámica/cinética comienzo de acción en término de 60 seg por vía IV; 3-4 min IM duración de la inconsciencia, 10-15 min; analgesia, 30-40 min; amnesia, incluso 2 h

precauciones/contraindicaciones categoría D de riesgo para el embarazono utilizar si hay trastornos psicóticos o cuando puede ser peligroso un incremento repentino en la presión arterial (como sería hipertensión intracraneal, hipertensión sisté-mica, enfermedad cardiaca o aneurismas) entre sus efectos adversos están hipertensión, taquicardia y sialorrea (se evitan por tratamiento previo con atropina)

dosis/vía, inducción de la anestesia generalniños y adultos: 3-5 mg/kg IV/IM

dosis/vía, sedación niños y adultos: 2-3 mg/kg IM, o 1-2 mg/kg IV a menudo se utiliza en combinación con una benzodiazepina

presentación inyecciones en concentraciones variables

Cetoprofén (Orudis) clase

analgésico, NSAID indicación

alivio de dolor leve o moderado precauciones/contraindicaciones

categoría B de nesgo para el embarazo (D en el tercer tri-mestre) no usar cuando han existido problemas de vías GI, o insufi-ciencia renal interrumpir su uso en casos de dolor abdominal, hemorragia GI, o empeoramiento de la función renal

dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 50-75 mg PO TID o QID

presentación caps, 25 mg, 50 mg, 75 mg


Cetorolac (Toradol) clase

analgésico, NSAID farmacodinámica/cinética

su acción puede comenzar en término de 1 h, antes de llegar al efecto máximo

precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo no usar si han existido problemas GI o insuficiencia renal interrumpir su uso en casos de dolor abdominal, hemorra-gia GI o empeoramiento de la función renal

dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 30 mg IV/IM como dosis inicial, para seguir con 15 mg IM/IV q 6 h; 10 mg PO QID prn

presentación tabs, 10 mg iny, 15 o 30 mg/ml

Ciclobenzaprina (Flexeril) clase

relajante de músculo estriado precauciones/contraindicaciones

categoría B de nesgo para el embarazo no utilizar en casos de hipertiroidismo, cardiopatias o con-sumo de un inhibidor de la monoaminooxidasa (MAO) en término de dos semanas administrar dosis pequeñas en casos de depresión o de abu-so de estupefacientes, porque dosis grandes o excesivas pueden causar la muerte

dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 10 mg PO BID a QID, incluso durante dos semanas

presentación tabs, 10 mg

Ciclopentolato (AK-Pentolate, Cyclogyl, I-Pentolate, Mlnims, Pentolar)

clase midriático/ciclopléjico

indicación tratamiento de la iritis traumática

549 Farmacopea

farmacodinámica/cinética inicio de efecto máximo en 15 a 60 minrecuperación de la cicloplejía en 6-24 h y de la midriasis en 24 h mejor que la homatropina, porque su duración de acción es más breve

precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazono utilizar en caso de aumento de la IOP

dosis/vía niños y adultos: 0.5-2% de solución en un ojo y repetir en 5 min

presentación solución oftálmica al 0.5%, 1% y 2%

Ciprofloxacina (Cipro) clase

antibiótico, fluoroquinolona farmacodinámica/cinética importante

los antiácidos aminoran la absorción hasta en 98%; por tan-to, se debe esperar que transcurra un mínimo de 2 h, antes de administrar otro

precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo

dosis/día niños: contraindicado adultos: 250-750 mg PO BID o 400 mg IV q 12 h

presentación tabs, 250 mg, 500 mg, 750 mg

Claritromicina (Biaxin) clase

antibiótico, macrólido farmacodinámica/cinética

incrementa los niveles de teofilina y carbamacepina precauciones/contraindicaciones

categoría C de riesgo para el embarazoevitar el uso concomitante de astemizol, loratadina o terfe-nadina, porque con otros macrólidos han surgido arritmias ventriculares

dosis/vía niños: 15 mg/kg/día div PO BID adultos: 250-500 mg PO BID



Clindamicina (Cleocin) clase

antibiótico, no clasificado precauciones/contraindicaciones

categoría B de riesgo para el embarazo entre sus efectos adversos se cuentan enterocolitis seudo-membranosa (descontinuar este fármaco si surge diarrea) y dolor con inyección IM no administrar en casos de insuficiencia hepática

dosis/vía niños: 20-30 mg/kg/día div PO QID; 25-40 mg/kg/día div IV/IM q 6-8 h adultos: 150-450 mg PO QID, 300 mg IV/IM q 6-12 h, máx 1.8 g/d

presentación caps, 150 mg, 300 mg solución, 75 mg/5 ml

Cloral, hidrato de (Aquachloral, Noctec, Novochlorhydrate)

clase sedante inespecífico

indicaciones sedante/hipnótico de acción breve, para métodos diagnósti-cos y terapéuticos

farmacodinámica/cinética inicio de acción: 30 a 60 min vida media de eliminación: 8 a 10 h

precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo

dosis/vía administrar al menos 30 min antes del método por realizar niños: sedación, 5-15 mg/kg PO o PR; hipnosis, 25-75 mg/ kg PO o PR adultos: sedación, 250 mg PO o PR; hipnosis, 500-1 000 mg POoPR

presentación caps, 250 mg, 500 mg jarabe, 250 o 500 mg/5 ml susp, 325 mg, 500 mg, 650 mg

551Farmacopea

Cloranfenicol (Chloracol, Chloromycetin, Ocu-Chlor)

clase antibiótico, sin grupo definido

precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazono administrar en casos de insuficiencia hepática o renal, porfiria o deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD) (causa hemolisis) administrar con cautela en neonatos, porque ocasiona el "síndrome de bebé gris" (distensión abdominal, cianosis, insuficiencia respiratoria y posible muerte)

dosis/vía niños y adultos: 50-100 mg/kg/dia div PO QID o IV q 6 h

presentación susp, 150 mg/5 ml caps, 250 mg, 500 mg

Clorpromazina (Chlorazlne, Ormazine, Promapar, Promaz, Sonazine, Thorazine, Thor-Prom)

clase sedante, fenotiacina

indicación sedación, control de psicosis aguda

farmacodinámica/cinética comienzo de acción a los 20 min duración: 4-6 h

precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazoentre sus efectos adversos están hipotensión ortostatica y reacciones distónicas (se tratan con difenhidramina o benzatropina) no utilizar en caso de cardiopatías o cuadros convulsivos

dosis/vía niños: 0.25-0.5 mg/kg IV/IM q 4-6 h; repetir la dosis en 20 min, si es necesario adultos: 25-100 mg IV/IM; repetir la dosis en 20 min, si es necesario


Cloruro de calcio indicaciones


reanimación cardiaca y probable hipocalcemia (p. ej., paro después de transfusión masiva de sangre), o hiperpotase-mia (p. ej., paro en sujeto con insuficiencia renal) no administrarlo de manera sistemática en casos de paro cardiaco

precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo no utilizar en casos de toxicidad por digitálicos o fibrilación ventricular (salvo que haya gran sospecha de hipocalcemia) la administración IM o SC, o la extravasación IV, ocasionan necrosis intensa de la piel entre sus efectos adversos están hipotensión, bradicardia y arritmias

dosis/vía no mezclar con bicarbonato de sodio niños: 10 a 20 mg/kg por vía intravenosa lenta directa; es posible repetir la dosis cada 10 min, si es necesario adultos: 500 mg-1 g por vía IV directa lenta

presentación solución inyectable al 10% (100 mg/ml)

Cloruro de etilo clase

anestésico local indicación

anestesia local para técnicas pequeñas farmacodinámica/cinética

las dosis repetidas ocasionan notable lesión epitelial no se almacene ni emplee cerca de fuentes calóricas, por-que es muy inflamable y explosivo

precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo no inhalar ni usar cerca de los ojos, piel con grietas o mu-cosas

dosis/vía niños y adultos: sostener la "boquilla" a unas 12 pulgadas (30 cm) del área y nebulizar brevemente hasta que surge una zona levemente congelada

presentación líquido para nebulización local

Cloxacilina (Cloxapen, Tegopen) clase

antibiótico, penicilina resistente a penicilinasa

553 Farmacopea


dosis/vía niños: 50-100 mg/kg/día div PO QID adultos: 250-500 mg PO QID

presentación solución, 125 mg/5 ml caps, 250 mg, 500 mg

Cocaína clase

anestésico local indicación

anestesia tópica de mucosas farmacodinámica/cinética

inicia su acción en las mucosas en 1 min y el efecto máxi-mo se observa en 5 min ideal en epistaxis porque causa anestesia y vasoconstric-ción, que lentifica o cohibe la hemorragia

precauciones/contraindicaciones categoría D de riesgo para el embarazoadministrar con cautela en hipertensión, cardiopatía grave o tirotoxicosis entre los efectos adversos están hipertensión, taquicardia, convulsiones

dosis/vía utilizar la dosis mínima eficaz no exceder de 1 mg/kg

presentación solución al 4%, 10%

Cotrimoxazol [trimetoprim/sulfametoxazol] (Bactrim, Cotrim, SMZ-TMP, Sulfatrlm, UroPlus, Septra)

clase antibiótico, sulfonamida/antagonista de folato

precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo (D, cerca del término)

dosis/día niños < 2 meses: no se ha definido su inocuidad niños meses: para el componente de trimetoprim, 8 mg/ kg/d div PO BID o IV q 6-12 h


adultos: una tableta de potencia doble (DS) PO BID o dosis equivalente IV q 6-12 h

presentación susp, 40/200 mg/5 mi tabs, regular, 80/400 mg; DS, 160/800 mg

Dexametasona (AK-Dex, Dalalone, Decadrol, Decadron, Decaject, Decameth, Dexacen, Dexasone, Dexon, Dexone, Hexadrol, Solurex)

clase glucocorticoide

indicación tratamiento del edema cerebral

precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo

dosis/vía niños: 0.20 mg/kg IV, seguidos de 0.5 mg/kg q 6 h adultos: 10 mg IV, seguidos de 4 mg q 6 h


Dextrán (Gentran, Macrodex) clase

expansor volumétrico, polímero de glucosa indicación

tratamiento del choque hemorrágicofarmacodinámica/cinética

el polímero de alto peso molecular expande el volumen circulatorio en mayor grado que la cantidad transfundidaduración: sus efectos duran 12 h, aproximadamente

precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo no utilizar en caso de miocardiopatia, insuficiencia cardiaca congestiva o renal, edema o coagulopatía

dosis/vía adultos: administración endovenosa rápida de 500 ml; máx20 ml/kg/d niños: administración endovenosa rápida 5-10 ml/kg; máx 20 ml(kg/d

presentación dextrán 40 inyectable al 10% (peso molecular 40 000); dex-trán 70 al 6%, dextrán 75 al 6%

555 Farmacopea

Diacepam (Valium) clase

anticonvulsivo, benzodiazepina sedante, benzodiazepina relajante del músculo estriado

indicación status epilepticus sedación relajación del músculo estriado

farmacodinámica/cinética la inyección IM no se utiliza, porque su absorción es irre-gular comienzo de acción, 1-5 min por vía IV; 30-60 min PO duración: su efecto dura 3 h; varios días en caso de ancia-nos o disfunción renal/hepática efecto smérgico con opiáceos

precauciones/contraindicaciones categoría D de riesgo para el embarazono utilizar en casos de glaucoma, choque o coma entre sus efectos adversos están depresión del SNC e hipo-ventilación

dosis/vía: sedación/relajación muscular niños: 0.05-0.1 mg/kg PO/IV q 6-8 h adultos: 2-10 mg PO QID o IV q 6-8 h

dosis/vía: status epilepticus niños: 0.2 mg/kg IV o 0.5 mg/kg PR q 10 min adultos: 5-10 mg IV q 10 mm

presentación tabs, 2 mg, 5 mg, 10 mg caps, 15 mg (liberación extendida) solución, 5 mg/5 mi o 5 mg/ml iny, 5 mg/ml

Diclofenac sódico (Voltaren) o Diclofenac potásico (Cataflan)

clase analgésico, NSAID

indicación alivio de dolor leve o moderado

farmacodinámica/cinética el producto sódico inicia su acción en 2 h, el potásico en 10 min duración de acción, 2 h para el producto sódico u 8 h para el producto potásico


precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo no administrar si han existido problemas de vías gastroin-testinales o insuficiencia renal interrumpir su uso en caso de dolor abdominal, hemorragia de vías gastrointestinales o empeoramiento de la función renal

dosis/vía adultos: 25-75 mg PO BID-QID; máx 200 mg/d

presentación tab (Diclofenac Na), 25 mg, 50 mg, 75 mg tab (Diclofenac K), 50 mg

Dicloxacilina (Dycill, Dynapen, Pathocil) clase

antibiótico, penicilina resistente a penicilinasa precauciones/contraindicaciones


niños: 25-50 mg/kg/d div PO QID, sin exceder de la dosis del adulto adultos: 250-500 mg PO QID consumir con el estómago vacío

presentación susp, 62.5 mg/5 mi caps, 125 mg, 250 mg, 500 mg

Diflunisal (Dolobid) clase


alivio del dolor leve o moderado precauciones/contraindicaciones

categoría C de riesgo para el embarazo no administrar si han existido problemas GI, colestasis o insuficiencia renal interrumpir su uso en caso de aparecer dolor abdominal, hemorragia GI o empeoramiento de la función renal

dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos <70 años: 1 g inicialmente, para seguir con 250-500 mg PO BID adultos 70 años: la mitad de la dosis usual del adulto

557 Farmacopea

presentación tabs, 250 mg, 500 mg

Dobutamlna (Dobutrex) clase

vasopresor indicación

tratamiento del choque cardiogeno farmacodinámica/cinética

inicio de acción: el efecto se manifiesta en 2 min y llega a su máximo en 10 min duración de acción: 2 min después de interrumpir la admi-nistración

precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo corregir la hipovolemia antes de utilizar la dobutamina no utilizar en casos diagnosticados de estenosis subaórtica hipertrófica idiopática no utilizar en caso de alergia a sulfitos entre sus efectos adversos están taquicardia, dolor retros-ternal isquémico y arritmias ventricularesno mezclar con otros fármacos

dosis/vía niños y adultos: 2-20 mcg/kg/min ajustar la dosis de modo que la frecuencia cardiaca no reba-se 10% de la cifra basal o inicial

presentación 12.5 mg/ml

Dopamina (Dopastat, Intropin) clase

inotrópico y vasopresor indicación

tratamiento del choque cardiogeno contraindicaciones

alergia a sulfitos feocromocitoma

farmacodinámica/cinética efecto máximo en 10 a 20 min vida media de 2 min

precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo entre sus efectos adversos están taquicardia, dolor retros-ternal isquémico y arritmias ventriculares


no mezclar con otros fármacos si surge extravasación, infiltrar fentolamina

dosis/vía niños y adultos:

ajustar la dosis para que la frecuencia cardiaca no exceda de 10% de la cifra inicial o basal


Doxacurio (Nuromax) clase

miorrelajante, no despolarizante indicación

parálisis para intubación, ventilación mecánica y otros mé-todos

farmacodinámica/cinética inicio de acción en 10 min duración de acción, 100 min

precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo utilizar cautamente en caso de enfermedad neuromuscular

dosis/vía niños < 2 años: no se ha definido su inocuidad niños > 2 años y adultos: 0.05 mg/kg inicialmente y seguir con 0.005-0.01 mg/kg prn para conservar la miorrelajación


Droperidol (Inapsine) clase

sedante, fenotiacínico indicación

sedación de pacientes agresivos control de psicosis aguda

farmacodinámica/cinética inicio de acción en 3 a 10 min, que alcanza su máximo en 30 min duración de acción, 2-4 h sedación más profunda que con otras fenotiacinas su efecto antiemético potente constituye una ventaja

559 Farmacopea

precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo sus efectos adversos mas frecuentes son hipotensión ortos-tática y reacciones distónicas (tratarlas con difenhidramina o benzatropina)

dosis/vía niños: 0.1-0.15 mg/kg, repetir en 30 min, si se necesita, y seguir q 4-6 h adultos: 2.5-10 mg IV/IM, repetir en 30 min, si es necesa-rio, y seguir q 4-6 h

presentación iny, 2.5 mg/ml

Efedrina (Bofedrol, Efedron) clase


tratamiento de la hipotensión que acompaña al choque neu-rógeno (lesión de médula espinal)

farmacodinámica/cinética duración, 1 h efectos alfa y beta adrenergicos

precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo utilizar con cautela en ancianos, hipertensos, o personas con cardiopatía o hipertiroidismo subyacentes entre sus efectos adversos están ansiedad, agitación, reten-ción de orina, hipertensión y taquicardiase necesita corregir la depleción volumétrica, antes de uti-lizar cualquier vasopresor

dosis/vía niños: 0.1-0.3 mg/kg lentamente q 5-10 min prn adultos: 10-25 mg IV lentamente q 5-10 min prn no exceder de 3 mg/kg/día


Eritromicina base (E.-mycin, Eryc, Eryfed, Erithril 500, Robimycin), Estolato (llosone), Etilsuccinato (E.E.S., E-Mycin E, EryPed, Pediamycin, Pediazole, Wyamycin E) y Lactobionato (parenteral)

clase antibiótico macrólido


farmacodinámica/cinética algunas formas ingeribles tienen cubierta entérica para evi-tar la destrucción por ácidos del estómago ingerir la eritromicina base con el estómago vacío

precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo (no administrar estolato) interactúa con astemizol, loratadina o terfenadina y puede desencadenar arritmias; con la teofilina y carbamacepina, al incrementar niveles; con los anticoagulantes ingeribles, al prolongar el tiempo de protrombina entre sus efectos adversos están vómitos, cólicos abdomi-nales y toxicidad hepática (ictericia colestática reversible)

dosis/vía niños: 20-40 mg/kg/d div PO/IM/IV QID, o q 6 h, máx 4 g/ d adultos: 250-500 mg PO QID o IM/IV q 6 h

presentación, base tabs, 250 mg, 333 mg, 500 mg pellets, 125 mg, 250 mg

presentación, etüsuccinato susp 200 o 400 mg/5 mi tabletas masticables, 200 mg

presentación, estolato gotas, 100 mg/ml susp, 50 o 125 o 250/5 ml tabs, 500 mg tabletas masticables, 125 mg, 250 mg caps, 125 mg, 250 mg

presentación, pomada oftálmica 5 mg/g

Esmolol (Brevibloc) clase

antihipertensivo, bloqueador beta-adrenérgico antiarrítmico, bloqueador beta-adrenérgico

indicación hipertensión acompañada de rotura traumática de la aorta taquicardia supraventricular

farmacodinámica/cinética comienzo de acción en 2 min duración de acción: el efecto cesa 9 min después de inte-rrumpir el uso del fármaco

561 Farmacopea

la ventaja primaria que tiene respecto a otros bloqueadores beta-adrenérgicos, es su capacidad de terminar rápidamente su efecto en caso de que aparezcan efectos adversos sig-nificativos

precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo no utilizar en casos de bradicardia, hipotensión, bloqueo AV de segundo o tercer grado, insuficiencia cardiaca con-gestiva utilizar cautamente en casos de asma, COPD o diabetes sus efectos adversos incluyen bradicardia, retrasos de la conducción auriculoventricular e hipotensión si hay extravasación, infiltrar la zona con fentolamina para evitar la necrosis

dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos: extraer 20 mi de solución de un recipiente de 500 mi para uso IV, y agregar 20 mi (5 g) de esmolol (2 amps), para obtener una solución que tenga 10 mg/ml —dosis ini-cial 500 mcg/kg en 1 min y administrar 50 mcg/kg/min durante 4 min— si la respuesta es inadecuada, repetir la carga y aumentar la administración en 50 mcg/kg/min; re-petir en forma semejante cada 4 min prn, interrumpir cuan-do se haya alcanzado el efecto hemodinámico deseado, o se llegue a un máximo de 300 mcg/kg/min

presentación 250 mg/ml

Etodolac (Lodine) clase



categoría C de nesgo para el embarazo (D, en el tercer tri-mestre) no usar si han existido problemas de vías gastrointestinales o insuficiencia renal interrumpir su uso si surgen dolor abdominal, hemorragia en vías gastrointestinales o empeoramiento de la función renal

dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 200-400 mg PO TID o QID prn; máx 1 200 mg/d


presentación caps, 200 mg, 300 mg tabs, 400 mg

Etomidato (Amidato) clase

sedante, no específico indicación

sedación, inducción de intubaciónfarmacodinámica/cinética

inicio de acción en término de 60 seg duración de acción 3-5 min mínimas alteraciones hemodinámicas en comparación con el tiopental

precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo entre sus efectos adversos están movimientos transitorios de músculos estriados

dosis/vía 10 años: no se ha definido su inocuidad niños

niños 10 años y adultos: 0.3 mg/kg (límites, 0.2-0.6 mg/kg) IVP lentamente durante 1 min


Fenilefrina (Allerest, Neo-Synephrine, Sinex) clase

descongestivo nasal indicación

prevención de congestión nasal por fracturas de senos de la cara

farmacodinámica/cinética vasoconstricción por receptores alfa-adrenérgicos

precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo entre sus electos adversos están congestión nasal por rebote (cuando se utiliza por más de tres días)

dosis/vía no utilizar por más de tres días niños 6 años: solución al 0.12%, aplicar 2-3 gotas en cadafosa nasal cada 4 h niños 6 años y adultos: solución al 0.25-1%, 2-3 gotas encada fosa nasal q 4 h

Farmacopea 563

presentación nebulizador nasal, al 0.12%, 0.25%, 0.5%, 1%

Fenilhidantoína (Dilantin) clase

anticonvulsivo indicación

control de convulsiones farmacodinámica/cinética

las concentraciones séricas de 10-20 mcg/ml son tera-péuticas vigilancia de la función cardiaca y medición frecuente de la presión arterial durante la primera dosis

precauciones/contraindicaciones categoría D de riesgo para el embarazo entre sus efectos adversos están hipotensión y arritmias (por la administración IV rápida de la primera dosis)

dosis/vía niños y adultos: primera dosis, 18 mg/kg IV durante 20 min; la velocidad máxima de aplicación es de 50 mg/min


Fenobarbital (Barbita, Solfton) clase

anticonvulsivo, barbitunco indicación

control de convulsiones farmacodinámica/cinética

inicio de acción en término de 5 min, que llega a su máximo en término de 30 min duración: 4-10 h las concentraciones séricas de 20-40 mcg/ml son tera-péuticas

precauciones/contraindicaciones categoría D de riesgo para el embarazo entre síls efectos adversos están hipotensión, depresión res-piratoria y menor nivel de conciencia

dosis/vía niños y adultos: 10-20 mg/kg de peso, a una velocidad me-nor de 50 mg/min



Fenoprofén (Nalfon) clase



categoría B de riesgo para el embarazo (D, en el tercer tri-mestre) no usar si han existido problemas de vías GI o insuficiencia renal interrumpir su uso en caso de dolor abdominal, hemorragia GI o empeoramiento de la función renal

dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 300-600 mg PO TID o QID prn

presentación caps, 200 mg, 300 mg tabs, 600 mg

Fentanil (Sublimaze) clase


alivio de dolor intenso, analgesia durante alguna técnica quirúrgica o de intervención

farmacodinámica/cinética inicio inmediato por vía IV duración de acción, 30 a 60 min

precauciones/contraindicacionescategoría B de nesgo para el embarazo (D, cerca del termino)entre sus efectos adversos están vómitos, hipertensión in-tracraneal, depresión respiratoria, bradicardia y rigidez de músculos torácicos (propio de la administración rápida y altas dosis)

dosis/vía niños: < 2 años: no se ha definido su inocuidad

2 años y adultos: 1-2 mcg/kg IV para analgesia/niños: sedación utilizar la mitad de la dosis inicial cada 5-10 min durante el método por practicar, y ajustar la dosis con arreglo al dolor y el nivel de reactividad introducción endovenosa en dosis lentamente en 1 a 2 min

presentación iny, 50 mcg/ml

565 Farmacopea

Flumazenil (Romazicon) indicación

anulación de la sedación yatrógena excesiva por benzodia-zepinas

farmacodinámica/cinética la acción comienza en término de 1 a 2 min y alcanza su máximo en 6 a 10 min duración de acción menor de 1 h

precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo no utilizar en casos de cuadros convulsivos o dependencia a benzodiazepinas sus efectos adversos incluyen convulsiones y dolor en el sitio de inyección la acción del flumazenil dura menos que la de las benzodia-zepinas, razón por la que debe vigilarse con gran deteni-miento al paciente durante 1 h, como mínimo, después de la última dosis, para evitar paro respiratorio no detectado

dosis/vía niños: < 20 kg: 0.01 mg/kg en 15 seg, repetir 0.005 mg/kg q 1 min prn hasta un máx 1 mg niños: 20 kg y adultos: 0.2 mg IV lentamente en 15 seg; repetir q 1 min prn hasta máx 1 mg cada 20 min repetir la dosis inicial total, si reaparece la sedación

presentación iny, 0.1 mg/ml

Flurbiprofén (Ansaid) clase


alivio de dolor leve o moderado precauciones/contraindicaciones

categoría B de nesgo para el embarazo (D, en el tercer tri-mestre) no usar si han existido problemas de vías gastrointestinales o insuficiencia renal interrumpir su uso en caso de dolor abdominal, hemorragia GI o empeoramiento de la función renal

dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 50-100 mg PO BID-QID prn, máx 300 mg/d


presentación tabs, 50/100 mg

Gentamicina (Garamycln, Gentacidln) clase

antibiótico, aminoglucósido precauciones/contraindicaciones

categoría C de riesgo para el embarazo entre sus efectos adversos están nefrotoxicidad y ototo-xicidad utilizar con cautela si han existido problemas de la audición o insuficiencia renal

dosis/vía, IV/IM niños: 2-2.5 mg/kg IV/IM q 8 hadultos: 2 mg/kg dosis inicial IV/IM para seguir con 1-1.7 mg/kg IV/IM q 8 h en personas con disminución de la función renal, calcular los intervalos entre una y otra dosis de este modo, (h) = creatinina (mg/100 mi) x 8 la dosis inicial es fija, pero las ulteriores se disminuyen en caso de insuficiencia renal después de la tercera dosis; la concentración máxima debe ser de 4-10 mcg/ml y la mínima < 2 mcg/ml

dosis/vía, oftálmica niños y adultos: 1 a 2 gotas de solución o aplicar pomada en uno o dos ojos cada 4 h

presentación oftálmica: 3 mg/g para la pomada o 0.1% para la solución

Haloperidol (Haldol) clase

sedante, fenotiazina indicación

sedación, tratamiento de psicosis agudas farmacodinámica/cinética

el lapso que media hasta el efecto máximo es de 30 a 45 min vida media, 20 h

precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo sus efectos adversos incluyen hipotensión ortostática, reac-ciones distónicas (se tratan con difenhidramina o benztro-pina), y síndrome maligno por neurolépticos

dosis/vía niños: 1-3 mg IV/IM q 4-8 h, máx 0.1 mg/kg/día

567 Farmacopea

adultos: 2-10 mg IV/IM q 4-8 h; dosis menores para el an-ciano


Hidromorfona (Dilaudid) clase

analgésico, opiáceo indicación

alivio de dolor moderado o intenso farmacodinámica/cinética

el inicio de su acción se realiza en 15 a 30 min y el máximo, en 30 a 60 min duración de acción, 4-5 h

precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo (D, cerca del término) entre sus efectos adversos están depresión respiratoria y vómitos

dosis/día niños: 0.01 mg/kg IV/IM q 4 h adultos: 1-4 mg IV/IM q 4 h; dosis menores en el anciano dosis IV aplicar en un lapso de 2 a 5 min

presentación inyecciones con concentraciones variables

Homatropina clase

midriático/ciclopléjico indicación

tratamiento de iritis traumática farmacodinámica/cinética

el lapso que media hasta el efecto máximo es de 30-90 min la recuperación de la cicloplejía dura 10 a 48 h

precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo no utilizar si hay incremento de IOP utilizar con cautela en cardiópatas

dosis/día niños: 1 gota de solución al 2% en el ojo y repetir en 5 a 10 min si es necesario adultos: 1 a 2 gotas de solución al 2-5% en el ojo, y repetir si es necesario en 5 a 10 min

presentación solución oftálmica, 2 o 5%


Ibuprofén (Advil, Medipren, Motrin, Nuprin, PediaProfen, Rufen, Trendar)

clase analgésicos, NSAID

indicación alivio de dolor leve o moderado

precauciones/contraindicaciones categoría B de nesgo para el embarazo (D en el tercer tri-mestre) no usar si han existido problemas GI o insuficiencia renal interrumpir su uso en caso de dolor abdominal, hemorragia GI, o empeoramiento de la función renal

dosis/vía niños: 5-10 mg/kg q 6-8 h, máx 40 mg/kg/d adultos: 400-800 mg q 6-8 h; máx, 3 200 mg/d

presentación susp, 100 me/5 ml tabs, 200 mg, 300 mg, 400 mg, 600 mg, 800 mg

Imipenem-cilastatina (Primaxin) clase

antibiótico, carbapenémico precauciones/contraindicaciones

categoría C de riesgo para el embarazo no utilizar en caso de alergia a penicilina/cefalosporinas entre sus efectos adversos están las convulsiones

dosis/vía niños: 60-100 mg/kg IV div q 6 h, a pesar que no se ha definido la inocuidad de su empleoadultos: 250 mg-1 g IV q 6-8 h; la dosis máxima es menor de 50 mg/kg/día o 4 g/dia dosificación menos frecuente en casos de insuficiencia renal

Isoproterenol (Isuprel) clase


bradicardia e hipotensión refractaria a atropina estados de bajo gasto cardiaco

precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo no utilizar si han existido arritmias ventriculares o cardio-patía isquémica

569 Farmacopea

no usar si hay alergia a sulfitos entre sus efectos adversos están taquicardia y arritmias ven-triculares

farmacodinámica/cinética comienzo de acción inmediata duración de acción: sus efectos duran sólo unos minutos después de interrumpir el uso del fármaco

dosis/vía niños: 0.05-2 mcg/kg/min adultos: 2-20 mcg/min iniciar con dosis menor y ajustaría hasta llegar a la respuesta buscada

presentación iny, 20 o 200 mcg/ml

KanamJcina (Kantrex) clase

antibiótico aminoglucósido precauciones/contraindicaciones

categoría D de riesgo para el embarazoentre sus efectos adversos están nefrotoxicidad y oto-toxicidad utilizar con cautela si han existido problemas de audición o insuficiencia renal

dosis/vía niños y adultos: 15-30 mg/kg/d IV/IM div q 8-12 h personas con disminución de la función renal, calcular los intervalos entre las dosis, con la siguiente fórmula (h) = creatinina (mg/100 mi) x 9 se necesitan dosis menores, con base en los niveles máxi-mos/mínimos medidos después de la tercera dosis; el nivel máximo debe ser de 15-30 mcg/ml y el mínimo, de 5-10 mcg/ml

Labetalol (Normodyne, Trandate) clase

antihipertensivo; bloqueador adrenérgico alfa y beta indicación

tratamiento de la hipertensión con rotura traumática de la aorta

farmacodinámica/cinética su acción comienza en 2 a 5 min, alcanza su máximo en 5 a 15 min duración de acción, 2 a 4 h


precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo no utilizar en casos de asma, cardiomiopatia, bradicardia o bloqueo cardiaco entre sus efectos adversos están perturbaciones de la con-ducción AV

dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 20 mg IV lentamente en 2 min, para repetir 40-80 mg IV cada 10 min, hasta obtener la respuesta deseada o llegar a un máximo de 300 mg; como otra posibilidad, 2 mg/min IV en goteo hasta la respuesta buscada, o un máxi-mo de 300 mg; la dosis usual es de 50-200 mg


Lidocaína (Xylocaine) clase

anestésico local de tipo amida antiarrítmico, clase IB

indicación anestesia local arritmias ventriculares

farmacodinámica/cinética su acción comienza en término de 60 seg por vía IV duración de acción: 10-20 min IV; 30-60 min local

precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo no utilizar en casos de bloqueo cardiaco o sensibilidad a otros anestésicos de tipo amida entre sus efectos adversos están las convulsiones

dosis/vía, antiarrítmico niños o adultos: 1-1.5 mg/kg IV/ET, repetir cada 5 a 10 min hasta un máximo de 3 mg/kg; si se alcanza la respuesta buscada, administrar en goteo a razón de 30-50 mcg/kg/ min

dosis/vía, anestésico local infiltrar localmente solución al 1 o 2% a menudo se utiliza con adrenalina para prolongar el efecto anestésico e inducir vasoconstricción se puede amortiguar su pH con bicarbonato para reducir al mínimo el dolor de la infiltración

una parte de bicarbonato por 10 partes de lidocaína presentación

571Farmacopea

inyecciones en concentraciones variables inyección local, 2%, 4%, 10% gel, 2% pomada, 5%

Lincomicin (Lincocin) clase

antibiótico, no clasificado precauciones/contraindicaciones

categoría C de riesgo para el embarazo entre sus efectos adversos están enterocolitis seudomem-branosa (interrumpir su uso en caso de diarrea) y dolor con la inyección IM no usar en casos de insuficiencia hepática

dosis/vía niños < 1 mes: no se ha definido su inocuidad niños 1 mes: 30-60 mg/kg/d div PO TID o QID; 10-20mg/kg/d IV/IM div q 6-8 h adultos: 500 mg POTID o QID; 600 mg-1 g IV/IM q 8-12 h; máx 8 g/d

presentación caps, 250 mg, 500 mg jarabe, 250 mg/5 ml

Lorazepam (Alzapam, Ativan, Loraz)clase

sedante, benzodiazepina anticonvulsivo, benzodiazepina

indicación sedación o ansiolisis control inmediato de convulsiones

farmacodinámica/cinética su acción comienza en 20 min duración de acción, 6-8 h la absorción IM es rápida (a diferencia del diazepam)

precauciones/contraindicaciones categoría D de riesgo para el embarazo no utilizar en caso de hipotensión o glaucoma intensos entre sus efectos adversos están hipotensión y depresión respiratoria

dosis/vía neonatos: no se ha definido su inocuidad niños: 0.025 mg/kg IV/IM prn


adultos: 1-2 mg IV/IM prn administración IV lenta en un lapso de 2 a 5 min

dosis/vía, control de convulsiones niños: 0.05 mg/kg IV/IM, repetir una vez si es necesario, en término de 15 min; saber que en niños no se ha definido su inocuidad adultos: 4 mg IV/IM, repetir una vez si es necesario, en término de 15 min


Manitol (Osmitrol) clase

diurético osmótico indicación

disminución de la hipertensión intracraneal disminución de depresión intraocular

precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazono utilizar en casos de hemorragia intracraneal activa, ede-ma pulmonar ni anuria entre sus efectos adversos están edema pulmonar

farmacodinámica/cinética inicio de acción: para disminuir la hipertensión intracra-neal, menos de 15 min; para diuresis, 1-3 h duración: para disminuir ICP, 3-6 h incrementa el volumen mtravascular y puede constituir una medida temporal en el choque hemorrágico hasta que surge la diuresis

dosis/vía niños o adultos: 1.5-2 g/kg IV en 30-60 min

presentación sol al 15%, 20%, 25%

Meperidina (Demerol) clase



su acción comienza y llega a un máximo en 10-45 min duración de acción, 2-4 h

Farmacopea 573

precauciones/contraindicaciones categoría B de nesgo para el embarazo (D, cercano al término) entre sus efectos adversos están depresión respiratoria y convulsiones (con dosis altas)

dosis/vía niños y adultos: 1-2 mg/kg IV/IM q 3-4 h

presentación iny, en concentraciones variables

Meticilina (Staphcillin) clase

antibiótico, penicilina resistente a penicilinasa precauciones/contraindicaciones

categoría B de nesgo para el embarazo entre sus efectos adversos están nefritis intersticial (que llega a 17% de los casos con empleo duradero)

dosis/vía niños: 100-400 mg/kg/d IV/IM div q 6 h adultos: 1-2 g IV/IM q 4-6 h

Metilprednisolona (Solu-Medrol) clase

glucocorticoide indicación

tratamiento de defectos motosensoriales causados por le-sión aguda de médula espinal

precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo usar con cautela en casos de ulceropatía péptica, nefropatías, diabetes e infecciones sistémicas

dosis/vía (en lesión de médula espinal)niños: no se ha definido su inocuidadadultos: 30 mg/kg IV en 15 min, seguidos por goteo a razón de 5.4 mg/kg/h IV durante 23 h

Metronidazol (Flagyl) clase

antibiótico, no clasificado farmacodinámica/cinética

reacción de tipo antabus (disulfiram) con alcohol excelente protección contra bacterias anaerobias


precauciones/contraindicaciones categoría B de nesgo para el embarazo (no hay consenso en cuanto a si está contraindicado en el primer trimestre) utilizar con cautela en la insuficiencia hepática interactúa con anticoagulantes ingeribles, al prolongar el tiempo de protrombina

dosis/vía niños y adultos: inicialmente 30 mg/kg IV q 6 h; máx 4 g/día

Mezlocilina (Mezlin) clase

antibiótico; penicilina contra seudomonas precauciones/contraindicaciones

categoría B de riesgo para el embarazousar con cautela en casos de insuficiencia renal

dosis/vía niños y adultos: 100-350 mg/kg/d IV/IM div q 4-6 h

Midazolam (Versed) clase

sedante, benzodiazepina indicación

sedación/ansiolisis preoperatoria inducción de anestesia general para intubación

farmacodinámica/cinética acción que comienza en 2-5 min IV; 15 min IM/PO duración de acción 1-4 h, media, 2 h

precauciones/contraindicaciones categoría D de riesgo para embarazo no utilizar en caso de hipotensión/choque profundo

dosis/vía, sedación/ansiolisis niños: 0.05-0.15 mg/kg/dosis IV/IM/intranasal; repetir q 2 min prn para sedación, hasta un máximo de 0.6 mg/kg; se ha señalado administración de 0.5 mg/kg PO en jugo; sin embargo, no se ha definido su inocuidad en niños adultos: 1-2 mg IV/IM q 2 min para sedación

dosis/vía, para inducción de anestesia general adultos: 0.3 mg/kg IV en 20-30 seg; repetir 0.1 mg/kg IV prn q 2 min hasta un máx de 0.6 mg/kg


575Farmacopea

Morfina (MS) clase



el efecto máximo se alcanza en 20 min por vía IV, en 30-60 min por vía IM duración de acción, 4-5 h

precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo (D cerca del término)

dosis/vía niños y adultos: 0.1-0.2 mg/kg/dosis IV/IM q 15 min prn hasta obtener la respuesta deseada, para seguir con q 3-4 h para sostén


Nafcilina (Nafcil, Unipen) clase

antibiótico; penicilina resistente a penicilinasa precauciones/contraindicaciones

categoría B de riesgo para el embarazoentre sus efectos adversos están necrosis con la extravasa-ción, hipopotasemia y neutropenia

dosis/vía niños: 100-200 mg/kg/d IV/IM div q 4-6 h adultos: 500 mg-2 g IV q 4-6 h

Naloxona (Narcan) clase

antagonista de opioides indicación

tratamiento de hipoventilación (por lo menos parcialmen-te), causada por opiáceos diagnóstico de intoxicación por opiáceos

farmacodinámica/cinética su acción comienza en 1-2 min IV, 2-5 min, IM se aprecia un despertamiento mínimo breve cuando no hay opiáceos

precauciones/contraindicaciones categoría B de nesgo para el embarazo


entre sus efectos adversos están edema pulmonar, síndrome agudo de abstinencia de opiáceos y rebeldía e inquietud utilizar con cautela en embarazadas dependientes de opiá-ceos

dosis/vía niños: 0.01 me/ke IV/IM, repetir q 2-3 min prn adultos: 0.4-2 mg IV/IM; repetir q 2-3 min prn hasta max de 10 mg considerar el uso de una dosis pequeña (como 1 mcg/kg), en sujetos sin hipoventilación, en quienes se utiliza naloxo-na con fin diagnóstico para evitar síntomas de abstinencia aguda y agresividad

presentación iny, 0.4 o 1 mg/ml

Naproxén (Aleve, Anaprox, Naprosyn) clase


alivio del dolor leve o moderado farmacodinámica/cinética

275 mg de naproxén sódico (Aleve, Anaprox) = 250 mg de naproxén (Naprosyn)

precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo (D en el tercer tri-mestre) no usar si han existido problemas de vías GI o insuficiencia renal interrumpir su uso si surgen dolor abdominal, hemorragia GI o empeoramiento de la función renal

dosis/vía niños < 2 años: no se ha definido su inocuidad niños 2 años: 5 mg/kg PO BID adultos: 250-500 mg PO BID

presentación susp, 125 mg/5 ml (naproxén) tabs, 250 mg, 375 mg, 500 mg (naproxén); 275 mg, 550 mg (naproxén sódico)

Napsilato de propoxifeno (Darvon-N) clase


alivio del dolor moderado

577 Farmacopea

farmacodinámica/cinética su acción comienza en 20-60 min; alcanza su máximo en 2h duración de acción, 4-6 h

precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo

dosis/vía adultos: 100 mg PO q 4 h prn

presentación caps, 50 mg, 100 mg tabs, 50 mg, 100 mg susp, 50 mg/5 mi

Nitroprusiato (Niprlde, Nitropress) clase

antihipertensivo indicación

tratamiento de hipertensión con rotura de aorta torácica (jun-to con un bloqueador adrenérgico beta)

farmacodinámica/cinética su acción comienza en término de 2 min duración de acción: la presión arterial vuelve a las cifras iniciales 1-10 min después de interrumpir su uso para evitar la exposición a la luz, envolver con papel de aluminio el depósito de solución IV que contiene el fármaco

precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo no utilizar si hay disminución del riego cerebral entre sus efectos adversos están toxicidad posible por cianuro/tiocianato (en particular cuando hay insuficiencia renal)

dosis/vía niños y adultos: 0.5-10 mcg/kg/min; ajustar las dosis según la respuesta; en promedio, 3 mcg/kg/min medir en forma periódica la presión arterial cuando menos cada 5 min en la fase de ajuste de la dosis, para seguir después cada 15 min


Noradrenalina (Levophed) clase

vasopresor


indicación tratamiento de choque cardiogeno profundo

farmacodinámica/cinética su acción comienza en término de 1 min duración: la presión arterial vuelve a las cifras iniciales, 1-2 min después de interrumpir su uso estimula los receptores adrenérgicos beta! y alfa

precauciones/contraindicaciones categoría D de riesgo para el embarazo entre sus efectos adversos están isquemia del miocardio (porque aumenta la cantidad necesaria de oxígeno por parte del miocardio), y al haber extravasación, necrosis hística

dosis/ vía ajustar la dosis hasta alcanzar el efecto deseado niños: comenzar con 0.05-0.1 mcg/kg/min, y ajustar la do-sis hasta alcanzar la respuesta deseada adultos: comenzar con 4 mcg/min, y ajustar la dosis hasta obtener la respuesta deseada


Norfloxina (Noroxin) clase

antibiótico, fluoroquinolona precauciones/contraindicaciones

categoría C de riesgo para el embarazo contraindicado en niños

dosis/vía niños: contraindicada adultos: 400 mg PO BID

presentación tabs, 400 mg

Ofloxina (Floxin) clase

antibiótico, fluoroquinolona precauciones/contraindicaciones

categoría C de riesgo para embarazo dosis/vía

niños: contraindicada adultos: 200-400 mg PO BID o 400 mg IV q 12 h

presentación tabs 200 mg, 300 mg, 400 mg

579 Farmacopea

Oxacilina (Bactocill, Prostaphlin) clase

penicilina resistente a penicilinasa precauciones/contraindicaciones

categoría B de riesgo para el embarazoentre sus efectos adversos se incluyen disfunción hepática reversible

dosis/vía niños: 50-100 mg/kg/d PO div QID o IV/IM div q 6 h adultos: 500 mg-1 g PO QID o 250 mg-2 g IV/IM q 4-6 h

presentación caps, 250 mg, 500 mg sin, 50 mg/5 ml

Oximetazolina (Afrin) clase

descongestivo nasal indicación

prevención de la congestión nasal que acompaña a fracturas de senos de la cara

farmacodinámica/cinética vasoconstricción por acción en receptores alfa-adrenérgicos

precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazoutilizar con cautela en casos de hipertensión, hipertiroidis-mo o cardiopatía entre sus efectos adversos están congestión nasal "de rebo-te" (cuando se utiliza por más de tres días)

dosis/vía niños: < 6 años: solución al 0.025%, 2-3 gotas en cada fosa nasal BID niños: 6 años y adultos: solución al 0.05%, 2-3 gotas en cada fosa nasal BID limitar su uso a tres días

presentación solución al 0.025% (niños) gotas o nebulización nasales, 0.05% (adultos)

Pancuronio (Pavulon) clase

paralítico (miorrelajante) no despolarizante


indicación parálisis para intubación, ventilación mecánica, y otras técnicas

farmacodinámica/cinética comienzo de acción, 3-5 min duración de acción, 45-60 min el comienzo y la duración de acción dependen de la dosis causan mínima o nula liberación de histamina

precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazo no utilizar si no se dispone de medios de sostén ventilato-rio/ventilación (sonda o cánula) adecuados

dosis/vía niños y adultos: 0.1 mg/kg IV para inducción; las dosis ulteriores de 0.01 mg/kg IV logran miorrelajación durante 45-60 min para mantenimiento

presentación iny, 1 o 2 me/ml

Penicilina G potásica (Cryspen, Deltapen, Lanaclllin,Parclllin, Pensorb, Pentlds) o Penicilina G procaína (Crystlcillln, Duracillin, Pf Izerpen, Wyclllin)

clase antibiótico, penicilina natural

precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo una de cada 2 000 personas presenta reacción anafiláctica y fallece hasta un 10% de quienes la padecen

dosis/vía niños: 25 000-100 000 U/kg IV/IM div q 4-6 h adultos: 600 000 U-4.8 MU (por lo común 1.2 MU) IV/IM q4-6h

Penicilina V potásica (Beepen-VK, Pen-Vee K, Veetids)

clase antibiótico, penicilina natural


dosis/vía niños: 25-50 mg/kg/día div PO QID

581 Farmacopea

adultos: 250-500 mg PO QID presentación

susp, 125 o 250 mg/5 ml tabs, 125 mg, 250 mg, 500 mg

Pentobarbital (Nembutal) clase

sedante, barbitúrico indicación

coma por barbitúricos contra hipertensión intracraneal o convulsiones incontrolables

farmacodinámica/cinética comienzo de acción en término de 1 min por vía IV duración de acción 3-4 h

precauciones/contraindicaciones categoría D de nesgo para el embarazo usar con cautela en todos los pacientes y siempre comparar los beneficios con los riesgos el enfermo debe ser intubado

dosis/vía niños y adultos: 1-3 mg/kg IV inicialmente, para seguir con l-3mg/kg/hIV


Pilocarpina (oftálmica) clase

miótico indicación

tratamiento de traumatismo del ojo, que se acompaña de una presión intraocular (IOP) mayor de 20 mmHg (p. ej., hemorragia retrobulbar, complicación de hipema)

precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo no utilizar en caso de posible iritis

dosis/vía niños y adultos: 1-2 gotas de solución al 2% en el ojo cada 5 min, incluso hasta un total de tres a seis dosis (interrum-pir la administración cuando se controle IOP); seguir con una gota cada 1 a 3 h para conservar el control de la IOP

presentación solución oftálmica al 2%


Piperacilina (Pipracil) clase

antibiótico, penicilina antiseudomonas precauciones/contraindicaciones


niños y adultos: 100-300 mg/kg/día IV/IM div q 4-6 h; en niños menores de 12 años no se ha definido su inocuidad

Piperacilina/Tazobactama (Zosyn)clase



niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 3/0.375 g IV en 30 min q 6 h

Piroxicam (Feldene) clase



categoría B de riesgo para el embarazo (D, en el tercer tri-mestre)

dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos 60 años: 20 mg PO QIDadultos > 60 años: 10 mg PO QID

presentación caps, 10 mg, 20 mg

Prednisolona (oftálmica) clase

corticosteroide indicación

tratamiento de la iritis traumática precauciones/contraindicaciones

categoría C de nesgo para el embarazo no utilizar en casos de posible infección de los ojos

Farmacopea 583

dosis/vía niños y adultos: 1-2 gotas en el ojo QID

presentación solución oftálmica al 0.125%, 0.5%, 1%

Proclorperazina (Compazine) clase

antiemético indicación

tratamiento de vómitos farmacodinámica/cinética

su acción comienza en 3-5 min IV, y en 20 min por vía IM duración de acción, 4-6 h

precauciones/contraindicaciones categoría C de nesgo para el embarazoentre sus efectos adversos están hipotensión ortostática y reacciones distónicas (se tratan con difenhidramina o benz- tropina)

dosis/vía niños: 0.1-0.15 mg/kg IV/IM q 6 h prn adultos: 5-10 mg IV/IM q 6 h prn

presentación iny, 5 me/ml

Prometazina (Phenergan) clase

antiemético indicación

tratamiento de los vómitos farmacodinámica/cinética

su acción comienza en 3-5 min por vía IV y en 20 min por vía IM duración de acción, 4-6 h

precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo sus efectos adversos incluyen hipotensión ortostática y reacciones distónicas (se tratan con difenhidramina o benz-tropina)

dosis/vía niños: 0.25-0.1 mg/kg IM q 6 h prn adultos: 12.5-50 mg IV/IM q 6 h prn



Propofol (Diprivan) clase

sedante, derivado fenólico indicación

inducción de anestesia general antes de intubación farmacodinámica/cinética

vida media de 2-8 min precauciones/contraindicaciones

categoría B de nesgo para el embarazo no utilizar en caso de hipertensión intracraneal

dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 2-2.5 mg/kg IV q 10 seg, hasta que se obtiene la respuesta buscada; utilizar la mitad de la dosis en ancianos o personas hipovolémicas


Rocuronio (Zemuron) clase

miorrelajante (paralitico) no despolarizante indicación

miorrelajación (parálisis) para intubación, ventilación me-cánica y otros métodos

farmacodinámica/cinética su acción comienza en término de 2 min duración de acción, 30 min

precauciones/contraindicaciones categoría B de riesgo para el embarazo no utilizar en caso de no disponer de medios de sostén ventilatorio/sondas y cánulas adecuadas

dosis/vía niños y adultos: 0.6-1.2 mg/kg IV para inducción; con do-sis ulteriores de 0.6 mg/kg IV, se obtiene parálisis durante 30 min, como forma de sostén


Succinilcolina (Anectine, Quelicin, Sucostrin) clase

miorrelajante (paralitico) despolarizante

Farmacopea 585

indicación miorrelajación (parálisis) para intubación

farmacodinámica/cinética su acción comienza en 30 seg, y alcanza su máximo en 60 seg; es más tardía en sujetos hipotensos duración de acción, 4-6 min causa liberación de histamina

precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo entre sus efectos adversos están las fasciculaciones musculares que pueden intensificar la presión intracraneal e intra-ocular, y también ocasionar elevación transitoria del nivel de potasio sérico

las fasciculaciones se evitan por la administración previa de un agente miorrelajante no despolarizante no utilizar en lesiones penetrantes del globo ocular o glau-coma preexistente no utilizar en caso de quemaduras subagudas (entre 48 h y 6 semanas), lesión de médula espinal o mecanismo de aplastamiento, porque puede surgir hiperpotasemia de-masiado intensa y peligrosa

no utilizar en caso de hiperpotasemia o accidente cerebro-vascular preexistente (CVA)

dosis/vía niños y adultos: 1-2 mg/kg IV para inducción

presentación inyecciones con concentraciones variables almacenar en el refrigerador

Sufentanil (Sufenta) clase


inducción de anestesia general farmacodinámica/cinética

su acción comienza en 2-3 min vida media, 2.5 h

- precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo (D, en el término) no utilizar si hay hipertensión intracraneal o depresión res-piratoria entre sus efectos adversos están rigidez de la pared torácica, hipotensión, bradicardia, depresión del SNC y vómitos


dosis/vía niños y adultos: 8-30 mcg/kg para inducción, y seguir con incrementos de 3-5 mcg/kg

presentación 50 mce/ml

Sulindac (Clinoril) clase

analgésico, NSAID precauciones/contraindicaciones

categoría B de riesgo para el embarazo (D, en el tercer tri-mestre) no usar si han existido problemas GI o insuficiencia renal interrumpir su uso en caso de dolor abdominal, hemorragia GI, o empeoramiento de la función renal

dosis/vía niños: no se ha definido su inocuidad adultos: 150-200 mg PO BID

presentación tabs, 150 mg, 200 mg

Ticarcilina (Ticar) clase


categoría B de nesgo para el embarazo entre sus efectos adversos está la coagulopatía

dosis/vía niños y adultos: 200-300 mg/kg/día IV/IM div q 4-6 h; en neonatos no se ha definido su inocuidad

Ticarciiina/Clavulanato (Timentin)clase


categoría B de riesgo para el embarazo entre sus efectos adversos está la coagulonatía

dosis/vía neonatos: no se ha definido su inocuidad

Farmacopea 587

niños y adultos: 200-300 mg/kg/día IV/IM div q 4-6 h (ba-sado en la ticarcilina)

Timolol (Blocadren, Timoptic) clase

agente antiglaucoma indicación

disminución de IOP precauciones/contraindicaciones

categoría C de riesgo para el embarazo no utilizar en casos de bradicardia, bloqueo cardiaco o insuficiencia congestiva cardiaca

dosis/vía niños y adultos: solución al 0.25% 1 gota BID; aumentar a solución al 0.5% si es necesario

presentación solución oftálmica, al 0.25%, 0.5%

Tiopental sódico (Pentothal) clase

anestésico barbitúrico indicación

inducción de la anestesia general para intubación, en parti-cular en caso de lesiones craneoencefálicas

■ farmacodinámica/cinética su acción comienza en 20-40 seg su acción dura 5-10 min la extravasación causa necrosis porque su pH es de 10.6 (nunca aplicar por vía IM)

precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazo entre sus efectos adversos está la hipotensión

dosis/vía niños: 2-3 mg/kg IV adultos; 3-5 mg/kg IV; utilizar dosis menores en ancianos o personas hipotensas


Tobramicina (Nebcin) clase


antibiótico, aminoglucósido precauciones/contraindicaciones

categoría D de riesgo para el embarazo entre sus efectos adversos están nefrotoxicidad y oto-toxicidad

farmacodinámica/cinética se necesita disminuir la dosis con base en los niveles máxi-mo/mínimo medidos después de la tercera dosis; el nivel máximo debe ser 4-10 mcg/ml y el mínimo, 1-2 mcg/ml

dosis/vía, parenteral niños y adultos: 2 mg/kg IV/IM como primera dosis, y se-guir con 1.7 mg/kg IV/IM q 8 h la primera dosis es fija, pero las ulteriores se disminuyen aún más en caso de insuficiencia renal medir los niveles máximo y minimo después de la tercera dosis, para precisar si se necesitan más dosis y con ello su frecuencia

dosis/vía, oftálmica niños y adultos: 1-2 gotas de solución al 0.3% (o pomada) en el ojo afectado, q 4 h

presentación solución o pomada oftálmicas al 0.3%

Tolmetin (Tolectin) clase

analgésico, NSAID precauciones/contraindicaciones

categoría C de riesgo para el embarazo (D, en el tercer tri-mestre) no usar si han existido problemas GI o insuficiencia renal interrumpir su uso si surgen dolor abdominal, hemorragia GI o empeora la función renal

dosis/vía niños < 2 años, no se ha definido su inocuidad niños > 2 años: 15-30 mg/kg/d PO div TID, o QID adultos: 400 mg PO TID o QID

presentación tabs, 200 mg caps, 400 me

Toxoides diftérico y tetánico (Td, DT) clase

Farmacopea 589

inmunización, contra el tétanos indicación

véase capítulo 32 precauciones/contraindicaciones

categoría C de nesgo para el embarazopuede ser ineficaz en enfermos inmunosuprimidos

dosis/vía niños < 6 años: DT, 0.5 mi IM niños > 6 años y adultos: dT, 0.5 mi IM

presentación DT inyectable = dosis pediátrica/0.5 mi, dT = dosis para el adulto/0.5 mi

Vancomicina (Vancocin) clase ■ antibiótico, glucopeptido

precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazono utilizar en personas con pérdida auditiva entre sus efectos adversos están eritema pruriginoso en cara/ cuello/hombros ("síndrome del hombre rojo"), y nefrotoxicidad y ototoxicidad

dosis/vía niños: 60 mg/kg/d IV div q 6 h adultos: 1 g IV q 8-12 h

Vecuronio (Norcuron) clase

miorrelajante paralizante, no despolarizante indicación

parálisis para intubación, ventilación mecánica y otros mé-todos es el agente miorrelajante no despolarizante preferido en sujetos en insuficiencia renal

farmacodinámica/cinética su acción comienza en 3-5 min duración de acción, 25-40 min

precauciones/contraindicaciones categoría C de riesgo para el embarazono utilizar si no se dispone de cánulas o sondas adecuadas/ sostén ventilatorio

dosis/vía


niños y adultos: 0.15-0.25 mg/kg IV, para inducción; dosis ulteriores de 0.1 mg/kg IV, logran 25-40 min de parálisis para mantenimiento

presentación iny, 10 mg

Farmacopea 591

Apéndice 34-1 Principales categorías de medicamentos Analgésicos No opioides Acetaminofén Aspirina Cetoprofén Cetorolac Diclofenac Difunisal Etodolac Fenoprofén Flurbiprofén Ibuprofén Naproxén Piroxicam Sulindac Tolmentín

Opioides Acetaminofén/

codeína Acetaminofén/

cxicodona Alfentanil Aspirina/codeína Hidromorfona Meperidina Morfina Propoxifeno Sufentanil

Agentes anestésicos Miorrelajantes (paralíticos) Atracurio Doxacurio Pancuronio Rocuronio Succinilcolina Vecuronio

Sedantes barbitúricos Pentobarbital Tiopental

Sedantes, benzodiazepinas Diacepam Lorazepam Midazoiam Sedantes, fenotiacinas Clorpromacina Droperidol Aloperidol Sedantes de otro tipo Cetamina Cloral, hidrato de Etomidalo Propofol

Agentes que actúan en el corazón Antiarrítmicos Adenosina Atropina Bretilio (clase III) Esmolol Lidocaína (clase Ib)

Vasopresores Adrenalina Dobutamina Dopamina Efedrina Isoproterenol Noradrenalina

Antibióticos Aminoglucósidos Amikacina Gentamicina Kanamicina Tobramicina

Aminopenicilinas Amoxicilina Amoxicilina/

clavulanato Ampicilina Ampicilina/sulbactam Bacampicilina Antiseudomonas Mezlocilina Piperacilina Piperacilina/

tazobactam Ticarcilina Ticarcilina/

clavulanato Cefalosporinas, primera generación Cefadroxil Cefazolina Cefalexina Cefalotina Cefaprina Cefradina Cefalosporinas, segunda generación Cefaclor Cefamandol Cefmetazol Cefonocid Cefotetán Cefoxitina Cefpodoxima Cefprozil Ceftazidima Cefuroxima Cefalosporinas, tercera generación Cefixima Cefoperazona Cefotaxima Ceftizoxima Ceftriaxona


Apéndice 34-1 Principales categorías de medicamentos (Continuación)

Fluoroquinolonas Ciprofloxacina Norfloxina Ofloxina Macrólidos Azitromicina Claritromicina Eritromicina Penicilinas naturales Penicilina G Penicilina V

Penicilinas resistentes a penicilinasa Cloxacilina Dicloxacilina Meticilina Nafcilina Oxacilina Otras Aztreonam

(monobactam) Clindamicina

Cloranfenicol Cotrimoxazol

(trimetoprim/ sulfametoxazol)

Imipenem-cilastatina (carba- penem)

Lincomicina Metronidazol Vancomicina

(glucopéptido)

Farmacopea 593

Apéndice 34-2 Formulario alfabético

Acetaminofén (Anacin-3, Datril, Tempra, Tylenol) Acetaminofén/codeína (Tylenol #3 o #4) Acetaminofén/Oxicodona(Percocet) Acetazolamida (Ak-zol, Diamox) Adenosina (Adenocard) Adrenalina (Epinefrina) Alíentanil (Alfenta) Arru/acina (Amikin) Amoxicilina (Amoxil, Larotid, Polymox, Trimox, Wymox) Amoxicilina/ácido clavulánico (Augmentln) Ampicilina (Amcll, Omnipen, Polycillin Principen, Totacilin) Ampicilina/sulbactam (Unasyn) Aspirina (ASA, Ascnptin, Bayer, Bufferin, Ecotrin, Empirin) Aspirina/codeína (Empirin con codeína) Atracurio (Tracrium) Atropina (Isopto) Azitromicina (Zithromax) Aztreonam (Azactam) Bacampicilina (Spectrobid) Bacitracina (Aktracin, Baciguent) Betaxolol (Betoptic, Kerlone) Bicarbonato de sodio Bretilio (Bretylol) Bupivacaína (Marcaine, Sensorcaine) Cefaclor (Ceclor) Cefadroxil (Duracef, Ultracef) Cefalexina (Keflet, Keflex, Keftab) Cefalotina (Keflin, Seffin) Cefamandol (Mandol) Cefaprin (Cefadryl) Cefazolina (Ancef, Kefzol, Zolicef) Cefixima (Suprax) Cefmetazol (Zetazona) Cefonocid (Monocid) Cefoperazona (Cefobid) Cefotaxima (Claforan) Cefotetán (Cefotan) Cefoxitina (Mefoxin) Cefpodoxima (Vantin) Cefprozil (Cefzil) Cefradina (Anspor, Velosef) Ceftazidima (Fortaz, Tazicef, Tazidime) Ceftizoxima (Cefizox) Ceftriaxona (Rocephin) Cefuroxima (Ceftin, Kefurox, Zinacef) Cetamina (Ketalar) Cetoprofén (Orudis) Cetorolac (Toradol) Ciclobenzaprina (Flexeril)


Apéndice 34-2 Formulario alfabético (Continuación)

Ciclopentolato (AK-Pentolate, Cyclogyl, I-Pentolate, Minims, Pentolar) Ciprofloxacina (C¡pro) Clarltromlclna (Biaxin) CI¡ndam¡c¡na(Cleoc¡n) Cloral, hidrato de (Aquachloral, Noctec, Novochlorhydrate) Cloranfenicoi (Chloracol, Chloromycetin, Ocu-Chrol) Clorpromazlna (Chlorazine, Ormazine, Promapar, Promaz, Sonazine,

Thorazine, Thor-Prom) Cloruro de caldo Cloruro de etilo Cloxaclllna (Cloxapen, Tegopen) Cocaína Cotrlmoxazol [trimetoprim/sulfametoxazol] (Bactrim, Cotrim, SMZ-TMR

Sulfatrlm, UroPlus, Septra) Dexametasona (AK-Dex, Dalalone, Decadrol, Decadron, Decaject,

Decameth, Dexacen, Dexasone, Dexon, Dexone, Hexadrol, Solurex) Dextrán (Gentran, Macrodex) Diacepam (Valium) Diclofenac sódico (Voltarén) o Dlclofenac potásico (Cataflan) Dicloxacllina (Dycill, Dynapen, Pathocil) Diflunisal (Dolobid) Dobutamlna (Dobutrex) Dopamlna (Dopastat, Intropin) Doxacurio (Nuromax) Droperldol (Inapslne) Efedrina (Bofedrol, Efedron) Erltromlclna base (E.-mycin, Eryc, Eryfed, Erithril 500, Roblmycln),

Estolato (llosone), Etllsuccinato (E.E.S., E-Mycin E, EryPed, Pe- diamycin, Pedlazole, Wyamycin E) y Lactoblonato (parenteral)

Esmolol (Brevlbloc) Etodolac (Lodlne) Etomldato (Amidato) Fenllefrlna (Allerest, Neo-Synephrlne, Sinex) Fenilhldantoína (Dilantin) Fenobarbltal (Barbita, Solfton) Fenoprofén (Nalfon) Fentanil (Subllmaze) Flumazenll (Romazlcon) Flurblprofén (Ansald) Gentamlcina (Garamycln, Gentacldln) Haloperldol (Haldol) Hldromorfona (Dilaudid) Homatroplna Ibuprofén (Advll, Medlpren, Motrln, Nuprin, PedlaProfen, Rulen, Trendar)Imipenem-cilastatlna (Prlmaxln) Isoproterenol (Isuprel) Kanamlclna (Kantrex) Labetalol (Normodyne, Trandate) Lldocaína (Xylocalne)

Farmacopea 595

Apéndice 34-2 Formulario alfabético (Continuación)

Lincom¡c¡n (Uncodn) Lorazepam (Alzapam, Ativan, Loraz) Manitol (Osmitrol) Meticilina (Staphcillin) Meper¡d¡na (Demerol) Metilprednisolona (Solu-Medrol) Metronidazol (Flagyl) Mezloc¡l¡na (Mezlin) Midazolam (Versed) Morfina (MS) Nafcilina (Nafcil, Unipen) Naloxona (Narcan) Naproxén (Aleve, Anaprox, Naprosyn) Napsilato de propoxifeno (Darvon-N) N¡troprus¡ato (Nipride, Nitropress) Noradrenalina (Levophed) Norfloxina (Noroxin) Ofloxina (Floxin) Oxacilina (Bactocill, Prostaphlin) Oximetazolina (Afrin) Pancuronio (Pavulon) Penicilina G potásica (Cryspen, Deltapen, Lanacillin, Parcillin, Pensorb,

Pentids) o Penicilina G procaína (Crysticillin, Duracillin, Pfizerpen, Wycillin)

Penicilina V potásica (Beepen-VK, Pen-Vee K, Veetids) Pentobarbital (Nembutal) Pilocarpina (oftálmica) Piperacilina (Pipracil) Piperacilina/Tazobactama (Zosyn) Piroxicam (Feldene) Prednisolona (oftálmica) Proclorperazina (Compazine) Prometazina (Phenergan) Propofol (Diprivan) Rocuronio (Zemuron) Succinilcolina (Anectine, Quelicin, Sucostrin) Sufentanil (Sufenta) Sulindac (Clinoril) Ticarcilina (Ticar) Ticarcilina/Clavulanato (Timentin) Timolol (Blocadren, Timoptic) Tiopental sódico (Pentothal) Tobramicina (Nebcin) Tolmetin (Tolectin) Toxoides diftérico y tetánico (Td, DT) Vancomicina (Vancocin) Vecuronio (Norcuron)

35

Algoritmos en traumatología

596

Apéndice

Valores, signos y posologías relevantes

en urgencias traumatológicas

Osmolalidad sérica

normal 280-295

normal < 10

Brecha amónica

normal = 8-12 meq/l

Gradiente A-a

normal < 15

Conversión de temperatura

605

606 Apéndice

607 Apéndice

Hallazgos clínicos en lesiones nerviosas

Sedantes e inductores del sueño

608 Apéndice

Bloqueadores neuromusculares

*las pro = profilaxis de fasciculación, RSI = inducción de secuencia rápida, M = dosis de mantenimiento.

Inducción de secuencia rápida 1. Preoxigenado con oxígeno al 100%

2. Lidocaína 1 mg/kg IVP (para HTN intensa/ICP elevada)

3. Dosis de destasciculación (opcional)

4. Atropina 0.02 mg/kg (para niños < 5 años)

5. ESPERE 3 MINUTOS

6. Succinilcolina 1.5 mg/kg IVP

7. Sedante: etomidato 0.2-0.4 mg/kg IVP o tiopental 3-5 mg/kg (opcional)

8. Aplique presión cricoidea

9. ESPERE 30 SEGUNDOS

10. Intubar tan pronto el paciente esté fláccido

Equipos de ventilación primaría Adulto sin requerimientos especiales

609 Apéndice

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Índice alfabético

A-a, gradiente cálculo, 605 en contusión pulmonar, 161

ABCDE (revisión primaria), 24-30

Abierto, neumotorax, 191-192 Abuso físico

de ancianos, 365 de niños, 350-353 notificación, 525

Acceso vascular canulación, de vena femoral,

426 de vena subclavia, 424-425 de vena yugular interna,

423-424 complicaciones, 423 inserción de aguja intraósea,

347, 428-429 en pacientes pediátricos,

347-349 sección de vena safena,

426-428 técnica de Seldinger, 421-422

Aguja, cricotirotomía por, 53 Ahogamiento casi consumado,

380-383 Ahorcados, fractura, 129-130,131 Amilasa

en líquido de lavado peritoneal, 216-217

sérica, 34-35

Ampicilina/sulbactam (Unasyn), 535

Amputaciones, 6, 253-254 Ancianos, traumatismos en,

365-368 Anestesia

agentes, miorrelajantes (paralíticos) en, 46

para sedación, 48 bloqueos nerviosos, 446-453 inducción en secuencia

rápida, 43-51 local, 443

Angiografía. Véase Radiografía Antibióticos, profilaxis con,

521-524 Aórtica, rotura traumática,

167-170 Aortografía, 169-170, 501-502 Apilador de barro, fractura, 128 Aplastamiento, lesión por, 252 Asfixia, 179

traumática, 179 Atracurio (Tracrium), 46, 537 Atropina, 45, 537-538

Bala, heridas por, 10, 191 en abdomen, 213, 219-222 en cuello, 145-152 en extremidades, 250-251 en tórax, 180, 182-190

613

614 Índice alfabético

Balística, 8-10 Barton, fractura de, 275-276 Bennet, fractura de, 262-263,

485 Boehler, ángulo, 317, 498 Boxeadores, fractura, 265-266,

486 Brown-Sequard, síndrome, 141

Cara, traumatismos en. Véase Traumatismos maxilofaciales

Catéteres centrales. Véase Acceso vascular

Cesárea (post mortem), 364 Chofer, fractura, 276 Choque

cardiógeno, 63 de columna o espinal, 138 fluidoterapia para reanima-

ción, 69-70 hemorrágico, 64-68 neurógeno, 64 problemas en niños, 346 transfusión de sangre en,

70-74 Cistografia, 242-245 Coaptación, férula para, 458 Colles, fractura de, 273-274 Compartimiento aponeurótico,

síndrome de cuadro clínico, 252-253 técnica de aguja-manóme-

tro, 253, 454 Contusión en el miocardio,

172-175 Corazón, lesiones en. Véase

Tórax, traumatismos de

CRAMS, escala de, 4 Craneoencefálico, traumatismo

agujeros de trépano indicaciones, 83 técnica, 440-442

algoritmos, 78, 596 en ancianos, 365 escala de coma de Glasgow,

3-4, 79 factores de riesgo, 83 fracturas de cráneo, 85-86 hemorragia intracraneal,

86-90 hipertensión intracraneal, 80-82 instrucciones postratamiento,

525-526 en niños, 350 radiografías de cráneo, 83-84 revisión primaria, 29 tomografía computadorizada

de cabeza anatomía, 508-511 principios, 84

Cricotirotomía, 52, 411-413 Cushing, reflejo, 81

Dermatomas, 139 Desastres, 13-15 Desgarros

instrucciones postratamiento,525-526

profilaxis con antibióticos, 522

reparación, 442-446 Destino (transferencia)

en abuso físico de niños, 352-353

alta contra recomendación médica, 40

casi ahogamiento, 383 de quemados, 376, 378 transferencia interhospita-

laria, 41 Diafragma, rotura, 178 Diagnóstico, lavado perítoneal

(DPL) análisis de líquido, 217 calentado en hipotermia,

393-394


técnica. 437-440 en traumatismo abdominal

contuso, 200-203, 205-206 penetrante, 216-218,

220-221 en traumatismo pélvico, 233

Difusa, lesión axónica, 89 Dinámica, férula, 455 pulmonar, 161-162

Electrocardiografía, 174 Ellis, sistema de clasificación,

123-124 Embarazo cálculo de la edad gestacio-

nal, 355-356 cambios fisiológicos, 355-357 categorías de riesgo con

fármacos, 528 cesárea post mortem, 364 desprendimiento prematuro

de placenta, 357-360 fracturas de pelvis, 361 sensibilización a Rh, 362 traumatismo

abdominal, 361 de tórax, 360

ultrasonido en, 359 vigilancia fetal, 359-360

Embolia aérea, 192-193 Epidural, hematoma, 87-88 Escroto, lesiones de, 249 Esmolol (Brevibloc), 170,

560-561 Esofágica, lesión contusa, 153-154, 176-178 penetrante, 149-150, 193-194

Extremidades, traumatismos en con amputaciones, 6, 253-254 fracturas, 251, 257-323 lesión, arterial, 250-251,

503-506 neurovascular, 251

luxaciones, 324-339

Fármacos. Véase Formulario (farmacopea)

Fentanil (Sublimaze), 48, 50, 564 Férulas

cabestrillo y faja, 458 coaptación, 458 corta, de pierna, 459 dinámica, 455 espica de pulgar, 456-457 en gancho de pelo, 454 larga, de brazo, 457 en ocho, para clavícula

(vendaje en 8), 458 Formulario (farmacopea)

abreviaturas, 528-530 fármacos (lista alfabética),

530-590 principales categorías de

fármacos, 591-592 Fracturas

abierta, 523en abuso físico de niños, 351 de acetábulo, 229-230 en el anciano, 366, 367 antebrazo (radio/cúbito)

de apófisis estiloides del radio (de chofer), 275

de Barton, 276 de Colles, 273-274 de diáfisis, cubital,

279-281 radial, 277-279, 281

de Galeazzi, 279 de Monteggia, 281 de Smith, 274

de cadera, 299-302 de clavícula, 292-294 de codo

de cabeza radial, 283-284. 493

condílea, 286 de olécranon, 282 supracondílea, 284-285,

491, 492 transcondílea, 286

616 índice alfabético

de costillas, 157-159 de cráneo, 83-86 de dientes (sistema de

clasificación de Ellis), 123-124

de escápula, 171 esternal, 171-172 de fémur, 302-303 de húmero

clasificación de Neer, 289-291

diafisaria, 287-289 proximal, 289-291

instrucciones postratamiento, 525-526

de Maisoneuve, 314 malar (trípode), 116-117 mandibular, 120-121 de mano

de Bennet, 262, 485 bloqueos nerviosos en,

449-452 de los boxeadores, 265,

486 de falanges, 257-262 interpretación radiográfica,

485 en martillo, 257-258, 485 de metacarpianos, 261-267 de Rolando, 263, 486

maxilar superior (Le Fort), 111-116

de muñeca escafoide, 268-269, 486 ganchoso, 272 hueso grande, 271 interpretación radiográfica,

486-490 piramidal, 268 pisiforme, 273 semilunar, 269-271 trapecio, 272

nasal, 110-111 de pie

astrágalo, 314

calcáneo, 315-318 cuboide, 319 cuneiforme, 319 escafoides, 317 interpretación radiográfica,

497-499 de Jones, 321-322 lesión de Lisfranc, 320-321 metatarsianos, 321-322 sesamoideos, 323

de pierna (diáfisis de tibia yperoné), 311

de rodilla de cóndilos tibiales,

306-308 distal del fémur, 303-306 de espina tibial, 308 interpretación radiográfica,

493-495 rotuliana, 310

del suelo orbitario, 117-120 de tobillo, 311-315 de trípode (malar), 116

Galeazzi, fractura/luxación, 279

Gases en sangre arterial (ABG),35, 67, 161

Genitourinarias, traumatismosde vías

algoritmos, 234, 604 lesiones

de escroto, 249 de pene, 249 de ríñones, 235-241 de testículos, 249 de uréteres, 241 de uretra, 246-248 de vejiga, 241-244 vulvovaginales, 249

Glasgow, escala de coma de, 3-4, 79

Guardabosque, pulgar de, 263,486


Hematócrito, 33-34, 67 Hematoma subdural, 86 Hematuria, 35, 235-237 Hemorragia

choque por, 64-68 control (hemostasia), 27-28 retrobulbar, 103-106 que sale por sonda de

toracostomía, 166, 195 subaracnoidea, 90 subconjuntival, 98

Hemotórax, 165-166 Hepatitis, 75 Herida del tórax, en aspiración,

191-192 Hipema, 98-99 Hipertermia

agotamiento por calor, 386 psoriasis o insolación,

386-388 regulación de la temperatura,

385 Hipotermia

etapas fisiológicas, 388-390 problemas en niños, 347 reanimación, 391 recalentamiento, 392-394 regulación de la temperatura,

385

Inducción en secuencia rápida. Véase Intubación

Inmovilización. Véase Férulas Instrucciones postratamiento,

525-526 Insuflación percutánea con

chorro transtraqueal, 53-54, 416-418

Intercostales, bloqueo de nervios, 429-430

Intraósea, inserción de aguja, 347, 428-429

Intravenosos (IV) catéteres. Véase Acceso vascular

Intubación con aparato fibróptico, 54 bucotraqueal

principios, 42-43 técnica, 405-408

cricotirotomía por aguja principios, 53 técnica, 411-414

digital principios, 55 técnica, 420-421

con guía de alambre retrógrada

principios, 42-43 técnica, 418-420

inducción en secuencia rápida, 43-49

en lesiones craneoencefá- licas, 55-56

de columna cervical, 58-59 penetrantes en cuello,

56-58penetrantes en ojos, 59

nasotraqueal principios, 51 técnica, 408-410

en niños, 60-61, 344-345 orificio quirúrgico para

ventilación cricotirotomía, 52,

411-413 principios, 52 traqueostomía, 52,

414-415 en quemados, 59-60 en sujetos hipotensos, 59 técnica, 420-421

Jefferson, fractura de, 132 Jones, fractura de, 321

Kane, clasificación de, 225-230


Laboratorio, métodos de análisis, de líquido de lavado

peritoneal, 217 de orina, 35

criterios para ordenar la práctica, 33-36

estudios, de coagulación, 35

toxicológicos de detección, 36

gases en sangre arterial, 35, 67, 161

hematócrito, 33-34, 67 pruebas serológicas

amilasa, 34-35 banda de creatina cinasa

del miocardio (CK-MB), 173

creatinina, 34 transaminasas, 34-35

tipo sanguíneo y pruebas cruzadas, 35-36

Lágrima, fractura con desgarro en, 126-127, 130, 131

Laparoscopia en traumatismos abdominales

contusos, 207 penetrantes, 219

Lavado, Véase Diagnóstico, lavado peritoneal

Le Fort, fracturas, 111-115 acromioclavicular, 295-298 deltoides, 311 ligamentos, lesiones de, 216,

220 pulgar de guardabosque, 263,

486 Lesión

axónica difusa, 89 central, 141 consideraciones para la

reducción, 324 elementos de predicción,

6-8

esternoclavícular, 334-335 por frío. Véase Hipotermia de hombro, 330-334 laríngea, 151, 155-156 patrones, en el anciano,

367-368 en niños, 349

punzocortantes de abdomen, 212,

215-219 de cuello, 145-151 de extremidades, 251 de tórax, 180, 182-188

renales, 235-241 de rodilla, 337-338 de rótula, 338 térmicas. Véase Hipertermiatesticulares, 249 de tobillo, 339 ureterales, 241 uretrales, 246-248 secundaria, 32-33

Lisfranc, lesión, 320 Local, exploración de la herida,

216, 220 Lumbar, lesiones de columna.

Véase Traumatismosen la columna

Luxaciones acromioclavicular, 295-298 bloqueos nerviosos en,

446-453 de cadera, 336 de codo, 328-329 de columna torácica. Véase

Traumatismos en lacolumna

de mano, 324-325 de maxilar inferior, 122 de muñeca

escafosemilunar, 327 perilunar, 326, 488, 489radiocarpiana, 272 del semilunar, 325-326,

488, 489


Maisoneuve, fractura, 314 Manos, traumatismos en

bloqueos nerviosos en, 449-452

desgarros, 445 con fracturas, 257-267 interpretación radiográfica

de, 485 luxaciones, 324-325 reimplantación después de,

253 Martillo, dedo en. 257-258, 485 Medicamentos. Véase Formula-

rio (farmacopea) Médula cervical, lesiones de.

Véase Traumatismos en cuello

Metilprednisolona, 144, 573 Midazolam (Versed), 48, 50,

574 Miocardio, rotura de, 174 Monteggia, fractura/luxación,

281 Mordeduras y picaduras

profilaxis, con antibióticos, 522-523

antirrábica, 520-521

Neer, clasificación de, 281-282 Nerviosos, bloqueos

auricular, 449 cubital, 451, 452 de dedos, 449 infraorbitario, 447-448 del nervio mediano, 450,

451 del nervio mentoniano, 448 del pulgar, 449 radial, 450, 451 supraorbitario, 446-447 sural, 453 tibial posterior, 453

Neumático, traje antichoque (PASG), 12

Neumotóraxabierto, 191-192 simple, 162-163 a tensión, 164-165 toracostomía (sonda torácica)

en, 430-433 Niños, traumatismos en

abuso físico, 350-353 calibre de las sondas o

catéteres, 347 centros de osificación del

codo, 493 colocación de aguja

intraósea, 347, 428-429

mecanismo de lesión, 349 puntuación traumatológica,

5-6soluciones en, 348 venosección, 348, 426

Nitroprusiato, 170, 577

Ojo(s), traumatismo en cuadro clínico, 91-93 estudios radiográficos,

93-95 hemorragia, retrobulbar,

103-105 subconjuntival, 98 del vítreo, 102

hifemia, 98-99 iritis, 99-100 lesión, coriorretiniana,

102-103 de la córnea, 94-97

luxación del cristalino, 101-102

midriasis, 100 penetración del globo, 97,

103quemaduras, 108 reparación de desgarro,

105-106 Órgano, donación, 517-519


Pancuronio (Pavulon), 46, 579-580

Parkland, fórmula de, para soluciones, 374

Pene, lesiones, 249 Perforación, heridas por,

522 Pericárdico, taponamiento,

190-191 Pericardiocentesis

en taponamiento cardiaco, 191

técnica, 433-435 Peritoneal, lavado. Véase

Diagnóstico, lavado peritoneal

Pielografía intravenosa (IVP), 237, 507

Placenta, desprendimiento prematuro, 357-360

Polifracturado, tórax (flaccido), 160-161

Prehospitalarios, puntos atención de víctimas de

desastres, 13-14 criterios para transporte a un

centro traumatológíco, 3-8

declaración oficial de muerte, 17-18

estabilización del paciente, 11-14

notificación del hospital, 15-17

Presión venosa central (CVP), 63, 190, 372

Profilaxis antitetánica, 519-520, 588-589

Pulgar, férula en espica, 456-457

Pulmones, lesiones. Véase Tórax, traumatismos de

Puntuación de traumatismos revisada (RTS), 5

Quemaduras por electricidad, 376-378 por sustancias químicas,

378-379 térmicas

en ancianos, 368 cálculo del área, 373-374clasificación, 371-373

con base en gravedad. 372

cuidado de la herida, 375escarotomía, 374 fórmula de Parkland para

soluciones, 374 problemas de intubación,

59-60, 374

Rabia, profilaxis contra, 520-521

Radiación, exposición a síndrome de radiación aguda,

397-399 tipos, 395-397 tratamiento, 400-402

Radiografía de abdomen, 219 angiografía

de aorta, 169, 501-502 de cara, 500 de carótida, 148-149 de extremidades, 251,

503-506 luxación de rodilla, 338 de ríñones, 237

de la cara en fracturas

de maxilar inferior, 121de maxilar superior (Le

Fort) 111-115 del suelo de la órbita,

93-94, 119 interpretación, 474-478

cistografía, 242-244 de codo, 490-493


columna cervical indicaciones, 135-136 interpretación, 461-469

de columna torácica/lumbar indicaciones, 136-137 interpretación, 480-481

de cráneo, 83-84 criterios para la práctica,

36-38 esofagograma, 177 esofagoscopia, 177 de mano, 485 de la muñeca, 486-490 de pelvis indicaciones, 224-225 interpretación, 471-473

pielografia intravenosa (IVP) anatomía, 507 en heridas abdominales por

bala, 219 traumatismo renal, 237

problemas en el embarazo, 363

resonancia magnética (MR) de cabeza, 84-85 de cuello, 137-138 de ojos, 94

de rodilla, 471-473 tomografía computadorizada de abdomen, 203-206,

218-219, 221, 236, 511-514

de cabeza, 84, 508-511 de cuello, 137,469,

515-516 de ojos, 93-94 de pelvis, 514-515 de tórax, 170

de tórax interpretación, 469-471 en rotura traumática de

aorta, 168-169 sujeto erecto, 215

ultrasonido abdominal, 206-207

en desprendimiento prematuro de placenta, 359

ecocardiografia transesofá- gica (TEE), 170, 174

uretrografía, 248 Reanimación (fluidoterapia)

con coloides, 70 con cristaloides, 69 en niños, 348con sangre, 70-75 con solución salina hipertóni-

ca, 70Resonancia magnética (MR)

de cabeza, 84-85 cervical, 137-138 de ojos, 94

Revisión primaria ("ABCDE"), 11, 24-30

Rh, sensibilización a, 362 Rocuronio (Zemuron), 46,47,584 Rolando, fractura de, 263, 486 Rotura traumática de aorta,

167-171

Sangre, transfusión de autóloga, 72complicaciones, 73-75 con especificidad de tipo, 71 indicaciones, 72-73 sin pruebas cruzadas, 71 pruebas cruzadas antes de, 71

Seldinger, técnica de, 421-422 Sellick, maniobra de, 49 Síndrome medular

anterior, 142Smith, fractura de, 274 Sonda torácica. Véase Toracos-

tomíaStenon, lesión del conducto de.

122, 123 Succinilcolina, 44-45, 584-585 Suturas. Véase Desgarros,

reparación


Tensión, neumotórax a, 163-165 Tomografía computadorizada

(CT) abdominal, 203-207,

218-219, 221, 233, 237, 511-513

de la cabeza, 84, 508-511 cervical, 137-138, 469,

515-516 de la columna, 516 ocular, 93-94 de la pelvis, 233, 514-515 renal, 237 de tórax, 169-170

Toracostomía (sonda de tórax) indicaciones, 163, 165,

182,192 lavado con solución a

temperatura corporal en hipotermia. 393-394

técnica, 430-433 Toracotomía

finalidad, 194 indicaciones, 195 técnica, 435

Tórax, traumatismos de en el anciano, 366 contusos

algoritmo, 156 asfixia traumática, 178,

179 contusión, de miocardio,

172-174 pulmonar, 161-162

fractura esternal, 171-172 fracturas de costillas,

157-159 hemotórax, 165-167 con lesión esofágica,

176-178 lesión traqueobronquial,

175-176 neumotórax a tensión,

164-165

neumotórax simple, 162-163

por rotura, de diafragma, 178 de miocardio, 175 traumática de aorta

(TAR), 166-169 tórax polifracturado

(flaccido), 160-161 en el embarazo, 360 penetrantes

algoritmo, 180, 599 embolia aérea, 192-193 lesión central, 183-185 lesión esofágica, 193-194 lesión periférica aislada,

188-189 lesión toracoabdominal,

185-188 neumotorax comunicante

(abierto), 191-192 taponamiento cardiaco,

190-191 toracotomía, 194-195 transmediastínica, 182-183

Toxicológicos, métodos de detección, 36

Transfusión. Véase Sangre, transfusión de

Traqueobronquial, lesión, 175-176

Traqueostomía, 52, 414-416 Traumatismo abdominal

en ancianos, 366 contuso

algoritmo, 196, 600 CT abdominal, 203-206cuadro clínico, 198 indicaciones para

laparotomía, 199 laparoscopía, 208-210 lavado peritoneal diagnós-

tico (DPL), 200-203,216-218

radiografía, 199 ultrasonido, 206-208


en embarazo, 361 penetrante

algoritmo de heridas, por arma punzocortante, 212, 601

en heridas por bala, 213, 602

CT abdominal, 218-219, 221

cuadro clínico, 214 exploración local de la

herida, 216, 220 heridas de bala, 213,

219-222 heridas punzocortantes,

211, 212, 215-219 indicaciones para

laparotomía, 216, 220

laparoscopia, 219 lavado peritoneal diagnós-

tico, 216-218, 220-221

radiografía, 215-216, 219 tratamiento, 215-221

Traumatismo oftalmológico. Véase Ojo(s), traumatismo en

Traumatismo, puntuación en niños, 5-6 revisada (RTS), 5

Traumatismos en cuello algoritmo, 144 angiografía, 148-149 lesiones contusas

esofágicas, 153-154 laríngeas, 154-155 vasculares, 152-153

lesiones penetrantes esofágicas, 149-150 laríngeas, 151 vasculares, 148-149 tratamiento, 146-148 zonas anatómicas,

145-146

Traumatismos en la columna fracturas

de la apófisis espinosa ("de los apiladores de barro"), 128

de apófisis odontoides, 133

de apófisis transversa, 133 del arco posterior de Cl,

129cuneiforme anterior, 126 en estallamiento de cuerpo

vertebral, 131-132 de Hangman, 129-130 Jefferson (polifractura de

Cl), 132 en lágrima, 126-127, 130 del pilar articular, 132-133

inmovilización de, 25-26, 143

lesión medular anterior, 142 de Brown-Sequard, 141 central, 140-141 completa, 139-140 exploración, 138

luxacionesatlanto-occipitales.

133-134 atlantoaxoideas, 134-135 de faceta unilateral, 131,

464de facetas bilaterales, 128 en hiperextensión, 131 de lesión ligamentosa, 128

problemas en niños, 345-346 uso de metilprednisolona,

143Traumatismos maxilofaciales

angiografía facial, 500 bloqueos nerviosos en,

446-449 fracturas

cigomático (en trípode). 116-117


de dientes (clasificación de Ellis), 123-124

mandibular, 120-121 maxilar superior (Le Fort),

111-115 nasal, 110-111 de suelo orbitario, 117-120

lesión, de conducto de Stenon, 122, 123

de nervio facial, 122-123 lesiones en dientes, 123-125 luxación mandibular, 122 orificio quirúrgico para

ventilación, 52, 411-415

radiografías, 93-94, 111-112, 114, 119, 121

reparación de desgarro de oído, 446

reparación de desgarro facial, 445-446

Traumatismos pélvicos algoritmo, 222, 603 clasificación de Kane,

225-230 control de hemorragia

(hemostasia) angiografía/embolización,

232 fijación externa, 231-232 quirúrgico, 232 traje antichoque neumático

(PASG), 12,231 en embarazo, 361 lavado peritoneal diagnósti-

co, 233 radiografía, 224-225 tomografía computadorizada,

233

Traumatología, centros de criterios para transporte a,

3-8 en niños, 20, 343 tipos de, 19-20

Traumatología, personal de, 20-23

Trépano, orificios indicaciones, 82 técnica, 440-442

Trípode (malar o cigomática), fractura en, 116-117

Ultrasonido abdominal, 206-208 en desprendimiento prematu-

ro de placenta, 359 ecocardiografía transesofági-

ca(TEE), 170, 174 Uretrografía retrógrada, 248

Vecuronio (Norcuron), 46, 47, 589-590

Vehículos motorizados, choquesde

elementos de predicción mecanística de la lesión, 7

problemas en niños, 349 Vejiga, lesiones de,

241-246 Vías respiratorias, asistencia.

Véase Intubación Virus de inmunodeficiencia

humana (VIH), 75 Vulvovaginales, lesiones,

249

Urgencias en Traumatología Diagnóstico y Tratamiento - Scaletta, Schaider

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