TUBERCULOSIS PULMONAR

Dr. Josué Perdomo Rodríguez Dra. Aimara VergaraResidente 1 año de Imagenologia Especialista en Imagenologia

HGAL Cienfuegos Departamento de Imagenologia

INTRODUCCIÓN

Enfermedad endémica, infectocontagiosa,causada por Micobacterium tuberculosis, a sido una enfermedad de gran trascendencia social aun que actualmente a disminuido, afecta los pulmones, pero pueden afectarse otros órganos y tejidos.

Tipos de bacilos TB:Micobacterium TB humano.Micobacterium TB Bovis.Micobacterium TB avium.Micobacterium TB leprae.Micobacterium TB atípico.

Vías de contagio: Inhalatoria: por las microgotas de flugger de un pcte TB.

Digestiva: alimentos contaminados.Cutánea: contacto con piel lesionada por TB.

Factores:RazaEdadFactores sociales Circunstancias fisiológicas -pubertad -embarazoCircunstancias patológicas

-alcoholismo -diabetes mellitus - SIDA

Desarrollo y evolución de la enfermedad:

La TB es una enfermedad de toda la vida, que acostumbra a empezar en el niño y que puede seguir manifestándose en el adulto. Sus formas clínicas son numerosas. Comienza con el periodo de primoinfección, esta es posible que cure, pero la adenopatía puede quedar activa durante un período más o menos largo de tiempo, período durante el cual es posible que se produzcan diseminaciones por vía sanguínea, con lesiones hilares, pulmonares óseas, renales, etc.

Curada la primoinfección o persistiendo una adenopatía más o menos activa, la TB puede reemprender su curso, es lo que se conoce con el nombre de TB de reinfección.

La reinfección puede ser endógena, a partir de los elementos contenidos en la adenopatía primaria, o exógena, por una nueva entrada de bacilos, en el organismo.

 

Clasificación:Primoinfección (TB primaria).TB de reinfección:

-TB post primaria (se reinfecta en los primeros 5 años después de la primoinfección).-TB secundaria (se reinfecta muchos años después de la primoinfección).

Tb miliar.

PRIMOINFECCION TUBERCULOSA

Constituye el conjunto de manifestaciones que aparecen en un individuo después de la primera contaminación con el bacilo de Koch.

CUADRO CLINICO:Síntomas generales:- Baja de peso- Anorexia- Fiebre leve

Síntomas respiratorios - Tos- Expectoración- Disnea - Hemoptisis

Radiológicamente, se manifiesta por:- Complejo primario

Características radiológicas de la TBPrimoinfección: (paciente de primer contacto).

Aparecen primero las manifestaciones Rx, que las clínicas.

Tendencia a localizarse en los campos pulmonares medios e inferiores fundamentalmente.

Participación ganglionar muy frecuente (hiliares, paratraqueales y peribronquiales).

Más frecuente la diseminación hematógena.Es más frecuente en la infancia (5-10 años).Cura por calcificación (pulmonar-17% y ganglionar-36%).

PRIMOINFECCION TB

Primoinfección RxComplejo primario de Ranke:

Chancro de inoculación (nódulo de Gohn).Adenopatía satélite.Linfangitis intersticial.Complejo de Ranke decapitado (falta uno de los elementos).

Rx negativos.Que exista gran derrame o infiltrado pulmonar grande y borre las adenopatías, o grades adenopatías que no dejan ver el chancro.

COMPLEJO PRIMARIO DE RANKE:

Complejo primario

Foco Pulmonar

Foco ganglionar

Imagen Bipolar

Manifestación radiológica de los 2 elementos de la primoinfección

FOCO pulmonar:No siempre visible dado por su tamaño, densidad y situación

(retrocardíaca, diafragmática e hiliar), enmascarado en el interior de imagen infiltrativa.

Cuando es visible en Rx Chancro inoculación o N. de gohn, pequeño nódulo, escasa

densidad, contornos imprecisos de localización LID.

Foco ganglionar:Formado por:Adenopatía Traqueo-bronquial, lesión casi constante en toda la primoinfección. aparece Rx: -Opacidades densas, homogéneas, tamaño variable, forma redondeada, oval o policíclica, contornos +/- nítidos, localizados en reg. hiliar y parahiliar. -Según los grupos ganglionares mediastínicos, será la imagen radiológica.

Grupos ganglionares mediastinicos-Grupo paratraqueal D: se encuentra g. ácigos, opacidad entre pulmón y mediastino o tráquea.

-Grupo paratraqueal I: se encuentra el g. Botal, difícil de delimitar x opacidad del botón aórtico.Habitualmente de contorno externo redondeado u ovalPueden dar la imagen en “chimenea” (x afección de pleura mediastínica)

-Ganglios interbronquiales D e I: masas redondeadas u ovales en pleno hilio. -Ganglios intertraqueobronquiales: situadas entre los bronquiotroncos, difíciles de visualiza en Rx PA por estar cubiertos por la opacidad cardiaca.

Infiltraciones primarias y secundarias

El cuadro Rx del complejo primario, no acostumbra a ser tan evidente, con sus 2 focos pulmonar y ganglionar.

Lo habitual es que alrededor del foco pulmonar, se produzcan extensas reacciones perifocales, que se traducen en la Rx en forma de grades sombras infiltrativas que engloban el nódulo y la adenopatía, en cuyo caso es difícil diferenciar los dos elementos.

Una de las formas más típicas de estas infiltraciones es el triángulo de Sluka, (forma triangular, con base mediastínica y vértice periférico. Casi siempre aparece en los campos medio e inferior derecho y es la traducción radiológica de una condensación de lóbulo medio o de una pleuritis interlobar.

PRIMOINFECCION TB

INFILTRADOS Y NÓDULOS

Perforación ganglio bronquial Frecuente en la primoinfección. La imagen Rx que se considera característica de la perforación, es el infiltrado de tipo nuboso (infiltrados moteados de estructura nodular, formados por pequeñas manchitas, casi siempre localizados en las bases, pero más cerca del centro que de la periferia.

La patogenia de estas lesiones consiste en la diseminación broncógena del caseum que surge de la fístula bronquial.

Lo habitual es que la perforación clínicamente pasa inadvertida, se sospecha por radiología y se confirma por broncoscopía.

EvoluciónFavorable

Reabsorción total.Calcificación (más frecuente), es una evolución favorable de la TB 1aria y puede aparecer hasta 9 meses después de la curación.

Fibrosis.

Que no se cure y permanezca latente. Que se complique. Necrosis caseosa (forma la caverna primaria). Erosión del bronquio por la lesión calcificada. Diseminación broncógena, (poco frecuente). Diseminación hematógena:

Aguda: TB miliar aguda y subaguda. Crónica: lesiones meta a otros órganos y sistemas.

Estenosis bronquial. Atelectasia. Bronquiectasias. Derrame pleural. Síndrome del lóbulo medio. Diseminación linfática.

Desfavorable

Radiología de la primoinfección TB en el lactante:

En primer lugar, la dificultad de obtener una buena Rx en un niño que se agita y llora (hay que procurar obtener la Rx en posición vertical, para que la imagen mediastínica sea más correcta).

El 2do punto importante es el diagnóstico diferencial entre una adenopatía y una hipertrofia del timo (la sombra del timo en general, es prominente en la región paratraqueal derecha, es de forma variable, redondeada, en escuadra etc., y con frecuencia este diagnóstico resulta laborioso, un signo orientador a favor de la hipertrofia del timo, es la indemnidad de los campos pulmonares, se recomienda hacer un tto con corticosteroides de corta duración, con el cual el timo, debido a su sensibilidad a este tto, se reduce de tamaño y al suspenderla vuelve al tamaño primitivo).

ComplicacionesEstenosis bronquial parcial o total.Atelectasia.Derrame pleural.Bronquiectasias proximales y unilaterales.Diseminación hematógena.Fístulas ganglio-bronquiales.Divertículos esofágicos por tracción.Caverna primaria.Ojo: en el niño, el sínd del lóbulo medio es la complicación más frecuente en la TB 1aria.

SecuelasLa primo infección puede ir hacia la curación

(calcificacion) y también puede adoptar formas graves: Las formas caseosas (neumonía y BNM) y formas hematógenas miliares, diseminación nodular y diseminaciones extrapulmonares (meníngeas).

En ocasiones la lesión adenopática ha sido tan importante que deja secuelas, alteraciones bronquiales secundarias, llamada

Enfermedad del Hilio. Rx se caracteriza por:- Hilio calloso (sombra hiliar pierde su forma)- Alteraciones parenquimatosas 2º a broncopatía:

representado por S. Lób medio.- Bronquiectasias: muy frecuentes- Otras complicaciones (cicatrices bronquiales tb x ser de

TB reinfección y Ca bronquial, absceso pulmonar, diverticulos esofágicos, fistula esofagobronquial)

Tuberculosis de reinfecciónEs la que aparece cuando ya la primoinfección ha curado o se ha estabilizado. Una vez que el enfermo ha superado la primoinfección y después de sufrir, o no, un brote de diseminación hematógena, diseminación que puede presentarse tanto durante la primoinfección como a lo largo de la reinfección, sobreviene una lesión pulmonar distinta de la primoinfección, que se caracteriza por su tendencia a quedar localizada, no difundirse por el organismo, y porque su crecimiento y propagación se hace por vía broncógena. Esta es la TB de reinfección.

Vias de entrada del bacilo:Exógena: mas frecuenteEndógena; desintegración de un foco primario:

• Ruptura de ganglio calcificado en un bronquio.• Diseminación por vía linfática de un foco antiguo.• Exacerbación de la actividad de un foco apical que

estaba estacionado.

Reinfección : (paciente con contacto anterior).Tiene predilección por los campos pulmonares superiores, fundamentalmente el segmento apical y posterior del lóbulo superior derecho.

La participación ganglionar no es frecuente.

Es más frecuente la diseminación broncógena.

Ocurre en edades más tardías.Cura por fibrosis.

Hallazgos radiológicos: Infiltrado precoz de Assman: Se presenta como:

(patrón exudativo) y (patrón fibronodular). Neumonía TB lobar superior. Bronconeumonía.Las dos anteriores, expresión de la TB caseosa: diseminación broncógena. Bronquiectasias superiores: ampulosas y cilíndricas. Tuberculosas únicos o múltiples (foco caseoso, redondeado y encapsulado). Tractos fibrosos (TB fibrosa). Derrame pleural que enmascara el infiltrado. Cavitación. Hay un polimorfismo lesional TB:Hilios en muleta.Calcificaciones.Esclerosis apical.Bronquiectasias.Imagen pseudocavitaria.Lesiones fibroexudativas.

Infiltrado precoz de ASSMAN

Infiltrado precoz de ASSMAN

Deseminación broncógena

Polimorfismos Radiológico

Calcificaciones Pleurales

las modalidades que puede adoptar la reinfección:

Tuberculosis pulmonar caseosa.Tuberculosis fibrosas.La tuberculosis fibrocaseosa común (tiene una fase

inicial y una fase de estado, caracterizada, esta última, por la lesión primordial de la TB pulmonar, la caverna).

Tuberculoma.

Tb fibrocaseosa común1) Formas Iniciales:

El diagnóstico de la TB inicial es fundamentalmente radiológico.Según el momento evolutivo en que veamos al paciente, se clasificará su forma de comienzo, como infiltrativa (lesión tipo infiltrado precoz) o nodular.

Infiltrado Precoz: se caracteriza por-Extensión: puede llegar a afectar todo un lóbulo (lobitis)-Estructura: infiltrado inicial con frecuencia no homogéneo, de contornos irregulares, se compara a las imágenes de las nubes (infiltrados nubosos de Dufour)-Localización: la reg. mas típica es la infraclavicular, en su parte externa, reg. Apical y seg. Apical de lob. Inferior.

Nodular inicial: los nódulos de pequeño tamaño, aparecen agrupados y localizados fundamentalmente en la región supraclavicular, en el momento en que se pone en marcha la TB, estos nódulos sufren un brote infiltrativo, y siguen el curso de los infiltrados.

Evolución de las formas iniciales:

Curación con reabsorción completa de la lesión (poco frecuente).Curación con induración residual (aspecto fibroescleroso, nódulos inactivos).Estabilización (tuberculoma). TB fibrocaseosa común en fase de estado (evolución de un infiltrado inicial no tratado con diseminación broncógena).

2) Fase de estado: Es la forma mas frecuente de TB pulmonar y se caracteriza por:- Extraordinaria variedad de lesiones elementales -Mezcla de lesiones caseosas y fibrosas (paquipleuritis)-Evolución lenta por brotes-Progresión en sentido apico-caudal-Aparición de CAVERNAS (lesión mas importante, con significado capital en su evolución)

Cuadro Clínico de la TB fibrocaseosa

Clásica sintomatología general y local del tuberculoso.

- Sint. generales: astenia, fiebre, anorexia, perdida de peso.-Sint. respiratorios: tos, expectoración mucopurulenta, dolor torácico, hemoptsis. -Evolución a brotes

RADIOLOGIA DE TB FIBROCASEOSA FASE DE ESTADO

Es la enfermedad que mayor variedad muestra en sus imágenes rx.

Todas las lesiones elementales se dan cita en el rx:

-nódulos, líneas, infiltrados-L. productivas: en forma de nódulos bien limitados-L. exudativas: forma de N. o infiltrados contornos imprecisos-L. fibrosas: duras, retráctiles, forma lineal, cordonal, estrellada

o en bandas.

*Brotes, con diferente edad evolutiva de lesiones en un mismo pulmón

RADIOLOGIA DE LA CAVERNA TB.Elementos característicos son:

-Espacio claro: en contraste con las zonas vecinas más opacas, es la imagen que rápidamente nos sugiere la presencia de una caverna.

-Anillo pericavitario: imagen densa, anular, que limita la cavidad, puede ser fino, habitualmente es más grueso y separa netamente el espacio claro del parénquima pulmonar.

Caverna TB

- Nivel líquido: no es constante, puede aparecer en el fondo de la cavidad como una pequeña cantidad de exudado, el cual es habitualmente escaso, lo que las diferencia de las cavidades supuradas del absceso.

- Bronquio de drenaje: no siempre es visible en la Rx, cuando lo es aparece como una doble línea paralela, con espacio claro entre ellas, que comunica la caverna con la región hiliar. El conjunto de caverna y bronquio de drenaje da, en ocasiones una imagen muy típica en “raqueta”

TIPOS RADIOLOGICOS DE CAVERNAS TB:Caverna primaria: resulta de la ulceración del foco primario, es rara.

Caverna hematógena en sacabocados: cavernas pequeñas, con anillo cavitario muy fino, sin condensaciones pericavitarias y acostumbran a ser de patología hematógena.

Caverna de intervalo: pequeña de anillo fino, sin actividad, de forma temporal.

Caverna precoz: es la que aparece como resultado de la ulceración rápida del infiltrado precoz. Caverna aislada infraclavicular.

Caverna gigante: son las que exceden los 5 cm, pueden extenderse a todo un lóbulo.

Caverna biológica: es la caverna fraguada en una masa caseoneumónica, de forma irregular, sin delimitación anular.

Caverna cirrótica.: con grueso anillos fibroso, tipica de tb ulcerofibrosa

Cavernas múltiples, sistemas pluricavitarios.

Cavernas invisibles en la Rx corriente: x ser pequeñas, cubiertas de estructuras extrapulmonares, por sombras densas que impidan visualizarlas.

Caverna detersiva: son cavernas TB de fino anillo en las que ha desaparecido el elemento caseoso de la pared, transformándose en una cavidad quística o ampollosa sin elementos tuberculosos específicos, actualmente se observan en el tto antibiótico.

Caverna insuflada.: de aspecto quístico y crecimiento rápido

EVOLUCIÓN DE LA CAVERNA TB:

- Pronóstico mortal si no se trata- Forma habitual de curación: retracción y

cicatrización, transformándose en masa fibrosa (retracción de a. cavitario, desaparece luz de la cavidad, cicatriz fibrosa)

- Otra forma de curación; transforma a foco cerrado (masa caseosa enquistada), pero puede reactivarse.

- Curación por detersión: curación de la pared, con conservación del espacio cavitario (cavidad quística sin lesión específica), + frecuente hoy.

Evolución favorable Caverna TB

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA CAVERNA TB:1)Con imágenes seudocavitarias:

Imágenes seudocavitarias del hilio (caverna del hilio). Caverna del estudiante: imagen que forman el borde del

esternocleidomastoideo y el límite de la 1era costilla. En pulmones con lesiones fibrocaseosas complejas, es difícil diferenciar

una auténtica cavidad de una claridad limitada por líneas que se entrecruzan

( TAC resuelve el problema).

Caverna del estudiante

2) Con cavidades no pulmonares:

Las imágenes pleurales (neumotórax enquistados (signo de Bernou agudo, el ángulo que forman la pared de la cavidad y la pared torácica) y pleuresías interlobares (nos apoyamos en las vistas oblicuas).Las imágenes digestivas: estas son las hernias diafragmáticas, cuya situación es basal, retro o paracardiaca. Mas raramente puede confundirse con un divertículo esofágico (dx papilla de bario)

3) Con el cáncer excavado: esta cavidad recuerda más a un absceso que a la caverna Tb. Nos apoyamos en la clínica, esputos etc.

4) Con el absceso del pulmón: tiene un nivel líquido alto.

5) El quiste hidatídico: tiene algunos signos radiológicos como el del camalote, el doble arco, etc, que son patognomónicos.

6) Quistes aéreos y enfisema ampolloso.

EVOLUCIÓN (TB DE REINFECCIÓN):

Favorable:• Regresión total por reabsorción.• Calcificación (tuberculoma).• Fibrosis.

Desfavorable:•Que se cavite (caverna precoz).•Diseminación broncógena.•Diseminación hematógena.

COMPLICACIONES:

1Derrame pleural: empiema, fístula bronquial.2Estenosis bronquial: atelectasia.3Litiasis bronquial.4Neumotórax por TB:

• Por perforación pleural.• Por ruptura de bula.• Por foco subpleural.

5Diseminación a otros órganos y sistemas (se deglute).6Caverna precoz.7Neoplasia insertada en caverna.8Bronquiectasias.

OTRAS FORMAS DE TB DE REINFECCION

CASEOSAS:-Neumonías-Bronconeumonías

FIBROSAS:-Difusas-Localizadas: 1- Fibrosas densas 2- Fibrosas mínimas 3- Úlcerofibrosas 4- Fibrotórax

NEUMONICA BRONCONEUMONICA

FIBROTÓRAX LOBECTOMIA

TB FIBROSAPredomina la fibrosis ante la caseosa

CrónicoSecundaria Repercusión Difusa o localizada

Existen formas clinicas variadas pero las principales son:

-Fibrosa difusa -Fibrotorax-Fibrosa densa-Ulcerofibrosa-Fibrosa menores

Fibrosa densa: Simétricas, superiores, hematógena.

• Intersticial• Peri bronquial • Perivascular

Clínica. (asmatidiforme)Rx. Abundante arborización.Nódulos densos, irregulares, estrellados. Paquipleuritis.Acentuación retráctil y enfisematosa.

Fibrotórax :Fibrosis retráctil pulmón, atracción mediastino.

• Bronco pulmonares (atelectasia)• Pleurales (pleuresía)

Rx: Opacidad de un hemitorax retraído, espacios intercostales estrechos, desviación mediastinica y elevación diafragmática.

Dx diferencial: Atelectacia, derrame pleural, fibrotorax no tuberculoso.

Fibrosis densa: Localizada, apical.

Rx: Vértices e infraclavicular, opacidad densa homogénea, espacios inter costales estrechos, hilios hacia arriba, imagen en lluvia.

Dx diferencial: Tumor de Pancost.

Ulcero fibrosa: Fibrosa densa + caverna,unilateral, TB fibrosas caseosa.

Fibrosa mínima: Nodular, discreta, apical, que correspondes a los nódulos de Simón y de Puhl

TUBERCULOMACuadro clínico:Más frecuente en mujeres entre 20-30 años.Clínicamente mudo.Puede aparecer dolor torácico, hemoptisis, febrícula.Puede aparecer a partir de un infiltrado, nódulo o caverna.

RADIOLOGIA

Opacidad redondeada, de límites precisos, 1-5 cm, homogénea, pueden aparecer calcificaciones con capas concéntricas y espacios claros redondeados (cavidad), o irregulares, o imágenes cavitarias con masa pediculada en su interior, llamada “imagen en Grelot” o “badajo de campana”.

Localización en campos superiores dorsal y subpleural.

Casi siempre único, estable en el tiempo y puede acompañarse de pequeños nodulillos o lesiones satélites de vecindad.

TUBERCULOMA

GRANULOMA (TB)

Evolución:

Lesión estabilizada.Puede crecer de manera progresiva y concéntrica.Ulcerarse.Regresión espontánea.

Diagnóstico diferencial:

Cáncer primario o metastático.Quiste hidatídico.Pleuresía enquistada.T benigno.Aneurisma A-V.Silicosis.Aspergilosis.

TUBERCULOSIS MILIAR

Radiología Siembra difusa Numerosos nódulos, Opacidades puntiformes, 1-2 mm Son nódulos finos que por radioscopia pasan inadvertidos.Son nódulos intersticiales.

• Miliares finísimas, imagen en velo difuso.

• Miliar reticulonodulillar.

• Miliar de nódulos mayores, de 2, 3 y hasta 5mm.

• Miliares localizadas, regiones apicales.

Evolución radiológica :

Curación con desaparición de los nódulos.Curación con induración y calcificación de los nódulos.Evolución hacia la TB de reinfección.

Lesiones Rx. asociadas

Adenopatías: de localización hiliar, en forma de tumoración hilio mediastínica habitual.Enfisema: puede ser generalizado, más aparente en las bases y regiones periféricas.Pleuritis: pequeñas reacciones pleurales son casi constantes.Caverna en ojal: es una caverna propia de la tuberculosis hematógena, cuya característica consiste en la posesión de un anillo muy fino, sin reacción pericavitaria.

Diagnóstico diferencial:

Bronconeumonías micronodulares, las neumopatías víricas, las bronquiolitis.

Sarcoidosis.Silicosis.La carcinomatosis miliar.La hemosiderosis mitral.

TB MILIAR

RADIOLOGIA DE LA TB CURADA

Curación espontánea o tratamiento médico:

Cursar sin dejar secuelas.Nódulos indurados.Nódulos calcificados.Opacidades complejas irregulares:

• Cavernas cerradas.• Bronquiectasia, enfisema.• Paquipleuritis, fibrosis.• Retracciones.

Cavidades quísticas residuales (caverna detersiva).

Secuelas pleurales. Imágenes retículo nodulillares.

Donde se puede insertar una caverna:En el nódulo de Gohn.En el infiltrado precoz.En la zona atelectasiada.

Donde se puede insertar una neoplasia de pulmón con TB:

En la caverna.En el bronquio de drenaje.En la cicatriz fibrosa.

Curación por colapso terapia o excéresis:

Neumotórax abandonado.Toracoplastia.Excéresis pulmonar.Total:

• Neumectomía: Tiende a la organización fibrosa, con opacidad total y pueden producirse derrames hemáticos, purulentos, con límite aéreo, fístulas bronquiales.

Parcial:• Lobectomía o segmentegtomía: los lóbulos

pulmonares ocupan el espacio vacío con imagen clara con arborizaciones finas y separadas.

Que hace pensar, en un Rx, que el pcte fue TB antiguo:

Nódulo de Gohn calcificado.Adenopatía hiliar calcificada.Hilios en muleta.Casquete apical.Fibrotórax.Calcificaciones pleurales en chorreado de vela.

Bibliografía

Monnier de radiodiagnósticoBlajot de radiologia del tóraxRoca Goderich de Medicina Interna

Gracias…