ASPERGILOSIS

PULMONAR: SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL

CARE MEDICINE 32;6:673-681 2011

Elvis Amao Ruiz

MIR 5 MEDICINA INTERNA

Introducción

Microbiología.

Epidemiologia.

Susceptibilidad del huésped.

Manifestaciones clínicas.

Diagnostico.

Tratamiento.

Breakthrough aspergillosis.

Conclusiones.

INTRODUCCION

Aspergilosis abarca

enfermedades de diferente

patogenia:

ABPA.

Formas pulmonares

crónicas.

Formas invasivas de la vía

aérea

Formas cutáneas y

extrapulmonares.

MICROBIOLOGÍA

Métodos moleculares.

250 especies en 7

subgeneros y multiples

secciones.

Reproducción asexual y

sexual.

EPIDEMIOLOGÍA

Incremento de la incidencia.

Mejorías en las pruebas diagnosticas.

La exposición al Aspergillus spp es inevitable.

Construcciones y demoliciones.

Pacientes con defectos cualitativos o cuantitativos de los

neutrófilos

Trasplantes de precursores hematopoyéticos.

Síndrome mieloproliferativo.

Trasplantes de órganos solidos.

Uso de corticoides.(EPOC y enfermedades autoinmunes)

Neumonías.

Cirrosis.

SIDA e inmunodeficiencias primarias.

Infección por CMV

Uso de inhibidores del FNT y alentuzumab

SUSCEPTIBILIDAD DEL HUÉSPED.

Filamentoso hifas conidias.

Respuesta inmune.

Unión de Dectina (macrófago) Y TLR2 Y 4.

Polimorfismos en estos receptores (colonización de

cándida y candidiasis recurrente).

No alterarían el curso clínico (receptores de trasplante).

Incrementan el riesgo de Aspergilosis invasiva (no

trasplante)

Donantes con polimorfismos en TLR 4 incrementarían el

riesgo de aspergilosis en receptores.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

ASPERGILOSIS INVASIVA

Se asocia a granulocitopenia y trasplante de progenitores

hematopoyéticos.

Actualmente mas de 30% no neutropenia.

Dolor pleurítico, disnea, hemoptisis, tos seca y fiebre son

las manifestaciones mas comunes.

Escasez de síntomas en inmunodeprimidos.

Infiltrados pulmonares difusos, lesiones cavitarias y

derrame pleural.

Signo del Halo y del aire creciente en TAC.

Incremento de la lesión en los primeros 7 días.

Angioinvasión en estudio histopatológico.

Mortalidad del 50% al 90%.

Diagnostico diferencial: Fusarium, Mucor, Scedosporium y

pseudomona,

Terapia precoz.

ASPERGILOSIS

TRAQUEOBRONQUIAL

SIDA y post trasplante pulmonar.

Fiebre, tos, dolor torácico y hemoptisis.

Pseudomembranas y lesiones ulcerativas en la

broncoscopia.

ASPERGILOSIS NO INVASIVA

El aspergiloma se forma

dentro de cavidad

pulmonar prexistente

(EPOC, neoplasia y

tuberculosis).

Usualmente asintomática.

Tratamiento quirúrgico de

elección.

FORMAS CRÓNICAS DE

ASPERGILOSIS

Aspergilosis pulmonar

necrotizante: cavidades

pulmonares, síntomas

respiratorios y anticuerpos

contra aspergillus spp.

Mortalidad 50% en 1 año

sin tratamiento

DIAGNOSTICO

Se requiere directa visualización de las hifas por

microscopia.

Broncoscopia, Biopsia por toracoscopia o percutánea.

Falsos negativos (tratamiento).

Galactomanano en sangre (sensibilidad 44-90% depende

del numero de muestras, grado de infección,

inmunosupresión y antifungicos). Falsos positivos (Histoplasma, Blastomyces, Piperacilina

tazobactan y amoxicilina).

Útil en el pronostico y recientemente uso en el lavado

broncoalveolar.

B glucano( pared celular de los hongos)

No es especifico de Aspergillus.

Valor predictivo negativo.

Técnicas de PCR.

TRATAMIENTO

Voriconazol tratamiento de elección(mas efectivo y mas

tasas de supervivencia).

Dosis de carga de 6mg/kg cada 12h por 1 día y después 4

mg/kg.

FG menor a 50 evitar su uso IV(ciclodextrina).

15% pacientes con alteración de bioquímica hepática.

Efectos adversos complican su uso (nausea, vómitos,

diarrea, rash ,alucinaciones y fotopsias).

Recomiendan monitorización de niveles sanguíneos.

Posaconazol tiene excelente actividad in vitro.

No metabolismo hepático.

Interacciones medicamentosas(P450).

Presentación solución oral.

Niveles estables a partir del 7 día.

200mg 3 veces al día en profilaxis y 800mg en 2 a 4 tomas

como terapia de rescate.

Trasplante de progenitores hematopoyeticos, LMA

mielodisplasicos.

Itraconazol importante en el tratamiento de la enfermedad

alérgica y el aspergiloma. Disponible en solución oral y capsulas.

Absorción es variable.

Elevación de enzimas hepáticas, hipertrigliceridemia,

hipokalemia, nauseas y vómitos.

Dosis de 400mg/ dia o 2,5 mg/kg dos veces al dia

Las equinocandinas (caspofungina, micafungina y

anidulafungina) inhiben la síntesis de 1,3-B-D glucano de la

pared celular.

Caspofungina única aprobada para el tratamiento de

rescate de la aspergilosis invasiva.

Pocos efectos adversos e interacciones.

No recomendado en monoterapia en Aspergilosis

Invasiva(33% pacientes).

Combinación con voriconazol ha demostrado eficacia en

estudios preclínicos y retrospectivos.

Anfotericina liposomal es una alternativa en la terapia

inicial.

A. terreus es resistente.

Dosis de 3-5 mg/kg.

BREAKTHROUGH ASPERGILLOSIS

Aspergilosis de Brecha: Aspergilosis en personas con

profilaxis o tratamiento.

Escasa sintomatología.

Dificultad en las pruebas diagnosticas.

Se favorece por las resistencias y niveles subterapeuticos.

Fortun J, Meije Y, Fresco G y Moreno S. Aspergilosis formas clínicas y tratamiento. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(4): 201-208

Fortun J, Meije Y, Fresco G y Moreno S. Aspergilosis formas clínicas y tratamiento. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(4): 201-208

CONCLUSIONES

Los casos de aspergilosis continúan incrementándose.

Técnicas diagnosticas y nuevos tratamiento están

apareciendo.

Tratamiento temprano es importante.

Se necesitan ensayos para valorar la combinación de

fármacos y susceptibilidad genética.

Gracias por su atención