NEUMONIA : Evidencias y complicaciones

Sindrome Obstructivo Bronquial en PediatriaDr. Clever Salazar MorenoMEDICO PEDIATRAHNAAA-EsSalud-Emergencia PediatricaHospital Regional Docente Beln de Lambayeque

SOBHasta la SE 39-2013, se han notificado 151278 episodios de sndrome obstructivo bronquial (SOB)/asma en menores de 5 aosIA de 52,1 episodios de (SOB)/asma x 1000 menores de 5 aos, menor al ao 2012.Al menos 10% en menores de 1 ao y 50% en menores de 3 aos.Direccin general de Epidemiologia MINSA Bol 40. 2013.SOB

Campos, N. Sindrome Obstructivo Bronquial agudo en nios menores de 3 aos en un Hospital Nacional. Rev. Med. Panacea 2012;2(2);63SOBEs un conjunto de manifestaciones clnicas que se caracterizan por SIBILANCIAS, ESPIRACION PROLONGADA, TOS, con grados variables de intensidad, que se presenta en forma comn a distintas etiologas en el menor de 3 aos.Obstruccin bronquial: Es la disminucin del calibre de los bronquios, por causas extrnsecas o intrnsecas que dificultan el paso del flujo de aireGuia de buenas praxis para el manejo de las sibilancias en el nio pequeo. Grupo de Vias Respiratorias. Espaa 2012.SOBPredisposicin a sufrir por los nios:La va area superior es ms corta y estrechaMenor dimetro relativo del rbol bronquialMenor cantidad de glndulas y clulas caliciformes por cm cuadradoAusencia de ventilacin colateral.Tendencia al colapso en la espiracinEl diafragma es corto y con insercin horizontal, menos eficazEstado de hiperreactividad bronquial que se pierden con los aos.

SOBCAUSAS DE SIBILANCIAS

Cohorte de Tucson: precoces transitorias, persistentes no atpicas y persistentes atpicas o asma ERS: propone nueva clasificacion.Duracin: transitorias, persistentes o de comienzo tardo Patrn temporal: episdicas desencadenadas slo por virus o las producidas por mltiples desencadenantes Patrones de sibilancias Martinez FD, Godfrey S, edit. Wheezing disorders in the preschool child. New York: Martin Dunitz, 2003; p.123-142.8FENOTIPOS DE SOB

Martinez FD, Godfrey S, edit. Wheezing disorders in the preschool child. New York: Martin Dunitz, 2003; p.123-142.DISTRIBUCION HIPOTETICA DE PREVALENCIA DE SIBILANCIAS

FACTORES DE RIESGO(TUCSON)SIBILANTES PRECOCES TRANSITORIOSSIBILANTES TARDIOSSIBILANTES PRECOCES PERSISTENTESFUNCION PULMONARDISMINUIDANORMALALTERACION PROGRESIVA SEVERIDADIGE SERICAR.N:normal9 meses: normal6 aos: normalR.N: normal9 meses: elevada6 aos: elevadaR.N: normal9 meses: elevada6 aos: mayor que en los S.TTABAQUISMO MATERNOMUY RELACIONADOPOCO RELACIONADARELACIONADA

Martinez FD, Godfrey S. Management of wheezing in infants and preschool children New York: Martin Dunitz, 2003; p.123-142 SOBSOB Primario:Infeccin viral como desencadenante de las sibilancias

SOB Secundario:5 al 10 % de los casos.Fibrosis quisticaDisplasia broncopulmonarCuerpo extraoCardiopatias congenitasAnillos vascularesAdenopatias ,quistes tumores etc

SOBSOB Recurrente: La presentacin de mas de tres episodios de obstruccin bronquial, que requieren tratamiento mdico. ndice Predictor de ASMA (IPA):Herramienta sencilla que ayuda predecir la evolucin y tomar decisiones teraputicas en los pacientes menores con sibilancias recurrentes.El IPA es positivo si existe al menos un criterio mayor o dos menores (sensibilidad 77% especificidad 68%). Nios con IPA positivo tienen 7 veces ms riesgo de tener asma.

Indice predictor de asma

Castro-Rodrguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:1403-1406 Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Bacharier LB, Boehmer SJ, Krawiec M, et al. Atopic characteristics of children with recurrent wheezing at high risk for the development of childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2004; 14:1282-1287. SOB PRIMARIOBRONQUIOLITISOBSTRUCCION DE VIAS AEREAS GRANDESCuerpo extraoCrup viralMalformaciones congnitas:Anillo vascularLaringotraqueomalaciaCompresin extrnsecas de vas areaMembranas larngeasEstenosis traqueal o larngeaDisquinesia ciliarSOB PRIMARIOBRONQUIOLITISOBSTRUCCION DE VIAS AEREAS GRANDESCuerpo extraoCrup viralMalformaciones congnitas:Anillo vascularLaringotraqueomalaciaCompresin extrnsecas de vas areaMembranas larngeasEstenosis traqueal o larngeaDisquinesia ciliarSOB PRIMARIOBRONQUIOLITIS

SOB PRIMARIOBRONQUIOLITISMcConnochie: Primer episodio agudo de dificultad respiratoria, con signos de obstruccin bronquial con sibilancias bilaterales y difusas, precedido por cuadro catarral de vias respiratorias altas, en menores de 2 aos.Es causada por VSR y luego por parainfluenza, adenovirus, influenza, metapneumovirus, rhinovirus, enterovirus, bocavirus.Se debe preguntar sobre antecedentes de riesgo.SOB PRIMARIO

SOB PRIMARIO

SOB PRIMARIOBRONQUIOLITIS: Tratamiento

SOBSOB Secundario:OBSTRUCCION DE VIAS AEREAS GRANDESCuerpo extraoCrup viralMalformaciones congnitas:Anillo vascularLaringotraqueomalaciaCompresin extrnsecas de vas areaMembranas larngeasEstenosis traqueal o larngeaDisquinesia ciliarSOBSOB Secundario:OBSTRUCCION DE VIAS AEREAS GRANDES Y/O PEQUEAS Asma Aspiracin recurrente, RGEFibrosis qusticaDisplasia broncopulmonarICC-Edema pulmonarSindrome de cilios inmvilesMalformaciones pulmonaresSOBDiagnstico:AnamnesisSP: Tos persistente, sibilancias, dificultad respiratoriaPatrn de presentacin: nico, recurrenteFactores precipitantes; infecciones virales, alergenos, irritantesAntecedentes: atopa, tabaquismo, prematuridad, ventilacin mecnicaCrecimiento y desarrolloHistoria familias: atopa, rinitis alrgica, asma.SOBDiagnstico:Examen FsicoCianosis, Palidez, amento del dimetro antero-posterior, aleteo nasal, tirajesPercusin: Sonoridad aumentadaAuscultacin: Pasaje del murmullo vesicular, sibilancias, espiracin prolongada.SOBDiagnstico:Consideraciones importantesInicio precoz de sibilancias. DBP, FQHistoria de vmitos y regurgitacin; SAR RGEDiarrea crnica: FQAlteracin de crecimiento y desarrollo: FQAsimetra de signologa respiratoria: Cuerpo extraoEstridor: CRUPSoplos cardiacos o signos de ICC: Asma cardico.SOBDiagnstico Diferencial

ETIOLOGIACARACTERISTICASLABORATORIODisplasia broncopulmonarPrematuridad, SDR RN, Ventilacin mecnica, dependencia de O2 Rx trax, oximetra de pulsoAspiracin de cuerpo extraoEpisodio asfictico brusco, signos clnicos asimtricosRadiologaBroncoscopaReflujo gastroesofgico

Vmitos recurrentesRadiologaPhmetraFibrosis qusticaDesnutricin, tos crnica, sindrome de malabsorcin, neumonas a repeticinElectrolitos en sudorRx traxSOBDiagnstico Diferencial

ETIOLOGIACARACTERISTICASLABORATORIOMalformacin vascularEstridorHallazgo radiolgicoEstudio imagenolgicoEsofagograma, TAC contraste, RNM, EndoscopaMalformaciones pulmonaresNeumopata recurrente o prolongada, hallazgo radiolgicoEco prenatalTAC TraxAngiografaDisquinesia ciliar

Patologa sinusal y tica,Situs inversus,BronquiectasiasRx traxRx senos paranasalesBiopsia epitelio respiratorioSOBDiagnstico Diferencial

ETIOLOGIACARACTERISTICASLABORATORIOBronquiolitis obliterante

Antecedente de infeccin viral graveAdenovirus +Rx traxTAC traxTraqueobronquiomalaciaEstridorMala respuesta al B2Rx traxFibrobroncoscopaCompresiones extrnsecasAtelectasiasNeumonas recurrentesRx traxTAC traxFibrobroncoscopa

SOBSOBFisiopatologa

35PARA QUE DETERMINAR LA GRAVEDAD DEL CUADRO AGUDO Y EL GRADO DE OBSTRUCCION?

RECOMENDACIONES NO FARMACOLGICAS Importancia de la educacin Programas educativos Adquisicin de habilidades para la administracin del tto.Planes escritos para reconocer los sntomas y el control .Adiestrar siempre a los cuidadores en la tcnica inhalatoria.

TRATAMIENTO Guia de buenas praxis para el manejo de las sibilancias en el nio pequeo. Grupo de Vias Respiratorias. Espaa 2012.RECOMENDACIONES NO FARMACOLGICAS Medidas preventivas Tabaco Alimentacin Vacuna antigripalIdentificar y reducir la exposicin a factores de riesgo.

TRATAMIENTO

Guia de buenas praxis para el manejo de las sibilancias en el nio pequeo. Grupo de Vias Respiratorias. Espaa 2012.Consideraciones generalesEl tratamiento farmacolgico debe administrarse de forma precoz tras el diagnstico correcto y depender de los sntomas y gravedad.La pulsioximetra es la nica prueba para la monitorizacin en esta edad.Pulsioxmetro permite clasificar la gravedad y evaluar la evolucin clnica tras el tratamiento.La va inhalada es de eleccin para administrar los broncodilatadores.La va oral se considera de eleccin para el uso de corticoides sistmicos.Los dispositivos inhaladores en cartucho presurizado o de dosis medida (MDI) se utilizarn siempre con una cmara espaciadora adaptada a la edad del nio

Tratamiento del episodio agudo Consideraciones generalesCuando se utiliza un dispositivo MDI, nunca pulsar de forma simultnea varias dosis.En los episodios agudos debe evaluarse la necesidad de iniciar tratamiento controlador o de mantenimiento.Comprobar que la adherencia, la tcnica inhalatoria y las medidas de evitacin de desencadenantes sean correctas.Utilizar la pauta de tto. ms simple posible.Plan de tratamiento por escrito domiciliario.Seguimiento programado estrecho en 24-48 horas

Tratamiento del episodio agudo Tratamiento farmacolgico

El abordaje teraputico debe basarse en la gravedad del episodio agudo

Tratamiento del episodio agudo Guia de buenas praxis para el manejo de las sibilancias en el nio pequeo. Grupo de Vias Respiratorias. Espaa 2012.

Tratamiento farmacolgicoLos 2-agonistas de accin rpida son el tratamiento broncodilatador de primera lneaRespecto a la utilidad de los 2-agonistas de accin rpida en los menores de 2 aos hay datos contradictoriosLa va inhalatoria es la de eleccinUso del inhalador presurizado con cmara espaciadora es tan efectiva (o ms) como los nebulizadores en el tratamiento del episodio agudo y origina menos efectos secundario.El tratamiento nebulizado se reservar para situaciones graves

Tratamiento del episodio agudo Tratamiento farmacolgicoBromuro de Ipratropio: su empleo se justifica en el tratamiento de la crisis moderada o grave + B2No hay suficiente evidencia para recomendar corticoides inhalados a altas dosis ni duplicar la dosis usadaOxgeno: Se debe administrar en todos los pacientes con Saturacin de 02