TEMA VIII

DESARRLLO DEL SISTEMA DESARRLLO DEL SISTEMA GASTRO-INTESTINALGASTRO-INTESTINAL

El Desarrollo del tubo gastrointestinal consiste en la diferenciación progresiva de las estructuras embrionarias en órganos anatómico y funcionalmente maduros, que se requieren para la existencia extrauterina normal.

A la 4ta semana de VIU, distinguen el esófago y las estructuras cloacales; luego del esófago se alarga se origina el estomago, que crece rápido y final de la 7ma semana desciende hacia el abdomen embrionario.

LA CAPACIDAD ESTOMACAL : en lactantes es igual a una onza por kilo de peso o a su peso en kilos expresado en onzas.

RN : 30 a 90 ml; 1 mes : 90 a 150 ml12 meses : 200 a 360 ml; 2 años : 500 ml10 años : 750 a 900 ml.

El vaciamiento estomacal : 2 a 6 horas.

La acidez estomacal: pepsina, se iguala al adulto a los 2 años.

Los intestinos a la 4ta samana, se alarga rápido y a la 5ta semana crece con mayor rapidez que en resto del embrión.De la 5ta a 7ma semana el intestino delgado hace una rotación en el eje mesenterico superior con movimiento en sentido a las manecillas del reloj.A la 10ma semana el intestino vuelve al abdomen embrionario: primero el yeyuno mitad izq., e ilion mitad derecha. Falta de ingreso de estas estructuras produce una MC : ONFALOCELE.El Colon es el ultimo en ingresar al abdomen.

A la 8va samana el Recto se deriva como subdivisión cloaca y se une al tubo digestivo. La falta de unión completa produce una MC : ANO IMPERFORADO; se puede acompañar de : Fístula Rectovaginal o Rectovasical

De al 5ta a 12va semana se desarrollan los plexo de Meissner y Auebach, en dirección cráneo caudal y observa peristalsis intestinal.

De la 8va a 16 semana se desarrollan : mucosa gástrica e intestinal, maduración glándulas gástricas, celulas parietales, criptas de Lieberkuhn, dipeptidasas, disacaridasas y el mecanismos de transporte de glucosa y aminoácidos.A la 24 semana: aparece Lactosa, sus niveles aumentan progresivamente hasta la 40 semana .Las Enzimas .Amilasa : baja en el primer año, mas marcada durante los primeros meses, no digestión almidón.Lipasa : baja en los primeros años, pero se considera suficiente, no leche con mucha grasa y hay falta de sales biliares.Tripsina, disacaridadas: Lactasa, maltaza y sacarosa : suficientes

La expulsión de meconio al nacer hasta en 3er deis.Del 4 a 7 días : Heces amarillas y verdosas: De transición.Luego las heces varían según la alimentación :leche materna: Heces amarilla oro. Leche entera o formula:Oscura/Chocolate.Evacuaciones :3 a 14 veces con promedio de 5 veces en RN menores de 7 días.2 a 4 veces por día al año., y 1 ves por día después de 2 años.Control Esfínter Rectal : 2 añosEl primer día de nacido al grito gas( aire) en estomago; a la 2 horas gas en Ileon y a las 4 horas gas en el Recto.Las bacterias de la flora gastrointestinal se inicia con la alimentación oral.Leche materna : flora a gram (+) a Bacilus bifidusLeche artificial : flora a gram (--) alcalina

HIGADO : Morfología Hepática en las 10 primeras semanas:en la 3ra semana aparece el primordio hepática crece se desarrolla el divertículo hepático, que se divide en : Porción craneal que origina los cordones epiteliales y parénquima hepático.Porción caudal : Hueca, alargada que origina el colédoco y conductos biliares intra y extra hepático.4ta a 5ta semana : árbol biliar futuro intacto5ta semana : conducto colédoco6ta semana : conducto hepático7ma semana : conducto cístico71/2 semana : vesícula biliarPalpación del hígado : RN : 2 cms, , primer año : 1.5 cms.2 a 10 años : 1 cm. , 10 hasta 16 años : 0.5 a 0.8 cm.Glucoroniltransferasa : disminuida – Ictericia – prematuros Tiempo de Protrombina : prolongado durante 1ra semana. Deficiencia : Protrombina, factor V, VII, y IX que produce hemorragiaGlucogénesis : Disminuida : Hipoglucemia : déficit GlucagonLa síntesis de proteína, Colesterol y cuerpos cetonico : bajo en 1er año por inmadurez hepática.

TRASTORNOS FRECUENTES EN LOS NIÑOS (AS) :Estreñimiento : que es el paso de materias fecales duras y secas que salen con dificultad y molestias con prolongación del intervalo de las evacuaciones.Síntoma mas comunes en ser humano y en sexo fem.Defecación : Factores1- acumulación suficiente heces en amolla rectal : estimula pared intestinal y el reflejo defecatorio2- actividad peristáltica adecuada3- control y adiestramiento esfinterianoCausas del Estreñimiento :a ) dieta con pocos residuosb ) disfuncionamiento intestinalc ) adiestramiento esfinteriano inadecuado y confusión emocional.

En RN común entre los 10 a 20 días relacionado con la alimentación con leche entera.En lactantes : 2do año de vida coincide con la cúspide adiestramiento esfinteriano : oposición, agresión y control ambiental.Pre escolares y escolares : respuesta a situación ambientalimpositiva : síntoma de hostilizar, agredir.Niño mayor y adolescente: situaciones ambientales ansiogenas.

Manejo del niño estreñido :1- favorecer dieta rica en residuos y abundantes líquidos2- dieta laxativa3- Mejorar la dinámica familiar4- Establecer acto defecatorio habitual libre de tensión5- Uso de laxante- situaciones emergencia-aceite mineral6- Corregir causas especificasConstipación severa prolongada puede llevar a distensión abdominal y colonica ; hay que hacer el Dx diferencial con la enfermedad de Hirshprung

DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE :Cólicos del lactante : mas frecuente en varones y primeros hijos. Tendencia a presentarse al final del dia.Mas frecuente en alimentados con leche de vaca y después de comer.Asociado a :a) intolerancia a leche vacab) intolerancia a aceites vegetalesc) métodos de alimentación inadecuadasd) ingesta excesiva de aire – succióne) sentimiento incapacidadf) manejo inadecuado del niñog) conflictos conyugalesmejoramiento, desaparición a los 3 a 4 meses de edadPrevención : lactancia maternaManejo : 1- Disminuir ansiedad , 2- sacar gases , 3- cambio de leche4- Antiespasmódicos ?

DOLOR ABDOMINAL RECURRENTES EN PRE-ESCOLAR Y ESCOLAR : Causas mas comunes1- parasitosis intestinal2- Conflictos emocionales3- Crisis falcemica4- Epilepsia abdominal5- pancreatitisHipo : en RN y lactantes, se debe a contracción espasmódica del diafragma.Diarrea postprandial del RN.Vomito : expulsión súbita de contenido gástrico.Regurgitación : salida mas o menos tranquila de alimento recién ingerido.Rumiacion : alimento regurgitado vuelve a ser ingerido de nuevo, perdiéndose cierta cantidad.

Vomitos el RN : en las primeras 48 horas : defecto congénito gástrico obstructivo.Después de las 48 horas : la posibilidad de obstrucción congénita es remota; se debe D/C : Infecciones febriles, exceso de leche, intolerancia a la leche, ansiedad materna, métodos inadecuados de alimentación, aumento presión intracraneal.Vomitos en Lactantes : causas mas frecuentes son :- infecciones febriles : digestivas y/o vías respiratorias- intolerancia leche vaca, - métodos inadecuados,- hiper-alimentación, - ansiedad materna,- defectos gastro-intestinal, - aumento presión intracraneal Lactante vomitador : Se debe espasmo pilórico secundario factores inadecuado entre madre-hijo que conlleva poca estimulación positiva o excesiva estimulación con hiper-alimentación.No hay perdida de peso, son obesos, mejoran entre los 3 a 5 meses.Considerar defectos como : Calasia, Acalasia, Hernia Hiatal, Estenosis hipertrofia del piloro.

Esofagitis : Rara en niños , sintomatología :-pirosis, - mal aliento, - vómitos, - dificultad respiratorialos síntomas aumentan cuando el paciente se reclina.Los lactantes solo manifiestan : regurgitación, mas desmedro e irritabilidad.Están asociados : Cándidas albicas y Herpes simpleTx. : -antiácidos ; no alimentos que reeducan la presión del esfínter esofágico inferior como : café, alcohol, comidas grasosas.-Elevar cabecera de la cama : 20 cms.- Evitar anti colinérgicos- Quirúrgico : casos resistentes, estrechez, aspiración recurrente- Uso de anti-emético : metaclopramidaTx. en lactante : - uso silla calasia – posición erguida - alimentos densos con los cereales - 1/3 parte de cereal mas 2/3 formula - antiácidos entre comidasSi hay Candidiasis : NistatinaEn Herpes simple : antivirales.

ATRESIA ESOFAGICA Y FISTULA TRAQUEOESSOFAGICA : La frecuencia de Atresia es de 1 x 4,000 nacidos. En el 90 % de los casos de atresia hay fístula traqueo esofágica.Sospecha : hidramnios : 15 %Síntoma temprano : mas común babeo, ahogamiento y tos con primeros alimentos, luego neumoníaSospecha Atresia : 1ro etapa Dx al no paso sonda naso- gástrica (nariz – estomago ).En Rx de abdomen se D/C fístula traqueo esofágica : aire en la porción inf. esof., y aire en intestino : imagen de doble burbuja .Dx se confirma con : Rx inyección de 1 ml de medio de contraste: se observa el saco inf. Ciegoel 10 % presentan anomalías ano-rectal : ano Imperforadocomunes anomalías vértebras y renales.Conducta : - posición semi-erguida hasta cirugía - mantener libre el saco ciego de salivaCirugía : casos fístula : anastomosis termino-terminalAlimentación : por gastrostomia en la 1ra semana

La mortalidad es de un 50 % : relacionada a lactantes menores de 2.5 Kg. al nacer, cardiopatías, anomalías genitourinarias o ano imperforado.Sepsis pulmonar causa importante de muerte.

FISTULA TRAQUEOESOFAGICA AISLADA: (TIPO H )fístula sin atresia esofágica. Sintomatología :- no hay babeo- tos y crisis de ahogamiento al comer- en fístula pequeña : sintomas inter-recurrentesComún : eructos, distensión gástrica, flatulenciaDx: Rx con medio de contraste Esófagoscopia inyección azul metileno.

ESTENOSIS CONGENITA DEL PILORO :El 80 % de los casos en varones : primogénito y 15% de antecedentes familiares.Aspectos Clínicos : Sintomatología :- vomitos : 3ra a 4ta semanas de inicio.- Regurgitación pequeña parte de la alimentación.- Aumento de peso al principio.- vomitos sin bilis- Negruzcos x sangre secundaria a gastritis.- perdida de peso y no ganancia .- Deshidratación y alcalosis.Dx: 90 % se palpa el piloro firme y aumentado de tamaño (como oliva), en cuadrante y linea media.Dx Radiológico con bario : criterios radiológicos son :a) vaciamiento gástrico retrasado.b) Estrechamiento persistente.c) Alargamiento persistente del conducto pilórico.Frecuente observar : Signo doble vía o vía ferrocarril : consiste bandas paralelas de bario en el conducto pilórico alargado.

Complicaciones : Desequilibrio hidroelectrolitico con perdida de : K+, Na+, Cl , H 2 O, además alcalosis hipocloremica e hipopotasemica.Manejo : - corregir la deshidratación puede ser de ligera a severa con sol. mixta al 0.33 %, con glucosa al 10 %, CLK 40 meq x litro; lactato de Ringer o plasma. - Anemia con Hematocrito bajo: transfundir a 10 a 15 ml x kg.Un 7. 5 % presentan Hematemesis.Un 2 % presentan Ictericia con predominio Bilirrubina Indirecta, se debe a déficit nutricional y depresión de la actividad de la glucoriniltransferasa.Tx quirúrgico : Piloromiotomiamuerte solo el 1 % a causas de : a) Dx retrasadab) preparación preoperatorio inadecuada, c) aspiración pulmonar,d) Perforación no reconocida, e) Hipoglicemia,f) Obstrucción persistente, h) Hemorragia i) otras anomalías congénitas ( 3 a 12 % le acompañan ).