Introduction à la Pathologie Thoracique

Les techniques d’imagerie thoracique

• Complémentarité

1) par projection : Radio graphie conventionnelle

2) Imagerie en coupesÉchographie (plèvre, cœur)Scanner ++ / IRM (paroi et cœur)

3) Techniques isotopiquesScintigraphie : ventilation/perfusionPET+/- tdm (18FDG)

4) Endoscopie bronchique(Anatomie pathologique : LBA, biopsies)

RX thoraciqu

e

RX pulmonair

e

La radiographie thoracique

Facteurs de qualité de RT

• Facteurs Géométriques– Agrandissement– Distorsion

• Conditions standardisées•Distance focale > ou = 1m80• Incidence postéro-antérieure•Sujet Debout

Calcul de l’index cardio-thoracique 0.55

(Rayon postéro-antérieur > évite l’agrandissement)Rayon pénètre dans le dos

Station verticaleRx postéro-antérieur

DécubitusRx antéro-postérieur

Importance de l’incidence du rayon incident

Facteurs de qualité de RT

Facteurs densitométriques : • 4 densités

– Air : 99% du poumon – Graisse– Eau (tissus mous)

• Vx + interstitium : 1% poumon• Cœur, gros Vx et médiastin

– Calcium : os, calcifications

> Densité Parenchyme Pulmonaire

1 mm

Air Parois alvéolaires et bronchiolaires Tissu interstitiel Vaisseaux

• Imagerie par projection

• Sémantique :

– Opacités

– Hyper clartés

Comment lire un cliché thoracique ?

• Technique :– Apnée inspiratoire correcte ?– Face stricte ? :extrémités internes clavicules équidistantes des

apophyses épineuses

• Analyse :– Squelette : arcs costaux post +++, rachis, clavicule,

omoplates– Position hémi-coupoles : D > ou = G– Poche à air gastrique– Culs de sac pleuraux ouverts :

• Latéraux (F)• Postérieurs (P)

• Médiastin :– Hiles pulmonaires : G > D– Index CT– Lignes du médiastin

• Scissures :– Petite : horizontale (F/P)– Grandes scissures : Vue partielle (P)

• Poumons :– Espaces clairs : rétro sternal, rétro trachéal, rétro

cardiaque (P)– Symétrie des 2 champs, images en « jumelle »,

répartition trame vasculaire

Pour ne rien oublier > soyez systématique

ou

lire d’abord le contenant puis le

contenu

Reconnaître les structures vasculaires

VCS

OD

Troncs veineux

Bouton aortique

Arc moyen : AP

VG

Ligne para-aortique

Lignes para-rachidiennes

DE FACE

DE PROFIL :-inutile de faire les deux

-++ PROFIL G : limite l’agrandissement du cœur

• OS : omoplate, rachis, sternum, côtes• Coupole D/G • Crosse aorte, AP G et FAP (fenêtre aortico-pulmonaire, OG• Trachée, Bc LSD > LSG• Espace clair rétrosternal et rétrocardiaque

4-Autres incidences utiles

En alternative au scanner

• Face / Expiration :– Petit pneumothorax– Piégeage expiratoire– Jeu des coupoles (3 à 5 cm)

• Face / Latérocubitus– Petit épanchement pleural : couché côté

pathologique– Petit pneumothorax : couché côté sain

SEGMENTATION PULMONAIRE

Lobe supérieur droit

A droite

Lobe moyen

Lobe inférieur droit

A droite: les scissures

Lobe supérieur gauche

A gauche

Lobe inférieur gauche

Le Scanner

Imagerie du Lobule Secondaire • grâce au Scanner Haute Résolution (coupes

millimétriques)

Lobule II de Miller =

Unité Anatomique et Fonctionnelle du poumonPolyédrique, 1 à 1,5 cm

Contient 3 à 5 acini

Membrane Air/Sang : Échanges gazeux alvéolo-capillaires Secteur Interstitiel (de soutien) : - Inter et péri lobulaire (V et lymphatiques) - Sous pleural - Péri Bronchovasculaire (jusqu’au hile) Secteur aérique : alvéolaire, bronchique

A centrolobulaire

V péri lobulaire

Acinus

Lobule II Septum inter-lobulaire :T de soutien,

lymphatiques, V

A l’état normal :Bronchioles et septa non vus, en périphérie

A. visualisées plus loin que V.

Zone avasculaire : 1 cm

V

Différentes atteintes pulmonaires

Bronchique

T. Soutien péri-broncho-vascul

AériqueAlvéoles, Bronches

Interstitiel

Filtre Dur

5 mm

0.5 mm

Anatomie en Coupe

LM

LS

LS

LS LS

LS

LILI

LILI LILI

LI

LM LS

LI

LI LI

les syndromes radio-pneumologiques

- Syndrome de comblement alvéolaire- Syndrome bronchique- Syndrome interstitiel- Syndrome pleural- Syndrome pariétal-Syndrome d’hyperclarté pulmonaire-Syndrome médiastinal

Exercices

Opacité rétractile lobe moyenatélectasie

Condensation non rétractile du lobe supérieur gauche

Opacité lobaire supérieure droiteRétractile ?

Atélectasie lobaire supérieure droiteAscension petite scissure

Incurvée vers le haut

Localisation ?Nom du signe?

Atélectasie lobaire moyenne Ascension des scissures droites de face et de

profil

Le Signe de la Silhouette (Felson)

• localisation d’une image pathologique sur RT de face en l’absence de clichés orthogonaux (profil)

• 2 opacités de densité « eau » se silhouettant l’une l’autre (perdant leur limite au niveau du contact) sont situées dans le même plan frontal :

Signe de la silhouette +

• Ex 1 : opacité LM (ou lingula) efface le bord D(G) : Signe +

• Ex 2 : opacité LID (ou LIG) : persistance d’une interface avec bord D (ou G) du cœur : Signe -

Dte

profil

Signe + Signe -

Opacité LM

Opacité LID

G

Arr

Signe de la Silhouette +

Tumeur pleurale ?Neurinome ?

Signe de la Silhouette -

face

profil

Opacité lobaire supérieure droite non rétractile Syndrome alvéolaire: remplissage des espaces aériens par

liquide contours flous (différence avec masse)Bronchogramme aérien possible:

Pneumonie lobaire supéreure

Atélectasie  Pneumonie 

perte de volumeDéviation

homolatérale des lignes

Contours nets 

volume normal ou augmenté

Pas de déviation des structures

Comblement alvéolaire

 

Bronchogramme aérien possible dans les deux cas 

Cancer bronchique avec atélectasie lobaire inférieure doite et ascension coupole droite : scanner ++++

Normale?

PNP retrocardiaque

Opacités périhilaires en ailes de papillon Contours flous bronchogramme

Traduisant un œdème aigu du poumon

À un stade plus précoces aspect de surcharge en verre dépoli interstitielle périhilaire bilatérale

Épanchement pleural bilatéral comblement liquidien des culs de sacs costo phréniques postérieurs sue un cliché thoracique réalisé

DEBOUT: lignes à courbure axillaire de Damoiseau

Épanchements scissuraux droits enkystés

Épanchement pleural droit

?

?

opacité de densité liquidienne RECTILIGNE occupant le cul de sac postérieur = niveau

hydro aérique

hydropneumothorax

hydropneumothorax

Coupole droite? coupole gauche?

Hernie diaphragmatique coupole gauche ascensionnée ligne à convexité axillaire contenant une clarté digestive postérieure

Pneumothorax complet gauche compressifHyper clarté du champ thoracique gauche élargissement des

espaces intercostaux gauches déviation du médiastin controlatéral élargissment du hile gauche correspondant au

poumon décollé atélectasié au hile

-visibilité de la plèvre viscérale séparée de la plèvre pariétale

-absence d’image vasculaire visible à l’extérieur de l’image de la plèvre viscérale ( diagnostic différentiel avec image de pli cutané )

-sinus costo-phrénique latéral profond

- refoulement médiastinal vers le côté opposé

Pneumothorax incomplet gauche

« deep sulcus sign » signe du sinus costo-phrénique latéral

profond

Hydro-pneumothorax

hydro-pneumothoraxcliché positionnel : latéro-cubitus droit

inspiration expiration

Hyperclarté droite

PNO droit sur emphysème centro-lobulaire et bulles apicales

?

pneumomédiastin

Mastectomie gauche !

• Distension thoracique :– Abaissement et aplatissement diaphragme – Visibilité > 6 arcs costaux antérieurs, avec horizontalisation– Cœur vertical– espace clair rétrosternal sur cliché de profil > 4,4 cm.– Piégeage diffus : course diaphragmatique < 4 cm en comparant

cliché en inspi/expiration.• ++ TDM.

Distension thoracique

Hyperclartés surtout apicales correspondant à des bulles

d’emphysème panlobumaire et un PNO partiel à droite

Emphysème panlobulaire

Emphysème centrolobulaire

HyperclartésBulles

d’emphysème

Hernie hiatale

clarté rétrocardiaque, variable ds le temps+++togdpoche à air gastrique mal visible

Bronches à parois épaissies visible de façon anormaleImages en rail et en anneaux

Syndrome bronchique

• Bronches normales : non visibles ( RP) >> Visibles dans trois conditions

– Parois épaissies : signe du rail– Anormalement remplies d’air et

entourées de parenchyme pulmonaire densifiéBronchogramme aérique

– Lumière occupée par des sécrétions

DDB

HRCT inspi

HRCT expi

Dilatation des bronches avec

piégeage

ADENOPATHIES ET GANGLIONS MEDAISTINAUX à prédominance inter bronchique

ADENOPATHIES ET GANGLIONS MEDAISTINAUX à prédominance inter bronchique

• Opacités médiastinales:– Étiologies rattachées à la Loge médiastinale – Intérêt du TDM : précise la localisation et l’origine et mesure de

densités.

ant

moypostsup

moy

inf

Élargissement hilaire droit et médiastin

ADP valcifiées et masses biapicales : silicose

Syndrome interstitiel

• Atteinte pathologique d’un ou plusieurs compartiments du tissu interstitiel pulmonaire

– Péri Bronchovasculaire– Inter-lobulaire– Sous pleural– Intra-lobulaire

– SCANNER +++

• Types d’atteinte: Infiltration liquidienneStase veineuse ou engorgement lymphatiqueProlifération cellulaire ou tissulaire anormal

• Images – Les images nodulaires

• Images en verre dépoli• Images miliaires vraies (micronodules)• Opacités macronodulaires

– Les images linéaireslignes de Kerley

– Les images réticulaires et en rayon de miel• fibroses

Opacités en verre dépoli

micronodules de distribution périlymphatique

répartition topographique caractéristique :

• dans les septas interlobulaires

dans l’interstitium sous-pleural+

(= lymphatiques périphériques )

•le long des axes broncho-vasculaires

(= lymphatiques centraux )

Images de surcharge péri

broncho vasculaire

micronodules de distribution aléatoire = hématogènes

l’atteinte prédomine aux bases et dans la région corticale ; les mieux perfusées ! !

les causes les plus fréquentes sont

. les métastases

. les emboles septiques ( milaire BK )

Miliaire

Lignes de Kerley

Lignes de Kerley B

Manchon péri-bronchique : image en anneau

Opacités réticulaires ou en rayon de miel

Epaississement des septas :

lymphangite

Épaississement des septas :œdème

pulmonaire

QuickTime™ et undécompresseur Photo - JPEG

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MICRONODULES ALEATOIRES ET SCISSURAUX Sarcoïdose type II

Opacités macro nodulaires

Pneumopathie abcédée du LIG

PROTHESES MAMMAIRES à 35 POSEES ANS

Plasmocytome

Lipome

Métastase

carcinome à petites cellules

Syndrome de Pancoast-Tobias

Clinique? Claude Bernard Horner : myosis ptosis enophtalmie

Névralgie C8-T1 Sd Klumpke-Dejerine dl scapulaire irr. cubital

Envahissement plexus brachial et gg stellaire sympathique?

?

Opacités multiples excavéesGranulomatose de Wegener ici

Opacités macro nodulaires

lâcher de ballonMétastases pulmonaires

Distribution hématogènes

?