SEMIO ENDOCRINO: 7. Sd Pituitarios - Dr Neyra
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SINDROMES PITUITARIOS
LUIS NEYRA ARISMENDIZMAGISTER Y DOCTOR EN MEDICINAENDOCRINOLOGO UPCH-HALDOCENTE UNIVERSITARIOINVESTIGADOR ADA-IDFEX-DIRECTOR DE DOCENCIA E INVESTIGACION HALEVALUADOR EXTERNO DE CONCYTEC
HHHHHIPOFISIS GLANDULA PINEAL
TIROIDES
PANCREASGLANDULA ADRENAL
OVARIO
HORMONAS HIPOTALAMO-PITUITARIAS
FSHLH
+
GH
GnRH GHRH
TSH PRL
TRH
+ +
VIPPHIE-27
+
ACTHβ-lipotropinaβ-endorpina
CRHADH
+
somatostatinadopamina
+
_
-_ _ _ _
_
Mecanismos de regulacion hipotalamo-adenohipofisis
ALTERACIONES HIPOFISARIAS
• HIPERFUNCION– PROLACTINOMA– ENF. DE CUSHING– ACROMEGALIA
• HIPOFUNCION– SHEEHAN– TUMORES
gonadotropo
somatotropo lactotropocorticotropo
adenomaInfluencias hipotalámicas
carcinoma Adenoma invasivo
metástasis
Expansión monoclonal
Mutación cromosoma 13 y 9 LOH ras
Lesión cromosomial
Activación oncogen
Activac. Señal transducción
Factor crecimiento aberrante
Pérdida gen supresor tumor
STEM CELL
• Problemas de Hipofunción
• Problemas de Hiperfunción
• Pruebas de estimulación
• Pruebas de supresión
PRUEBAS HORMONALES DE EVALUACIÓN FUNCIONAL
Hiperprolactinemia
Hiperprolactinemia: Fisiopatología
• Deficiencia hipotalámica de dopamina
• Déficit en el mecanismo de transporte de dopamina a la hipófisis.
• Insensibilidad de las células lactotropas a la dopamina
• Hiperestimulación de las células lactotropas
FACTORES QUE INCREMENTAN LA SECRECION DE PRL
• FISIOLOGICOS:- Gestación- Lactancia- Estimulación del pezón- Ejercicio- Stress (hipoglicemia)- Sueño- Convulsiones- Neonatal
• FARMACOLOGICOS:- estrógenos- Antagonista Doapamina (fenotiazinas, haloperidol, metoclopramida, reserpina, metildopa, amoxapine, opioáceos)
- Opioides- Cimetidina- Verapamilo
• PATOLOGICOS:- Tumor pituitario- Radiación- Lesiones pared torácic- Lesiones hipotálamo/silla turca- lesiones médula espinal- Hipotiroidismo- Insuficiencia Renal crónica- Enfermedad hepática severa.
• Lesiones estructurales del eje hipotalamo-hipofisis– Microadenomas < 10 mm– Macroadenomas> =10 mm– Adenomas no funcionantes– Craniofaringiomas– Sarcoidosis– Gliomas
• Hipotiroidismo
HIPERPROLACTINEMIA: MANIFESTACIONES CLINICAS
• MUJERES:• Alteraciones menstruales• Galactorrea• Infertilidad• Disminución de la líbido• Sequedad vaginal y
dispareunia• Disminución de la
densidad mineral ósea
• VARONES:• Disfunción eréctil• Infertilidad• Disminución de la libido• Ginecomastia• Galactorrea• Disminución de la
densidad mineral ósea• Osteoporosis• Obesidad• Astenia
Macroprolactinemia
• Prolactina de alto peso molecula(150 kd)
• Tiene reducida bioactividad
• Puede representar hasta el 85% de la prolactina total
• Se puede detectar por precipitación de polietileno glicol.
Prolactinoma:Dx
• Adenoma de hipófisis y causa frecuente de hiperprolactinemia
• Debe excluirse otras causas frecuentes de hiperprolactinemia como SOP, hipotiroidismo, fármacos, embarazo.
• Diagnóstico: dos mediciones por encima de valor normal (20-25 ng/dl o 400-500 mU/L)
Enfermedad de Cushing
LUIS NEYRA ARISMENDIZ ENDOCRINOLOGO
HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA
Características1. Cortisol y Andrógenos
2. ACTH (solo si es causado
por ACTH)
3. Hiperglicemia ( cortisol)
4. Catabolismo proteico y debilidad muscular
5. Obesidad central
6. Virilización de la mujer
7. Hipertensión
8. Osteoporosis ( exceso cortisol resorpción ósea)
+ +
(-)
- Efecto Antinflamatorio- Suprime la Rpta Inmune
- Catabolismo proteica- Utilización glucosa- Lipólisis
CRH AVP
ACTH
Corticotropina
Cortisol (STRESS)
- Estimula la gluconeogénesis
Harvey Cushing describió 1932 -> Sindrome a la sobre exposición de
los Corticoides
Glomerulosa
Fasciculada
Reticularis
Medula
Aldosterona
Glucocorticoides
Andrógenos
Catecolaminas
EJE H-P-ADRENAL
Enfermedad de Cushing
Síndrome de Cushing endógeno: Etiología
LOCALIZACION FRECUENCIA
HIPOFISARIO ENFERMEDAD DE CUSHING
60-70%
ADRENAL TUMOR ADRENAL
10-15%
ECTOPICO TUMOR EN PULMONES U OTROS ORGANOS
8-15%
Etiología
1. Corticoterapia( la forma más frecuente)
2. Sind. Cushing Dependiente de ACTH :ACTH cortisol
*Tumores de la pituitaria 68%(más frecuente en endógeno)
*Sind. Corticotropina ACTH ectópico 12% cada pulmón, pancreas, timo ca medular tiroides(Varones 40-60 a)
*Sind. CRH ectópico <1%
3. Sind. Cushing Independiente de ACTH
( ACTH Cortisol)
*Adenoma adrenal 10%
*Carcinoma adrenal 8%
*Hiperplasia micronodular 1%
*Hiperplasia macronodular
SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA
Obesidad centripeta 79-97%Pletora facial 50-94%Intolerancia a la glucosa 39-90%Debilidad, miopatia proximal 29-90%Hipertensión 74-87%Cambios psíquicos 31-86%Equimosis 23-84%Hirsutismo 64-81%Oligomenorrea - amenorrea 55-80%Acne 26-80%Estriías 51-71%Lumbago 40-50%Edemas 28-60%Polidipsia - poliuria 25-44%Hiperpigmentación 0-47%Cefalea 0-33%Exoftalmos 0-30%Tiña versicolor 0-30%Dolor abdominal 0-21%
Síndrome de Cushing : Manifestaciones Clínicas
MANIFEST. CLINICAS SENS ESPECHIPOPOTASEMIA(<3,6) 25% 96
EQUIMOSIS 53% 94
OSTEOPOROSIS 26 94
DEBILIDAD 65 93
PAD >105 39 83
ESTRIAS ROJAS O VIOL 46 78
ACNE 52 76
OBESIDAD CENTRAL 90 71
HIRSUTISMO 50 71
PLETORA 82 69
OLIGOMENORREA 72 49
OBESIDAD GENERALIZADA 3 38
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA 88 23
Obesidad troncal
ANAMNESIS DE CUSHING
• MUJER DE 34 AÑOS P-CHORRILLOS CON TE 2 AÑOS QUE INICIA CON CEFALEA GLOBAL Y DESDE HACE 1 AÑO CRISIS HIPERTENSIVAS
• RCN G:2 P:2002
EXAMEN FISICO
• PA: 160/100 P:75KG T:1.55M HIRSUTISMO
• MULTIPLES ESTRIAS PURPURICAS MAYORES DE 1CM EN ABDOMEN Y MUSLOS
• TCSC AUMENTADO A PREDOMINIO CENTRAL. FACIES ABOTAGADA Y RUBOR FACIAL
Obesidad troncal
Rubor facial
Hirsutismo
Enfermedad de Cushing
Cushing Iatrogénico
Estrías
Estrías Rojo-violáceas
Enfermedad de Cushing Después De Cirugía y Radioterapia
Estrías Purpúricas
Diagnóstico
a) Excresión urinaria de cortisol
b) Test supresión con baja dosis de dexametasona
* 2 días (0.5mg c/6h 8 dosis)
*cortisol urinario >10 ug cortisol > 5ug sangre-acushing
c) Dosaje ACTH
* Distingue entre sind. dependiente de ACTH y sind. independiente de ACTH
d) Test supresión con dosis altas de dexametasona
* 2mg c/6h x 8 dosis
* Evalua resistencia relativa o completa a los corticoides
I. EXAMENES DE LABORATORIO
e) Test estimulación de la metirapona
* Metirapona bloquea la conversión de 11 deoxicortisol cortisol
* 750mg c/4h x 6 dosis
*Test de insuficiencia pituitaria
*Diferencia enf. de cushing del sind. ectópico de corticotropina
f) Cateterización del seno venoso petroso.
*Demostrar hipersecresión de corticotropina a nivel pituitario
II. Imágenes TAC - RM
*Medición de precursores de cortisol.
(ejm. Dehidroepiandrostrona)
EXAMEN MACRO DISFUNCION PRODUCCION TUMOR ADENOMA HIPOTALANO ECTOPICA ADRENAL PITUITARIO o microadenoma ACTH O CRH
ACTH ó N ó - en plasma
% que responden <10% 5 <10 <10 a alta dosis dexame tasona
% que responden >90 >90 <10 <10 a CRH
TEST DIAGNOSTICOS
• ENFERMEDAD
• SI NO • + a b a+b a/(a+b)=VPP• TEST - c d c+d d/(c+d)=VPN• a+c b+d a+b+c+d•
a/(a+c)=sensibilidad d/(b+d)= especificidad prevalencia= a/(a+b+c+d)
• odds post test= odds pre testx Likehood ratio
• odds post tes= ps/(ps+(1-p)(1-e))
Laboratorio: Dx de Sindrome De Cushing
PRUEBA CRITERIO SENS ESPEC.CORTISOL LIBRE EN ORINA DE 24 HORAS >50 MCG/24H 95-100% 94-98%CORTISOL EN SALIVA 11 PM >2,6 NANOMOL/L 92 % 95%CORTISOL SERICO NOCTURNO >50NMOL/L (1,8
MICROG/DL) 100% 100%DEXAMETSONA 1 MG 11 PM >50NMOL/L (1,8
MICROG/DL) 98-100% 75-85%DEXAMETASONA 0,5 MG VO C/6H x 48 H >50NMOL/L (1,8
MICROG/DL 97-100% 97-100%DEXAMETASONA 0,5 MGC/6Hx48H + CRH >38 NMOL/L
(>1,4 MG/DL 98-100% 88-100%
Boscaro M y Col. THE LANCET 2001
Beauregard C y Col. Treat. Endocrinol 2002
Laboratorio:Dx de Enfermedad de Cushing
PRUEBA CRITERIO SENS ESPEC.DEXAMETASONA 2 MG C/6HX48H SUPRESION DEL CORT
LIBRE O24H > 90% 69-70% 100%DEXAMETASONA 8 MG 11PM SUPRESION DEL CORT
SERICO >50% 89% 100%INFUSION DE DEXAMETASONA 1 MGxHX4-7H SUPRESION DEL
CORTISOL SER >50% 100% 90%CRH 1 MG/KG INCREMENTO DE ACTH
>35% 93% 100%DESMOPRESINA 10 MG EV INCREMENTO DE ACTH
>35% 80-90% 95%MUESTRA DE SENO PETROSO INFERIOR GCP>2 SIN CRH
GCP>3 CON CRH 95-97% 90-100%
Enfermedad de Cushing:Dx
1MG DEXA 11PM
NO SUPRIME (>5 microg/dl) SUPRIME(<5 Microg/dl)
EXCLUYE SIND. DE CUSHING8 MG 11 PM
SUPRIME(REDUCE EL CORTISOL BASAL >50%)
ENFERMEDAD DE CUSHING
NO SUPRIME
MEDIR ACTH
ACTH
TUMOR ECTOPICO
ACTH N -
TUMOR ADRENAL
ESQUEMA DE SILLA TURCA
MACROADENOMA: CORONAL
MICROADENOMA: ENF. DE CUSHING
ACROMEGALIA
I.- EPIDEMIOLOGÍA Y PRONÓSTICO
• INCIDENCIA (3-4/millon). PREVALENCIA(40-70//millón) FRECUENCIA SIMILAR EN AMBOS SEXOS.
• EDAD DE INICIO:VARONES 32,7 (8-62) MUJERES 34,9 (9- 64).
• EDAD DE DIAGNÓSTICO: VARONES 42,3 (15- 82), MUJERES 43,8 (14- 73)
• PRONÓSTICO:MORTALIDAD DOBLE QUE POBLACIÓN NORMAL, 26% DESPUES DE 50 A; CAUSA, FALLA CV Y CEREBROVASCULAR
II.-ETIOLOGÍA
• EXCESO DE SECRECIÓN DE GH - HIPOFISIARIA 98% ADENOMA DE CEL GH 60% ADENOMA MIXTO DE CEL GH Y PRL 25% ADENOMA DE CEL MAMOSOTROPAS 10% ADENOMA PLURIHORMONAL. CARCINOMA DE CEL GH O METÁSTASIS MEN (ADENOMA DE CEL GH) SD DE MC CUNE ALBRIGHT ADENOMA HIPOFISIARIO ECTÓPICO ESFENOIDAL O DEL SENO NASOFARINGEO -TUMOR EXTRAHIPOFISIARIO TUMOR DE LAS CEL DE LOS ISLOTES PANCREÁTICOS <1%
Melmed S. Medical progress: Acromegaly. N Engl J Med 2006;355(24):2558–73
III.- FISIOPATOLOGÍA
• SECRECIÓN DE GH EN ACROMEGALIA:SE PIERDE EL PATRÓN DE SECRECIÓN PULSATIL Y EL CONTROL POR EL HIPOTÁLAMO.
• EFECTO DEL EXCESO DE GH: 1.-CAMBIOS MORFOLÓGICOS 2.-ALTERACIONES DE LA FUNCION ENDOC 3.-EFECTOS LOCALES DEL TUMOR.
FACTORES QUE INCREMENTAN SECRECION DE HORMONA DE CRECIMIENTO
• FISIOLOGICO:- Sueño- Ejercicio- Stress (físico o psicológico)- Postprandial (Hiperaminoacidemia,
hipoglicemia)
• FARMACOLOGICO:- Hipoglicemia:
Absoluto: insulina o 2 deoxiglucosaRelativo: postglucagon
- Hormonas: GRH, ACTH, alfa MSH, AVP), estrógenos.
- Pirógenos (endotoxina Pseudomonas)
- Infusión de potasio- Neurotransmisores: agonistas alfa
adrenérgicos (clonidina), antagonista beta adrenérgico (propanolol), precursores de serotonina, Agonistas GABA.
• PATOLOGICO:- depleción proteica e invernación- Anorexia nervosa- Producción ectópica de GRH- Insuficiencia Renal Crónica- Acromegalia: TRH, GnRH
CLASIFICACIÓN
• SEGÚN EL TIPO DE RECEPTOR: DE SOMATOSTATINA, DE DOPAMINA, TSH
• RADIOANATÓMICA I.-MICROADENOMAS < 10MM SILLA TURCA NO CRECIDA , PISO PUEDE ESTAR EROSIONADO. II.-MACROADENOMAS >10MM S.T CRECIDA, PISO INTACTO. III.-MACROADENOMA INVASIVO, PISO EROSIONADO ,ST CRECIDA. IV.-MACROADENOMA INVASIVO, PISO EROSIONADO DIFUSAMENTE, ST CRECIDA.
CLASIFICACIÓN RADIOANATÓMICA
• EXTENCIÓN EXTRASELAR: SUPRASELAR: A) 10MM LLENA LA CISTERNA QUIASMÁTICA B) 20 MM , ELEVA EL RECESO DEL III VENTRÍCUL C)>30MM, LLENA LA PARTE ANTERIOR DEL III VENTRÍCULO PARASELAR: D)EXTENSIÓN INTRACRANEAL TEMPORAL,FRONTAL,O FOSA POSTERIOR. E)EXTENSIÓN LATERAL HACIA EL SENO CAVERNOSO
ACROMEGALIA: CLINICA
42 años
8,7 años
48%
98%
72%
64%
55%
40%
36%
28%
21%
19%
885
680
1331
595
366
751
825
725
355
630
705
993
Edad
T. Enfermedad
Sexo (% masculino)
Cambios acral/facial
Oligo/amenorrea
Hiperhidrosis
Cefalea
Parestesias/tunel carpal
Impotencia (varones)
Hipertensión
Bocio
Defectos campos visuales
AÑOS O FRECUENCIA
NUMERO DE SUJETOS
CARACTERISTICAS CLINICAS
CLINICA- SISTÉMICA
• ALTERACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS• SOBRECRECIMIENTO DEL TEJ BLANDO• COMPRESIÓN NERVIOSA PERIFÉRICA• VISCEROMEGALIA• MIOPATÍA• DESORDENES RESPIRATORIOS• DESORDENES DEL SUEÑO• MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES
MANIFESTACIONES LOCALES
• CEFALEA• ALTERACIÓN DE LOS CAMPOS VISUALES• PAPILEDEMA• COMPROMISO DE PARES CRANEALES
SIGNOS Y SINTOMAS
• CRECIMENTO ACRAL 100%• RAZGOS TOSCOS 100%• AUMENTO DE TEJ BL 90%• HIPERHIDROSIS 78%• DISMIN DE VITALID 56%• PARESTESIAS 55%• CEFALEA 53%• SD DEL TUNEL DL C. 46%• OSTEOARTRITIS 45%• DISMINUCIÓN DE FUERZA 35%• HTA. 34%• DEBILIDAD MUSCUL.33%• SOMNOLENCIA 32%• DISMINUC DE LA LÍBIDO 31%
• NEUROPATÍA PERIFÉRICA• AMENORREA• DEPRESIÓN• INTOL A GLUCOSA• DM• BOCIO• OLIGOMENORREA• DISNEA• GALACTORREA• DOLOR DE ESPALDA• CORONARIOPATÍA• DEFECTOS VISUALES• INFARTO DE MIOCARDIO• APNEA DEL SUEÑO
ACROMEGALIA: 34 CASOS EN HOSPITAL DE ESALUD AREQUIPA 1992-1999
Cambios acrofaciales 34 100
Cefalea 30 88,2
Artropatía 24 70,6
Diastema 24 70,6
Alt. Campo visual 23 67,7
Parestesias, túnel del carpo 19 55,9
Hiperhidrosis 19 55,9
Alteraciones menstruales. 18 75
Pliegue de nuca 9 26,6
Aumento del vello 7 20,6
Disminución de la libido 6 14,7
Bocio 2 5,9
Diabetes mellitus 1 3,0
Delgado Cesar y col. Bol. Soc. Medicina Interna. Vol. 14(2). 2001
DESORDENES METABOLICOS Y ENDOCRINOS ASOCIADOS
• DISFUNCIÓN TIROIDEA• DISFUNCIÓN DEL METABOLISMO DE LA
GLUCOSA• DISFUNCIÓN DEL METABOLISMO
MINERAL• HIPERPROLACTINEMIA• DESORDENES DE LA FUNCIÓN SEXUAL• MEN 1
DIAGNOSTICO DE ACROMEGALIA
TEST DE SUPRESION DE GH CON 75-100 G DE GLUCOSA
GH< 1ng/ml
NORMAL
GH> 1ng/ml
ACROMEGALIA
IGF1
ng/ml= microg/L
ACROMEGALIA: ALGORITMO DIAGNOSTICO
Elevado
TTOG con niveles Gh
Supresión inadecuadaGh suprimido
Supresión inadecuadaSupresión inadecuada
RMN hipófisis
Normal
Excluye Acromegalia activa
Acromegalia extra hipofisiaria
Normal Masa o silla turca vacía
TAC tórax y abdomen medir GhRH
Adenoma pituitario secretante de Gh
IGH-1
RESULTADOS
• GH: 61 (0-10 NG/ML)
• TSH: 3,2 (0,3- 5 UI/ML)
• T4L: 2,4 (0,8-2,5 NG/DL)
• LH: 3,0 (4- 20 MU/ML)
• FSH:5,4 (4-20MU/ML)
• PRL: 2,4 (0- 26 NG/ML)
• TT: 1,2 (3- 12 NG/ML)
DIAGNÓSTICO
• IMÁGENES : TAC . RMN
• EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
IX.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• HIPOTIROIDISM
• OBESIDAD
HIPOPITUITARISMO
• EL HIPOPITUITARISMO ES DEFINIDO COMO LA DEFICIENCIA DE UNA O MAS HORMONAS DE LA HIPOFISIS O PITUITARIA.
• CUANDO EL DEFICIT ES TOTAL SE CONOCE COMO PANHIPOPITUITARISMO
• EL DEFICIT HORMONAL ES CONSECUENCIA DE DAÑO EN LA HIPOFISIS O EN EL HIPOTALAMO.
Hipopituitarismo
• Puede ser parcial o completo
• Puede deberse a enfermedad hipofisiaria o hipotalámica
• Las manifestaciones varían de acuerdo al grado de compromiso
• Compromiso de hipósisis anterior
Causas de Hipopituitarismo
• ISQUEMICAS: Sheehan, Infarto, Trombosis, Embolia, Diabetes.
• INFECCIOSAS: Bacteriana( TBC, Sífilis, agudas), Hongos, Virus, Toxoplasmosis.
• INJURIAS: Traumatismo, hemorragias.• INVASIVAS: Adenomas, cáncer, metástasis,
craneofaringioma• INMUNOLOGICAS: vasculitis, L.E.S,• INFILTRATIVAS: Sarcoidosis, histiocitosis,
hemocromatosis.• IATROGENICAS: Cirugía, Radioterapia, quimioterapia.• AISLADAS(ISOLATED): def de GnRH, TRH, CRH,
GHRH.• IDIOPATICAS:
Adenoma pituitario
• Macroadenoma >= 10mm : más del 30% tiene def. hormonal: GH.
• Microadenoma: FSH, LH.
• Mecanismos:
Compresión mecánica
Disminución de flujo sanguíneo
Interferencia hipotalámica
Yatrogénicas
• CIRUGIAFactores: Tamaño del tumor
Grado de destrucción tej adyac. Habilidad del cirujano
Diversos resultados• RADIACIÓN
Casi todos hacen hipopituitarismoSeguimiento: 50% en 5 años
Apoplejía
• Destrucción abrupta del tej pituitario por infarto o hemorragia dentro de la misma
• Síntomas: Cefalea súbita intensa, pérdida visual, parálisis de PC III, IV, VI, y T. Sensorio
• Macroadenomas: seguimiento 33% hacen hemorragia
• 560 pc. En Cx 17% se encontró hemorragia, 42% de ellos no tuvieron síntomas
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA DEFICIENCIA DE ACTH• Cuadro clínico de insuficiencia adrenal
secundario• Es menos severo que la insuficiencia
adrenal primaria.• Hay menor hipotensión• Hay mayor hipoglicemia• El potasio se encuentra normal• No hay deseos de sal• No hay hiperpigmentación.• ACTH normal o baja
MANIFESTACIONES CLINICAS DE DEFICIENCIA DE TSH
• Manifestaciones de deficiencia de tiroxina.• Generalmente no se palpa tiroides• Intolerancia al frío, estreñimiento,
bradicardia, hipotermia, hipoactividad. Piel seca, pálida y fria con vello axilar y pubiano ausente o escaso. Bradipsiquia, y fase de relajación lente de los ROT.
• Facies abotagada con cejas despobladas.
MANIFESTACIONES CLINICAS DE DEFICIENCIA DE FSH-LH
• Causa hipogonadismo hopogonadotrofico en mujeres y varones.
• En mujeres conduce a hipofunción ovarica disminuyendo la producción de estradiol y perdiendo la capacidad de ovulación. Posteriormente sequedad o atrofia vaginal hasta hipotrofia mamaria y osteoporosis
• En varones produce infertilidad, disfunción erectil y osteoporosis.
MANIFESTACIONES CLINICAS DE DEFICIENCIA DE HORMONA
DEL CRECIMIENTO
• En niños es conocido que produce estatura corta.
• En adultos se ha encontrado que disminuye la masa muscular y aumenta la masa grasa. También se ha documentado el aumento de LDL colesterol. IL-6 y PCR.
SID. SHEEHAN:DX
• ABUNDANTE SANGRADO EN PARTO O PUERPERIO.
• AMENORREA Y AGALACTIA POST PARTO .
• AUSENCIA O DISMINUCION DE VELLO AXILAR Y PUBIANO.
• HIPOTROFIA MAMARIA
• OTRAS MANIFESTACIONES DE HIPOPITUITARISMO
Sd. Sheehan
• Causa rara de hipopituitarismo en paises desarrollados.
• No hay datos de frecuencia de Sd. Sheehan en nuestro medio
• El grado de necrosis está relacionado con la severidad y duración del shock
• Diagnóstico difícil por la cronicidad
• El orden propuesto de afectación de hormonas es: FSH, LH, GH, TSH, ACTH, PrL. Algunos proponen GH al inicio.
• Es una enfermedad crónica y las manifestaciones tardan en presentarse.
• Se ha propuesto un factor autoinmune que explique este patrón: 63% Pac. Sheehan vs 14% controles tenían PiTAb (2002).
Manifestaciones clínicas• GH: def. crecimiento, arrugas, aumento de grasa, dism.
Musculo, muerte CV, pobre tolerancia al ejercicio, alejamiento social.
• FSH,LH: Amenorrea, infertilidad, dism. libido, dism vello corporal, atrofia mamaria.
• TSH: fatiga, frío, piel seca, bradipsiquia, bradilalia, estreñimiento, hiponatremia, ROT.
• ACTH: fatiga, hiporexia, baja de peso, respuesta anormal a estrés, hiponatremia, desmayos.
• PrL: Ausencia de lactancia
Sd. Sheehan – HAL (n=94=)
MANIF. CLINICAS %
Amenorrea 89%
Agalactia 85%
Hipotiroidismo 96%
Hipocortisolismo 91%
Hipogonadismo 78%
Ormea A. 1991.
Diagnóstico
• ACTH, TSH, LH, FSH: Se puede realizar medición directa de la hormona, se observa su deficiencia junto con la deficiencia de sus productos.
• ACTH: Puede medirse directamente, pero es difícil y costoso, por ello se prefiere medir cortisol y utilizar pruebas de estimulación.
• GH, PrL: Se utilizan pruebas de estimulación
• Para distinguir entre compromiso hipofisiario e hipotalámico se utilizan pruebas de estimulación.
GH• Aumenta en estrés, ejercicio, sueño, después de
comer.– Hipoglicemia por insulina– Infusión de arginina– Ingestión de L-dopaActuan liberando GHRH por el hipotálamo y en algunos
casos inhibiendo somatostatina.Consenso: Normal GH post estimulación 3-5 ng/mlHipoglicemia es el más homogeneo.IGF es variable, no debe usarse.
Hormona Sustancia Respuesta normal
GH Insulina 0.05-0.15U/K IV o arginina 30 g IV
GH >10 ng/ml en cualquier momento
L-dopa 250-500 mg VO
PrL TRH 100-500 ug IV o metoclopramida 5-10mg
Duplica basal con el máx >12 ng/ml
TSH TRH 500 ug IV Valor máx>5ug/ml
LH FSH GnRH 100 ug IV Dup LH max>10m
Clomifeno 100-200mg/d 5 a 10 d
Aumento 50% LH 30% FSH
ACTH Insulina 0.05-0.15 U/Kg/I Cortisol máx >20
Metirapona 2-3gVO PM Desoxicortisol >7
Cosintropina 1-250ug IV Cortisol máx>20
Imágenes• RMN es mejor que TAC• En RMN se aprecia mejor: quiasma óptico,
tallo pituitario, senos cavernosos.• TAC debe ser tomada CC, en planos sagital
y coronal , con cortes de 1.5 mm, a través de fosa pituitaria.
• TAC en Sheehan 57pac (1989): Volumen selar fue 39%más pequeño, 20% silla t vacía.
• Rx no tiene valor.
SINDROME DE SHEEHAN
Sd. Sheehan
Paciente mujer de 48 años con historia de Amenorrea postparto hace 15 años . Ingresa por Síntomas de Insuficiencia
suprarrenal como conseciencia del Panhipopituitarismo postparto
Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003
Sd. Sheehan
Paciente mujer de 29 años con historia de hemorragia postparto a los 21 años, con Dx de Sd.sheehan a los 23 años ern
tratamiento irregular , ingresa por shock distributivo, fascies característica, ausencia de vello axilar y pubiano
Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003
Sd. Sheehan
Paciente mujer de de 52 años proscedente de Italia con historia de hemorragia postparto hace 13 años, ingresa por baja de
peso, transtorno de conducta, shock, perfil hormonal: Panhipopituitarismo.
Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003
Sd. Sheehan
Paciente mujer de 41 años con historia de hemorragia postparto a los 30 años, se observa fascies carácterísticas, ausencia de
vello axilar y pubiano se recupera luego de recibir hormonas tiroideas y corticoideas.
Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003
Sd. Sheehan
Paciente con Sd. De Sheehan
Sheehan describió en el año 1936 el Sd. Con las características de: hemorragia postparto, amenorrea, agalactia por
compromiso hipofisiario por hipoperfusiónServicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H-2003
CRANEOFARINGIOMA
MACROADENOMA HIPOFISARIO
MACROADENOMA
HEMOCROMATOSIS
HEMOCROMATOSIS
HIPOGONADADISMO HIPOGONADOTROFICO
HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO
TALLA BAJA Y DEF. DE GH DIAGNOSTICO
• TODO SUJETO QUE SE ENCUENTRE 2 DESVIACIONES ESTANDAR O MAS POR DEBAJO DE LA MEDIA, INFERIOR AL PERCENTIL 3 Ó DISMINUCION DE LA VELOCIDAD DE CRECIMIENTO.
• EVALUAR EDAD OSEA, FUNCION TIROIDEA Y RENAL.
• REALIZAR DOS TEST DE ESTIMULACION DE HIPOFISIS
TEST DE ESTIMULACION CON INSULINA
• CITAR AL PACIENTE EN AYUNAS.}
• COLOCAR VIA ENDOVENOSA PERIFERICA
• TOMAR MUESTRA PARA GH Y GLICEMIA BASAL Y CADA 15 MINUTOS DESPUES DE ADMINISTRAR 0,05 U/Kg. DE INSULINA.
• GH< 10 ng/ml ------- def. GH.