Purpura Thrombotique Thrombocytopénique - MaRIH
Transcript of Purpura Thrombotique Thrombocytopénique - MaRIH
PurpuraThrombotique
Thrombocytopénique
Christophe Deligny
Pasdeconflitd’intérêtàdéclarer
PurpuraThrombotiqueThrombocytopénique:unedesdeuxformesmajeuresdesMicroangiopathiesThrombotiques
PTT Syndrome Hémolytique et Urémique
HELLP
VIHmédicaments
tumeursCAPS
TIH
HTA maligneHémangiomes
Hémangiotélomes
Association d’une anémie hémolytique mécanique (présence de schizocytes sur le frottis sanguin) etd’une thrombopénie périphérique de consommation
DéfinitionduPTT
1/Clinique:symptômesd’ischémieviscéraletouchantprincipalementlecerveau
2/Biologie:tableaudemicroangiopathiethrombotique
3/ActivitéADAMTS13<10%
MariotteEetal,LancetHaematology 2016
QuiestconcernéparlePTT?
BasesphysiopathologiquesduPTT
D’aprèsJolyBetal.Blood2017
Modificationdeconformationdel’ADAMTS13chezlespatientsavecunPTT
Roo
seE
et a
l. Jo
urna
l of T
hrom
bosi
s and
Hae
mos
tasi
s, 16
: 378
–388
HLA-DRB1*04-
DifférentesformesdePTTdel’adulte
HéréditaireAcquisAuto-immun
Acquisdemécanismeinconnu
PTTdel’enfant- Rare(<10%)- Souventplusdifficileàdiagnostiquer/retarddiagnostique
- Proportionimportantedesyndromed’Upshaw Schulman- Transmissionautosomiquerécessive- Périodenéonataleouavant10ans,rarementàl’adolescence- Corrélationgénotype-phénotypepourlasévéritéetlerisquederécidive
- ProportiondePTTacquismoinsfréquentquechezl’adulte
PTTdusujetâgéde+de60ansDélaidiagnosticpluslong(3joursvs1jour)
Certainesmanifestationssontplusfréquentes:- confusion 30%vs18%(p=0.034)- troublesducomportement:24%vs14%- créatininémie :124μmol/L[89-198]vs 89μmol/L[73-120](p<0.0001)
Mortalité à1mois :37%chezlespatients≥60ans vs 9%chezlespatients<60ans (p<0.0001)Mortalité à1an:49%vs 11%(p<0.0001)Mortalitéparrapportà1755personnesappariéesparâge:hazard ratio=3.44(95%CI2.02-5.87;p<0.001)
Prevel Retal.Blood2019
LienduPTTavecunemaladieauto-immune
Roriz Metal.Medicine 2015
HistoriquedeladécouverteduPTT
1924:Moschcowitz décritlepremiercas1
1982-1985:suspiciondurôlefacteurVonWillebrandt2,3
1991:Preuvedurôleessentieldeséchangesplasmatiques4
1998:Démonstrationdurôledel’ADAMTS13danslePTT5,6
2001:L’activitédel’ADAMTS13<10%estspécifiqueduPTT7
1Moschcowitz E.. Proc N Pathol Soc. 1924; 24:21-24, 2Moake JL etal.NEngl JMed.1982,3AsadaY etal.Thromb Res.1985.4 Rock GA,, et al; N Engl J Med. 1991. 5FurlanMetal.NEngl JMed.1998.6SoejimaK,MimuraN,HirashimaM,etal.JBiochem.2001. 7Veyradier A, et al. Blood. 2001;98(6): 1765-1772.
Lapentade:obsolète(<10%)
• Fièvre(43%)
• Manifestationsneurologiques(60%)
• Insuffisancerénale(50%)
• Anémiehémolytiquemécanique
• Thrombopéniepériphérique
Lessignescliniques/biologiques(horsMAT)
• Signesneurologiques (60%)– decéphaléesàAVC,confusion/coma/épilepsie
• Ischémiemésentérique(35%)/pancréatite• Ischémiemyocardique(25%)
– desanomaliesECGàl’infarctus– TroponineI>0.25μg/làl’admissionmultipliepar3lerisquededécèsoudesurvenued’uneformeréfractaire1
• Insuffisancerénale(<200microM)– Parfoishématurie/protéinurieisolés– RaresIRA
1Benhamouetal.JThrombHaemost2014
FacteursdegravitéduPTT:rechercheruneatteintecardiaque
Diagnosticdifférentiels
• PseudoMAT• MAT(SHUa++,HTAmaligne++)• Syndromed’Evans
IlestcrucialdedifférencierPTTetlesautresMATpourdébutersanstarderleséchangesplasmatiques
Enpratique,queregardet’ondevantuneMAT?
Terrain:maladieauto-immune,cancer,grossesse?
HTA ++
Vérifierlesmédicaments:plavix®,immunosuppresseurs,ect
Dosagessanguins:B12,créatininémie,sérologieVIH,hémoculturessifièvre
DosageactivitéADAMTS13
• Deuxméthodesfonctionnelleslonguesetcompliquées– DégradationdeVWFavecleplasmadupatient:
%normale– 1à2laboratoiresderéférenceparpays– Paspossibleenurgence– Essentielpourlediagnostic+++
• UneméthodeELISA:manquedefiabilitéetdeprécision
« FrenchScore »
≥1critèreprésent- VPN93,3%- Spécificité98,8%
3critèresprésents- VPP98,7%- Sensibilité98,1%
CoppoPetal.PlosOne2010
Ac anti-ADAMTS13
• Kitscommerciaux• Facileetenroutine
DifférencierPTTacquisdeUpshaw Schulman
Etdanslespopulationsd’origineAfricaine?
Patientsd’origine Africaine:surreprésentés danslesregistres1-3Registre PTT-SHUdel’Oklahoma3
231ScullyMetal.BrJHaematol 2008;142:819–26.2CoppoPetal.Medicine(Baltimore) 2004;83:233–44.3TerrellDRetal..AmJHematol.2010Nov;85(11):844–7.
335patientsdiagnostiquéspourun1er épisodedePTT-SHUentre1989et2009154PTTidiopathiques
Clinicalcategories
Gender Race
PTT Male Female p White Black Other p
Idiopathic(154)
41(27%) 113(73%) <0,001 104(68%) 40(26%) 10(6%) <0,001
Populationcontrol
48% 52% 81% 7% 12%
24
ADAMTS13<10%
ADAMTS13>10%
Diagrammedefluxdel’étudeépidémiologiqueduPTTenMartinique
25
Résultats:Caractéristiquesinitialesdes10patients
Notreétude Derouxetal(n=27)1 p
Pourcentagedesujetsnoirs 10(100%) 12%
Pourcentagehomme/femme 30%/70% 40%/60% 0.15
Agemédian- années(extrêmes) 51(18-65) 50,5(24-78)
ATCDMalAuto-Immunes 3(30%) 4(15%) 0.35
Fièvre>38°Càl’arrivée 3(30%) 8(30%) 1
Creatininémiemoyenne±DS- microM(min-max)
129.7±87.5(80-387)
101.7(53-532,2)
Insrénaleaigue(creat>132microM) 1(10%) 10(37%) 0.22
Atteintenéphrologiquesévère 0 3(11%) 0.55
1DerouxAetal.Rev MédecineInterne.2016Jan;37(1):13–8.
26
Résultats:caractéristiquesneurologiquesinitiales
Martinique(n=10)
Derouxetal(n=27)1
BenhamouY(n=133)2
p
Atteinteneurologiquesévèrea 7(70%) 12(45%) 0.26
Céphalées 5/9(55.6%) 33(25%) 0.057
Déficitneurologiquefocalinitial 7(70%) 48(33%) 0.044
Coma 0 24(18%) 0.21
Confusion 5(50%) 21(16%) 0.018
1DerouxAetal.Rev MédecineInterne.2016;37(1):13–8.2 BenhamouYetal.Thromb Haemost 2015;13(2):293-302.
asignedefocalisation,épilepsie,accidentvasculairecérébral,troubledelaconscience
27
Résultats:caractéristiques biologiques initiales
Martinique(n=10) Derouxetal(n=27)1 Benhamouetal(n=133)2
p
Hémoglobinemédianeg/dl(extrêmes)
7.6(6.2-10.4) 86(62-128) 80±20 -
PlaquettesmédianeG/l(extrêmes)
13(3-38) 13.5(3-70) 20± 22 -
Troponine>0.25µg/l 5/5(100%) 6/11(55%) 55(41.35%) 0.110.01
LDH>10N 2(20%)
1DerouxAetal.Rev MédecineInterne.2016Jan;37(1):13–8.2
28
Résultats:évolution
- Délai moyen normalisation desplaquettes: 25,2jours (7-48)
- Infectionen cours d’hospitalisation:6patients(60%)9épisodes (100%/cathéter)associé à3exacerbations
- Rechutes (avant l‘utilisation durituximabpréemptif):1(10%)- Mortalité:1/10(10%)
29
Résultats:épidémiologie
Incidenceannuellemoyennebrute(IAMB)enMartinique: 3,2 cas/an/106 habitants(IC95%:0,4-6)IAMBRégiondeGrenoble-Annecy:1,58cas/an/106 habitants
Conclusion
• LePTTdansnotrepopulationmartiniquaise:– Fréquencesemblant2fois+importante– Tableau+sévère
• Surleplanneurologique• Troponine+fréquemment>0.25μg/L
–MaisparadoxalementmortalitéprochedesCaucasiens1
etpeutêtredifférentdel’ensembledespatientsd’origineAfricaine(dontlesnôtres)publiésparleCNRMAT
1MartinoSetal.PLoS One. 2016
.
MortalitéduPTTdanslespopulationsd’origineAfricaine
n=74n=224
MartinoSetal.PlosOne2016
Définitionsdelaréponseautraitement
Réponsecomplète:plaquettes>150000/mm3à2joursconsécutifs,normalisationLDHetabsenced’aggravationd’undéficitneurologiquesiprésentinitialement
Réponsedurable:RCtoujoursprésenteaudelàdeJ30
Réfractaire:absencederéponseàJ30et/oupasderéponsedurableàJ60
Exacerbation:rechuteavant30joursaprèsRC
Rechute:récidivedelamaladieau-delàde30joursaprèsRC
Ravode Retal.JournalofClinicalApheresis2014
CiblesthérapeutiquespotentiellesdanslePTT
JolyBSetal.IntensiveCareMed2017
TraitementstandardduPTT
Echangeplasmatiquequotidien+steroides enurgencejusqu’àrémission=CŒURDUTRAITEMENT
Rémission/survie estactuellementde85%contre≈0%auparavant
Aveccetraitement,lepronosticaétéprofondémentamélioré
Echangesplasmatiques
• 1,5massesanguine(60ml/kg)de– PFC-Seouviro-atténué(-SD)ouinactivéparamotosalen (-IA)– lespremiersjourspuis1foistouslesjoursdèslediagnosticsuspecté– Jusqu’àPla>150000/mm3 à2reprises
• Siréfractaire,possibilitédedoubler levolumed’échanges
• Modedefonctionnement:– Apportedel’ADAMTS13normale– EliminelesAc anti-ADAMTS13
RockGAetal.NEJM1991
Cortico-stéroides
• Preuveslimitées:TTempirique• Préférabled’utiliserdefortesdosesmaispasdecertitude
• Prednisolone1ou1,5MKJ• 3semaines?
Rituximab
• Ac anti-CD20humanisé• Utiliséenphaseaigue
– PTTréfractaires:Rituximab àJ5(375mg/m2J1-J4-J8-J15)
– maisdélaid’actiond’environ12jours
• ouaprèsRCenpréemptif