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ETUDE RETROSPECTIVE DE 11 PATIENTS DE 2006 à 2012 SUIVIS POUR PURPURA THROMBOTIQUE

THROMBOCYTOPENIQUE AU CENTRE HOSPITALIER DU MANS

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2

REMERCIEMENTS

A notre Président de jury,

Monsieur le Professeur Marc Zandecki

Qui m’a fait l’honneur d’accepter la présidence du jury, qu’il soit assuré de ma

respectueuse reconnaissance et de mon profond respect.

A nos membres de jury,

Monsieur le Professeur Laurent Macchi,

Pour ses conseils et son soutien, qui m’a fait l’honneur d’être membre de mon jury

de thèse. Soyez assuré de mon très grand respect et de toute ma gratitude.

Monsieur le Professeur Jean-François Subra,

Merci de l’intérêt que vous avez bien voulu porter à ce travail et de l’honneur que

vous me faites en acceptant d’en être juge.

Monsieur le Professeur Olivier Duval,

Merci d’avoir accepté de juger ce travail. Soyez assuré de mon profond respect.

A mon directeur de thèse,

Madame le Docteur Fabienne Pineau Vincent,

De m’avoir fait confiance, de m’avoir guidé dans ce travail de thèse comme dans mes

choix professionnels, de m’encourager dans mes décisions et d’être aussi dynamique et

disponible. Sois assuré Fabienne de mon immense reconnaissance et reçois ici le témoignage

de mes remerciements sincères et chaleureux.

3

A mes parents,

Pour m’avoir toujours soutenu et encouragé à chaque étape de ma vie, pour votre

patience et votre amour. C’est grâce à vous que je suis là aujourd’hui et je suis très fier

d’avoir des parents comme vous. Je vous aime.

A mes grands-parents,

Raymond et Jacqueline, vous avez toujours su m’inculquer des valeurs qui me servent

quotidiennement et je suis très heureux que vous soyez présent aujourd’hui pour me

soutenir encore une fois.

A mon frère,

Sébastien, et à ses enfants Clara-Anne et Louis qui m’apportent beaucoup de

bonheur.

A mes oncles et tantes,

Qui de prêt ou de loin ont toujours suivi mon parcours et m’ont encouragé.

A ma famille d’accueil,

La famille Gosse, pour votre accueil, votre gentillesse et votre simplicité depuis mon

arrivée à Angers. Une très belle rencontre qui reste gravée dans mon cœur.

Aux morues,

Louisette et Madame Guillou, et à Nono. Une rencontre qui s’est faite à nos premiers

jours angevins et une amitié fidèle et solide qui croît de jour en jour. Vous avez été essentiel

à mon bonheur, ne changez pas, vous êtes top !!

Aux Goldens girls,

Caro et Claire, une très belle rencontre mancelle, qui je suis sur perdurera.

A Gaël et Emilie,

Qui débutent une nouvelle vie, je vous souhaite beaucoup de bonheur.

A mes poteaux bisontins,

Les 2 Cédric et Léo, qui me manquent dans ma région d’adoption mais à qui je pense

tous les jours.

A mes copines carabines,

Chouchou et Dédé, qui ont été essentiel à mon épanouissement bisontin. Même aux

4 coins de la France, je pense toujours à vous.

A tous les Lyonnais,

Fanfan et Manu, l’Elo et Matthieu, Cycy et Fred, Julie et Jonas. Des rencontres qui

m’ont beaucoup apporté et qui j’espère perdureront.

A Matthieu,

Qui a changé ma vie et qui la rend plus belle de jour en jour.

4

LISTE DES ABREVIATIONS Ac Anticorps

ADAMTS13 A Desintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin type I motifs

ALAT Alanine AminoTransférase

AMM Autorisation de Mise sur le Marché

ASAT Aspartate AminoTransférase

CH Centre Hospitalier

CNR Centre National de Référence

DMSO Diméthylsulfoxyde

ECBU Examen Cyto-Bactériologique des Urines

EDTA Acide Ethylène Diamine Tétraacétique

EP Echanges Plasmatiques

FRET Fluorescence Resonance Energy Transfer

HAS Haute Autorité de Santé

HPM Haut Poids Moléculaire

Ig Immunoglobulines

IRM Imagerie par Résonnance Magnétique

INSERM Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale

IV Intra Veineux

LDH Lactate Déshydrogénase

MAT MicroAngiopathie Thrombotique

PHRC Programme Hospitalier de Recherche Clinique

PTT Purpura Thrombotique Thrombocytopénique

SHU Syndrome Hémolytique et Urémique

TCA Temps de Céphaline Activée

THPM Très Haut Poids Moléculaire

TP Taux de Prothrombine

TSP-1 Domaine Thrombospondine de type 1

UI Unité Internationale

VIH Virus de l’Immunodéficience Humaine

vWF Facteur von Willebrand

5

SOMMAIRE

1. INTRODUCTION 1.1 Définition de la MAT et du PTT 1.2 Historique 1.3 Epidémiologie du PTT 1.4 Mécanismes du PTT

1.4.1 Le facteur von Willebrand 1.4.2 Les plaquettes 1.4.3 ADAMTS13 1.4.4 Régulation d’ADAMTS13 1.4.5 Classification du PTT

1.4.5.1 Le PTT héréditaire 1.4.5.2 Le PTT idiopathique 1.4.5.3 Le PTT secondaire

1.4.6 Indications du dosage d’ADAMTS13

2. PATIENTS ET METHODES

2.1 Patients 2.2 Méthodes de recueil des données 2.3 Méthodes de dosage d’ADAMTS13

2.3.1 Méthode de prélèvement 2.3.2 Technique de dosage

2.3.2.1 Activité d’ADAMTS13 2.3.2.2 Auto-anticorps anti-ADAMTS13

2.3.2.2.1 Détection et titrage des IgG anti-ADAMTS13 2.3.2.2.2 Recherche d’une activité inhibitrice circulante

3. RESULTATS

3.1 Epidémiologie 3.2 Présentation clinique 3.3 Présentation biologique 3.4 Traitements

3.4.1 Les échanges plasmatiques 3.4.2 Le Rituximab 3.4.3 Les corticoides 3.4.4 Le cyclophosphamide

6

3.4.5 Les autres thérapeutiques 3.5 Survie des patients 3.6 Etude de sous groupes

4. DISCUSSION

4.1 Epidémiologie 4.2 Les rechutes 4.3 La mortalité 4.4 Les signes cliniques 4.5 La biologie 4.6 Les traitements

4.6.1 Les échanges plasmatiques 4.6.2 Le Rituximab 4.6.3 Les traitements immunosuppresseurs et la splénectomie

4.7 Comparaison avec le référentiel du CNR MAT 4.7.1 Bilan à réaliser au diagnostic 4.7.2 Indications de l’exploration biologique d’ADAMTS13 4.7.3 Prise en charge thérapeutique

4.8 Etude de sous-groupes

5. CONCLUSION

6. BIBLIOGRAPHIE

7. ANNEXES

7

INTRODUCTION

8 - 1. Introduction-

1. INTRODUCTION

1.1 Définition de la MAT et du PTT

La microangiopathie thrombotique (MAT) regroupe un ensemble de maladies et est

définie par la présence dans la microcirculation sanguine (capillaires et artérioles) de lésions

non spécifiques de souffrance endothéliale associées à des lésions spécifiques constituées de

thrombi plaquettaires riches en facteur von Willebrand (vWF) mais pauvres en fibrine (1). Les

MAT sont caractérisées par l’association d’une anémie hémolytique mécanique, d’une

thrombopénie périphérique et de lésions thrombotiques des petits vaisseaux, capillaires et

artérioles.

Il existe deux formes de MAT, le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) et

le syndrome hémolytique et urémique (SHU). SHU et PTT sont deux maladies distinctes dans

leur physiopathologie et dans leur atteinte ; à forme rénale pour le SHU et neurologique pour

le PTT. Dans le SHU, une dysrégulation de la voie alterne du complément prédispose au

développement de la pathologie. Un agent inducteur toxique, viral ou autre favorise la lésion

endothéliale et l’expression du facteur tissulaire, déclenchant les micro-thromboses à

prédominance rénale.

Notre travail se concentre exclusivement sur le PTT. Son objectif est, après une revue

physiopathologique du PTT, de comparer la prise en charge de 11 patients du centre

hospitalier du Mans aux données de la littérature, aussi bien sur le plan clinique, biologique

qu’au niveau de la prise en charge thérapeutique.

1.2 Historique

En 1924, la première description de PTT est faite par Moschowitz d’une jeune fille de

16 ans, présentant fièvre et troubles neurologiques, anémie et insuffisance rénale. L’issue est

fatale en deux semaines et le diagnostic établi à l’autopsie : mise en évidence de thrombi avec

dépôts hyalins au niveau des artérioles et des capillaires de la majorité des organes.

En 1936, Baehr décrit quatre cas similaires et avance l’hypothèse du rôle de

l’agrégation des plaquettes dans la pathogénie de la maladie.

9 - 1. Introduction-

En 1947, Singer introduit le terme de purpura thrombotique thrombopénique.

En 1966, Amorosi définit la pentade diagnostic du PTT « anémie hémolytique

mécanique avec schizocytose, thrombopénie, fièvre, signes neurologiques et insuffisance

rénale »(2).

En 1982, Moake, souligne le rôle de l’accumulation de multimères de facteur von

Willebrand (vWF) de haut poids moléculaire (HPM) dans le plasma des patients présentant un

PTT récidivant (3).

En 1996, Furlan met en évidence le rôle de la métalloprotéase (4). Celle-ci clive le

facteur von Willebrand.

En 1998, Furlan démontre que tous les patients atteints d’un PTT ont un déficit sévère

de cette protéase. A partir d’une étude de 53 cas de MAT, 30 présentent un PTT avec un

déficit modéré ou sévère en protéase du vWF et 23 cas de SHU ont une activité normale de la

protéase (5).

En 2001, Zheng définit le terme ADAMTS13 pour A Desintegrin And

Metalloprotease with ThromboSpondin type I motifs et décrit la structure et la fonction de

celle-ci (6).

En 2005, Kokame met au point une technique de dosage de l’activité d’

ADAMTS13 (7).

1.3 Epidémiologie du PTT

Le PTT est une maladie rare dont l’incidence est de 4.5 par million d’individus par an

(8). Il survient chez la femme dans 2/3 des cas (9,10) et le pic d’incidence est entre 35 et 45

ans (10).

Dans près de deux tiers des cas et plus particulièrement chez l’adulte, les contextes

cliniques comme les infections, les maladies auto-immunes, les néoplasies, certains

médicaments (interféron, clopidogrel) ou encore la grossesse (plus précisément le post

partum) sont associés lors des diagnostics de PTT et potentiellement impliqués dans le

déclenchement de la maladie. En dehors de ces circonstances cliniques, le PTT est défini

comme idiopathique (11,12).

10- 1. Introduction-

1.4 Mécanismes du PTT

1.4.1 Le facteur von Willebrand

Le facteur von Willebrand (vWF) est une glycoprotéine de structure polymère dont le

poids moléculaire varie entre 500 kDa et plus de 10 000 kDa, représentant la protéine

plasmatique soluble humaine de plus grande taille connue. La protéine la plus petite est le

dimère fait de 2 sous-unités identiques contenant 2050 acides aminés. Le nombre maximum

de sous-unités est estimé de 50 à 100. Le poids d'une sous-unité est d'environ 270 kDa. Le

vWF plaquettaire est constitué uniquement de sous-unités de 225 kDa (13). Le degré de

polymérisation dépend de la localisation anatomique du vWF : les multimères de très haut

poids moléculaire sont présents dans les plaquettes et les cellules endothéliales, mais pas dans

le plasma.

Le vWF est localisé dans le plasma, dans les corps de Weibel-Palade des cellules

endothéliales, dans les granules alpha des mégacaryocytes et dans les plaquettes qui en

dérivent, ainsi que dans la matrice sous-endothéliale de la paroi vasculaire.

Le gène du vWF se situe sur le chromosome 12p13.2 codant pour une protéine de

2813 acides aminés comprenant un peptide signal de 22 acides aminés, un large propeptide de

741 acides aminés et une molécule de vWF mature constituée de 2050 acides aminés. Le gène

du vWF est spécifique et son expression est limitée aux cellules endothéliales et aux

mégacaryocytes.

Une des fonctions du vWF est de transporter le facteur VIII dans le plasma, le

protégeant des dégradations enzymatiques. Les domaines D’ et D3 du vWF sont les sites de

liaison au FVIII (14,15).

La maladie de Willebrand, pathologie constitutionnelle de l’hémostase à potentialité

hémorragique, est la conséquence d'un défaut génétique dans la concentration, la structure ou

la fonction du facteur Willebrand. C’est la maladie constitutionnelle de l’hémostase la plus

fréquente. La prévalence de la maladie de Willebrand varie de 0,1 à 1 % selon les études,

mais le nombre de patients de tous types présentant une symptomatologie hémorragique

faisant appel à un traitement spécifique a été estimé entre 1/50 000 et 1/8 500 (annexe 1).

11- 1. Introduction-

On distingue trois grandes catégories de maladie de Willebrand :

-le type 1 est un déficit quantitatif partiel.

-le type 2 est un défaut qualitatif qui est subdivisé en quatre catégories.

-le type 3 est une absence complète de vWF.

Figure 1 : Structure du facteur von Willebrand.

Le vWF est une glycoprotéine indispensable à l’hémostase primaire comme médiateur

principal de l’adhésion des plaquettes au sous-endothélium altéré après une brèche vasculaire.

Le vWF du sous endothélium se fixe sur la glycoprotéine Ib (GPIb) au sein du complexe

GPIb-V-IX présent sur les plaquettes. La liaison du vWF à la GPIb permet de ralentir le

mouvement des plaquettes à la surface de la lésion vasculaire et déclenche l'activation des

plaquettes, et entre autres, de la glycoprotéine GPIIbIIIa. Une fois activée, elle permet à son

tour la liaison irréversible du vWF aux plaquettes. L’agrégation aboutit à la formation d’un

clou plaquettaire dit « thrombus blanc ».

Le vWF est synthétisé par les plaquettes et les cellules endothéliales à partir desquelles

il est sécrété dans le plasma sous la forme de multimères de différentes tailles (les bas poids

moléculaire, les poids moléculaire intermédiaires et les hauts poids moléculaire). Dans les

compartiments cellulaires, il existe en plus des multimères de très hauts PM (THPM) du vWF

qui ne sont pas retrouvés dans le plasma dans les conditions physiologiques.

12- 1. Introduction-

La structure multimérique du vWF lui permet d’avoir un plus grand pouvoir adhésif

vis-à-vis des plaquettes. En effet, les multimères de poids moléculaire supérieurs aux

multimères de haut poids moléculaire (HPM) ont une plus forte capacité adhésive et sont les

plus efficaces pour la formation du thrombus plaquettaire.

Pour réguler la formation du clou plaquettaire, la taille des multimères de vWF

circulant dans le plasma est limitée grâce à l’action d’une métalloprotéase spécifique,

ADAMTS13, qui clive les multimères de THPM présents dans les compartiments cellulaires

en fragments de plus petite taille de moindre pouvoir adhésif.

1.4.2 Les plaquettes

Les plaquettes sanguines sont des cellules anuclées discoïdes provenant de la

fragmentation du cytoplasme des mégacaryocytes (2000 à 5000 plaquettes par

mégacaryocytes) d’une durée de vie de 7 à 10 jours. Les plaquettes vieillies sont éliminées par

les macrophages du système réticulo-histiocytaire de la moelle osseuse mais également de la

rate et du foie. Elles possèdent un cytosquelette ainsi que des granules α (alpha) et granules

denses intracytoplasmiques ainsi que des récepteurs membranaires.

Leur fonction principale est leur implication dans l’hémostase primaire mais

également dans la coagulation.

Parmi les glycoprotéines membranaires médiant l’adhésion des plaquettes à la matrice

extra-cellulaire, les complexes Ib-IX-V et IIb-IIIa sont les représentants majeurs.

La GP I (CD42b) interagit avec la GP IX en formant un complexe qui fixe le vWF

collé au sous endothélium, aboutissant à l’adhésion stable de la plaquette. Il existe environ

25000 complexes Ib-IX par plaquette. La GP Ib est connectée au cytosquelette : la formation

du complexe Ib-IX-vWF active l’actin binding protein, ce qui débute la polymérisation de

l’actine induisant l’activation de la plaquette.

Les GP IIb (CD41) et GP IIIa (CD61) forment le complexe majeur (CD41a) de la

membrane plaquettaire (environ 50 000 à la surface de chaque plaquette). Membres de la

famille des intégrines, elles vont pouvoir se lier au fibrinogène, mais aussi au vWF et à

d’autres molécules (fibronectine, thrombospondine) formant un agrégat plaquettaire.

13- 1. Introduction-

Figure 2 : Structure et récepteurs des plaquettes

1.4.3 ADAMTS13

En 1996, ADAMTS13 a été purifiée à partir du plasma humain (16,17).

En 2001, sa structure et son gène ont été identifiés (6,18). ADAMTS13 est une

métalloprotéase de la famille ADAMTS (19), synthétisée par le foie et secrétée dans le

plasma.

Le gène codant ADAMTS13 (ADAMTS13) est localisé sur le chromosome 9q34 et

s’étend sur 37 kb incluant 29 exons.

Figure 3 : Domaines structuraux et fonctionnels d’ADAMTS13.

La pré-pro-ADAMTS13 est une monochaîne de 1 427 acides aminés (aa). Elle

comprend un peptide signal (33 aa) et un propeptide (41 aa). Après clivage du propeptide, la

forme mature d’ADAMTS13 comprend un domaine métalloprotéase, un domaine de type

désintégrine, un domaine thrombospondine de type 1 (TSP-1), un domaine riche en cystéines

14

- 1. Introduction-

contenant une séquence RGDS potentiellement impliquée dans des interactions avec des

intégrines, un domaine de type ADAMTS « spacer». L’arrangement séquentiel spécifique de

ces précédents domaines définit les protéines de la famille ADAMTS. Les membres de la

famille ADAMTS comprennent une combinaison propre de domaines TSP-1 additionnels et

d’autres motifs C-terminaux. Après son domaine spacer, ADAMTS13 contient sept autres

domaines TSP-1 et deux domaines CUB. Ces deux types de domaines pourraient permettre à

ADAMTS13 de se fixer in vivo aux cellules endothéliales (le CD36 endothélial est un

récepteur candidat) ou aux plaquettes par son extrémité C-terminale, cet ancrage cellulaire

pouvant alors être un prérequis à son interaction avec le vWF(20).

La fonction actuellement connue d’ADAMTS13 est de cliver spécifiquement le vWF.

Le domaine métalloprotéase (site catalytique) et les domaines « riche en cystéines » et

« spacer » d’ADAMTS13 sont indispensables à son activité enzymatique in vitro (21,22). La

métalloprotéase ADAMTS 13 va cliver le vWF au niveau de la liaison Tyr1605-Met1606 du

domaine A2.

In vitro, ADAMTS13 en conditions statiques, n’a pas la capacité de se lier au vWF.

Un traitement du substrat préalable par des contraintes de cisaillement élevées ou par des

agents dénaturants (l’urée ou l’hydrochlorure de guanidine) est nécessaire à la liaison. Ces

conditions provoquent une modification de conformation du site de liaison du vWF à

ADAMTS13 nécessaire à la liaison du substrat à son enzyme in vitro. Son activité

enzymatique est potentialisée par les cations divalents (en particulier le Ca2+) et par un pH

optimal compris entre 8 et 9 ; elle est bloquée en présence d’EDTA.

Figure 4 : Blots de la migration des multimères de vWF dans différentes conditions cliniques.

15- 1. Introduction-

In vivo, la liaison entre le vWF et ADAMTS13 est forte, en condition

hémodynamique. Plusieurs études dirigées par Bernardo, Tao et Zhang confirment le rôle

prédominant et coopératif des domaines TSP-1 2-8 et CUB dans la reconnaissance du

substrat. Les domaines TSP-1 et CUB permettraient à ADAMTS13 de se fixer in vivo aux

cellules endothéliales grâce au CD36 endothélial ou aux plaquettes par son extrémité C-

terminale, cet ancrage cellulaire pouvant alors être un prérequis à son interaction avec le vWF

(23–25).

Figure 5 : Rôle de la protéase du vWF.

In vivo, en conditions de flux, les domaines A1, A2 et A3 du vWF se lient à

ADAMTS13, mais seul le domaine A2 semble contenir des petites séquences (pont

peptidique Tyr1605-Met1606 du domaine A2) plus spécifiquement impliquées dans cette

liaison. Tous les domaines d’ADAMTS13 sont capables de se lier indépendamment au vWF,

mais il existe un phénomène de synergie entre certains domaines d’ADAMTS13 permettant

une liaison de haute affinité.

ADAMTS13 est synthétisée dans les cellules stellaires périsinusoïdales (ou cellules de

Ito présentes entre les hépatocytes et les cellules endothéliales) du foie, les cellules

endothéliales et les cellules de la lignée mégacaryocytaire. Elle est secrétée dans le plasma

sous forme d’une enzyme active.

Sa concentration plasmatique est de l’ordre de 1 µg/ml. Sa demi-vie dans le plasma,

comprise entre 2 et 3 jours, est inhabituellement longue pour une protéase (26) ce qui suggère

16- 1. Introduction-

l’existence, en plus de sa forme soluble plasmatique, d’une forme liée à un récepteur

cellulaire et/ou à un transporteur plasmatique qui n’est pas encore identifié.

Des variations ethniques ont été décrites, les sujets noirs ont des taux d’ADAMTS13

plus bas et cela serait dû à leur taux de vWF physiologiquement plus élevé (27). Il existe

d’autres variations physiologiques d’ADAMTS13. Aux âges extrêmes de la vie (nouveau-nés

et sujets âgés) l’activité d’ADAMTS13 est plus basse de 10-20% par rapport à la population

générale. Au cours de la grossesse celle-ci diminue progressivement à partir de 12 semaines

d’aménorrhées pour atteindre au terme, des taux inférieurs de 15-20% par rapport à son taux

de base.

Figure 6 : Action d’ADAMTS 13 sur le vWF.

1.4.4 Régulation d’ADAMTS13

La régulation de l’activité d’ADAMTS13 sur le vWF fait intervenir les propriétés

intrinsèques du vWF et les facteurs plasmatiques extérieurs. In vivo, seul le dépliement du

vWF induit par les forces de cisaillement élevées du flux sanguin dans les microvaisseaux

permet l’exposition du pont peptidique Tyr1605-Met1606 et le rend donc accessible à

ADAMTS13. Cet accès est modulé d’une part par la liaison du vWF à des ligands : la P-

sélectine intervient dans la fixation du vWF à la surface des cellules endothéliales à la phase

initiale de sa sécrétion dans le plasma et d’autre part par la glycoprotéine Ib plaquettaire qui

permet la liaison du vWF aux plaquettes au sein du clou plaquettaire formé pour réparer une

brèche vasculaire. La liaison du vWF à ces deux ligands faciliterait l’accès du vWF à

ADAMTS 13.

17- 1. Introduction-

Le rôle d’ADAMTS13 dans la régulation de la taille des multimères du vWF est

prédominant dès son étape de sécrétion par les cellules endothéliales permettant une

limitation immédiate de la taille des multimères avant la mise en circulation du vWF dans le

plasma. Cette métalloprotéase permettra aussi la résorption du clou plaquettaire une fois la

brèche vasculaire réparée.

Certains facteurs plasmatiques sont capables de modifier l’activité d’ADAMTS13 vis-

à-vis du vWF, telle l’hémolyse et certaines cytokines inflammatoires, notamment

l’interleukine 6 qui inhibe l’activité protéolytique d’ADAMTS13 par des mécanismes encore

inconnus. Il est connu que la thrombine, le facteur Xa, l’élastase leucocytaire et la plasmine

sont capables de cliver ADAMTS13 et donc de l’inactiver par dégradation (20).

Figure 7 : Conséquence d’un déficit de d’ADAMTS 13. En l’absence d’ADAMTS13, les THPM ne sont pas scindés.

Figure 8 : Représentation du domaine de clivage du facteur vWF par ADAMTS 13.

Les hypothèses actuelles du PTT acquis idiopathique sont les suivantes :

18

- 1. Introduction-

• La survenue d’un facteur déclenchant responsable d’une activation endothéliale.

• La présence d’anticorps anti-ADAMTS13, entraîne un déficit en ADAMTS13 et les

multimères de vWF ne sont pas dégradés.

• La libération et l’accumulation anormales dans le plasma de multimères de très haut poids

moléculaire du VWF.

• Les plaquettes adhèrent aux multimères de vWF de HPM hyper adhésifs responsables de

la formation spontanée de thrombi plaquettaires ayant pour conséquence une obstruction

des microvaisseaux.

• Ces thrombi entraînent les signes cliniques secondaires aux ischémies d’organe et les

signes biologiques (thrombopénie de consommation, anémie hémolytique mécanique due

au passage des globules rouges dans des microvaisseaux partiellement occlus).

1.4.5 Classification du PTT

1.4.5.1 Le PTT héréditaire

Le PTT héréditaire est dû à une mutation de gène d’ADAMTS13. Une centaine de

mutations différentes d’ADAMTS13 sont recensées à ce jour (28). Cette pathologie a une

répartition mondiale ubiquitaire cependant il existe peu de mutations communes

d’ADAMTS13 entre les différents pays du monde, certaines mutations étant intimement liées

à certaines zones géographiques (29).

Les mutations d’ADAMTS13 ont une transmission autosomique récessive, les patients

étant le plus souvent hétérozygotes composites ou plus rarement homozygotes (en particulier

lorsqu’il existe une consanguinité familiale). Ces mutations sont réparties sur toute la

longueur du gène. Il s’agit de mutations faux-sens (substitutions) dans 70 % des cas et de

mutations de terminaison (codons stop, anomalies du site d’épissage, insertions, délétions

partielles) dans 30 % des cas.

Cette maladie nommée syndrome d’Upshaw-Schulman, est une maladie orpheline

gravissime en l’absence de traitement immédiat. Symptomatique dans la moitié des cas dès la

naissance, l’évolution est marquée par une alternance de poussées aiguës récurrentes et de

rémission complète avec des épisodes de thrombopénie et d’hémolyse chroniques. Dans ce

syndrome, il existe un déficit fonctionnel sévère en ADAMTS13 avec un taux plasmatique

inférieur à 5 %

Le phénotype clinique est néanmoins hétérogène, allant de rares formes frustes

19

- 1. Introduction-

limitées à une thrombopénie fluctuante jusqu’à des formes gravissimes marquées par des

séquelles rénales et neurologiques sévères.

Figure 9 : Modélisation des mutations du gène ADAMTS13 dans le PTT héréditaire.

1.4.5.2 Le PTT idiopathique

Le PTT auto-immun ou idiopathique est dû à des anticorps anti-ADAMTS 13 dirigés

contre certains domaines d’ADAMTS13.

Dans 70% des cas, les auto-anticorps anti-ADAMTS13 sont des inhibiteurs circulants

(30,31) qui inhibent directement l’activité catalytique d’ADAMTS13.

Une cartographie de ces auto-anticorps avec une fonction inhibitrice démontre que dans 100%

des cas, leurs épitopes sont situés au niveau des domaines riches en cystéine et du domaine

spacer d’ADAMTS13 (32,33) indispensables à l’activité catalytique (22,34). Ces auto-

anticorps interagissent à une fréquence variable avec d’autres domaines d’ADAMTS13.

Figure 10 : Modélisation du PTT auto-immun, fréquence des épitopes des auto-Ac anti-ADAMTS13 inhibiteurs retrouvés dans le PTT.

20

- 1. Introduction-

Dans 30% des cas, les auto-anticorps anti-ADAMTS13 sont non inhibiteurs (35) . Ces

Ac ne sont pas détectables fonctionnellement avec des tests de mélange de plasmas puisqu’ils

n’inhibent pas l’activité catalytique d’ADAMTS13. Leur mécanisme d’action précis demeure

hypothétique même si une opsonisation d’ADAMTS13 induisant une diminution de sa demi-

vie dans le plasma est probable par formation de complexes immuns éliminés par le système

réticulo-endothélial (36).

1.4.5.3 Le PTT secondaire

Le PTT secondaire a des origines plurifactorielles. Certaines pathologies ou

thérapeutiques comme la transplantation (37) ou l’allogreffe de moelle (38) peuvent se

compliquer de PTT. Tout comme certaines infections (VIH), les néoplasies, les maladies

autoimmunes (polyarthrite rhumatoide, lupus érythémateux systémique, syndrome de

Gougerot-Sjögren…), les prises médicamenteuses (cyclosporine A, antiagrégants

plaquettaires, quinine..) , la grossesse et le post partum sont décrits également comme pouvant

être des étiologies de PTT secondaire.

Figure 11 : Classification des PTT avec ADAMTS 13 effondrée.

1.4.6 Indications du dosage d’ADAMTS13

21

- 1. Introduction-

Devant une suspicion clinique de MAT, au diagnostic, il existe une hiérarchie des tests

ADAMTS13 qui doit être respectée (29). En première intention, c’est la mesure de l’activité

d’ADAMTS13 qui est recommandée et en seconde intention, et uniquement si l’activité

d’ADAMTS13 est inférieure à 10 %, la recherche d’auto-anticorps anti-ADAMTS13 par

titrage des IgG. En cas de positivité des IgG l’hypothèse d’un PTT acquis auto-immun est

hautement probable.

Le dosage de l’activité permet de différencier le PTT du SHU. En 2001, Veyradier

publia une étude regroupant 111 cas de MAT affirmant que le déficit en ADAMTS 13 a une

sensibilité de 89% et une spécificité de 91% pour classer la MAT en PTT (39).

En cas de négativité des IgG et dans l’état actuel de nos connaissances, l’hypothèse d’un

PTT acquis auto-immun ne peut être totalement écartée (autoanticorps de nature non IgG,

inhibiteur différent d’une immunoglobuline, opsonisation de tous les autoanticorps sur

ADAMTS13 et clairance des complexes immuns formés) et l’hypothèse d’un PTT héréditaire

par mutation du gène d’ADAMTS13 doit être envisagée.

En raison de la complexité du séquençage du gène d’ADAMTS13 (séquençage

systématique de la totalité des 29 exons du gène et de toutes les jonctions exon-intron),

l’exploration génétique d’ADAMTS13 n’est réalisée que si l’activité d’ADAMTS13 persiste

inférieure à 10 % en rémission clinique, en l’absence d’auto-anticorps détectable.

22

PATIENTS ET

METHODES

23

- 2. Patients et Méthodes -

2. PATIENTS ET METHODES

Cette étude rétrospective a pour objectif de comparer la prise en charge d’une

pathologie difficile à diagnostiquer et à traiter avec les recommandations en cours qui est le

référentiel des microangiopathies thrombotiques réalisé par le centre national de référence des

MAT.

2.1 Patients

Les patients ont été inclus de manière rétrospective au Centre Hospitalier du Mans

entre janvier 2006 et novembre 2012.

La revue des analyses rétrospectives de patients des registres Nord-Américains (12) et

l’expérience de plusieurs pays européens (40,41) ont permis de constater que la pentade

« anémie hémolytique mécanique avec schizocytose, thrombopénie, fièvre, signes

neurologiques et insuffisance rénale » définissant le PTT classique est inconstante et que son

expression peut se limiter à la bicytopénie hématologique.

Dans notre étude, ces constatations ont été prises en compte et les critères d’inclusions

diagnostiques biologiques ont été limités à l’anémie associée à la thrombopénie.

Les critères d’inclusions étaient les suivants :

• Les patients devaient être hospitalisés entre 2006 et 2012 au CH du Mans.

• Les patients devaient tous avoir une thrombopénie périphérique inférieure à 150 G/L

et une anémie avec un taux d’hémoglobine inférieur à 11 g/dL.

• Les patients devaient tous avoir bénéficié d’un dosage de l’activité d’ADAMTS13

avec une activité effondrée inférieure à 10%.

48 patients ont bénéficié d’un dosage de l’activité ADAMTS13 entre janvier 2006 et

novembre 2012 au CH du Mans. 11 patients sur 48 avaient une activité effondrée inférieure à

10%, ce sont ces patients qui ont été inclus dans l’étude.

24- 2. Patients et Méthodes -

2.2 Méthodes de recueil des données

L’ensemble des dossiers des patients ayant bénéficié d’un dosage de l’activité

d’ADAMTS13 sont étudiés afin de recueillir les informations suivantes :

• Données épidémiologiques : date de naissance, âge au diagnostic, origine

ethnique.

• Données cliniques : signes neurologiques, rénaux, digestifs, cutanés, généraux.

• Données biologiques au diagnostic : hémoglobine, plaquettes, schizocytes,

haptoglobine, créatinine, urée, TP, TCA, fibrinogène, groupe sanguin.

• Données thérapeutiques : échanges plasmatiques, corticoïdes, anti CD20

(Rituximab), autres immunosuppresseurs (cyclophosphamide, vincristine..).

• Données d’évolutivité : les rechutes, la rémission, le décès.

Toutes ces données ont d’une part été comparées à la littérature, et d’autre part au

référentiel du CNR MAT. Puis nous avons étudié l’ensemble des données dans un tableau

dynamique Excel® dans le but d’obtenir des facteurs prédictifs de l’évolution des PTT et ou

d’isoler des sous-groupes de patients.

2.3 Méthodes de dosage d’ADAMTS13

2.3.1 Méthode de prélèvement

Il est réalisé uniquement à partir de plasma citraté (tube citraté trisodique 3.8 molaire)

ou de sérum. Les tubes doivent être centrifugés à 2 000-2 500 g pendant 20 minutes dans un

délai maximal de 4 heures après le prélèvement sanguin veineux dans une centrifugeuse

thermostatée.

L’analyse étant effectuée au laboratoire du Pr Veyradier à l’hôpital Antoine Béclère à

Clamart, le plasma citraté ou le sérum était décanté, réparti en plusieurs aliquots et

immédiatement congelés à -20 °C ou -80 °C jusqu’à l’envoi des tubes par acheminement

conservant la congélation des prélèvements avec les renseignements cliniques adéquats selon

les préconisations du centre spécialisé (annexe 2).

Les limites au dosage sont les suivantes :

-Prélèvement sur tubes contenant de l’EDTA car il inactive totalement

l’activité.

-Prélèvement hémolysé rendant le dosage d’activité impossible à réaliser.

25- 2. Patients et Méthodes -

2.3.2 Technique de dosage

2.3.2.1 Activité ADAMTS13

Plusieurs méthodes de mesure de l’activité d’ADAMTS13 ont été développées. Elles

sont relativement bien standardisées et leur objectif principal est d’avoir une sensibilité

suffisante pour la détection des déficits enzymatiques sévères (taux inférieur à 10 %).

Toutes ces méthodes sont basées sur la dégradation d’un substrat exogène par

ADAMTS13 du plasma à tester. Le substrat est soit du vWF natif (molécule entière) purifié à

partir de plasma humain ou vWF recombinant, soit se compose de courts peptides

synthétiques de vWF qui est un substrat minimal pour ADAMTS13 composé d’une séquence

de quelques acides aminés incluant le site de clivage par la métalloprotéase.

Les produits de dégradation du vWF sont mesurés soit par électrophorèse, soit par des

techniques de dosages immunologiques (réaction antigène-anticorps).

Ces techniques présentent les limites suivantes:

• Les tests sont réalisés en conditions statiques et ne reflètent pas les conditions de flux

nécessaires in vivo pour l’exposition du vWF dans une conformation optimale à son

clivage par ADAMTS13. Ils nécessitent donc l’utilisation d’agents dénaturants (urée-

guanidine) pour promouvoir la susceptibilité du vWF au clivage par ADAMTS13.

• Selon le type de substrat utilisé, le temps d’hydrolyse peut varier de quelques heures

pour les courts peptides à plusieurs jours pour les molécules entières.

La technique utilisée par le laboratoire INSERM du Pr Veyradier est le FRET-vWF73,

peptide court de seulement 73 acides aminés, développé grâce aux travaux de Kokame (7).

Le principe du FRET (Fluorescence Resonance Energy Transfer) est le transfert

d’énergie entre deux molécules fluorescentes Le peptide de synthèse de vWF contient un

fluorophore de part et d’autre du site de clivage qui émet une fluorescence à 440-450 nm

après excitation à 340-350 nm et un absorbeur d’énergie (« quencher ») qui éteint la

fluorescence du fluorophore lorsque les 2 molécules sont liées. L’ADAMTS 13 contenu dans

le plasma du patient clive le peptide de vWF recombinant libérant 2 molécules. Une fois

clivé, le fluorophore ne subira plus l’effet de l’absorbeur d’énergie. La fluorescence détectée

par fluorimétrie à 440-450 nm sera donc directement proportionnelle à l’activité de la protéase

ADAMTS-13 initialement présente dans l’échantillon.

26- 2. Patients et Méthodes -

Les normes de l’activité d’ADAMTS13 se situent entre 50 % et 150 % exprimées par

rapport à un mélange de plasmas dont les valeurs sont admises comme normales. Ce pool est

réalisé de 30 plasmas de sujets considéré avec une activité égale à 100%.

Figure 12 : Principe de dosage de l’activité ADAMTS 13.

27- 2. Patients et Méthodes -

La préparation des réactifs consiste pour :

• Le pool : pool de plasma préalablement testé comme un patient, son activité

ADAMTS13 doit être à 100% avec un coefficient de variation de 5%. Il sert de témoin

normal.

• Le témoin négatif : c’est un patient connu comme déficitaire (<5%) qui sera utilisé

comme le témoin malade.

• Le Péfabloc : reconstitution de 1 gramme dans 167mL d’eau distillée, et aliquoté par

200 µl et congelé à -40°C. Il permet d’inhiber toutes les autres métalloprotéases et ainsi

de s’affranchir de toutes les réactions parasites.

• La solution tampon : constituée de Bis-Tris (solution tampon commercialisée), de

chlorure de calcium et de Tween-20 (détergent).

La solution finale doit être à un PH à 6.

• Le FRETS-vWF73® : est à reconstituer avec du DMSO (diméthylsulfoxyde) qui est

composé d’un solvant polaire organique et d’eau distillée.

La préparation des échantillons consiste en :

• Un traitement par Péfabloc : décongeler les plasmas des patients, un tube de pool à

activité 100% et un contrôle négatif. Prélever 95 µl de chaque échantillon auquel on

ajoute 5 µl de Péfabloc. Laisser incuber à température ambiante 10 minutes.

• A la préparation de la gamme d’étalonnage en tube à hémolyse : faire la gamme en

série :

� Pour 100% : 270µl de Tampon Bis-Tris + 30µl de Pool traité au Péfabloc

� Pour 75% : 285µl de Tampon Bis-Tris + 15µl de Pool Pur (traité au Péfabloc)

� Pour 50% : 150µl de Tampon Bis-Tris + 150µl de la préparation à 100%

� Pour 25% : 150µl de Tampon Bis-Tris + 150µl de la préparation à 50%

� Pour 12.5% : 150µl de Tampon Bis-Tris + 150µl de la préparation à 25%

� Pour 6.25% : 150µl de Tampon Bis-Tris + 150µl de la préparation à 12.5%

• Pour les échantillons : ils sont testés à deux concentrations différentes :

� Les échantillons et témoins à 10µl /puits : mélange de 135µl de Tampon Bis-

Tris avec 15 µl d’échantillon soit une dilution au 1/10ème.

� Les échantillons à 5µl /puits : mélange de 285µl de Tampon Bis-Tris avec 15µl

d’échantillon soit une dilution au 1/20ème.

28- 2. Patients et Méthodes -

� Les échantillons à 2.5µl /puits : en cas d’autofluorescence de l’échantillon une

dilution supplémentaire est nécessaire avec un mélange de 150µl de Tampon

Bis-Tris avec 150µl de la dilution 5µl /puits

Le dosage est réalisé sur des microplaques 96 puits de type NUNC, dans lesquels sont

déposés 50µl de chaque dilution selon le plan de plaque : gamme étalonnage, témoin positif,

témoin négatif, 2 dilutions des échantillons auxquelles sont ajoutés 50 µl de la dilution au

1/70ème de FRETS-vWF73 dans chaque puits.

Le fluorimètre va effectuer des mesures toutes les 5 minutes pendant 1 heure.

L’interprétation pour les valeurs basses (inférieures à 10%) sera réalisée à 60 minutes, à 30

minutes pour les valeurs à 100% et à 15 minutes pour les valeurs supérieures à 100%.

Le résultat final sera donné par la moyenne des résultats des 2 dilutions. La validation

biologique est faite sur la courbe de calibration et les témoins.

Figure 13 : Technique de FRET, dosage d’activité d’ADAMTS 13.

2.3.2.2 Auto-anticorps anti-ADAMTS13

Chez les patients atteints de PTT, la réponse auto-immune dirigée contre ADAMTS13

est polyclonale. Deux types d’auto-Ac anti-ADAMTS13 ont été décrits: des Ac

« neutralisants » (ou inhibiteurs) qui agissent par inhibition directe du site catalytique

d’ADAMTS13, et des Ac « non neutralisants » qui agissent en se complexant à ADAMTS13

et accélèrent ainsi sa clairance. Ces deux mécanismes coexistent très souvent chez les patients

atteints de PTT. Les auto-Ac anti-ADAMTS13 peuvent donc être mesurés soit par des

méthodes immunologiques soit par des tests fonctionnels.

29- 2. Patients et Méthodes -

2.3.2.2.1 Détection et titrage des IgG anti-ADAMTS13

La détection et le titrage sont réalisés par méthode ELISA (Enzym Linked

ImmunoSorbent Assay) classique. Les microplaques de titration sont coatées par de

l’ADAMTS13 recombinante de type sauvage auxquelles sont ajoutées 2 dilutions

indépendantes de plasma contenant potentiellement des IgG anti ADAMTS13. La réaction est

révélée par un antisérum anti IgG humain couplée à la peroxydase. L’étalonnage est réalisé à

l’aide d’un calibrateur fourni par le fabricant et contenant des titres d’IgG variables

permettant la validation.

Le kit de détection et de titrage des IgG anti-ADAMTS13 utilisé par le service du

Pr Veyradier est le kit TECHNOZYM® distribué par CRYOPEP en France.

La préparation des réactifs, des contrôles et des échantillons consistent pour :

• Le tampon de lavage : à diluer les 80 ml de tampon dans 920 ml d’eau

distillée. Effectuer une homogénéisation soigneuse. Effectuer un amorçage du

système et un rinçage des tubulures.

• Les calibrateurs et les contrôles lyophilisés : à reconstituer avec 500 µl d’eau

distillée puis attendre 15 minutes avant d’homogénéiser.

• Le tampon d’incubation est prêt à l’emploi.

• Les échantillons : à prélever 5 µl d’échantillon (sérum ou plasma) et diluer

dans 500 µl de tampon d’incubation.

• La solution conjuguée (à préparer extemporanément car instable) :

� Pour une barrette de 8 puits : 20 µl de conjugué avec 1 ml de tampon

d’incubation

� Pour une plaque de 96 puits : 240 µl de conjugué avec 12 ml de

tampon d’incubation.

• Le substrat est un chromogène TMB (tétraméthylbenzidine) prêt à l’emploi.

• La solution d’arrêt est de l’acide sulfurique 1,9 mol/L prête à l’emploi.

Le mode opératoire consiste :

• Plan de plaque suivant : calibrateurs, contrôles et échantillons à tester.

• Dépôt de 100 µl des calibrateurs, contrôles et échantillons

• Incubation des échantillons : couvrir avec un film adhésif et incuber à

température ambiante 1 heure.

30- 2. Patients et Méthodes -

• Lavage : faire 3 lavages de 200 µl avec le tampon de lavage dilué. Eliminer par

tapotement de la plaque l’excédent sur un papier absorbant. Préparer le

conjugué pendant le lavage.

• Conjugué : mettre 100 µl dans chacun des puits avec une pipette multicanaux.

Couvrir avec un film adhésif et incuber 1 heure à température ambiante.

• Lavage : faire 3 lavages de 200 µl avec le tampon de lavage dilué. Eliminer par

tapotement de la plaque l’excédent sur un papier absorbant.

• Substrat : mettre 100 µl de la solution de substrat dans chacun des puits avec

une pipette multicanaux. Couvrir avec un film adhésif et laisser incuber a

température ambiante pendant 10 minutes.

• Solution d’arrêt : mettre 100 µl de solution d’arrêt dans chacun des puits avec

une pipette multicanaux.

• Mesure : effectuer la mesure dans les 10 minutes, avec le spectrophotomètre

(Dynex®) à la densité optique de 450/620 nm.

• Validation : sur le coefficient de courbe et la valeur des témoins.

Figure 14 : Exemple de courbe de référence entre la concentration d’anti ADAMTS13 (en UI/mL) et l’absorbance (en nm).

La détection des IgG anti-ADAMTS13 plasmatiques est indépendante de leur

caractère fonctionnel : ainsi, les IgG neutralisantes et les IgG non neutralisantes sont toutes

deux mesurées par ce test ELISA.

Pour le kit employé dans notre étude le TECHNOZYM® la limite de positivité est de

25 UI/mL.

31- 2. Patients et Méthodes -

2.3.2.2.2 Recherche d’une activité inhibitrice circulante

Actuellement cette technique n’est quasiment plus réalisée car sa durée est de 4 jours.

Il s’agit d’une technique complémentaire au dosage de l’activité par vWF Full Length (vWF

natif molécule entière) qui n’est faite que dans de rares cas et en raison de sa faible utilisation

elle n’est pas développée dans notre travail. Les indications de la technique Full Length

restent chez les patients pédiatriques afin de réaliser un contrôle systématique et en cas de

discordance avec la présentation clinique ou de problème analytique (autofluorescence par

exemple) pour les patients adultes.

La recherche d’ activité inhibitrice circulante n’est plus réalisée en raison des résultats

du PHRC sur ADAMTS13 qui a démontré qu’un taux d’IgG anti ADAMTS 13 supérieur à

30UI est toujours accompagné d’une activité inhibitrice et que si il n’existe pas d’activité

inhibitrice des anticorps la diminution d’ADAMTS 13 est liée aux complexes immuns

circulants.

Les anticorps anti ADAMTS13 neutralisants (ou inhibiteurs) sont recherchés par des

tests fonctionnels mesurant l’activité résiduelle d’ADAMTS13 d’un mélange de plasma

témoin et de plasma testé préchauffé à 56 °C pendant 30 minutes afin de dissocier d’éventuels

complexes immuns. Cette recherche d’AIC anti ADAMTS13 est semi-quantitative, peu

sensible, et il n’existe pas de consensus quant à l’expression des résultats.

32

RESULTATS

33- 3. Résultats -

3. RESULTATS

3.1 Epidémiologie

Dans cette étude 11 patients ont été inclus à partir des 48 dossiers de patients ayant

bénéficié d’un dosage d’activité ADAMTS 13 au Centre Hospitalier du Mans entre 2006 et

2012. Il y avait 82% femmes et 18% hommes, leur origine ethnique était à 82% caucasienne

et à 18% afro-antillaise. La moyenne d’âge au diagnostic est de 48 ans avec des âges extrêmes

allant de 24 ans à 87 ans (annexe 3).

Figure 15 : Répartition hommes-femmes des patients inclus.

3.2 Présentation clinique

Bien que la présentation clinique, en accord avec les données de la littérature soit

hétérogène il se dégage six catégories principales.

Les signes neurologiques sont ceux que l’on retrouve le plus fréquemment dans près de la

moitié des cas (45% soit 5 patients). Ils peuvent êtres modérés avec des céphalées, une

confusion mentale, ou plus sévères et s’exprimer avec des signes focaux et de comitialité ou

par un coma.

Les signes rénaux sont présents (36% soit 4 patients) mais ne sont pas au premier plan

dans la maladie. On retient des signes modérés exprimés par une protéinurie et/ou une

insuffisance rénale et des signes sévères comme la défaillance rénale aigue avec anurie.

Les signes cutanés comme le purpura et les ecchymoses sont retrouvés dans 36% (soit 4

patients) et sont associés à la présence d’une thrombopénie profonde.

Les autres signes cliniques sont marqués par les signes d’altération de l’état général (36%

soit 4 patients), l’hyperthermie (27% soit 3 patients) et l’atteinte digestive (27% soit 3

patients), généralement conséquence des micro-embols mésentériques exprimés par des

douleurs abdominales, des nausées, des vomissements et des diarrhées.

34- 3. Résultats -

Un terrain d’auto-immunité est noté chez 27% des patients (3/11) inclus à type de

lupus, de maladie de Crohn ou de syndrome clinique et biologique des anti-

phospholipides.

Les signes cliniques des 11 patients sont répertoriés dans un tableau en annexe 4.

Figure 16 : Présentation des différents signes cliniques observés.

3.3 Présentation biologique

Les patients présentaient une anémie et une thrombopénie avec respectivement une

moyenne de 8,4 g/dL d’hémoglobine et de 48 G/L de plaquettes.

Le caractère hémolytique de l’anémie était avéré dans 54% (haptoglobine inférieure à

0,10g/L et taux de LDH supérieur à 250 UI/L, soit 6 patients) et l’origine mécanique de

l’anémie, confirmée par la schizocytose (nombre de schizocytes pour 100 hématies, exprimé

en pourcentage), présente dans 82% des cas (9/11).

Le dysfonctionnement de la filtration rénale était présent chez 7 patients (63%) avec une

moyenne générale de la créatinine à 143 µmol/L et de l’urée à 14 µmol/L pour des normes

supérieures respectives à 120 µmol/L et 7,5 µmol/L.

Le bilan d’hémostase ne montrait pas de perturbation majeure avec une moyenne de TP à

87% et une moyenne de TCA allongé à 37 secondes pour un témoin à 30 secondes.

Une cytolyse hépatique était présente chez une patiente seulement avec des ASAT à

2996UI/L et des ALAT à 411UI/L. Les dix autres patients avaient un bilan hépatique normal

ou inférieur à 2 fois la normale.

35- 3. Résultats -

La répartition des groupes sanguins des 11 patients était : 45% de groupe sanguin O, 36%

de groupe A, 9% de groupe B et 9% de groupe AB.

Compte tenu des critères d’inclusion, l’ensemble des patients avait une activité

ADAMTS13 effondrée (< 10 %). La présence des anticorps IgG anti-ADAMTS 13 est de

63% avec une valeur seuil de positivité à 25UI.

Les données biologiques des 11 patients sont repertoriées dans un tableau en annexe 5.

Analyses Moyenne Valeurs extrêmes Hémoglobine (g/dL) 8,4 [6,8-9,8]

Plaquettes (G/L) 48 [6-126] Créatinine (µmol/L) 142 [44-507]

Urée (µmol/L) 14 [1,7-39,8] LDH (UI/L) 1161 [4,25-4632]

TP (%) 86 [50-116] TCA (secondes) 36 [30-46]

ALAT (UI/L) 72 [15-411] ASAT (UI/L) 335 [14-2996]

Tableau I : Moyennes et valeurs extrêmes des principaux paramètres biologiques pour les 11 patients de l’étude.

Patients Activité anti ADAMTS 13 IgG anti ADAMTS 13 ( N<25)

1 <5% 30 UI2 <5% 29 UI3 <5% 148 UI4 <5% 5 UI5 10% 20 UI6 <5% 24 UI7 <5% >100 UI8 <5% 35 UI9 <5% 40 UI10 <5% 13 UI11 <5% >100 UI

Tableau II : Présentation de l’activité ADAMTS13 et du taux IgG anti-ADAMTS13

pour les 11 patients de l’étude.

36

Patients Nombres d'EP lors 1 ère épisode

1 212 143 114 25 76 57 308 329 1010 811 5

Moyenne 13,2

- 3. Résultats -

3.4 Traitements

3.4.1 Les échanges plasmatiques

Tous les patients inclus dans l’étude ont bénéficié d’échanges plasmatiques (EP), toujours

considérés comme le traitement de référence avec un niveau fort de preuve 1.

Les EP consistent dans un premier temps en l'aphérèse. La technique est basée sur la

séparation globules rouges – plasma par circulation extra-corporelle avec épuration des

anticorps. Les composants à prélever sont séparés par centrifugation ou par filtration et

extraits, tandis que les composants non prélevés sont réinjectés au patient. Le circuit

extracorporel impose une anticoagulation. La technique par filtration est réalisée au CH du

Mans avec la mise en place de 2 cathéters centraux généralement jugulaire et fémoral.

Classiquement, il est recommandé d'épurer une masse plasmatique et demie. Le calcul de

cette masse plasmatique est réalisé en appliquant la formule :

Poids × 70 mL × (1 - hématocrite)

Dans un deuxième temps, il est nécessaire sur le plan hémodynamique de compenser un

EP. Le consensus est de le faire pour moitié avec de l'albumine à 4 % et pour moitié avec un

hydroxyéthylamidon (HEA).

Dans la pathologie du PTT, le produit de substitution doit être du plasma frais congelé

(PFC) seul à la posologie de 60mL/kg ou de 40 mL/kg associé à 20 mL/kg d’albumine 4%.

De manière protocolaire, ces EP étaient réalisés tous les jours jusqu'à ce que le taux de

plaquettes soit supérieur à 150G/L, puis étaient espacées et arrêtés progressivement tout en

surveillant les paramètres d’hémolyse.

Les données de dialyse s’accordent à évaluer à 3, le nombre de plasmaphérèses

nécessaires pour diminuer la charge corporelle totale de 70% des IgG. Pour un patient dit

« bon répondeur » le taux d’élimination des immunoglobulines par EP est estimé à 95% en 5

jours (10).

Tableau III : Nombre d’EP par patient lors du premier épisode de PTT.

37- 3. Résultats -

3.4.2 Le Rituximab

Le traitement par Rituximab a concerné 45% des patients (5/11). En cas de non-réponse

aux échanges plasmatiques 5 jours après l’initiation, ce traitement était mis en place associé

aux EP.

Le Rituximab est un anticorps monoclonal humanisé dirigé contre l’antigène CD20 des

lymphocytes B (42) qui s’administre par voie intraveineuse (IV) à raison de 375mg/m² de

surface corporelle par perfusion à J1, J4, J8 et J15 de la décision thérapeutique.

L’administration de Rituximab permet une déplétion sélective des lymphocytes B en 2 à 3

jours, pour une durée de 6 à 9 mois. La normalisation du taux de lymphocytes B survient en

moyenne 12 mois après la dernière perfusion.

Le Rituximab est actuellement très largement utilisé chez des patients atteints de

différentes hémopathies lymphoïdes B malignes, mais également au cours d’un grand nombre

de maladies autoimmunes. Cependant à la date de réalisation de cette synthèse le Rituximab

n’a pas encore l’autorisation de mise sur le marché (AMM) français dans l’indication du PTT

et est utilisé dans le PTT dans le cadre d’une situation temporairement acceptable selon la

Haute Autorité de Santé (HAS).

3.4.3 Les corticoïdes

Dans notre travail, 4 patients avaient bénéficié d’une corticothérapie à la dose de

1mg/kg/j. Le traitement durait 3 semaines avec décroissance progressive.

La place de la corticothérapie par voie générale associée aux EP est discutée mais possède

un niveau de preuve intermédiaire de 2.

Le mécanisme auto-immun et l’efficacité prouvée des corticoïdes à forte dose dans 56%

des PTT incitent à proposer une corticothérapie, pour une durée de 3 semaines, avec

décroissance progressive, en l’absence de contre-indication telle qu’un sepsis non contrôlé.

Certaines équipes n’utilisent la corticothérapie qu’en cas d’échec des échanges

plasmatiques seuls.

3.4.4 Le cyclophosphamide

Le cyclophosphamide avait été introduit chez 18% des patients dans notre travail. Le

schéma d’administration était de 6 bolus de 600mg/m² avec 2 bolus dans les 15 premiers jours

puis tous les mois.

38- 3. Résultats -

Ce traitement fait partie de la famille des agents alkylants, est une option thérapeutique

des PTT réfractaires au traitement de référence. C’est une molécule anticancéreuse utilisée

dans le traitement des néoplasies dont le cancer du sein et fait partie des chimiothérapies

utilisées en hématologie.

Le niveau de preuve du cyclophosphamide de 4 est faible dans l’indication du PTT.

3.4.5 Les autres thérapeutiques

Les immunoglobulines polyvalentes par voie intraveineuse, la vincristine, les

antiagrégants plaquettaires ou encore la splénectomie peuvent faire partie de l’ascension

thérapeutique des PTT avec des niveaux de preuves d’efficacité faible de 3 à 4.

Dans notre étude aucun des patients n’a eu recours à ces possibilités thérapeutiques.

Figure 17 : Présentation des différentes thérapeutiques dont ont bénéficié les patients de l’étude.

3.5 Evolution clinique des patients

Dans notre étude, il était observé après traitement 18% de rechutes à 6 mois, 27% de

décès et 55% de rémission sans rechute.

Les critères de réponse complète sont définis par l’absence de signes neurologiques

associés à un taux de plaquettes supérieur à 150G/L pendant 2 jours.

Les critères de rémission durable sont définis par l’absence de signes neurologiques

associés à un taux de plaquettes supérieur à 150G/L pendant 30 jours.

39- 3. Résultats -

Les rechutes constatées (2/11) sont toutes chez des patients avec un terrain auto-

immun présent avant le PTT.

Le nombre de rechutes varie entre 3 et 7 et tous les patients ont bénéficié dans ce cadre

d’un traitement par Rituximab.

Les décès surviennent dans la phase aigüe de la maladie et aucune récidive n’a

entraîné de décès.

La réponse sub optimale est définie soit par le PTT réfractaire soit par la réévolutivité

précoce.

Le PTT réfractaire est admis lorsqu’il y a absence du doublement des plaquettes et

qu’une augmentation des LDH à J4 est constatée. La réévolutivité précoce est suspectée

lorsqu’il existe une aggravation neurologique et/ou de la thrombopénie (>100G/L pendant 2

jours et/ou chute des plaquettes de plus d’un tiers du maximum atteint).

Figure 18 : Répartition des décès, des rechutes et des remissions sans rechutes des patients de l’étude.

3.6 Recherche de sous groupes

Nous avons voulu, avec les données recueillies chez nos 11 patients, essayer de mettre en

évidence un lien entre un traitement particulier ou avec des critères biologiques particuliers et

le succès ou l’échec thérapeutique. Les données ont été exploitées par tableau croisé

dynamique Excel® pour comparer les critères biologiques, thérapeutiques et les résultats

entre eux.

40- 3. Résultats -

Les critères « anémie », « thrombopénie », « activité ADAMTS13 effondrée », « taux de

LDH augmenté » et « échanges plasmatiques » n’ont pas été intégrés car l’ensemble des

patients partageait ces mêmes critères.

On remarque que la totalité des patients décédés avait une insuffisance rénale et un taux

d’haptoglobine supérieur à 0,10g/L. Aucun d’entre eux n’a bénéficié de Rituximab alors

qu’ils ont tous eu une corticothérapie. Le décès survient lors du premier accès de PTT et non

lors de rechutes et les patients ont plus de 70 ans.

La quasi-totalité des patients en rémission avait des anticorps anti-ADAMTS 13 positifs

lors du diagnostic, ils avaient tous un taux haptoglobine inférieur à 0,10g/L et un peu plus de

la moitié ont bénéficié d’un traitement par Rituximab.

Les mêmes analyses n’ont pas pu être réalisées avec les rechutes du fait du nombre

insuffisant de celles-ci (2/11).

Le fait d’avoir des signes neurologiques ne prédisposait pas le fait d’avoir une biologie,

une thérapeutique ou une évolutivité particulière.

Il n’est pas observé de décès chez les patients qui ont bénéficié de Rituximab.

41

DISCUSSION

42- 4. Discussion -

4 DISCUSSION

4.1 Epidémiologie

La population de notre étude était constituée majoritairement de femmes à 82% avec

une moyenne d’âge de 48 ans (tout sexe confondu) révélant 2 pics d’incidence. Le premier pic

entre 25 et 40 ans était exclusivement féminin avec des PTT auto-immuns dans la majorité

des cas. Le deuxième entre 60 et 85 ans, exclusivement masculin, n’était constitué que de

PTT secondaires. L’hypothèse la plus probable serait que le PTT auto-immun soit

préférentiellement une pathologie du sujet jeune alors que les PTT secondaires se

rencontreraient chez une population plus âgée présentant des comorbidités.

Dans notre étude, 27% de nos patients présentaient un terrain d’auto-immunité associé

ce qui est retrouvé dans une publication de Coppo et Veyradier (43) qui avaient mis en

évidence, chez leurs sujets, la présence de signes cliniques évocateurs d'une auto-immunité

dans un tiers des cas. La clinique est confirmée dans les deux tiers des cas par la mise en

évidence d’auto-anticorps notamment par les anticorps antinucléaires (43). Les pathologies

auto-immunes représentent un facteur de risque de développer un PTT (44).

Sur le plan ethnique, une autre particularité de notre travail est la présence de 18% de

patients d’origine afro-antillaise, ce qui confirme l’épidémiologie retrouvée dans une étude

multicentrique menée en France en 2004 (44). Le risque de présenter un PTT s’accroit avec

l’origine afro-antillaise et le sexe féminin.

La population sarthoise étant de 576 000 individus, notre étude sur 6 ans est en accord

avec les données de la littérature sur l’incidence de la maladie avec 3,5 cas par millions

d’individus par an pour une incidence globale de 4,5 cas par millions d’individus. Il est

permis d’évoquer que l’incidence du PTT en Sarthe est identique à celle décrite.

4.2 Les rechutes

La rechute est définie par la réapparition des signes neurologiques et/ou de la

thrombopénie (inférieure à 100G/L pendant au moins 2 jours) après 30 jours d’une réponse

complète.

43- 4. Discussion -

Dans notre étude, le taux de rechute était en accord avec la littérature. En effet la

récidive d’un épisode a été observée dans 1/3 des cas des PTT idiopathiques (45). Elles

surviennent le plus souvent dans la première année suivant l’épisode initial, avec une forte

probabilité pour les malades de présenter un épisode plus grave que le premier, ce qui n’a pas

été le cas dans notre série (12,46).

Dans la série présentée de 11 patients, composée de 9 femmes et 2 hommes,

l’ensemble des rechutes étaient chez les femmes exclusivement.

Les rechutes engendrent une nouvelle hospitalisation avec de nouveau un traitement,

avec ses effets secondaires et ses conséquences.

Il parait important de pouvoir identifier les patients à risques de récidives afin de

mettre en place un suivi rapproché dans le but de prévenir l’épisode de rechute.

Plusieurs études dans la littérature avaient pour objectif principal, la recherche de

facteurs de risques de récidives. A ce jour, aucun facteur épidémiologique ou clinique ne

ressort franchement de ces études. Certaines suspectent l’âge jeune, ou le sexe masculin

cependant décrit sur des séries avec peu de cas, non confirmés sur des études de plus grande

importance (47,48).

Actuellement, le risque de récidives est apprécié par des paramètres biologiques.

Effectivement, les dernières données de la littérature s’accordent à penser qu’un titre élevé

d’anticorps anti ADAMTS13 lors de la première poussée, ainsi que la persistance d’une

activité ADAMTS13 diminuée lors de la rémission pourraient être prédictifs de rechutes.

Cependant aucun seuil (cut off) d’anticorps anti ADAMTS13 ou de taux d’activité

ADAMTS13 ne ressort de ces études. C’est davantage la variabilité relative des valeurs (titre-

taux) qui a une significativité (36,49,50).

4.3 La mortalité

La mortalité globale dans notre étude comprenant PTT idiopathiques et secondaires est

de 27%. Ce chiffre est assez bien corrélé avec la littérature. En effet, en 1991 Rock faisait

notion de 20 % (10) et Scully en 2010 de 10% (51). Des études plus récentes, font notion

d’une mortalité comprise entre 0 et 10%. On note ainsi une diminution des décès due au PTT

avec les prises en charge actuelles. Pour mémoire une étude d’Amorosi regroupant 271 cas de

PTT en 1966 évoquait une mortalité de 90% (2).

Parmi les résultats évoqués, l’ensemble des décès constaté sont chez des patients âgés

de 70 ans et plus, avec un PTT secondaire et pour un cas dans les suites d’une infection de

44- 4. Discussion -

cathéter lors des échanges plasmatiques. Kremer Hovinga dans une étude montre que 65% des

décès sont en rapport avec le PTT ou les complications des EP (47). Cette analyse a été

confortée par une étude en 2006, confirmant ces données et retrouvant 2.4% de décès liés à la

technique. Les complications classiques des cathéters veineux sont les infections, les

hémorragies et les thromboses.

Dans l’étude rétrospective effectuée, la mortalité des PTT idiopathiques est nulle

confirmant le pronostic sombre des PTT secondaires.

Dans les facteurs de risques de mortalité sont décrits notamment le retard

diagnostique, le retard d’initiation des EP ou encore une absence de réponse aux EP

(10,44,47).

Au niveau des facteurs prédictifs de mortalité sont rapportés les différents éléments

suivants, l’âge croissant, en particulier après 60 ans, de graves symptômes neurologiques à la

présentation, et un taux de LDH élevé et persistant après deux échanges plasmatiques (45).

Ces critères étaient présents chez 2 patients décédés dans notre étude, confirmant la

pertinence de ces facteurs prédictifs.

4.4 Les signes cliniques

Les signes neurologiques observés chez les patients de l’étude étaient présents dans

45% des cas. Ces résultats sont discordants avec les données de la littérature qui placent les

signes neurologiques comme principaux symptômes, observés plutôt dans 70% des cas (46).

Les signes présents étaient très polymorphes allant de céphalées simples à l’aphasie ou

troubles moteurs.

Les signes rénaux et digestifs sont aussi moins notés, décrits respectivement dans 50%

(51) et 40% (36,48–50,52) dans la littérature alors que notre étude en révélait respectivement

36% et 27%.

La fièvre, retrouvée à 27 % dans notre étude, est inconstante et varie entre 45% et 86%

suivant les études. En effet elle peut être absente si le diagnostic est posé précocement ou être

liée à un processus infectieux observé dans le déclenchement du PTT. La fièvre est en aucun

cas un signe spécifique du PTT.

Des atteintes cardiaques sont décrites et sont à rechercher lors d’une suspicion de PTT

comme l’infarctus du myocarde, des troubles de la repolarisation ou encore une élévation de

la troponine. Il existe encore trop peu de données dans la littérature et ces troubles sont

sûrement sous-estimés (52,53), alors qu’ils constituent un facteur de mauvais pronostic. Dans

45- 4. Discussion -

notre étude, une patiente a présenté des douleurs thoraciques avec un sus décalage ST mimant

un infarctus du myocarde inférieur pouvant être attribué au PTT (54).

La symptomatologie des PTT apparait très polymorphe, dépendant de la localisation

des micro-embols des thrombi plaquettaires dans la microcirculation. Dans notre étude, des

infarctus spléniques et des zones d’infarcissement du pôle inférieur d’un rein ont été mis en

évidence chez un patient.

4.5 La biologie

Les anémies étaient moins sévères que dans la littérature avec une moyenne de

8,4g/dL dans notre étude contre 6,8g/dL (51). De même la moyenne des thrombopénies

étaient de 48G/L dans notre recueil contre 13G/L (51).

Il n’était pas retrouvé systématiquement le caractère hémolytique et mécanique de

l’anémie observés seulement dans respectivement 54% et 82%. Par ailleurs, l’insuffisance

rénale n’était objectivée que dans 63% des cas. Ces critères font partie de la description

classique du PTT avec la pentade « anémie hémolytique mécanique avec schizocytose,

thrombopénie, fièvre, signes neurologiques et insuffisance rénale ». Ceci conforte nos critères

d’inclusion, en ne prenant en compte que l’anémie et la thrombopénie et il est permis

d’évoquer qu’il n’a pas été exclu de PTT à tort.

Les anticorps anti-ADAMTS13 étaient présents (avec un seuil de positivité à 25UI)

dans 64% des cas dans notre étude alors que les publications sont assez unanimes pour une

présence de 90% des anticorps lorsque l’activité ADAMTS13 est effondrée (50,52).

Cependant les comparaisons sont difficiles d’une étude à l’autre du fait de la multiplicité et de

l’évolutivité des techniques de détection des anticorps et des différents seuils de positivité liés

à celles-ci.

Il existe une association récurrente entre les IgA et les IgG anti-ADAMTS13. Il est

mis en évidence également une meilleure sensibilité des IgM et des IgG anti-ADAMTS13 par

rapport à l’activité inhibitrice. Les IgG anti-ADAMTS13 étant prédictifs de la rechute ce sont

les seuls isotypes dosés (36).

Les patients avec une activité ADAMTS13 inférieure ou supérieure à 5% ne diffèrent

pas en terme de présentation clinique, de la mortalité ou de taux de rechute (45).

46- 4. Discussion -

Dans notre étude, il est retrouvé une répartition des groupes sanguins compatibles avec

la population générale alors que l’on aurait pu penser que les individus de groupe O, ayant un

pourcentage de facteur von Willebrand moindre par rapport à la population générale, seraient

plus épargnés par le PTT.

Récemment il a été mis en évidence un facteur de susceptibilité de développer un PTT

idiopathique chez les Caucasiens associé à l’antigène HLA qui serait le HLA-DRB1*11. Des

travaux sont toutefois encore nécessaires pour affirmer le lien de cause à effet (55).

4.6 Les traitements

La prise en charge et le traitement du PTT, ont évolué avec les différentes avancées de

la compréhension de la physiopathologie de la maladie. Ainsi en 1957, la splénectomie était

recommandée (54), puis la corticothérapie par prednisone en 1959 (56,57) mais aussi l’ex-

sanguinotransfusion la même année (58). En 1977, l’apport de plasma est proposé (59). En

1982, c’est la vincristine (60), puis les échanges plasmatiques en 1991 (10). Depuis 2001, le

Rituximab a été évalué avec un excellent taux de réponse (61,62).

4.6.1 Les échanges plasmatiques

Les échanges plasmatiques, traitement de niveau de preuve 1, ont transformé le

pronostic de la maladie.

Le plasma transfusé est généralement du plasma viro-inactivé traité par solvant

détergent ou du plasma frais congelé sécurisé par quarantaine (issu d’aphérèse ou de sang

total). Selon les recommandations du CNR MAT le PFC traité par bleu de méthylène n’a pas

été évalué. Son utilisation au CH du Mans a été liée à des difficultés d’approvisionnement en

plasma et aucun effet secondaire notamment allergique n’a été déclaré. Le plasma « cryo-

déplété » c’est à dire dépourvu de sa fraction cryoprécipitée (particulièrement riche en

multimères de HPM de vWF) non utilisé en France, n’a pas fait la preuve de sa supériorité en

terme de réponse au traitement avec une mortalité équivalente (63).

L’un des facteurs d’efficacité des EP est l’apport de PFC transfusé contenant de

l’ADAMTS13. La courte demi-vie de l’ADAMTS13 de 2 jours est un élément qui détermine

le rythme des EP même si ceux-ci sont efficaces en l’absence de déficit sévère (64) et parfois

même sans correction du déficit (65).

47- 4. Discussion -

D’autre part il est évoqué le fait que les EP participent à une épuration partielle des

anticorps anti-ADAMTS13 qu’ils aient ou non une activité inhibitrice (66).

Les EP sont plus efficaces que les perfusions de plasma car ils permettent d’apporter

une quantité importante d’ADAMTS13 exogène en réduisant les risques de surcharge

volémique (5,67,68).

Le nombre médian d’échanges plasmatiques nécessaires à la rémission du patient était

de 13.2 EP. La littérature montre que ce nombre varie suivant les études entre 6 et 19

échanges plasmatiques (47,50).

Les EP ne sont pas dénués de risques, mis à part les complications des cathéters citées

plus haut, la perfusion de plasma homologue peut donner lieu à des réactions allo-immunes, et

la circulation extra corporelle peut amener des variations tensionnelles ou une hypocalcémie

(69).

4.6.2 Le Rituximab

Depuis 2002, l’anticorps monoclonal anti-CD20 (Rituximab), a été proposé avec

succès dans les cas de PTT acquis réfractaires (34,70–72).

Le CD 20 est une bonne cible thérapeutique car il est présent sur les lymphocytes B

mais absent sur les cellules souches hématopoïétiques et la grande majorité des plasmocytes,

ce qui permet de maintenir un taux d’immunoglobulines relativement stable et d’éviter

potentiellement certaines infections.

Le Rituximab est habituellement bien toléré, et les effets secondaires sont des

phénomènes de réaction immunoallergique avec un syndrome pseudo-grippal (fièvre,

frissons, céphalées), des réactions d’hypersensibilité (urticaire, rash, prurit, céphalées,

nausées, bronchospasme et défaillance cardio-circulatoire (à type d’hypotension artérielle)

d’évolution tout à fait favorable sous traitement symptomatique. A noter, l’administration

systématique d’un bolus de solumédrol avant le Rituximab pour prévenir le relargage

cytokinique.

Par ailleurs, il ne semble pas être responsable d’une fréquence accrue d’épisodes

infectieux, bien que la survenue d’une hypogammaglobulinémie modérée soit décrite. Le fait

que le PTT idiopathique de l’adulte représente une maladie autoimmune a incité à évaluer

l’intérêt thérapeutique du Rituximab dans cette indication, en particulier dans les PTT

caractérisés par des rechutes à répétition (46,72,73).

48- 4. Discussion -

La tolérance du Rituximab est bonne chez les patients. Son administration permet de

réduire la durée de traitement chez les patients répondeurs lents, et de prévenir les rechutes

précoces sur une période de un à deux ans, mais il n’est pas décrit de prévention de rechutes

au-delà de 2 ans (71). Il permet une remontée plus importante de l’activité d’ADAMTS13 à 3,

6 et 9 mois, alors qu’elle était comparable à celle des patients non traités par Rituximab à 12

mois.

Lors de l’ASH de 2012, les résultats des études encore non publiées de SABRINA et

SAWYER ont démontré la non-infériorité de l’injection de Rituximab sous cutanée dans les

leucémies lymphoïdes chroniques et les lymphomes par rapport à la forme IV avec cependant

plus d’effets secondaire de grade 1 et 2 (réactions locales cutanées, douleurs musculaires).

Cette injection qui a l’avantage de réduire le temps d’hospitalisation pourrait dans l’avenir

être indiquée dans la prise en charge des PTT.

L’utilisation du Rituximab a été aussi évaluée dans l’intérêt d’un traitement

prophylactique des récidives. Le fait d’avoir un suivi rapproché des patients en rémission

permet par le dosage de l’activité ADAMTS13 de détecter précocement les rechutes avant

tout signe clinique. Plusieurs études plaident pour un traitement de ces récidives biologiques

par le Rituximab avec comme effet une réascension de l’activité ADAMTS13 évitant

l’apparition de signes cliniques. C’est l’attitude adoptée par le CH du Mans qui a traité

certaines rechutes biologiques chez une patiente par Rituximab.

4.6.3 Les traitements immunosuppresseurs et la splénectomie

Le recours à des traitements immunosuppresseurs peut être recommandé dans

l’ascension thérapeutique requise dans les formes à rechutes (74). En effet les EP sont le

traitement de première ligne, le Rituximab est le traitement de seconde ligne en cas d’échec

des EP et les thérapeutiques de 3ème ligne sont constitués notamment par les corticoïdes et la

splénectomie, lorsque Rituximab ne donne pas de résultats satisfaisants.

Avant 2004 et la commercialisation du Rituximab, les PTT réfractaires bénéficiaient

d’un traitement par vincristine sans qu’il n’existe vraiment d’étude sur le bénéfice de ce

traitement (75). A dater de 2004, le Rituximab à J5 a été utilisé, avec un délai d’action

d’environ 12 jours.

49- 4. Discussion -

L’intérêt de la corticothérapie seule n’a pas était beaucoup évaluée, quelques données

s’accordent à penser qu’elle aurait une efficacité dans 30% des cas (76). Elle n’a pas été

utilisée dans l’étude présentée.

L’efficacité de la splénectomie n’est pas constante (77). La physiopathologie limitant

la production d’anticorps anti-ADAMTS13 s’explique par analogie aux pathologies auto-

immunes par la suppression des cellules phagocytaires spléniques impliquées dans la

phagocytose de l’ADAMTS13 opsonisé et la suppression des cellules B mémoires

autoréactives mais aussi hypothétiquement par la mise en circulation d’un plus grand nombre

de plaquettes habituellement dans la rate (78).

Dans les années 1950, la splénectomie était recommandée associée aux corticoïdes

avec des taux de réponse voisins de 50 % (79) confirmé dans les années 2000 (80). La

splénectomie est toujours présente dans l’ascension thérapeutique et notamment lors de

l’échec des EP mais beaucoup moins depuis l’avènement du Rituximab.

De plus, la splénectomie est souvent accompagnée à distance par la recrudescence

d’infections opportunistes (5).

Dans notre étude, il n’y a pas eu de recours à la splénectomie dans le cadre du

traitement de PTT.

Le cyclophosphamide a une action immunosuppressive (lymphoablative) et

immunomodulatrice par suppression des cellules B auto-réactives limitant la production

d’anticorps anti-ADAMTS13. Cependant il existe peu de cas décrits dans la littérature dans

l’indication du PTT. Une étude récente menée en relation avec le CNR MAT, a testé

l’efficacité du cyclophosphamide lors de PTT réfractaire aux EP et au traitement de deuxième

ligne (vincristine ou Rituximab). Il en ressort une normalisation des plaquettes chez tous les

patients avec arrêt ou diminution progressive des EP, un taux de survie de 91% à plus de 3

ans et seulement une récidive sur 9 cas. Le décès rapide avant 10 jours après le diagnostic de

ces PTT réfractaires imposent une mise en place rapide du traitement par cyclophosphamide

et la nécessité d’une identification rapide de ces patients. Cette étude compare cette stratégie

avec la splénectomie et en conclut une évolution favorable dans les 2 cas avec des

complications acceptables (81).

50- 4. Discussion -

4.7 Comparaison avec le référentiel du CNR MAT

4.7.1 Bilan à réaliser au diagnostic

Le bilan lors de la découverte d’un PTT est bien codifié par le référentiel du CNR. Il

comprend :

• Un ionogramme sanguin complet avec créatininémie et estimation du débit de

filtration glomérulaire, un ionogramme urinaire avec créatininurie, un dosage de la

protéinurie des 24 heures, une étude du sédiment urinaire et un bilan hépatique.

• Un myélogramme s’il existe un doute sur le caractère périphérique de la

thrombopénie. Il est en particulier réalisé chez patients ayant ,ou chez lesquels on

suspecte, une pathologie associée (infection par le VIH, pathologie maligne).

• Un bilan d’hémostase (TP, TCA, fibrinogène, D-dimères).

• La recherche d’un foyer infectieux : hémocultures, analyse bactériologique des selles,

ECBU, radiographie pulmonaire et autres prélèvements orientés par la clinique

• La sérologie VIH est systématique car une MAT peut révéler l'infection.

• Un dosage des béta-HCG plasmatiques est systématique chez les patientes en âge de

procréer.

• La recherche d’anticorps antinucléaires car ils sont souvent associés à un déficit acquis

en ADAMTS13 et permettent de suggérer fortement le diagnostic de PTT acquis. La

recherche d’anticorps anti-ADN natif et une exploration du complément (C3, C4,

CH50) et d'anticorps antiphospholipides permettent de rechercher un syndrome

lupique ou des antiphospholipides.

• Une imagerie par IRM est réalisée en cas d'atteinte cérébrale.

• Un électrocardiogramme et un dosage de la troponine Ic pour ne pas méconnaître une

atteinte cardiaque.

Pour l’ensemble de nos patients, les bilans sus-cités avaient été réalisés permettant une

prise en charge rapide et optimale. Ces examens ont pu déceler une atteinte cardiaque chez

une patiente, un PTT auto-immun dans un contexte gravidique ainsi que des marqueurs

d’auto-immunité chez 3 patients.

Il est donc important d’être systématique dans la prise en charge du PTT afin de ne pas

méconnaitre l’atteinte d’un organe.

51- 4. Discussion -

4.7.2 Indications de l’exploration biologique d’ADAMTS13

Les indications du dosage de l’activité ADAMTS13 sont :

• Au diagnostic, devant un syndrome de MAT.

• Après obtention de la rémission clinique et hématologique pour le suivi et la

recherche de rechute.

Au CH du Mans de 2006 à 2012, 48 patients ont bénéficié d’une exploration biologique

d’ADAMTS13. Dans 25% des cas, le résultat de l’activité confirmait le diagnostic de PTT.

On peut en déduire qu’il y une prescription pertinente et non abusive de l’exploration

biologique d’ADAMTS13 au CH du Mans.

Chaque patient dont le diagnostic de PTT a été confirmé, a eu après sa rémission clinique

un suivi rapproché avec une exploration biologique d’ADAMTS13 permettant de détecter

précocement chez 2 patientes une rechute biologique. Le suivi rapproché conformément aux

données prédictives d’ADAMTS13 a permis de leur faire bénéficier d’un traitement par

Rituximab, permettant une amélioration biologique avant l’apparition de signes cliniques.

4.7.3 Prise en charge thérapeutique

Le CNR MAT détaille les différentes possibilités thérapeutiques dans son référentiel. Il

rappelle que le PTT doit être traité en urgence et de préférence en unité de soins intensifs

jusqu'à ce que le taux de plaquettes soit supérieur à 50G/L en raison de la fréquence des

souffrances viscérales à la phase aigüe et de l’évolution potentiellement grave de celles-ci.

L’ensemble des cas rapportés au CH Le Mans a été pris en charge dans l’unité de réanimation

médico-chirurgicale pour une surveillance continue. Puis dans un deuxième temps lorsque la

cinétique des plaquettes et la clinique étaient satisfaisantes la poursuite du traitement était

effectuée dans le service de Néphrologie.

Le CNR MAT reconnaît les échanges plasmatiques comme seul traitement efficace en

s’appuyant sur la littérature précédemment citée. Ainsi il préconise le même protocole de

réalisation des EP, le même rythme des EP, la même substitution, la même surveillance et la

même décroissance. Au Centre Hospitalier du Mans, l’ensemble des patients ont bénéficié

d’EP avec ces mêmes recommandations.

Les traitements associés, comme les antiagrégants plaquettaires ou la vincristine en

première intention, n’ont jamais fait preuve de leur efficacité et ne sont pas recommandés. La

corticothérapie associée aux EP reste le seul traitement ayant eu des résultats convaincants et

52- 4. Discussion -

sa prescription est laissée à l’appréciation du clinicien. Dans notre travail, 4 patients ont

seulement bénéficié de corticoïdes.

Lors de PTT réfractaires et de réévolutivité précoce, le CNR MAT propose que le

traitement initial soit renforcé par des thérapeutiques immunomodulatrices et notamment par

le Rituximab qui permettrait d’obtenir une réponse clinique et hématologique dans la grande

majorité des cas. Ce fut le cas dans notre étude, plusieurs patients ont bénéficié du traitement

par Rituximab avec succès en traitement de première intention (5/11)et lors de rechute(1/11).

Le CNR MAT développe aussi les échanges plasmatiques intensifs (bi-quotidiens) et les

immunoglobulines polyvalentes par voie intraveineuse qui sont des alternatives non réalisées

au CH du Mans. Le cyclophosphamide utilisée pour 2 de nos patients a été souligné dans le

référentiel comme proposition thérapeutique seule chez les patients réfractaires en particulier

quand il existe des signes de souffrance viscérale.

L’utilisation de cyclophosphamide en deuxième ligne pour les 2 patients de notre étude

s’explique pour la présence d’une hépatite B active non traitée contre indiquant le Rituximab

pour un et un antécédent de vascularite à pANCA (Anticorps anticytoplasme des

polynucléaires de type périnucléaire) pour l’autre.

Le CNR MAT dans le cadre de rechutes, recommande fortement le Rituximab, traitement

dont ont bénéficié avec succès les 2 patients de notre travail ayant présenté des rechutes. Le

référentiel détaille entre autres, la splénectomie et le manque de preuve de la ciclosporine. Ces

deux thérapeutiques n’ont jamais été introduites au CH du Mans.

4.8 Recherche de sous-groupes

Les données résultant de notre étude ont été analysées par tableau croisé et dynamique.

L’analyse souligne comme facteurs prédictifs de mortalité, l’insuffisance rénale,

l’haptoglobine supérieure à 0,10g/L (ce qui ne devrait pas être le cas dans les PTT classiques)

et l’âge avancé supérieur à 70 ans.

Les signes cliniques tels que neurologiques, digestifs, cutanés, l’altération de l’état

général et la fièvre n’ont pas permis d’isoler de sous-groupes.

L’âge a déjà été évoqué dans plusieurs publications comme facteur prédictif de

mortalité et il est retrouvé dans notre étude.

L’insuffisance rénale est soulignée dans un score réalisé par l’équipe du CNR MAT

permettant de détecter les facteurs prédictifs de graves déficits en ADAMTS13 mais n’est pas

retrouvé dans les autres publications comme prédictifs de mortalité (82).

53- 4. Discussion -

Le taux de LDH élevé comme facteur prédictif de mortalité présent dans certaines

publications n’est pas retrouvé pas dans cette étude. Nous avons réalisé la moyenne des taux

de LDH au diagnostic chez les personnes décédés qui était de 650 UI/mL et ce dosage était

très nettement inférieur à la moyenne des taux de LDH des sujets en rémission qui est de 1000

UI/mL.

Les signes neurologiques graves à la présentation sont aussi souvent cités comme

facteurs prédictifs. Dans notre série de cas, les patients ayant les signes neurologiques les plus

sévères ne sont pas décédés.

Notre travail comporte des biais qui méritent d’être soulignés. Cette étude est

rétrospective et la collecte des données a été réalisée sur les dossiers des patients dans une

pathologie où les évolutions de prise en charge thérapeutique ont été notables sur 7 ans.

De plus un recensement de données de onze patients est faible pour pouvoir être

significatif bien que l’incidence calculée corresponde aux données de la littérature et souligne

la difficulté des études dans le cadre du PTT qui est une pathologie rare.

54

CONCLUSION

55- 5. Conclusion -

5 CONCLUSION

Le PTT est une pathologie rare au pronostic sombre en l’absence de traitement. Les

avancées réalisées au fur et à mesure des années sur la compréhension de la physiopathologie

de la maladie ont permis une prise en charge diagnostique et thérapeutique de plus en plus

adaptée permettant de réduire la mortalité à un taux inférieur à 10%.

La présentation clinique et biologique des patients de notre étude est similaire à la

littérature, révélant une pathologie très hétérogène lors de son diagnostic pouvant se résumer à

une bicytopénie ou à une hyperthermie. Des taux semblables à la littérature de mortalité et de

rechute dans notre série de cas confirme l’histoire naturelle de la maladie et la prise en charge

adaptée et conforme aux recommandations.

Le CNR MAT a établi un référentiel regroupant les conduites à tenir ce qui a permis une

harmonisation des pratiques dans le diagnostic, l’indication du dosage d’ADAMTS13 et la

prise en charge thérapeutique au niveau national. Notre étude a révélé que ces pratiques sont

bien respectées au Centre Hospitalier du Mans.

Les facteurs prédictifs de mortalité retrouvés dans cette étude sont l’insuffisance rénale,

l’âge avancé (supérieur à 70 ans) et un taux d’haptoglobine supérieur à 0.10 g/L. Compte tenu

de notre faible échantillonnage et de notre recueil rétrospectif, ces informations mériteraient

d’être confirmées sur une plus grande population dans le cadre d’une nouvelle étude.

D’un point de vue thérapeutique, les échanges plasmatiques restent actuellement le

traitement de référence du PTT. L’introduction du Rituximab, nouveau traitement

immunomodulateur, permet une prise en charge efficace du PTT, de diminuer le taux de

récidive et de les traiter précocement en effectuant un suivi biologique. Sous l’égide du CNR

MAT, une étude de phase II « PTT ritux 2 » prospective, multicentrique a pour objectif de

démontrer que l’administration concomitante du Rituximab dès le premier EP diminuerait

leur nombre total .

56

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64

ANNEXES

65- 7. Annexes -

7 ANNEXES

7.1 Annexe 1 : Présentation des différents types et sous types de maladie de Willebrand et mode de transmission.

66- 7. Annexes -

7.2 Annexe 2 : Feuille d’envoi ADAMTS13

ETUDE D’ADAMTS13, protéase spécifique de clivage du facteur Willebrand, DANS LES MICROANGIOPATHIES

THROMBOTIQUES DE L’ADULTE RECHERCHE CLINIQUE

Professeur Agnès VEYRADIER –Docteur Martine WOLF Service d’Hématologie Biologique, Hôpital Antoine Béclère

157 rue de la Porte de Trivaux, 92140 CLAMART

Tél : 01 45 37 43 05 / Fax : 01 46 32 40 55 agnes.veyradier@abc.aphp.fr / martine.wolf@abc.aphp.fr

FICHE DE RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

A JOINDRE AUX PRELEVEMENTS Date de la demande : Patient : Médecin demandeur : • Nom : • Nom : • Prénom : • Service : • Date de naissance : • Hôpital : • Sexe : • Adresse : • Groupe sanguin (ABO) : • Tél / Fax : • E-mail : Pathologie suspectée : Episodes de MAT antérieures : Pathologies associées : Contexte clinique correspondant à une phase aiguë : - Fièvre : - Signes neurologiques : - Signes abdominaux :

67- 7. Annexes -

Paramètres biologiques : Phase aiguë Rémission - Insuffisance rénale : Non

Si oui, préciser : • Urée ……….. …………. • Créatinine ……….. …………. - -Anémie hémolytique : Oui Si oui, préciser :

• Hémoglobine (g/dL) …………. ………….

• Schizocytes (%) …………. ………….

• LDH ………. ………….

• Haptoglobine …………. ………….

- Thrombopénie : Oui Si oui, préciser :

• Plaquettes (G/L) …………. ………….

- Hémostase :

• TP …………. ………….

• TCA ………. …………. • Fib ……. …………. Traitement :

1

7.3 Annexe 3 : Présentation des données épidémiologiques, des traitements et de l’évolution des 11 patients inclus.

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES TRAITEMENT

Sexe Age au diagnostic Année d'hospitalisation Thérapeutiques Nombre d'EP EVOLUTION

Patient 1 Féminin 41 2006 EP + Rituximab 21 Rechutes (7) puis rémission

Patient 2 Féminin 36 2007 EP + Rituximab 14 Rémission

Patient 3 Féminin 24 2008 EP + Rituximab 11 Rémission

Patient 4 Féminin 24 2008 EP 2 Rémission

Patient 5 Féminin 87 2008 EP + corticoïdes 7 Décès

Patient 6 Féminin 73 2009 EP + corticoïdes 5 Décès

Patient 7 Féminin 39 2006 EP + corticoïdes 30 Rechutes (3) puis rémission

Patient 8 Féminin 40 2010 EP + Endoxan 32 Rémission

Patient 9 Féminin 34 2012 EP + Rituximab 10 Rémission

Patient 10 Masculin 73 2008 EP + corticoïdes + Endoxan 8 Décès

Patient 11 Masculin 58 2012 EP + Rituximab 5 Rémission

68

7

2

7.3 Annexe 4 : Présentation des signes cliniques pour les 11 patients de l’étude.

SIGNES CLINIQUES

Signes neurologiques Insuffisance rénale Signes digestifs Signes cutanés Altération de l'éta t général Hyperthermie

Patient 1

Amaurose transitoire œil droit, paralysie faciale droite,

hémianopsie latéral homonyme gauche

Oligo-anurie Absence Ecchymoses

multiples Absence Absence

Patient 2 Absence Absence Absence Absence Présence Hyperthermie

Patient 3 Signes de comitialité Absence Absence Absence Présence Hyperthermie

Patient 4 Absence Absence Douleurs abdominales et

diarrhées Absence Absence Absence

Patient 5 Absence Oligo-anurie Absence Absence Absence Absence

Patient 6 Absence Oligo-anurie Absence Purpura Absence Absence

Patient 7 Céphalées Absence Absence Purpura Présence Absence

Patient 8 Confusion mentale Absence Nausées-vomissements Ecchymoses Présence Absence

Patient 9 Absence Absence Douleurs abdominales Absence Absence Absence

Patient 10 Céphalées Oligo-anurie Absence Absence Présence Absence

Patient 11 Absence Absence Absence Purpura Absence Hyperthermie

69

7

1

7.3 Annexe 5 : Présentation des données biologiques pour les 11 patients de l’étude :

Hémoglobine en g/dL, plaquettes en G/L, créatinine en µmol/L, urée en µmol/L, LDH en UI/L, haptoglobine en UI/L, TP en %, TCA en secondes, ALAT en UI/L , ASAT en UI/L, IgG anti ADAMTS 13 en UI. (NR : Non Réalisé)

BILAN BIOLOGIQUE AU DIAGNOSTIC ADAMTS 13

Hémoglobine plaquettes schizocytes créatinine urée LDH haptoglobine TP TCA fibinogène ALAT ASAT groupe sanguin activité IgG anti

ADAMTS 13

Patient 1 8,3 18 3-5% 108 21 4,25 0,83 102 41 NR 19 25 A+ <5% 30

Patient 2 8,6 93 1-3% 44 1,7 >1500 <0,10 61 46 4,54 411 2996 AB+ <5% 29

Patient 3 6,8 11 5-10% 92 4,6 1300 <0,10 95 30 3,08 NR NR O+ <5% 148

Patient 4 9,8 126 Absence 79 5,6 371 <0.10 50 52 4,07 27 20 A- <5% 5

Patient 5 7,9 114 3-5% 507 39,8 1141 0,94 90 35 6,17 45 29 A+ 10% NR

Patient 6 8,9 68 1-3% 116 13 534 0,46 116 30 3,42 70 36 O+ <5% 24

Patient 7 7,5 12 Absence 126 25 1472 <0,10 87 40 4,62 22 24 O+ <5% >100

Patient 8 8,4 6 5-10% 120 16,7 4632 <0,10 87 28 3,11 20 111 O+ <5% 35

Patient 9 9,3 27 3-5% 82 7,5 1239 <0,10 97 29 5,06 33 52 A+ <5% 40

Patient 10

8,2 32 1-3% 223 13,6 300 0,71 85 38 3,08 15 14 O+ <5% 13

Patient 11

8,7 23 3-5% 71 9,5 624 <0,10 82 35 5,25 66 49 B+ <5% >100

Moyenne 8,4 48 82 % de cas

positifs 143 14 1162 0,58 87 37 4,24 73 336

70

1

LISTE DES FIGURES

Figure 1 Structure du facteur von Willebrand.

Figure 2 Structure et récepteurs des plaquettes.

Figure 3 Domaines structuraux et fonctionnels d’ADAMTS13.

Figure 4 Blots de la migration des multimères de vWF.

Figure 5 Rôle de la protéase du vWF.

Figure 6 Action d’ADAMTS 13 sur le vWF.

Figure 7 Conséquence d’un déficit d’ADAMTS 13.

Figure 8 Représentation du domaine de clivage du facteur vWF par ADAMTS 13.

Figure 9 Modélisation des mutations du gène ADAMTS 13 dans le PTT héréditaire.

Figure 10 Modélisation du PTT auto-immun.

Figure 11 Classification des PTT avec ADAMTS 13 effondrée.

Figure 12 Principe de dosage de l’activité ADAMTS 13.

Figure 13 Technique de FRET, dosage d’activité d’ADAMTS 13.

Figure 14 Exemple de courbe de référence de dosage anti ADAMTS13.

Figure 15 Répartition hommes-femmes des patients inclus.

Figure 16 Présentation des différents signes cliniques observés.

Figure 17 Présentation des différentes thérapeutiques.

Figure 18 Répartition des décès, des rechutes et des rémissions sans rechutes.

71

2

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I Moyennes et valeurs extrêmes des principaux paramètres biologiques.

Tableau II Présentation de l’activité ADAMTS13 et du taux IgG anti-ADAMTS13.

Tableau III Nombre d’EP par patient lors du premier épisode de PTT.

72

3

TABLE DES MATIERES

1. INTRODUCTION......................................................................................................................... 8

1.1 Définition de la MAT et du PTT .......................................................................................... 8

1.2 Historique ............................................................................................................................... 8

1.3 Epidémiologie du PTT.......................................................................................................... 9

1.4 Mécanismes du PTT............................................................................................................ 10

1.4.1 Le facteur von Willebrand.......................................................................................... 10

1.4.2 Les plaquettes.............................................................................................................. 12

1.4.3 ADAMTS13 .................................................................................................................. 13

1.4.4 Régulation d’ADAMTS13........................................................................................... 16

1.4.5 Classification du PTT.................................................................................................. 18

1.4.6 Indications du dosage d’ADAMTS13........................................................................ 20

2. PATIENTS ET METHODES..................................................................................................... 23

2.1 Patients................................................................................................................................. 23

2.2 Méthodes de recueil des données........................................................................................ 24

2.3 Méthodes de dosage d’ADAMTS13................................................................................... 24

2.3.1 Méthode de prélèvement............................................................................................. 24

2.3.2 Technique de dosage................................................................................................... 25

3. RESULTATS ............................................................................................................................... 33

3.1 Epidémiologie....................................................................................................................... 33

3.2 Présentation Clinique.......................................................................................................... 33

3.3 Présentation biologique....................................................................................................... 34

3.4 Traitements.......................................................................................................................... 36

3.4.1 Les échanges plasmatiques......................................................................................... 36

3.4.2 Le Rituximab ............................................................................................................... 37

3.4.3 Les corticoïdes.............................................................................................................. 37

3.4.4 Le cyclophosphamide.................................................................................................. 37

3.4.5 Les autres thérapeutiques........................................................................................... 38

73

4

3.5 Evolution clinique des patients........................................................................................... 38

3.6 Recherche de sous groupes................................................................................................. 39

4. DISCUSSION............................................................................................................................... 42

4.1 Epidémiologie....................................................................................................................... 42

4.2 Les rechutes.......................................................................................................................... 42

4.3 La mortalité .......................................................................................................................... 43

4.4 Les signes cliniques.............................................................................................................. 44

4.5 La biologie............................................................................................................................ 45

4.6 Les traitements.................................................................................................................... 46

4.6.1 Les échanges plasmatiques......................................................................................... 46

4.6.2 Le Rituximab ............................................................................................................... 47

4.6.3 Les traitements immunosuppresseurs et la splénectomie........................................ 48

4.7 Comparaison avec le référentiel du CNR MAT............................................................... 50

4.7.1 Bilan à réaliser au diagnostic...................................................................................... 50

4.7.2 Indications de l’exploration biologique d’ADAMTS13 ........................................... 51

4.7.3 Prise en charge thérapeutique.................................................................................... 51

4.8 Recherche de sous groupes................................................................................................. 52

5. CONCLUSION............................................................................................................................ 55

6. BIBLIOGRAPHIE...................................................................................................................... 57

7. ANNEXES.................................................................................................................................... 65

7.1 Annexe 1 : Présentation des différents types et sous type de maladie de Willebrand et mode de transmission................................................................................................................. ….65

7.2 Annexe 2 : Feuille d’envoi ADAMTS13........................................................................... .66

7.3 Annexe 3 : Présentation des données épidémiologiques, des traitements et de l’évolution des 11 patients inclus……………..…...............................................................................68

7.4 Annexe 4 : Présentation des signes cliniques pour les 11 patients de l’étude……...…..69

7.5 Annexes 5 : Présentation des données biologiques pour les 11 patients de l’étude...….70

LISTE DES FIGURES........................................................................................................................ 71

LISTE DES TABLEAUX ................................................................................................................... 72

74